CHAPITRE IV

CE LA CONDUITE A TENIR AUrRE.S d'iîNE FEMME EN TRAVAIL.

Lorsque nous sommes appelés près d'une femme qu'on dit être en mal d'enfant, nous devons nous assurer 1° si elle est enceinte; 2° si elle est au terme de sa •grossesse: 3° si elle est en travail.

Bien qu'il paraisse étrange de prime-abord de chercher à constater l'existence de la grossesse chez une femme qui se dit être sur le point d'accoucher, cependant il arrive quelquefois que l'on réclame les secours de notre art pour des personnes qui ne sont pas grosses. Nous en pourrions citer des exemples tirés de notre propre pratique. Evrat nous disait avoir un jour été appelé pour appliquer le forceps sur une femme qui non seulement n'était pas enceinte , mais qui, par suite d'un allongement excessif du col , était et resta à jamais stérile. Il ne manque pas de faits analogues dans les auteurs.

Après avoir constaté la grossesse, on doit chercher à savoir si elle a parcouru toutes ses périodes; car si le terme de la grossesse n'était pas arrivé, on devrait chercher à calmer des souffrances qui ne pourraient avoir d'autres résultats que de fatiguer la femme ou d'amener un travail prématuré. Nous avons déjà dit comment on. parvient à juger que la grossesse est à son terme et à distinguer les douleurs qui dépendent des, contractions utérines , de celles qui tiennent à d'autres causes.

Quant à déterminer si le travail est commencé, le toucher seul peut lever tous les doutes. Il permet 1° de reconnaître avec précision si la femme est ou non sur le point d'accoucher ; 2° de déterminer quelle est la

partie du fœtus qui se présente, ce qui est souvent difficile, quelquefois même impossible au début, mais ce qu'on parvient à faire de bonne heure avec de l'habitude, quand tout est normal, tant du coté de la mère que du coté du fœtus; 3° d'assigner approximativement la durée probable du travail. On puise les éléments de ce pronostic dans la bonne ou mauvaise conformation du bassin , dans l'état de souplesse ou de rigidité, soit du col utérin, soit des parties qui tapissent l'excavation pelvienne, soit des organes extérieurs de la génération, dans la position plus ou moins régulière ou défectueuse du fœtus, enfin dans le degré d'énergie physique et morale dont la femme est douée.

Tant que l'accoucheur n'a pas pratiqué le toucher, il ne sait rien, ou du moins il est censé ne rien savoir; aussi jusque là on ne lui demande rien, et. si on lui adresse une question, i! est en droit de ne rien répondre; mais, aussitôt après cette exploration, presque toujours la femme ou les assistans s'empressent de lui demander si le fœtus est bien ou mal placé , si l'accouchement sera heureux et prompt. Le pronostic qu'il va porter est utile à lui-même , à la femme et à ceux qui l'entourent; à lui-même, parce que, si les circonstances le portent à penser et à dire qu'un certain laps de temps s'écoulera encore jusqu'au moment désiré, il pourra s'absenter et vaquer à ses affaires, tandis qu'une sollicitude bien facile à comprendre lui fera un devoir de rester dans le cas contraire ; pour la femme et ses proches, en ce qu'il met le calme dans leur âme en annonçant que tout permet d'espérer une délivrance heureuse et prochaine. Cependant, il est convenable de ne pas fixer d'une manière trop précise l'instant de ii. 9

130 TRAITÉ DES ACCOTJCHEMENS.

la délivrance , clans la crainte que l'événement ne réponde pas aux prévisions, car il arrive souvent que le travail commence d'une manière régulière, et que tout-à-coup , sans qu'il soit possible de le préjuger, les douleurs diminuent d'intensité et se ralentissent, circonstance qui peut faire varier la durée du travail. Toutes les fois que l'on conjecture , d'après la rigidité des parties, lorsque- la femme est primipare, ou autres indices, que le travail marchera lentement, on ne doit pas craindre de l'annoncer ; il y a même alors avantage à fixer un temps plus long que celui qu'on présume devoir s'écouler, car si l'événement arrive plus tôt, on ne vous saura pas mauvais gré de vous être trompé, tandis que si le terme était dépassé, la femme perdrait confiance , elle se- tourmenterait , et son imagination tendue pourrait susciter de graves accidents.

La femme étant sur le point d'accoucher, il faut disposer tout ce qui pourra à cet égard être utile pendant le cours du travail. Voici , en général, ce qu'il convient de faire quand la position sociale de la femme le permet. La première chose de laquelle on doive s'occuper, c'est de la disposition du local. Si l'on a le choix, on prend une pièce bien éclairée, silencieuse, exempte de toutes odeurs, et assez vaste, sans toutefois l'être trop, pour que l'air puisse s'y renouveler avec facilité, pour qu'il soit possible d'y maintenir constamment une température égale et modérée. Trop de chaleur expose les femmes à des congestions pulmonaires ou cérébrales , accidens auxquels elles se trouvent déjà prédisposées par les effets du travail ; énervées par l'action débilitante d'une haute température, elles manquent souvent de forces pour aider à leur délivrance; on est alors obligé

d'ouvrir les fenêtres, afin de les rafraîchir , et on les expose ainsi à des eourans d'air, qui peuvent susciter des accidens inflammatoires plus ou moins sérieux. Quant à une température froide, les inconvéniens qui peuvent en résulter sont trop sensibles pour que nous avons besoin de nous y arrêter.

Il faut , autant que possible , ne souffrir auprès de la femme en travail que le nombre de personnes strictement nécessaire. Des témoins trop nombreux nuisent toujours, d'abord parce qu'ils encombrent l'appartement , vicient l'air et accroissent la chaleur, ensuite parce que ces témoins sont ordinairement des femmes, qui souvent manquent de courage ou de discrétion ; les unes tombent en pâmoison, et réclament des secours qui devraient être exclusivement réservés à la patiente ; les autres se complaisent à des récits d'accoucbemens fâcheux, dont elles exagèrent et dénaturent les incidens, en sorte que celle-ci s'inquiète, perd patience, ou reçoit des impressions capables d'exercer une mauvaise influence sur elle. On aura donc soin d'écarter tous les témoins inutiles, tous ceux qui pourraient devenir nuisibles, tous ceux surtout dont la présence gêne ou contrarie la femme. On ne laissera autour d'elle qu'une ou deux personnes intelligentes : une mère , une sœur, une parente ou une amie intime , et une garde-malade, pour lui tenir les genoux.

Certaines précautions doivent être prises aussi relativement à la*ferame elle-même.

En premier lieu , il convient de lui faire administrer un lavement , afin de débarrasser le gros intestin des matières qui pourraient s'échapper pendant le travail, et souiller l'enfant ou le lit , ou dont la présence pour-

rait mettre obstacle à la progression du fœtus : ce lavement doit être purement émollient. Il faut aussi engager la femme à uriner, et, si elle ne peut y parvenir, on ne doit pas craindre de pratiquer le cathétérisme de la vessie, car la réplétion de ce réservoir cause des douleurs vives qui peuvent paralyser les contractions utérines, et dans d'autres cas peut amener une rupture de la vessie promptement mortelle, ainsi qu'il y a des exemples dans la science.

Dans les accouchemens naturels, et surtout durant les premiers temps du travail, il importe assez peu que la femme prenne une position plutôt qu'une autre. Lorsqu'aucun accident ne se manifeste et que le bassin est bien conformé, il faut, sans la contrarier à cet égard, la laisser changer souvent d'attitude, car elle ne se trouve bien dans aucune. Ainsi on lui permet de rester debout , de se promener ou de s'étendre sur un canapé , à moins qu'il n'y ait quelque circonstance spéciale qui fasse naître d'impérieuses indications , comme une obliquité fortement prononcée , un prolapsus de l'utérus , une présentation défectueuse du fœtus, un commencement d'hémorr hagie , etc. Mais aussitôt que la dilatation est achevée, il faut lui faire prendre une position convenable.

Quant au choix de la position, on suit moins, sous ce rapport , les préceptes dictés par la raison que les coutumes consacrées par l'usage et qui varient suivant les pays, les localités, les diverses conditions sociales. Jadis, on prescrivait à la femme de se promener, dans la vue d'activer les douleurs; dans certaines provinces de France , on la faisait accoucher debout , les coudes appuyés sur le dossier d'un lit , l'opérateur

étant placé devant ou derrière elle pour soutenir le périnée et recevoir l'enfant ; ailleurs encore, elle s'agenouillait, ou bien elle s'asseyait sur les genoux de quelqu'un. En Allemagne et dans le nord de l'Europe, on emploie encore une espèce de chaise, ou plutôt de fauteuil , dont l'invention remonte à une très haute antiquité; ce meuble, dont le dossier mobile peut , au moyen d'une crémaillère, prendre différents degrés d'inclinaison , permet d'abaisser plus ou moins le haut du corps , dont le bas repose sur un siège percé d'un trou , au-dessous duquel "on place un vase destiné à recevoir le liquide amniotique, le sang, et toutes les substances excrémentitielles qui peuvent s'échapper pendant le cours du travail de l'accouchement.

Plusieurs inconvéniens sont attachés à ces diverses positions. Obliger la femme à marcher pendant le travail , quand il doit durer long-temps, c'est lui imposer une tâche pénible , et l'épuiser ; la laisser debout, c'est également la fatiguer beaucoup , et courir le risque de voir l'enfant se plonger dans l'excavation pelvienne avant que la dilatation soit complète, et entraîner avec lui l'utérus. En admettant qu'il n'y pénètre qu'après la dilatation, il peut se faire que la tête arrive brusquement sur le périnée et à la vulve, que ces organes n'aient pas le temps de se prêter à la distension, qu'ils se rompent, et que la déchirure s'étende au sphincter de l'anus et. même jusqu'au rectum ; ou bien encore, si le fœtus passe trop rapidement à travers les organes extérieurs de la génération , il peut tomber sur le sol et éprouver des contusions plus ou moins graves ; il peut arriver aussi que le cordon se rompe , et qu'une hémorrhagie mortelle pour lui survienne^ ou que, l'utérus étant désempli

d'une manière soudaine , et ne revenant point sur luimême , le placenta encore adhérent se trouve entraîné par l'enfant, se renverse, et compromette ainsi les jours de la mère. Quoi qu'il en soit cependant , on ne doit proscrire aucune de «tes positions d'une manière absolue; car, malgré les inconvéniens peut-être un peu exagérés, mais possibles, qu'elles présentent, il peut arriver qu'on soit obligé d'y avoir recours pour favoriser l'accouchement ; mais alors on doit prendre toutes les précautions nécessaires pour prévenir les accidens que nous avons sigftalés.

En Angleterre et aux Etats-Unis, où les Anglais ont transporté leurs mœurs et leurs usages, les femmes en travail accouchent dans leur lit , couchées sur le côté gauche, les jambes et les cuisses fléchies, les genoux écartés par un coussin; là, en général, elles se refusent à ce que l'on constate leur état, et l'homme de l'art n'est pour ainsi dire appelé que pour demeurer simple spectateur d'une œuvre abandonnée à la nature. Cette position n'est pas mauvaise . et elle n'encourt pas les mêmes reproches que les attitudes verticales; elle devient même utile dans le cas d'obliquité latérale droite de l'utérus, où elle contribue à rendre la délivrance pius prompte qu'elle ne le serait si l'on avait recours au décubitus constant sur le dos. Mais il en est d'elle comme de toutes les autres; quand une nécessité absolue ne la commande point, on ne doit pas l'employer exclusivement. D'ailleurs elle a aussi ses inconvéniens : la femme étant couchée sur le côté et tournant le dos à l'accoucheur, surtout lorsque, suivant la coutume anglaise, la lumière du jour a été interceptée avec soin, l'observateur apprécie avec moins de facilité les impressions

qu'elle ressent et qui se peignent sur son visage; il ne peut juger si elle est menacée dhémorrhagie , de congestion cérébrale ou de tout autre accident.

De toutes les positions, celle qui nous paraît mériter la préférence est celle qui est assez généralement adoptée en France, ou du moins à Paris; elle consiste à faire coucher la femme sur un lit temporaire, étroit , auquel on donne les noms de lit de misère , lit de douleur, petit lit. Ce lit n'est pas toujours disposé de la même manière. Autrefois, on dressait un lit de sangle, le chevet adossé à la muraille, et on le couvrait d'un matelas, sur lequel on en plaçait un second plié en deux vers son tiers supérieur, de manière qu'il laissait le premier à découvert vers l'extrémité opposée au chevet , où l'on fixait transversalement une barre de bois sur laquelle les pieds de la femme trouvaient un point d'appui pendant le cours du travail. Ce lit, présentant un plan fortement incliné , a l'inconvénient de laisser glisser le corps de la femme vers le pied, ce qui a pour résultat de tendre la peau de la partie postérieure du tronc, de tirailler la vulve d'avant en arrière, de lui faire opposer plus de résistance , et d'exposer le périnée à se déchirer; l'attitude demi-verticale qu'il procure a donc une partie des inconvéniens qu'entraînent les positions complètement verticales; en outre, la barre de bois placée en travers à l'extrémité du ht comprime les nerfs plantaires et occasionne des douleurs et des crampes fort incommodes.

La meilleure manière de préparer le petit lit est de prendre un lit de sangle solide et chevillé en fer, car des chevilles en bois pourraient se briser sous le poids et les efforts de la femme , ce qui ne serait pas

sans inconvénient , ou mieux une couchette large de deux ou trois pieds. Quand le lit est convenablement placé, on y étend ordinairement deux matelas, puis on place entre eux un oreiller ou un coussin de balle d'avoine, sur le point qui doit correspondre au siège de la femme; le bassin étant ainsi soulevé, le parallélisme se trouve rétabli entre l'axe du détroit abdominal et celui de l'utérus , en sorte que l'enfant s'engage avec plus de facilité dans l'excavation pelvienne. On recouvre les matelas d'une toile cirée et d'un nombre suffisant d'alèses , pour que les liquides qui doivent s'écouler ne les salissent pas. On garnit aussi le lit de draps , de couvertures suivant la saison, comme si la femme devait y rester pour reposer; seulement on étale sur le drap de dessous une serviette mobile qui puisse être renouvelée au besoin , de manière à maintenir la plus grande propreté possible. Un simple oreiller, placé sous la tête de la femme, sert à la relever et à en déterminer la flexion sur la poitrine.

Ce lit offre plusieurs avantages. Quand l'accouchement doit être long , la femme peut, dans les intervalles des douleurs , s'y livrer à un sommeil réparateur, qui la met dans le cas de mieux supporter les souffrances qu'elle doit encore endurer ; elle peut prendre sans peine l'attitude que des circonstances spéciales obligent à lui imposer , et se mettre sur le dos ou sur l'un des côtés; enfin le peu de largeur du lit donne aux assistans la facilité de lui fournir les points d'appui nécessaires, en lui soutenant les mains et les genoux : de la sorte elle se trouve placée aussi commodément qu'elle peut l'être eu pareille circonstance.

ONDUITE A TENIR PRÈS u'uNK FEMME EN TRAVAIL. 137