II. Poche des eaux

La poche des eaux est la saillie que les membranes de l'œuf, détachées de l'utérus et poussées par les contractions de l'organe , font à travers le col dilaté. Cette poche, plus ou moins proéminente, suivant le degré d'ouverture du col, mérite d'être examinée sous le rapport des causes qui la déterminent, de la forme qu'elle affecte, et des phénomènes qui en accompagnent la rupture, que cette rupture s'effectue avant ou pendant le travail.

Les causes qui en amènent la formation sont les mêmes que celles qui déterminent le travail de l'enfantement, ou plutôt la dilatation du col utérin. Les membranes de l'œuf ne peuvent s'engager d'elles-mêmes à travers le col; elles ne le font qu'autant qu'elles sont poussées par une puissance placée hors de l'œuf, et cette puissance réside dans les contractions utérines. Cependant quelques auteurs pensent que les contractions ne suffisent pas, et ils estiment que l'extensibilité dont les membranes de l'œuf sont douées pourrait bien entrer pour quelque chose dans la formation de la poche. Tout en admettant l'influence de cette cause sur la production du phénomène , nous devons faire remarquer qu'elle n'en a qu'une minime; car si les membranes de I œuf possèdent un certain degré l'extensibilité, celle-ci est très bornée, puisqu'il suffit de comprimer inégalement la poche pour en déterminer la rupture. Ce qu'il y a de certain, c'est que la formation de cette poche est proportionnée au raceour-

cissement de la fibre utérine , au décollement et au glissement de l'œuf à travers le col. La poche est d'autant plus volumineuse que le col est plus ouvert, qu'une portion plus considérable de l'œuf se trouve décollée; la saillie qu'elle forme représente le degré de raccourcissement qu'ont éprouvé les fibres de l'utérus, et par conséquent aussi la diminution survenue dans la caDacité du viscère.

La poche des eaux affecte des formes différentes. Ordinairement hémisphérique , elle paraît provenir tantôt d'une sphère de petite dimension , tantôt d'une sphère dé plus grand volume; suivant que la courbe quelle décrit a plus ou moins d'étendue, elle est bombée ou aplatie. D'autres fois elle est ovalaire, transversalement ou d'avant en arrière. Dans certains cas, elle est allongée et étroite, en forme de boyau ou de boudin. Beaucoup plus rarement elle prend celle d'une poire.

Les causes de ces variétés ne nous paraissent pas avoir éié déterminées d'une manière rigoureuse. La plupart des auteurs considèrent les eaux hémisphériques- comme indiquant une présentation du sommet à l'orifice de l'utérus, les eaux plates et ovalaires comme un signe de la présentation des épaules ou d'un des cotés du tronc , la forme en boudin comme annonçant la présence d'un des membres et spécialement des pieds. Sans rejeter ces opinions d'une manière absolue, nous les croyons mal fondées en général. Nous avons observé toutes les nuances de forme dans les présentations du sommet, et la forme hémisphérique dans celles du tronc et des membres; aussi pensons-nous que c'est en dehors des présentations du

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fœtus qu'il faut chercher les causes de ces variétés. Elles nous paraissent subordonnées principalement aux rapports de situation de l'utérus avec l'entrée du bassin, à la résistance des membranes, à leur décollement plus ou moins étendu , à la manière dont le flot du liquide agit sur elles, au mode de dilatation du col , à la force ou à la faiblesse des contractions utérines. Ainsi la poche des eaux est hémisphérique toutes les fois que le col, en se dilatant, correspond au centre de l'excavation pelvienne. Elle est ovalaire si l'utérus est fortement oblique. Dans les cas d'obliquité antérieure prononcée, elle est transversalement ovalaire, parce que la partie postérieure du col, se trouvant appliquée contre l'angle sacro- vertébral , ne cède pas à l'ampliation aussi facilement que l'antérieure. Lorsqu'au contraire l'obliquité de l'utérus est à droite ou à gauche, le grand diamètre de la poche se trouve en rapport avec le diamètre sacro-pubien du détroit abdominal. Quand la poche est allongée eu boudin, comme on dit vulgairement, ou en forme de poire, cette configuration peut tenir à la densité de l'orifice du col, à la laxité des membranes, et surtout à la faiblesse des contractions utérines.

Quant aux eaux saillantes et aux eaux plates , elles tiennent à la manière dont le liquide chassé par les contractions utérines arrive sur le segment des membranes qui occupe l'orifice du col. Si la partie du fœtus qui se présente est peu volumineuse ou éloignée de l'orifice, le flot du liquide, arrivant avec impétuosité sur les membranes , les refoule en bas , le engage à travers le col, et donne à la poche une forme hémisphérique régulière et d'autant plus saillante que l'ori-

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fice (lu col est plus dilaté. Mais si la partie qui se présente est volumineuse, si elle est appliquée sur le col, si elle touche immédiatement aux membranes, comme cela arrive souvent dans les présentations du sommet , alors le flot du liquide, rencontrant la tête au centre de Forifice,se brise contre elle, la colonne se divise, l'eau glisse entre les parois du col et la têle. Dans ces cas, la poche reste plate, parce que le Rquide , ayant perdu sa force d'impulsion au moment où il arrive sur la partie décollée des membranes, agit sur elle irop faiblement pour en déterminer la saillie à travers l'orifice.

Lorsque le travail marche avec régularité, que la dilatation est complète, et la poche bien formée, il arrive ordinairement que la colonne du liquide chassé par )a contraction utérine, pèse sur le centre de cette poche, surmonte la résistance des membranes , et les rompe ; alors les eaux s'écoulent en partie. Toute la portion de liquide comprise entre les membranes et la tête du fœ! us s'échappe, la tête met obstacle à l'écoulement du reste , et le travail se termine protnptement.

Mais la rupture ne s'effectue pas ainsi dans tous les cas ; il arrive quelquefois qu'elle se fait vers la circonférence, et parfois même sur un point assez élevé dans l'intérieur du col. De là résultent des phénomènes importais à signaler. Quand la rupture se fait latéralement, les eaux s'échappent peu à peu; la tête s'applique immédiatement sur les membranes, et le fœtus peut arriver au monde coiffé, comme quand les membranes sont intactes. Si la rupture arrive sur un point qui correspond à la surface interne du col , nul écoulement

n'a lieu pendant les contractions utérines , parce que les parois du col, étant appliquées sur la crevasse de l'œuf, s'opposent à la sortie de liquide; mais aussitôt que la contraction diminue, une certaine quantité d'eau s écoule entre le col et la portion correspondante des membranes rompues, et le travail se ralentit. D'autres fois, il se forme une seconde poche, qu'on est obligé de rompre, pour rendre à ce dernier le degré nécessaire d'activité.

Quand les membranes sont trop minces , elles cèdent au premier effort que l'utérus fait pour revenir sur lui-même, et la rupture de la poche a lieu prématurément, c'est-à-dire dès le début du travail, avant qu'il y ait dilatation. Lorsque cela arrive, la plupart des femmes pensent que l'accouchement va se terminer de suite ; mais souvent vingt-quatre, trente ou quarantehuit heures s'écoulent avant qu'il ait lieu. Nous avons même vu l'écoulement le précéder de vingt et un jours, et continuer pendant tout ce temps. En pareil cas, le travail ne se décide que quand la presque totalité du liquide est sortie, et que l'utérus, assez revenu sur luimême pour embrasser le corps du fœtus, éprouve de sa part une résistance qui le sollicite à entrer en action. Mais c'est toujours une circonstance fâcheuse pour la mère et pour le fœtus , surtout chez les primipares. La nature étant privée d'un moyen accessoire de dilatation , celle-ci se fait souvent d'une manière plus prompte, mais moins régulière, plus douloureuse , et peut occasionner des déchirures j qui donnent lieu à une irritation plus ou moins vive du col, à des phlegmasies, dont les suites peuvent être des ulcérations , des indurations plus ou moins éten»

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dues du col utérin. Quant au fœtus, ne se trouvant plus protège par le liquide contre iea contractions de la matrice, il les éprouve immédiatement, pour ainsi dire à nu, et la pression qu'il subit en tous sens peut être assez forte pour ralentir ou même suspendre chez lui les mouvemens du cœur. Aussi arrive-t-il quelquefois, chez les femmes primipares dont la constitution est forte et dont les organes offrent de la rigidité, que le fœtus succombe, quoique l'accouchement se termine naturellement. Sa mort peut alors être le résultat de la compression générale exercée sur tout le corps, ou sur le cordon ombilical, ou seulement des modifications qu'éprouve la circulation utéro-placentaire , par suite du retrait de l'utérus long-temps continué après l'écoulement du liquide amniotique.

Dans d'autres circonstances, la poche des eaux trop résistante, ne se rompt point. Les femmes s'épuisent en douleurs inutiles pour déterminer cette rupture, ou bien, à force d'efforts pour se débarrasser, elles expulsent l'œuf en entier, comme cela arrive souvent dans les avortemens qui surviennent au quatrième ou au cinquième mois de la gestation. Alors la totalité du produit de la conception sort en bloc, et l'enfant naît coiffé. Cette particularité, que îes anciens considéraieni comme un heureux présage, est loin d'être favorable, car si une main secourable ne vient rompre les entraves qui s'opposent à l'introduction de l'air dans les poumons, le fœtus périt asphyxié. D'un autre coté, l'utérus, vidé d'une manière trop brusque, est frappé d'inertie ; ses fibres n'ayant pas eu le temps de revenir par degrés du summum d'extension au summum de raccourcissement , il reste comme stupé-

fait de son nouvel état ; les vaisseaux , n'étant pas comprimés, versent du sang en abondance, et la femme €st exposée à périr d'hémorrhagie. 11 peut arriver aussi que le placenta, n'étant pas complètement séparé, occasionne le renversement de l'utérus. Il est donc important, dans ces circonstances, de rompre les membranes, comme nous le dirons plus tard.