I. —DESCRIPTION DE L'ANKYLOSTOMIASE

L'anémie ankylostomiasique n'est qu'une des formes de l'anémie pernicieuse, syndrome clinique qui se démembre de plus en plus, quanta son étiologie. Plus exactement, l'ankylostome peut produire tous les degrés de l'anémie, depuis la plus légère (même ne produire aucun symptôme appréciable) jusqu'à l'anémie pernicieuse mortelle.

Cette anémie a été décrite dans tous les pays tropicaux (1), en Egypte par Griesinger (chlorose d'Egypte), au Brésil par Wûcherer, etc. Nous parlerons plus spécialement des symptômes observés en Europe (Allemagne, Belgique, Nord de la France, etc.) chez les mineurs, c'est-à-dire de Yanémie des mineurs.

1° Incubation. — Rien n'est plus variable que le temps qui s'écoule entre l'introduction du ver dans l'organisme et l'apparition des premiers symptômes, puisque la présence des parasites peut être pendant longtemps compatible avec une santé en apparence excellente. On peut cependant calculer l'incubation mini ma. On la connaît surtout par les expériences (dont nous parlerons plus loin) de Looss sur lui-même et de Sandwith sur l'homme et sur le singe. Elle est de cinq à six semaines.

2° Symptômes. — Période d'incubation. — Alors que les œufs sont déjà nombreux dans les selles, on ne note encore aucun symptôme. Quelques nausées ou même des vomissements existent parfois, avec un peu de sensibilité abdominale, mais rarement.

Le symptôme le plus intéressant de cette période d'incubation est la présence de lésions cutanées sur lesquelles l'attention a été attirée depuis que la pénétration des larves par la peau a été connue (voir plus loin : Looss). Ces lésions sont les témoins de l'effraction cutanée. Elles peuvent apparaître sans blessure ou éraflure antérieure, la larve ayant pénétré le long d'un poil. Ce sont en général des éruptions papulo vésiculeuses (sorte d'eczéma, d'urticaire tubéreux) qui ont reçu des noms différents suivant les pays : ground-itch en Amérique, pani-ghao, water-itch, waler-pox (mal d'eau) dans les plantations de thé d'Assam, pitin des solfatares, gourme des mineurs en France.

Manouvriez les a étudiées en Belgique, en France, où elles n'avaient pas d'abord attiré l'attention. Leurs rapports. avec l'ankylostomiase ne sont pas douteux ; Bentley, Smith les ont reproduites expérimentalement sur l'homme, sur le singe. Ces vésicules deviennent en général des croûtes entre les doigts de pied, ou même sur tout le pied. Elles peuvent se montrer en un point quelconque

(1) Hypohémie tropicale; chlorose d'Egypte ; cachexie aqueuse; mal d'estomac des nègres; géophagie; pica; allotriophagie; chtonophagie des Antilles: oppilaçio du Brésil ; tuntun de Colombie, etc.

du corps en contact avec des matières contaminées : mais les membres sont le siège de prédilection. Une bronchite catarrhale (catarrhe des gourmes) les accompagne souvent ; les lésions guérissent spontanément au bout d'un temps assez variable, mais court si on les traite. La porte d'entrée de l'infection est donc très manifeste; on peut rapprocher ces lésions de la vésicule qui signale la piqûre infectieuse origine de la peste. Ces éruptions cutanées sont le premier symptôme en date; elles précèdent l'infection, l'envahissement des matières par les œufs.

Période d'invasion. — Environ deux mois plus tard, apparaît une douleur épigastrique que la pression exagère, que {'alimentation soulage, avec ou sans troubles dysenlériformes. L'appétit manque ou est exagéré (indigestions). La langue est sale, l'haleine fétide, la constipation opiniâtre. Souvent le goût se pervertit, et le malade ingère de la terre, du charbon (pica ou géophagie des Indiens et des nègres). Les vomissements sont fréquents, parfois bilieux.

La fièvre s'allume, continue (38°, 38°, 5) ou intermittente, ressemblant à la fièvre paludéenne, mais sans redescendre complètement à la normale entre les accès.

La dyspnée, les palpitations ne sont pas rares ; il y a tendance aux lipothymies et aux syncopes. Le moindre effort entraîne des épistaxis. La faiblesse s'accentue rapidement. L'anémie apparaît avec tout son corlège de vertiges, céphalalgie, douleurs, etc. Le moral suit une marche descendante parallèle ; l'ouvrier cesse tout travail.

Cette période antéanémique a duré un à deux mois.

Période d'état. — L'anémie est installée. On n'a qu'à se reporter aux descriptions classiques de l'anémie pernicieuse pour se faire une idée des cas graves d'anémie des mineurs. Nous n'insisterons pas sur cet aspect. En outre, l'abdomen augmente de volume avec un peu d'ascite et d'œdème prétibial. Il n'y a jamais de perte de poids. Les signes stéthoscopiques cardio-vasculaires sont bien moins accusés que dans la chlorose, exactement comme dans l'anémie pernicieuse.

Rappelons que beaucoup de mineurs, loin de présenter ces symptômes extrêmes, ont toutes les apparences de la santé ou de simples troubles généraux, sans anémie prononcée.

Le sang, examiné par les méthodes actuelles de coloration, fournit des indications précieuses. Son aspect général macroscopique est assez normal, mais les globules rouges diminuent (jusqu'à 2000000) et l'hémoglobine baisse (jusqu'à 17 p. 100). On constate des hématies nucléées et parfois quelques mégatoblastes. La résistance des hématies est diminuée. Les hématoblastes sont peu nombreux (50000). Le signe principal est une augmentation des polynucléaires éosinophiles (Mûller et Rieder, 1891 ; Leichtenstern, Boycott, Malvoz, Honoré, etc.), c'est-à-dire une éosinophilie marquée (10 à 17 p. 100

au lieu de 1 ou 2 p. 100). Les myélocytes éosinophiles ou neutrophiles sont rares.

Cette éosinophilie n'est pas pathognomonique, car elle peut exister avec d'autres parasites [tœnia, ascaris, bothriocéphale (1)]; on sait qu'elle apparaît aussi pendant la convalescence de certaines infections (variole, scarlatine, etc.). Cependant elle constitue un signe diagnostique de premier ordre pour la recherche de l'ankylostomiase. Elle persiste assez longtemps après l'expulsion du ver. Elle n'est pas en rapport évident avec le nombre des vers; elle n'a donc pas de signification pronostique.

La constipation et la diarrhée alternent. On trouve souvent dans les matières de petits grumeaux de sang noir provenant de l'intestin lésé par les vers. On dépose pendant une heure un petit fragment de matière sur du papier buvard blanc ; les bords rougeâtres de la tache indiquent la présence du sang (épreuve de Stiles). On rencontre aussi fréquemment des cristaux de Charcot-Leyden, delà eholestérine (Bizzorero). Il n'y a pas d'éosinophiles dans les matières.

Les urines ne contiennent ni albumine ni sucre.

La frigidité, l'irrégularité des menstrues, l'avortement, des troubles nerveux sont fréquemment notés. L'asthénie est quelquefois profonde. Le regard est fixe, la pupille dilatée; la papille peut être œdématiée, etc. Les auteurs (Bozzolo, etc.) admettent, en général, l'absence d'hémorragies rétiniennes; d'autres les ont rencontrées.

Marche. — Terminaison. — Pronostic. — Le malade peut guérir spontanément, mais très lentement (des années), ou par le traitement et assez rapidement. Exceptionnellement, en Europe, la mort survient. Il s'agit alors d'une maladie intercurrente contre laquelle le malade affaibli ne peut se défendre, ou de mort subite, ou de cachexie progressive (atrophie du système musculaire et adipeux, œdème, et enfin asystolie cardiaque). La tuberculose est peu fréquente chez les mineurs de France en général et chez les ankylostomiasés en particulier. Après la guérison, l'anémie peut persister assez longtemps. Les rechutes ne sont pas rares.

Dans les pays tropicaux, le pronostic est beaucoup plus grave, souvent mortel.

Formes cliniques. — Il nous suffira de les énumérer : forme dyspeptique aiguë, forme dyspeptique chronique, forme anémique pure (la plus commune en France), forme ictérique, formes anormales.

(1) J. Courmont et André (Sur un cas d'anémie pernicieuse à bothriocéphale. Journal de physiologie et de pathologie générale, mars 1903) ont étudié un cas d'anémie pernicieuse due au bothriocéphale. Il y avait mononucléose apparente (en réalité bypopolynucléose, c'est-à-dire nombre normal de mononucléaires avec diminution des polynucléaires, ce qui donne un pourcentage trop élevé de mononucléaires) avec myélocytes, mais pas d éosinophilie, sauf une très légère poussée au moment de la convalescence.

3° Lésions anatomiques. — Outre les lésions des différents organes (œdème, ascite, etc.), le duodénum et le jéjunum sont rouges, enflammés, tandis que l'intestin est généralement pâle. Dans les trois premières heures qui suivent la mort, les ankylostomes sont appendus à la muqueuse du duodénum, puis ils tombent, meurent, en laissant des cicatrices apparentes, analogues à celles d'une morsure de sangsue.

La moelle osseuse est très altérée; celle de la partie diaphysaire des os longs est rouge, comme dans la variole ; celle des os courts est jaune et graisseuse; c'est plutôt un simple retour à l'état embryonnaire par suite des hémorragies à réparer.

4° Diagnostic. — Une anémie grave, lente, progressive, chez un mineur ou un ouvrier travaillant sous terre ou à la chaleur, chez un habitant des pays chauds, s'accompagnant d'éosinophilie et compatible avec la conservation de l'embonpoint a une grande signification. Il faudra alors examiner immédiatement les matières fécales comme nous l'indiquerons plus loin.

Sous les tropiques, le médecin pensera toujours à l'uncinariose.