SECTION DEUXIEME

HISTOIRE GÉNÉRALE DE LA. DILATATION DES CAVITÉS ET DES ORIFICES DU COEUR.

§ I. Caractères anatomiques.

I. — La dilatation des cavités du cœur peut être générale ou partielle.

1° Delà dilatation générale on suivant tonte la circonférence.

Baillou et Laneisi sont les premiers qui aient appliqué aux dilatations du cœur la dénomination d'anévrisme , dénomination qui, iong-temps avant eux, avait été donnée exclusivement aux tumeurs formées par les dilatations artérielles. Morgagni employa indifféremment le terme de dilatation et celui d'anéuisme pour désigner l'augmentation de capacité des diverses cavités du cœur. Toutefois, cet illustre médecin , imité encelapar noire Corvisart, avait cru devoir ajouter que la dénomination d'anévrisme du cœur était loin d'être parfaitement exacte, si i'on voulait

désigner par elle une maladie du cœur absolument semblable à l'anévrisme artériel. Quant à moi, malgré le respect que je professe pour l'autorité de ces grands maîtres, je ne reconnais aucune différence essentielle entre la dilatation des artères et celle du cœur. Il est , d'ailleurs, évident que si la maladie n'était pas essentiellement la même, soit qu'elle occupe le cœur, soit qu'elle affecte les artères, Morgagni et Corvisart n'auraient pas dû lui donner un seul et même nom.

Le premier de ces deux célèbres observateurs, comme aussi ceux qui l'avaient précédé , confondirent sous le nom ; commun d'anèvrisme du cœur plusieurs formes morbides qui méritaient d'être distinguées, telles que la dilatation simple ou sans épaississement ni amincissement notable des parois, la dilatation avec épaississement ou hypertrophie des parois, et la dilatation avec amincissement de ces mêmes parois. Ajoutons, avec Berlin, qu'en parlant de l'augmentation d'épaisseur des parois du cœur, les anciens auteurs ne séparèrent pas assez nettement les cas où l'épaississement était le simple résultat d'un accroissement de la nutrition de ceux où il coïncidait avec une altération de celte même nutrition , comme cela arrive dans le ramollissement , l'induration , etc.

Corvisart est le premier qui ait classé les anévrismes du cœur. Il en admet deux espèces, savoir, les anévrismes actifs et les anévrismes passifs. Dans la première espèce, les parois du cœur sont en même temps dilatées et épaissies, affection qui coïncide avec l'augmentation de la force du cœur (de là le nom d'actifs que Corvisart a imposé aux anévrismes de cette espèce). La seconde espèce est caractérisée par la dilatation avec amincissement des parois, et par l'affaiblissement des fonctions de l'organe (de là l'expression de passifs sous laquelle Corvisart a désigné les anévrismes de celte seconde espèce).

La dilatation peut affecter une , plusieurs ou la totalité

des cavités du cœur, soit qu'elle existe avec ou sans épaississement, avec ou sans amincissement des parois dilatées. Suivant que la dilatation des cavités du cœur est plus ou moins étendue, ou qu'elle se trouve compliquée ou non d'hypertrophie, le cœur offre un volume variable. La dilatation est-elle énorme et combinée avec l'hypertrophie , le cœur peut présenter un volume double et même triple de l'état normal. En même temps que le cœur acquiert ainsi un volume extraordinaire, il change souvent de forme et de position. Quelquefois, par exemple, il représente, comme nous l'avons dit ailleurs (voy. Hypertrophie) , uno sorte de gibecière, et il se trouve placé tout-à-fail transversalement, au lieu d'avoir sa pointe simplement dirigée un peu à gauche, comme dans l'état normal.

2° De la dilatation partielle et de V anévrisme faux-consécutif

du cœur.

11 v a iong-temps déjà que des cas de celte espèce d'anévrisme avaient été recueillis par les observateurs , mais ce n'est que tout récemment qu'elle a été étudiée avec détail. La dilatation parlielle précède quelquefois, sans doute , la rupture des couches internes des parois du cœur avec formation d'un kyste dit anévrismal (î). Celle qui s'est le plus fréquemment présentée à notre observation, c'est la dilatation de la portion pulmonaire du ventricule droit. Comme nous avons parlé ailleurs de Y anévrisme faux-consécutif àw. cœur (voy. Cardite terminée par ulcération) , nous n'y reviendrons point ici.

II. La dilatation des orifices du cœur n'est pas moins commune que celle des cavités elles-mêmes, ainsi qu'on peut

(1) C'est à torl qu'on a décrit sous le nom d'anévrismc vrai du cœur les tumeurs anéviisrna'es de cet organe proprement dites. Elles méritent bien mieux le nom iï anévrisme fnux-consécutif. Li rupture des couches intérieures des parois du cœur constitue, en effet, l'un des caractères fondamentaux de la maladie, une fois qu'elle est bien établie.

s'en assurer en lisant un grand nombre des observations contenues dans cet ouvrage. Elle est susceptible de plusieurs degrés, qu'il était impossible de bien apprécier avant d'avoir déterminé , d'une manière au moins approximative, comme nous l'avons fait dans nos Prolégomènes, les dimensions nor- ' maies des divers orifices du cœur. Rappelons ici quelques exemples de dilatation ou d'élargissement des orifices. Dans deux observations, l'orifice auriculo-ventriculaire droit avait 5 pouc. (i4o mill.) de circonférence. La circonférence de cet orifice n'est pas indiquée d'une manière précise dans une troisième observation, mais il y est dit qu'il était dilaté au point que la valvule triciispidé ne pouvait pas le fermer. Cbez le sujet d'une des deux observations indiquées plus haut, déjà cité, l'orifice auriculo-ventriculaire gauche avait une circonférence de 4 pouces 5 lignes (119 mill.), etc.

Nous ne saurions trop répéter aux amis de l'observation exacte de ne pas négliger l'examen des dimensions des orifices du cœur dans les maladies dites organiques dont il peut être atteint, car si ces dimensions sont telles que les valvules ne puissent pas suffire à l'occlusion de leurs orifices, il en résulte nécessairement un trouble plus ou moins fâcheux de la circulation du sang à travers le cœur.

§ II. Mécanisme et principales causes de la dilatation des cavités et des orifices

du cœur (1).

La dilatation des cavités et des orifices du cœur s'opère ordinairement sous l'influence d'un obstacle à la libre circulation du sang. Sous ce point de vue, la dilatation du cœur ne diffère pas de la dilatation des autres organes creux. En effet, l'observation démontre que ces derniers, quels qu'ils soient,

(1) Je renvoie le lecteur à l'article Hypertrophie pour l'histoire de la dilatation qui s'opère sous l'influence vitale de cette augmentation morbide de nutrition , comme on voit , dans l'évolution normale du cœur, les cavités de cet organe s'agrandir en même temps que leurs parois s'accroissent en épaisseur et en largeur.

ne tardent pas à se dilater d'une manière plus ou moins notable, lorsque, en vertu d'un obstacle quelconque, les matières qu'ils sont destinés à contenir pendant un certain temps, ne trouvant plus une libre issue, s'accumulent dans leur cavité, réagissent contre leurs parois, et les distendent outre mesure. L'organe se laissera d'autant plus facilement dilater, que ses parois seront douées d'une moindre épaisseur, et que les causes de dilatation agiront avec plus de force et de vitesse. Si ces causes ne sont pas permanentes, si elles ne s'exercent que pendant un temps assez court, ordinairement l'organe dont la résistance a été momentanément vaincue ne tarde pas à revenir sur lui même et à se rétablir dans son état normal. Que si, au contraire, les causes agissent d'une manière continue, ou qu'elles s'exercent du moins très fréquemment, la dilatation de l'organe devient constante, permanente, et par là se transforme en un véritable état pathologique.

C'est par ce mécanisme que surviennent la dilatation de l'estomac dans les cas de cancer avec rétrécissement du pylore, celle de la vessie, par suite d'un rétrécissement du col de cet organe ou du canal de l'urètre , etc. C'est aussi par la môme raison que l'on voit s'opérer une dilatation du cœur chez les individus atteints de rétrécissement de quelqu'un des orifices de cet organe central de la circulation. En vain la structure du cœur est plus robuste que celle des autres viscères creux, le mécanisme de sa dilatation n'en est pas moins essentiellement le même* Le sang qui s'accumule dans ses cavités , toutes les fois qu'il ne peut pas en être expulsé librement, est une véritable force dilatante, qui tend nécessairement à éloigner les parois de l'axe de la cavité qu'elles constituent, et qui finit, à la longue, par triompher de leur résistance. Je dis à la longue , car il est démontré que si la cause qui détermine l'engorgement des cavités du cœur disparaît au bout d'un certain temps, pour ne plus se renouveler, les parois

distendues ne tardent pas à revenir à leurs premières dimensions. C'est ce qui a lieu , par exemple , dans les cas où une maladie aiguë des poumons, telle qu'une hépalisation, empêchant le sang de traverser librement leurs vaisseaux, ce liquide s'accumule dans les cavités droites du cœur. 11 est impossible de fixer positivement l'espace de temps pondant lequel la force contractile de cet organe peut lutter efiicacement contre la puissance qui tend à la surmonter. On sait seulement que le cœur résistera d'autant plus long- temps que son tissu musculeux sera plus épais. C'est pour cela que, toutes choses égales d'ailleurs, les oreillettes se dilatent plus facilement que les ventricules, et que le ventricule droit , comparativement au ventricule gauche , est , en quelque sorte, prédisposé à la dilatation.

Nous venons de voir comment le sang , accumulé dans l'intérieur du cœur, devient la véritable force sous l'impulsion de laquelle les cavités et les orifices de cet organe se développent, s'agrandissent, se dilatent. Nous avons établi que, pour mettre en jeu cette force dilatante , il fallait qu'il existât un obstacle au-devant du point où elle s'exerce. Il y a , entre le siège de cet obstacle et celui de la dilatation du cœur, un rapport nécessaire et trop évident pour qu'on puisse le mettre en doute. Celte sorte de loi est que les cavités du cœur, situées immédiatement derrière l'obstacle, se dilatent les premières. C'est ainsi que les obstacles à la circulation clans le système pulmonaire déterminent la dilatation du cœur à sang noir, tandis que la dilatation du cœur à sang rouge est produite par les obstacles au cours du sang dans le système aortique. Si nous voulions préciser encore davantage cette idée , nous dirions que chaque oreillette se dilate particulièrement par l'effet d'un obstacle à l'orifice auriculo-venlriculaire qui lui correspond , comme chacun des ventricules se dilate à l'occasion d'un obstacle à l'orifice artériel avec lequel sa cavité communique. Cependant, il est bon d'ajouter qu'en raison de l'inégale résis-

tance des diverses cavités du cœur, il arrive assez fréquemment que ce n'est pas toujours la cavilé la plus voisine de l'obstacle qui se dilate la première. C'est ainsi, par exemple, que, sous l'influence d'une induration des valvules aorliques, avec rétrécissement de l'orifice qu'elles bordent, l'oreillette gauche pourra être le siège d'une dilatation plus ou moins sensible , avant que le ventricule gauche ne se soit lui-même dilaté. Enfin, on conçoit également qu'en vertu des connexions et des communications qui existent entre les diverses cavités du cœur, comme entre toutes les parties du système vasculaire , un grand obstacle au cours du sang, quel qu'en soit le siège, peut, au bout d'un certain temps, déterminer une dilatation générale de toutes les cavités du cœur, et même de la plupart des gros canaux vasculaires.

Jusqu'ici nous n'avons considéré notre sujet que sous un point de vue purement mécanique. Mais ce n'est pas seulement sous ce rapport que nous devons l'étudier. Le sang qui s'accumule dans les cavités du cœur ne joue pas uniquement le rôle d'une force mécanique; il exerce aussi une action excitante , stimulante ou irritante. En vertu de cette excitation, la nutrition de l'organe tend à devenir plus active, et le devient effectivement dans beaucoup de cas: d'où il résulte que la même cause, savoir, un obstacle à la circulation , est à la fois suivie de dilatation , et d'hypertrophie. C'est à la production de ce double effet qu'est due l'espèce d'anévrisme que Corvisart appelle actif.

Burns a donné de la dilatation hyperlrophique, ou de l'anévrisme actif du cœur, une explication qui nous semble aussi exacte qu'ingénieuse : selon cet auteur, le mécanisme de la dilatation du cœur avec hypertrophie est comparable à celui par lequel l'utérus, pendant la grossesse, se dilate , se développe et s'épaissit en tous sens. Toutefois, cette théorie n'est applicable qu'à un certain ordre de cas d'hypertrophie anévrismale.

Quoiqu'il en soit, si le cœur ne s'hypertrophiait pas ainsi dans les mêmes circonstances où il se dilate , sa conlractilité serait bien plus fréquemment vaincue par les puissances de dilatation auxquelles il peut être soumis, et la circulation deviendrait tout-à-fait impossible. Malheureusement, en même temps que cette hypertrophie du cœur augmente sa résistance, elle devient elle-même une source de quelques nouveaux accidents dont nous avons tracé l'histoire ailleurs. (Voy. Hypertrophie.)

Néanmoins, par des raisons qui ne sont pas toujours Lien connues , l'hypertrophie ne se combine pas constamment avec la dilatation du cœur. Dans certains cas, au contraire, les parois dilatées du cœur sont amincies au lieu d'être épaissies. Alors le sang ne joue plus que le rôle de puissance dilatante, et comme les parois perdent en épaisseur et en force ce qu'elles gagnent en étendue, il en résulte la forme d'anévrisme que Corvisart désigne sous le nom de passif.

Lorsque, par suite d'une maladie capable d'altérer sa nutrition, le tissu du cœur aura perdu plus ou moins complètement sa cohésion et sa contractililé dans un point de son étendue seulement, il est évident que la force avec laquelle le sang presse contre les parois de l'organe pendant les contractions de celui-ci, doit, à la longue, dilater le point devenu le moins résistant. Il en sera de même lorsque la puissance dilatante s'exercera spécialement sur une région des cavités du cœur. C'est par ce mécanisme que s'opèrent les dilatations partielles de cet organe.

Au nombre des causes capables de donner lieu aux anévrismes du cœur, se placent naturellement les efforts, les exercices violents, les professions qui exigent habituellement le déploiement de forces musculaires très considérables. Aussi les charretiers, les portefaix, les charrons, les paveurs, etc., sont-ils souvent affectés de la maladie qui nous occupe. Ces diverses causes agissent en déterminant

un refoulement et une accumulation de sang clans le cœur.

Les grandes passions, telles que la colère, la haine, la jalousie, elc, surtout quand elles sont concentrées, peuvent également produire la dilatation du cœur; on doit en dire autant des professions qui ont particulièrement pour objet l'expression des passions , celle d'acteur tragique, par exemple.

Les déviations de la colonne vertébrale , et tous les autres vices de conformation qui diminuent la capacité de la poitrine, constituent autant de causes productrices ou du moins prédisposantes de l'anévrisme du cœur. Il en est ainsi de tous les vêtements qui compriment avec trop de force la poitrine et l'abdomen.

Qu'on n'oublie pas que nous indiquons seulement ici Ijs causes puisées dans les choses qui sont du ressort de l'hygiène. Mais il est une condition pathologique déjà indiquée plus haut, qui joue le rôle principal dans le plus grand nombre des dilatations du cœur, savoir, un obstacle mécanique au cours du sang, situé en-deçà des caviléC'Ou des orifices dilatés.

Je ne puis terminer sans ajouter que toutes les causes mécaniques ci-dessus invoquées, sur lesquelles Corvisart et ses disciples avaient tant insisté, ne doivent plus être placées aujourd'hui qu'en seconde ligne. La cause qui mérite réellement de figurer en première ligne, c'est le travail de développement hypertrophique , que nous avons signalé avec tout le soin nécessaire, dans d'autres endroits de ce traité , et qui est la terminaison de tant d'endocardite •& prolongées ou chroniques.

§ III. Diagnostic et traitement de la dilatation des cavités et des oriGces

du cœur.

Tout ce qui concerne ce diagnostic ayant été exposé avec les détails convenables, aux articles Hypertrophie et Atrophie du cœur, nous ne nous en occuperons point ici.

Nous rappellerons seulement que chaque jour on voit des médecins, d'ailleurs très habiles , attribuer aux dilatations, ou , comme ils le disent , à Y anévrisme du cœur, une foule d'accidents qui n'ont souvent avec celui-ci que des rapports de coïncidence : telles sont particulièrement les contestions sanguines passives , les collections séreuses du même nom, et l'étouffemcnt qui les accompagne ordinairement. En effet, dans l'immense majorité des cas, les accidents ci-dessus tiennent à un obstacle mécanique au cours du sang, lequel est en môme temps la cause de la dilatation du cœur. Ce n'est pas que la dilatation considérée en ellemême ne joue quelquefois un certain rôle dans la production des accidents dont il s'agit : car, les fibres musculaires, quand elles ne s'hypertrophient pas en même temps qu'elles se dilatent, perdent réellement de leur ressort, et leur distension s'opère en quelque sorte aux dépens de leur force. Mais on avait exagéré ce genre d'influence, et dans beaucoup de cas l'hypertrophie fait plus que compenser l'affaiblissement qui pourrait résulter de la dilatation.

Quant à la dilatation des orifices, si elle est portée assez loin pour que les valvules ne puissent pas les fermer, il en résulte un reflux du sang qui nuit évidemment au jeu régulier de Ja circulation. Ce reflux est, comme nous l'avons d't, une des causes du bruit de soufflet, du frémissement cataire, et quand il s'opère à travers l'orifice auriculo ventriculaire droit, il donne lieu au pouls veineux , à la fluctuation des veines jugulaires, etc.

Pour le traitement de la dilatation du cœur, on se conformera aux préceptes que nous avons donnés en étudiant l'hypertrophie et l'atrophie avec dilatation.

ARTICLE SECOND