I. Douleurs

Le vulgaire désigne sous le terme générique de clouleursles efforts plus ou moins violens.auxquels la femme se livre pour expulser le fœtus. Mais une telle acception est beaucoup trop vague pour être admise sans explication. En effet, cette dénomination n'exprime que l'un des trois phénomènes dont chaque effort se compose, et qui sont: 1° la contraction utérine; 2° la sensation pénible, ou douleur proprement dite, dont cette con-

PHÉNOMÈNES DE L ACCOUCHEMENT. 4i>

traction s'accompagne ; 3° l'action des muscles soumis à la volonté ? que la rfature appelle à l'aide de celle de l'utérus. Cependant les accoucheurs , pour se rapprocher des usages du monde, emploient ordinairement le mot douleur comme synonyme de contraction utérine , quoiqu'ils sachent parfaitement qu'une telle confusion ne saurait être admise dans le langage exact et rigoureux de la science , la douleur n'étant pas inhérente à la contraction utérine, dont elle n'est qu'un des effets, l'une des conséquences , et qu'elle suit seulement comme l'ombre suit le corps.

Ceci bien entendu, nous distinguerons trois sortes de douleurs, les douleurs vraies , les douleurs de reins et les fausses douleurs. Les premières sont celles qui résultent des contractions utérines ; elles se font sentir dans les parois de l'utérus et à la partie inférieure de l'abdomen. Les douleurs de reins diffèrent des précédentes par le siège qu'elles occupent, et aussi par quelques uns des phénomènes qui les accompagnent. Enfin les fausses douleurs ne se rapportent point au travail de l'enfantement ; elles émanent d'organes autres que l'appareil génital.

Les vraies douleurs ont des caractères spéciaux bien tranchés , qui ne permettent pas de les confondre avec celles d'une autre nature. Elles ont ordinairement leur point de départ à l'ombilic , se propagent de là vers les flancs, et se terminent au bas de l'hypogastre: la proéminence du ventre, la tension et le durcissement de l'utérus, sensible à la main, les accompagnent toujours. Elles ont encore cela de spécial , qu'elles ne sont pas continues , mais intermittentes : l'intervalle qui les sépare les unes des autres est d'autant plus long qu'elles

sont moins fortes , et d'autant plus court qu'elles ont plus d'énergie; leur intensité Va toujours croissant depuis le commencement du travail jusqu'à sa fin.

Les physiologistes diffèrent d'opinion sur la cause qui doit leur être assignée.

Buffon les attribuait à la distension des fibres utérines. Un peu de réflexion suffit pour faire rejeter cette opinion. Si elle était fondée , les douleurs devraient être moins vives dans l'avorteraient, dans les accouchemens prématurés, et l'on sait que celles qui les aecompagnent^égalent en force celles qu'on observe au terme de la grossesse. Elles devraient aussi se manifester beaucoup plus tôt, et être plus vives, dans les grossesses multiples, et cependant on observe qu'elles sont ordinairement plus lentes et plus faibles , soit que ces grossesses arrivent à terme , soit qu'elles se terminent prématurément.

Petit dit que la douleur ne tient pas à la contraction elle-même, qu'elle en est seulement la suite, et qu'elle provient, dans le moment du travail , de la distraction des parties que le. fœtus dilate en s'engageant de force entre elles.

Nous sommes porté à croire que la cause de la douleur réside dans la compression des nerfs de l'utérus. Si, comme nous l'avons dit, quand les contractions utérines ont lieu, les fibres se raccourcissent, se gonflent, compriment les vaisseaux contenus dans l'épaisseur des parois de l'organe, de manière à gêner la circulation, elles peuvent aussi comprimer les nerfs. Or on sait, pour les muscles soumis à l'empire de la volonté, que dans l'état ordinaire leur contraction n'est pas douloureuse; mais si on vient à établir une corn-

PHÉNOMÈNES DE l'aCCOUCHEMENT. 47

pression partielle, telle que celle qui résulterait de l'application d'une ligature étroite et circulaire autour d'un membre, du bras, par exemple, la contraction des muscles de ce membre ne peut plus se faire sans donner lieu à une sensation pénible, à une douleur plus ou moins forte, toujours proportionnée au degré de la constriction qu'on a exercée sur le membre, et, par suite, sur les nerfs qui s'y rendent.

À l'appui de l'explication que nous donnons ici, nous rapporterons l'opinion d'une femme bien digne de faire autorité en pareille matière. Madame Boivin dit for» mellement que la contraction du corps de l'utérus n'est pas plus douloureuse que celle des muscles de l'abdomen, de la vessie ou du rectum M), que la douleur résulte de la tension de l'orifice interne, dont les fibres, dans l'état habituel, sont plus compactes et plus serrées que celles du corps et du col. Elle ajoute : « Nous osons donc affirmer, si nos sensations ne nous ont pas trompée, que, lorsque commence et pendant tout le temps que dure la contraction , la femme n'éprouve qu'un sentiment de pression plus ou moins forte, qui semble prendre naissance dans toute l'étendue de la ligue médiane de la paroi postérieure de l'utérus , s'étend sur les côtés jusqu'au-devant de la ligne médiane antérieure. Cette pression égale, uniforme, dans toute l'étendue

(1) Lèvret {Suite des Observations sur les accouchemens laborieux, 1 ?S0 , p. 12) , avait déjà dit : « La contraction naturelle du corps de la matrice sur l'enfant n'est aucunement douloureuse, et ce qui me le persuade, c'est d'abord que , pour quelque cause que ce soit, rien ne fait violence à l'orifice, les douleurs de l'enfantement cessent, quoique la matrice continue à comprimer ce qu'elle contient. » En conséquence, il attribuait les douleurs à la compression exercée sur le col utérin par le eôrps du fœtus. ( Voyez aussi son Art des accouchement» , 1766 , p. 94. )

du fond et du corps de l'organe, s'accompagne d'un engourdissement qui se propage jusqu'à l'orifice interne. A cet engourdissement succède un tiraillement douloureux, qui commence par la paroi postérieure du col , vers la base du sacrum ( point auquel correspond l'orifice interne au terme de neuf mois de grossesse ) , continue en descendant obliquement de chaque côté, derrière le pubis, direction qu'affecte l'orifice interne par rapport au bassin: et ce tiraillement douloureux va se terminer, mais plus vivement encore, à l'orifice externe, profondément dans le vagin. »

Une autre considération qui tend à nous faire croire que telle est la véritable cause de la douleur, c'est que quand l'utérus revient sur lui-même avec lenteur, les contractions ne sont point douloureuses. Si la poche des eaux vient à se rompre avant la dilatation complète du col , les douleurs faibles qui avaient eu lieu dans le principe, et qui ont occasionné la rupture des membranes, ne se renouvellent plus qu'après la sortie du liquide. Tant que celui-ci coule, les parois de l'organe se resserrent sans causer de sensation pénible, et ce n'est que quand elles sont enfin appliquées à nu sur le corps de l'enfant, comme elles l'étaient auparavant sur l'œuf ou la poche des eaux, que leurs contractions redeviennent douloureuses. Enfin , lorsque tout le contenu de l'utérus a été expulsé, et que le viscère est revenu sur lui-même , la femme cesse de souffrir, parce qu'alors les parois n'ont plus à presser contre un corps dur placé dans leur intérieur.

C'est une chose remarquable que l'intermittence des vraies douleurs. Buffon la croyait due à la séparation partielle du placenta. Une telle cause ne saurait être

PHÉNOMÈNES Dt l'aCCOUCHEMENT. 49

admise; car, si elle avait lieu, toutes les fois que le travail marche avec lenteur, le placenta devrait être séparé en totalité, et son expulsion suivre de près celle de l'enfant. Or il n'en arrive point ainsi. Souvent , à la suite d'un travail qui a duré très long-temps , le placenta n'est pas décollé , ou ne l'est que dans une petite étendue , et une demi-heure s'écoule avant que l'utérus l'expulse. D'un autre côté , en admettant l'hypothèse deBuffon, les femmes chez lesquelles il existe une adhérence complète ou une adhérence contre nature du placenta, chez lesquelles par conséquent ce corps ne se sépare pas malgré les contractions, ne devraient éprouver aucune interruption dans les douleurs , et celles-ci devraient durer depuis le moment où l'accouchement, commence jusqu à l'expulsion de la totalité du produit de la conception , ce qui n'a pas lieu.

Ne pourrait-on pas expliquer l'intermittence , ainsi queBoerhaave expliquait les mouvemens du cœur, par la compression des nerfs? Comme les nerfs qui pénètrent dans le cœur s'y introduisent entre les gros vaisseaux, Boerhaave (1) pensait qu'après qu'ils ont amené l'influx cérébral, qui détermine la contraction des fibres, la compression exercée sur eux par le raccourcissement de ces mêmes fibres et par l'accroissement de volume que l'ondée de sang fait acquérir aux vaisseaux, suspendait momentanément le passage du fluide nerveux ; que la compression venant à cesser quand la fibre se relâchait et les vaisseaux se vidaient , l'influx cérébral , passant de nouveau à travers les nerfs, provoquait une nouvelle contraction, et que

(1) Instilutiones medicœ , § 409, pag. 214, in-12. Paris, 1747. u. 4

cette succession non interrompue rendait raison des mouvemens alternatifs de diastole et de systole du cœur. Sans discuter ii i !a valeur de cette théorie en ce qui regarde le cœur , nous ferons remarquer qu'elle ne pourrait s'appliquera l'utérus qu'autant que l'intermittence et la durée des contractions de ce dernier organe seraient égales , car l'influx cérébral n'exigerait pas un temps plus long pour arriver à l'utérus mie pour parvenir aux oreillettes et aux ventricules. Or l'intervalle qui sépare les contractions utérines dépasse leur durée; il est quelquefois d'un quart d'heure, d'une demi-heure, et plus : à la vérité, il diminue vers la fin du travail; mais les temps de repos sont toujours plus longs que ceux d'action. L'hypothèse de Boerhûâve, qui a quelque chose de spécieux pour l'explication des mouveniens du cœur, ne peut donc servir à une application satisfaisante pour les contractions utérines. Aussi, sans chercher à déterminer précisément quelle est la cause de l'intermittence de ces contractions , nous nous bornerons a dire qu'il en est de la fibre utérine comme de toutes les autres , qu'elle ne peut agir que pendant un certain bps de temps, et qu'après avoir agi, elle a besoin d'un intervalle de repos pour réparer ses forces. Ce besoin est même d'autant plus impérieux pour l'utérus, qu'il s'est contracté avec plus d'énergie. En effet, quand une femme a souffert très long-temps , quand les obstacles qui se sont opposés à la progression du fœtus n'ont point-été vaincus , malgré l'énergie des contractions, celles-ci diminuent , se ralentissent , et quelquefois deux ou trois heures s'écoulent sans qu'il en survienne de nouvelles.

Douleurs de reins. Uu peu d'attention suffît pour

PHÉNOBÏÈNES DE L ACCOUCHEMENT. 51

qu'on ne les confonde pas avec les vraies douleurs. Comme leur nom l'indique . elles ont leur siège à la partie inférieure de la région lombaire; ell<-s peuvent exister sans contractions ui tunes, ou simultanément avec elles.

Dans le premier cas. elles tiennent simplement à la fatigue des muscles sacro lombaires et longs dorsaux, que les femmes sont obligées de faire agir pendant le travail, pour fixer la colonne vertébrale et le bassin, et rendre les efforts plus efficaces.

Mais celte fatigue est-elle l'unique cause des douleurs de reins, pendant le cours du travail? Quelques personnes font pensé . Cu se fondant sur ce que , quand on applique une serviette ou une large bande à la région lombaire . et qu'on soulève le siège de la femme, on procure du soulagement, la pression exercée sur la masse sacro-lombaire agissant à la manière d'une aponévrose ou d'une guêtre serrée autour delà jambe pour prévenir la fatigue de la marebe. D'autres les ont attribuées aux liraillemens qu'éprouveraient les bgamens postérieurs de l'utérus. Nous ne voyous pas comment ces simples replis au péritoine pourraient donner lieu aux douleurs de reins. D'ailleurs, s'ils en étaient la source, celles-ci devraient se manifester pendant tout le cours de l'a grossesse, et il y a des femmes chez lesquelles on ne les observe qu'au moment du travail.

Nous croyons que les douleurs de reins sont surtout le résultat de la compression dune des lèvres du col , quand la dilatation se fait d'une manière inégale. Ces douleurs, nous les avons observées fréquemment sur les femmes qui avaient une obliquité antérieure de

l'utérus très prononcée. Or, eh pareil cas, le fond de l'utérus étant porté fort en avant, la partie postérieure du col se trouve serrée entre le fœtus et l'angle sacrovertébral , et s'il existe des contractions, cette partie du col ne pouvant céder aussi aisément que les autres points de la circonférence, se trouve comprimée entre deux résistances. Ainsi la production des douleurs de reins serait comparable à celle des douleurs qui ont lieu dans les contractions utérines par suite de la compression des nerfs.

Fausses douleurs. On appelle ainsi des douleurs vives et continues, qui, tantôt traversent l'abdomen d'un côté à l'autre, tantôt semblent fixées sur un seul point, l'ombilic, par exemple, ou l'hypogastre, et qui n'apportent aucun changement ni dans la forme du globe utérin, ni dans celle de son orifice. Elles peuvent dépendre de l'exaltation de la sensibilité de L'utérus, d'un état morbide du canal intestinal, du foie ou de la vessie, d'une constipation prolongée, d'une indigestion, d'une diarrhée, d'une accumulation de l'urine dans son réservoir. Il faut en rechercher les causes, et les combattre par les moyens appropriés; mais leur siège et leurs caractères suffisent pour les distinguer de celles qui sont dues aux contractions utérines, avec lesquelles on ne saurait les confondre, pour peu qu'on y apporte d'attention.

PHÉNOMÈNES DE i/aCCOIJCHEMENT. 53