II

3,22 KJÎPHRITE ALBUMIKECSE

§ 576. Néphrite alhumineuse et phthisie pitlmondire.

Les auteurs qui ont écrit ,, dans ces derniers temps, sur la plilhisie pulmonaire et ses complications, n'ont point fait mention de l'hj^dropisie, avec urine coagulable , qui survient quelquefois dans son cours , et des lésions rénales dont celte hydropisie est le principal symptôme. Cependant le développement de la néphiùte albumineuse chronique dans une période plus ou moins avancée de la phthisie pulmonaire est un des accidens les plus graves de cette maladie.

Le docteur Briglit (i) dans son premier travail , publié en 1827, a rapporté un exemple de cette complication sans en tirer d'induction. Depuis long-temps (a); j'ai signale l'influence remarquable que la pbthisie pulmonaire exerce sur le développement de la néphrite albumineuse. M^ Briglit a donné, dans son tableau {TaJnilar vie^v) , eu iS56, l'analyse de quatre cas de phthisie progressive et d'un plus grand nombre d'autres où les tuberculespulmonaires,enpetit nombre, étaient restés pendant long-temps stalionnaires , chez des individus atteints de cette aflection des reins ; mais il s'est trompé, suivant moi^ en émettant cette proposition : que ces maladies (la phthisie et l'af-

(i) Brîglit. Reports of médical cases, pag. I4. in-4. 1827.

{■î\ Voici comment s'exprimait, en i83I3, un de mes élèves, M. le docteur Tissot, dans sa dissertation inaugurale {De Vaffecùon granuleuse des reins. Paris. i8j3. p. 63) :

« Nous avons dit quelque partque nous nv/ons trouvé des' luLercules chez sept des malades dont nous rapportons les ohservKtions; uous n'eussions peut-être pas tenu compte de cette maladie comme prédisposition, sans une circonstance qui est venue nous en révéler toute l'influence. Deux pLlIiisiquet sortent de l'hôpital saus présenter la moindre trace d'albumine dans leur urine; ils rentrent trois semaines après: l'un, porteur d'un œdème aux extrémités inférieures, l'autre, sans infiltration quelconque; et leurs uriji£s, soumises aux réactifs ordinaires, donnent le précipité aîbumineus. qui déaoie la maîadic des reins. Un seul exemple serait insigniHant; mais deux ont une valeur qui doit être prise en considération.»

iSur XVII observations rapportées par M. Tissot, il y eu a sept daas lesquelles la complication de l'affcctiou granuleuse des reins avec la phtLisie pulmonaire est indiquée.

ET PHTHISIE PDLMONAIRE. 323

fection rénale) sont si loin d'être liées entre elles que la condition du corps, dans la maladie rénale, est défavorable à Texistence de la phthisie et que la constitution tuberculeuse ne prédispose pas à l'aflfection des reins, (i)

M. Christison ne fait point mention de cette complication dans «on premier ti'avail. M. Gregory dit, d'une manière générale, que la détérioration de la constitution chez les individus qui sont ordinairement atteints de l'aiTection granuleuse des reins rend compte de la coïncidence fréquente de cette maladie avec la phthisie, les maladies du cœur (2), de l'aorte, et avec des tubercules du foie.

M. le docteur Martin-Solon (3) a vu aussi que les affections tuberculeuses des poumons se rencontraient quelquefois en même temps que les lésions rénales de Bright ; mais il pense (et en cela il se trompe) que la phthisie n'a aucune influence sur le développement de l'albuminurie.

M. Christison, au. contraire, a émis récemment, une opinion tout-à-fait en rapport avec la mienne, en disant que la maladie granuleuse des reins se développe quelquefois comme affection secondaire dans la phthisie tuberculeuse.

En faisant des recherches , d'une manière générale , sur les urines des malades de mes salles, j'ai trouvé nombre de personnes atteintes de phthisie pulmonaire , et qui ne présentaient aucune apparence d'hydropisie , ni aucun autre symptôme que ceux de la phthisie pulmonaire ou de la cachexie tuberculeuse, ex-

(i) « From ■which we sbonld perhaps be inclined to infer, tbat so far from thèse diseases being associated, the condition of the body in tbis form of rénal disease is unfavourable to tbe existence of pbtbisis, or tbat it is certainly net peculiarly apt to occur in tuberculous constitutions. » {Guys Hospital Reports, n. 11. i836. p. Sgy).

(2) J'ai établi que c'est par une^toute autre cause que la détérioration de la constitution, que l'urine se cbarge quelquefois d'albumine, ou se complique de néphrite albnminense, dans les maladies du cœur.

(3) Martin-Solon. De V albuminurie . p. 3o8. « On trouve plusieurs faits dans les observations de M. Gregory , et parmi celles que nous avons publiées, qui prouvent que ces affections (phthisie et albuminurie) peuvent exister simultanément; mais nous croyons que c'est pac simple coïncidence.»

SaZj NÉPHRITE ALBUMINEUSE

cepté que leurs urines étaient notablement chargées d'albumine.

Le plus souvent l'urine devenait laiteuse par l'addition de l'acide nilrique, qui donnait lieu à la formation d'un coaguluin très divisé, lequel restait long-temps en suspension dans le liquide. Les malades n'épro.uvaient point de douleur rénale. Lorsqu'ils avaient de la diarrhée ou des vomissemens, ces accidens paraissaient dépendre de l'affection tuberculeuse. Cet état de l'urine continuait jusqu'à la mort.

Plus souvent , après un temps plus ou moins long, il se manifestait, chez ces malades, une anasarque ordinairement légère, commençant parles extrémités inférieures, puis devenant générale, et qui quelquefois disparaissait presque complètement aux approches de la mort. L'urine continuait d'être albumineuse. Après la mort, dans ces cas de phthisie avec urine coagulable, compliquée ou non d'hydropisie, les reins m'ont offert les apparences déjà décrites (§ Soa). Dans de semblables cas, j'ai rarement vu les reins gros et rouges, comme lorsque la maladie rénale se déclare chez des individus bien constituésj plus souvent je les ai vus lobules, anémiques et remplis de granulations lactescentes légèrement jaunâtres ; ou présentant l'atrophie rugueuse et granulée de la substance corticale, qu'on voit quelquefois dans certaines néphrites simples ou dans des néphrites albumineuses , lentes et anciennes. Le plus souvent après la mort, les reins paraissaient peu augmentés de volume ; ils étaient légèrement jaunes, avec une teinte abricot, sans offrir de granulations, ou au moins ces dernières étaient en si petit nombre que leur existence dans les reins était douteuse. Les reiïis, ainsi altérés, n'étaient ni plus durs, ni plus mous que des reins sains. En un mot, cette teinte jaune, et une légèie augmentation de volume les distinguaient des reins anémiques, provenant d'autres phlhisiques dont l'urine n'avait présenté, à aucune époque, de l'albumine.

On observe quelquefois des cas plus tranchés de coïncidence de la néphrite albumineuse chronique avec la phthisie pulmonaire. L'urine est ordinairement plus albumineuse que dans les cas précédens; les lésions rénales sont frappantes : les reins sont jaunes , sensiblement augmentes de poids et de volume , et on

voit de nombreuses granulations dans la substance corlicale.

J'ai vu la néphrite albumineuse, lente, survenir dans presque toutes les formes de la phthisie pulmonaire; je l'ai vue dans des cas oii les sommets des deux poumons, après avoir été envahis par la matière tuberculeuse, avaient été lentement transformés en énormes cavernes; j'ai vu également les symptômes de l'affection des reins (une hydropisie générale et la présence de l'albumine dans l'urine) survenir dans des cas oii la phihisie avaitj au contraire, une marche très aiguë.

Le développement de la néphrite albumineuse dans un cas de phthisie, le rend beaucoup plus grave ; et, quoique je ne puisse dire d'une manière rigoureuse le degré d'influence que le dérangement de la sécrétion urinaire exerce sur les poumons tuberculeux, j'affirme qu'il résulte toujours de cette complication une aggravation notable de l'affection pulmonaire, qui devient plus rapidement mortelle. La diarrhée colliquative, si elle existe, devient plus abondante et plus rebelle, ou bien si elle n'était pas survenue, elle se déclare, soit comme sj'^mplome de l'affection tuberculeuse, soit comme effet de la maladie des reins.

Les cas de pneumonie et de pleurésie intercurrentes, quoique ces affections soient spécialement liées à l'affection tuberculeuse, sont plus fréquens dans cette complication. Quant aux autres lésions consécutives que la phthisie peut entraîner dans ces cas complexes, ce sont absolument les mêmes que celles qui surviennent ordinairement lorsque cette complication n'esiste pas. On a rapporté des cas de perforation du poumon , de pneumo-thorax et d'épanchement pleurétique, d'ulcérations de l'intestin, du larynx , etc.

J'ai noté plusieurs fois la disparition complète des sueurs cliez les phthisiques, après le développement de l'hydropisie.

§ 577. Dans le plus grand nombre des cas de coïncidence de la phthisie avec la néphrite albumineuse, l'affection rénale se déclare dans le cours de la phthisie, dont elle est, pour ainsi dire, une affection secondaire; mais dans d'autres cas, à la vérité tiès rares, les symptômes de ces deux maladies se présentent dans un ordie inverse, c'est l'hydropisie avec urine albumineuse qui, pendant la vie, est la maladie évidente et

326 KÉPHRITE ALBUMINEUSE

frappante, et c'est seulement après la mort qu'on découvre des lésions pulmonaires plus ou moins graves. Ainsi, chez des vieillards atteints d'hydropisie avec urine coagulable , j'ai trouvé, dans les poumons, des tubercules plus ou moins créta-ces, et peu nombreux, qui n'avaient donné lieu à aucun acci-dent pulmonaire, et qui paraissaient, pendant la vie , n'avoir exercé aucune influence sur le développement , sur la marche et sur la terminaison fatale de la maladie des reins.

Enfin , dans quelques autres cas, les tubercules pulmonaires étaient à l'état de crudité ; aucun symptôme positif n'avait révélé leur existence , qui avait été plutôt soupçonnée que reconnue.

Ces faits m'ont conduit à penser que, dans un certain nombre de cas de néphrite albumineuse chronique, après des améliorations passagères et des rechutes peu graves , il arrivait quelquefois (ce qu'on observe souvent dans le cours du diabète ) que le malade devenait poitrinaire par suite de la détérioration de la constitution.

J'ai souvent fait remarqvier dans le cours de cet ouvrage que la présence d'une certaine quantité d'albumine n'était pas un signe absolu ou pathognomonique de la néphrite albumineuse; que c'était un signe commun à plusieurs autres affections. Je dois noter ici (ce qui sera ultérieurement exposé avec plus de détail (voyez : Tuherculcs rénaux) que, chez les phlhisiques, les reins, les bassinets, les virelères , la vessie et le canal de l'urèlhre, s'infdtrent ([uelquefois de matière tuberculeuse, et que l'urine est alors plus ou moins chargée d'albumine : et, qu.oiqu'il soit difficile de distinguer ces cas de ceux dans lesquels l'urine des phthisiques, non hydropiques, se charge d'une quantité plus ou moins considéiable d'albumine, par suite d'une néphrite, il est certain que, dans l'afl'eclion tuberculeuse des reins, l'urine offi'e quelquefois des caractères particuliers qui permettent d'établir le diagnostic.

S 578. Les Obs. xliv et xlv sont des exemples de diverses foimes de la néphrite albumineuse, chez des phthisiques qui, pendant la vie, n'ont point présenté d'hydropisie ; et il y en avait à peine des traces dans fOjis.XLVi. J'ai déjà rapporté u» exemple remarquable de celle complication sans hydropisie (Ous, x>'.)

ET' PHTIIISTE PULHO]N"AIRE. ST^y

Obs. XLIV. — Granulations de Briglit dans les rein";, chez iin plitliisique mort snns Lydropisie, et qui avait éprouvô, pendant la vie, des douleurs dans la vessie et dans l'urètlire, dont la cause n'a point été connue.

Keller (Joseph) , A'ieinand , âgé de 45 ans , cordonnirr, demeurant dans l'enclos Saint— Jean , n'' i5 , à Paris depuis •iSans, rnlra à l'hôpitalde la Gharilé le 2.1 septembre i83r.

Gel homme a eu, à l'âge de 20 ans , uneblennorihagie , des chancres et des bubons , qui guériieutaprès un traitement de six semaines. Depuis quelques années, il a craché le sang torts les ans, et, comme il n'était pas soigneux de lui-même, il pensait que ces hémorrhngies étaient peu graves, et il s'en inquiétait peu. Les crachemens de sang survenaient en générai à la suite d'un excès de travail ou de boisson. Depuis trois ans, ces litmoptysies n'ont point été plus fréquentfis; mais il est survenu des douleurs , de l'oppression, de la toux avec expectoration abondante de crachais jaunes nummulairc s. Depuis quinze jours , cet homme a eu habituellement du dévoiement.

Depuis la blennorrhagie , il urinait avec autant de facilité qu'auparavant. Jamais il n'a eu des douleurs axix reins, ni à la vessie 5 jamais il n'a uriné de sang.

Depuis trois mois, les jambes se sont tuméfiées, le soir. Le traitement a consisté en tisanes adoucissantes et en vésicatoires volans.

Le malade est maigre; la peau n'offre pas d'injection aux pominetles; il n^y pas de sueurs la nuit. Au sommet du poumon droit, son mata la percussion dans une certaine étendue, gargouillement manifeste dans un point; crachats opaques, jaunâtres , grumeleux ; point d'appétit; selles fréquentes, liqviides, provoquées presq,ue immédiatement par toute espèce d'aliment; douleur dans toute l'étendue du canal de l'urèthre pendant l'émission de l'urine, qui est fréquente et peu abondante; l'urine n'est niiUement en proportion avec la quantité des boissons (le malade boit deux pots de tisane et ne rend que quelques onces d'urine). L'uiine, brune et trouble, fortement alcaline^ a une odeur nauséabonde, et ramène au bleu, le papier de tournesol rougi (on s^apercul que le malade avait

328 NÉPHRITE ALBITMINEUSE

rendu l'urine clans un urinai en étain mal nettoyé) (i). Elle donne un précipité albumineux assez abondant par l'acide nitrique et la chaleur {Gomme èdulcorèe ; extrait qommeiix d'opium xin grain).

Du i*" octobre au 3 , les selles sont plus fréquentes. Le malade s'affaiblit {Décoction Hanche; diascordinm; opium). Le malade s'affaisse, et meurt après une longue agonie?

Autopsie du cadavre. Les reins décolorés étaient semés d'un assez grand nombre de granulations de Bright; l'urèlhre et la vessie étaient sains ; les poumons , farcis de tubercules, présentaient de petites cavernes à leur sommet A la fin de l'intestin grêle, il y avait de nombreuses ulcérations, comme chez les phthisiques morts avec diarrhée.

Obs. XLV. — Plitbisie; urines albumineiises, sans œdème ni ascite.

T.... (Ambroise), âgé de 3i ans, boulanger, est affecté, depviis cinq années, d'une loux plus forte en hiver qu'en été, et accompagnée d'une expectoration muco-purulente , qui n'a jamais été sanguinolente. Avantcetteépoque, il n'avait jamaiséléenrhumé, et avait joui d'une bonne santé; pendant son enfance, il n'a éprouvé aucun symptôme de maladie scrofuleuse. Depuis l'âge de 20 ans, il a eu plusieurs affections syphilitiques; la plus grave, qui était caractérisée par des bubons inguinaux , des chancres à la verge et un écoulement abondant, a été traitée et guérie, il y a six ans , à l'hôpital du Midi. Th... n'a jamais éprouvé de douleurs hypogastriques, ni de douleurs rénales; il n'a jamais eu de rétention d'urine, ni d'hématurie, ni d'affection dartreuse OU rhumatismale. Habitant Paris depuis quatorze ans, boulanger depuis une douzaine d'années, il a toujours mené une vie régulière et laborieuse. Il travaillait habituellement seize à dix-

(i) Je note ici que, dans nos liôpitaux, le médecin, pour juger des qualités de l'urine, et eu particulier de sou acidité ou de son alcalinité, doit examiner l'urine, rendue en sa présence. Car les mplades, an lieu d'uriner dans un bocal propre qui leur est remis avec soin, urinent souvent, malgré les recomm.indations qui leur sont faites, dans un urinai sale qui leur est plus commode, et transTasent ensuite le liquide dans le bocal.

ET PHTHISIE PULMONAIRE. 3 2g

sept heures par jour dans des caves liumides, où il lui esl arrivé plus d'une fois de s'endormir, le corps harassé de fatigue et couvert de sueur. C'est à ces excès de travail et à ces imprudences répétées qu'il attribue la toux opiniâtre qui l'amène aujourd'hui à la Charité, et qui déjà, l'année dernière, à pareille époque , l'avait obligé à se faire recevoir à l'Hôtel-Dieu, où il est resté un mois, sans être guéri. Il n'a jamais eu l'habitude de s'enivrer, et s'est toujours bien nourri.

Huit jours avant d'entrer à la Charité, tous les soirs, fièvre; augmentation de la toux et de l'expectoration muco -purulente, douleur vive à la partie antérieure et supérieure du côté droit de la poitrine , dans les efforts de la toux, et réveillée par de fortes inspirations; dévoiement (huità dix selles par jour). Depuis cette époque, amaigrissement considérable et faiblesse générale augmentant sensiblement tous les jours.

Le 9 mars i853, jour de son entrée à l'hôpital, Th. est dans l'état suivant : le coeur est sain; la région sous-clavière droite rend un son plus obscur que celle du côté opposé. A gauche , la respiration est puérile; à droite, on entend du souffle et du râle caverneux, et dans les profondes inspirations, le tintement métallique. Postérieurement etinférieurement, on entend, dans ce poumon, du râle muqueux abondant; toux rare, toujours suivie d'expectoration de crachats nummulaires , nageant dans un liquide visqueux semblable à une solution d'eau de gomme.

Le ventre, non douloureux à la pression, ne contient ni sérosité dans le péritoine , ni tumeurs. Le foie , la rate, les reins, paraissent être d'un volume normal; ces derniers, palpés et pressés avec soin , ne donnent aucune sensation douloureuse. Inappétence, soif médiocre, langue naturelle , pas de coliques; point d' oedème des extrémités, ni de la face, ni des parois abdominales, etc.; le pouls donne 92 pulsations par minute; fièvre le soir et pendant la nuit.

Les urines, peu abondantes, sont d'une couleur jaune-citron, un peu louches et légèrement acides au moment de l'émission. Traitées par la chaleur ou par l'acide nitrique, ou par ces deux agens réunis , elles se troublent et laissent déposer , par le re-

33o NÉPHRITE ALBUMmEUfjE

froidissement , une pelile quantité de mucus. Ce dépôt, examiné au microscope, paraît composé de lamelles dans lesquelles sont enchevêtrés des globules muqueuK. La présence de ces globules appelle de nouveau l'attention sur l'état des voies urinaires, et on s'assure qu'il n'y a pas d'écoulement par l'urèthre , ni de douleur hypogastrique.,

Pendant que cet homme est resté à l'hôpital, il ne s'est opéré aucun changeinenl remarquable, soit dans l'état de sa poitrine, soit dans celui, des voies urinaires j l'amaigrissement et la faiblesse générale ont fait des progrès sensibles. Le malade a demandé sa sortie le lo avril pour aller à la campagne; le jour même de sa sortie, on a constaté de nouveau l'existence de l'albumine dans l'urine, l'absence complète d'hydropisie ou d'œdème, et l'absence de douleurs rénales.

Obs. XLVI. — Plitliisle pulmonaire; mort saus liydropisie très apparente. Urines .Tlbumineuses. Reins volumineux et d'un blanc jaunâtre.

Thomas (J.-B.), âgé de 24 ans, doreur sur cadres, garçon, entra à la Charité le 3o juillet 18 56.

Il est atteint d'une phthisie pulmonaire parvenue à sa dernière période. On entend du gargouillement au sommet du poumon gauche, dans plusieurs points. A la partie antérieure et supérieure du poumon droit, le bruit respiratoire est amphorique, avec tintement métallique. Du reste , rien ne manque au cortège des symptômes qui accompagnent un tel degré de désorganisation des poumons : marasme, sueurs nocturnes, diarrhée continue, expectoration dite en purée, etc.

Le malade meurt le 9 août sans qu'on soupçonnât qu'il présentât de lésion des reins.

Autopsie du corjis , le 10 août 1837. — Etat exterietir. Décoloration générale de la peau, qui est d'un blanc mat; légère infiltration séreuse du tissu cellulaire , principalement de celui des extrémités inférieiu'esj un peu de bouilissuie à la paupière supérieure.

Tête. Le cerveau ne présente pas d'altération; il n'y a que très peu de stîrxtsiié dans l'arachnoïde.

ET FMTIIISIE PULMONAIRE, 33 I

Poitrineihea deux poumons sont tuberculeux, à un degré presque égal, et criblés, dans toute leur étendue, d'énormes cavernes à moitié remplies de pus ou presque vides. Ces cavernes communiquent la plupart entre elles, de manière à donner à ces organes l'aspect de grosses éponges. De l'un et de l'autre côté, les doux feuillets de la plèvre sont adhérens dans toute leur surface, si ce n'est dans la région diaphragmatique.

Le cœur, extérieurement, offre quelques plaques pseudo-membraneuses j la plus considérable occupe la pointe de cet organe. Les valvules sont saines. 11 n'y a pas de sérosité dans le péricarde.

Abdomen. La cavité péritonéale contient environ une pinte de sérosité roussâtre, limpide. La membrane muqueuse de l'estomac, à son grand cul-de-sac, est d'un gris-ardoisé et un peu ramollie. Intérieurement, le duodénum et le jéjunum ont une teinte gris-bleuâtre intense, due à un pointillé très serré. La partie supérieure de l'iléon présente quelques arborisations, et de petites ulcérations superficielles et pâles. A mesure que l'on approche de la valvule iléo-cœcale, les ulcérations augmentent en nombre et en dimension; leur surface est rouge et leurs bords sont gonflés en forme de bourrelet. La valvule iléo-cœcale, énormément bovirsoufllée,est criblée d'ulcérations, et fait, dans le cœcum, une saillie d'un demi-pouce au moins. Tout le gros-intestin est dans le même état que la fin de l'iléon, avec celte seule différence, que les ulcérations y sont plus étendues. Le rectum est pâle.

Le foie est volumineux et gras; la rate est grosse. Le mésentère est le seul organe qui, avec les poumons, contienne dos tubercules. Ils y sont encore à la période de crudité; le plus gros a le volume d'un pois.

Les reins sont considérablement augmentés de volufjie et de poids. On pousse une injection rouge dans la veiiie du rein gauche, et l'on obtient, à la surface de ce rein, un beau réseau rouge, très délié, qui dessine assez nettement un grand nombre de polygones. Cependant l'injection n'a point pénétré dans quelques points. On ne peut mieux comparer l'aspect du rein qu'à celui du porphyre.

Le reiii droit est décoloré , d'un blanc jaunâtre, et parsemé, çà et là j d'arborisations vasculaires. En fendant ce rein, on voit que la substance corticale offre intérieurement la même décoloration blanc-jaune qu'à l'extérieur. Cette substance est gonflée notablement, et la distance qui sépare la base des cônes tubuleux delà surface extérieure du rein, est, à-peu-près, de trois à quatre lignes. Ces cônes, un peu déformés , offrent cependant une disposition radiée assez régulière. Il n'y avait pas de granulations de Bright. Le bassinet était pâle.

L'urine contenue dans la vessie, d'une couleur de cidre tué, traitée par l'acide nitrique et par la cbaleur, donne un précipité d'albumine.

§ 579. Cette seconde série de faits se compose de cas dans lesquels non-seulement on a remarqué que l'urine de plithisiques était chargée d'albumine, mais dans lesquels il est survenu une hydropisie plus ou moins générale.

Un premier groupe comprendra les cas dans lesquels les reins, plus volumineux que dans l'état sain, étaient généralement anémiques et jaunes, sans présenter de granulations de Bright, et cevix dans lesquels elles étaient très rares.

J'ai réuni, dans le groupe suivant , d'autres cas dans lesquels les reins étaient évidemment semés ou farcis de ces granulations.

Obs. XLVII. — Impression du froid et de rhumidité. Toux; gargouillement dans le poumon gauolie. — Urine albumineuse et hydropisie; tubercules pulmonaires; reins plus volumineux que dans l'état sain; gonflement et teinte jaunâtre de la substance corticale ; quelques granulations.

Cruzy, Geneviève, âgée de 35 ans, batteuse d'or, mariée, entra à l'hôpital de la Charité, le 20 juillet i836.

Cette femme a eu la petite-vérole à l'âge de six ans ; la menstruation, quia paru à quinze ans, a toujours été régulière, mais peuabondante (un ou deux jours seulement); bronchites fréquentes, surtout l'hiver. Cruzy a eu quatre eiifans, dont trois, qui eurent des engorgemens glanduleux dans It-urs premières années, sont morts de convulsions. Elle n'a jamais nourri ; elle a fait deux

fausses couches. Bien que d'une constitution assez faible, elle n'a jamais été alitée ; elle a cessé son état il y a deux ans, parce qu'elle était obligée de souHler. Depuis trois ans et demi, les bronchites ont été plus fréquentes ; la toux prenait souvent par quintes longues et douloureuses. Jamais d'hémoptysie jamais de dartres; jamais elle n'a rien remarqué d'extraordinaire dans ses urines. Depuis le mois de janvier, elle demeure au troisième étage, dans une chambre très sèche ; mais, l'année d'auparavant , elle couchait dans une chambre si humide que le papier du mur était décollé, et le matelas de son lit tout mouillé. Depuis deux ans, sa santé s'est de plus en plus altérée. Depuis six semaines, cette femme est enflée; l'hydropisie a commencé d'abord par les extrémités inférieures. Depuis ce temps aussi, la malade éprouve beaucoup d'oppression ; elle ne peut monter un escalii r sans se reposer deux ou trois fois.

Constitution épuisée, apparence d'afTection chronique et grave, décubitus dorsal, émaciation; en même temps bouffissure de la face. OEdème des extrémités supérieures et inférieures, un peu d'ascite, teint d'un blanc m,at. Les urines d'un jaune clair, presque transparentes, ne contiennent que peu de mucus. Traitées par la chaleur et par 1 acide nitrique, elles donnent un précipité abondant d'albumine qui se prend en grumeaux. Elles sont abondantes; l'émission est naturelle, point de douleur, ni à la vessie, ni daps les reins, ou la malade n'a jamais souflfert; point de tumeur appréciable dans la région rénale.

Les battemens du cœur sont forts, mais sans bruits morbides ; lerhylhme en est régulier, 82 pulsations par miaule; petite fièvre le soir; peau sèche; les sueurs ont été autrefois très abondantes et générales, elles ont cessé; toux; crachats; dyspnée. Dans tout le côté gauche de la poitrine, surtout en haut et en avant, matité très prononcée à la percussion, respiration tiès faible; légère diminution de sonorité du côté droit en haut seulement; respiration bruyante et rude; langue blanche; inappétence; dérangement des fonctions digestives; coliques et diarrhée. Les parois abdominales, très cedématiées, ne sont point douloureuses à la pression; épanchement péritonéal dont

334 NÉPHRITE ALEUMINEUSE

le niveau monte à vin pouce au-dessus de l'ombilic. Ecarteraent de la ligne blanche ; le foie déborde les fausses côtes. Il n'y a jamais eu d'ictère.

La maladie marcha rapidement vers une terminaison fâcheuse. Les tubercules se ramollirent, et, un mois après l'entrée de cette malade à l'hôpital, on entendait, au sommet du poumon gauche, un effroyable gargouillement sans pectoriloquie (la voix est haute). Les sueurs reviennent à la tête ; rien ne peut arrêter le dévoiement. Les urines, légèrement acides (une fois elles ont été alcalines immédiatement après leur émission), continrent toujours une proportion considérable d'albumine. Peu de jours après l'entrée de la malade à l'hôpital , on lui fit une petite saignée ; les sueurs alternaient avec le dévoiement.

Le 12 septembre i856, la malade mourut, sans présenter d'autres symptômes; son agonie fut longue comme celle de la plupart des phthisiques , elle a duré quatre ou cinq jours.

Autopsie dti cadavre^ 44 heures après la mort, par une température froide.

Etat extérieur. Emaciation masquée par l'infiltration générale ; blancheur des tissus infiltrés de sérosité.

Poitrine. La cavité de la poitrine est diminuée d'un tiers par suite du refoulement du diaphragme par la sérosité, contenue dans l'abdomen ; anciennes adhérences au sommet du poumon droit ; le lobe supérieur est farci de tubercules, et présente, en outre, de petites cavernes qui logeraient une noisette. Tout le poumon est fortement engoué. Le poumon gauche est complètement adhérent aux parois de la poitrine; son sommet présente de fausses membranes de trois lignes d'épaisseur, et dures comme un tissu lardacé ; le lobe supérieur est converti tout entier en cavernes; on peut en compter au moins une douzaine qui communiquent toutes les unes avec les autres. Le reste des poumons, excepté la base , est infiltré de tubercules miliaires.

Le péricarde contient peu de sérosité ; deux taches blanches peu épaisses , de la largueur d'une pièce de vingt sols , sur la face antérieure du péricarde cardiaque. Le cœur, dont le volume est ordinaire, n'oll're point de lésions à ses valvules. ^ '

ET JlirrUlSIE PULMONAIRE. 335

L'aMomm conlient environ tme pinte de sérosité; tout le tube digestif est eTccessivement pâle à l'extérieur et à l'intérieur ; daI^s la première moitié du gros intestin, on trouve huit à dix uLcératious allongées, d'un demi pouce à un pouce de longueur, et de cinq à six lignes de largeur j qxielques plaques de Peyer sont saillantes; le foie, augmenté de volume, surtout dans le grand lobe, piésente l'altération désignée sous le nom de foie gras. La vésicule du fiel est distendue.

Le rein droit est gonflé, épais^ et pèse deux onces de plus que le poids moyen; la substance corticale est décolorée, d'une teinlfi légèrement jaunâtre; les petits polygones formés par le réseau veineux extérieur ne sont point visibles sur un très grand nombre de points. A sa surface, on remarque quelques étoiles vasculaires, et,loi'squ'on l'examine avec soin, quelques granulations blanches de Bright; du reste, la surface du rein est lisse; à la coupe, la substance corticale est d'un blanc jaunâtre. Lésions semblables dans le rein gauche ; partout la substance corticale est gonflée, et refoule les tubuli. La vessie est ti'ès pâle.

Oes. XLVIII. — Reins doublés de poids , anémiques et jaunes , chez nn phtbisique mort après avoir présenté des symptômes d'hydropLsie et de l'albumine dans l'urine.

JXonclair(Philippe), tourneur en cuivre, âgé de i8 ans, tomba malade dans les premiers joursdu mois de marsde l'année i858. Avant cette époque, il avait toujours joui d'une bonne santé. Ce fut après un refroidissement qu'il fut pris tout-à-coup de fièvre, de douleur au côté droit de la poitrine^ de toux, de dyspnée ; et^ peu de jours après l'apparition de ces symptômes, la diarrhée et des sueurs abondantes vinrent lui faire perdre son embonpoint naturel et diminuer ses forces, au point de l'obliger de quitter son état. Enfin , depuis le commencement de mai , il garda habituellement le lit.

Le 4 juin , jour de son entrée à l'hôpital de la Charité , il était dans l'état suivant : maigreur et pâleur générales, fièvre quotidienne avec exacerbation le soir, sueurs nocturnes , trois à quatre selles liquides par jour , toux suivie d'expectoration purulente.

336 NÉPHRITE ALBUMTNEUSE

Au-dessous de la clavicule droite, dans l'étendue des deux tiers supérieurs du poumon, niatilé et sensibilité à la percussion. On entend, en haut, un peu de pectoriloquie, et plus généralement du retentissement de la voix. Dans tous les autres points de la poitrine, aucun signe de tubercules.

Une céphalalgie intense tourmentant beaucoup le malade , on prescrit, outre les tisanes et potions béchiqucs, une application de quinze sangsues à l'anus. Amendement passager de ce symptôme et de la toux , ainsi que de la diarrhée. Quelques jours après, ces accidens reprennent une nouvelle intensité; mais, vu l'état de faiblesse du malade , on se borne à l'usage de bains de pieds , de lavcmcns émolliens ou narcotiques. Inappétence complète.

Le i5 , le malade , fatigué de garder le lit, essaie de faire quelques pas ; mais il est bientôt obligé de se recoucher, parce que ses jambes étaient devenues, presque subitement, le siège d'un engorgement œdémateux assez considérable.

Le lendemain , on examine les urines : elles étaient albuniineuses et d'une faible pesanteur spécifique. La région des reins était peu douloureuse à la pression ; mais le malade assure que, depuis près d'un mois , il y éprouvait une sensation de pesanteur parfois très fatigante.

Accroissement progressif des symptômes de la phthisie pulmonaire et des ulcérations intestinales; marasme ; persistance de l'œdème autour des malléoles et de l'albumine dans l'urine jusqu'à la mort , qui arriva le 5 juillet;

Autopsie du cadavre. — État extérieur. Maigreur squeîettiquo ; œdème des jambes.

Poitrine. Les doux tiers supérieurs du poumon droit sont infiltrés de matière tuberculeuse, jaune grisâtre, d'une dureté qui rappelle celle du tissu squirrheux. Le centre de ces parties est criblé de petites cavernes anfj-actueuses, communiquant les unes avec les autres au moyen de trajets sinueux, irréguliers.

Adhérences pleurales tout autour des portions malades du poumon .Quelques onces de sérosité dans le tiers inférieur de la cavité de la plèvre; engouement sanguin de la base du poumon.

Le poumon gauche , engoué dans toute son étendue, hépa-

visé à son bord postérieur et inférieur, offre, àson sommet, quelques luLercules ramollis et deux à trois petites cavernes. Adhérences pleurétiques au sommet delà poitrine ; point de sérosité épanchée dans la plèvre.

Abdomen. Appendices graisseux de l'intestin, rouges et développés sous forme de végétations rugueuses. Du reste , le péritoine est sain. Follicules de la fin de l'intestin grêle très développés et remplis d'une matière jaune , comii:e caséeuse ; ulcérations tuberculeuses sur la valvule iléo-cœcale et au-delà dans le gros intestin.

Foie et rate sains.

Les reins pèsent chacun huit onces et ont un volume considérable. Leur substance corticale, lobulée et anémique, est parsemée de taches rosées , sur lesquelles se dessinent quelques firborisations vasculaires très injectées et quelques pétéchies miliaires. La substance tubuleuse est d'un rouge violacé.

Les bassinets , les uretères et la vessie sont sains.

Obs. XLIX. — Reins granulés et hydropisie , avec 'urine coagulable, chez

une plithisique.

Aulaynier, âgée de 45 ans, entrée à l'hôpital delà Charité, Je 3 février i8 58, passementière à Paris depuis l'âge de 1 1 ans, a toujours habité des lieux secs et bien exposés, s'est constamment bien nourrie , et n'a fait d'excès d'aucun genre. En 1817, à la suite de couches, elle a commencé à être prise d'une toux tantôt sèche, tantôt humide, et qui n'a jamais cessé complètement. De 1824 à 1826, aménorrhée; puis les règles ont reparu et continué régulièrement jusqu'en i83o. A cette époque^ elle a été prise de la grippe; depuis, elle a cessé d'être réglée et a conservé , jusqu'à ce jour, un peu d'enrouement. Depuis trois mois, dévoiement.

Depuis un mois, la toux a augmenté et a été accompagnée, chaque jour, "d'une expectoration abondante de crachats pelotonnés, nageant dans un liquide visqueux, transparent, semblable a une solution de gomme. Depuis trois semaines , le ventre est devenu volumineux et les extrémités inférieures œdémateuses; depuis long-temps, le pied gauche enflait le II, 22

338 NÉPHRITi: ALBUMINEUSE

soir, et cette enflure disparaissait au lit, parla position horizontale, pour reparaître le lendemain. A mesure que l'œdème a fait des progrès et que le gonflement du ventre s'est manifesté, la sécrétion urinaire a considérablement diminué.

Le 4 février, pâleur générale, chairs flasques, infiltration des jambes; ascite; foie et raie d'un volume normal; pas désignes de maladie du cœur; point de douleur, ni de tumeur dans la région des reins ; point de coIiqTifs, cinq à six selles par jour j inappétence ; faiblesse qui oblige la malade à garder le lit. Aii sommet du poumon droit , gargouillement et pectoriloquie audessous de la clavicule; râle muqueux à grosses bulles dans le poumon droit et dans le tiers inférieur du poumon gauche. Le sommet du poumon droit est douloureux à la percussion ; crachats de même nature que ceux qui ont été déjà décrits; pouls petit et fréquent; oedème des parties génitales et des cuisses; œdème de la joue et de la main droites.

Les urines, d'un jaune paille, d'une faible pesanteur spécifique, légèrement acides , traitées par la chaleur et l'acide nitrique, fournissent un dépôt considérable d'albumine {lavemcns laiidafiisés ; julep j polio7i goin7neitse; houillon, soupe).

Le 6 février, le pouls est devenu presque insensible (126 pulsations par minute); depuis hier, selles liquides involontaires; râle des agonisans; perle de connaissance; mort à une heiiro de l'après-midi.

Aidopsie. — État extérieur. Infiltration séreuse des membres.

Abdomen. Epanchementde cinq litres de séi'osité dans la cavité péritonéale ; estomac et inieslins très petits et ne présentant aucune altération ; pas de tubercules dans le mésentère; foie et rate à l'état sain.

Les reins, d'un volume à peu près normal , pèsent quatre onces et demie chacun. La capsule fibi-euse est très adhérente à leur parenchyme, qui est géuéralcineul dur et anémique. La substance corticale, bosselée à sa surface, est criblée de petites granulations blanches , tellement serrées, en quelques points, qu'elles paraissent avoir envahi toute la .substance corticale.

La substance tubuleusc ne présente point de gianulations ; les bassinet' et la vessie sont sains.

ET 3I.1LAD1ES DE l'aPP. DIGESTIF. 33g

Poitrine. Le tiers supérieur du poumon droit est tellement adhérent à la plèvre costale correspondante, et le lissu pulmonaire est criblé d'un si grand nombre de cavernes, grandes et pelilesj qu'on ne peut extraire le poumon de la cavité ihoracique sans le déchirer par lambeaux. Engouement de la base dtt poumon droit; le poumon gauche est engoué de sang et de sérosjité dans ses deux tiers inférieurs. On. voit, à son sommet, une large cicatrice cartilagineuse surmontant une cou.che de tissu pulmonaire infiltré de tubercules.

Sur la corde vocale supérieure droite du larynx, existe une petite plaque rouge , à côté de laquelle est un petit kyste lenticulaire plein de sérosité transparente.

Le cœur, le cerveau et les autres organes ne présentent aucune altération.

§ 5So. Rapporii de la néphrite alJjumineîcse avec les maladies de l'appareil digestif.

Les •diverses parties de l'appareil digestif sont très souvent lésées dans la néphrite albumineuse chroniqu.e. Presque toujours ces lésions sont consécutives, et peuvent être considérées jusqu'à un certain point comme des dépendances de la néphrite albumineuse. D'autres lésions graves, telles que le csn-" cer de l'estomac, peuvent se compliquer accidentellement de néphrite albumineuse, mais il n'y a aucun rapport direct entre ces affections.

Ô 58i. La partie sus-diaphragmatique du tube digestif est fort rarement lésée dans la néphrite albumineuse. On a vu se développer des apjhthes dans la bouche , vers le dernier temps de l'affection rénale.

Les médecins anglais qui , lorsqu'on a commencé à étudier cette affection des reins, se servaient des préparations mercurielles pour la combattre, ont remarqué que la bouche était plus souvent et plus facilement affectée par le caîomel, que dans d'autres maladies.

D'autres lésions qu'on a observées dans le pharynx et le larynx étaient des dépendances ou des suites de maladies qui avaient précédé l'hydropisie avec urine coagtilable. Dans un

34o NÉPHRITF ALBUMINEUSE

cas survenu à la suite de la scarlatine, et rapporté par M. Baudeloque (i), il y eut une inflammation œdémateuse de la glotte ; le tissu cellulaire du cou était infiltré et les veines gorgées de sang; la luette était œdématiée et gonflée j le malade mourut suffoqué.

J'ai rapporté plus haut (Oes. ix) un autre cas de néphrite albumineuse aiguë, rendu promptement mortel par le développement d'une angine œdémateuse. Dans l'observation suivante , au contraire , il semble qu'une angine pseudo-membraneuse a précédé l'affection des reins ; je dis il semble, car, si, pendant la vie, la maladie a paru débuter par un mal de gorge, la lésion des reins trouvée après la mort était avi moins aussi ancienne. Au reste , soit qu'on considère ce cas comme un exemple de deux maladies de nature très différente (angine couenneuse et néphrite albumineuse), nées d'une même cause (l'impression du froid et de l'humidité), et indépendamment l'une de l'autre; soit que l'on suppose entre ces deux affections une liaison quelconque, l'observation du docteur Gregory m'a paru assez intéressante pour être reproduite ici-

Obs. L. — Impression du froid et de l'humidité; angine couenneuse; oedème , urines coagulab'.es ; vomissemens. Mort. — Ulcérations dans le pharynx et le larynx. Péritonite. Reins granulés (Gregory. Edinh. ined. and surg.journ., vol. xxxvi, p. 324).

Jeannette Mackay, âgée de aS ans, non mariée, s'étant exposée au froid et à l'humidité dans le milieu de novembre ^829, fut attaquée d'une angine, qui fut suivie, au bout de trois semaines, du gonflement des pieds, et, quinze jours plus tard, de tuméfaction de l'abdomen, avec des nausées qui revenaient par intervalle, mais sans vomissement. Ces symptômes continuant, elle fut reçue dans l'hôpital vers le milieu de décembre. A cette époque, l'œdème était peu considérable , et la tuméfaction du ventre était surtout due à une tympanite. La gorge était rouge; pouls à 112 pulsations, et petit. L'urine, qui dépassait plutôt la quantité ordinaire, était extrêmement pâle ; densité, ioo4,5 ;

(l) Gazette des hôpitaux, i834, p. 102.

ET ANGINE COUENNEUSE. 34l

coagulabilité très notable. La malade avait aussi tme grande tendance à la diarrhée, qui dura, sans douleur et avec quelques intermissions , pi-esque jusqu'à l'époque delà mort. Elle succomba trois semaines après son entrée à l'iiôpital. Durant l'intervalle, il n'y eut aucun cbangement particulier dans les symptômes. La diarrhée fut , par intervalle , arrêtée par des anodins et des astringensj l'œdème ne s'accrut jamais; la tuméfaction du ventre décrut un peu. Au 2 janvier, la quantité de l'urine fut de 56 onces, la densité de 1009,5, la coagulabilité très manifeste ; et , le 7, elle était, à tous égards , la même , sauf qu'elle était devenue à peine coagulable. Le mal de gorge s'accrut constamment, et, vers la fin, s'accompagna de raucité et d'une perte presque totale de la voix. Durant les trois ou quatre derniers jours, riiypogastre devint sensible, les nausées s'accrurent , et il y eut un peu de hoquet. Il n'est pas nécessaire de détailler le traitement, qui fut simplement palliatif, attendu que le mal était évidemment très avancé.

Autopsie. Un peu de sérosité claire fut trouvé dans les cavités de la poitrine. Celle de l'abdomen présentait des traces distinctes d'une péritonite récente, à savoir vascularité des parois péritonéales, épanchement de lymphe sur toute la surface des intestins, et présence de quelques onces d'une matière séropurulente dans le péritoine. Les intestins n'étaient pas ulcérés; mais la membrane muqueuse, à la fin de l'iléon et au commencement du colon, était très molle et d'une couleur de chocolat. Les reins présentaient des granulations nianife:jtes sur toute leur surface; à l'intérieur, une matière d'un jaune-gris avait envahi toute la substance corticale et presque toute la substance tubuleuse. L'état du foie n'est malheureusement pas mentionné dans l'observation ; mais il me reste dans le souvenir qu'il était pâle, sans autre lésion. Il y avait une altération considérable à la partie supérieure du pharynx et du larynx; l'épiglotte avait été pi'esque complètement détruite.

§ 582. Dans l'angine couenneuse, comme dans plusieurs maladies aiguës , l'urine peut contenir quelquefois une certaine quantité d'albumine sans qu'il existe d'inflammation des reins et sans qu'il se développe d'hydropisie; il faut soigneusement

342 NÉPHRITE ALBDMINEUSE

distingue!' ces cas du précédent; et , CQrameiils soïitpeucon- ,ïius de la plupart des médecins, j'en donnerai un exemple dans l'obserTation suivante. Dans le cas de Mousson , l'urine fouruissait^par Facidïi nitrique, un précipité plus considérable que par la chaleur, ce ,qui était dû à la précipitaliou d'une certaine quantité d'urales par l'acide nitrique.

Obs. LI. — Angine pseuJo - membraneuse; ulcération, des amygdales; gêne de la déglutition et de la respiration; inflammation du loLe inférieur du poumou gauche; douleur rapportée à la région du rein gauche ■ urine albumineuse ssins hjdropisie; mort. Nulle aitértition de» reins, réu- BÏs en fer-à»cheval sur 1» partie antérieure de ta eolonne T^ertébrale.

Mousson (Magdeleine) , âgée de 54 ans , fut admise à l'hôpital de la Charité , le 1 5 août 1839. Le 29 juillet ,^ étant dans un état de santé parfait, elle avait été prise d'une douleur vive à la gorge avec gène de la respiration et dans la déglulitionj en même temps, courbature, fièvre, inappétence. Cet état persii>ta durant douze jours qui s'écoulèrent avant son admission à l'hôpital. . Le i5 août, pâleur et maigreur, voix voil'. e et atlaiblie; déglutition presque complèlement impossible. Dans la déglutition du bouillon ou du lait, ces li({uides pénètrent dansiles, fosses nasales. Cette femme ne peut avaler d'aliuiens solides. En e:iaminant l'arrière bouche, on voit , au sommet de chaque aniygdale, dans l'angle rentrant formé par la réunion de deux piliers du voile du palais, deux petites ulcérai ions à fond grisâtre et assez profondes. L'ulcération située sur l'amygdale droite, est un peu plus étendue que la gauche; elle est couverte d'une eschare grisâtre, produite par une cautérisation pratiquée avant l'admission de la malade à l'hôpital. Le pilier postérieur du voile du palais est envahi par cette ulcération- Il n'y a point de perte de substance au voile du palais; cependant la malade parle en nasillant, et les boissons reviennent, eu partie, par les fosses nasales. Sur la langue et les parois de la bouche , on voit des plaques pseudo-membraneuses, blanches et adhérentes.

Celte femme n'a jamais eu de maladies vénériennes j jamais elle n'a fait abus de liqueurs spiri tueuses; elle n'a point été exposée à l'impieision de l'humidité daus des log. mens malsajis

ET ANGINE COTJENNEUSE. 343

OU autrement. Son régime alimentaire a toujours été bon et principalement composé de viandes.

Les selles sont rares; la malade ne souffre point à la région des reins.

Quelques jours après, une douleur assez aiguë se déclara dans le flanc gauche en arinère et au-dessous des fausses côtes ; mais la malade urinait comme dans l'état de santé, deux ou trois fois par jour. Les urines, légèrement troubles , faiblement alcalines, donnaient un petit dépôt blanchâtre par le refroidissement. Traitées par l'acide nitrique et par la chaleur , elles se troublaient notablement et donnaientun précipité albumineux, blanc, grumuleux, assez abondant; la pesanteur spécifique était de 1017 {Tisane d'orge miellée ; pèdiliive vinaigré ; lave- . ment,- honillon, soupe).

Le 17 août, les fausses membranes s'étendent à la voiite palatine et dans le pharynx; la langue se nettoie; douleurs de tête; fièvre continue (90 à gS pulsations par minute); voix rauque et voilée ; sensibilité assez vive à la région du larynx , qui paraît tuméfiée; quelques accès de dyspnée; bruit respiratoire, naturel dans toute l'étendue de la poitrine; bruits du cœur normaux {Tisane d'orge miellée ; pédiluve sinapisé ; gar' garisme émollient ; Tioiiillon , soupe).

Le 1 8 et le 1 9 , même état : fièvre , inappétence , mal à la tête , déglutition difficile, même de la salive ; sur la langue, plaques blanches et rouges, des points dépouillés de fausses membranes; urines assez abondantes, légèrement alcalines, donnant un précipité d'albumine plus abondant par l'acide nitrique que par la chaleur.

Le 20, la langue et les parois de la bouche se nettoient; la malade se trouve mieux; un lambeau gangrené de l'amygdale di'oite s'est détaché; il laisse une excavation profonde, d'une teinte vermeille, entre les piliers du voile du palais ; sensation douloureuse au larynx ; point d'œdème à la face ni aux membres (ricane d'orge miellée j gargarisme émollient} huit sangsues sur la région du larynx; pédiluves sinapisé s ; houillon^ soupe f le huitième d' alimens).

Le mieux paraît continuer jusqu'au 26 août : les fausses

344 NÉPHRITE ALIUMINEUSE

membranes onl disj aru de la bouche; la langue conserve un peu de rougeur; le larynx esttoujoui's douloureux j la dyspnée revient par instans; la gêne de la déglutuion continue j il n'y a point d'expectoration; point de bruits morbides au cœur, ni dans la respiration ; même état de l'urine.

Le 27, la malade accuse, à la région du rein gauche, une douleur qui augmente par la pression; trois ou quatre émissions d'urine par jour ; sans douleur. Les urines, d'un jaunecitron-foncé et acides, sont toujours albumineuses; selles rares, soif vive, langue plus rouge ; pouls fréquent et vibrant (90 pulsations).

Le 28 et les jours suivans, la langue se couvre de nouveau de fausses membranes blanches, molles et peu adhérentes; elles s'étendent au pharynx et aux parois de la bouche; fièvre , inappétence; gêne de la respiration et de la déglutition; le soir, augmentation de la dyspnée; la douleur au larynx augmente j un peu de diarrhée; la malade pâlit; ses traits, effilés , expriment la souffrance; elle ne peut prendre aucun aliment solide ou liquide {Huit sangsues an larynx; tisane d'orge miellée; fèdiluves sinajnsés ; gargarismes èmoUicns ; diète).

Le 3o août, douleur continue dans le flanc gauche; quelques envies de vomir; soif vive; chaleur de la peau; décubitus dorsal; prostration alternant avec des accès de dyspnée, parfois accompagnés de quintes de toux, sans expectoration ; efforts de vomissemens, suivis de l'expuition de matières glaireuses et bilieuses.

Les 3 et 4 septembre, l'état de la malade va s'aggravant : la gêne de la respiration, la douleur au larynx, la diarrhée, le point douloureux au côté gauche, tout persiste et les forces s'épuisent. Toux sèche, accompagnée de râle sous-crépitant à la partie inférieure du poumon gauche {Vésicaloire à la partie antérieure de la poitrine ; siîiapismes promenés sur les membres). Les urines contiennent toujours une quantité assez notable d'albumine; la pesanteur spécifique est de i 16; il n'y a d'œdèmedans aucune partie du corps.

Le 5 septembre, râle trachéal, suffocation, pouls rapide et très petit. Mort à quatre heures de l'après-midi.

ET ANGIKE CODENNEUSE. 3^5

Autopsie du cadavre. — Tête. Toutes les parties qu'elle renferme sont dans l'état sain.

Abdomen. Les deux reins, réunis par leur extrémité inférieure , sont situés à la partie antérieure de la colonne vertébrale, sur laquelle ils forment un fer-'à-cheval , dont la concavité regarde en haut et dont les extrémités remontent sur les parties latérales de la colonne vertébrale, et reposent sur la face antérieure des muscles carrés des lombes. La portion de substance rénale qui unit les deux rems, d'un demi-pouce d'épaisseur et d'un pouce et demi de diamètre vertical , se trouve appliquée sur les deux dernières vertèbres lombaires. Les deux extrémités de ces reins ainsiréunis semblaient renfléesj elles sont recouvertes par les capsules surrénales, disposées comme cela a lieu ordinairement. Les uretères ont leur dimension et leur direction naturelles. L'artère et la veine réxiale se séparent, sous un angle très aigu, des troncs qui les fournissent, avant de s'enfoncer dans la scissure rénale en suivant une direction très oblique, au lieu de former presque un angle droit avec l'aorte et la veine cave.

Le tissu des deux reins ainsi réunis ne présente aucune espèce d'altération : la couleur, la densité, la vascularité de ces organes sont tout à-fait naturelles. Les bassinets , les uretères et la vessie n'offrent aucune altération.

Le pourtour du col vésical offre une légère arborisation.

Le foie, la rate, l'estomac et l'intestin étaient sains.

Col et poitrine. L'intérieur de la bouche, le pharynx, le commencement de l'œsophage offrent, çà et là , des pseudomembranes blanches , minces, peu adhérentes et très molles, se réduisant en bouillie lorsqu'on cherche à les détacher avec le doigt ou le manche du scalpel. Le larynx est obstrué par une matière blanche , crémeuse , plus molle que les pseudo-membranes et qu'on ] etrouve encore à la partie supérieure de la trachée artère; au-dessous de celte couche, la membrane muqueuse est rouge et tuméfiée. Les bronches d'un certain calibre sont remplies de mucosités j leur membrane interne est injectée.

Le lobe inférieur et la partie inférieure du lobe supérieur du

iHif

|\546 NÉPHRITE ALBUailNEUSE

poumon gaucîie sont hépatisés (i). Le poumon était crépitant dans tous les autres points. Le poumon droit et le cœur étaient sains-

§ 583. Néphrite albumineiise et affections de l'estomac.

Les naiisècs et les vontissemens sont des phénomènes très communs dans la néphrite albumineuse chronique ; on les observe à-peu-près dans le sixième des cas , surtout dans les derniers temps de la maladie; mais ils n'ont pas lieu tous les jours. Ces phénomènes peuvent dépendre de plusieurs conditions morbides. Ils ont lieu quelquefois dans des cas oii il n'y a point de lésion matérielle appréciable de l'estomac , du péritoine, etc. ;.la cause directe de ces vor.iissemens est encore peu connue. Il est à regretter que, dans de semblables cas, on n'ait pas analysé, a-vec soin, les matières vomies. ■ Lorsque la néphrite albumineuse est légère, la digestion tantôt se fait bieny-tantôt «e fait mal; sentiment de pesanteur à l'estomac ,• surtout après avoir mangé , avec rapports acides ou amers. Dans les C3s graves, parfois nausées et voniissemens q;ui, le plus souvent, n'ont lieu qu'aprèS' avoir mangé; dans . quelqvies cas enfin, vomissemens opiniâtres, même à jeun.

M. Chrislisou' dit qu'il est très ordinaire que les malades , aient, le matin de bonne heure, au réveil, des maux de cœur et parfois des vomissemens , même lorsque la digestion des aliniens se fait assez bien ; et qu'il a remarqué, dans ce cas, qu'un peu d'alianens soulage les nausées. Celle circonstance l'a conduit à penser que celte forme de l'aftection gastrique se rapprochait des vomissemens nerveux. Pour moi, ces vomissemens m'ont paru analogues à ceux qu'on observe dans la néphrite simple.

Dans les cas peu graves , la magnésie , l'eau de chaux, la potion de Rivière , l'acide hydrocyauique médicinal, à la dose d'une, deux ou trois gouttes, répétées toutes les quatre ou

(i) C'est probablement à cette inflammatioa du poumon gauche qu'il fau^ rapporter la douleur que la malade disait ressentir , plus bas, dans la région du rein gauche.

ET AFF£CTJO>S DE l'eSTOMAC. S/jy

toutes les deux heures, et données de préférence quelques minutes avant l'ingestion des alimens ou des boissons, contribuent qvielquefois à arrêter ces voniissemens. Conli'e ces voinisseniens dits nerveux , on peut aussi.essayer la créosote à la dose d'une ou de deux gouttes dans une once d'eau distillée de canelle , répétées deux ou trois fois , ou plus souvent , dans les vingt-qnatre heures. Quand les nausées et les vomiesemens ont lieu, chaque jour, de bonne heure^ au réveil, ils cessent quelquefois après l'ingestion d'une petite quantité d'alimens. L'opium sous diverses formes, une potion éthérée ou un peu d'eaude-vie, sont quelquefois utiles dans de semblables cas. Enfin dans des cas oh ces voniissemens nerveux étaient très rebelles, OU- a quelquefois retii'é avantage des vésicatoires ou des moxas appliqués au creux de l'estomac. Au reste , il faut se régler sur les effets des médicamens, lorsqu'il s'agit de combattre un état ou un symptôme gastrique dont la nature est si peu connue.

§ 584- D'autres fois, chez les malades qui, pendant la vie, ont éprou'é des nausées et des vonaisseniens , l'estomac offre , après la mort, diverses lésions matérielles, des rougeurs de toute espèce, des arborisations vasculaires , des teintes rouges uniformes , ayant l'apparence de taches superficielles ou d'ecchymoses «u de piqueté. Deux fois, j'ai observé un ramollissement de la membrane muqueuse du grand cul-de-sac de l'estomac, et, sur un de ces cas, cette naembrane était entièrement détruite dans une grande étendue. Dans de semblables conditions, les vomissemens sont aggravés par Tingestion des alimens,- même, les plus légers , et pris en très petite quantité, et par la plupart.des médicamens introduits dans l'estomac; ils doivent être administrés par la méthode endermique ouinjex;tés dans le gros intestin.

§ 585. Ces diverses lésions de l'estomac sont, comme je l'ai déjà dit, des affections secondaires ou consécutives ; plusieurs exemples de ces accidens {nausées et vomissemens) , et de ces lésions sont consignés, dans divers paragraphes.

D'autres lésions sont, au contraire, des exemples de simple coïncidence, ou peuvent être considérées comme des causes plus ou moins éloignées de la néphrite albumineuse.

348 NEPHRITE ALBUMINEUSE

J'ai vu deux cas de néphrite alburaineuse chronique, survenue à la suite d'un cancer de l'estomac. Dans le premier cas, il y eut, pendant la vie, des vomissemens noirâtres j et, après la mort, on observa une dégénérescence cancéreuse d'une grande partie des parois de l'estomac (i), qui étaient complètement détruites dans une étendue considérable j le pancréas, adhérent à l'estomac, formait le fond de l'ulcère. Dans le second cas, de petites tumeurs encéphaloïdes, au nombre de cinq à six, faisaient saillie dans l'intérieur de l'estomac. Il n'y avait pas eu de vomissemens , mais les tumeurs avaient été senties, pendant la vie, à l'épigastre. Je rapporterai un cas plus rare encore , celui d'une large perforation de l'estomac , vers son grand cul-de-sac, laquelle établissait une communication entre l'intérieur de cet organe et une grande cavité creusée dans la rate , notablement augmentée de volume.

§ 586. En rapportant l'observation suivante, je me suis proposé d'établir qu'il est des cas dans lesquels il est difficile de se prononcer sur la nature des lésions rénales et sur la cause de l'hydropisie. En effet, les reins offraient des lésions communes à la néphrite albuminuneuse et à la néphrite simple (décoloration jaune de la substance corticale, dépression à sa surface, exagéi'ation des lobules, etc.), et une lésion presque constamment étrangère à la néphrite albumineuse (points purulens); d'un autre côté, il y avait une hydropisie générale, phénomène excessivement rare dans la néphrite simple, et très ordinaire dans la néphrite albumineuse; en outre, l'urine contenait de l'albumine, mais il y avait une légère cystite. D'un autre côté, l'hydropisie pouvait, à la rigueur, dépendre de l'allération

(r) M. Martin-Solon a figuré (ow. cité, cas xxviii , pi. 5), comme type du cinquième degré de la népbrite albumineuse, un cas qui me paraît être évidemment un exemple de tubercules des reins; toujours est-il que jam.iis les granulations de Brigbt n'ont cette apparence. Le poumon droit offrait une vaste caverne et des tubercules crus; et une tumeur en partie squirrheuse et en partie cncépbaloide , de buit à dix lignes de diami tre , occupait la petite courbure de re>tomac, à deux pouces du pylore. Vers la fin de la vie, une éruption aphtlieuse avait envabila langue et la membrane mcqueuse de la bourbe.

ÏT CANCER DE l'eSTOMAC. 349

de la constilulion, suite du cancer de l'estomac ; car j'ai va plusieurs fois des hydropisies se déclarer dans la dernière période de cette maladie sans lésion rénale et sans que l'urine fût a'.bur.iiueuse. Je donne donc ce fait avec toutes ses incertitudes.

Obs. lu. — Régious rénales sensibles à la pression ; -nrines rares , colorées et albumineuses; diarrhée, vomissemens; liydropisie générale. — Reins volumineux^ jaunâtres, avec quelques grains de pus.

Ficliot, âgée de 67 ans , fruitière , d'un tempérament lymphatique, entra à la Maison royale de santé , le 5 janvier i836. Son observation fut recvieillie par M. Lenepveu , interne de l'hôpital. Vingt- deux ans auparavant, après une suppression de règle, ses urines éîaientdevenuesraresj pendant quelques jours son ventre et ses jambes s'étaient enflés : cette maladie fut guérie dans l'espace de vingt jours.

Il y a quatorze ans environ , celte femme éprouva des douleurs de rhumatisme.

Lors de son entrée à la Maison royale de santé , elle éprouvait une grande dijQîculté à uriner, et les efforts fréquens qu'elle faisait donnaient seulement issue à quelques gouttes d'urine. Le ventre, un peu sensible à la pression, ne l'était pas plus à la région de la vessie que dans les autres.

Lorsqu'on pressait en arrière sur la partie qui correspond au rein droit, on occasionait de la douleur 3 la région du rein gauche était moins sensible. D'un autre côté, cette femme avait éprouvé de fréquens vomissemens; elle mangeait tièspeu, et n'avait point d'appétit.

En explorant la vessie, on tire , par le cathétérisme, trois à quatre onces d'urine un peu rougeâtre. Les malléoles sont infdtrées; la face est un peu bouffie. L'exploration du cœur et du foie. ne fait point découvrir de lésions de ces organes. Dans la poitrine , on entend un peu de râle crépitant. La malade se plaint d'une douleur transversale à la base de la poitrine ; le pouls est petit et donne 70 pulsations par minute.

Les jours suivans, inappétence, douleur continue dans le ventre, mais vive seulement à la pression. L'émission des urines

35o NÉPHRITE ALBUMINEUSE

continue d'être difficile, et les urines sont rares. L'infiltration augmente; les jambes, les caisses, les pai'ois de l'abdomen et la face deviennent fortement œdématiées ; la percussion fait reconnaître la présence d'un épanchement séreux dans l'abdomen. Le i5, le dévoiement auquel cette femme avait été sujette pendant tout l'été, reparut (cinq à six selles par joxir) ; il continua les jours suivans. Des vomissemeus opiniâti'es de matières glaireuses et acides se déclarèrent et continuèrent jusqu'au 21. Douleur abdominale plus vive à la pression ; oppression assez forte, inappétence complète; langue un peu rouge sur les bords. Pouls très petit , filiforme et irrégulier {96 pulsations). Quatre à six onces d'urine, toutes les vingtquatre heures; elles sont rouges et sans dépôt; traitées par l'acide nitrique et la chaleur, elles donnent un léger coagulum. Les vomissemens deviennent de plus en plus fréquens : la malade , qui ne prend pas même du bouillon , vomit constamment une matière noirâtre, grumeleuse, de la couleur et de la consistance de jus de pruneaux ; ces vomissemens continuent du 21 au i8. L'anasarque et l'ascile augmentent; malité dans le tiers inférieur de la paroi postérieure de la poitrine; la malade accuse toujours de la sensibilité à la partie postérieure du rein droit. Le 28, pouls petit, lent ; extrémités froides; rêvasseries; mort à 7 heures du matin,

Ai/tojJsie du cadavre, vingt-qnatre heures- ajirès la mort. — Tctc. Toutes les parties contenues dans l'intérieur du crâne , à l'état sain.

Poitrine. Epanchement considérable d'un liquide jaunâtre et transparent dans les cavités des plèvres ; cœur sain.

Aljd07ne7i. Deux livres de liquide dans cette cavité. Point de traces de péritonite , de fausses mombranos , ni d'adhérences. Foie sain. Cancer ulcéré, occupant la moitié droite de la face postérieure de la grande et de la petite courbure de l'estomac jusqu'au voisinage du pylore , qui est vin pea rétréci. Destruction de toute l'épaisselir des parois de cet organe , dans l'étendue de trois pouces- et circulairoment. Le pancréas, adhérent à l'estomac dans ce point , en bouche la perforation. La vessie, un peu revenue sur elle-même, est

ET LÉSIONS DE l'iNTESTII^. 35 1

décolorée à sa face interne, et sans injection ; un peu de rougeur au col.

Les deux reins , ph\s volumineux que dans l'état naturel , pâles et jaunâtres, ont leurs lobules fortement prononcés. On remarquait, à l'extérieur des reins, plusieurs grosses granulations blanchâtres, et de petits points blancs, laiteux, la plupart arrondis, dont trois ou quatre contenaient du pus; les autres étaient formés par de petits dépôts d'une matière solide. Il y avait, en outre, de petites surfaces irrégulières, d'un blanc laiteux, de deux à trois lignes dans leur plus grand diamètre, et la plupart déprimées. Sur quelques autres points, on remarquait des taches ardoisées et déprimées; mais on ne distinguait point nettement de granulations de Bright. La membrane muqueuse du bassinet et des calices était piquetée de rouge et d'un blanc laiteux, dans quelques points seulement. Ungxos vaisseau pénétrait directement dans un des lobes des rems. A la coupe, la substance corticale était gonflée, jaunâtre et décolorée.

() 587. Néphrite aïbumineuse et Usions de l'in'estin.

Plus souvent encore la néphrite aïbumineuse est accompagnée ou suivie d'un dérangement des fonctions de Yi7itestin. Dans plus de la moitié des cas, j'ai observé du dévoiement et plus rarement des coliques ou des douleurs fixes dans une ou plusieurs régions du bas-ventre. Cette diarrhée s'amende ou s'aggrave irrégulièrement et malgré toute sorte de précautions; elle disparaît quelquefois moinenlancment et se reproduit le plus souvent sans causes occasionnelles, appréciables. Souvent elle est séreuse, colliquative, très abondante (6 à 12 selles par jour) et fatigue excessivement les malades qui la considèrent alors comme leur maladie principale.

La diarrhée est quelquefois accompagnée ou précédée de coliques et de vomissemens ; mais, dans ce cas, il existe souvent une péricardite.

Quelque abondante que soit cette diarrhée, elle ne diminue jamais l'hydropisie qui accompagne l'altération des reins; et il

352 ]?fÉPHRlTE ALBUMIJSELSK.

n'est pas rare même de voir les épanchemens séreux augmenter pendant que les évacuations alvines se multiplient. On remarque quelquefois du sang dans les garde-robes, et plus rarement une matière floconneuse, blanchâtre.

Après les diarrhées séreuses, à l'oviverlure du corps, on trouve quelquefois les intestins sains en apparence ou décolorés, ou bien offrant des altérations si légères qu'elles n'ex^^liquent point les lésions fonctionnelles observées pendant la vie. Mais le plus souvent on reuconire, dans les intestins, des altérations notables, des rougeurs plus ou moins intenses el plus ou moins étendues. M. Bright rapporte un cas (i) oii la membrane muqueuse du duodénum était très vasculaire , et oii les plicatures de cette membrane, gonflées, ressemblaient à des lignes rouges qui traversaient la sxirface de l'intestin. M. Hodgkin ( Bright, Obs. xxii) a vu l'iléon ti es injecté et d'une couleur pourpre , sans ulcération et sans altération des follicules intestinaux. J'ai vu également celte injection de l'intestin grêle, surtout vers sa partie inférieure, soit seule, soit réunie à d'autres lésions intestinales. Dans le cas sxii de M. Christison , la membrane muqueuse de la fin de l'iléon et du commencement du colon était de couleur chocolat et molle. M. Martin-Solon (Oiis. xxii), a vu la membrane muqueuse des dernières circonvolutions de l'iléon, de la fin de colon et de tout le rectum, épaissie , grisâtre, ramollie et parsemée de plaques rouges, poinlillces, et d'arborisations vasculaires. Dans I'Obs. XXIX, du docteur Gregory, il y avait des plaques rouges et des ecchymoses dans les intestins grêles. Dans un cas de néphrite albumineuse survenue chez un individu atteint de cancer de l'estomac, j'ai vu la membrane muqueuse du colon, rouge et vasculaire j j'ai vu également la membrane muqueuse du colon rouge et enflammée dans d'autres cas.

Le plus souvent la rougeur de cette membrane coexiste avec d'autres lésions, surtout avec des ulcérations intestinales : quelquefois cette rougeur est mélangée d'anémie. Enfin , la membrane muqueuse intestinale peut offrir une teinte rouge

(i) Brigbt. Rej^citso/'mcclical cases, case IX, 1^,2^, la-^. 1837.

ET LÉSIONS DE l'iNTESTIjN^. 353

générale avec gonflement des follicules de rinleslin grêle.

Ou a vu assez sGxivent , même loisqu'il y avait eu un fort dévoiement pendant la vie , la men.brane miiqueuse intestinale tout-à-^ait anémique. Dans le cas v du docteur Briglit, l'intérieur de l'intestin avait un aspect lavé très remarquable; le cas X du docteur Gregory , communiqué par M. Home , est un autre exemple de cette pâleur de l'intestin ; les parois intestinales étaient infiltrées, comme dans d'autres cas (Oes. xl et XLi) recueillis dans mon service. Dans un d'eux, on remarqua , sur la membrane muqueuse, des plaques grises, traces d'une ancienne hypérémie. Dans deux autres cas (Ojbs. -xlvii et XLi'), la pâleur de la membrane muqueuse intestinale était également remarquable. J'ai vu aussi un mélange d'anémie et d'hypérémie (Oes. xxviii) dans l'intestin grêle et le gros intestin.

Dans un cas (Obs. lui) , la membrane muqueuse de Tintestin était colorée en noir, dans d'autres elle était brunâtre.

Les follicules intestinaux étaient gonflés, dans plusieurs cas observés (Obs. v et xxii) par le docteur Bright, ou recueillis dans mes salles ^Obs. liv, etc. ); plusieurs fois on les a trouvés ulcérés.

Des ulcérations ont été rencontrées le plus souvent vers la fin de l'iléon et dans le gros intestin. Les follicules intestinaux paraissaient être, dans le plus grand nombre de cas, le siège primitif de ces ulcérations, qui, vers la fin de l'iléon, étaient confluentes. Dans le gros intestin , elles étaient disséminées, à bords très tranchés, et ordinairement d'une petite dimension,quelquefois cependant elles étaient assez larges. Ainsi, dans un cas communiqué par M. Duncan au docteur Gregory (cas ix), il y avait de petites ulcérations, à bords tranchés, dans diverses parties du colon. En même temps , il y avait de petites élevures jaunes, serrées les unes contre les autres, à la partie inférieure de l'iléon ; d'autres élevures semblables é! aient disséminées dans le gros intestin ; le malade n'était j as phthisique MM. Graham et A.Uson (Obs. vu, du docteur Gregory) ort vu, dans un cas, une ulcération assez large dans l'S iliaque du colon, vers l'endroit oii cet intestin se continue avec le rectum..