ABCKS AUTOUR DES REINS

rénaux primitifs out plusieurs fois paru se développer sous l'influence d'une cause rliuniatismale ou du moins sous l'iiilluence des causes qui produisent le rhumatisme. D'après ces considérations, j'ai cru devoir ranger en deux séries les oljservations relatives aux abcès formés aittonr des reins.

§ 73'7. La première série comprend les cas d'abcès exlia-rénaux primitifs ou au moins indépendans d'une fistule rénale, borgne, interne.

On peut, ce me semble, rapporter aux abcès extra-rénaux primitifs, une observation recueillie par Pierre de Bayro (§ 719), relative à un abcès situé dans la région lombaire , et dont la guérison fut très prompte après qu'on eut donné issue au pus par une incision pratiquée sur la tumeur.

A la suite de contusions violentes des lombes et des parties environnantes, on a vu s'établir des inflammations et des suppurations, quelquefois très étendues, du tissu cellulaire qui environne le rein. M. Pv. H. Bell (i) rapporte le cas d'un soldai qui, s'étant fortement heurté contre un poteau , éprouva une douleur vive dans la région du rein droit et des vomissemens continuels. Les urines étaient très rouges et déposaient un sédiment rouge. Le malade mouiut le vingt-qviatrième jour de l'accident. Le foie offrait une déchirure recouverte d'une fausse membrane ; et il y avait une collection purulente à la partie antérieure du foie, et un autre abcès en arrière qui contenait environ deux pintes de pus. Cet abcès avait fusé le long du bnrd convexe du rein droit jusqu'au cœcum, qui était perforé à sa lace postérieure.

§ 738. Le tissu cellulaire qui entoure le rein, peut s'enflammer à la suite dep^izcy par instrumenstranchans ou par armes à feu (2).

(1) Bel] (R.-H.). Case 0/ rujdure of the livsr with inJUmmation and suppuiaùoii proceeding fioin extuiial violence (Ediub. med. and surg. journ., vol. XV, p. 352).

(2) M. le docteur Pépin (A. -F.) a r.ipporté daus sa dissortntion iu:\ugurale deux cas d'inflammation du tissu cellulaire du pourtour du rein produit par des balles ( Conculé rations générales sur les plaies d'armes a feu, Paris, in-4, 1814, p. 17 et 18).

202 PERIlVliPHRlTE.

Il paraît qu'il peut se développer des nbcès au pourtour des reins dans certaines lièvres graves , comme on en a vu survenir dans d'autres parties du corps. Le docteur Butter (i) mentionne un cas d'abcès autour du rein, observé à Plymoulb, lorsqu'il y régnait endémiqucinent une fièvre grave particulière, accompagnée de larges suppurations dans le tissu cellulaire de diverses parties du corps.

§ 73y. Il est d'autant plus urgent d'ouvrir les abcès extrarénaux qu'on les a vus déterminer une perforation dans ia portion correspondante du péritoine ; perforation suivie d'une péritonite mortelle.

Obs. I. — Abcès autour du rein droit; perforation du péritoine, et épanclieinent de pus dans la cavité de cette mtuibranc {Journal clinique des hôpitaux de Lyon, t. il, pag. 4^5, novemb. iSjo. — Obs. sur les abcès phlegmoneux du bas-r'entre, par le docteur Gardien).

« Le 24 janvier iSar, faisant à l'ampliithéâtre del'Hôtel-Dieu de Lyon l'ouverture de l'abdomen d'un sujet destiné à des préparations anatomiques , et qui me parut avoir succombé à une péritonite , je trouvai cette cavité remplie par un liquide dont l'aspect me frappa; car, au lieu d'une sérosité lactescente que je croyais rencontrer, je vis une malièie d'un bianc jaunùUi;, opaque, bien liée, semblable enliu en tout au pus d'un pblegmon. Je fis écouler environ deux pintes de ce liquide; et sa nature, inusitée dans la maladie que je supposais, m'engagea à examiner avec une grande attention le péritoine. J'essuyai la surface de cette membrane dans plusieurs points, et partout je la trouvai à l'état sain. En poursuivant mou examen, je découvris, par le désordre et l'altération des tissus, le véritable siège du mal dans la région lombaire droite.

Ayant enlevé avec précaution la matière purulente, accumulée dans cette partie, j'aperçus une ouverture à bords irréguliers, et offrant àpeu-près la largeur d'un écu de trois livres. Au moyen d'un doigt introduit dans cette ouverture, je soule-

(i) BuUer. Rfi/mr/is en inilalivc Jcvcr, rammonlv calh'd Pljinoulh dockyard diseuse (Ediul). njcd. and sîiri,'. jouru. , vol. xxm, p. lotî).

ABCKS AUTOUR DES RF.IjVS. 2DJ

vai la paroi antérieure d'une cavité que je mis à découvert par mie incision prolongée en bas sur cette même paroi.

Cette cavité s'étendait, en haut, jusqu'au milieu du bord postérieur du foie; en bas, jusqu'au détroit supérieur du bassin; en arrière , elle était bornée par les couches aponévrotiqoes et musculeuses de la région lombaire; mais son-'plus grand développement s'était fait en avant, à en juger par les dimensions delà paroi antérieure, qui avait dû être distendue avant la déchirure qui avait permis l'issue du fluide.

Au fond de cette cavité se trouvait le rein droit, pevi altéré à sa'surface et sain à l'intérieur, baignant dans le pus, détaché dans tout son pourtour par la destruction du tissu cellulaire qui l'environne dans l'état sain. Le sujet dont il est ici question, a évidemment succombé à un phlegmon considérable^ développé dans le tissu cellulaire qui abonde autour du rein; inflammation terminée par un vaste abcès dont l'ouverture s'est faite dans le péritoine.

Ce cadavre venant de la ville, je n'ai pu avoir aucun renseignement sur la cause el les symptômes de la maladie, ni sur le traitement employé pour la combalircjje présumai seulement que cette maladie avait été très aiguè, vu les formes athlétiques du sujet, et les traces récentes de deux saignées aux bras et de quinze sangsues sur l'abdomen, w

L'observation de Fabrice de Ililden (i), rapportée plus haut, forme une sorte de transition entre les cas d'abcès primitifs autour des reins, sans lésion notable des fonctions urinaires, et les cas, plus ordinaires, dans lesquels l'abcès extra-rénal est consécutif à une affection quelconque du rein et le plus habituellement à une pyélite calculeuse. Dans le cas de Fabrice de Hilden, la malade éprouva de la difficulté d'uriner, mais ce symptôme paraît avoir été consécutif au développement de l'abcès 5 nulle mention n'est faite d'accidens primitifs du côté des voies urinaires.

Cabrol (2) cite comme un exemple d'abcès extra-rénal, dis-

(i) G. Fabricii Hildani, Obseiv. chirurgien:, cent, i, ob* Lxiri. (2) Cabrol. Alphabet anaiomique, ohs, xxvni.

îi54 PÉRINÉPHRITE.

linct des abcès calculeux des reins, le fait suivant, analogue au précédent. Seulement il est à remarquer que le malade de Cabrol avait quelquefois rendu un peu de pus avec l'urine : « Il m'appela pour en avoir d'advis , et m'ayant parlé et fait discours de sa maladie, je fus d'advis qu'il appellast conseil ; ce qui fut fait: mais à la consultation fusmes quasi de contraire opinion , les uns et la pluspart teuo^ eut que c'estoit une pierre au rein, d'autant qu'il faisoit parfois quelque peu de peux par les urines : et moi, au contraire, tendis que c'étoit un abcès, estant rememoratif de l'abcès du sieur Riquomrae, situé au joignon, et rempli de matière purulente : dont estant du tout séparé, le malade me renvoya quérir, me priant instamment de l'ouvrir : car il aimoit mieux mourir que de vivre si misérablement avec la grande douleur qu'il sentoit d'ordinaire : nioi estant convaincu de prières, tant de lui que de tous ses parens et amis, me mis en devoir de faire faire un ponctuel, de longueur d'un dcini-pied ou environ, non que je fusse si téméraire de l'ouvrir seul, m.ïis y appelay tous ceux qui s'estoient trouvés à îa consultation, et a\ant appliqué mon cautère dedans, il yen eusl de bien joyeux en la compagnie, et trouvai la cavité et le lieu Je la maladie ; mais il n'en sortit rien : deux heures après, j'y fus pour changer le prcuîicr appareil, et la tente estant sortie, fus contraint de prendre un bassin du barbier, lequel fut rempli de peux, plus que de la moitié ; et continuai deux fois le jour, un plal le matin et un autre le soir; cela dura l'espace d'un mois ou cinq semaines , mais avec les remèdes l'ulcère fut délergé, incarné et bien cicatrisé, et en est bien guéri, dont depuis s'est changé à Marseille pour poursuivre sa trafEque. »

§ 7 Vo. Les reins, en contact avec des abcès lombaires primitifs ou consécutifs à des lésions d'organes voisins , peuvent s'ennaminer à dillérens degrés. J'ai déjà fait remarquer, que dans un cas d'abcès des lombes rapporté par Fabrice de Hilden, il y avait e\i un dérange;nent notable de la sécrétion urinaire. Dans l'observation suivante, publiée par M. Blaud. l'altération profonde du rein, l'étendue des désordres inflammatoire et gangreneux, jointes à la rareté des abcès exlra-iénaux primitifs, peuvent faire penser, saus doute, que la lésion du rein précéda la

ABCÈS AUTOUR DTS REmS. 9.55

formation do l'abcès; mais, d'un autre coté, si on rélléchit que le malade ava't été traité quelque temps auparavant pour une affection tout-à-fa;t étrangère aux voies urinaires; qu'il ne s'était plaint d'aucun malaise dans ces parties ; que la cause de la maladie à laquelle il a succombé paraît avoir été un refroidissement; que cette même cause, dans d'autres circonstances, a donné lieu à un abcès extra-rénal sans désorganisation du rein ; on ne pourra nier que l'abcès n'ait pu être primitif, et que le ramolliss.^ment gangreneux du rein n'ait pu être déterminé par le conlact de cet organe avec un abcès considérable. Au reste, les cas de ramollissement général des substances rénales , sans dépôt de pus dans le bassinet et les calices ou dans la substance du rein, et coïncidant avec un abcès aux lombes, sont tellement rares , que je crois devoir reproduire textuellement, ici, l'observation de W. Bland, quoiqu'elle manque de détails.

(Jcs. H. — Impresslou Lrusqae du froid et de l'Iiiiniidité; doîilcor sourde dnns la rrgion rénale gauche; accès fébriles intenses ; roiigcar de la peau des lombes et du scrotum; abcès lombaires; rein converti en une sorte de jiutrilage (Blaud. Ct ntmentaires sur les aphorismes d' Hijpocrate, Bibliotli. médic:ilc, t. lxix, p. So).

Jean L'ussaut, maçon, âgé de 52 ans, atteint, depuis sept mois, d'un catarrhe pulmonaire qui commençait enfin à se dissiper, sort pour la première fois, dans la tnatinée du 29 octobre iSiS, pour reprendre son travail : le thermomètre de Réàumur marquait -|- a ; il y avait eu une gelée blanche, et le vent soufflait du nord. Arrivé à son atelier, il se dépouille d'une pariie de ses \ê:emens, qu'il reprend bientôt à cause de l'impression v.ve que lui fait éprouver l'air extérieur.

A midi, frisson violent, avec tremblement pendant une heure; ensuite, chaleur forte, fièvre aiguë, couleur sourde dans la région rénale ga.:clie.

Peu allei.tifs à la nature et au siège de celte douleur, que nous logardàmes comme tenant aune courbature dont le malade se plaignait, et comme un des signes généraux et précurseurs d'une autre lésion qui allait bientôt paraître, nous res-

1i)6 PÉRIjVÉPnilITF.

tâmes ilans roxj:)ecta'ion; et uons laissiunns ainsi s'échapper le moment favorable d'arrêter une inflammation funeste, qui se termina, un mois après , par la mort. Aveuglés par je ne sais quelle fatalité, celte douleur locale ne fut plus l'objet de notre attention; nous fûmes seulement frappés des accès fébriles très intenses qui survenaient à intervalles irréguliers, et du délire, accompagné de violens soubresauts, qui se manifesta le II novembre.

Nous étions encore à chercher la cause de symptômes si alarmans, lorsque le ig la région rénale gauche s'enflamma, se tuméfia, et prit une couleur rouge brun : ce fat alors que nous reconnûmrs l'erreur que nous avions commise, mais il n'était plus temps de la réparer; l'occasion s'était échappée. Celte inflammation se pi'opagea rapidement dans toute la moitié gauche des parois abdominales, et envahit le scrotum. Des ouvertures furent pratiquées, soit dans celte partie, soit à la région rénale; il s'en écoula un fluide sanieux et mêlé d'urine ; tout le tissu cellulaire sous-jacent était gangrené. Les jours suivans, les urines coulent par les ouvertures pratiquées ; mais elles filtrent aussi à travers le tissu cellulaire sous-cutané des lombes, et de la partie supérieure de la cuisse gauche; la peau de ces régions prend une teinte rouge brun; l'état du malade s'aggrave de plus en plus. Le 24i il tombe dans un assoupissement comateux, et meurt le soir, dans les angoisses du râle.

Autopsie. Tous les environs du rein gauche putréfiés ; cet organe converti en une sorte de putrilage, et communiquant par plusieurs sinus avec le foyer extérieur; tissu cellulaire du dos, des lombes, des parois abdominales et du scrotum gangrené; péritoine épaissi dans toute la région correspondante; lissu cellulaire abdominal , dénaturé par le contact des urines.

§ 741. L'observation suivante doit être rapprochée de la précédente.

ABCKS AUTOIR DJ:S IIEINS. 2t>7

Obs. III. — Cas d'inflammation et de ganfjrèuc, de la membrane adipeuse, qui entoure les deux reins; exercice suivi de bueurs ; refroidisscmeut; symptômes d'indigestion; mort. — Par Thomas Turner, M. D., médeciu de rh6pilal Saint-Thomas, etc.; lu au Collège, le 12 novembre i8ii (iV«(/. Trans.published bj- ihe collège nf plijsicians in London, vol. iv,p. 9.2G, iii-S, London, 181 3).

Une dame mariée , âgée de 3o ans, de taille moyenne , très gras&e , fit une promenade à cheval de plusieurs heures , le samedi 21 juin 1806. Elle eut beaucoup de chaleur et de fatigue ; en rentrant, elle resta assise pendant quelque temps dans une pièce dout la porte et les croisées étaient ouvertes; mais elle ne s'aperçut pas qu'elle eu fût incommodée. Elle passa le reste du jour comme à l'ordinaire, et, à souper, mangea, avec grand appétit, du homard, quoiqu'en général son estomac le supportât difficilement et que cet aliment Tincommodât habituellement. En se retirant dans sa chambre à coucher , elle éprouva des maux de cœur et vomit. Elle se plaignit aussi de beaucoup de douleurs dans le ventre. Ces symptômes furent attribués au homard qu'elle avait mangé. L'apothicaire de la famille lui administra un émétique, et le lendemain matin une potion purgative, qui, n'agissant pas aussi vite qu'on le désirait, fut répétée et produisit alors d'abondantes évacuations intestinales. Dans la soirée, elle dit qu'elle se trouvait tout-à-fait soulagée , et ne se plaignit que d'avoir les pieds et les mains plus froids qu'à l'ordinaire. On lui conseilla de se coucher de bonne heure et de prendre quelque chose de chaud. On ne doutait pas qu'elle ne fût entièrement rétablie le lendemain. Dans la nuit , néanmoins, elle éprouva beaucoup de douleurs au dos et aux lomhes, et elle crut que des frictions qu'on avait faites sur ces parties, l'avaient soulagée. Cependant elle éprouvait beaucoup de malaise , et à cinq heures du matin envii'on , le lundi , sou agitation et son anxiété s'étaient tellement accrues que son mari commença à être alarmé. Il envoya ciiercher, en conséquence, l'apothicaire, qui vint environ une heure après. Dans cet intervalle, les extrémités étaient devenues entièrement froides, et ou ne sentait pas depulsations au poignet. Comme l'apothicaire exprima la crainte d'un danger immédiat , on m'envoya cher- III. 17

258 PÉRINÉPHRTTE.

cher; unis, la m-iiarlc habitant à quelque distance de Londres, je ne pus la voir qu'entre une et deux lieures de l'après-midi. J'appris alors qu'elle avait pris de Feau-de-vie étendue d'eau chaude , avec quelques gouttes de teinture d'opium, qui paraissaientl'avolr ranimée, tellement que ses amis la croyaient mieux que dans la matinée. ISéanmoins , sou anxiété était extrême : sa respiration très oppressée; sps pieds , ses jambes, ses mains et ses bras étaient entièrement froids. On ne pouvait distinguer la plus légère pulsation dans l'artère radiale; le teint était livide et les traits tirés ; les facultés intellectnelles étaient intactes. Elle disait qu'elle ne souffrait pas; elle ne se plaignait d'aucun malaise ; en pressant le ventre avec la main , je n'y aperçus ni tension ni dureté anomale. Elle m'assura qu'elle n'avait éprouvé ni douleur ni difficulté en urinant , et qu'elle n'avait pas , non plus , remarqué qu'il y eût eu de diminution dans la quantité des urines. Elle s'éteignit graduellement et mourut à quatre heures.

J'obtins la permission d'ouvrir le corps deux jours après la mort. Voici ce qu'on observa : il y avait un peu plus de sérosité dans la cavité du thorax, qu'il n'y en a ordinairement ; tous les viscères qui y sont contenus étaient parfaitement sains.

Dans l'abdomen , légères marques d'inflammation de la membrane péritonéale de l'estomac , dans la partie de sa grande courbure qui touche à la rate et à l'arc du colon.

La partie du colon en rapport immédiat avec le rein gauche, était très enflammée. Le foie était dans un état sain, excepté qu'il y avait un très petit tubercule dans la partie antérieure du lobe droit de cet organe. La vésicule du fiel contenait cinq calculs biliaires assez volumineux. Le pancréas était enflammé dans toute sa substance, et une portion considérable de son cxtréïhité gauche était gangrenée.

Toute la substance adipeuse qui entourait les deux reins , était fr.ippée de gangrène et formait une masse noire, pulpeuse. Les capsules des deux reins étaient enflammées, et celle du rein droit eu partie gangrenée. La substance des deux reins offrait de légères traces d'inflammation ; tous les autres viscères étaient sains.

ABCÈS AUTOUR DES REINS. aSg

L'auteur de cette observation pense que l'inflammation et la gangrène du tissu cellulaire graisseux qui entoure les reins, ont été l'affection primitive, et que les altérations observées dans les reins , le pancréas et sur le colon , étaient consécutives.

Dans tous les cas , ce fait nous a paru bon à rappeler ici.

§ 7-42. On a vu des abcès dans les régions lombaires et autour des reins se frayer un passage à travers la poitrine , le pus être évacué par les bronches, elles malades se rétablir complètement après des accidens aussi graves. J'ai été témoin . et à mon grand étonnemenl, d'un fait semblable^ sur un malade placé dans mon service à l'hôpital de la Charité , et dont je ne possède plus l'observation détaillée. Le malade, âgé d'une quaranlaine d'années, était venu pour se faire traiter d'une douleur très aiguë dans la région lombaire droite, douleur qui augmentait à la plus légère pression et par les mouvemens du tronc. Il y avait de la fièvre, mais elle n'était pas proportionnée à l'intensité de la douleur. Il n'y avait ni chaleur morbide, ui tuméfaction, ui empâtement dans la région douloureuse; la percussion en était très pénible au malade et produisait le son qu'elle a dans l'état normal ; il n'y avait ni pus dans l'urine, ni douleur suivant le trajet de l'uretère , ni aucun désordre fonctionnel des reins en rapport avec une néphrite. L'état de la région lombaire du côté opposé était toul-à-fait naturel, et le malade n'avait pas eu antérieurement de maladies des voies urinaires ; la teinte de la peau était naturelle, et rien n'autorisait le soupçon d'une maladie du foie. Quoiqu'il n'eût éprouvé avant l'invasion de la douleur aucun dérangement fonctionnel du gros intestin, ni diarrhée^ ni constipation opiniâtre, je dois dire que ma pensée fut que ce malade était atteint d'un phlegmon du tissu cellulaire extra-péritonéal voisin du rein, déterminé soit par une perforation, soit par toute autre lésion latente de la portion ascendante du colon. Le malade assurait d'ailleurs qu'il n'avait fait aucun effort musculaire des lombes pour sou lever ou pour supporter un fardeau, et qu'il n'avait point eu antérieurement de douleurs lombaires, ni de douleurs dans les articulations des membres. Une saignée du bras et plusieurs applications de sangsues furent faites presque coup sur coup

^6o PERIIVÉPHRÎTE.

sans d'autres résultais que de transformer la douleur de la région lombaire droite en une sorte d'engourdissement. Les jours suivans, je me bornai à faire appliquer, sur la région lombaire douloureuse , des cataplasmes éraoUiens arrosés de laudanum. L'engourdissement persistait, et la douleur paraissait augmentée par les mouvemens de la respiration, lorsque nous explorions la poitrine, qui n'ofi'rait point de phénomènes morbides, soit à la percussion, soit à l'auscultation. Mon étonnement fut grand quelques jours après, lorsqu'on me montra, à la visite, la moitié d'un crachoir rempli de pus, bien lié et phlegmoneux, que le malade avait rendu par la bouche à la suite d'une quinte de toux. Mon étonnemenl fut plus grand encore lorsque je le vis sortir de l'hôpital parfaitement guéri plusieurs semaines après.

M. Cantegril (i), médecin et chirurgien de l'hôpital de Murât, a communiqué à l'Académie royale de médecine un fait analogue au précédent :

Un homme reste cinq mois à l'hôpital de Toulouse pour une plaie conluse à la jambe. Quinze jours après qu'il en est sorti guéri, il est saisi d'une douleur très vive à la région lombaire gauche, avec fièvie; un abcès paraît se former à cette partie. Au bout de huit jours, la douleur se propage dans tout le côté gauche de la poitrine, avec gêne de la respiration ; cependant l'abcès lombaire se prononce rapidement à l'extérieur; mais le jour même où l'on se disposait à en faire l'ouverture, le malade éprouve un accès de toux, et, dans cet accès de toux, expectore une matière purulente si abondante , qu'elle remplit huit assiettes et est estimée à deux litres. Un vide dès-lors paraît exister à l'abcès lombaire , et lors de la toux la main placée sur cet abcès perçoit une sorte de frémissement, comme si une colonne d'air s'y pi'écipitait.

L'observation suivante (a), recueillie par M. Ducasse fils, paraît être aussi un cas d'abcès lombaire qui s'est fait jour en partie par les bronches :

(i; Archives gi^nêraîes de Médecine, t. xix, 1829, p. 280. (•i) Archives générales de Médecirw, Xow. \\, 1827, p. 462,

ABCÈS AUTOUR DtS REf.\S. 9.6 F

■ Un horame depuis long- temps était atteint d'une douleur au côté gauche de la poitrine, qui avait fini par rendre la respiration difficile, les mouvemens du thorax douloureux, et par forcer le malade à rester au lit ; tout-à-coup, la douleur se fixe à la région lombaire, derrière les côtes asternales, il y a fièvre vive pendant onze jours. Une fluctuation en ce lieu engage à y faire une ponction qui donne issue à deux livres de pus de bonne qualité; et, lorsque, peu de jours après, on se préparait à réitérer la ponction , soudain le malade , dans un accès de toux , expectore six livres de crachats , mêlés d'un pus semblable à celui de l'abcès lombaire. Celui-ci alois est largement ouvert, et le malade guérit en un mois, (i)

§ 743, De Haen a publié un cas d'abcès lombaii-e qui peut être , jusqu'à un certain point, rapproché des précédens. L'auteur affirme que le malade crachait du pus y et désigne la madie sous le nom de phthisie cellulaire, ce qui semble indiquer que, dans sa pensée, l'expectoration purulente ne résultait point d'une phthisie pulmonaire. Mais, chose incroyable, l'étal des poumons n'est point indiqué dans l'ouverture du corps.

Obs, IV. — Coup sur la région rénale à l'âge de lo ans; à l'âge de 16 ans, tumeur purulente aux lombes, fièvre hectique, expectoration purulente; mort. — Infiltration purulente du tissu cellulaire des lombes, de l'aine et de la cuisse (De Hacn , Sur quelques remèdes nouveaux ou peu usités. Journ. de médecine , in-12, t. xii, 1760, p. iio).

Un enfant de 16 ans fut amené à l'hôpital, à la vérité dans un étal fort délabré. Il y avait six ans qu'il avait reçu sur les reins un coup qu'on négligea, et qui donna lieu à une tumeur

(i) D'un autre côté, on a vu des collections purulentes aux lombes, autour des reins, provenir de la poitrine. Un homme a un abcès lombaire qui s'ouvre et fournit une grande quantité de pus; on soupçonne qu'un rein est malade; mais, la mort étant survenue, l'ouverture du cadavre fit voir que les poumons étaient tuberculeux, et que le pus de l'abcès lombaire tirait son origine d'une vomique développée dans la plèvre (Compte rendu des travaux de la société rojrale de médecine de Bordeaux pour Cannée 181S. — Ari;fiiv</s gén, de méd„ tom. xii, 1829, p. 281).

262 PÉRINÉPHllITE.

qui paraissait pleine de pus; cette tumeur subsistait encore; la fièvre hectique s'était mise de la partie; le malade crachait le pus ; en un mot, il avait tous les symptômes d'une phthisie confirmée. Après avoir ouvert la tumeur , pour donner issue au pus , et employé les remèdes les plus appz'opriés , nous eûmes recours au quinquina : il parut d'abord lui faire du bien; mais il survint une diarrhée et une douleur dans l'aine qui l'emportèrent. Son cadavre ayant été ouvert, on trouva tout l'interstice des muscles grand doi^sal et sacro-lombaire , ceux du psoas et de l'iliaque interne, remplis de pus; après s'être fait jour sous le ligament de Poupart, il était venu former une poche entre le triceps et le couturier. On pouri ait appeler cette espèce de phthisie , phthisie cellulaire , puisqu'en efîet elle n'avait attaqué que le tissu cellulaire de ces parties.

§ 744. Une seconde série d'abcès extra-rénaux consécutifs comprend les cas dans lesquels ces abcès se sont formés à la suite d'une inflammation des reins , par simple contiguité et sans perforation des calices et du bassinet , et par conséquent sans infiltration urineuse. M. Nivet (i) a montré à la société anatomique un fait de ce genre. Tout le tissu cellulaire qui environnait le rein était enflammé. La surface externe de cet organe était d'un rouge vif et rempli d'abcès miliaii'es.

L'observation suivante , rapportée par M. Thouet (2) , est un autre exemple de cette inflammation du tissu cellulaire du pourtour du rein, sans perforation.

Ons. V. — Plusieurs attaques de gravcllc; douleur; tension et empâtement dans la région du rein ; abcès; incision; cicatrisation de l;s plaie le vingt-L-inquitme jour.

Un mercier, colporteur, âgé de 3G ans, ayant déjà éprouvé plusieurs attaques de gravelle, entra à l'hôpital d'Angers, le deuxième jovir d'une néphrite calculeuse, caractérisée par une douleur pongitive du rein, une lièvre aiguë, une dysurie, avec

(t) Bulletin delà •société anatomique, toxa. 1, i855, p«69» (2) Thouet (H.), Dissert, sur les calculs des reins et lu néphrite calculeuse, i». l3, iu.4, Paris, 1816.

ABCÈS AUTOUR DKS JIEI^S. a63

émission de graviers. On administra en vain les caïmans ei les antiplogistiques ; les symptômes furent très ii.tenses jusqu'au septième jour, époque à laquelle on observa du mieux. La douleur devint pulsative; un frisson se renouvela plusieurs fois; le malade se plaignit de tension et d'engourdissement dans le rein. Le douzième jour, la douleur augmenta; les baltemens se firent sentir superficiellement du côté afTecle ; ou y sentait de l'empâtement; les urines, qui jusqu'alors avaient été rares et claires , devinrent plus abondantes , boueuses et fétides. Des topiques émolliens furent appliqués sur le lieu de l'empâtement. Le quinzième jour, un abcès étant manifeste, j'en fis l'ouverture avec le bistouri, en présence de M. Garnier, cbirurgien en chef; il en sortit environ une pinte de pus très fétide, liquide et de couleur rougeâtre. Je cberchai en vain des calculs. La plaie fut pansée simplement. Le malade, mis à l'usage des toniques, alla de mieux en mieux; la suppuration fut abondante les premiers jours. Divers mouvemens du corps favorisaient l'écoulement du pus, dont la quantité diminua peu-à-peu. Les urines revinrent bientôt à l'état naturel. Le vingt-cinquième j^ur de l'ouverture de l'abcès, la plaie était cicatrisée, et le inalade sortit de l'hôpital, encore faible, mais n'éprouvant ])lu.s que de légères douleurs dans la région du rein.

J. Murait (i) a rapporté un cas analogue au précédent : un homme d'une quarantaine d'années, sujet depuis long-îenips aux douleurs néphrétiques, ayant été atteint d'un abcès dans la région lombaire du côté gauche, on en fit l'ouverture en appliquant la pierre à cautère sur la tumeur et incisant ensuite l'eschare ; il sortit de cet abcès une livre de pus, et le malade se rétablit complètement au bout de sept semaines.

§ 745. Dans le cas suivant, la cause de l'abcès autour du rein paraît avoir été évidemment la <z<wiCMr formée aux dépens de cet organe; tumeur qui persista après la guérison de l'abcès.

(i) Ephem. nat. cur., dec. ii, ann. 3, obs, iSg, p. 279.

264 PÉHINÉPHRITE.

Obs. Vf. — Tumeur du rein arec abcès extra-rénal; incisiou de la tumeur ; pneumonie ; guérisou de la pneumonie et de l'abcès ; persistance de la tumeur.

Marchand (Louise), âgée de 65 ans, femme de ménage, mariée. Entrée à la Charité le 11 août i836.

Celle femme , petite et grêle , n'a jamais été alitée. Réglée à rage de i3 ans et demi , elle a cessé de l'être à 56 ans; elle a eu quatre en fan s.

S'il faut l'en croire, il y a trente ans, elle aurait eu un accès de colique néphrétique qui dura cinq heures (douleur atroce dans le côté droit, avec vomissemens) ; depuis lors elle n'aurait point eu de nouvelles attaques ; seulement , depuis cinq à six mois, quand elle se lève de sa chaise, elle souffre dans le rein droit. Jamais elle n'a eu de douleurs articulaires, jamais elle n'a rien remarqué d'extraordinaire dans ses urines.

Il y a huit jours, sans cause connue, elle fut prise de malaise, de fièvre, avec douleur très vive dans le côté droit, en arrière, au-dessous du foie ; elle ne vomit point ; les urines étaient plus rares.

Aujourd'hui, dans le côté gauche, la pression est extrêmement douloureuse. En examinant les flancs, on s'aperçoit que le droit est beaucoup élargi ; par la percussion , on circonscrit une tumeur qui, en haut, se confond avec le foie, qui en avant descend jusque près de la fosse iliaque, et se prolonge jusqu'à deux pouces en dehors de l'ombilic; plusieurs points de cette tumeur sont résislans ; d'autres présentent de la fluctuation, qui est manifeste lorsque l'on embrasse la tumeur avec les mains placées, l'une antérieurement, l'autre en arrière, et qu'on presse ainsi le Ilot du liquide. Il y a de l'engourdissement dans la jambe droite.

La fièvre est violente (120 pulsations"); la face est rouge, les pommettes sont injectées comme dans une pneumonie, les bruits du cœur n'offrent rien d'anomal.

La dyspnée est remarquable, surtout lorsqu'on la rapproche de la pureté de la respiration et de la sonorité restée naturelle de la poitrine. Soif, inappétence, langue sale, point de nausées

ABCkS AUTOUR DI.S REINS. 263

ni de vomissemens , conslipatiou , abdomen non douloureux , excepté dans le point indiqué, chaleur générale et sueur; urines transparentes, fortement colorées {Saignées de trois palettes ; application de 25 sangsues le lendemain ). Soulagement momentané.

Du i3au i5 août, la fièvre ne tombant point, la diarrhée étant survenue, la face s'altérant de jour en jour davantage, on examine avec un nouveau soin la tumeur, et on s'aperçoit que la saillie postérieure de la région lombaire est plus prononcée, la fluctuation plus manifeste; en avant, la tumeur du rein est explorée et constatée une seconde fois. Le diagnostic paraissant être abcès extra-rénal avec ou sans fistule du rein, avec développement morbide de cet organe, on se décide à ouvrir la tumeur.

Le i6 août, on fait une incision de trois pouces de long dans la région lombaire, et il sort aussitôt de celte plaie au moins une pinte de pus séreux, d'une odeur fécale effroyable; le doigt plongé dans l'incision, se promène dans un foyer considérable et va toucher avec peine la face postérieure de la tumeur rénale, on ne pousse pas l'opération plus loin, et la malade est reportée dans son lit.

Elle est incroyablement soulagée. Le lendemain la figure n'exprime plus la souffrance, le pouls n'est qu'à 82. Il n'y a plus de douleur dans les lombes, mais la tumeur persiste en avant, les urines sont naturelles, acides. Le pus continue à s'écouler en petite quantité; la plaie, après avoir présenté un aspect blafard les premiers jours, commence à se couvrir de bourgeons charnus de belle apparence. Le 28 août, elle marche vers la guérison. Mais le 29, cette femme, ayant été découverte dans son lit, et ayaut pris froid, eut du frisson toute la journée; le lendemain, ou ausculta la poitrine, et l'on constata une pneumonie déjà avancée frâle crépitant, souffle tubaire ; diminution de la sonorité de la poitrine; fièvre violente).

Cette pneumonie intercurrente, traitée par trois saignées, céda, et le i3 du mois de septembre les choses en étaient revenues à leur premier état.

L'incision, qui s'était fermée quelques jours avant la pneu-

a66 PÉRINÉPHRITE.

raonie, se rouvrit, puis se referma, puis le a 5 septembre se rouvrit encore, donnant chaque jour, lorsqu'elle était ouverte, un demi-verre de pus séreux ; la tumeur antérieure persiste toujours, aussi volumineuse qu'avi premier temps. Enfin, le 7 novembre, la plaie s'étant refermée complètement, et la saute générale étant parfaite , la malade quitta l'hôpital. L'abcès extra-rénal était guéri , mais le rein restait volumineux et dilaté.

Cette observation offre plusieurs circonstances remarquables. Il faut signaler d'abord Vodeiir fécale du pus de l'abcès , sans qu'il y eût de communication du foyer avec l'intestiu ; circonstance que prouvent évidemment la prompte disparition de l'odeur fécale, constatée dans les pansemens ultérieurs, l'absence de gaz, même quand on comprimait la tumeur antérieure , l'absence des matières fécales et de tous les autres signes propres aux tumeurs et aux fistules intestinales. La guérison de l'abcès , avec la persistance de la tumeur rénale, n'a rien d"'étonnant. Il existe dans la science un assez grand nombre de cas semblables, dans lesquels non-seulement un abcès extra-rénal simple a été ainsi guéri , mais encore d'autres cas d'abcès avec fistule uriuaire des lombes, qui se sont fermés et rouverts à diverses reprises et à des époques plus ou moins éloignées. Quant au développement d'une pleuro-pneumonie et à sa guérison dans un cas semblable , c'est véritablement une circonstance remarquable; de telles observations sont rares.

§ 746. Dans l'observation suivante, comme dans les précédentes , l'abcès extra-rénal paraît avoir été consécutif à une inflammation chronique du rein; mais, au lieu d'être transformé en une tumeur faisant saillie dans le flanc, cet organe était au contraire considérablement atrophié par suite d'une inflammation chronique.

Obs. VII. — Abci.s autour du rciu droit atropliié; plusieurs avuiptùines de néphrite chronique (Andral. Clinique inedicale, 2*" édit., t. iv, p. 18S).

Une femme, âgée de 4o ans, éprouvait depuis long-temps une douleur sourde à la partie postérieuie du flanc droit. Un

ABCÈS AUTOUR DES REINS. 'iSj

an environ s'écoula sans que sa santé fût d'ailleurs dérangée; mais au bout de ce temps les digestions se troublèrent, des voinissemeus survinrent par intervalles, la douleur devint plus vive j et un mouvement fébrile s'établit cbaque soir. Lorsque cette femme entra à la Charité, dix-huit mois environ après qu'avait commencé à se manifester la douleur rénale , elle était dans un état de marasme déjà fort avancé ; le pouls était habituellement fréquent , il y avait des sueurs chaque nuit. Le décubitus sur le côté gauche était le seul possible. La cause de ces symptômes semblait résider dans une lésion du rein droit, annoncée: i* par l'ancienne douleur dont le flanc droit était le siège 5 2° par une tuméfaction très notable de la partie postérieure de ce même flanc, qui était très douloureux par une pression même légère j 3° par le caractère des urines, qui étaient rouges et déposaient un sédiment blanchâtre. Plusieurs applications de sangsues furent faites sans succès. L'empâtement de la région lénale droite devint de plus en plus considérable , le membre abdominal droit s'infiltra , une abondante diarrhée s'établit, et la malade succomba après un séjour de près de quatre mois à l'hôpital.

Ouverture du cadavre. — Le colon ascendant était soulevé et repoussé vers la ligne médiane par une tumeur volumineuse qui occupait la place du rein. A peine le scalpel y eut-il été enfoncé de quelques lignes, qu'on en vit jaillir un pus blanc jaunâtre très abondant. Il était contenu dans une poche bornée en avant par le péritoine, qui passait au devant d'elle, et qu'elle avait soulevé ; en arrière , le feuillet aponévrotique sur lequel repose le rein, était détruit, et du pus était infiltré enlre les muscles jusque près de la peau des lombes. En haut, ce pus était séparé du foie par un tissu cellulaire dur et épais, et en bas ce même tissu cellulaire l'empêchait de s'étendre du côté de la fosse iliaque. Au milieu de celte poche purulente, on ne trouvait plus d'autre vestige du rein qu'un corps qui n'avait pas le (luart du volume d'un rein ordinaire , mais qui en avait d'ailleurs la forme, la structure et duquel partait l'uretère. L'autre rein était sain. La suriace interne de la vessie présentait une couleur ardoisée et un aspect rugueux. La membrane muqueuse

268 PÉRINÉPHRITE.

du colon était molle, comme pulpeuse sans être rouge. Le grand cul-de- sac de l'estomac était remarquable par l'extrême minceur de ses parois , qui , en plusieurs points , ne semblaient plus réellement constituées que par le péritoine.

§ 747. L'observation suivante offre une particularité assez remarquable . une inflammation très bien dessinée de la membrane cellulettsc et sous-fibreuse du rein coïncidant avec une inflammation du bassinet et des calices, déterminée elle-même par un cancer fongueux de la vessie.

Obs. VIII. — C.mcer fongueux de la vessie; inflammation de l'uretère, du bassinet et des calices du rein droit , avec exsudation de lymphe plastique; dilatation de l'uretère gauche; abcès au-dessous de la membrane fibreuse du rein gauche (Atlas, PI. xvii).

Laudu, Pierre, âgé de bi ans, jardinier, né à Bristol, entré à l'hôpital de la Charité, le i5 juillet i83i, pour s'y faire traiter d'une maladie des voies urinaires. Après de longues souffrances, cet homme mourut le t6 septembre i83i.

État extérieur du. cadavre. Maigreur; point d'œdème; séton au-dessus du pubis.

Abdomen. Point de sérosité dans la cavité du péritoine ; foie d'un volume naturel , un peu gorgé de sang; vésicule du fiel volumineuse; intestin grêle sain; quelques ganglions lymphatiques du mésentère pâles et plus volumineux que dans l'état naturel ; le colon descendant très rétréci ; le rectum , le cœcum , le colon ascendant, le colon transverse distendus par des gaz; la membrane muqueuse du colon molle et rouge en quelques points. En cherchant à enlever l'estomac, on déchira la membrane fibreuse du rein gauche vers sa partie supérieure. Par cette déchirure, il s'écoula environ deux cuillerées à bouche de pus liquide. Un abcès s'était formé au-dessous de la membrane fibreuse, dans la membrane celluleuse du rein. La membrane fibreuse était épaissie et adhérait intimement à la membrane celluleuse dans les points oii du pus n'avait point été déposé.

La membrane celluleuse offrait des espèces de cloisons ou de filamensqui fiottaientdans l'eau. Supérieurement, cet abcès de la membrane celluleuse du rein, après avoir détruit la

ABCts AUTOUR DES REINS. 269

membrane fibreuse, semblait s'être propagé dans la capsule surrénale. La membrane celluleuse était très adhérente à la substance corticale du rein. Ce rein ayant été ouvert de la grande courbure vers la scissure, il s'écoula une assez grande quantité de pus de la cavilé du bassinet. Ce pus tenait en suspension une petite quantité de graviers blancs; le bassinet était dilaté, mais sa cavité n'était pas très arborisée. Presque toutes les pyramides de la substance tubuleuse étaient occupées par un foyer de pus; toutes présentaient une petite caverne; les mamelons étaient peu enflammés ; quelques mamelons étaient affaissés par suite de l'accuraulalion du pus dans la cavité du bassinet. Autour de la plupart de ces petites cavernes, existaient des cercles d'un rouge assez animé. Quelques points de la substance tubuleuse étaient d'un rouge plus vif; il existait en outre de petits points purulens, mais en plus petit nombre, dans la substance corticale.

L'ui'etère gauche, dilaté d'une manière remarquable , contenait du pus qui tenait un peu de sable en suspension. Ce conduit, contourné à une pctile distance du rein , présentait inférieurement plusieurs valvules. La membrane interne de l'uretère était rouge.

Le rein droit était un peu plus arborisé extérieurement que dans l'état naturel. La membrane interne du bassinet offrait une rougeur très foncée et comme ecchyraosée , et de petits mamelons blanchâtres formés par un dépôt de lymphe coagulable. Le bassinet et plusieurs points de l'uretère contenaient du pus et des graviers. Une couche de graisse assez épaisse enveloppait le bassinet; la capsule surrénale, les veines et les artères rénales et leurs principales divisions étaient saines.

La vessie très contractée contenait une sorte de boue blanchâtre qui cachait un champignon cancéreux volumineux. Le canal de l'urèthre, enflammé à sou extrémité extérieure, contenait de la matière purulente qui provenait de la vessie.

Poitrine. Point de sérosité dans les plèvres, adhérences anciennes des lobes inférieurs des poumons avec les parois de la poitrine. Poumon droit crépitant, sans œdème dans les bronches, sans eiigouemeni à sa purlie postérieure. Poumon gauche

270 PERINEPHRITE.

engoué à sou bord postérieur et fournissant beaucoup d'écume, lorsqu'on l'incise. Un peu de sérosilé dans 1p péricarde, hypertrophie concentrique du ventricule gauche du cœur. Valvules du cœur et de l'origine des gros vaisseaux saines. Aorte légèrement dilatée à sa grande courbure, oii l'on remarque de petites plaques athéromateuses.

Tête saine.

§ 748. La troisième série d'abcès extra-rénaux consécutifs comprend les cas dans lesquels ces abcès se sont très probablement formés, à la suite (ïttJie fistule rénale, borgne, interne, et le plus ordinairement dans des cas de pyélile calculeuse. Les observations suivantes sont des exemples de ces abcès et du traitement qui peut leur être appliqué avec succès.

Oes. IX. — Abcès à la région lombaire droite, apparaissnnt plus tard à la partie supérieure de Ir. fosse iliaque. — Application de la pierre à eanfire, incision deTosobare; issue du pus, suivie de fistule; extraction d'une pierre; persistance de la fistule (Lafitte, in Mém. de l'Acad.de cbirurgie, t. II, p. 2 36).

En 175-7, au mois d'octobre, feuM.Sauré vitun jeunehomme d'environ 23 ans qui avait une tumeur de la grosseur d'un œuf à la région loînbaire droite; elle avait été précédée de douleurs de rein, semblables à celles de la néphrétique. M. Sauré y appliqua des cataplasmes émoUiens cl maturatifs qui furent continués jusqu'au II novembre. La tumeur, ayant quitté sa première situation , se fixa à la partie supérieure de la région il'aque du même côté. M. Sauré y appliqua une traînée de pierres à cavilère qui firent l'eschare convenable; la tumeur s'aiTaissa. Il survint itne fièvre violente avec délire, mais les saignées calmèrent les accidens,et, après une consultation avec M. Boudou, M. Satire ouvrit profondément l'eschare d'oii il sortit quantité de pus. La plaie fut pansée selon les règles de l'art, et, malgré les attentions de M. Sauré , elle dégénéra en fistule.

Au mois de juin 1738 je fus appelé pour le même malade; il avait la fièvre, une douleur vive au rein droit , et sa fistule sèche avec inflammation aux bords ; à quelques lignes de dis-

ABCÈS AUTOUR DES REIN^S. 2'Jl

tance de l'orifice, je sentis, par le moyen de la sonde, un corps dur. Après avoir pansô le malade, je le saignai, et la fièvre cessa. Le lendemain je fis rexlraclion d'une pierre, qui avait la figure d'un mamelon du rein, mais la plaie est toujours restée fistuleuse , ce qui me fait présumer que c'est en conséquence de quelque autre pierre dans ce viscère, parce que le malade y sent des douleurs qui répondent àla fistule.

Obs. X. — Tuaieur inflammatoire aux lombes ; incision ; suppuration. Fistule. 8 ans .".près , sortie d'un calcul (Lafitte, in Mémoires de !'.\cadémie de cLirurgie, t. u, p. 237).

M. La Batte eut, en 1741, une tumeur inflammatoire à la l'égion lombaire, et (lui se termina par suppuration ; l'ahrés fut oKi-er/ et trait ■ suivant les règles de l'art, néanmoins il resta fistuleux. En 1747, il vint à Paris et consulta ^IM. Petit et Ledran, qui sondèrent la fistule. Quoiqu'ils portassent la sonde à quatre travers de doigts de profondeur, ils ne sentirent point de pierre. Sans les exemples que nous avons rapportes, ou pourrait croire avec quelque sorte d apparence que la sonde était arrêtée ovi par l'obliquité du sinus ou par quelques chairs fongueuses.

Quoi qu'il en soit, on ne conseilla autre chose au malade que de tenir le sinus ouvert avec des bougies. Il retourna à Pau, et au bout de iS mois il sortit naturellement de la fistule une pierre grosse comme la seconde phalange du petit doigt, que M. La Batte a envo} ée à l'Académie.

Obs. XI — Abcès dans la région lombaire gancbe ; incision. — Fislnle. — Introduction d'une sonde. — Présence d'un calcul. — Incision en T; extraction de 2 ca\cu\s; guéTÏsonÇLaiîtte, Sur les cas où la neplirolomie se Jait avec succès. — Méœ. de l'Acad. roy. de clijrurgie, in-i", t. n, p. 233).

Le ï2 décembre 175^, je fus appelé pour voir une femme âgée de 35 ans, qui avait depuis lô jours une tumeur à la région lombaire gauche avec fièvre et dévoiement. Cette tumeur avait été précédée de douleurs vaguas qui s'étendaient d'abord depuis les rfins jusqu'à la partie supérieure du dos et qui s'étaient fixées à la tumeur; la couleur de la peau n'était point changée.

1<^^ PliRINLPHllITE.

En touchant la lumeur, j'y sentis une fluctuation très profonde; pour apaiser la douleur et amincir les légumens, j'y rais un cataplasme anodin, et je prescrivis le régime convenable. Le lendemain la tumeur était beaucoup plus saillante et plus circonscrite; je mis en usage le cataplasme maturalif, et en 5 ou 6 jours la fluctuation de la matière devint plus sensible. Je me déterminai alors à faire l'ouverture de l'abcès ; il en sortit beaucoup de pus de difierentescouleurs.Je fis toutes les recherches nécessaires pour savoir si la matière n'avait point quelque autre foyer, et je n'en découviis aucun. Je pansai la plaie ^ et je prescrivis une diète exacte. La fièvre, qui jusque-là avait toujours continué, parut se modérer dès lelendemain, et elle diminua chaque jour, et le quinzième la malade n'en ressentit plus du tout. Les panaemens méthodiques furent continués, le pus devint blanc, la bonne qualité des chairs et les progrès de la cicatrice me donnaient tout lieu d'espérer que la malade guérirait comme d'un abcès ordinaire. Le vingt-deuxième jour de l'opération la malade eut de la fièvre, et sentit une douleur pulsalive à la plaie. Je soupçonnai quelque excès dans le régime , mais la malade m'assura qu'elle avait été très exacte à observer celui que je lui avais prescrit. Je trouvai en levant l'appareil qu'il était inondé de pus ; je continuai à panser simplement, et j'observai que de deux ou trois jours l'un, il sortait une plus grande quantité de pus que l'étendue apparente de la plaie n'était capable d'en fournir; ce pus était toujours de différentes couleurs, et je ne doutai plus de l'existence d'un foyer situé profondément. Je demandai le conseil de W. Jallet, je lui fis le détail de tout ce qui s'était passé; nous convînmes qu'il fallait porter une sonde dans l'orifice du sinus qui pouvait nous conduire au foyer inconnu. La soude y pénétra à la profondeur de 4 ou 5 pouces et me fit sentir un corps dur, tel que serait une pierre. L'orifice, qui était devenu calleux, était situé entre la crête de l'os des îles et la dernière des fausses côtes, à égale distance de l'une et de l'autre de ces parties et des apophyses transverses des vertèbres des lombes. L'ouverture étroite du sinus et son obliquité m'empêchèrent d'en retrouver la route, le lendemain; je ne pus y parvenir que le troisième jour. J'introduisis alors

Ar.CK.S EXTAA-Rl'.N'ArX. I']fi

une sonde de plomb percée à son extréniilé et garnie d'un ruban de fil pour l'assujetlir dans le sinus. Le lendemain MM. Jallet, Bimont et Faget le jeune vinient avec moi chez la malade. A la faveur de la sonde de plomb que j'avais laissée la veille dans la plaie, j'y insinuai une sonde d'argent, et je fis toucher à ces messieurs le corps étranger dont j'ai parlé. Nous conclûmes qu'il fallait nécessairement en faire l'extraction. La malade y ayant consenti, je portai une sonde cannelée dans la plaie, et, avec un bistouri droit que je conduisis dans la cannelure, je fis une incision longitudinale qui, eu traversant l'ancienne cicatrice , s'étendait jusqu'à la dernière des fausses côtes; j'allongeai ensiiile l'incision par en bas. Les duretés et les callosités traversées par cette incision ne me permirent pas de tirer le corps étranger, je fus obligé d'en faire une transversale d'environ trois travers de doigt du côté de la partie antérieure du ventre , ce qui donna à la plaie la figure d'un T. La profondeur du corps étranger ne permettant pas de le saisir avec les doigts, je pris des pincettes à anneau, et, par leur moyen, je fis d'abord l'extraction d'une pierre de la grosseur d'une aveline; ayant reporté le doigt dans la plaie, je sentis une autre pierre que je tirai de même que la précédente : elle était de la grosseur d'une noix et d'une figure irrégulière. Il sortit ensuite une qviantité de pus de difterentes couleurs. Je n'en observai point dans les urines. Ainsi il y a lieu de croire que le sac qui contenait les pierres ne communiquait point avec le bassinet. Je pansai la malade avec le digestif ordinaire ; la suppuration fut très abondante jusqu'au quinzième jour, elle diminua à mesure que la régénération des chairs se fit, et enfin la plaie fut presque consolidée le quarante-deuxième jour de l'opération, à la réserve du sinus dont la suppuration tarit peuà-peu, et la guérison fut parfaite.

§ 749. Il arrive parfois que des ahcès exlra-rénaux , consécutifs à des pyélites calculeuses, viennent faire saillie au pli de l'aine ou dans la fosse iliaque.

274 PÉRINÉPHRITE.

Obs, XI. — Abcès à la région iliaque dont le foyer était dans le rein (M. Trahue. Joiirn, de méd. chir, pharm. t. LX, 1783, p. 146).

« Le sieur Fontaine se présenta à l'hôpital d'Aix ; il avait do" puis quelque temps une tumeur assez considérable à la région iliaque gaviche. Les coliques, Tinsomnie, le dégoiit, une fièvçe continue, un teint pâle, une figure décharnée, ét£|ient les synap-». tomes qui accompagnaient cette tumeur. Le malade était d'un, tempérament phlegmatique , et il était sujet aux obstructions» La fluctuation était manifeste dans la tumeur. Le foyer parais-> sait étendu et profond, la douleur était quelquefois considérable et se portait alors jusqu'à l'hypochondre gauche.

Le séjour de la malièi-e purulente pouvait devenir mortel, l'ouverture de l'abcès n'était pas sans danger. Dans cette alternative inquiétante, et pour le malade et pour l'homme de l'art, la nature ne présentait pas une indication qui ne fût à l'iuslant combattue par une indication contraire.

Le malade était peu disposé à l'opération ; on fut donc obligé de la retarder : le repos, le x'égirae , quelques légers raédicamens, quelques topiques émolliens affaiblirent la violence des symptômes. Au bout de cinq semaines ils étaient presque dis-sipés. Le malade sortit, il se croyait guéri; il ignorait que le germe de cette cruelle maladie n'était qu'assoupi.

Il fut contraint de revenir deux mois apxès, mais plus abattu et plus exténué que la première fois, et la tumeur, qui s'était d'abord presque entièrement effacée, avait acquis depuis un très gros v<xiom«- On ne balança plus sur les moyens qu'on avait à prendre ; l'opération fut résolue, et le sieur Fontaine s'y soumit volontiers.

L'abcès ouvert donna du pua en quantité ; ce pus étaitfétide, sanguinolent, la plaie fut pansée selon les règles de Fart, mais on ne put jamais parvenir à procurer une suppuration louable j les borda devinrent mollasses, blafards, et la fièvi;© parut prendre un nouveau degré de force.

On était loin de penser alors que le foyer fût dans le rein, et encore moins qu'il fût occasioné par la présence de plusieurs pierres dans ce viscère ; le pus n'amenait avec lui ni

FISTULES RléWALES. îà'jS

sable, ni gravier, ni urines; celles-ci, d'ailleurs, étaient claires, et le genre de coliques qu'éprouvait le malade ne paraissait pas tenir des néphrétiques.

Le sieur Fontaine traîna encore pendant deux mois une vie languissante; tous les jours ses forces s'exténuaient, il dépérissait à vue d'œil, enfin une diarrhée survint, et il mourut.

L'ouverture du cadavre présenta d'abord une quantité prodigieuse d'un pus infect; le rein du côté malade était d'une grosseur extraordinaire, il était en suppuration ; on trouva, dans sa substance tubuleuse , des pierres de diflférentes grosseurs^ au nombre de 16 j elles étaient chacune dans une petite loge d'un tissu cellulaire fort fin et séparées par de petites cloisons lisses et polies ; le reste du rein était dans un état de fonte qui ne permit pas de faire d'autres observations.

C'était donc du rein que venait ce pus, et c'était ce pus qui avait formé cet abcès à la région iliaque, et cela par le tissu adipeux qu'on sait être fort étendu et adhérent aux reins et aux muscles de l'abdomen j ce pus avait glissé de cellules en cellules et s'était déposé en cet endroit.

Il ne reste aucun doute sur la possibilité qu'il y a qu'un abcès du rein se communique ailleurs, et que ce soit par le moyen du tissu cellulaire qui l'entoure. Mais je demande quel serait le signe pathognomonique (abstraction faite des signes actécédens ) de la qualité et de la quantité du pus qui pourrait faire reconnaître si la suppuration venait du rein , et quel serait, dans un cas pareil à celui que je viens de rapporter, les moyens curatifs à mettre en usage. »

Fistules rénales.

§ :5o. Les fistules rénales, rarement consécutives aux plaies des reins , se forment le plus souvent à la suite des iuQamraations des bassinets et des calices distendus par le pus, qui oe peut s'écouler librement à travers l'uretère dans la vessie.

Ces fistules, déterminées dans la plupart des cas par la présence d'un ou plusieurs calculs dans le bassinet ou l'uretère , peuvent s'ouvrir soit dans le tissu cellulaire extra-péritonéal , soit à l'extérieur dans la région lombaire ou vers l'arcade cru-

a'jfy FISTULFS

raie, soit dans le colon ou le duodénum, soit dans la cavité du péritoine , soit enfin dans la plèvre ou le poumon correspondant au rein affecté.

De toutes ces fistules , les plus fréquentes communiquent de l'intérieur du bassinet ou des calices dans le tissu cellulaire sur lequel repose le rein par sa face postérieure. Il est rare qu'elles soient très nombreuses^ quoique j'aie vu des cas de pyélitescalculeusesdans lequel le rein, baigné dans un vaste clapier, était troué à sa face postérieure comme une espèce de crible.

Lorsque les ouvertures de communication du bassinet avec un abcès extra-rénal sont moins nombreuses , lorsque l'inflammation du tissu cellulaire, provoquée par une légère infiltration urineuse, se borne et se circonscrit, soit que l'abcès s'ouvre spontanément à l'extérieur, après avoir distendu et aminci les parties molles, soit que l'art en opère l'ouverture, il en résulte une fistule rénale , lombaire , à travers laquelle s'écoule un mélange de pus et d'urine; mélange quelquefois reconnaissable à son odeur urineuse, ou à la présence de l'urée, de l'acide urique cristallisé , ou à celle d'un urale facile à constater par l'inspection microscopique aidée de réactifs. Quoique le plus ordinairement il n'existe qu'une seule fistule à la région lombaire , il peut arriver qu'on en remarque deux ou un plus grand nombre résultant de l'ouverture successive de plusieurs abcès extra-rénaux.

Il est plus rare de voir des fistules rénales s'ouvrir dans la cavité du péritoine que dans d'autres régions, cette membrane étendue sur la face antérieure des reins et des bassinets, étant un obstacle à leur formation. Toutefois j'ai observé celte fâcheuse terminaison de la pyélite dans dos cas oii le bassinet offrait intérieurement plusieurs ulcérations. Le pus et l'urine s'étant épanchés par de petites ouvertures dans la cavité du péritoine, la mort suivit promptement cet accident, qui détermina l'inflammation très aiguë de cette membrane.

Les fistules rénales s'ouvrent quelquefois dans l'intestin. Lorsque le rein droit est distendu parle pus, une communication peut s'établir, soit avec le duodénum , soit avec le colon ascendant.

llIiN LtS-LOMUAillES. 2^7

Dans le cas de comimmication avec le duodénum (Atl.P.Ixx) on a quelquefois retrouvé les élémens caraclérisliques du pus et de l'urine dans la matière de vomissemens survenus peu de temps après le passage du pus et de l'urine dans l'intestin.

Les exemples des fistules du rein gauche , s'ouvrant dans le colon descendant, sont moins rares que les précédens. La communication s'établit rarement avant que la tumeur formée par le rein dilaté , ait acquis des dimensions considérables- Le degré de cette dilatation est très variable j dans un cas je l'ai vu tel , que la tumeur s'étendait de haut en bas depuis le diaphragme jusqu'à l'arcade crurale (Atlas. PI. xix, fig. i).

Dans tous les cas, le passage, dans le colon, du pus et de l'urine altérée, quelquefois accompagné de selles évidemment purulentes et urineuses, l'est toujours de douleurs, de diarrhée ou d'autres symptômes d'une inflammation chronique du gros intestin.

Lorsque la pyélo-néphrite s'est terminée par une ou plusieurs perforations de la partie postérieure du rein , et que l'urine, épanchée dans le tissu cellulaire extra-péritonéal, y a déterminé la formation d'un abcès, il peut arriver que l'inflammation s'étende de proche en proche ; qu'une vaste collection purulente , après avoir rempli tout le flanc , vienne faire saillie vers l'arCiule crurale, et que la nature ou l'art lui donne une issue par une ouverture plus ou moins considérable. Dans d'autres cas le rein , énormément dilaté et transformé en une espèce de sac ovoïde , se perfore à l'extrémité inférieure vers l'arcade crurale.

Enfin , on a vu le rein gauche , distendu par du pus ou par une urine purulente accumulée dans le bassinet et les calices, contracter, par son extrémité supérieure, des adhérences avec le diaphragme, celui-ci adhérer avec la base du poumon, et, par suite d'une perforation , une communication s'établir entre les bronches et les calices ou le bassinet , mais ce cas est des plus rares.

§ 75i. Fistules rénales lombaires.

J'ai rapporté (<J 720-723) plusieurs cas de fistules réu;iles

lombaires, consécutives à des pyélites calculeuses. Ces fistules peuvent être borgnes et être la cause de périnéphrites par perforation du rein. Ces cas, assez nombreux, sont pour ainsi dire le début d'une fistule rénale complète. L'ouverture des abcès consécutifs à ces fistules doit être pratiquée le plus tôt possible.

Les fistules rénales lombaires , complètes , peuvent être la suite de perforations du bassinet ou des calices, déterminées par une violence extérieure , par une blessure , par des calculs et par des vers développés dans le bassinet et l'uretère , enfin par la gangrène du rein, du bassinet , ou du tissu cellulaire extra-rénal.

Dans des cas de blessures des reins ou de leurs conduits excréteurs, on a vu, malgré la sortie de l'urine par la plaie, les malades obtenir une guérison prompte et durable (i). Chez d'autres malades , moins heureux , la plaie cicatrisée s'est rouverte ; une fistule rénale lombaire s'est établie , et la guérison n'a eu lieu qu'au bout d'un temps plus ou moins long (2).

I^es fistules rénales lombaires traumatiques sont moins opiniâti'es que celles qui résultent de la perforation spontanée, ou opérée par l'art, d'un abcès i-énal.Il y a peu d'exemples de fistules rénales lombaires, traumatiques, qui ne soient pas guéries à la longue , lorsque le malade a survécu à la blessure. Ces fistules peuvent être entretenues pendant quelque temps par des corps étrangers qui se sont introduits dans les voies urinaires (Obs. viii, § 336).

Les fistules rénales lombaires paraissent avoir été quelquefois la suite d'abcès rénaux vermineux.

La Peyre (3), médecin de l'Hôtel-Dieu de la ville d'Auch,

(i) T,-A. VigQ, /'rartJCfl, Lugduni, io'ia, l56i, p. 294. — Paré. OEuvres, lib. X, chap. 35. — Heister. Hist. chirurg., part. 2, sect: v, cap. 140, § i4- — Delamotte- Traité complet de chirurgie, X, n, p. 445, in-12, 1722. — Meoli. Giorn. med, Napol,, vol. viir, fasc. 5, p. yS.

(2) Hennen. Principles of military surgerY,^ eà\t.,\^. t^'il.-^lhid.,^. l^^o, Kopetzki. Dissert, da vomilu et mictu truento.

(3) La Peyre , Abcès à la région lombaire ( Journal de médecine , t. hxr, 1785, p. 375).

RÉNALtS'LOMI'.AIRES. 2*79

raj)porle qu'un abcès à la région lombaire, suivi de fistule, s'ouvrit à l'aine droite et s'étendit à la cuisse , oii il se forma une nouvelle fistule. A l'ouverture du corps, on trouva le rein droit transformé en grande partie en une masse graisseuse, et trois vers ayant trois pouces et demi de long dans le même rein; trois autres étaient fixés ou comme lardés dans les muscles voisins. Il y avait en outre une carie de l'épine vers l'attache des piliers du diaphragme ( Voyez • Strongle).

Tant que l'urine suinte par la fistule, il ne faut pas se hâter de fei^ltier la plaie; de nbuveaux accidens , plus ou moins graves, résultant de la rétention du pus , pourraient Se développer.

Le diagnostic des fistules rénales lombaires offre pevi de difficultés lorsque le liquide qui suinte de la fistule a l'odeur de l'urine, lorsque le pus contient de l'urée, de l'acide urique ou des urales, lorsque la fistule a été précédée d'une inflammation du bassinet ou du rein. Cependant on a vu des fistules Urinaires aux lombes ou dans le flanc , consécutives , non à Une perfora»tion du rein, mais à iinè perforation de l'uretère, de l&Veésie, et pfeut-ètre de l'urèthre.

Quant aux fistules stercorales aux lombes, et à celles qui Sotit cddfeècutivéS à deé abcès par Congestion , elles offrent des caractères distinctifs qui ne permettent pas de les confondre avec les fistules urinaires.

Par Une appréciation éiacte des accidenS pl-lmitifs et par Uhfe exploration attentive de l'abcès fistuleux , il faut chercher à déterminer si la fistule est entretenue par le séjour du pus dans un clapier ou bien par la présence d'un calcul.

Lorsque la fistule est entretenue ùniquehient par la disposition du foyer et par le séjour du pUs , il faut favoriser le libre passage du pus et de l'urine par la fistule. Si on a la certitude qu'il n'existe pas de corps étrangers, après avoir vidé le pus contenu dans l'abcès, on en rapprochera, par une doude compression, les parois^ pour favoriser le recollement. On cautérise les fongosités qui se développent à l'orifice externe ou dans le trajet du conduit fistuleux, et on le dilate s'il s'est rétréci. Il convient même dans les cas oii on est certain qu'il n'existe pas de corps étrangers au fond du foyer, de le tenir ouvert par le

moyen d'une mèche, afin que la guérison s'opère de dedans en dehors. On a vu des nccidens très graves , et même la mort, survenir à la suite de l'occlusion de semblahles abcès fistuleux , dont le fond avait continué de fournir du pus.

Le malade doit être placé dans les conditions les plus favorables à la nutrition ; ces fistules guérissent plus t'acilenjeut lorsque les malades prennent de l'embonpoint.

Dans les fistules rénales lombaires , suite de pyélite calcuculeuse, presque toujours , avant que l'abcès soit perceptible au dehors , la peau, le tissu cellulaire et les muscles des lombes sont profondément altérés et désorganisés par l'inflammation.

Après l'ouverture de l'abcès , ces fistules peuvent persister pendant plusieurs mois, pendant des années même, mais elles guérissent quelquefois très promptement après la sortie spontanée ou l'extraction d'un ou de plusieurs calculs. Cette extraction offre quelquefois de graves difficultés. Pour l'opérer , il faut souvent agrandir l'ouverture de la fistule , et , dans les cas de calculs branchus , il pourrait être nécessaire de pratiquer , à la substance même du rein, plusieurs incisions. On aime mieux^ en général, attendre que le calcul branchu se soit un peu dégagé par suite de l'atrophie du rein, que de chercher à l'extraire ou à le broyer.

Si , après la guérison apparente d'un abcès fistuleux, rénal, lombaire , il survient de la fièvre et une douleur fixe, aiguë ou sourde , au côté des lombes oii siégeait la fistule, si on sent audessous de la cicatrice un corps dur, ou une fluctuation même obscure, il faut , à l'exemple de Roonhuysen , inciser les lombes sur la cicatrice et jusqu'au foyer.

On est souvent dans l'incertitude au sujet de la présence ou de l'absence d'un corps étranger au fond d'un abcès fistuleux, rénal, lombaire j on a vu , en effet, des abcès autour des reins j survenir dans des cas de pyélite calculeuse, sans qu'il y eût perforation du bassinet ou des calices (§ 737). Etd'unautre côté , une semblable perforation a eu lieu dans des cas de gangrène de rein, indépendante d'un corps étranger. Dans ces cas douteux, il faut agir, pendant quelquo temps, comme s'il existait rrellrinenl un roips étranger, inaccessible à l'instrument.

^ 732. J'ai rapporté quelques exemples de fistules rénales lombaires, consécutives à des abcès autour des reins (§ 748) , et j'en ai indiqué plusieurs autres dans l'historique de lapyélile. Il me semble inutile de multiplier ces exemples; mais je crois devoir reproduire ici une observation, recueillie par Desaull, remarquable par cette circonstance des plus rares, que les fistules urinaires lombaires dépendaient peut-être d'une fistule vésicale ou uréthralc.

Obs. I. — Difficulté d'urincr dès l'enfance; coup de poing sur les bourses, vers l'âge de q ans, suivi d'abcès et d'une augmentation de la difficulté d'uriner ; tumeur inflammatoire à la partie antérieure de la région lombaire gauche, dégénérant plus tard en fistule urinaire ; nouTeau dépôt, suivi d'une autre fistule dans la même région, mais plus en deLors; un mois après, nouveau foyer et nouvelle fistule près du pubis du même côté ; enfin quatrième fistule à la région lombaire droite en avant et en bas ; persistance de ces quatre fistules , guérison radicale le cent quarantc-liuitième jour après le rétablissement complet du cours de l'urine par la voie naturelle (Desault, OEuvr. c/ururg., t. m, p. 3oi, 3* éd., iSi3).

Frédéric-Louis Omet, âgé de 10 ans, entra à l'Hôtel-Dieu, le 5 septembre 1790, pour se faire traiter d'une rétention d'uiine et de plusieurs fistules urinaires qu'il avait au bas-ventre.

Dès le plus bas âge, cet enfant urinait difficilement. Pendant long-temps une gêne plus ou moins marquée à la sortie des urines avait été la seule incommodité qu'il ressentît. Cette difficulté s'accrut vers la huitième année, et engagea les parens à demander des conseils. Après l'emploi de divers moyens, on en vint à l'introduction de la sonde , qui fut très laborieuse , et ou borna les secours médicinaux à l'eau de lin pour boisson habituelle. Pendaut un an, le cours des urines fut facile; mais il cessa de l'être à l'occasion d'un coup de poing violent que l'enfant reçut en jouant au côté droit des bourses. Aussitôt le lieu frappé devint le siège d'une vive douleur. Bientôt après, il y eut du gonflement et un dépôt , et les urines ne sortirent plus qu'à petit jet. On ne chercha pas néanmoins à reconnaître avec la sonde l'état du canal ; on ne s'occupa que du dépôt, qui suivit

ia marche ordinaire, à cela près que le pus demeura toujours séreux. L'ouverture résultant de ce dépôt guérit, et la difficulté de rendre les urines resta la même.

Peu de temps après, il se manifesta dans la partie antérieure de la région lombaire gauche une tumeur qui , s'étant enflammée, et ayant été ouverte, donna du pus, parfois mêlé de quelques gouttes d'urine, et se convertit en fistule. Après un court intervalle, il parut, vers le même endroit, mais un peu en dehors, un autre dépôt dont l'ouverture dégénéra de même en une seconde fistule. Au bout d'un mois, on remarqua, dans la même région, un peu au-dessus du pubis, un nouveau foyerj et après un pareil espace de temps, un quatrième dépôt, qui s'approchait de la région lombaire droite, et n'était éloigné de l'arcade crurale que d'à-peu-près un pouce et demi. Ces ouvertures ne guérissant point, la région hjpogastrique offrit quatre fistules. Dans les premiers temps, elles laissèrent sortir quelques gouttes d'urine; bientôt elles en donnèrent davantage, et enfin il n'en passa presque plus par Turèthre. La petite quantité qui enfilait ce canal n'y coulait que par un filet très mince et goutte à goutte, quelquefois même par regorgement. L'endroit des bourses qui avait été le siège du premier dépôt, se rouvrit, et produisit une cinquième fistule.

Lorsque l'enfant se présenta à l'Hôtel-Dieu , les fistules étaient extrêmement étroites, placées au centre de chairs fongeuses et environnées de duretés considérables; cet enfant ressentait dans tout l'hypogastre des douleurs assez vives, et n'urinait presque plus par l'urèthre.

D'après l'inspection des parties, on fut porté à croire que les urines ne pouvaient parvenir aux parois de l'abdomen que par une crevasse au corps de la vessie, et cette conjecture était d'autant plus vraisemblable, que l'on ne sentait point de cordon qui se dirigeât des bourses vers le canal , ni du côté des anneaux jusque dans le bas- ventre. On ne pouvait cependant pas rejeter la possibilité d'une crevasse à l'urèthre, d'autant plus qu'il y avait une fistule au scrotum , et, dans ce cas, les urines eussent pu se frayer des routes diverses depuis le canal jusqu'à l'anneau du côté droit, et fuser entre les parois de l'ab^

RÉNALES-LOMBAIRES. i83

domen, où leur séjour eût déterminé les dépôts qui y étaient survenus.

Dans la vue de guérir les fistules eu rétablissant le calibre de l'urèthre, et le cours naturel des urines, Desault essaya d'introduire une algalie dans la vessie. Cet instrument se trouva fort serré par le canal jusqu'au périnée; cependant avec un peu de force, il avança un peu plus loin, sans néanmoins atteindre la vessie. La dilatation opérée par l'algalie procura la possibilité d'introduire, à l'aide d'un stylet de fer, une petite sonde de gomme élastique enduite de cérat, et qui, au moyen de quelques légers mouvemens de rotation, parvint enfin dans la vessie, qu'on trouva singulièrement racornie. On fixa la sonde à l'ordinaire, avec des fils de coton ; les urines y coulèrent facilement, et l'on remarqua qu'elles laissaient un dépôt purulent. On appliqua sur toute l'étendue des duretés du bas-ventre un cataplasme émollient, et l'on donna de l'eau de lin pour boisson : le cours des urines s'établit dès-lors par la soude, et diminua par les fistules. Le malade fut ce jour-là plus tranquille, et ne souffrait point de la présence de la sonde.

Le lendemain, la douleur dans la région hypogastrique était moindre. Le troisième jour, la suppuration se manifestait déjà aux parois du canal ; un mélange de pus et d'urine passait par les fistules; les duretés qui les accompagnaient étaient déjà moins considérables.

Entre le quatrième et le dixième jour, il n'y eut rien de remarquable ; seulement la sonde fut nettoyée le sixième, et réintroduite assez facilement; le pansement et le régime restèrent les mêmes. L'enfant se promena avec la même facilité que s'il n'eût point porté de sonde.

Le seizième jour, toute l'urine passait par la sonde, excepté quelques gouttes , mêlées au pus qui sortait assez abondamment par les ouvertures fistuleuses. Une partie des duretés était détruite, et il n'en restait qu'à la circonférence des fistules.

Le dix-huitième jour, la sonde étant devenue libre dans le canal, on en introduisit une autre un peu plus grosse, presque sans résistance. On reconnut de nouveau par le moyen de cette sonde que la vessie était étroite et très sensible à sa partie

supérieure ; le conlacl de cet instrument y produisait une douleur vive qui se répandait parliculièreinent dans toute la région liypogastrique : cette douleur se dissipait dès qu'on retirait la sonde, et qu'elle ne dépassait pas le col. On continua les cataplasmes émolliens sur le bas-ventre.

Le vingt-et-unième jour, il ne restait plus do trace de fistule au côté droit des bourses. Celle qui se trouvait dans la région lombaire gauche ne laissait plus sortir d'urine; les duretés en étaient fondues, et les chairs fongueuses qui l'environnaient auparavant, affaissées ; les autres fistules n'étaient pas aussi avancées, mais il n'y passait que très peu d'urine, et seulement lorsque l'enfant faisait de violens efforts pour aller à la garderobe-

Le vingt-quatrième jour, la fistule des bourses se trouva cicatrisée, et l'on n'y sentait plus aucune dureté; les urines passaient également bien par la soude.

Le trente-cinquième jour, les dui'etés de tout le côté droit de l'hypogastre étaient presque résoutes; il n'en restait plus que quelques-unes, même très superficielles. Les fistules ne fournissaient plus d'urine qu'à des intervalles fort éloignés j la sonde était beaucoup plus libre dans le canal.

Le quarante-sixième jour , la suppuration de l'urèthre était à-peu-près tarie; et le quarante-neuvième, ce canal parut aussi libre qu'on pût le désirer. A celte époque, on était très avancé dans la cure des fistules. Celle de la région lombaire gauche et celle du côté droit étaient tout- à-fait guéries. Les deux autres fistules qui occupaient l'intervalle des premières n'étaient plus fongueuses , ne conservaient que de très légères duretés et ne donnaient que rarementissue à quelques gouttes d'urine. Cet état resta absolument le même jusqu'au quatre-vingt-troisième jour. De temps à autre, il passait trois à quatre gouttes d'urine par les deux fistules qui restaient encore ; mais le plus souvent ce n'était qu'un léger suintement de pus. On continua le même traitement, la sonde fut nettoyée tous les six jours, et fixée sur le prépuce, parce que le glaud était devenu d'une extrême sensibilité.

Plusieurs semaines s'écoulèrent sans qu'il passât par les deux dernières fistules une seule goutte d'urine; et le cent vingl-el-

RI'NALES-lîVGTTnVALKS. 285

uuiènie jour, l'une de ces fistules placée entre celle qui avoisinait le pubis et celle de la région lombaire dioite était parfaitement guérie.

L'enfant se portait fort bien, et la fonte des duretés se trouva complète le cent quarante-cinquième jour. Trois jours après, la dernière ouverture fistuleuse était aussi cicatrisée, et l'on put alors retire)- la sonde. L'enfant urina plus facilement qu'il ne l'avait jamais fait, et à très gros jet. Depuis cette époque jusqu'au cent quatre-vingt-dix-neuvième jour, le séjour de cet enfant dans l'hôpital permit de s'assurer que la guérison était parfaite et à l'abri de toute récidive.

§ 7.'>3. Dans l'obsei'vation précédente, bien que les fistules urinaires fussent situées aux lombes, Dessault paraît avoir pensé que le point de départ de oes fistules était dans la vessie ou même dans l'urèthre. Dans l'observation suivante, le rein a été évidemment la source des fistules , bien qu'une d'elles se soit ouverte au pli de la cuisse, dans un point très éloigné du siège primitif du mal.

Obs. II. — Abcts dans ia région lomhairc ilroitc; issue d'un calcul; nouvel abcès dans la même région; abcès au pli de la cuisse , communiquant par un trajet fistuleux avec l'abcès lombaire (Ledran. Obs. cfiirurg. l. ir, p. 87. — Cbopart. Traité des malad. des loies urinaires , t. i, p. 274).

Une veuve , âgée d'environ 35 ans, eut en lôgS , dans la région lombaire droite , un abcès considérable , qui fut ouvert à deux travers de doigt de l'apophyse transverse de la seconde vertèbre des lonibes. Quelque temps après, il sortit une pierre grosse comme un pois ; ensuite la malade guérit , et en recouvrant sa sauté elle devint très grasse. En 1709 , au bout de 14 ans, elle ressentit de la douleur dans l'endroit où elle avait euson premier abcès; il survint une inflammation autour de l'ancienne cicatrice, la fièvre redoubla, les frissons devinrent plus fréquens et toujours irréguliers , l'inflammation augmenta, et ia malade sentait profondément une douleur pulsative. On employa les cataplasmes maluratifs. Le troisième jour, sentant la fluctuation quoique profonde du pus, Ledran ouvrit la tumeur à côté de l'ancienne cicatrice, transversale-

meut et dans l'étendue de trois travers de doigts. Il sortit une chopiue de pus de bonne qualité , et dans les jours suivans il s'en évacua encore une grande quantité. Le fond du foyer purulent était large et plus bas que l'ouverture extérieure. Le pus, les injections détersives, ne sortaient librement que loisque la malade était couchée horizontalement. La plaie devenait tous les jours plus étroite. Ledran soupçonnant dans le foyer une pierre qui entretenait la suppuration et que la nature porterait au dehors, maintint les parois de la plaie écartées, au moyen d'une canule d'argent , un peu aplatie, de la grosseur du petit doigt, et de deux pouces de longueur. Cette canule donnait une issue libre au pus et conduisait les injections. Une année se passa sans aucun changement. La malade ne sentant aucun mal , allait à la campagne et se faisait panser par sa domestique : elle acquit un embonpoint considérable. Au bout de ce temps il ne sortit presque plus de matière par la canule ; l'ulcère était sec ; il survint de la fièvre , on i-emarqua un peu de pus dans l'urine ce qui n'était pas encoie arrivé. Ces accidens venaient de ce que la canule était bouchée par de la graisse qui s'était accrue dans le trajet de l'ulcère, et qui retenait le pus dans le foyer situé près du rein. Ledran perça ce tissu graisseux avec une sonde introduite par la canule , et il en sortit environ deux pintes de pus. Il mit une canule plus longue, et les accidens cessèrent. Six semaines après , il parut, à la partie antérieure de la cuisse, du même coté, à quatre pouces au-dessous du pli de l'aine, une petite tumeur rouge, dure, douloureuse , qui contenait du pus ; elle fut ouverte comme un abcès simple. Ledran s'aperçut le lendemain qu'il y avait dans le fond de l'abcès , un sinus d'oii le pus sortait par la pression des doigts. Il dilata ce sinus au moyen de l'éponge préparée; puis avec des bougies de linge ciré et roulé, il s'assura de la communication des deux abcès à un foyer commun près du rein. Enfin , il pénétra jusqu'à ce foyer ; pour lors le pus coula librement. Persuadé que ce n'était qu'un seul abcès qui avait deux issues , l'une aux lombes , l'autre à la cuisse , Ledran essaya de passer un séton d'une ouverture à l'autre , mais ne pouvant y parvenir, il laissa la canule dans l'ulcère des lombes

RÉNAI-ES-GASTRFQUES. 287

et coulioua l'usage des bougies qui ctaieut longues de quinze pouces, et de la grosseur d'un tuyau de plume d'oie. Comme elles étaient molles et pliantes, elles ne gênaient point les mouvemens de la cuisse , et la malade n'en était point iucom,modée. Les injections faites par la canule sortaient en partie par le chemin de la bougie. Ce traitement eut» pendant quinze mois, tout le succès possible; la malade agissait comme si elle n'eut eu aucune incommodité. Au bout de ce temps, la suppuration s'ai-rèta toul-à-coup , quoique les deux issues parussent libres. Il se fît une métastase , le pus se porta sur lefs poumons; la malade en cracha presque aussitôt que la difficulté de zespirer se fit sentir , et elle mourut , suffo- (^uée, au bout de 36 heures. A l'ouverture du corps, Ledran trouva le ventre farci d'une quantité prodigieuse de graisse. Le rein droit s'était fondu par la suppuration. Ce n'était plus qu'une petite vessie, de la grosseur d'une noisette, de l'épaisseur d'un parchemin, et remplie d'une pierre noire, divis.ée en deux parties- De cette vessie rénale, à l'extrémité de la canule , il y avait environ un pouce de distance j vlu sinus calleux faisait la conimunication de l'un à l'autre. L'extrémité de la bougie qui pénétrait par l'ulcère de la cuisse, se perdait dans le tissu adipeux , au devant du rein. Il y avait plusieurs sinus aulour de cette partie, dont l'un communiquait, par l'aine, à la cuisse. Il ne parut aucun épanchement dans la poitrine j les vésicules pulmonaires étaient pleines de pus blanc: n'ayant pu être expectoré, il a suffoqué cette dame.

§ "j^A. Fistules rénales-gastriques.

Il pourrait arriver clans un cas de pyélite calculeuse du rein gauche, que le pus se fit jour dans l'estomac , et qu'une certaine quantilédepus el d'urine et même de calculs (i) fussent

(1) A. cette occasion je crois devoir ra{)i)eler deux observations qu'on a souvent citées sans remarque critique, et qui sont relatives à des vomissemens cTuriiie et cla calculs, vomissemens très probsb-lemeot simulés. On Ut dans le» Transactions philosophiques (Aun. 1678, n. 3 ) qu'une femme de 21 ans rendit par la bourlie , après de violentes douleurs néphrétiques, accompa-

288 nsTi r.rs

ainsi rejetés par le vomissement. Toutefois je ne connais aucun exemple bien authentique de fistules rénales gastriques. Cependant l'observation suivante, adressée à Rivière par le médecin qui en était le sujet, mérite d'être notée malgré toutes ses imperfections, et malgré les doutes que laisse dans l'esprit la guérison d'un cas aussi extraordinaire.

gnces de vomisseinens et de r(''lentiou d'uriue, un grande quantité de graviers semblables à du café, et pesnnt erseinble une demi-once; cette expulsion eut lieu à la suite d'un lavement qui sortit aussi par la bouche, sans excréniens ; la malade continua de rendre amsi les remèdes et le bouillon , outre une grande quantité de pierres ; pendant plusieurs mois, il lui sortit journellement par la bouche depuis une demi-once, jusqu'à six et même quatorze gros de pierres grosses comme des pois et des avelines; ensuite elle vomit de l'urine; puis elle rendit des pierres, à-la-fois par la bouche, par l'anus et par l'urèthre : cette malade, qui avait été long-temps sans aller à la selle et sans uriner, remplissait alors ces deux fonctions en partie; lorsqu'elle allait à la garderobe, elle vomissait, mais les pierres passaient par la vessie ; le bas ventre était gonflé ; en y touchant , on entendait un bruit causé par le firottement des pierres ; l'hypochondre ganche était dur et la région lombaire droite douloureuse.

L/n autre fait aussi extraordinaire et aussi douteux se trouve dans l'ancien Journal de médecine (t. xvii , p. i^S) : Une fille âgée de dix-huit ans , d'une constitution robuste , mais hystérique , fut prise de coliques néphrétiques et de rétention d'urine ; le cathétérisme fit reconnaître une pierre engagée dans le col de la vessie; elle fut extraite avec des pinces a anneaux: la malade en rendit ensuite quatre cent soixante-seize, toutes de grosseur moyenne, sans comprendre celles qui sortirent par l'anus, en nombre égal à la moitié des précédentes , et cela dans l'espace de cinq jours ; elle continua de rendre des graviers en grande quantité , quelquefois trois quarterons , puis une demi-livre en diminuant ; trois mois après , à la suite de nouyelles douleurs néphrétiques , il sortit cent qnatre-vingt-six pierres par l'urèthre et soixante-dix-neuf par les selles; au bout de six mois , la malade rendit encore beaucoup de sable; six mois plus tard, nouvelle émission de pierres, en très grande quantité, par l'urèthre et l'anus ; elles étaient grosses comme des pois et des lentilles ; au bout de quatre mois il y eut une attaque de paralysie générale, qui céda 1» divers remèdes, après quoi la malade jouit d'une santé parfaite. Le rédacteur de l'observation assure avoir été témoin de l'issue des calculs par l'anus.

RKNALÏS-.GASTRIQUFS. 28q

Obs. III. — Douleurs dans la région du rein gauche; petits graviers rendus par le vouiissrnient. Guérison.

Saevissima nephritide per quadriennium laboravi , sine sensibili renum vel hepatis intempérie calida , a qiia sensim (Deo faveuto) surn liberatus usu aquarum vitriolatarum Aurelii apnd Daienses; atvix calcules a renasque emingere cessaveram, cum in cruciatus crudelissimos incidi lateris sinistri sub coslis circa lienem : dolor , bievi spalio circonscriptus , ad ventreni et urabilicumnonporrigebatur, ren tantuni sinister alteinatim conipatiebatur, ventriculus maxime sinistrorsum, prsecipvie cum vomitus instaret. Solvitur primo non ante decimam diem afleclus isle : bis observalis, quod neque alvus eiat supressa , ul in colico dolore , neque urina repressa , ut in nephritide : contra urinœ copiosa; mingebantur, crassœ, turbidae, in quibus laterculos pulvérisâtes dissolulos fuisse dixisses , quod breviter matulse fundum petebant : at nihilomiuus crassa ista hypostasis non erataspera, neque uUo modo calculosa, sed calcis instar in urinam levi agitatione rursum difTundebatur. Tali paroxysmo prima hyeme ter quaterve similiter fui cruciatus, celebrando ad tanti doloris expulsionem remédia, quœ in colico vulgo usurpari soient, uno omisso balueo, a quo pessime habueram in principio. Verum cum vomitus frequens et laboriosus inter caetera symplomata maxime infeslaret, quem angor et gravis cardialgia prœcedebat , venit in animum explorare accuratius cujus conditionis esset raateria illa, quse tam abunde etiam jejuno ventriculo rejectabatur. Erat certe quoad colorem, e rubro nigricans, pultis consistentia , crassa tenaxque, in qua , dum bacillo agitatur , multi calculi cineritii et subflavi , quales per urinas primo excreveram, inventi sunt, non semel tantum , sed quoties vomerem , magno conatu et labore, vel quoties talis dolor repeteret. Anno hoc postremo 1645 dolores mitiores sensim facti fuere, ren parum doluit , sed magis lien et ventriculus , seu pars sinisira de more solito, at longiori intervallo. Ex quibus agnovi mineram calculorum , primo et ultimo in liene et ejus vasis dclituisse, et per vas brève (quod ex usu aquarum acidularum, deinde et per vomi. 19

milum paleulius factum est) in ventriculuni cum hiimoris atrabilaiii magna copia sui portionem amandasse, quaî primo ad renés tantum modo propellebatur (i).

§ 755. Dans le cas suivant, il fut d'autant plus facile à la malade de simuler des vomissemens uriu^ux, qu'elle avait réellement une lésion des voies urinaires.

Obs. IV. — Tumeur du rein drpit, urines purulentes; simulation de l'uliqiies, de suppressions d'urine et de vomissemeps urineux.

Florentine D..., non mariée, âgée de 36 ans, entrée à la Charité le i5 juillet i836.

Cette femme, grande et assez forte, paraît n'avoir jamais fait de maladie sérieuse; s'il faut ajouter foi à ce qu'elle dit, elle sei'ait tombée d'une hauteur de six pieds sur ses jambes il y a neuf mois, et, cinq jours apiès cette chute, elle aui'ait uriné du sang, vomi du sang, rendu du sang par le fondement. Ces hémorrhagies auraient duré quatre à cinq mois; et il lui aurait été impossible de sortir de son lit. Depuis un mois elle urinait fort peu , et depuis trois semaines on était obligé de la faire uriner avec une sonde.

Elle prétend encore que depuis plus de dix ans, même dans le meilleur état de santé , il lui arrivait de rester vingt-quatre , quarante-huit heures, et même plusieurs jours, sans uriner et sans qu'il en résultat aucun mal ; jamais, du reste, elle n'a remarqué dans ses urines ni pus , ni rien d'extraordinaire. Quoi qu'il en soit de tous ces renseiguemens, voici son état lors de l'entrée à l'hôpital : décubitus dorsal, face exprimant la soufïrance, langue large, bouche amère, céphalalgie, point de vomissemens, point de douleurs à l'épigastre ; mais la malade accuse dans l'hypochondre et dans le flanc droit une douleur telle que l'examen de celle région par le palper et la percussion est impossible. Dans le l'este du ventre, absence de douleur, constipation extraordinaire. La malade assure que depuis trente-deux jours elle n'est point allée à la garderobe; pas de saillie appa-

(i) Lu/.ari Riverii, Observatwnes rned.etcur.insign. ia-/|", Parisiis, 1646 0ns. Conimunic:it;ej p. .I7.

RENALES- GASTRIQUES, 29 [

rente dans le ilauc; respiraliou naturelle; insomnie, engourdissement flans les jambes, marche voûtée i Saignée ^ sangsues sur le ventre ; lavement purgatif }.

Le 20 juillet, les accideus soûl beaucoup calmés^ les urines, troubles et rares, contiennent une quantité assez notable de pus, qui forme à la partie iaférieure du vase une couche de deux lignes d'épaisseur.

Le 28 juillet, les urines qu'on nous présente à la visite, ressemblent absolument, pour la couleur, à de l'eau de groseille ; elle» sont rougies par du sang. La souffrance du côté droit a beaucoup diminué; elle permet l'examen, et alors par le toucher et parla percussion on reconnaît la présence d'une lumeur, qui, par sa position et vu les changeiuens de la sécrétion urinaire, me paraît appartenir au rein droit. En plaçant la raain gauche derrière la région rénale, et la droite en avant, et en communiquant des chocs soudains, on déterminait un ballottement évident. Les jours suivans, la douleur du côté s'exaspère de temps en temps, et on la soulage par trois applications de sangsues. Les urines sont alternativement blanches et rouges, avec une couche de pus.

Le 22 du mois suivant, il n'y a point eu d'évacuation d'urine. Cette anurie persiste les jours suivans.

Le cinquième jour, urines fortement sanguinolentes. Pendant tout le mois, le mèsne phénomène se présente continuellement; rétention pendant deux ou trois jours, qui ?e termine par des urines sanguinolentes ou purulentes.

Le 26 septembre, point d'urines depuis quatorze jours (j); sueurs abondantes , qui n'ont point l'odeur urineuse. On explore de nouveau la tumeur; on s'assure qu'elle descend en bas jusque près de la fosse iliaque, et qu'en largeur elle se prolonge jusqu'à la ligne médiane. Le flanc et les lombes font saillie de ce côté; la fluctuation est manifeste.

Le 4 octobre, après sept jours de rélentio)i d'urine, diarrh§e, coliques, fièvre, selles sanguinolentes , vomisseroens sangtti-

(i) La malade afiirmait qu'elle n'urinait pas, et ce fait paraissait fortifié par le témoignage de la veillecse et des sœurs de service.

a()2 FISTTTLlvS

Molens absolument semblables aux urines. La malade affirme, avant qu'on l'ait entretenue de celle analogie , avoir senti dans sa bouche le goût et l'odeur urineuse(i). On traita le liquide rendu par la bouche et le liquide rendu par l'urèlhre au moyen de l'acide nitrique, après les avoir fait évaporer, et dans tous les deux on constata la présence de l'urée; tous deux rougissent le papier de tournesol. M. Guibourt, de son côté, fit l'analyse chimique de ces deux liquides], et tous deux contenaient les principes de l'urine. Je crus réellement à l'existence de vomissemeus urineux, et d'autant plus facilement que la tumeur du flanc s'était considérablement affaissée (2).

La malade continua de rester à l'hôpital ; tous les jours elle vomissait de trois à sept fois de l'urine pure ou mêlée de sang ; tantôt elle urine naturellement, tantôt au contraire il y a rétention.

Je rejetai d'abord toute pensée de supercherie de la part de cette femme au sujet des vomissemens urineux ; d'ailleurs l'existence antérieure d'une tumeur rénale ne laissait aucun doute sur l'existence d'une affection des voies urinaires. J'ajouterai qu'ayant annoncé à cette femme que le seul moyen d'empêcher les vomissemens urineux serait peut-être de pratiquer une contre-ouverture dans la région lombaire, elle parut accueillir plutôt avec empressement qu'avec répugnance l'idée d'une opération.

La santé de cette femme avait paru s'altérer ; elle gardait presque toujours le lit. Un régime doux, le repos, des bains tièdes , des lavemens légèrement narcotiques, un gargarisme avec l'eau de mélisse pour enlever de la bouche et du gosier le goût urineux après le vomissement (3), tels étaient les remèdes habituellement prescrits.

(i) On verra plus loin que cette femme en imposait.

(a) Le fait est que les matières contenues dans le crachoir et qu'elle disait avoir rendues par le vomissement, étaient un mélange d'urine, de sang et d'alimcDs; mais ce mélange était fait parla malade avec une adresse inconcevable; puis, elle se couchait sur le côté faisant des efforts comme pour Tomir,

(3) J'étais, comme on le voit, complètement dupe de cette femme.

RENALES-INTESTINALES. 203

Quelques semaines s'étant passées ainsi , la malade vomissant tous les jours, sans dépérir notablement, je commençai enfin, et un peu tard, à soupçonner que cette femme, soit pour prolonger son séjour à l'hôpital, soit pour une autre cause, simulait des vomissemens urineux et des anuries. Une circonstance vint fortifier mes soupçons. Elle me montra un jour, à la visite, un vase rempli d'urine et d'une petite quantité d'aliraens qui ne paraissaient pas avoir séjourné dans l'estomac. Un autre jour , elle affirma qu'elle n'avait pas uriné depuis sept à huit jours, et, par la sonde, on put extraire de la vessie une quantité notable d'urine naturelle. Enfin , ayant fait part de mes soupçons à la sœur de service , elle la surprit urinant , puis mêlant l'urine avec un peu de soupe. Cette femme fut renvoyée de l'hôpital le 23 juillet 1837.

Maintenant il reste à expliquer pourquoi cette femme , qui avait réellement une maladie des voies urinaires, et qui pendant quelque temps avait rendu de l'urine chargée de pus, eut l'idée de simuler des vomissemens urineux , des suppressions complètes d'urine. Tout ce que je puis dire , c'est que j'ai vu des simulations analogues, même parmi les personnes de la société , et sans pouvoir en trouver d'autre cause que celle de se rendre extraordinaire par quelque chose.

Fis tnles rèna les-intestinales .

§ 756. Des fistules rénales peuvent s'établir entre le bassinet et les calices enflammés et diverses portions de l'intestin. M. le docteur Campaignac m'a montré un cas fort remarquable de fistule du rein droit , ouverte dans le duodénum. De tels cas sont très rares. Pendant la vie, une semblable lésion pourrait être soupçonnée , si une tumeur précédée de coliques néphrétiques, existait dans la région lombaire du côté droit, si cette tumeur s'était afiTaissée plus ou moins complètement et toutà-coup , et si, après quelques efforts , en général peu douloureux, le malade avait vomi un liquide ayant le goùl et l'odeur de l'urine, le goût persistant dans la bouche et l'arrière-gorge après le vomissement. Dans tous les cas , il faut convenir que de tels cas peuvent èlre simulés ('^ 3o3).

1Ç)li FISTULES

C'ost probablement à la suite de telles perforations du rein dans le duodénum ou dans l'estomac, que des calculs nriuaires ont été rejetés , avec l'urine, par le vomissement (i).

OiiS. V. — Tumeur formée par la disteusion du rein droit, rupture du sac dans le duodénum ( Obs. recueillie jiar M. Campaiguac dans le service de Fouquier) (Atlas, PI. xx , Cg. i).

La nommée Yvozy (Caroline), âgée de 45 ans, couturière, demeurant rue St-Guillaume , n" 2 , née à Valogne (Manche) , malade depuis six mois, entrée le 10 janvier , morte le fi mars i855. Celte femme, réglée à i5 ans , l'a toujours été bien depuis ; elle a porté deux enfans à terme ; n'a jamais été sérieusement malade. Dès l'âge de dix ans ^ elle a ressenti des douleurs dans le côîé droit du ventre, entre la fosse iliaque et l'hypochondre, tirant vers lesreins.Les douleurs se manifestaient à des époques plus ou moins éloignées ; très vives, elles duraient 24 heures, après quoi elles disparaissaient. Toute la vie, la malade a eu de la tendance à la constipation. Elle n'a jamais soufferî en urinant ; mais dès son jeune âge , et , toujours depuis , les urines ont été très sédimenteuses. Il y a une douzaine d'années, plusieurs fois après être montée à cheval , elle a uriné du sang. Depuis quatre ans, cette douleur a été plus Iréquente et plus vive: souvent, dans ce cas, la malade appliquait quelques sangsues sur le siège de la douleur, qui disparaissait pour quelque temps, et lui permettait de reprendre ses occupations habituelles.

li y a trois semaines , la douleur a reparu avec benucoup d'intensité.En dehors de l'ombilic-, à droite, entre r.hypocliondre et la fosse iliaque , il s'est développé une tumeur profonde , se dessinant un peu au dessous des parois abdominales. On a successivement fîiit une saignée du bras, mis Un vésicatoire vers l'hypochondre droit, appliqué dix sangsues au-dessus de la fosse iliaque, et administré des pilules de calomel , du savon et de l'extrait de pissenlit, en outre, deux onces d'huile de ricin. Ces divers moyens ont amené peu de soulagement} néan-

'i) beutcr. Transavtwns nf Philadelpliiu. I, i, u. Ç),

RÉNALES-mTESTINALES. 29.^

moins, les sangsues ont un peu calmé la douleur^ et le purgatif a débarrassé le ventre , distendu par la rétention des matières fécales qui durait depuis dix jours. Outre ces moyens, on a donné un bain qui a calmé les douleurs de rein , qui dataient de six semaines.

État présent. Peau fraîche, pouls petit, serré, battant 84 pulsations par minutes , peu d'embonpoint. Tel a été toujours l'état habituel de la malade. Bouche bonne, langue un peu blanche, légèrement pointillée vei's l'extrémité. Epigastre sensible à la pression , tout le côté gauche de l'abdomen est insensible à la pression , de même que la fosse iliaque droite. Audessus d'une ligne qui , de l'ombilic , se porterait à l'épine antérieure et supérieure de l'os des îles, existe une tumeur arrondie d'environ trois pouces de diamètre. Ce point, sensible à la percussion , est dur et rénitent. La peau, sans changement de couleur, est complètement mobile au-dessus. Entre le rebord des côtes et la tumeur , existe une dépression , sorte de sillon , ayant à-peu-près huit lignes de longueur , la pression ne peut y cire exercée sans causer des douleurs fort vives. En arrièi'e entre l'os des îles et le rebord de la poitrine , on sent profondément la partie postérieure de la tumeur. Dans ce point, la percussion ne cause aucune douleur, et, en repoussant de la main la tumeur, loin de causer de la douleur, on procuie du soulagement. Cette pression fait que la tumeur se dessine d'une manière plus manifeste , et semble s'élargir en avant. Percussion claire à l'épigastre , dans tout le côté gauche de l'abdomen , et du côté droit, au-dessous de la ligne supposée aller de l'ombilic à l'épine antérieure et supérieure de l'os des îles ; au-dessous de ce point, le son est complètement obscur et moins clair, et la matité ne devient complète qu'au niveau du sillon qui borne la tumeur à la partie supérieure. A partir de ce point , et dans l'espace de trois travers de doigt, au niveau des deux dernières fausses côtes, le son est mat comme dans le sillon. Dans le flanc, en dehors de l'abdomen, il existe de la matité, mais moins qu'au-dessus de ce point , au niveau de la région du foie. En arrière, le foie paraît occuper peu de place sous les côtes, car Ce n'est qu'à la partie tout-à-fait inférieure de la base de la

poitrine, qu'on retrouve la matité appartenant à cet organe.

L'estomac paraît être sain, les digestions sont faciles, la constipation est habituelle ; depuis deux jours la malade n'a pas eu de garderobes. Les matières rendues forment de petits corps inégaux, arrondis et durs; excrétion des urines facile et sans douleur. Ces urines conservées dans un verre offrent un sédiment blanchâtre qui eu constitue à-peu-prè» la huitième partie. Ce sédiment, séparé de l'urine qui le surmonte, oRre l'aspect d'un pus blanchâtre ; ces urines n'ont aucune mauvaise odeur. Il n'existe rien de particulier du côté de la poitrine et delà têle.

Sous l'inlluence de deux applications de sangsues, de topiques émolliens et de lavemens adoucissans, qui débari'assèrent le gros intestin de quelques matières dures, les douleurs diminuèrent un peu sans qu'il fût apporté de changemensà la tumeur.

Le 20 janvier, en pressant alternativement d'avant en arrière, et d'arrière en avant, on y distingua une fluctuation un peu obscure qui successivement devint de plus en plus claire. Le sédiment observé dans les urines fut dès-lors de moins en moins marqué, car le 10 février il formaitun fond d'urine à peine de la hauteur de deux à trois lignes. A cette dernière époque, la tumeur avait augmenté de volume et s'était un peu plus dessinée en avant; dans ce dernier point , elle semble surtout se développer vers le haut au niveau du sillon que nous avons décrit entre elle et le rebord des côtes. On sentait dans ce lieu, en avant et surtout en haut, une fluctuation des plus manifestes. Les choses restèrent dans cet état jusqu'au 18 février. Dans la soirée de ce jour, il surviuttout-à-coupun vomissement abondant d'un gris-jaunâtre, fétide, légèrement alcalescent, et à l'instant même la tumeur perdit en avant un tiers à-peu-près de son volume j la fluctuation cessa d'être distincte , et la saillie formée en dernier lieu en avant au-dessous du rebord des côtes disparut, de telle sorte que la tumeur fut, par là, réduite à ses premières proportions. A partir de ce moment, les urines redevinrent un peu plus sédimenleuses. La constipation était à-peu-près conslamuunl la iiiciin;. La lumeui , toujours un peu sensible à

RÉNALES-INTESÏINALES. 297

la pression, le devenait parfois davantage. Des sangsues et des ventouses mouchetées, calmaient constamment un peu la douleur qui persistait toujours d'une manière sourde. La malade maigrissait de plus en plus, et son teint et la couleurdesa peau devenaient d'unecoulenr de plus en plus blafarde et paillée. Lt douleur s'accrut en dernier lieu d'une manièi-e sensible , demeura à-peu-près constante malgré de nombreuses saignées locales , et devint très vive vers le côté droit des lombes qu'on ne pouvait plus presser sans beaucoup l'irriter, ce qui ne s'était point remarqué jusque-là.

Du i*"" au 9 mars, les urines, déposant toujours un épais sédiment blanchâtre, comme purulent, prirent une couleur rougeâtre, comme si elles eussent contenu une certaine quantité de sang dissous. En dernier lieu , cette coloration était presque disparue. A dater du 6 mars , des vomissemens opiniâtres se manifestèrent eu même temps que le flanc droit et la paroi droite des lombes étaient très douloureux. La matière de ces vomissemens était jaunâtre amère , d'une odeur aigre. Le II mars, à la visite du soir, la malade se plaignait d'avoir un goût horrible dans la bouche et d'être comme empoisonnée par la matière du vomissement. Ce liquide , jaunâtre comme d'habitude, avait en effet une odeur fétide, alcalescente, comme de l'urine croupie. En dernier lieu, les extrémités inférieures, les mains et la région des lombes s'infiltrèrent et le pouls devint de plus en plus misérable , les 3'eu\ tfrups, la voix affaiblie, presque mourante. Les vomissemens un peu plus éloignés persistèrent néanmoins jusqu'au dernier jour malgré l'usage de tous les moyens qu'où emploie en pareil cas pour les calmer. I.e i5, à dix heures du matin, la malade perdit connaissance et demeura ainsi dans une sorte d'agonie, calme et sans râle, jusqu'au 16 mars; à deux heures de l'après-midi elle s'éteignit.

Autopsie du cuduvre faite vingt heures après la mort. Le corps est dans un état d'amaigrissement complet ; on sent, dans le flanc droit et dans la région lombaire, une tumeur, arrondie, dure, ayant deux pouces de diamètre, mais on n'y aperçoit plus aucuuf; €;>pèce de lluclualion. Le cadavre est cncoie

un peu chaud. Il n'existe aucune trace de décomposition.

Poitrine. La surface du poumon est adhérente par quelques brides ceUuleuses du côté droit ; du côté gauche il n'en existe qu'une seule après l'ouverture delà poitrine. Ces organes se sont affaissés sur eux-mêmes. Les bronches n'offrent rien de remarquable. Elles contiennent un liquide spumeux. Le poumon gauche est plus affaissé que le droit ; il est fort peu crépitant. Il contient à peine de liquide , même à la partie postérieure. Les lobes moyens et supérieurs du poumon droit offrent le même aspect que le poumon gauche , mais le lobe inférieur est comme engoué par un liquide spumeux qu'on en expulse par la pression. Ils ne contiennent d'ailleurs aucune production morbide. Le cœur est petit, l'oreillette droite seule est distendue par un énorme caillot. Le côté gauche contient fort peu de sang. Les diverses valvules sont saines. Le péritoine n'offre rien de particulier.

Abdomen, L'œsophage offre vers son extrémité inférieure quelques taches violacées ; l'estomac est consistant, de petite capacité, et offre des villosités très développées, et un peu de rougeur vei's son grand cul-de-sac. Le duodénum offre à son intérieur une couleur légèrement ardoisée. On voit , au niveau de l'endroit oîi il forme une anse près de la tête du pancréas, un petit point brunâtre qui est l'orifice d'une fistule qui communique avec le rein droit, et dont il sera parlé plus tard. Deux autres ouvertures fistuleuses se trouvent un pouce au-dessus d'elle, et communiquent avec un foyer qui paraît creusé aux dépens du rein et du foie. L'intestin grêle est petit, son intérieur a une couleur rosée, uniforme, qui, vers son extrémité inférieure, et jusqu'à quelque distance du cœcum, devient d'un aspect ardoisé. Valvule de Bauhin, parfaitement saine. Le gros intestin offre çà et là quelques traces de rougeur, il ne présente d'ailleurs rien de particixlier. Le pancréas et la rate sont sains. 11 n'y a qu'une petite quantité de sérosité dans le petit bassin.

Ls foie, d'un volume à-peu-près naturel, n'offrait rien de remarquable quant à la couleur et à la consistancf. Il y avait, à la face inférieure do son lobe droit , une espèce de sinus à surface

RENALES-INTESTIAALES. 299

illégale^ dont la paroi supérieure était formée aux dépeus de sa substance. On voyait là, daus l'épaisseur de plusieurs lignes, un lissu lardacé blanchâtre, avec des taches grises ardoisées, jaunâtres, mélangées de rouge. La partie inférieure de ce foyer, qui pourrait contenir une pomme d'apis, appuie sur l'extrémité supérieuredu rein droit, avec l'intérieur duquel il communique un peu en avant par une ouverture d'un pouce et demi de circonférence. L'extrémité supérieure du rein forme, en arrière de l'ouverture dont je viens de parler ^ une saiUie arrondie d'iiil gris ardoisé comme tapissée d'une fausse membrane. En arrière de ce point on remarque un petit corps aplati, saillant dans l'intérieur du foyer par un de ses bords qui paraît être la capsule surrénale dégénérée et d'un aspect presque lardacé. En arrière du foyer se trouve une ouverture arrondie, communiquant avec un autre foyer placé en avant des muscles des lombes , et venant aboutir à une cavité qui aurait pu loger Une petite noisette. Cette cavité est placée sur le côté droit et dans l'épaisseur du corps de la troisième vertèbre lombaire. Ce dernier foyer contient du pus à demi conciet , en partie infiltré dans le tissu cellulaire, qui, lui-même, est blanchâtre et comme gangrené. Le canal rachidien est parfaitement sain au niveau de la troisième vertèbre lombaire, comme partout ailleurs. Le foyer placé entre le rein et le foie, contient une notable quantité d'un pus grisâtre et fétide. Ce dernier foyer com?nunique avec les autres par un trajet fistuleux d'une. ligne et demie de diamètre. Le rein droit, d'un tiers plus volumineux à-peu-près que le rein gauche, est creusé par des cavités sinueuses formant autant de clapiers séparés, communiquant entre eux par l'intermédiaire du bassinet, et contenant un liquide purulent d'un blanc jaunâtre. La pluparï de ces foyers paraissent être le résultat de la distension des calice^. Les inférieurs sont recouverts de quelques grains sablonneux, l'un deux contient quatre petits calculs inégaux, aplatis, offrant un mélange de couleurs blanchâtres, grises et brunes, ressemblant à des fragmcns inégaux de mâchefer. Ce foyer, placé tout à-fait en bas, en dedans et en avant, communique, p.ir un trajet fistuleux brunâtre qui se dessine en dessdils du périloine, avec

3oO FISTULES

le duodénum par l'ouverture fisluleuse inférieure^ laquelle a tout au plus une ligne de diamètre et dont les bords sont ardoisés. A l'extrémité supérieure du rein se trouve un seul foyer, à surface inégale, formé à la partie inférieure par yn tissu ressemblant un peu au fongus hématode, communiquant d'un côté par une large ouverture, comme nous l'avons dit, avec le foyer placé entre le foie et le rein , et de l'autre d'une manière plus étroite avec les foyers inférieurs, formés par les calices dilatés. Ce dernier foyer paraît être le résviltat de l'altération et de la destruction d'une portion de la substance du rein. Le bassinet, à surface inégale, et comme recouvert d'une fausse membrane, n'a souffert aucune distension ; l'uretère s'y implante en acquérant à son origine le volume du petit doigt. Ce conduit est distendu par un liquide purulent. Sa surface interne est d'un gris ardoisé légèrement teint de rouge en quelques points. L'uretère offre un renflement près de la vessie. Dans ce point, un calcul d'un pouce de long, inégal, ayant un côté concave et un convexe (ce qui lui donne de la ressemblance avec un haricot perforé à son centre), bouchait incomplètement ce conduit. Du bord concave au bord convexe, celte perforation a une ligne et demie de long sur une ligne de large. Au-dessous de ce calcul, l'uretère reprend tout-à-coup son volume naturel pour se renfler un peu de nouveau , trois lignes plus bas, oii il contient un autre petit calcul aplati, de forme angulaire. Au-dessous de ce dernier point, l'uretère reprend son volume naturel et parvient ainsi dans la vessie , oii son orifice est parfaitement perméable. I^a vessie, légèrement losée à sa surface interne surtout vers son bas-fond, contient environ deux onces d'un pus blanchâtre, légèrement floconneux. Le rein gauche, parfaitement sain ainsi que l'uretère. L'uretère offre à sa surface interne quelques petits corps blanchâtres fibreux, du volume d'un grain de genièvre. L'aorte abdominale et ses branches rénales, même la droite sont partout perméables. La veine cave inférieure contient un caillot brunâtre , en arrière duquel existe une sorte de végétation fibrineuse adhérente à ses parois , à surface inégale , d'un blanc tacheté de rouge, de consistance molle. Cette espèce de végétation remplissait le tiers de la capacité de la veine, et s'é-

RENALl'S-INTESTINALES. 3oi

tendait tlans l'espace de deux pouces. Ce caillot couvre l'orifice de la veine rénale droite, et en partie celui de la veine rénale gauche. Cette dernière au-delà de son orifice est partout parfaitement perméable. La veine rénale droite représente , à son origine, un corps dur, qui est le résultat de la transformation de cette veine en un corps ligamenteux, au centre duquel il existe une strie brune. Les divisions de cette veine sauf une seule, qui, tout-à-coup, redevient perméable avant de pénétrer dans le rein, sont, de même que le tronc principal, transformées en tissu ligamenteux, offrant une raie légèrement brune au centre. La veine cave inférieure, avant sa division en iliaques, offre intérieurement une plaque jaunâtre ovoïde de cinq lignes de longueur, d'une dureté presque fibreuse, ressemblant assez aux plaques de même nature que l'on trouve quelquefois dans les artères.

La vésicule du fiel contient une bile jaunâtre, de consistance de mélasse , qui enveloppe un calcul arrondi, du volume d'une grosse noisette.

§ '■57. Les exemples de fistules rénales s' ouvrant dans le

colon ne sont pas très i-ares, et paraissent avoir été ancienne-

* • ment connues (i).

(i) Cette rupture des abcès rénaux dans l'intestin est mentionnée dans plusieurs passages de la collection blppocratique : Si vero ulcus coaluerit, renis venter intro pus colligit. Et si quidem pus intro rumpatur, et ad i>itestinum rectum feratur, evadendi spes est ( Hippocratis , Opéra omnia. De intern. affectionibus, in-folio Francofurti 1621, p. 54o). Quibus vero renum ■vitio affectis praedicîa signa contingunt , doloresque circa spinae musculos fiunt, si quidem ad loca exteriora ferantur, abscessum extra fore expecta. Quod si dolores ad loca interna magis vergant, abscessum quoque inlerius potius futuram sperandum ( Hippocratis Opéra omnia, Aphorism., sect. VII , apb. 35, p. 1259). Rufus en fait également mention : Aliquando autem et ad intestina eruptio devolvitur , et per sedem pus evacuatur (Rufus, cité par Aetius, Tetrabiblos, De snppuratis renibus, sermo m, cap. 18, infol. Basih-ae, iSlg, p. 606). Les médecins arabes ont rappelé ce fait: « Et quum collectionem faciunt: aut rumpuntur , quumque rumpuntur ad partem vesieae (et est melius oib) aut ad intestina. » (Avicenne. Libri in re niedica omnes, in-fol. Venetiis, 1364 , lib. m, fen 18, tract. 2, cap. i, p. 855).

Femel parait avoir non-seulement observé la rupture de* poches rénales,

302 FFSTTÎLES

Fantoni (i) en cite un exemple. Duverney (2) a vu un abcès du rein gauche ouvert dans le colon. Baillie (3) dit avoir vu le rein communiquer avec l'intestin, de manière que le pus formé dans le rein s'évacuait par l'anus. On lit dans Weigel(4) un autre cas de fistule du rein gauclie s'ouvrant dans le colon, avec diarrhée et selles purulentes. Wys (5) raconte qu'un homme , après avoir éprouvé pendant assez long-temps de fortes douleurs rénales, rendit du pus par les urines et par les selles. Après la mort, on trouva dans le flanc un énorme abcès, la colonne vertébrale altérée, et le rein transformé en vin sac membraneux flottant dans l'abcès. Le colon conjmuniquait avec le foyer par deux ouvertures fistuleuses. Lassus (6) rapporte que chez un malade qui rendait du pus par l'anus, le rein droit adhérait au colon qui offrait une perforation accidentelle.

« J'ai vu, dit Pierre Frank (7), le pus accumulé dans la cavité du rein s'ouvrir à l'extérieur, et la fistule donner issue à un calcul et à des urines purulentes ; mais en peu de temps le colon lui-mêinc fat perforé, de sorte que l'urine, les flatuosités et les excréinens sortaient ^n même ter?ip9»par l'anus et par l'ulcère fisluleux. Lorsqu'un pus trop épais, un grumeau

distendues par le pus, dans le gros iniebtin , ruais encore dans le duodénum ou daus J'eitomae, puisqu'il fait mention de l'évacuation du pus soit parles spUes, soit par le vomissement .«Hase quuni acciduut, totajampeue reijis sub» stantia putredipe consumpta est, illiucque pus redundans inter peritonej membranas fluctupt. Hijj»s copia intprdum vidimus totam ventris lumLorumque regionem distend!, et pffs hinc ttim dejectione, tuin vomitione rcddi sincerum(Fer4el, Universq. mediciria. Pnthologia, lib. vi, cap. xii, iu-fol. t^olo» nia; Allobrogum J679, p. 553 ).

(i) Fantoqi, 4iial.ç(>rp' human-, diss. iv, p, 160.

(3) Duverney, Anat, coiy- human,, cap. 14.

(3) Baillie. Aiiat. patholos. , trad. Gucrbois, p. x3o, in-S", Paris i8i5.

(4) Wcigel. Jtal. ineii.H-hir. Bill, , B. 11, St. il , S. 20G.

(5) Wys, Muséum der Heilkunde, B. i, N. 11, 6. 12.

(6) Lassus, Pathologie chirurgicale, t. i . p. i3S.

(7) Pierre Frank, Traité de médecine, traduit par Goudareau in»8*. Paris 1820, V. a, p. iijS.

KÉNALES-INTESTINALES. 3o3

de saug, des malièi^es fécales, etc., fermaient l'ouverture, aussitôt les syniplôiiies de la néphrite se renouvelaient; ils persistèrent jusqu'à ce que l'écoulement se renouvelât et amenât un soulagement qui n'eut pas de longue durée. »

« J'ai trouvé, en 1767 , dit Portai (i), dans le cadavre d'un homme d'environ 5o ans, le colon, le péritoine et le rein gauche tellement adhérens entre eux, que ces trois parties ne pouvaient être désunies. Il y avait dans le milieu de cette adhérence une ouverture par laquelle le rein communiquait avec le colon. Ce rein était très volumineux, et contenait plusieurs abcès avec de petites pierres. »

Je rapporterai plus loin un cas d'abcès tuberculeux du reio gîiuche [voyez : Tubercules des reins), communiquant aussi avec l'intérieur du colon.

En résumé, lorsque les reins distendus parle pus contractent adhérence avec le gros intestin , et que le pus accumulé dans le bassinet et les calices se fait jour dans l'intérieur du colon ou du rectum, cette terminaison de la pyélite se reconnaît aux symptômes suivans : d'abord la tumeur rénale s'affaisse plus ou moins par suite de l'évacuation du pus , dont on peut facilement retrouver des traces dans les selles, surtout dans le cas de perforation du rein gauche dans le colon descendant , ou dans un rein situé dans le bassin et communiquant avec le rectum. Plusieurs fois avissi on a pu constater l'odeur urij^euse des matières fécales. Il est possible (quoique je n'aie pas encore eu l'occasion de le constater) qu'on put trouver soit de l'acide urique , soit de l'urée, par l'exan^en chimique et microscopique des matières fécales. Toutefois si , par suite d'une énorme distension du bassinet et des paliçes, les substances rénales étaient à-peu-près complètement disparues, il se pourrait aussi qu'il n'y eût aucune trace des élémens de l'urine mélangés avec le pus.

Quoi qu'il eu soit , à la suite de ces perforations rénales, il survient le plus souvent une intlammation chronique et ulcérative du gros intestin; et, après de longues souffrances, les

(i) Poi'tal, Jnal. mhlicalc , t. v, \), 38o.

3o4 FISTULES

malades finissent par succomber, épuisés par une diarrhée colliquative ou par une fièvre hectique. Cette fâcheuse terminaison peut être hâtée par des inflammations chroniques du péritoine, et par d'autres lésions de l'abdomen ou de la poitrine, qui surviennent assez fréquemment dans les dernières périodes des maladies chroniques des voies urinaires.

Obs. VI. — Fistule du rein gauche communiquaut dans le colon descend.-)nt (i).

Une jeune femme entra le 1 6 septembre 1 829 à l'hôpital Saint- Antoine, auquel j'étais alors attaché. Assez faiblement constituée , elle a cependant toujours joui d'une bonne santé. Il y a cinq mois, elle s'aperçut qu'elle portait, dans le flanc gauche, une tumeur douloureuse. L'appétit s'est perdu; les règles se sont supprimées , et ont été remplacées par des flueurs blanches. Il fut un temps oii les urines étaient blanches, décolorées ; un élève , attaché à la salle oii cette femme était couchée , m'a dit que plusieurs fois elles avaient été purulentes : on avait appliqué à plusieurs reprises des sangsues.

Le i*"^ janvier, elle otTre l'état suivant : elle est maigre, pâle ; elle a peu d'appétit, mais elle digère bien ce qu'elle prend; les urines sont actuellement naturelles; le pouls est fréquent, petit , misérable ; la poitrine est sonore et expansible 5 à droite , le sommet du poumon offre une pectoriloquie douteuse , sans gargouillement. Dans le ventre, la malade éprouve d'une manière continue des douleurs pongitives , qui redoublent par instans, et qu'elle compare à des piqûres d'aiguilles. Plus fortes plus fréquentes le soir et la nuit que le jour et le matin, elles ont leur siège dans une tumeur qui s'étend depuis les fausses côtes du côté gauche jusqu'au pubis, en bas jusqu'à la ligne blanche , dont elle s'éloigne en haut. La tumeur est facile à circonscrire par la percussion ; partout oii elle siège, il y a matité très grande; sa surface est dure , résistante au toucher , et

(i) Ce cas a été publié dans le Journal hebdomadaire, t. vii, p. 897, par un de mes élèves, M. le D' Bonnet.

RÉNALES-INTESTIXALES. 3o5

un peu bosselée, inégale ; elle repousse le diaphragme en haut vers la poitrine, car la sonoiilé qui existe naturellement dans ce point est remplacée par de la niatité. La malade dort peu , l'appétit est irrégulier; les douleurs et l'insomnie ont nécessité l'usage des opiacés {Tis. de gommc; cataplasmes émoiliens; un grain d'extrait gommeux d'opiicm).

Depuis le 5 janvier, on fait, chaque jour , des frictions sur la tumeur, avec un gros de pommade d'hydriodate de potasse ; la malade se trouve mieux, dort la nuit, toujoui-s inclinée sur le côté gauche, à cause de la tumeur, qui l'empêche de prendre toute autre position j l'appétit augmente {Même prescription; le quart d'alimens). Jusque-là on ne savait si ou avait affaire à un abcès rénal ou à une tumeur cancéreuse. Les antécédens faisaient croire à une collection purulente dans le rein.

Dans la nuit du 9 au lo, la malade fut prise d'une diarrhée très abondante , qui la soulagea beaucoup. L'infirmière dit que les matières rendues étaient de différentes couleurs, filantes, d'une odeur insupportable, et ressemblaient à la matière d'un abcès, et non à des matières fécales. En examinant la tumeur, on s'apeiçul qu'elle avait perdu de son volume ; elle n'était plus dure, bosselée, le toucher faisait encore sentir un reste d'engorgement, mais moins sensible, et une sonorité évidente avait remplacé la matité observée antérieurement. Depuis lors, la malade repose aussi bien sur le côté droit que sur le côté gauche ; elle peut s'asseoir et se coucher en avant, ce qui lui était difiicile auparavant. Le pouls est petit (no pulsations); sous la clavicule droite, il y a moins de son et d'expansion qu'au point correspondant du côté gauche , et la voix y est plus retentissante {Tis. gom.; on cesse les frictions).

Les jours suivans la diarrhée continua ; les urines étaient naturelles en apparence, la peau était devenue sèche, chaude, la face pâle, le pouls plus rapide et plus petit; la nuit il y avait parfois du délire; cependant , le ventre n'était pas sensible; anorexie, amaigrissement rapide, et mort le 20.

Autopsie du corps faite trente heures après la mort. Les centres nerveux n'ont rien offert de remarquable.

Les poumons étaient d'un blanc rosé et décolorés; le som- Hi. 20

3o6 FISTULES

met du droit présentait des cavernes qui auraient pu contenir une assez grosse aveline, vides, tapissées à leur intérieur d'une membrane rosée que l'on ne pouvait enlever sans la déch-rer, contiguë à un tissu dur, fibreux, mais peu épais. On ne put suivre les ramifications des bronches jusqu'à ces cavernes; maison voyait, dans leur cavité, plusieuis orifices. Le sommet de ce poumon était froncé , inégal, rugueux; les bronches étaient rouges ; le cœur avait son volume ordinaire.

En oiivrant la cavité abdominale , on vit une tumeur qui occupait tout le flanc gauche, jusqu'à la ligne blanche , dont elle s'éloignait en haut et qu'elle touchait en bas, de manière à offrir une direction oblique. Cette tumeur adhérait par des liens celluleux anciens, difficiles à détruire, au diaphragme qu'elle soulevait un peu, elle adhérait aussi à la paroi postérieure et latérale gauche de l'abdomen, ayant, à sa droite, la rate et le grand cul-de-sac de l'estomac j le colon descendant, soulevé par cette tumeur, passait sur son milieu, sans lui adhérer , et l'S iliaque faisait un coude qui touchait la partie inférieure de la tumeur. Là, une portion du mésentère adhérait aussi à la tumeur , et par la destruction d'une adhérence qui existait entre ces trois parties, il s'écoula, dans le petit bassin , une petite quantité de matière sanieuse , peu odorante. Le mésentère était d'un noir sale, dans sa portion adhérente , qui correspondait à une perforation de la largeur d'un sou, située au coude que formait l'S iliaque du colon , et qui se continuait avec une sorte de canal, qui passait sous lu tumeur, et allait se rendre dans son intérieur. Ce canal avait un pouce de long à-peu-près. Ce n'était pas dans sa partie la plus déclive , et au point où elle adhérait au colon par le coude qu'il formait, que la tumeur s'ouvrait dans cet intestin, mais bien au moyen du canal dont je viens de parler. Depuis celte large perforation de Tinlestin jusqu'à l'anus , on voyait, çà et là, des plaques rouges non ulcérées, oti la membrane muqueuse était un peu épaissie. Le rein, formant une coque à parois dures et comme cartilagineuses, était divisé, à l'intérieur, en quatre cavités principales, qui communiquaient deux à deux tt venaient se rendre à un Cîipal ijnique ,1e bassinet.

RÉNALES-INTESTINALES. Soy

Il y avait un peu de liquide sanieux dans leur intérieur. Quelques-unes de ces cavités étaient lisses, d'autres tapissées par une membrane grisâtre, sale, grumeleuse. La coque du rein était noirâtre, dure, et ne présentait plus aucune trace de fibres ni d'organisation. La vessie était saine, ainsi que tous les autres organes. Au milieu de ce désordre, l'uretère ne fut pas recherché avec assez de soin et ne fut point retrouvé.

L'abcès formé dans le rein , cause de la mort , a été , pendant quelque temps, un sujet de doute quia cessé aussitôt que le pus a été trouvé dans les selles. La plupart des abcès qui se forment dans cet organe , sont ordinairement dus à des calculs. Dans ce cas , on n'en a trouvé aucun dans la poche rénale , ni dans la vessie j pendant sa vie ^ la malade nous a affirmé n'avoir jamais rendu de graviers avec l'urine j il est donc probable que l'accumulation du pus dans le rein a été consécutive à une oblitération de l'uretère , occasionée par toute autre cause.

Le rein droit était un peu augmenté de volume, et suppléait au gauche dans la sécrétion urinaire.

§ 758. Fistules rénales-rectales, (i)

Si on prenait à la lettre quelques passages des anciens auteurs, on pourrait croire qu'ils ont eu connaissance des cas dans lesquels du pus accumulé dans la cavité du bassinet et des calices , ou du pus provenant d'abcès extra-i'énaux consécutifs à des perforations rénales, s'est fait jour dans le rectum.

Dernièrement , dit M. Gruveilhier (2) , j'avais dans mes salles une femme qui était rainée par une fièvre hectique dont je cherchais inutilement la cause, soit dans le thorax, soit dans l'abdomen. Elle mourut : à l'ouverture du cadavre, je trouvai les deux reins réunis occupant le petit bassin , derrière le rectum et débordant un peu le détroit supérieur. Ce rein conle-

(i) Voyez le passage d'Kippocrate cité plus haut. Il est probable que le mot ioyhç {rectum) a été employé pour indiquer que le pus est évacue > daus ces cas, par l'anus.

(a) Cruveilhier, Anato/nie descriptive , t. 11, p. 694.

^OH FrSTULFS

naît une graude quaiitiliî de pus qui s'était fait jour par le rectum.

Les cas de situation d'uu des reins dans le bassin sont très rares, et ceux dans lesquels ils contiennent des calculs , plus rares encore ; de sorte que, dans un cas d'évacuation de pus urineux par les selles , on devra soupçonner soit l'ouverture dans l'intestin colon d'un abcès lombaire avec perforation du rein, soit une perforation de la vessie dans le rectum, d'où l'urine puru'e;.te passerait avec les selles , plutôt qu'un cas analogue à celui qui a été rapporté par M. Cruveilhier.

Je ne crois pas devoir insister sur les signes à l'aide desquels on peut reconnaître qu'un pus urineux rendu par le rectum , provient de la vessie et non du rein ou d'un abcès extra-rénal ; je ferai remarquer seulement que dans les cas de communication de la vessie avec le rectum , non-seulement l'urine se mélange aux fèces, mais le plus oïdinairement aussi des gaz intestinaux et de petites parties de fèces sont évacuées de temps à autre par l'urèlhre (i ).

(i) D.tns quelques cas rares, il peut exister à-la-f'ois une fistule leclovésicale et un abcès extra-rénal consécutif k une perforation du rein. Voici en abrégé l'bistoire d'une semblable maladie. Le 4 juin 1814» dit M. Howship, je fus appelé par le D' Hooper, pour examiner le corps d'un gentleman, âgé de 65 ans, mort, à Islington. Trois à quatre mois avant sa mort, il avait été attaqué de vomissemens, avait rendu du sang par les selles, et il avait eu une fièvre accompagnée de pétéchies. Ce gentleman fut ensuite atteint d'une douleur violente et continue dans le côté gaucbe des lombes. Les urines étaient épaisses et déposaient une matière d'apparence purulente.

Quoiqu'il assurât qu'il n'avait jamais éprouvé de sa vie de difficulté à uriner, un habile chirurgien lui dit qu'il avait un rétrécissement, et lui introduisit des bougies.

Au bout de trois semaines, la douleur passa à la hanche, oii elle était moins gênante. Bientôt le malade remarqua qu'il urinait moins qu'auparavant, que ses selles étaient plus molles et qu'elles avaient une odeur urineuse. Après une semaine ou deux , les choses changèrent; les urines furent plus abondantes et mêlées de petites parties de matières fécales , il s'échappait des vents par l'iirèthre avec un bruit particulier. Cet état dura jusqu'à sa mort. A l'autopsie du cadavre, on trouva la portion du péritoine qui re» couvre les muscles iliaque et psoas dn côté gauche soulevée par un large

IIÉWALES-PÉRITONÉALES. Sog

§ 759. Fistules rénales-péritonèales.

Ou cite plusieurs exemples de collections purulentes dans la cavité du bassinet et des calices et qui se sont ouvertes Aansle péritoine, (r)

Dupuytren m'a communiqué un cas dans lequel la peiforalion se fit, non dans le bassinet et les calices, mais au commencement de l'uretère. Ce fait est remarquable, en outre , par une circonstance des plus rares , l'ulcération des parois de l'intestin de dehors en dedans , en plusieurs points. Il y a lieu de supposer que, si la péritonite eut une marche chronique, cela dépendit, en partie au moins, delà petitesse de l'ouverture fistuleuse de l'uretère.

« La fille de madame succomba après de longues souffrances à une pyélite calculeuse, avec distension, suivie de la perforation de l'uretère et d'une péritonite chronique. Quelque temps av?nt la mort, un abcès situé dans la région rénale

abcès. Da pus était épanché dans l'abdomen, et, en pressant sur la portion du péritoine qui couvrait l'abcès, on voyait le pus couler, par une petite ouverture, dans la cavité de cette membrane. Cet abcès ouvert, on vit qu'il avait séparé le rein des muscles sur lesquels il repose et qu'il s'étendait en bas jusqu'au ligament de Poupart. Il y avait environ vingt onces de pus dans l'abcès.

Plusieurs abcès existaient dans les calices dn rein malade. Un d'eux s'était ouvert à la face postérieure du rein dans le tissu cellulaire et s'était étendu inférieurement comme nous l'avons dit. Ce large abcès avait décoloré et presque désorganisé le tissu cellulaire et la surface des muscles sur Icsqut-Is il reposait. On voyait une plaque enflammée circonscrite entre la face postérieure de la vessie , et la face antérieure du rectum qui lui était adli- rent ■ Au centre de cette adhérence existait une ouverture a travers laquelle ou pouvait introdoire une sonde et qui établissait une communication entre es deux cavités ( Hovrship, ouvr. cité, page !^-i. ).

Tulp rapporte aussi un cas de fistule vésico-rectale , avec suppuration du j.ein gauche. En parlant des matières évacuées par le rectum , Tulp dit : « Et quicquid ejus ab ano efflneret, id aut arenulis, aut membranis calculosis semper fuit permixtnm (Tulp, Obs. medic, Lib. iv. cap. 38, pag. 336.)

(i) Bonet, Sepulcrclum, lib. m, sect. xxi, chap. 8. — Voyez une obser" vation que j'ai rapportée page 142, et une autre, page 252.

3lO FISTULES

gauche , avait été ouvert par une ponction pratiquée avec un trois-quart.

Le 25 février 1826 on procéda à l'ouverture du corps, trentesix heures environ après la mort. Le corps était d'une maigreur excessive, le ventre volumineux, tendu, les membres inférieurs infiltrés, celui du côté gauche plus que l'autre. Les régions inguinales et iliaques sont proéminentes et un peu violettes. La grande lèvre gauche est très tuméfiée , mais seulement par infiltration.

Le ventre ayant été ouvert, on remarqua les altérations suivantes. Tous les intestins adhéraient entre eux , et ils étaient fortement unis aux parois abdominales. Au milieu de toutes ces adhérences, il y avait un grand nombre de foyers purulens circonscrits par les circonvolutions des intestins. Parmi ces foyers, les plus considérables étaient situés : l'un au devant du rein droit le long de la partie ascendante du colon j l'autre derrière le rein gauche, celui-ci se prolongeait au côté postérieur et interne du muscle psoas et jusque sur le côté gauche de la colonne lombaire , dont il n'avait pourtant pas dénudé les os ; un troisième dans la fosse iliaque du côté gauche , s'étendait jusque sous l'arcade crurale ; un quatrième remplissait la presque totalité du petit bassin. Tous ces foyers étaient remplis par deux matières , l'uoe purulente, l'autre blanche , molle , suifeuse , fusible à la chaleur et graissant le papier sur lequel elle est posée j elle avait en un mot l'apparence du blanc de baleine, oudel'adipocire. Quelques-uns d'entre eux communiquaient avec le canal intestinal à l'aide de perforations , qui avaient lieu de dehors en dedans , plus larges du côté du péritoine, plus étroites du côté de la membrane muqueuse et qui n'étaient accompagnées d'aucune rougeur, ni d'aucune altération soit à la muqueuse , soit dans son voisinage. Ces derniers foyers contenaient, outre les matières indiquées ci-dessus, de la matière stercorale liquide et jaunâtre. Tous ces foyers communiquaient entre eux par des conduits plus ou moins évidens , qui , en derrière analyse, se rendaient tous dans le rein gauche.

La rate était petite, d'un tissu ferme, d'une couleur brune ; sa

REIVALES-PERITOIVEALES. i I I

membrane offrait quelques points cartilagineux. Le foie était sain ; la vésicule ne renfermait aucun calcul. Le tissu du rein gauche avait disparu , et cet organe était réduit à l'état d'une poche à parois fibreuses. Les calices, le bassinet et la partie supérieure de l'uretère, jusqu'à trois pouces des reins, étaient fort dilatés. Dans ce dernier point, l'uretère contenait un calcul urinaire déforme triangulaire, delalargeur d'une pièce d'an franc, et étroitement embrassé par les parois du canal. Celles-ci sont usées et même entièrement perforées en plusieurs points; de ces perforations partent des canaux fibreux en dehors , tapissés d'une membrane en apparence muqueuse en dedans, qui se portent vers divers foyers d'épanchemens. Ces petits conduits semblent avoir porté avec l'urine et le pus la cause de l'inflammation, des abcès, des désordres et des transformations qu'on y a observés.

Au-dessous de ce calcul, l'uretère était excessivement rétréci, et semblait même oblitéré.

Le rein droit était sain et plus développé que de coutume. Les douleurs éprouvées dans ce côté du ventre n'avaient d'autre cause que le grand foyer de matière purulente , adipocireuse et fécale situé au-devant du colon ascendant.

La vessie, ample et remplie d'urine transparente, était exempte d'inflammation.

La matrice était petite, d'un tissu ferme , de couleur rouge; sa membrane muqueuse était violacée.

Les poumons , quoique petits et refoulés en haut , étaient sains et exempts d'adhérences et de tubercules.

Le cœur était épais, d'une consistance ferme j le péricarde était sain, et contenait un peu de sérosité limpide.

La partie postérieure du flanc gauche offre une petite ouverture ronde, laquelle est le principe d'un canal qui traverse obliquement les parois de l'abdomen , et se rend enfin au centre de la poche en laquelle le rein a été transformé. Aucune lésion , aucune altération ne se font remarquer sur le trajet de ce canal fait par le trois-quart.

Ainsi l'appareil urinaire avait été le siège primitif et le point de départ de la série d'accidens par lesquels la vie entière

3l2 FISTULES

de ... a été transformée en une longue maladie. L'affection de cet appareil avait consisté dans une production de calculs, dont l'un arrêté dans l'uretère a déterminé, à la longue, la perforation de ce canal et un épanchement d'urine , lequel a donné lieu à l'inflammation du péritoine, à l'adhérence des intestins entre eux , aux foyers purulens observés , à la transformation des liquides purulens en matière adipocJreuse. «

«^ 760. J'ai rapporté (§ 699) quelques autres exemples de ces perforations du bassinet, ou des calices distendus par le pus, dans la cavité du péritoine, cas oii l'inflammation eut une marche tellement aùjiië, que la mort eut lieu en quelques jours, et dans un cas même en moins de quarante-huit heures.

Il est inutile d'ajouter que ces péritonites, par infiltration urineuse et purulente , sont au-dessus des ressources de l'art. Seulement je rappellerai que, dans les cas de pyélite calculeuse, il se développe quelquefois , par contiguïté , dans le voisinage du rein malade , des péritonites partielles , beaucoup moins graves^ dont on obtient ordinairement la guérison par les saignées générales et locales, par les applications narcotiques et émollientes, et par les autres moyens auxquels on a recours dans les inflammations ordinaires du péritoine. Un prorapt soulagement obtenu de l'emploi de ces remèdes rend généralement le pronostic favorable. Cependant il ne faut pas se livrer immédiatement à une sécurité complète ; car on a vu les malades exprimer un grand soulagement dans des cas oii le pus n'avait encore fusé qu'en petite quantité dans la cavité du péritoine.

§ 761. Fistules rénales-pulmonaires (i).

Les cas de fistules rénales s'ouvrant dans le poumon sont très rares. Je n'en connais que quatre exemples.

Trois de ces cas ont eu lieu du côté gauche ; le quatrième s'est formé à droite; mais il n'est pas rigoureusement démontré

(i) Un de mes élèves, M. le docteur J. Lenepveu, .-i traité de ces fistules dans s;i Ûi'esQ {Considérations sur les Jisttdes réiw-pulmonaircs , in-4 , Paris,

RÉNA.LES-PULMOWA.1RES. 3lJ5

que ce soit un cas de fistule rénale pulmonaire. Tous ces cas se sont terminés par la mort. L'extrême rareté de semblables faits m'a engagé à les rapporter tous les quatre. Le quatrième offre surtout de l'intérêt à cause du côté du corps oii l'altération a été observée.

Obs. VII. — Calculs vésicaux, et opération de la taille, il y a dix-huit ans, guérison ; onze ans après, douleurs à la région du rein gauche et urines purulentes; disparition de cesaccidens.il y a sept mois , douleurs vives dans cette même région et s'étendant dans le trajet de l'uretère gauche; urines fortement purulentes; expectoration purulente, subite et abondante, survenue à deux reprises différentes et coïncidant avec une diminution marquée du pus dans l'urine; mort. — Communication entre les bronches et le bassinet rempli par un calcul et par du pus.

Fleul'y (Alexandre), serrurier, âgé de Sg ans , fut admis à l'hôpital de la Charité, le aS mai 1809. Cet homme est d'une faible constitulioUj pâle et lymphatique ; il souffrait depuis plusieurs années de la présence d'un calcul dans la vessie , lorsqu'il subit l'opération de la taille, qui fut pratiquée avec succès, en 1821^ par Richerand, à l'hôpital Saint-Louis : deux pierres furent extraites par la méthode dite latéralisée. L'une d'elles présentait 32 millimètres cubes, et la seconde était moitié moins volumineuse. Après celte opération, Fleury a joui d'une très bonne santé pendant onze années consécutives. En 1802, il éprouva une douleur néphrétique à la région du rein gauche , et réclama de nouveau les soins du chirurgien de l'hôpital Saint-Louis. La durée du traitement dirigé contre cette affection fut d'un mois et demi, durant lequel le malade prit chaque jour, et alternativement, des bains et des douches dirigées sur le point douloureux. Il fut mis à l'usage des boissons délayantes : les douleurs s'irradiaient suivant le trajet de l'uretère et jusqu'à la vessie. Il souffrait peu cependant dans ce dernier organe.

Après un mois de traitement, le malade rendit spontanément, en urinant, un troisième calcul qui présentait 12 millimètres de longueur sur 6 de largeur. A cette époque, les urines étaient troubles ; elles déposaient une matière blanche semblable à du pus.

3l4 FISTULES

Cet homme J étant très intelligent, a raconté avec clarté les détails qui précèdent et qui me paraissent dignes de confiance. Il sortit de l'hôpital, délivré une seconde fois de ses douleurs.

Fleury n'éprouva aucune indisposition depuis 1802 jusqu'à i838. Au mois de novembre de cette année, les douleurs dans la région lombaire gauche ont reparu avec une grande intensité ; elles ont toujours persisté depuis sept mois, ne laissant au malade que de courts intervalles de repos, se prolongeant, lorsqu'elles étaient très fortes, suivant le trajet de l'uretère jusqu'à la vessie. Le malade a été sondé plusieurs fois avi Dispensaire, sans que l'on ait trouvé d'indice de la présence d'un calcul vésical.

Depuis quinze jours, il souffrait plus que jamais dans le rein gauche ; l'impossibilité de travailler et l'intensité des douleurs l'avaient déterminé à entrer à l'hôpital de la Charité dans mon service.

Le calhétérisme répété de nouveau le jour de son admission^ a fait connaître qu'il n'y avait point de calcul dans la vessie.

Le a6 mai, le malade est très affaibli par ses longues souffrances; il est très maigre, d'une teinte jaune pâle. Le pouls, faible^batgo fois par minute; la chaleur de la peau est presque naturelle, l'appétit bien conservé, la langue naturelle ; aucun symptôme morbide du côté des voies digestives et des organes de la respiration. La douleur est exactement limitée à la région lombaire gauche; elle augmente par la pression et les mouveraens du tronc ; on ne reconnaît aucune tumeur appréciable au toucher, les urines sont acides el contiennent une proportion notable de pus qui forme un dépôt blanc et opaque de 6 à 8 millimètres d'épaisseur, dans un vase qui a lui-même 160 millimètres de hauteur; la quantité des urines et la fréquence de leur émission n'offrent rien de remarquable (Limonade ; eau de Contrexeville ; èmulsion df amandes, 6 hectogrammes ; cataplasme laridanisè sur le ventre ; houillon, soupe, la demi-portion d'alimens).

Le 28 mai, l'état général est le même ; il y a peu de réaction. La douleur persiste dans le côté gauche des lombes; elle présente des crises qui sont très violentes et qui laissent une sen-

RÉNALES-PULMONAIRES. 3 1 J

sation douloureuse pendant l'intervalle qui les sépare ; les envies d'uriner sont plus fréquentes; elles se répètent quatre à cinq fois par jour, et donnent un nombre égal de bocaux contenant 12 décagrammes d'urine; l'urine est trouble au moment de l'émission, et laisse déposer, après quelques instans de repos, une couclie purulente comme les jours précédens.

L'auscultation et la percussion ne fournissent rien de particulier du côté du cœur. La sonorité et le bruit respiratoire sont naturels dans tous les points de la poitrine , si l'on excepte la partie inférieure et postérieure gauche du thorax, où le bruit respiratoire est moins pur et mêlé d'un léger râle souscrépitant. Les voies digestives sont en bon état; les garderobes naturelles (Même prescriptionj.

Le 3o mai, il est survenu du dévoiementj il y a eu quatre ou cinq garderobes liquides dans les vingt-quatre heures. Le malade est très pâle; la peau est chaude; le pouls donne loo pulsations par minute ; les crises sont plus violentes et plus rapprochées; il n'y a que peu de rémission aux douleurs vives que le malade éprouve dans tout le côté gauche de l'abdomen ; la sensibilité à la pression est très vive ; la respiration un peu gênée, et la physionomie exprime la souffrance (Limonade , èmulsion, cataplasme laudanisè ; bouillon, soupe).

Le i" juin, Fleury a été très souffrant jusqu'à trois heures de l'après-midi ; il se plaint d'une grande gêne de la respiration ; il s'agite dans son lit, et depuis la veille il a toussé fréquemment; à quatre heures il expectore une grande quantité de matières félidés qui n'ont point été conservées. lia dans la nuit plusieurs garderobes liquides.

Le 2 au matin, il est très fatigué, privé qu'il est de sommeil depuis deux nuits. Le teint est plus jaune ; les joues sont creuses, tous les traits crispés; la langue est couverte d'un enduit blanchâtre, la soif vive , le pouls fréquent et très petit ; tout le côté gauche de la poitrine est douloureux. Il repose sur le côté droit, et il ne peut faire aucun mouvement dans son lit. Le crachoir ne contient aucune matière.

Quelques instans après la visite, l'interne du service, M. Lenepveu, alla voir le malade qui expectora, sous ses yeux,

3l6 FISTULES

après une quinte de toux assez violente, 260 grammes environ de pus , liquide et séreux, semblable à celui qui s'écoule d'un abcès froid.

Il est important de noter que le malade n'avait présenté autérieureraent aucun des signes rationnels de plithisie et que, à cet égard, l'examen stéthoscopique n'avait fourni jusque-là que des signesnégatifs. L'auscultation nous fit découvrir,le a juin, un râle muqueux à grosses bulles et voisin du gargouillement dans toute la partie inférieure et postérieure du poumon gauche, jusqu'à l'angle inférieur du scapulum ; des crachats purulenset colorés par une petite quantité débile que les spasmes du diaphragme mêlaient à l'expectoration, furent expulsés à toutes les heures du jour 5 des flots de pus furent rendus à deux ou trois reprises, après des quintes violentes de toux, de manière à remplir deux crachoirs.

Le 3 juin, l'expectoi^ation purulente continua , et un phénomène qui frappa tous les assistans^ ce fut la disparition ou la diminution considérable du pus qui existait les jours précédons dans les urines. L'abdomen est ballonné et douloureux^ la paroi antérieure même du thorax est sensible à la pression du côté gauche; la région épigastrique, distendue par des gaz, donne une résounance tympanique dans une grande étendue. Le malade est obligé de garder la position assise dans son lit. La partie gauche du thorax est sensible à la pression. Le gargouillement et un souffle caverneux sont constatés à la base du poumon gauche seulement. Dans les autres points, la respiration et la sonorité sont tout-à-fait normales. La réunion de ces divers signes fait présumer et même prononcer qu'il v avait un abcès du rein qui s'était frayé i\ne voie à travers le diaphragme, et dont le pus était expulsé par les bronches {Emulsioii; décoction Jjlnnchc; un jnlep calmant ; cataplasme laudanisè ; boiiillon, soupe).

Le 4 juin, il y a eu peu d'amendement dans les divers symptômes; le malade a un peu reposé durant la nuit. L'expectoration continue, mais elle est moins abondante et plus visqueuse. La peau est un peu froide ; le pouls est petit, fiéqucnt; il s'élève à 110 pulsations par minute. Diarrhée j sécheresse et

RÉNALES-PULMONA IRI s. 3 1 7

fétidité de la bouclie ; respiration laborieuse. Le ventre est moins douloureux ; le gargouillement et le souffle caverneux se fonteuteudre dans la moitié inférieure du poumon gauche. Il n'y a qu'une couche légère de matière purulente dans les urines {Décoction blanche, 5oo grammes ; érmilsion -jjnlep, his; rafaplasmes laudanisès; le huitième de la portion d'alimefis).

Le 5, le ventre est souple, la respiration et les mouvcmens du tronc sont peu faciles; la douleur dans le tlanc gauche a beaucoup diminué depuis l'évacuation du pus qui s'est inanifeslée le 2 juin.

Le 6, les crachats contiennent toujours du pus, mais ils ont changé d'aspect: ils sont devenus jaunes, épais et visqueux, au lieu d'être grisâtres et liquides, comme dans les premiers jours.

Le 7 juin, le malade a bien reposé durant la nuit ; la toux est moins fréquente, la peau plus naturelle et le pouls plus développé; il y a toujours un dépôt purulent dans les urines et de la diarrhée. Les signes stétlioscopiques sont les mêmes, et les bruits morbides limités au poumon gauche.

Jusqu'au 1 5 juin, l'état de Fleury reste à-peu-près station* naire ; il se plaint surtout de la sécheresse et de la fétidité de la bouche, et d'une soif vive. Les crachats et la toux diminuent; l'expectoration est jaunâtre, mêlée de pus, adhérente aux parois du vase et très fétide ; les urines sont moins abondantes; elles contiennent une plus grande proportion du pus. Le 16, le malade s'affaiblit beaucoup; il est constamment dans le décubitus dorsal; la fièvre est continue^ la diarrhée plus abondante ; il rend involontairement les fèces ; il ne peut exécuter aucun mouvement ; les dents et la langue se couvrent d'un enduit brunâtre; le pharynx est douloureux, la déglutition difficile et la voix presque éteinte {Décoction blanche, 500 grammes ; julep double ; cataplasme laudanisé sur le ventre; diète). Le 16 juin, la douleur dans le flanc gauche est presque nulle, mais l'oppression est extrême ; le malade ne peut se faire entendre; il est épuisé par une diarrhée abondante, la perle complète du sommeil et une fièvre continue.

Le 17, il va recrudescence dans l'expectoration purulente ;

3l8 flSTULES

le pus est rendu, comme la première fois^ en grande quantité ; il est aussi grisâtre , séreux et très fétide ; les quintes de toux se succèdent rapidement, et chaque fois elles sont suivies de l'expulsion d'un flot de pus liquide.

Il est à présumer que , la poche d'oii jaillissait le pus s'étant vidée une première fois , l'orifice qui la faisait communiquer avec une bronche, s'était oblitéré, et que la collection s'était reproduite , puisqu'elle s'était ouverte une seconde fois dans les tuyaux bronchiques. Il est naturel d'expliquer ainsi la succession de ces phénomènes , si l'on observe que nous avons vu deux fois le dépôt purulent formé dans les urines, diminuer lorsque l'expectoration était très abondante , et augmenter lorsque la proportion du pus évacué par les bronches, était moins grande.

Le i8, le malade est dans un état de faiblesse et d'épuisement extrême , il ne peut plus parler ni faii'e aucun mouvement ; les lèvres et les dents sont fuliginevises; le pouls est à peine sensible et la peau froide. Il meurt à quatre heures du soir.

Autopsie du cadavre. — Abdomen. Il existe des adhérences anciennes et formées, à l'aide d'un tissu cellulaire dense et presque fibreux, qui unissent la face inférieure du diaphragme, la face postérieure de l'estomac, la rate et la partie supérieure du rein ; celui-ci adhère encore aux attaches du diaphragme, en arrière au carré lombaire et aux fibres supérieures du psoas ; de telle sorte qu'on ne peut l'isoler sans produire des déchirures musculaires. On n'aperçoit que la partie inférieure du rein cachée au sein de ces adhérences. Elle donne, au toucher, la sensation d'un calcul logé dans le bassinet très dilaté, et elle ofi're l'apparence d'une poche à parois minces, et formée par la membrane fibreuse et le bassinet dilaté, que remplissent le calcul et un liquide purulent.

Après l'ouverture de l'abdomen et du thorax, le rein, la raie, le diaphragme et l'estomac furent laissés eu place, et, avant de déchirer les adhérences, on fit l'expérience suiv.inte: une incision fut pialiquée à l'uretère gauche; une sonde étant introduite dans cette ouverture, l'insufflation par l'uretère fit jaillir du pus par la bronche du même côté. Après avoir versé de

RENALES-PULMONAIRES. .o3ig

l'eau daus celle bronche, si on insuffle l'uretère, ou voit bouillonner le liquide qui est ainsi chassé de la bronche.

Tous les organes adhérens, le rein, l'estomac, la rate, le diaphragme, le carré lombaire, une partie du psoas, et même deux cotes, élant enlevés d'une seule pièce pour rechercher le point précis de communication entre la poche rénale et le poumon, on fend la partie supérieure de l'uretère, qui était dilaté, épaissi et noirâtre à l'intérieur. Le bassinet, également dilaté, à parois denses et résistantes, est rempli par un calcul rugueux et inégal à sa surface , qui envoie des prolongemeus dans tous les calices. Il faut débrider l'orifice de ces calices pour en extraire le calcul, dont les branches , égales au nombre des calices, se terminent eu forjue de petites massues. Les mamelons et la substance corticale sont presque entièrement atrophiés, de telle sorte que l'enveloppe fibreuse , qui foi'me une coque assez épaisse, est en contact avec le pus et les (prolongemens des calculs qui s'irradient jusqu'à la périphérie de l'organe. Les débris de la substance rénale, qui subsistent au milieu de cette désorganisation , et la membrane du bassinet qui les recouvre, offre la teinte noire ardoisée des inflammations chroniques. Au sommet du rein et à l'extrémité d'un calice aussi dilaté, on trouve une petite perforation à bords lisses et arrondis, de six millimètres de diamètre; elle fait communiquer la cavité du bassinet et des calices avec une petite excavation sous-diaphragmalique , qui communique elle-même avec le poumon par une perforation du diaphragme de six à huit millimètres au plus : celle-ci existe à l'extrémité de la branche gauche de l'aponévrose centrale du muscle. Avant d'avoir incisé ces parties, on pouvait, pour mettre à nu les orifices de communication , faire passer une sonde d'enfant du bassinet dans une bronche qui s'ouvre dans l'excavation pulmonaire , et réciproquement. Autour du conduit fistuleux , le tissu pulmonaire du lobe inférieur présente de l'induration et de l'engouement dans une assez grande étendue ; les lobes moyen et supérieur sont aussi un peu infiltrés de sérosité ; mais ils crépitent daus un grand nombre de points , et ils ne présentent que quelques noyaux tuberculeux fort peu avancés et non ra-

mollis; les feuillets de la plèvre gauche sont injectés et rugueux à leur surface ; la plèvre et le poumon du côté droit sont dans un état parfait d'intégrité ; il n'y a d'épancheraent dans aucune des cavités de la poitrine.

Le péritoine est épaissi et blanchâtre dans les points qui circonscrivent les adhérences ; celles-ci ont limité les collections de manière à prévenir tout épanchement pleurétique ou abdominal. Le muscle psoas est creusé d'une cavité doublée d'une fausse membrane et remplie de pus, qui communique avec un foyer formé dans le tissu cellulaire extra-rénal, et indépendant des collections qui existent dans le rein lui-même et dans le poumon. L'uretère est dilaté et adhère au psoas ; il a le volume du doigt indicateur jusqu'à son embouchure dans la vessie.

Le rein droit présente une dépression profonde à la partie moyenne de son bord convexe ; il existe une tache d'un blanc jaunâtre et des traces de cicatrices au fond de cette dépression; le tissu est induré dans le pourtour de ces lésions , et l'on reconnaît les vestiges d'une ancienne inflammation; il n'existe aucune trace d'une aflection plus récente dans la substance rénale.

On peut inférer, des lésions observées sur ces deux organes, que toute l'urine excrétée par le malade venait du rein droit, tandis que le pus était fourni en totalité par le rein gauche. Elles nous ont prouvé que le rein gauche ne contribuait en aucune manière à la sécrétion urinaire ; elles nous expliquent encore pourquoi nous avons cherché vainement au mici'oscope, et à l'aide des réactifs, à constater la présence de cristaux d'acide urique, ou de quelques autres élémens de l'urine dans les matières expectorées.

Le bassinet et l'uretère sont un peu dilatés à droite comme à gauche j la membrane interne de ces conduits est légèrement injectée.

La vessie oflre, pour toute altération, une injection d'un brun noirâtre ; on a peine à reconnaître les traces de l'opération de la taille qui a été pratiquée sur cet organe il y a dixhuit ans. La prostate et le canal de l'urèlhre sont sains.

RENALES-PFLMONMRFS. )2 \

Le cœur et le cerveau ne présentpnt rien à noter. Le tube digestif est sain ; toutefois on remarque une injecliou assez vive à ses deux extréniilés, au pharynx et au commencement de l'œsophage, et au gros intestin: il y avait eu, durant la vie, des symptômes inflammatoires limités à ces portions du tube digestif.

S 762. Déjà de Haeu avait rapporté un fait non moins curieux.

Obs. Vllf. — Depuis l'Age de 12 ans, tumeur au côté gauche sous le^ fausses côtes; accès fébriles à diverses reprises; dépôt purulent daus l'urine; disparition et réapparition alternatives de ce dépôt, et d'une fièvre hectique pendant l'espace de six ans. — Mort après une dyspnée extrême et nne expectoration ichoreusc et fétide. — Destruction presque complète du lobe inférieur et d'une partie du lobe supérieur du poumon gauche; grande caverne, contenant du pus à la base de ce poumon; perforation du diaphragme et communication de cette caverne avec le bassinet distendu (De Haen, Ratio medendi, in-12. Parisiis, 1778, vol, 3, p, ro3, cap. i, de calcnlo).

« Juvenis variolas mobillosque, ut refert, numquam passus, anno setatis la, febre primum terliana, postmodum quartana laboravit ; febre autem liber , tumorera se habere animadvertit in latere Iffivo dorsi , raox infra spurias costas, eumqueperpetuum. Per idem tempus perpetuo vexatus fuit ulcusculis oris interni, gutturisque. Haec tamennon impediverunt quin anni 1766 examen subiret, et 4 aprilis laurea ApoUinea condecoraretur.

Anno 1768, adventante vere, quotidiana eum febris cum obtuso lumbi sinistri dolore prehendit : excepithanc continua 7 dierum, cum violento lumborum dolore, melhodo antiphlogisticse cedens.

Porro, subhujus febris finem tenax, fœtida, acpellucensfere, et fundo matulaî affixa materies adparuit , si multas horas urina in matula quievisset. In nocturna autem urina duntaxat, nunquam in diurna, dudum licet reposita, observabatur haec materies. Apyrexiam duodecim dierum continua excepit quinque dierum febris; hancque hectica,cum enormibusnoctr' svirlo- 111. 21

ribus. Cum res ipsi angusta domi esset, in nosocomium eum recepi lo aprilis 1768. Post 11 dies pus cuin urina prodire cœpit, continuavitqucj a quo tempore hectica febris imminuta, et tandem 20 maii sic ablata est, ut pauco cum dolore, tum pondère lumborum, nosocomio valedixerit. JNitrosa paregorica emulsa, enemata oleosa, lenia nonnunquam eccoprotica, et totius althœœ cum addito syrupo violarum decocta, unice ferre potuit, unice profuere.

Eadem œstate ad physicatum in Carinthiam profectus, tanlam opem a molu corporis, atque a necessariis ad dissita loca ilineribus se tulisse testabatur, ut omnis doloris sœpe expers fuerit. Interea duxituxorem, fortunamqueViennœ,quam in Garinthia, majorem sperans, hue appulit, altum loa graduum do micilium incoluit, quos gradus saepius, diuturnioreque tempore singulis diebus conscendens, demum domi manere, et anno 1772, mense marlio febre continua laborare cepit. Plusquam fraternam opem et amorem illi tune contulit egregius medicus et magnificusarchiater Stunlzer, quocum saepius deinde œgrum vidi. Defuerat ab aliquo tempore purulenta urina. Eo tempore magna pectoris observata inflammatio, anxietasque est. Quœ sensim imminuta, quando aprili mense in siugula eaque abundantissima urina pus confertim prodiit, primo leviter, paulatim vero tam horrende fœtens, ut abjicienda urina protinus fuerit.

Tandem et pus tussi prodiit, idque tenue, saniosum, aliquando icliorosum , fuscum , sœpe lividum , fœtore intolerabili , cum anxietate inexplicabili , febre hectica, marcore, insomniis, impotcntia motus ullius, nec respirandi facultale concessa , uisi in leclo super transversum asserem, pulvinari tectum, corpus pronaret. Ineunte maio mense obiit. Sequenti die anatomen fe-

cimus Lobus pulmouis sinistri inferior consumptus fere,

uiia cum lobi superioris interiore portione, sic ut totum hoc cavum repletum esset pure, inter lobi reliquias paucas locato... Ren sinister monstrosse molis, excavalus peuilus , ut vix quid rjus parenchymatis superesset.

Notandum liic est magnum diophragmalis foramen , quod a renispure, roiipui moh' sua diapliragmati hoc in loco conti-

RÉNAT.KS-PULMON AIRES. SaS

guuin, cum eodem prinium connectente, deiude, consumpto rené, et diaphragma sensim exedente,pulmouera tandem consumente, faclum est. lia ut ren cum pulmone unicum saccum sine ulio intermedio sepimeuio formarel.

Ureter pure copioso, in vesicam saepe non influente, in formam intestinalem conversus.

Ureteris ejusdem capacitas naturalis vesicam ingressuri.

Obs. IX. — Chute de cheval sur le coté gauche, suivie de douleur fise aiguë, dans ce même côté; plus tard, toux et expectoration. Douze ans après, douleurs atroces an côté gauche, expectoration du pus sanguinolent et grumeleux; fièvre hectique; mort. — Rein gauche transformé, en poche purulente, contenant des hydatides; abcès sous-diaphragmatique , coraoiuniquaur, par une perforation du diaphragme, avec une cavité située à la base du pouuiou gauche. — (Othiuar Heer. De renuiii morbis, in-4) Halas, i-go, p. 27) (Cas communiqué par P,-F. Meekel).

Vir quidam al) cquo in terram duram , in latus sinislrum delapsus, dolore hxo , acuto, aliquot postea dies sensu ponderis lateris aÛécti, et posl aliquot terapus tussi , cum expectoratione corripiebatur , nec taraen viribus multum exhaustus , sat facile negotia sua tum equo , tum pedibus per duodecim annos curabat: poslea vero febri hectica, alrocissimisque doloribus lateris sinistri correptus , aucla expectoratione, pus sanguinolentum , grumosum , pulmones resolutos referens expuens, tabe confeclus , tandem moritur.

Seclioue instilula, inveniebatur ren sinister niaguitudine capitis infanlis, arctissime cum diaphragraate , et pulmones cum pleura cohaerentes , ita ut omnia viscera abdomiualia , exceptis iatestinis, simul cum diaphragmate , pulmone, et corde exscindenda fuerint; loco renis sinistri inveniebatur saccus mirœ magnitudinis, membrana crassa confectus, magnam copiam puris albidi, crassi conlinens, pelvis, ureterque iucrassatus , auguslalus j exactiori examine inveniebatur in superficie posteriori , et regione inferiori pulmonis sinistri ruplura , per cujus aperturara digitus immissus , ad marginem anteriorem alœ inierioris pulmonis sinistri , in cavitatem raagnara ibidem hœreutem, liberrime protrudebalurj exhujus

cavitatis fundo , per aperturam circularem in aliam secundam cavilalem ducebatur, quae in diaphragmate , inter ejus subslantiara, super apicerasuperioremrenis tara enormiter degene* rati inveniebatur, supraque capsulam suprarenalem sinistram, et in toto arabitu partis sinistrae diaphragraatis extendebatur ; ren ipse in saccum enormem , uti jara diximus , degeneratus , superiori raajori, et inferiori minori cavo gaudebat, quae tamen nec inter se, neccura illa in diaphragmate communicabant; in omnibus bis quatuor descriptiscavitatibus, pus copiosissimum , crassum , albidum hydatidibus intermixtum , plane illi simile contentura erat , quod sputo rejiciebatur.

A l'occasion de cette observation , Olhmar Heer fait la remarque suivante : Inamdita fere haec destructio , certissime effectus inflammationis harum partium post lapsum ex equo ortae erat, lacileque ex hac explicatur : nec tamen mente fere concipi potest, quomodo per duodecim annos aeger vitam sat bonam trahere potuit.

Obs. X. — Douleur dans la régioa lombaire droite; tous et douleur au côté droit de la poitrine ; gargouillement à la base du poumon droit; expectoration purulente ; mort Rein droit , transformé en poche purulente, adhérent aa diaphragme et aux parties voisines; adhérence du poumon droit au diaphragme ; perforation de ce muscle ( Sposer. Abcès du rein qui s' est /rayé un chemin par le /oie et le poumon. Gazette méd. de Paris, 1840, pag. Sog).

Pierre Bary, âgé de 19 ans, tailleur, fut pris, sans cause connue, d'une douleur dans la région lombaire droite accompagnée de frissons, suivis de clialeur.

Le i3 février (quinzièmejour de la maladie), il entra à l'hôpital dans l'état suivant : toux sèche, anorexie, chaleur, soif; langue couverte d'un enduit jaune, sèche à la pointe; peau pâle , chaude et sèche ; pouls , 90 , un peu tendu ; selles normales ; urine brûlante , brune. Le malade en se couchant sur le dos éprouve le sentiment d'une tension et d'une pression désagréable; en se mettant sur le côté droit, il se plaint d'une douleur obtuse dans l'hypocondre droit, et la toux devient plus fréquente. Le médecin, croyant avoir affaire à un état

RÊNALES-PULMOlVAIRtS. 32$

rhumalisnial , suivi d'une fièvre calarihale gastrique, prescrivit une potion nitrée avec du tartre stibié.

Le lâ et le 16 , toux plus fréquente ; pouls, 100.

Le 17, douleur très vive, en inspirant, vers l'angle inférieur de l'omoplate droite {huit ventouses^ loc. dol.; nilre dans une décoction de guimauve ; 5 centigrammes de calomei trois fois par Jour } cataplasme narcotique et èmoUient).

Le 18, fièvre continue, douleur plus forte dans l'hypochondre el la région lombaire droite. L'application d'un vésicatoire fut suivie d'une légère amélioration; la douleur était moins vive , l'expectoration plus facile, et la toux moins fréquente ; la fièvre continua ; la peau était brûlante, sèche ; l'urine rare. Le malade, en toussant un peu fortement ou en inspirant profondément, fit entendre un gargouillement qui s'étendait depuis l'angle supérieur de l'omoplate droite jusqu'à l'hypochondre du même côté. Une hydropisie générale qui se déclara, fit des progrès très rapides.

Le 27, Bary expectora, dans de courts intervalles, après quelques quintes de toux violente , à-peu-près un kilogramme et demi de véritable pus épais, d'un gris verdâtre. Immédiatement après, il eut une transpiration générale très copieuse.

Le 28 et le 29 , toux plus rare, expectoration purulente facile, fièvre lente, sueurs coUiquatives , diminution notable de l'œdème de la figure et des pieds j pouls plus tendu, dur, io5j langue rouge. Toute autre position que sur le côté gauche provoquait la toux et la douleur au côté. Après l'emploi de la crème de tartre soluble (210 grammes), d'oxirael scillitique (i5 grammes), dans une décoction de guimauve (210 grammes), l'œdème des exlrérailés disparut complètement, le bas-ventre s'affaissa et devint plus raou; pourlunt l'urine n'était pas plus copieuse.

Du i"" au 3 mars , toux toujours plus rare, sans expectoration j respiration plus brève, difficile j gargouillement très prononcé dans l'endroit indiqué ci-dessus; pouls plus petit et plus fréquent; constipation; urine tout-à-fait nulle; face livide, extrémités des doigts bleues.

Mort dans la nuit du 4.

326 HÉMORRHAGIES RÉNALES.

Autopsie , faite trente heures après la mort ;

Plèvres, cœur, péricarde, poumon gauclie, lobe, supérieur du poumon droit à l'état normal; lobe inférieur du poumon droit adhérent à la plèvre costale, aux muscles intercostaux vers le dos, et au diaphragme. En voulant détacher ce dernier, on fit une déchirure qui laissa échapper un peu de pus ; 60 à 90 grammes de sérosité se trouvaient dans la poitrine. En ouvrant le bas-ventre pour soulever la partie du diaphragme adhérente au poumon, on vit que le lobe droit du foie adhérait aussi intimement à la face inférieure du muscle , et plus bas au colon transverse, et se continuait à l'aide d'exsudations plastiques le long du colon ascendant jusqu'au rein , avec lequel il ne formait qu'un tout non interrompu. Le rein droit, pour ainsi dire enveloppé dans une masse gélatineuse , adhérait à la colonne vertébrale et aux côtes, au moyen d'une substance charnue , et représentait en quelque sorte une vessie membraneuse du volume d'un fortpoing; ce sac était rempli d'un pus bien lié , jaune, et ce n'est que vers la partie du côté des vertèbres qu'on reconnaissait encore quelques vestiges de la substance corticale. Le rein gauche , le lobe gauche du foie, la vésicule peu remplie de bile, le pancréas, la rate, les intestins, à l'exception du colon transverse et ascendant, étaient à l'état normal. 240 à 3o(< grammes de sérosité se trouvaient dans le basventre.

Il est évident, dit l'auteur, que cette maladie a commencé par une inflammation du rein droit, qui a été méconnue; de là une suppuration qui s'est propagée le long du colon ascendant jusqu'au foie, et s'est frayé un passage à travers le diaphragme jusqu'au lobe inférieur du poumon droit. Le pus a donc remonté , contre toutes les lois de la physique, jusque dans les bronches , d'oLi il a été rendu par l'expectoration,

Hémorrhagies rénales.

§ 763. Quoique les pathologistes aient souvent confondu dans une description générale , sous le nom d'hématurie , tous les cas d'urine i.auguinolente ou toutes les émission!» de

HÉ3IORRHAGIES RÉNALES (caraci. ariaiom!). ?ii']

sang par les voies urinaires , j'ai cru devoir agir autrement et séparer nettement les hemorrhagies rénales des hémorrhagies provenant des uretères et de la vessie.

Les conditions dans lesqiielles une quantité de sang, plus ou moins considérable, se mélangé avec l'urine au moment oii elle se forme dans les reins, ou après qu'elle est versée dans les bassinets, sont si nombreuses, si variées et si différentes dans leur origine et leur terminaison , que non-seulement j'ai cru nécessaire de faire tous mes efforts pour distinguer les hémorrhagies rénales des affections des uretères et de la vessie qui peuvent être accompagnées d'hématurie , mais encore d'établir plusieurs divisions dans les hématuries rénales dont j'ai formé trois groupes distincts :

1° Hémorrhagies rénales symptomatiques des lésions des reins;

a" Hémorrhagies rénales symptomatiques d'affections générales ;

3° Hémorrhagies rénales essentielles.

Les hémorrhagies comprises dans chacune de ces séries, sont tellement distinctes les unes des autres, que, si j'eusse essayé de faire, dans une même description, un exposé de leurs causes, de leur marche, de leurs symptômes, de leur terminaison, de leur traitement, je serais inévitablement arrivé à un aperçu vague et de peu de valeur pratique.

Je décrirai d'abord les lésions que le sang infiltré ou épanché dans le rein , dans les calices et le bassinet, détermine dans ces organes; j'exposerai ensuite les caractères à l'aide desquels on constate la présence du sang ou de ses élémens organiques dans l'urine; enfin, j'indiquerai les accidens que le sang liquide ou coagulé peut déterminer dans les uretères et la vessie, ou les symptômes communs à toutes les hémorrhagies rénales, quelle qu'en soit l'origine j viendra ensuite la description des trois séries d'hémorrhagies rénales indiquées plus haut.

Çi 764. Caractères anatomiques. Le sang peut s'épancher à l'extérieur de la capsule des reins, à leur surface, dans leurs substances ou dans l'intérieur du bassinet et des calices; il peut s'accumuler dans ces conduits, ou être rejeté au dehors avec l'urine.

328 HEMORRHAGiES RÉNALES [caiact. unatom.).

\° Les cas dans lesquels le sang s'épanche à l'extérieur des reins sont assez rares j le plus souvent ces hémorrhagies sont produites par une violence extérieure, par une chute, par une contusion ou par un instrument piquant.

Dans quelques cas de périnéphrite, on a trouvé le pus qui a voisinait le rein , rouge ou rougeâlre , et mélangé d'une grande quantité de sang.

Dans ces hémorrhagies cxlra- rénales, la quantité de sang épanché est quelquefois très considérable et fait tumeur dans la région des reins, dans les lombes et dans le flanc; souvent cependant on a méconnu pendant la vie ces épanchemens sanguins lorsqu'ils étaient peu considérables, et, dans d'autres cas, lorsqu'on n'a pas eu recours à la percussion. Le sang, ordinairement épanché derrière le péritoine, peut être en quantité assez considérable pour déplacer la portion correspondante du gros intestin ; d'autres fois il s'infiltre dans le tissu cellulaii'e environnant et dans les plis du péritoine , d'autres fois enfin , il s'épanche en même temps dans la cavité péritonéale. C'est presque toujours par suite d'une plaie ou d'une déchirure du rein et surtout des gros vaisseaux rénaux, que s'opèrent de telles hémorrhagies.

i" Parfois le sang s'extravase entre la surface du rein et sa capsule fibreuse. Cet état a lieu ordinairement dans les maladies de la substance même des reins, et surtout dans le cas de forte congestion sanguine de ces organes ; en général, la quantité de sang épanché est peu considérable (Atlas. PI. xxxiii ,

5* Le sang, en s'infiltrant ou en s' épanchant dans la substance même des reins , peut donner lieu à plusieurs apparences , à des pétéchies, à des ecchymoses, et à des dépôts de sang plus ou moins considérables.

On observe des pétéchies dans les membranes extérieures des reins, à la surface, dans les substances corticale et tubuleuse, et dans l'épaisseur de la membrane muqueuse du bassinet et des Cïilices (Atlas. PI. xxxiii, fig. 4). Ces pétéchies se forment surtout dans certaines fièvres éruplives malignes , dans la variole et la scarlatine hémorrhagiqucs , datas certaines fièvres

HÉMORRHAGIES iiÉPiALEs [caiacl. analoiu.). 029

typhoïdes, dans le purpura, dans le scorbut, etc. Il uc faut pas confondre avec ces pétéchies un piqueté rouge qu'on observe quelquefois à la surface des reins dans la première période de la néphrite simple et surtout de la néphrite albumineuse; enfin il est impossible de les confondre avec les glandules deMalpighi,qui dans certaines affections rénales donnent à la coupe de la substance corticale un aspect piqueté, particulier, ni enfin avec le gros piqueté rouge inflammatoire qu'on rencontre si souvent à la surface interne du bassinet dans la pyélite aiguë

On voit, mais rarement, une sorte de néphrite péléchiale (Atlas. PI. xxxiv, fig. 7 et 8] , dans laquelle de petits dépôts de pus sont , au lieu d'être cernés par le tissu du rein injecté , comme cela a lieu habituellement , entourés de véritables épanchemens sanguins disposés en auréole.

Des ecchymoses peuvent êlre rencontrées dans la substance corticale , dans la substance tubuleuse et dans le bassinet.

Les traces de leur existence antérieure sont souvent indiquées par des taches ardoisées plus ou moins profondes. Ces taches sont plus communes dans la substance corticale que dans la substance tubuleuse, oli les ecchymoses se forment aussi plus rarement.

On observe aussi des infiltrations sanguines dans le tissu cellulaire de la fissure du rein et du bassinet (Atlas. PI. xxxiii, fig. 5 et 8 ; PI. xxxiv, fig. 3).

L'hémorrhagie des reins se montre quelquefois sous une forme très remarquable : c'est une sorte à' apoplexie rénale. A la surface extérieure du rein aftecté , on aperçoit des éminences noueuses, irrégulières et bosselées j les unes d'un noir foncé, les autres d'une couleur chamois, plus ou moins pure ou biganée de parties noires : toutes ou presque toutes ces éminences sont entourées par des lignes d'un brun foncé. A la loupe, la substance du rein paraît envahie et gonflée par du sang noir; son tissu est grenu : nulle part on n'aperçoit de caillots sanguins ni de lacunes résultant de l'absorption du liquide. Le sang est infiltré et combiné intimement avec la substance rénale (Atl.vs. PI. xxxiv, fig. i et 2).

33o HÉMORRHAGiES RÉNALES {cavact. aîîatom.).

Le sang ainsi infiltré dans le rein prend plus tard un aspect jaunâtre, analogue à celui des dépôts fibrineux qu'on rencontre dans la rate. Cette altération jaunâtre, qui siège principalement dans la substance corticale , est alors entourée par une ligne rouge irrégulière. Dans quelques endroits on trouve de petits îlots jaunâtres isolés des masses principales. On ne peut exprimer le pus de ces masses ; l'humeur qu'on obtient par la pression, offre le plus souvent, au microscope, une foule' de petits globules sanguins , mais point de globules purulens.

4° Du sang peut s'épancher dans la cavité des calices et du bassinet, et être ou non rejeté au-dehors avec l'urine. Cette hémorrhagie arrive par suite de violences extérieures, des contusions, de l'équitation , ou par suite des maladies des reins ou du bassinet, dans le cancer, dans la pyélite hémorrhagique, ou dans les pyélites calculeuses , par exemple. D'autres fois, cette hémorrhagie survient sans qu'il existe aucun corps étranger dans l'intérieur des conduits de l'urine, et sans que la substance du rein en paraisse altérée. Chez un colon atteint de l'hématurie endémique de l'Ile-de-France, et mort d'une phlébite, j'ai trouvé les reins, à l'aulopsie, parfaitement sains; en pressant les mamelons de la substance tubuleuse , on pouvait en exprimer un liquide sanguinolent semblable à celui qu'il avait rendu pendant la vie.

Lorsque le sang s'amasse dans les bassinets ou les calices , presque toujours un obstacle mécanique ou un corps étranger (calculs, acéphalocystes , etc.) s'est opposé à l'écoulement du sang par l'uretère ; mais il y a des cas rares oh le rein a été trouvé ainsi distendu sans que ces conduits eussent été obstrués autrement que par des caillots de sang. La distension produite par cette accumulation de sang dans le bassinet peut devenir considérable si elle s'opère lentement et graduellement. Parfois le sang est mêlé à une quantité considérable de sérosité ; d'autres fois il est pur et le plus souvent coagulé ; d'autres fois il est considérablement altéré , et semblable, pour la couleur, à du marc de café ; parfois il est mélangé de matières puriformes, de détritus de dégénérescences diverses, d'accphalocystes, de calculs, etc. Dans ceb cay , la substance

nÉMORRHAGiEs RÉNALES {syniptômes). 33 1

rénale peut être réduite à une poche membraneuse , ou être notalilcment altérée et enflammée. Le bassinet et une parlie ou la totalité de l'uretère peuvent être également déformés et plus ou moins altérés.

§ 765. Symptômes. — L'urine peut être plus ou moins cliargée de sang dans plusieurs maladies des reins , des uretères , de la vessie, de la prostate et de l'urèthre {hématuries symptomntiqvcs). Pendant le cours de quelques maladies générales, une certaine quantité de sang peut exister, mélangée avec l'urine. Enfin , il est un certain nombre d'hématuries qui ne peuvent être rattachées à une lésion de l'appareil urinaire ni à une maladie déterminée, et que l'on désigne sous le nom à'hématuries essentiellesi

J'ai déjà exposé avec détail les caractères physiques et chimiques à l'aide desquels on peut constater la présence du sang ou de ses élémens organiques (albumine, fibrine, globules sanguins) dans l'urine ($2o3); j'ai indiqué comment, à la simple inspection microscopique, on pouvait distinguer les urines d'apparence sanguinolente , des urines qui contiennent réellement du sang ou des globules sanguins.

L'urine sanguinolente se coagule par la chaleur et précipite par l'acide nitrique , et elle offre au microscope des globules sanguins, c'est-à-dire des globules d'un 120^ de millimètre environ, lenticulaires, jaunâtres, paraissant avoir un noyau central , se dissolvant immédiatement dans l'acide acétique , insolubles dans l'eau et dans l'acide nitrique. Au bout d'un certain temps, ces globules deviennent irréguliers dans l'urine, et quelquefois s'y décolorent.

L'urine peut être plus ou moins chargée de sang. On a vu des cas dans lesquels les malades semblaient uriner du sang presque pur, des caillots fibrineux considérables se formant dans le fond du vase qui avait servi à recevoir le liquide. Toutefois de véritables pissemens de sang j)ur ou presqiae pur ne sont ordinairement observés chez l'homme que dans le cas de plaie ou de déchirure de l'urèthre. Lorsque le sang provient des reins, les malades rendent plus ordinairement des caillots de sang et de l'urine sanguinolente qu'un liquide ayant les ca-

3^2 HÉMORRHAGIES RENALES (spilJJlomcs),

ractères physiques du sang. Dans les hémaluries rénales abondantes, le sang se coagule le plus souvent dans son trajet, soit dans la cavité des uretères, soit dans la vessie. Cette coagulation s'opère de manière qu'un grand nombre de globules sanguins restent enchevêtrés dans les caillots fibrineux, qui , lorsqu'ils sont expulsés au-dehors, sont plus souvent noirâtres que décolorés.

II peut arriver, au contraire , que l'urine contienne si peu de fibrine et un si petit nombre de globules sanguins, qu'elle offre à peine une teinte rose-pâle au moment de l'émission, et qu'on n'aperçoive pas, dans le sédiment, de petits caillots fibrineux. A la vérité, de telles urines ne sont jamais parfaitement transparentes comme l'urine saine, mais quelquefois elles offrent une teinte rosée si douteuse, qu'on ne pourrait affirmer qu'elles contiennent une certaine quantité de sang, ou au moins de ses principaux élémens, si l'inspection microscopique ne démontrait dans ces urines un certain nombre de globules sanguins. Si on remplit un tube long de 5 à 6 pouces et de lo lignes de diamètre avec ces urines, le petit nombre de globules sanguins qu'elles contiennent, se précipitent au fond du tube , oii ils forment un dépôt rougeâtre qui surmonte les autres élémens du sédiment , et notamment le pus, lorsqu'il en existe. Dans ces urines, toujours plus ou moins chargées d'albumine, quelquefois il n'y a pas de traces de fibrine coagulée j d'autres fois on y aperçoit , à l'œil nu, et mieux à l'inspection microscopique, desfilamens d'apparence fibiineuse. Ces urines, qui sont si peu chargées de sang que leur couleur n'en indique pas laprésenco, sont ordinairement rendues, soit à la fin des hématuries, soit dans le cours de la néphrite albumineuse, soit dans la dernière période des diverses espèces d'hématuries , lorsqu'elles se terminent d'une manière favorable. Entre ces deux états extrêmes (urine extrêmement chargée de sang et urine qui en contient à peine), il y a une foule d'états intermédiaires qui peuvent se présenter non-seulement dans l'espace de plusieurs jours pendant le cours d'une hématurie , mais encore dans les diverses émissions d'urine d'une même journée. A cette occasion , je croisj devoir faire remarquer qu'on ne peut juger rigoureuse-

HhnroRRHAGiEs RÉNALES (symplomes). 333

ment de l'abondance du sang rendu journellement dans une hémorrhagie rénale , sur la simple inspection d'une ou deux émissions d'urine. J'ai vu des cas dans lesquels l'urine , alors qu'un énorme caillot était contenu dans la vessie, paraissait peu chargée de sang. Il peut même arriver, dans une hémorrhagie rénale , que l'urine reprenne brusquement une couleur naturelle, si l'uretère du rein, d'oii provient l'hémorrhagie, vient à être obstrué par un caillot fibrineux, par un calcul ou par tout autre corps étranger, le rein du côté opposé fournissant seul l'urine qu'on examine.

Quelle que soit la cause qui ait donné lieu à une hémorrhagie rénale, il n'est pas toujours possible de se rendre compte des différences qu'on observe dans la quantité de sang rendu dans un même jour ou dans plusieurs jours successifs. Toutefois, en examinant comparativement, pendant un certain temps, toutes les émissions d'urine qui avaient eu lieu dans les vingt-quatre heures chez des individus atteints de pyélite calculeuse ou du cancer du rein , j'ai remarqué plusieurs fois que l'urine rendue trois heures après le repas était ordinairement plus chargée de sang.

Il est aussi très difficile de prévoir la durée d'une hémorrhagie rénale. Si l'hématurie s'arrête quelquefois au bout de deux ou trois jours, dans la pyélite calculeuse, et quelquefois au bout de quelques heures dans la colique néphrétique , je l'ai vue , dans d'autres circonstances, persister pendant des mois entiers. Dans le cancer du rein , l'hémorrhagie rénale peut être habituelle ou se montrer presque insensiblement et à de longs intervalles. Dans le cancer hématode, elle est plus habituelle que dans toute autre espèce de cancer. Les hémorrhagies rénales critiques n'ont quelquefois que plusieurs heures ou quelques jours de durée. Les héraorrhagies rénales périodiques supplémentaires peuvent avoir une marche plus ou moins longue, suivant qu'elles sont combattues par l'art ou abandonnées à la nature. Il en est qui se répètent tous les mois à période fixe, comme la menstruation chez les femmes.

Dans les hémorrhagies rénales symptomatiqv»s , c'est moins

334 HÉMORRHAGiEs rknales (^symptuiues).

l'hémorrhagie, que la maladie doul elle est la suite ou la conséquence , qui doit fixer l'attention des palhologistes. Cependant j'ai vu des cas de cancer du rein, avec hématurie, dans lesquels les hémorrliagies avaient été si abondantes et si répétées , que la mort n'avait pas tardé à être la conséquence de l'anémie et de la prostration de forces qu'elles avaient entraînées. Je rapporterai un cas d'hémorrhagie rénale essentielle (Obs. ii), qui s'est terminé par la mort, évidemment par le seul fait de la déperdition trop abondante du sang.

L'anémie et l'afTaiblissement progressif ne sont pas les seuls accideus qui peuvent résulter des hémorrliagies rénales. Si l'hémorrhagie a débuté , avec violence, ou si plus tard elle est devenue tout-à-coup très abondante, le sang coagulé peut obstruer les conduits excréteurs de l'urine et se faire difficilement jour au dehors. J'ai rapporté ailleurs le cas fort curieux d'un homme chez lequel, à la suite de l'obstruction du goulot de l'urclèrc par du sang coagulé , le bassinet et les calices se dilatèrent progressivement au point de former une considérable dans le flanc (voyez : lom. i , pag. 280 , Obs. vi).

On peut lire dans les auteurs un assez grand nombre de cas d'hématurie dans lesquels des caillots fibrineux (en obstruant momentanément l'uretère) ont donné lieu à des douleurs analogues aux coliques néphrétiques, à une vive anxiété, parfois avec refroidissement des mains, et plus tard, si l'obstruction se prolonge , à la distention de l'uretère , du bassinet et des calices. On connaît plusieurs exemples dans lesquels de semblables concrétions ayant la forme d'un ver lombrique ou d'un strongle , ont été expulsées au dehors après avoir occasioné de vives douleurs dans le trajet de l'uretère à la vessie ou en traversant l'urèthre {mictiis criientus vermiformis, Winter). On a vu, dit-on, l'urine creuser dans leur parlie moyenne ces concrétions, qui, devenues tubuleuses, ont permis le passage de l'urine. Enfin le sang provenant des reins versé abondamment dans la vessie y occasionne divers accidensj les malades éprouvent souvent de fréquens besoins d'uriner; ils ne peuvent rendre l'urine que goutte à goutte et avec difficulté, et parfois même l'émission de l'urine est complètement impossible.

ni:iMORRHAGiFS RÉNALES {syiHptômes). 335

Eq de tels cas, la vessie distendue forme quelquefois au-dessus du pubis une saillie appréciable à la percussion; d'autres fois , la vessie contient très peu d'urine et en est remplie en grande partie par des caillots de sang dont il faut opérer ou favoriser l'expulsion tn les divisant avec la sonde ou en pratiquant des injections.

Après cet aperçu sur les hémorrhagies rénales , sur les caractères physiques et chimiques de l'urine plus ou moins chargée de sang, et sur les accidens que peut occasioner ce liquide lorsqu'il vient à se coaguler dans le bassinet , dans l'uretère, dans la vessie ou dans le canal de l'urèthre, je crois devoir faire quelques observations sur les circonstances qui autorisent à penser que, dans une hématurie, le sang provient des reins et non des uretères, de la vessie, de la prostate ou de l'urèthre. Jedécrirai ensuite les principales espèces d'hémorrliagies rénales.

Dans les hémorrhagies rénales, les malades éprouvent ordinairement, dans un côté des lombes, ou dans les deux côtés , une sentiment de pesanteur ou une douleur plus ou moins vive, surtout à la pression ; mais ce symptôme peut manquer, surtout dans les cas d'hémorrhagies rénales essentielles, ou d'hémorrhagies rénales symptomatiques d'affections générales.

D'autres circonstances peuvent faire soupçonner que l'hématurie provient des reins, savoir : une lésion matérielle évi*dente de ces organes, ou une affection générale dans laquelle on observe fréquemment des hémorrhagie.s rénales, ou bien encore l'absence de toute lésion des organes excréteurs de l'urine.

Je ne connais que peu de cas dans lesquels le sang puisse provenir des uretèi esj les seuls que j'aie observés étaient des cas d'uretérite calculeuse (voy. : maladies des uuetères); et dans deux cas oli les perles de sang furent très nombreuses el très abondantes, il y avait dans l'intérieur des uretères, notamment dans le voisinage d'un calcul , des végétations fongueuses d'oii provenait le sang en très grande partie. Pendant la vie il avait été impossible de décider si le sang provenait du rein ou de l'ure-

336 Hl^MORRHAGFES RÉNALFS [sjWptÔmes).

tère; ces deux parties ayant été rendues douloureuses, l'uretère par la présence du calcul , le rein par la rétention de l'urine dans le bassinet. Ces cas d'uretérite calculeuse rapprochés des cas de pyélite calculeuse étant comparativement rares, toutes les fois qu'une hématurie est accompagnée d'une douleur dans le rein et l'uretère , il y a lieu de penser, toutefois sans pouvoir l'aflirraer, qu'elle provient plutôt du rein que de son conduit excréteur.

Si on excepte les cas de fongus de la vessie, de cystite calculeuse, et de tubercules de la vessie avec cystite, maladies dont le diagnostic en général n'offre pas de très grandes difficultés , il y a peu de cas dans lesquels on puisse supposer que le sang rendu avec l'urine est fourni par la vessie. Cependant on voit quelquefois des hématuries provenant des reins simuler des hématuries provenant de la vessie, et vice versa (i). J'ajoute que, lorsque l'hématurie cst'vésicale, elle est bien rarement essentielle; et qu'elle est presque toujours précédée des symptômes propres à d'autres maladies de la vessie, à la cystite simple ou calculeuse, au cancer, etc. Cependant on a cité quelques cas d'hématurie remplaçant un flux hémorrhoïdal et dans lesquels la douleur et les principaux accidens paraissaient circonscrits dans l'hypogastre.

Lorsque le sang provient de l'urèthre, il s'écoule sans émission d'urine, et l'urine extraite de la vessie par la sonde, n'est pas chargée de sang excepté dans le cas oit la lésion est voisine

(i) P. Frank rapporte que chez un homme, atteint d'hématuries abondantes et répétées avec rétraction du testicule droit et difficulté de mouvoir la cuisse correspondante , les deux reins étaient sains; il j avait un cancer de la vessie qui n'avait point été soupçonné [Ouvr. cité, art. hématurie).

Hippocrate indique comme des phcnomèncs communs aux ulcérations des reins et de la vessie, l'émission du sang ou du pus avec l'urine (Si qui» sanguinem aut pus mingat, renum ont vcsicae exulcerationem signlficat. Aphor.Sect. iv, aph, 75), et il ajoute ailleurs avec raison : « Si qais sanguinem et pus mingat, et squamas, et odor gravis sit , vesicne ulcerationem

i'x^Qi&cat. {yiphor.Sect. IV, aph. 81). Il y a quelques exceptions à cette règle,

mais elles sont très rares. . .

HiiMORiUTAGiFs RFiVALES {s-yn)ptoines). '5?*'i

(lu col (Ip la vessie et dans ceux oh le sang, ne pouvant s'écouler av dehors par suite d'un obstacle , reflue dans la cavité de cet organe. Enfin (et cette observation est uniquement pour les (Uèves), chez les femmes pendant la menstruation et chez celles qui ont des pertes utérines, l'urine se charge plus ou moins de sang en traversant la vulve.

Ces remarques générales indiquent la 7n arche à suivre pour s'assurer si le sang rendu avec l'urine, provient ou non des reins. Si l'hémorrhagie est rénale, pour en déterminer la nature et le traitement, il restera à recherchera laquelle des trois catégories indiquées plus haut{§ 763), l'hémorrhagie appartient, et le rang qu'elle v occupe. Cette connaissance résultera nécessairement d'une étude, d'abord individuelle, puis comparée des élémens dont ces groupes se composent.

,^ 7^6. Dans les cas d'hémorrhagie rénale oii le sang, soit par suite de sa coagulation, soit parce qu'l^n corps étranger ou toute autre cause oblitère ou rétrécit la cavité de l'uretère , ne peut s'écouler dans la vessie, le rein, distendu outre mesure par le sang et l'urine accumulés dans le bassinet, peut former tumeur dans la région lombaire. J'ai déjà rapporté, (§ 339, Obs. vr, tom. i, p. 380) un exemple de cette distension «lu rein par du sang. Walter (r) a cité aussi un cas fort remarquable d'hémorrhagie dans la cavité du bassinet et des calices dilatés , observé chez une jeune fille atteinte de pyélite calruleuse. Par suite de cette hémorrhagie et de la désorganisation des deux reins , la maladie se termina par une mort subite. Voici le fait : Une jeune fille, domestique chez un brasseur, avait éprouvé pendant un grand nombre d'années une très forte douleur dans la région des reins. Elle rendait peu d'urine, mais elle urinait habituellement du pus mêlé de sang et de sable fin. La position de cette jeune fille ne lui permettait pas de se traiter convenablement. Le ventre prit du développement; la douleur augmenta; cependant la malade continuait à faire son service. De vieilles matrones et même des médecins croyaient que cette jeune fiile était enceinte; mais elle

( i) Walter. Einiqe Krankheiten der yieren iincl Harnblaxe, in-4, Berlin, S. 5. III. 22

338 HÉMORRAGIES rénat-es (sjniplomes),

tonilia niorle subitement. A l'autopsie du cadavre, on trouva iabdoinen développé coHime chez une lemiue enceinte de six à sept lùîoii;. On sentait extéiieurement, à droite et à gauclie du venlj e, une tumeur qui s'étendait de la région des fausses côtes jijsqu'à rS iliaque du colon et à la région iliaque; elle s'étendait même jusque vers la région inguinale. Ces deux tumeurs donnaient au loucher â-peu-près la même sensation ; seulement la gauche était plus tendue et un peu plus dure que la droite. A l'exception de ces tumeurs, il n'y avait rien de remajquable à l'extérieur du corps. A l'ouverture du bas-ventre, les dcijx iumeurs visibles à l'extérieur apparurent tout d'abord. Elles avaient fortement repoussé le colon. Ces tumeurs étaient furnaées par les reins ; les autres viscères ne paraissaient pas altérés, et on les enleva pour mieux observer les reius. Le rein droit était d'une couleur rouge-brun; le volume en était considérablejueut augmenté. La substance eu était très molle et friable, lie. sor.'e qu'en la mauiaiit on la déchirait facilement. A l'intérieur, il éiait comnje rongé, et sa cavité remplie d'une quantité énorme de sang coagulé, de pus et de substance rénale désor- ^{Jinisée. Ce mélange exti'aordinaire , semblable à une véj-itabie Ijouillie , enveloppait deux calculs qu'on n'avait pas aperçus avant d'avoir enlevé cette matière. Les deux calculs, cause de celte désorgacisatiofi du rein, avaient une couleur noire; le plus volumineux pesait deux gros, et le plus petit deux scrupules. Quelques-uns des gros vaisseaux rénaux avaient été rongés par le pus. Par suit* de cette destruction, le sang s'étsiit épancké d.ins la cavité d« reia, et avait mis fin subitement à la vie de la jnalade. Le lein gauche, le bassinet et l'uretère avaient l'ap- ^wuence d'une vessie d stendue, élastique au toucher. Ce rein ofl'rait de larges émiucnces, et l'uretère des circonvolutions très considérables. Le liquide contenu dans la poche rénale était clair, transparent, et d'une couleui' jaune pâle, sans oJeui-, et la quantité en était de deux pintes et demie. La substance rénale éiait complètement détruite. A la partie inférieure de l'uretère du côté gauche, on trouva un calcul gros comme une petite noix, qui empëchnit roinplèlement le passîige de l'urine dans la voKs-e.

BÉMOKRHAGIES RÉDTALES ( I *' gfOUpe). 3^

Covsper (i) rapporte aussi uu cas dans lequel le rein était distendu et rempli de sang. Pendant la vie, douleur à la régLoa rénale gauche , engourdissement de l'extrémité inférieure du même côté, envies de vomir, et sédiment noir dans l'ui-ine, qui se coagulait quand on l'exposait à la chaleur. Le rein gauche, formé de kystes , pesait cinq livres et contenait un sang fluide et grumulfiux.

Martiueau (2) a puliUé un cas plus extraordinaire encore que les précédens. Ayant fait la paracentèse pour une tumeur volumineuse de l'abdomen, il s'en écoula dix pintes anglaisjes d'un liquide sanguinolent. L'autopsie fit voir plus tard -qu« ce liquide était contenu dans le rein, énormément distendu.

§ 767. Premier groupe : Héîtwrrhagies rénales symptonuiti^ ques des lésions des reins. — On voit souvent sui^enir des héflia' luries, àla suite Aes^ykiies {%^':^){s>), àes,déf:hirures{% 35y) (4), des confit s ion s, des compressions ou des commotions {$ 338) (ô), des reins.

Indépendamment des cas que j'ai indiqués ou rapportés avec détail dans une autre partie de cet ouvrage, on pourra consulter quelques observations antérieurement publiées (6).

Dans les cas d'hémorrhagies rénales qui surviennent àia suite de plaiesj de contusions, on observe quelquefois, en même temps que l'hémorrhagie , des symptômes de néphrite a igué, de péritonite, etc. En de tels cas, le traitement des lésions primitives et secondaires doit être pris, sans doute, en grande

Xi) Philos. Transactions, v/a\. xix.

(2) Med. comment., vol. ix.

(3) Voyez plusieurs observations consignées: tom.r, ol)s. i,p. 34i. — Tom. I, obs. Il, p. 342. —Tom. I, obs. it, p. 345. — Toiu. i, obs. v, p. 34;.

(4) ïom. I, obs. vti, p. 282.

(5) Voyez tom. i, obs. i,p. 275. — Toni. f, obs, 11, p. 276. — Tom. }, obs. m, p. 277. — Tom. i, obs. iv, 277. — Tom. i, obs. v, p. 278. — Toip. obs. VI, p. 280. — Tom. I, obs. xiii, p. 292.

(6) Rivière parle d'un bomme atteint de gravelle, et qui renJait des urines sanguinolentes, toutes les fois qu'il <^tait obligé de monter à cbev-il {Obs. med. Cent, u, obs. xiir).

3/{0 HÉMORRHAGIES RKNALES ( l *^' gWUpé).

considéra iiou ; mais riiémorrhagie l'énale, soit comme phénomène, soit comme complication de ces lésions , présente des indications particulières. Telle plaie ou telle contusion des reins est suivie de si peu de douleur et si complètement exempte de fièvre qu'on s'abstiendrait certainement d'émissions sanguines, si l'urine n'était pas chargée de sang. Dans d'autres cas , à la suite d'une plaie des reins, les saignées peuvent avoir été tellement nîultipliées qu'on doive chercher à arrêter la perte du sang par l'application de la glace sur le flanc, par l'usage de boissons glacées et par l'extrait de ratanhia. Toutefois il ne faut pas oublier que la coagulation du sang dans le goulot des calices ou dans l'uretèie peut elle-même être la source de nouveaux accidens (§ yCô)* de sorte que, dans un cas particulier, pour l'administi'ation des hémostatiques, on se guidera d'après le degré d'affaiblissement du malade et le mode d'excrétion de l'urine.

§ 768. Les inflammaiions des reins sont assez souvent suivies du passage d'une certaine quantité de sang, ou de plusieurs de ses élémens organiques dans l'urine. Si ce phénomène du pissement de sang est plus fréquent dans la népiiiito trnii7>iatiqnc , que dans toutes les autres espèces, il est beaucoup moins rare dans ces dernières, même dans la néphrite simple (i), qu'on ne le pense communément.

D'un autre côté, rien n'est plus fréquent, par exemple , que le passage d'une certaine quantité de sang dans l'urine durant le cours de la néphrite alhnmineuse, surtout à son début et à la suite de la scarlatine (2). Au début de celte espèce de néphrite, la quantité de sang est quelquefois si considérable

(t) Voyez tom. 1, obs. i, p. 34r. — Tom. i,(ibs. ti, p. 342. — Tom. i, obs. v,

p. 34.11. Tom. 1 , obs. I, p. 257. — Tom. i, obs. 11, p. n5(^. — Tom. r,

obs. IV, p. 261. — Tom. I, obs. v,p. 2S2. — Tom. i, obs. vrri, p. 266. — Tom, I, obs. IX, p. 268. — Tom. r, obs. x, p. 269. — Voyez , pour la népbrite s\mple aiguë, tom. r, obs, Lxxxvir, p. 5S-.i, et pour ]a ncpbrifc simple chronique, tom. i, obs. xxi, p. .:87, tom. i, obs. xxxiv, p. 409. Titm, r, obs. xcvu, p. 609. — Tom. r, obs. cm, p. (>i4-

(2) Voyez, tom, 11, obs. i, p. 160. — Tom. rr, obs. 11, p. ifir. — Tom. 11

H. SYA1PT03IAT1QUES DK LÉSIONS DKS JîEIiNS. 34 I

que les observateurs ont comparé l'urine à de la lavurc de chair. Dans la période chronique de la néphrite albumineuse, en examinant les légers sédimens de l'urine au microscope, on y trouve souvent des globules sanguins : et, dans les paroxysmes de cette maladie, la proportion de ces globules est telle que l'urine, habituellement pâle et décolorée, prend une teinte x'ose ou brunâtre qu'on a comparée à du cidre tué ou à du bouillon de bœuf.

Dans la néphrite rhumatismale 9.i^\xé , il n'est pas rare, non plus, d'observer une certaine quanti té de sérum et de globules sanguins dans l'urine; mais je n'ai jamais vu dans cette affection l'urine sanguinolente (i) comme dans la néphrite albumineuse.

J'ai vu plusieurs lois survenir de véritables hémorrhagies rénales dans des cas de néphrite goutteuse (2) , accompagnées de coliques néphrétiques.

La formation de pétéchies et de dépôts de sang dans les reins avec développement d'ecchymoses et de pétéchies dans le bassinet et une véritable hématurie rénale, sont des phénomènes comrauns-dans les néphrites ipsiV poisons morbides.

§ 769. La pyélite calculeuse est assez fréquemment accompagnée d'hématurie (3)5 mais dans ce cas l'urine est non-seulement chargée de sang, mais encore d'une certaine quantité de pus. Les proportions du pus et du sang, dans l'urine, sont très

obs. IX, p. 177, tuui. \i, obs. X, p. 182. — Tom. 11, obs. xvii, \>. 200. — Tom. IX, obs. XXII, p. 2i3. — Tom. 11, p. 443, idem. — Tom. li, obs. lxx et Lxxi, p. 462 et 463.

(i) P. Frank dit cependant : « Nous avons observé ;i la clinique de Pavie une hématurie évidemment déterminée par une affection rhumatismale. i^E pilotne , trad. franc, par Goudareau, tom. in, p. 366).

(2) Voyez, tom. 11, obs. i, p. 5.(.

(3) J'ai rapporté plusieurs cas de pyélite calculeuse avec hématurie : tom. m, obs. Il, p. 70. — Obs. i, tom, m, p. 67. — Obs. vi, tom m, p. 87. — Obs. IX, tom. III., p. 106. — Obs. xxx, tom. m, p. 174. — Obs. xxxi, tom. m, p. 178. — Des cas d'hématurie produite par des calculs rénaux ont été raj)portés pur Bishop iii Medicalfacts and obscrv. vol. vin, p, 122.

342 HÉMORRHAGIES RÉNALES (l" grOUpe).

variables et très inégales au début ou à la fin de ces hémorrhagies intercurrentes. En de leis cas, le malade a presque toujours rendu antérieurement de petits calculs; il a éprouvé des accès de colique néphrétique et des douleurs habituelles dans la région des reins ; le pissement de sang est survenu à la suite d'un exercice violent, et il est accompagné des autres symptômes de la pyélite calculeuse, (§644). Ordinairement ces pisseiueus de sang symptomatiques de graviers ou de calculs ne sont pas de longue durée; cependant on les a vtis durer des mois entiers. Dans quelques cas, le sang est mêlé de mucus ou de pus, et de ce mélange résulte un liquide qui ressemble à de la lavure de chair ou à du pus rougeâlre.

Il survient des hématuries dans d'autres pyélites,non calculeuses. Enfin il est des pyélites que j'ai décrites sous le nom de pyélite hèmorrhagiqne (§ 668), et dont l'hématurie est un des principaux symptômes. Plusieurs fois aussi on a vu la présence des strongles dans les reins occasioner des hématuries.

Quant aux lUcjpnéresccni es des reins, le cancer est incomparablement, de toutes, celle qui est le plus fréquemment accompagnée d'urine sanguinolente. Dans ce cas , indépendamment de globules sanguins^ on aperçoit quelquefois dans l'urine ime foule de lamelles et de globules d'apparence graisseuse, mais qui diffèrent des globules graisseux, en ce qu'ils disparaissent promplement par le contact de l'air, et surtout en ce que l'élher se charge peu ou point de graisse, lorsqu'on le mélange avec l'urine. Ces urines sanguinolentes, provenant de reins atteints de cancer, tiennent quelquefois en suspension de petits corps filiformes, qui, dans un cas oit je fus appelé, avaient fait soupçonner l'existence de spiroptères dans les voies urinaires {Voyez : Cancek}.

La dégénérescence ttiherculeuse des reins est rarement accompagnée d'urine sanguinolente, si on excepte toutefois les cas dans lesquels il existe en m<''me temps une dégénérescence tuberculeuse des uretères et de la vessie (Foycz.- Tubercules des

KEINS),

Le petit nombre de remarques que j'amais à faire sur les

HÉMORRHAGIES RÉNALES (2"" groupe). 343

hémaluries syraptomaliques de ces lésions organiques des reins seront plus à leur place dans l'histoire de ces lésions.

§ 770. Deuxième yroitpe : Hémorrhagies rénale^ sym-ptomatiques dfaffecfions générales. — Dans le purpura, l'urine se charge souvent d'une petite quantité de sang. On a rapporté quelques exemples de véritables hématuries survenues dans le purpura hœmorrhagica (i). Dans des cas analogues, j'ai constaté que la disparition des éléraens organiques du sang a quelquefois lieu, dans l'urine, d'une manière partielle et successive ; la fibrine disparaît peu-à-peu; puis les globules sanguins j et l'urine reste quelquefois encore, pendant assez long-temps , chargée d'albumine.

Parmi les observations les plus remarquables d'hématuries, survenant avant ou après d'auti-es hémorrhagies , comme efFet on comme symptôme d'une disposition générale, je citerai le cas d'un jeune homme, âgé de 21 ans, auprès duquel je fus appelé par M. Littré (a). Chez ce jeune homme , le sang fut versé par quatre surfaces muqueuses , par celles des voies aériennes, des fosses nasales, des voies digestives et par celles des voies urinaires. Latour (3) cite un cas analogue : celui d'une jeune fille de i5 ans qui, pendant quatre ans, rendit du saiiy par toutes les voies, qui plus tard fut atteinte d'une suppression d'urine pendant huit jours, suppression remplacée ensuite par une hématurie.

Dans ces maladies hémorrhagiques , l'hémalurie peut cesser pendant quelques joure, pour se reproduire ensuite, sans cause appréciable. Dans de tels cas, on a vu rexcrctiou de l'urine suspendue pendant quelques jours.

(1) Combes, Cases oj purpura hœmorrhagica (Ediub. med. and surg. journ. 1821, vol. XVII, iS33). — Kift (Xrthur) Case of hccmoirhea i>eleihialis {}'.dmh. med. and surg. journ. vol. xxvii, p. 71. — VLariv, Edinb. med. ami survie, journal, \o\. xxxiv, p. Sg. — Rogerson, Med, and physic. journ. vol, xi.lli,

— G. 3 ohasoD, Med. and surg. journ. n. ']2.

(2) Littré. Observation suivie de réflexions sur l'hèmurrhagie essentielle {Ga zette médicale de Paris, in-4, i833, p. 263).

(i) Latour. Traité philos, etméd. des hémorrhagies, toin. 11, p. 36.

344 IIÉMORKHAGIES KENALES (2"" i^l'OUpé) .

Les exemples d'iiématurie, dans le scorbut, sout beaucoup plus rares que dans le purpura. Je n'ai point eu l'occasion d'observer celle espèce d'hénialuric, ce qui n'est point étonnant, n'ayant soigné qu'uu très petit nombre de personnes atteintes de scorbut. Dans deux cas bien caractérisés de cette maladie et dans lesquels il n'y avait point eu d'hématurie , les reins m'ont présenté , après la mort, une altératiou remarquable. Ils étaient criblés d'un grand li ombre de pétéchies situées à la surface et dans l'épaisseur de la substance corticale, qui était ti'ès molle et d'un blanc jaunâtre {Voyez : Anémie des eei>s). Il y avait aussi quelques péléchies dans le bassinet; la substance lubuleuse était saine.

Un grand nombre de substances injectées dans les veines sont évacuées avec l'urine. Dans la transfusion du sang, on a observé un phénomène non moins curieux : Sur cinquante animaux soumis à la ira?isfusion du sang, dit P. Frank, on eu a vu vingt attaqués d'hématurie (i).

^ 771. Dans les fièvres erniHives , dans la variole (i) , dans la rougeole et la scarlatine , ou observe quelquefois des hémorrhagies rénales, en même temps que des pétéchies à la surface du corps. Cette espèce d'hématurie est regardée avec raison comme un symptôme très grave (3). Après la mort, on trouve des ecchymoses dans le bassinet (Atlas, Pl.xxxui, fig. 7), et des pétéchies dans la substance corticale. Ces cas ne sont pas rares.

(i) Frank (P.). Epitome, trad. franc., par Goudareau, tom. m, p. 368.

(2) Plusieurs auteurs ont fait mention de l'hématurie varioleuse qui est du plus fâcheux augure. Voyez : Foreest , Obs. et cur. med. t. 11, p, 248. — Sydenham. Opéra, t. i, pag. 234, in-4> Genevae, 1769. — Varner. Méin. sur quelques moyens de soulagement dans les petites-véroles les jjIus

fâcheuses. — Journ. de Vaudermonde, in-12, 1756, t. v, p. ï5[^.

(3) Les hématuries qui surviennent chez des varioles, par une cause accidentelle et indépendante du contagium, sout beaucoup moins grave et ne sont point accompagnés de pétéchies à In peau. Le docteur Brown rapporte que Nedham, après avoir porté un pronostic très fâcheux sur l'état d'une dame atteinte de la variole et dont les urines étaient sanguinolentes , découvrit que le pisscmcut de saug avait été produit par uu gravier descendu du reiu d.ins la vessie.

li. bYMPTOMATlQUES d'aFFECT. GEIsÉllALES. 34^1

M. le docteur lîarlli m'a iiioiitri; deux vciiis(i), dont les calices el les bassiuels élaieut lal•^elllent et prufoudéinent ccch^^inoséo, daus iiu cas de variole liéinoriha<^it]ue {hcmaturia variolosa). J'ai cilé un exemple aualogue d'ecchymose profonde du bassinet , et que j'ai observé dans un cas de scarlatine hémorrhagique (Atlas, PI. xxxui, fig. 7). Dans de semblables cas, l'urine contient presque toujours de l'albumine et des globules sanguinb.

(i) Liegois (Virginie), âgée de 18 aus, domestique, bien constituée, d'un embonpoint moyeu , tt hahituellemeut bieu portante , avait vu ses règles pour la première fois dans les derniers jours de novembre 1837, lorsqu'elles furent supprimées par une frayeur, au troisième jour de leur durée. Cette jeune Cilé, qui n'avait point été vaccinée, s'étant trouvée en rapport avec des personnes qui avaient la variole , fut prise , le 10 décembre , de prodromes fébriles avec douleur lombaire et yomissemens. Entrée à l'Hôtel- Dieu le i3, elle ne présentait encore aucune trace d'éruption, mais elle accusait des douleurs à l'iiypogastre et aus. reins; la région lombaire droite était douloureuse à la pression; le pouls donnait 104 pulsations par minute. Le I4, au matin, on aperçut a la figure, sur le tronc et les membres, ua assez grand nombre de saillies coniques, rougeâtres, très petites. Le fond de la bouche présentait une rougeur uniforme. Les doulenrs des lombes persistaient; elles augmentèrent d'intensité dans la journée, au point que, le soir, elles arrachaient à la malade des cris et des pleurs. Le pouls battait loS pulsations par minute. Le i5 , au matin, les douleurs lombaires persistaient avec la même acuité; l'éruption de la veille avait fait peu de progrès; de plus, on apercevait sur la face, le tronc et les membres , un grand nombre de taches rouges, et la malade avait un peu de coryza; pouls à 112 {^Fingt. sangsues aux lombes). Le soir, soulagement des douleurs ; mais le malaise est toujours grand , la fièvre intense. La malade passe la nuit dans l'agitation; elle se plaiut encore beaucoup de ses reins et succombe, le 16, à sept heures du mutin sans agonie.

A l'autopsie, on trouva, sur toute la surface du corps, des taches rougeâtres, irrégnlières ; cinq ou six pustules varioliques bien conformées près des parties génitales; une rougeur vive et de petites taches blanchâtres dans le larynx ; une rougeur foncée parsemée de quelques petites ecchymoses et de quelques taches blanchâtres dans la trachée. Un grand nombre de petites ecchymoses sur la plèvre pulmonaire.

Les reins étaient volumiucus, celui du coté droit, pourvu de deux uretères, présentait a sa surface uu grand nombre de petites ecchyinoses,'que

346 HÉMOIIRHAGIIS RÉNALES (a""' gf'OUpe).

A la suite de la scarlatine, on observe quelquefois de véritables liématuries (i), et bien plus souvent encore des urines chargées d'albumine et de globules sanguins , et qui sont ordinairement les premiers symptômes d'une hydropisie générale (2).

On observe quelquefois, dans la fièvre jaune , des urines sanguinolentes (3) et noirâtres. Plusieurs auteurs ont observé de véritables hématuries.

l'on retrouvait aussi dans l'épaisseur de la substance corticale. Les calices étaient envaliis par une ecchymose tellement prononcée, qu'au premier abord on aurait cru à l'existence d'un caillot sanguin dans ces cavités. Cette coloration noirâtre s'étendait à un demi-pouce environ , dans l'intérieur des deux uretères; sur les parties ecrhymosées la membrane interne était moins lisse que dans l'état normal. Dans les calices et le bassinet du rein gauche, il y avait une dizaine d'ecchymoses d'une demi-ligne à une ligne de diamètre. La vessie offrait, à sa face interne, environ soixante petites ecchymoses , les unes d'un rouge vif, les autres violacées.

Dans l'intestin grêle, les follicules isolés étaient très développés. Les plaques de Peyer étaient saillantes ; il y avait une infinité de petites ecchymoses dans l'épaisseur de la membrane muqneuse du gros intestin.

(1) John Paul. Case ofscarletfever succeeded by profiise hemonhagies (Ediab. med. and surg. journal, vol. xxvii, p. 55). — Scbicmann. Obs. sur une hématurie (Biblioth. méd. t. lxis, p. I23).

(2) Voyez :tom. ir, p. 447«

(3) M. Devèze a trouvé de l'nrine sanguinolente dans la vessie après la mort {Traité de la Jîèvre jaune, in-8, Paris, 1820, p. 79). M. Rochoux pense que l'hématurie est un phénomène rare dans la fièvre jaune, et il n'en a observé qn'iin exemple {Recherches sur la Jievre jaune, in-8, Paris, 1822, p. i53) : il y avait déjà suppression d'urine depuis une dizaine d'heures. Le malade rendit, à diverses reprises, environ trois palettes de sang pur. MM. Baillv, Fr.incois et Pariset ne parlent pas de véritable hématurie, mais disent que deux ou trois fois, ils ont trouvé dans l'intérieur do la vessie une matière noire, visqueuse, qu'ils regardent comme du sang altéré. — Liniug {Journal de médecine, mai 1^58, t. viii, p. 4i3) dit quele sédiment de l'urine

dans la fièvre jaune était quelquefois bru», et qu'on observait des urines sanguinolentes, le troisième jour. — Pouppé Desporfcs {Hist. des malmdiesde Saint-Domingue, 1. 1, p. ïg4). — CalUof. {Trailé de la Jrcvre jaune, ji. 99) fait

sasti menlioQ de véritables hématuries dans la lièvre jauuc. M. Rochoux a

n. SYMPTOMATIQUES d'aFFECT. GÉNÉRALES. 347

J'ai noté ailleurs (§ 47o) que , dans la fîcvrc typhoïde, les reins étaient quelquefois atteints d'inflammation; dans celte maladie le sang peut aussi transsuder en quanliié plus ou moins considérable dans les voies urinaires (i).

trouvé dans quelques cas de fièvre jaune les reins gorgés de sang, et M. Parisét- a vu des eccLymoses sur la membrane interne de la vessie.

(r) Hauser, âgé de 28 ans, d'nne constitution forte, d'nn tempérament sanguin, exerçant depuis quelques mois la profession de serrnrier à Paris, fut pris le 25 février i83S, sans cause connue, d'une fièvre intense, accomp;rgnée de céphalalgie et d'un dévoiement considérable. Lorsqu'il fut amené à l'hôpital de la Charité, le 5 mars, il était dans l'état suivant:

Face colorée, exprimant la stupeur et la souffrance; langue sèche , blanche au centre et rouge sur ses bords; décubitus dorsal, faiblesse, prostration, peau chaude et sèche; pouls fort et rapide (120 pulsations par minute); céphalalgie intense. Etourdissemens , vertiges, lorsqu'on le fait asseoir sur son lit. Délire pendant la nuit. Riile sibilant dans toute l'étendue de la poitrine; petite tous sèche, ou accompagnée de l'expectoration de quelques crachats visqueux. La pression du ventre, surtout dans la région du cœcnm, détermine une douleur assez vive. Depuis hier malin, un grand nombre de selles liquides; sur l'abdomen et la partie antérieure de la poitrine, quelques taches rosées, lenticulaires, disparaissant à la pression [Saignée de 11 onces ; lis. de gotnme édulcorée ; potion gommeuse). Le sang de la saignée n'est pas diffluent ;le caillot en est solide, mais sans couenne. Le 8 {nouvelle saignée), même état du sang. Le 9, la langue est plus humitle, le pouls est plus petit (loS pulsations); les taches rosées se, sont multipliées sur la peau du ventre et de la poitrine; le dévoiement a un peu diminué (10 à 12 selles dans les vingt-quatre heures).

Le i3, langue sèche, recouverte d'une croûte brunâtre; bouche à 'loini entr' ouverte; œil terne, regard fixe; face violette; frémïssemens niust ulaircs, soubresauts des tendons; râle sibilant; murmure respiratoire peu sensible à la base de chaque poumon. Délire pendant la nuit.

Les urines sont rosées et légèrement acides. Examinées au microscope, elles présentent un grand nombre de globules sanguins. Traitées par la chaleur et l'acide nitrique, elles donnent un précipité d'albumine. Endolorissement géuéral du ventre, qui ne permet pas de constater si l'hypogasfre estlesiè^e d'une douleur spéciale.

Le 16, 52 respirations à la minute; pouls irrégiilier ; une pulsation plus forte et plus Icutc pour deux plus faibles cl plus rapides; 128 pulsations: peudant la nuit, le délire a été accompagné de mouvemeus désordonnés qui

O/jcî HÉJlOllPiHAGlKS RÉKALIiS (2"" grOUpé).

Je termine en nieiilionuaul simplement cerlaineti causes (jni, a[)rès avoir agi sui- l'organisme, et en particulier sur le sang, déterminent des liémaluries presque toujours lorl légères. Ainsi, on a vu des individus liappés de la toudre jendre de

ont obligé le veilleur à lier le malade dans soa lit. Depuis hier, selles i nvolootaires. Le malade n'avait plus la force de se lever pour aller à la selle, ce qu'il avait fait jusqu'à ce jour; à ciuq heures du soir, mort. Autopsie du cadwvre, treute-slx. heures après la mort.

Etat extérieur. — Cadavre d'un homme hien couformé , peu amaigri. Aucune trace des taches rosées qui avaient persisté jusqu'à l'agonie.

Poitrine. La trachée et les bronches sont pleines d'écume , et leurs plus petites ramilieations de mucus. La membrane muqueuse est injectée, et présente quelques ecchymoses. Les deux poumons sont gorgés d'une grande quantité de sang noir ; point d'adhérences pleurétiques. Le cœur est flasque, ses cavités conticuneut une petite quantité de sang fluide, d'un rouge noir.

Abdomen. Le foie est brun et d'une grande mollesse, qui permet de plonger le doigt dans son tissu, sans beaucoup d'efforts. La rate a deux fois et demie son volume normal ; elle est rouge et très ramollie. Les follicules de l'estomsc et du duodénum sont partout très appareus ; ce qui donne à cette membrane muqueuse un asjiect grciiu. Dans l'intestin grêle, vers le commencement de l'iléon, on voit quatre ou cinq plaques enflammées, légèrement turgescentes; vers la fin de l'iléon, les plaques sont plus volumineuses; élevées d'une ligne ou deux au-dessus de la surface intestinale, elles ressemblent à des ulcères fongueux ; les unes sont larges comme des pièces de 10 sous; les autres comme des pièces de 5 francs. Elles sont parsemées de petites ulcérations, au fond desquelles on voit le tissu cellulaire sous-tnuqucHX gangrené, et les fibres musculaires de l'intestin injectées de sang; les bords de ces plaques sont plus durs, plus élevés que leur centre. Auprès de la valvule iléo-cœcale, trois de ces plaques se touchent ou se confondent par leurs bords. La valvule elle-même est saine, et au-delà dans le cœcum et dans tout le reste du gros intestin il n'existe point d'altérations. Les ganglions mésentériques sont gros comme des aveliues et injectés de sang noir. Audessous du péritoine du petit bassin, le tissu cellulaire sous-séreux est infiltré de sang ; les membranes séreuse cl musculeuse de la vessie sont séparées par du sang qui a rougi les mailles ccUuleuses qui les unissent; la membrane muqueuse de la vessie offre plusieurs larges ctchyroose.i, qui s'eteudeut jusque dau» l'urethrc, auquel elle;, donueut une couleur la-de-viu , il y

il. SY.VIPTOMATIQIIRS d'aFFECT. GÉNÉRAIF-S. 'M\t)

l'urine par l'urèllire (i). Certains luédicamens acres, donnés à grande dose, produisent quelquefois des hématuries : c'est ainsi que les cantharides (2) déterminent des pissemens de sang, soit lorsqu'elles sont administrées à l'intérieur d'une manière inconsidérée, soit dans quelques cas rares, après l'application des larges vésicatoiros. Le baume du Pérou paraît être dans le même cas. Par une mauvaise plaisanterie, dit P. Frank (3), on fit prendre à une personne du baume du Pérou pour du chocolat : au bout de quelques heures, il survint une hématurie.

On a attribué des hématuries à l'usage immodéré de l*ail (4), des ognons , des asperges et des poreaux ; je n'ai rien vu de semblable.

Je n'ai jamais observé de véritables hématuries comme effet de l'empoisonnement saturnin. Dans le seul cas de colique saturnine, que j'ai vu compliqué d'une véritable hématurie, le pissement de sang a diminué graduellement pendant le traitement de la colique (5). Mais plusieurs fois j'ai remarqué, dans l'empoisonnement saturnin , que l'urine était chargée d'une certaine quantité d'albumine, il est vrni que le plus ordinai-

a d.ins les bassinets quelques petits ecchymoses. Les reins sont volumineux et gorgés de sang noir.

Tête. Cerveau sain.

fi) Gazette des hôpitaux, i83r, p. i58.

(2) Paré, OEuvres, livre xvii, cliap. 54. — Foreest, Ohs. et cur, ined., t. II, p. 122.

(5) P.Frank, Epiinme, t. iir, p. 366.

(4) Foreest, Obs.-et cur. med., 1. 11, p. 126.

(5) Rouelle, âgé de 21 .ins, entra à l'hôpital de la Charité, le 29 janvier i838 , pour y être traité d'une colique de plomb. 11 travaillait depuis deux mois dans une fabrique de céruse, a Clichy-la-Garenne , lorsqu'il fut pris, il y a huit jours, de coliques et de crampes dans les jambes. Il continaa de travailler à la fabrication de la céruss, jusqu'à la veille de son entrée à l'hôpital. Le 29, dans la soirée , frisson général accompagné de tremblement et de claquement des dents; pouls plein et vibrant (76 pulsations); coliques continuelles, angment.int par accès; crampes dans les jambes. Langue blanche. Voniiçsemens bilieux. Constipation, Ces symptômes

?)5o HÉMORRHAGIES KÉDTALKS (2"'* grOUpé).

rement l'urine a continué d'être albumineuse après la guérison de la colique (i), et il est possible que, dans ces cas, il exis»tât quelque affection des reins. J'ai rapporté un cas (tome !i, page 191) dans lequel le malade , qui devint hydropique , était évidemment atteint d'une néphrite albumineuse chronique. § 772. Treisième groupe . Hèmorrha'jies rénales essentieUes.

ont cédé, dans l'espace de six jours, à l'administration de cinq lavemens des peintres et de six gouttes et demi d'huile de croton tigllum.

Pendant le cours de cette colique des peintres, les urines furent sangui- HLiLeiites , et bous découvrîmes, à l'aide de l'inspection juicroscopique , qtU 'elles -eoutenaient un grand nombre de globules sanguins ; traitées par la clialeur et par l'aride nitrique, elles offraient un coagulum albuminenx* Aju reste, l'empo'sonneiuent saturnin ne paraît avoir agi, dans ce cas, que coipnie cause occasionnelle de l'hématurie. Bien antérieurement, daus le courant de mois de juillet idj7 , Rouelle , alors employé aux travaux d'un chemin de fer, avait uriné pcn;lant quatre on cinq jours du sang presque pur, à la suite d'une insolation prolongée et de fatigues excessives, (^ette hématurie ne fut accompagnée , ni de douleurs rénales, ni de douleurs vésicales, et céda au r-epos et aux boissous émollientes.

Le r5 jajasier i'S38, avant d'avoir ressenti les atteintes de la colique de plomb pour laquelle il est venu à l'hôpital. Rouelle a de nouveau rendu des urines sanguinolentes. Cette deuxième hématurie, comme la première, n'a poiiit -été accompagnée de douleurs rénales ou de douleurs vésicales. Elle 9 dimiuué insensiblement, même pendant la durée de la colique de plomb, let lorsque le malade est sorti de l'hôpital, le ai février iSSS, il a'^7 avAkt plus de globules sanguins dans les urines. Ce malade nous assura qu'il n'avait jamais fait d'excès dphoisson, m. .d'excès vénériens, et qu'il n'avait jamais été sujet aux hémorrhoïdes, aux béraoptysies, ni aux épistaxis. En i834, il a eu une blennorrhagie qui, après avoir duré deux ou trois mois , s'est terminée par une orchite. Ces deux affections ont «té traitées avec soin, d'abord par les .an,ti|jblogisJiiq.tt<iSj puis par lesmercuriaux

(i) Petiy (iuLien),àgé de 2S ans, peintre cnbàtimens, et qui avait été atteint, à i>lusieurs reprises, de coliques de plomb, fut reçu dans mon servie^ a l'hôpital delà Charité, le y novembre 1840. Les premiers jours de son .séjour à l'hôpital, les .urines étaient fortement colorées, pesaient ioi4i^, -et contenaient une quantité notable d'albumine. La proportion d'albumine dttns l'urine diminua xapidcmcatj et^ le 21 novembre, les urines, rcdeveaues limpides, pcaaicat iui.S,5, et n'en offraient aucune trace. Tous les accidem de l'intoxication saturnine ayaat cessé, le malade sortit de rhôpit."»!.

HÉMORRFIAGIES RÉNALES (3""" gWUpé). 35 1

— Les héniorrhagies rénales essentielles sont à Paris, et je crois eu Europe, tles jiiî'ections très rares. Il parait, au contraire, que les hématuries indépendantes d'aûections locales ou générales, ne sont pas rares dans les régions tropicales.

Le traitement des liémorrliagies rénales essentielles est en grande partie subordonné aux causes qui les produisent et aux conditions dans lesquelles elles se développent. Cette considération m'a déterminé à traiter séparément des liémorrhagies rénales contiiutes , des héniorrhagies rénales essentielles iniermii (entes ou. j>ériodiqucs, des hémorrhagies rénales essentielles supplémciiiaircs , des hômorrhagies rénales essentielles rritigjtes , enfin des hémorrhagies rénales essentielles cndéiuiques.

§ 770. Hémorrhagies rénales essentielles y coutinues. — Les deux observations suivantes me paraissent propres à donner une idée de deux élats extrêmes, eu égard à leur inégale gravité, dans lesquels peuvent se présenter les hémorfJiagies rénales essentielles, continues (i), ou au moins telles en

(i) La proportion des cas d'Lémorrbagies rénales, et même d'hématuries symptomatiques, est sans doute plus considérable que celle des Léuiaturies easentielles. Mais CuHen citallé trop loin lorsqu'il s'est ainsi exprimé :

« On dit que riiématurie est survenue, sans aucun autre symptôme d'une affection des reins ou des conrluits de l'urine ; comme cette hcmorrliafie est arrivée à des personnes plédioriqnes et a reparu à des périodes fixes, on Ta regardée dans ce cas comme un exemple d'iiématurie idiopâtkiqoe, et de la Batnpe des Léioorrliagies actir£s doat j'ai parlé plus iiMit.

<< Je ne puis positivement nier l'existence de ce cas;mais je dois fàiiiie observer que l'on en trouve très p«u' d'exemples da«s les écrits des médecins ; que ni mes amis ni moi n'eu avoué vu aucun, et que les ôbs#rv.ntions que l'on a rapportées peuvent être erronées, en ce que j'ai fréquemment vu l'hématurie survenir sans aucun symptôme qui indiquât en même temps l'existence d'une autre affection dei reins ou des voies uiinaires : néanmoins, comme l'iiémorrbagie avait été précédée ou suivie, peu ce temps après, des accès de la népliralgie calculeuse, cela a suffi pour me rendre probable que rhématiirie était due à une {:!aie produite par la présence de la pierre dans quelque partie des voies urinaire.-. " (Culleu, Elcnieus de fnédtcine ^iraùque, tr.id. d* fiosqniilon. in-8. Pans, 1787, toni. 11, p. !52),

^52 rTÉMORRRAGirS RÉIVALK'^. (a"" £(rof.'pr).

apparence. La douleur dans le rein ganche chez un des malades (Obs. i) ne permet pas, sans doute, d'affirmer que cet organe n'avait éprouvé aucune altération de tissu; mais une semblable douleur ne prouve pas non plus que l'hématurie ne fût point essentielle. Quant aux lésions observées dans l'autre cas (Obs. Il), elles étaient évidemment le résultat d'une inflammation chronique, dont l'hémorrhagie était probablement indépendante.

Obs. I. — Hémorrhagie légère essentielle provenant probablement du rein ganche; guérison prompte par l'usage des antiphlogistiques.

A. Chiban , âgé de 71 ans, forgeron, entra à l'hôpital de la Charité, le 24 janvier iSSo.. Ce malade, d'une bonne constitution, fit, il y a six ans , un effort qui lui répondit douloureusement dans la région du rein droit. Plus tard, il reçut un coup de pied de cheval dans la poitrine , à la suite duquel il cracha le sang; il fut traité à l'hôpital, et sortit guéri au bout de quinze jours. Cette année, il a fait une chute, qui l'a obligé à garder le lit. Depuis cet accident, il ne s'est pas aperçu qu'il souffrît plus d'un côté des lombes que de l'autre. Il a fait antérieurement quelques excès rie boissoti , mais il assure s'en être abstenu depuis trois ans.

Suivant lui, sa maladie ne date que de quatre ou cinq jours. Depuis cette époque, douleurs dans la région du rein droit, survenue sans cause connue et presque subitement. Depuis quatre jours, urines sanguinolentes; vomissemens abondans, suivis d'une douleur dans le rein gauche ; point de graviers dans l'urine.

Le 25, douleur aiguë avec sensation de chaleur dans la région du rein gaucbe, salis douleur dans le testicule: mais le malade a souffert dans le trajet de l'urelère, qu'il indique assez exactement avec la main. L'hypociiondre gauche résonne à la percussion, comme lorsque la raie et le rein n'ont point augmenté de volume. Depuis quatre jours, l'urine ressemble, pour la coiileur, à du sirop de groseille ; son sédiment est formé d'une couche blanche, au-dessus de laquelle est une couche rouge, formée par du sang. Bouche amère, envies de vomir après l'ingestion

H. ESSENTIELLES {sporacliques). 353

des boissons, sensibilité à l'hypogastre, s'étenrlaut vers la région du cœcuin et dans celle de l'S iliaque de colon. Pouls régulier, donnant 80 pulsations par minute; sensibilité morbide audessous de la clavicule droite, s'étendant en arrière des deux côtés à\\ tborax {Tisane de chiendent et réglisse; Julep^ cataplasme sur la régio7i du rein gauche ; lavemcns ; i5 sangsues sur le rein gauche ).

Le 26, Ja douleur des lombes est moins forte; les urines sont moins rouges {Tisane de chiendent et de réglisse ; bains; cataplasmes; laveme?is ; lait, soupe).

Le 1-] , le malade dit avoir éprouvé, la veille, une douleur dans l'aine et dans le testicule gaucbes ; la douleur du rein gauche persiste. Émission fréquente , mais peu abondante des urines, qui sont toujours sanguinolentes. Le sédiment, un peu moins considérable, est toujours formé de deux couches, l'une l)lanche, l'autre sanguinolente {Deuxième aj^plicalion de sangsues sur le rein gauche ; tisane de lin; cataplasme ; lavement).

Le a8, la douleur du testicule et celle du rein gauche ont cessé ; les urines sont toujours sanguinolentes , mais elles sont plus abondantes et déposent moins. Le malade n'éprouve plus aucune douleur en urinant; pas de nausées; ventre souple, indolent {Tisane de chiendent et de lin ; cataj)lasnie).

Le 29, les urines, moins rouges; douleur dans la région lombaire gauche.

Le 3o, la douleur du flanc gauche est à-peu-près nulle; l'urine est peu coloiée {Tisane de chiendent et de lin; hain de pieds).

Le 3i , les urines sont toul-à-fait limpides; le malade ne souffre plus dans la région des reins {Lavement d'amidon; tisane de chiendent et de réglisse; émulsion).

Le i^"" février, urines naturelles; point de douleur dans la région lombaire gauche.

Le 4, les urines continuent d'être lout-à-fail naturelles. Le malade sort guéri, le 10 février iS'î,

354 IIÉMORRHAGIFS RÉNALFS (3'"* gWUpe).

Ocs. If. — Hcmorrbagies rénales très abondantes; anémie et affaiblissement jnogrcssifs, malgré l'emploi d'une foule de remèdes; mort. Légères traces d'inflammation chronique dans le rein gauche.

Courtin , âgé de 26 ans, menuisier, né à Dunkerque, entra à rhôpilalSaint-Anloiue,dans les pretniers jours de septembre i836, pour s'y faire traiter d'une héniatiirie qui, déclarée trois mois auparavant, sans cause connue ou appréciable, n'avait pas cessé depuis celle époque. M. Guersent fils, chirurgien, aux soins duquel il était confié, et qui avait eu l'obligeance de ïn'appeler auprès de ce malade, me donna sur ce cas les renseigneniens suivans : A plusieurs reprises, depuis le séjour à l'hôpilal , le malade a déclaré qu'il n'avait point reçu de coup sur la région dos lombes, point fait d'efiorls violens; qu'il n'avait pas fait de clmte sur la région des reins; qu'il n'avait jamais éprouvé de suppression d'urine, ni rendu des sables ou des graviers, ou des matières purulentes ou d'apparence laiteuse mélangées avec l'urine; qu'il n'avait point éprouvé de douleurs dans les régions rénales, ni dans la vessie j que l'appareil ux'inaire n'avait point été exposé à des excitations anomales j en résumé, que le pissement de sang était la seule maladie^ et que le malade n'avait éprouvé et n'éprouvait aucune douleur dans j'appai'eil urinaire; seulement Courtin avait ajouté que les années précédentes il avait eu de iréquens saignemens de nez , qui, dans aucun cas, n'avaient été accompagnés de taches à la peau. M. Guersent ajouta que les accidens éprouvés par ce malade depuis son séjour à l'hôpital , étaient parfaitement en rapport avec les déclarations qu'il avait faites. En eflet, l'exploralion de la région des reins n'avait fourni aucun indice de néphrite; celle de la vessie n'avait donné également que des signes négatifs, soit de l'inflammation de cet organe, soit de la présence d'un corps étranger.

Le 9 septembre, le malade était dans l'état suivant : la peau avait vme pâleur anémique, comme à la suite des hémorrhagies abondantes cl répétées; les lèvres et les gencives étaient décolorées ; la langue était pâle; l'appétit peu prononcé; les selles régulières, mais la iesj)iralion était fréquente; le pouls

H. ESSENTIELLES {sporadiqucs) . 355

donnait io8 pulsations par minute; en appliquant l'oreille à la région précordiale, on entendait un très léger bruit de souffle correspondant au premier temps, comme chez les chlorotiques. Le malade avait vomi dans la matinée , pour la première fois. Les facultés intellectuelles étaient intactes.

L'urine était fortement sanguinolente ; le vase dans lequel elle avait été reçue, contenait un assez grand nombre de caillots de sang; les plus considérables formaient de petites masses irrégulièrement arrondies , du volume d'une olive ou d'une noix. La dimension et la forme de ces caillots indiquaient qu'ils s'étaient formés dans le vase oii le sang s'était coagulé. Entre ces caillots, on en voyait plusieurs, allongés en forme de vers, de deux pouces environ de longueur, formés par la fibrine qui s'était coagulée très probablement dans les uretères. Ces caillots étaient décolorés. Quant à la quantité de sang rendue en vingt-quaire heures , il paraît , d'après la déclaration du malade, et à en juger aussi d'après l'aspect anémique du corps, qu'elle était considérable; on nous assura que chaque jour o;i retirait du vase une assez grande quantité de caillots. La région du rein gauche était douloureuse à la pression même légère; on nous assura que cette douleur ne s'était déclarée que depuis quelques jours , et postérieurement à un cathétérisme pratiqué pour explorer l'état de la vessie. Cependant l'introduction du cathéter avait été facile et non douloureuse; l'exploration de la vessie n'avait point, non plus, provoqué de douleurs : de sorte qu'il était possible qu'il n'y eût pas un rapport immédiat entre cette opération et la manifestation de la douleur dans la région du rein. Au moment de son invasion , cette douleur s'était propagée le long de l'uretère, dans le testicule et dans la cuisse du même côté; mais ellt^ était maintenant bornée à la région rénale. Du reste, le rein gauche ne paraissait pas avoir des dimensions plus considérables que dans l'état sain. La vessie n'était point douloureuse à la pression et n'était point distendue. La prostate, explorée par le rectum, n'était point volumineuse; il n'y avait point d'hémorrhoïdes.

La persistance de l'héraorrhagie depuis trois mois; l'absence

356 HÉMORRHAGIES RENALES (3""^ grOUpe).

fie douleurs dans la régiou du rein et dans celle de la veâsie pendant plusieurs mois, et leur apparition depuis quelques jovus seulement; l'absence de graviers, de matières purulentes ou puriformes dans l'urine ; enfin l'absence des autres signes propres à la néphrite ou à la pyélite, ne permettaient pas de l'apporter cette liémorrhagie à une lésion inflammatoire du rein. D'un autre côté, l'âge du sujet et l'absence d'une tumeur dans la région rénale, éloignaient l'idée d'un cancer; l'existence d'un fongus de la vessie paraissait encore moins probable. L'époque éloignée à laquelle avaient eu lieu les épistaxis, et l'absence de toute autre hémorrhagie que celle des voies urinaires, ne permettaient pas de s'arrêter à la pensée d'une maladie hémorrhaqique analogue au purpura. Les cas d'hématurie essentielle, marchant vers une tei'minaison fatale, étant des plus rares, je restai incertain sur la natuie de ce cas, tout en inclinant vers l'h^fpothèse d'une lésion matérielle.

Lors de l'entrée du malade à l'hôpital, M. Guersent avait fait pratiquer une saignée du bras; des limonades, le ratanhia, des applications réfrigérantes , et d'autres moyens encore avaient déjà été employés inutilement dans le but d'arrêter rhémorrhagie. On n'avait pas mieux réussi en appliquant un moxa sur la région rénale gauche et en faisant des injections alumineuses dans la vessie. Tout présageait une mort prochaine, et elle eut lieu le 17 septembre. J'assistai à l'autopsie du cadavre , qui fut faite le lundi 19, à neuf heures du matin, et je m'empressai de rédiger les résultats de l'autopsie.

État extérieur. Décoloration profonde de la peau, qui est d'un blanc jaunâtre. Point de contraclui'e des membres,- la bouche est pleine d'écume.

Tête. Le cerveau est assez consistant, mais humide; à la coupe, le pointillé formé par les vaisseaux divisés est rose pâle. Des caillots fibriueux existent dans les sinus cérébraux de la base du crâne. Le cervelet est sain comme le cerveau.

Poitrine. Les poumons sont pâles et fortement engoués de sérosité qui tlue à la section et surtout à la pression. Les bronches n'ofiVent point de rougeur ; les veines pulmonaires contiennent des caillots iibrineux. Il n'y a pas de sérosité dans la

H. ESSENTIELLES (sporadiques) . 357

plèvre droite ni dans le péricarde ; mais il y en a environ une demi-pinte dans la gauche. Le cœur présente une dilatation assez remarquable du ventricule gauche. Les valvules sont saines. Les cavités des oreillettes contiennent des caillots fibrineux.

Abdomen. Le foie, assez volumineux, dépasse les fausses côtes de trois travers de doigt , surtout près de l'épigastre ; la rate est saine; l'œsophage est sain; l'estomac est énormément dilaté par des gaz , et les veines gastriques se dessinent à travers ses parois sous la forme de lignes bleuâtres , formées par l'imbibition de sang transsudé ; la membrane muqueuse de l'estomac est ramollie. Ces phénomènes paraissent dus à la putréfaction. Les veines intestinales sont aussi très apparentes sur plusieurs portions de l'intestin grêle. Le gros intestin n'offre rien de particvxlier. Le pancréas est sain.

Le rein gauche, plus volumineux que dans l'état normal, pèse environ cinq onces; la membrane fibreuse en est tellement adhérente en plusieurs points, qu'on ne peut la séparer du rein sans en déchirer la surface. Extérieurement, la substance corticale est généralement décolorée , et sur quelques points elle est d'un blanc mat jaunâtre, sans offrir la plus légère trace des petits polygones veineux qu'on observe à la surface du l'ein sain. Cette anémie, légèrement jaunâtre, était tout-à-fait analogue à celle que j'ai observée dans plusieurs cas de néphrite chronique. On observe en outre à la surface du rein plusieurs dépressions irrégulières à fond rougeâtre, comme à la suite des néphrites. Il y a dans le bassinet trois caillots fibrineux, vermiformes.

A la coupe, la substance corticale est, sur plusieurs points, d'un jaune morbide. La substance tubuleuse n'est point sensiblement altérée. Quant à la membrane muqueuse du bassinet, elle est trois fois au moins plus épaisse que dans l'état naturel. La surface en est rugueuse, inégale, d'une teinte jaunâtre, parsemée de petits points rouges. Les orifices de plusieiu's calices sont évidemment rétrécis. Il n'y a sur la membrane interne du bassinet ni déchirures , ni ulcérations qui eussent pu fournir l'hémorrhagie. Le rein placé sous l'eau, de l'air insufflé dans

358 BJÉMORRHAGIES RENALES (6""^ groupe).

la veine rénale s'échappe seulement par les ouvertures de ce vaisseau produites par la section ; il n'y a d'ailleurs dans le bassinet aucune ouverture accidentelle par oii le sang artériel ou veineux ait pu jaillir. L'uretère de ce côté est plus dilaté que celui du côté droit, et la membrane muqueuse, jusque près de la vessie , offre une altération analogue à celle du bassinet.

Le rein droit, décoloré, de dimension ordinaire, pèse quatre onces environ, et n'ofFre pas de taches jaunes, ni de dépressions comme le rein gauche. A la coupe , les deux substances paraissent saines. La membrane muqueuse du bassinet est épaissie, granulée à sa surface. Cette altération se continue dans le commencement de l'uretère. La veine rénale droite ne contient pas de caillots j mais il en existe un petit dans celle du côté gauche. Les capsules surrénales sont saines. La vessie contient peu d'urine, non sanguinolente, sans mucus apparent, sans caillots fibrineux. Sur la membrane muqueuse, on voit deux petites taches rouges, éloignées des orifices des uretères. Dans tous les autres points, elle a son aspect normal.

En résumé , les altérations observées chez cet homme prouvent qu'il a succombé à une hémorrhagie rénale , puisqu'il existait des caillots fibrineux dans la cavité du bassinet du rein gauche. Le rein droit, le bassinet et l'uretère du même côté ne contenaient point de caillots, et on ne peut dire si une partie du sang était fournie par ce rein.

L'augmentation de volume du rein gauche , les dépressions observées à sa surface , l'anémie jaune d'une partie de la substance corticale , l'épaississemeut et l'aspect de la membrane muqueuse du bassinet, étaient le résultat d'une inflammation chronique , à laquelle l'héraorrhagie avait probablement succédé , sans en être une dépendance. L'examen de la vessie a prouvé qu'elle n'avait aucune part à l'hémorrhagie.

§ 774. Des cas analogues au précédent sont très rares; mais, si on considérait comme essentielles toutes les hématuries qui ne peuvent être rattachées, pendant la vie des malades , à une affection locale ou générale déterminée, il me serait facile de rappeler plusieurs exemples de semblables hémorrhagies.

n. ESSENTIELLES (sporadiques). Sog

Ainsi, Horst (i) rapporte qu'un enfant âgé de 8 ans, d'une constitution grêle, ayant liabiluellement peu d'appétit et une soif insatiable, pissait très souvent du sang sans éprouver aucune douleur aux lombes , ni même en urinant.

D'autres cas sont peut-être encore plus concluans;je veux parler de certaines hématuries survenues après des accès de colère. Joseph Peigne^ âgé de 66 ans, fut reçu dans les salles de l'hospice deBicèlre, pour y être traité d'un pissement de sang assez considérable, survenu presque immédiatement après un violent accès de colère. Des douleurs hypogastriques des plus vives avaient précédé l'apparition du sang ; le malade s'était plaint aussi de ténesme du côté de la vessie , de chaleur et de douleur dans toute la longueur du canal de l'urèthre. Le sang rendu par les urines était d'abord assez rouge , après quoi il prit une couleur beaucoup plus foncée ; la région des reins éfail le siège d' une pesanteur insolite et d'une chaleur assez pi ononcée ; le malade disait aussi y éprouver de temps à autre quelques douleurs assez vives. On prescrivit le repos au lit, la diète absolue, l'usage des bains chauds, et de tisanes niucilagineuses. Le lendemain, on eut recours à une application de sangsues dans la région du périnée, et on continua d'ailleurs les autres moyens prescrits la veille. Le troisième jour, le malade éprouvait déjà un mieux très marqué, ses urines contenaient moins de sang. Il n'éprouvait plus autant de ténesme , ni de chaleur du côté de la vessie. Le jour suivant, le mieux se soutint, et cependant on ne se relâcha pas de la sévérité du régime; les tisanes mucilagineuses furent continuées. Le cinquième jour, le malade était comme en parfaite sanlé, ses urines sortaient librement et sans aucune espèce de douleurs, elles ne contenaient plus aucune quantité de sang; plus de ténesme, plus de chaleur, plus de pesanteur dans la région lombaire ; l'appéLil se prononce, et le malade demande des alimens. On commence par lui accorder quelques potages ; aptes

(i) Horst. Opéra medica. Lib. iv. De niorbis infimi veutris, pag. Z'.'J. Obs, xn. Goad», in-4» i66t.

36o HÉMORRHAGIES RÉJVALES (3""" gl'OUpe).

quoi, on lui permet des alimens plus solides. Il sort des salles et reprend ses occupations accoutumées (i).

§ 775. Je n'ai point observé d'hémorrhagies rénales pèrio~ diqiics, et à en juger par le très petit nombre de faits connus, si on excepte les cas d'hémorrhagies supplémentaires, soit des règles, soit des hémorrhoïdes, et les cas d'hématuries liés à des fièvres intermittentes, les cas d'hématurie périodique doivent être extrêmement rares.

G. Frank (2) affirme que de Ilouest lui rapporta avoir vu, à Sedan , un boucher , qui , tous les mois, rendait du sang par la verge. Cette circonstance ayant été divulguée, elle excita un tel dégoût, que personne ne voulut plus aller acheter chez lui.

Salmuth cite vin fait analogue (3).

Plusieurs autres auteurs parlent de cas pareils, sans rapporter les détails nécessaires. Ainsi, on lit encore dans Choparl (4) un exemple d'hématurie, à péiiode mensuelle , qui fut com-

(i) Journal général des hôpitaux civils et militaires. In -fol , 7 janvier 1829, t. ir, p. 27.

(2) Ephemer. nat, cur,, dec. 11. ann. vi, ou. 83, p. 174.

(3) Un rninistre protestant était sujet depuis plusieurs annéesàune bématurie périodique, comme menstruelle. Cette bémorrbagie étant devenue plus abondante et paraissant à des époques incommodes, le pasteur demanda, pour la guérir, un remède à une certaine femme. Celle-ci lui prépara une potion dont elle lui garantit le succès pour le rétablissement de la santé. Le ministre la prit, et récoulement de sang fut supprimé ; mais, bient<^t après, le malade fut saisi d'oppression, d'une grande difficulté de respirer, et mourut peu de jours après (Salmuth. Cent., obs. 47). Christophe Burgmann dit aussi avoir observé un pissement de sang périodique dans une femme.

(4) Chopart, Traité des maladies des -voies urinaires, t. 11, p. 58. — Cette observation a été rapportée avec moins de détails dans le Bulletin des sciences médicales, juin 1809. Lebœuf raconte un cas plus extraordinaire encore; c'est celui d'un jeune berger qui, depuis deux ans, était sujet à une évacuation de sang par la verge et dont les retours étaient réglés comme ceux de la lune. Cet écoulement durait deux jours et donnait environ quatre onces de sang vermeil. Le retour de cet écoulement n'était précédé d'.iucune douleur, soit dans les reins, soit dans les parties de la génération ; il commençait ordinairement à se manifester daus la nuit. Cet individu, dont les seins étaient très développés, n'était pas le seul qui fût sujet à cet écoulement pé-

H. ESSENTiF.LLEs {périodiqucs). 36 1

muniqué à la Société médicale d'Emulation, en 1809, par le docteur Chaumeton.

Le nommé Grosjean, soldat, né en 1778, tomba, à l'âge de 19 ans, dans un état de langueur, d'abattement et de malaise, semblable à celui qui précède, chez les lilles, la première éruption menstruelle. Une tumeur parut à la région hypogastrique ; quinze jours après, elle s'accompagna de douleurs, et il se manifesta une dysurie insupportable. L'opération de la sonde ayant été pratiquée, il sortit une grande quantité d'urine mêlée de sang en partie fluide et en partie coagulé. Alors la tumeur hypogastrique, la douleur et la dysurie disparurent comme par enchantement. Depuis ce temps, Grosjean a toujours joui d'une bonne santé, et chaque mois , il rend par l'urèthre dix à douze onces d'un sang très pur. Cet écoulement a la plus grande analogie, ou plutôt une identité parfaite avec le flux menstruel : des phénomènes semblables en précèdent, accompagnent et suivent l'apparition , et il est influencé par les mêmes circonstances. C'est ainsi qu'une fois, entre autres, cet homme, à l'époque de son écoulement périodique, fut obligé de traverser une rivière à la nage; le flux se supprima, le malade éprouva une vive douleur aux lombes, une céphalalgie cruelle, et resta six mois faible et languissant, tourmenté par des nausées , des vomissemens et de fréquentes attaques de dysurie, qui exigeaient l'emploi de la sonde, et se terminaient par l'évacuation d'une urine sanguinolente. Grosjean est d'un

riodique ; il avait nn père et quinze frères qui, comme lui, avaient régulièrement tous les mois un écoulement sanguin par la verge {Journal de méd., t. v, 1756, p. 280).

Le docteur Joullictton rapporte un cas tout-à-fait analogue au précédent : Jean Béroche, de la comoiuce de Bonat, arrondissement de Guéret, conscrit de 1814, est sujet depuis l'âge de i5 ans, à une hémorrhagie périodique et régulière par la verge. Elle se renouvelle du 25 au 3o de chaque mois et dure trois à quatre jours. Ce jeune homme est d'une constitution grêle et faible. Sa conformation se rapproche un peu de celle de la femme ; il aies cuisses un peu plus écartées, le bassin un peu plus évasé, et la poitrine plas resserrée que uc le comporte son sexe {Journal de médecine de Corvisart, Leroux et Boyer. avril, i8i3,p. 32(j).

362 HÉMORRHAGIES RÉNALES (3""' groUpc).

tempérament lymphatico- sanguin, comme la plupart des femmes j il possède d'ailleurs tous les attributs de la virilité: est grand, vigoureux, a la voix mâle, la figure ornée de barbe, les mamelles non proéminentes , les parties de la génération très bien développées; il est marié et père de deux enfans sains et robustes.

§ 776. Pierre Frank cite le cas suivant comme un exemple de déviation des règles par les voies urinaires.

Une femme, d'une constitution faible, qui perdait abondamment deux fois par mois, mère cependant de sept enfans venus à terme, jouissait depuis trente ans d'une assez bonne santé j elle ne se plaignait que d'une faiblesse dans les reins. A l'époque oii les règles avaient coutume de paraître , elle éprouva un léger mouvement fébrile, avec clialeur le soir, rémission dans la matinée. Au bout de deux jours, ces symptômes se dissipèrent, sans amener l'écoulement menstruel. Il se manifesta une douleur très forte aux lombes, avec tension , sentiment général de faiblesse, surtout dans les extiémités inférieures , qui refusaient de soutenir le corps ; amertume de la bouche, nausées, vomituritions. Bientôt elle ressentit de fré-quentes envies d'uriner ; l'urine s'écoulait en petite quantité àla-fois , sans ardeur , mêlée de sang ; son accumulation dans la vessie occasionait un sentiment de pesanteur vers les pai-ties génitales, et après son excrétion, le sang se précipitait en abondance au fond du vase. Ces symptômes continuaient depuis dix jours, lorsque son médecin lui prescrivit une saignée et un laxatif avec la pulpe de casse. Ces remèdes les firent disparaître, à l'exception de l'hématurie, qui éprouva seulement une diminution. C'est à cette époque que la malade se fit transporter à l'Institut Clinique; elle présenta à notre examen les symptômes suivans : couleur livide à l'angle interne des yeux; rougeur des joues 5 gencives fongueuses et saignantes au moindre frottement, décollées 5 dents vacillantes 5 haleine fétide; sécheresse de la peau ; douleur à la région des reins ; sentiment de suffocation par intervalles; pouls petit, saus être fréquent; quantité considérable de sang dans les urines. On prescrivit l'émulsion arabique et le petit-lait pour boisson. Le soir, la

H. ESSENTIELLES (supplémentaires). 363

malade fut tranquille. Le lendemain matin, elle remplit un grand vase d'urine ; la partie la plus épaisse du sang fournit un dépôt considérable; la sérosité surnageait au-dessus du caillot comme de l'huile- On mit la malade à l'usage d'une décoction de quinquina , et de l'eau aiguisée avec de l'acide sulfurique.

Le troisième jour de l'entrée à la Clinique, urines rendues en plus grande quantité, avec les mêmes caractères; quelques douleurs dans les lombes; pouls petit et fréquent {Décoction de quinquina j f>eiit-lait alumine^ régime plus nourrissant). Après dîner, légère horripilation ; quatre selles accompagnées de l'excrétion des urines ; douleurs qui s'étendent d'une hanche à l'autre. Le soir, sueur; la quantité de sang est moindre; les douleurs des hanches disparaissent.

Le quatrième jour, pouls presque naturel {Mêmes remèdes).

Le cinquième jour, la malade remplit deux vases d'urine : au fond du premier, on voit une petite quantité de sang noirâtre , et sorti depuis long-temps de son vaisseau ; le second contient un sédiment puriforme. Il survient dans Thypochondre gauche une douleur qui augmente par la pression ; mais la sueur et deux selles qui paraissent le soir, dissipent ce symptôme.

Au bout de quelques jours, cette femme sort de la Clinique parfaitement rétablie.

§ 777. Il faut rapprocher de cette observation le fait suivant raconté par Chopart :

Obs. III. — Guérison d'un ancien ulcère, saivie de divers accidens; ai;[);iiitipn des règles vers la vingt-neuvième année; Lcmaturie suspendant les règles pendant plusieurs mois. Retour des règles; puis nouvelle hématurie suivie d'une nouvelle suspension des règles. Ces alternatives se répètent pendant longues années; mort à 5i ans; absence de lésions matérielles dans les voies nrinaires (CLopart. Traité des mal. des /voies urinaires, t. ir, p. 58).

« Une demoiselle, qui n'était pas encore réglée à l'âge de 17 ans, eut, à la partie antérieure et inférieure de la jambe droite , un ulcère variqueux qui fournissait du sang tous les mois pendant trois ou quatre jours. Tant que dma cet écoule-

364 HÉMORRHAGIES RÉNALES (3'"" groiipc).

ment , elle jouit d'une parfaite santé. Onze ans après cette pre-" mière époque , le tibia , qui était dénudé , s'exfolia , l'écoulé— meut sanguin s'arrêta , l'ulcère guérit. Il survint alors des maux de tète, des anxiétés, et surtout, par intervalles, cet orgasme qui annonce et prépare les évacuations critiques. Les saignées, les fomentations, les martiaux, les boissons gazeuses, etc., n'eurent d'autre effet que d'occasioner , ou au moins de favoriser ime sorte d'éruption érysipélateuse surtout le corps, laquelle cessa au moyen de quelques saignée»,, tant du bras que du pied. Vers la vingt-neuvième année , les, règles parurent , naais elles furent peu copieuses, elles gardèrent entre elles des intervalles de cinq à six mois. La malade traînait alors une vie languissante ; la digestion était difficile, le sommeil agité, avec des bourdonnemens dans la tête. A 33 ans , elle faisait encore usage des apéritifs et des martiaux , à cause de l'irrégularité de ses règles et de leur petite quantité. Un pissement de sang assez léger leur succédait et continuait alternativement pendant trois ou quatre mois. Il augmentait successivement sans aucune interruption; puis il s'arrêtait, et les règles reparaissaient. Cet état a duré près de dix-huit ans. La malade a pris beaucoup de remèdes pour arrêter le pissement de sang ; les pilules aluiniueuscs, les boissons acidulées avec l'eau de Rabel. Lorsque cet écoulement, par les voies urinaires , s'arrêtait ou diminuait, elle éprouvait des douleurs violentes à la tête, un sentiment gravatif dans tous les membres; elle avait alors recours à des pilules savonneuses qui rappelaient celte espèce de flux natui-el. On lui donna aussi des antiscorbutiques : cependant ses gencives étaient fermes et saines, ses dents blanches et bien affermies dans leurs alvéoles, il ne paraissait sur son corps ni taches exan thématiques, ni marques d'ecchymoses , et le sang qui s'écoulait avait une louable consistance. Agée de 45 ans, cette demoiselle s'est mariée, et a continué l'usage de différens remèdes pour arrêter le pissement de sang. Quelque temps après, elle perdit le sommeil, elle eut des envies fréquentes d'uriner; sa peau était sèche ; la fièvre survint avec des frissons , les agitations du corps furent plus considérables. Les urines, qui étaient rare-