I. Marche à suivre dans les cas simples

La femm«| w couchée sur le petit lit , si le travail est rfl ■. un des phénomènes qui méritent de fixer 1'attein^P.est la rupture de la poche des eaux. Quand cette rupture n'arrive qu'au moment où la dilatation est complète, les choses suivent le cours que nous avons indiqué : un Ilot de liquide s'écoule avec impétuosité ,, les douleurs prennent plus d'énergie, et le travail avance. Mais nous avons vu aussi qu'elle avait lieu quelquefois d'une manière prématurée, et que dans certains autres cas elle se faisait attendre.

La rupture prématurée des membranes de l'œuf est, en généraj^ne circonstance désavantageuse. Elle prive l'utérus ■■moyen accessoire de dilatation, rend par conséquenF celle-ci moins égale, moins régulière , le fœtus se trouve soumis pendant long-temps à des compressions qui peuvent lui nuire ou lui devenir funestes, et il n'est pas rare chez une femme primipare que, par le seul fait d'une rupture prématurée de la poche des eaux, un fœtus plein de vie au début du travail périsse avant d'arriver au monde.

Dans d'autres cas, les membranes, étant trop épaisses, résistent à tel point qu'on est forcé de les rompre. Mais à quelle époque convient-il d'opérer cette rupture? La règle est de ne le faire que quand la dilatation du col est complète, ou à peu près, c'est-à-dire quand le col a acquis des dimensions suffisantes pour permettre le passage du fœtus. Cette règle comporte cependant quelques exceptions. Baudelocque admettait la nécessité de rompre prématurément les membranes dans certains cas d'hémorrhagie, de convulsions, et aussi dans ceux où le

corps a 1 e de^

fœtus, jouissant d'une mobilité extrême, offrait successl vement différentes parties de son corpus à l'orifice d< l'utérus; il voulait qu'on se tînt ali^fl ^observation, et qu'on ne déchirât les membranV Jje quand une partie considérable, le sommet ou les fesses , par exemple, se présentaient, disant qu'en pareil cas le foetus demeurait fixé dans la position où l'écoulement l'avait surpris. Malgré l'autorité d'un si grand maître, nous croyons qu'il est souvent prudent de s'écarter de ce précepte. Outre que cette extrême mobilité est un phénomène fort rare , nous ne voyons aucun avantage à rompre les membranes pour ce motif, et de plus il a peut-être quelque inconvénient, car il n'est pas toujours facile , avant la rupture de la po^fe. surtout lorsque la dilatation n'est pas eomplèw Me déterminer quelles sont les parties du fœtus qui se présentent. En effet, avant cette époque, on peut confondre les fesses avec la tête ou avec les épaules; or, si la méprise a été commise , ou ne fait qu'ajouter aux difficultés et aux dangers qui peuvent accompagner la terminaison de l'accouchement. Nous pensons donc qu'il vaut beaucoup mieux attendre que la dilatation soit achevée , car alors , si le fœtus se présentait d'une manière défectueuse , on aurait beaucoup p[us de facilité pour opérer la version. En conséquence, nous n'admettons que deux circonstances impérieuses dans lesquelles .on doive rompre prématurément les membranes, savoir, certains cas d'hémorrhagies et certains cas de convulsions, que nous indiquerons plus tard. Nous savons bien qu'on peut encore le faire , que quelques personnes même en donnent le conseil, dans certains cas de rigidité du col , de distension énorme de

l'utérus, de densité extrême des membranes, qui font que la dilatation ne s'opère qu'avec beaucoup de len teur, que les contractions utérines cessent ou s'éloignent considérablement; mais ces cas exceptionnels, qui sont loin d'être aussi fréquens que quelques personne . le pensent et le disent, exigent une grande attention et beaucoup de connaissances pratiques; aussi, sans rejeter ce conseil d'une manière absolue, nous dirons aux jeunes praticiens que , même dans ces cas , i! y a toujours moins d'inconvéniens à retarder l'ouverture de la poche des eaux qu'à la faire prématurément.

Quant à la manière d'effectuer cette rupture , c'est une chose si simple, que nous pourrions la passer sous silence. Toutefois, elle n'a pas semblé telle à quelques auteurs , puisqu'ils olf imaginé des instrumens particuliers pour la pratiquer, notamment une espèce de dé, muni d'un éperon, dont l'accoucheur arme son doigt, et qui lui sert à fendre les membranes. D'autres veulent qu'on se serve d'une aiguille à tricoter, de la pointe des ciseaux, d'une allumette, ou du premier instrument vent! ; certaines matrones emploient un cristal dhydrocblorate de soude. La plupart de ces moyens sont inutiles. Presque toujours il suffit d'attendre une douleur, et lorsqu'elle est dans toute sa force, en appliquant avec force l'extrémité du doigt indicateur sur les membranes tendues, on en détermine la rupture; si elles étaient flasques et pendantes, on pourrait les saisir avec l'indicateur et le pouce , les tordre et les déchirer ; si une première tentative étaii infructueuse : on devrait la répéter dans les douleurs suivantes; enfin . si les membranes étaient assez denses, assez épaisses pour résister à ces divers essais, on devrait les affaiblir en les grattant avec l'on-

gle, de manière à les érailler, les user, les rompre l'une après l'autre. Ces moyens simples nous ont toujours suffi; mais en admettant pour un instant qu'il se rencontrât une circonstance où ils seraient inefficaces , nous donnerions le conseil de les rompre avec une plume taillée en cure-dent , plutôt que de recourir à l'emploi d'instrumens d'acier aigus ou tranchans. Il est une circonstance à laquelle on doit apporter une grande attention, surtout quand on débute dans la carrière des accouchemens; c'est qu'il existe quelquefois peu ou point de liquide dans la poche, qui se trouve collée sur la partie du fœtus qui se présente; si alors on se servait d'un instrument tranchant ou piquant, au lieu de la gratter et la racler avec l'ongle, on s'exposerait à blesser le fœtus , comme cela est arriv^plus d'une fois.

Le plus ordinairement , lorsque le travail est régulier et que rien ne vient en entraver la marche, on n'a rien à faire, si ce n'est d'observer, et de se tenir en garde contre toutes les éventualités. Cependant, certaines personnes peu instruites pensent aider à la délivrance , en introduisant un ou deux doigts dans les parties ^externes de la génération , même jusque dans le col de l'utérus, pour en agrandir l'orifice et pour préparer les parties, comme elles disent. Ces manœuvres sont en général plus nuisibles qu'utiles, elles enlèvent les mucosités qui sont destinées à favoriser le glissement du fœtus; elles peuvent même irriter les organes au point de les mettre dans un état voisin de l'inflammation, ce qui retarde le travail, au lieu de l'accélérer. Quelquefois cependant il est convenable d'y recourir chez les femmes avancées en âge qui

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sont à leur premier accouchement , lorsque les organes opposent beaucoup de résistance, ou que les contractions utérines ont peu d'énergie. En pareil cas, il peut y avoir avantage à introduire un ou deux doigts dans le vagin, afin d'exercer sur l'intestin rectum, au moment même de la douleur, une pression qui, accroissant le sentiment de ténesme qu'éprouve la femme dans les derniers momens du travail, la sollicite à mettre enjeu les muscles soumis à l'empire de la volonté , et qui stimule sympathiquement l'action de l'utérus. Mais ce ne sont là que des circonstances exceptionnelles, et la plupart du temps il faut laisser agir la nature. Quant aux préparations qu'il nous paraît convenable d'employer, dans quelques circonstances spéciales, comme la sécheresse, la rigidité, le gonflement, la trop grande sensibilité des organes, elles consistent dans l'emploi des corps gras et adoucissais, tels que le beurre frais, l'axonge, les mucilages, les bains locaux, etc.

Quelques femmes croient diminuer leurs douleurs en poussant des cris perçans; ces cris immodérés étourdissent et agacent les assistans; ils causent, par le rapide passage de l'air à travers les voies aériennes , un dessèchement d'où peut résulter une forte irritation. Aussi la plupart des femmes qui ont beaucoup crié pendant le travail ne peuvent-elles plus parler le lendemain; elles avalent avec peine, et quelquefois sont prises d'une inflammation de la gorge. Mais ces cris ont un inconvénient plus grave, celui d'annihiler l'action des puissances musculaires qui viennent eu aide aux contractions utérines. Nous ne prétendons pas qu'il soit possible à toutes les femmes de retenir toute

expression de souffrances ; dans leur propre intérêt, elles doivent les modérer, et c'est à l'accoucheur qu'il appartient de leur en faire sentir la nécessité.

Il arrive souvent que le désir fort naturel d'être promptement délivrées engage les femmes à faire des efforts considérables , c'est-à-dire à pousser leurs douleurs, pour employer le terme vulgaire. Ces efforts volontaires ne doivent être employés et conseillés qu'au moment où la dilatation est complète, ou au moins fort avancée; autrement leur unique résultat serait d'épuiser les forces de la femme, et pourrait causer un abaissement de l'utérus ou d'autres aceidens plus graves. 11 est bon que la femme fasse valoir ses douleurs au moment où la tête du fœtus, après avoir franchi le col.de l'utérus, est plongée dans l'excavation du bassin , et , en général, elle est avertie elle-même de l'instant opportun par un sentiment de pesanteur sur le siège, par un besoin impérieux de pousser vers le bas , comme pour aller à la selle , besoin qui prend sa source dans la pression exercée par une partie du produit de la conception sur l'intestin.rectum. Mais quand la tête a franchi le détroit périnéal , qu'elle n'est plus retenue que par la résistance des parties molles qui composent le périnée et la vulve, il importe que la femme modère ses efforts, surtout s'il s'agit d'un premier accouchement, afin de laisser à la nature le temps de distendre successivement ces organes, qui, sans cela, pourraient se déchirer plutôt que de céder. Ce n'est même point assez de cette précaution pour prévenir l'accident; il faut encore soutenir le périnée, et voici la manière de s'y prendre. Au moment de la douleur, on fait soulever le siège de la femme , afin que la peau de la partie postérieure du

tronc puisse se prêter à l'ampliation de la vulve; puis , selon qu'on se trouve placé à droite et à gauche du lit, on applique la main droite ou la main gauche à plat sur le périnée , de telle sorte que le bord cubital soit dirigé vers l'extrémité du coccyx et le bord radial vers la vulve; on soutient ainsi , pendant une ou deux contractions, le plan musculo-membraneux qui forme le plancher du bassin. Quand il s'est laissé distendre , si le fœtus présente l'occiput en avant , comme il le fait dans la majeure partie des cas , on presse avec le bord cubital, en abaissant le bord radial, ce qui force la tête, à mesure qu'elle se dégage, à cheminer d'arrière en avant, et on prévient autant que possible les déchirures. Quelques personnes ont cru qu'il était convenable de placer l'extrémité des doigts vers le coccyx , tandis que le poignet s'appliquerait sur la partie antérieure de la vulve. Un tel procédé nous semble peu rationnel ; car il tend à refouler la tête du fœtus d'avant en arrière et à empêcher sa sortie. D'autres personnes préfèrent placer les mains sous les tubérosités ischiatiques, et exercer une traction d'arrière en avant sur les téffumens de la partie postérieure du tronc, afin de les ramener vers la vulve.

Quelquefois, malgré toutes les précautions que nous venons d'indiquer, le périnée se rompt dans une étendue plus ou moins considérable. Quand il n'y a qu'une déchirure légère à la fourchette, l'accident n'a aucune gravité ; mais il en acquiert lorsque celle-ci s'étend jusqu'au sphincter de l'anus, et surtout lorsqu'elle intéresse ce muscle et même le rectum. Si ces dernières parties sont demeurées intactes, la plaie ne tarde cependant pas à guérir ; mais comme les bords se cicatri-

sent séparément , il en résulte toujours un agrandissement de la vulve.

II. Marche à suivre lorsqu'il survient des anomalies pendant le travail.

Jusqu'à présent il n'a été question que des cas les plus simples; nous avons maintenant à examiner quelques unes des anomalies qui peuvent survenir pendant le travail.

Il arrive parfois que les contractions utérines, après avoir marché avec régularité, se suspendent tout-àcoup; d'autres fois les douleurs se succèdent avec tant de promptitude et d'énergie, qu'il devient nécessaire d'en modérer les effets.

A. Ralentissement ou suspension des contractions utérines.

Dans le cas de ralentissement ou de suspension des douleurs , ce qu'il y a de mieux à faire , c'est d'attendre patiemment, si la femme se porte bien d'ailleurs, et si rien n'annonce qu'il y ait des raisons de craindre un accident. Il importe seulement alors de rechercher à quelles causes la cessation des contractions utérines est due, car ces causes ne sont pas toujours les mêmes, et souvent des circonstances opposées amènent des effets analogues. Ainsi les douleurs se suspendent quelquefois, parce que la femme est débile, soit du fait même de sa constitution, soit en raison d'une maladie antérieure, ou des privations auxquelles elle a été soumise durant sa grossesse, ou parce que les contractions, ayant été trop rapides, ont épuisé les forces de la femme , ou enfin parce qu'il y a plé-

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thore, soit générale, soit locale. La conduite à tenir ne saurait être la même dans tous ces cas.

Si la femme est naturellement délicate, on doit la laisser couchée sur son lit , et l'engager à sommeiller. Si elle a été débilitée par un mauvais régime, il faut profiter de ce moment de repos pour lui faire prendre quelques alimens, du bouillon, des consommés, des gelées de viande, en un mot des substances qui , sous un petit volume, contiennent beaucoup de principes alimentaires , et qui n'exigent pas de grands efforts de la part des organes digestifs. En général, il faut éviter l'usage des alimens solides, parce que , les fonctions de l'estomac étant troublées pendant l'accouchement , la femme éprouverait des régurgitations aussitôt que les douleurs se réveilleraient. Si le bouillon et les potages gras inspirent delà répugnance, ce qui n'est pas rare, on y supplée par des boissons légèrement toniques; on donne par cuillerées, ou à la dose de quelques décagrammes, un vin généreux dans lequel le principe alcoolique soit masqué parla présence du principe sucré, tels que les vins deMalaga,d'Alicante , du Roussillon, de Grenache , etc. Dans la classe du peuple, on avait autrefois la mauvaise habitude, quand le travail traînait en longueur, ou seulement pour en accélérer la marche , de gorger les .femmes de vin chaud , aux qualités stimulantes duquel on ajoutait encore celles de la cannelle, du girofle, etc. Cet usage avait le grave inconvénient , surtout chez les personnes robustes, de déterminer une surexcitation qui les disposait aux inflammations. Quelquefois même on recourait à l'usage de l'eau-de-vie, en sorte que la femme se trouvait bientôt dans un état d'ivresse qui , ii. 10

en activant la circulation chez elle, la prédisposait à des congestions cérébrales, et l'exposait à toutes les fâcheuses conséquences qui pouvaient en résulter. Aujourd'hui on reconnaît à peu près généralement que l'usage du vin chaud, des liqueurs alcooliques, est dangereux en pareille circonstance , et l'on met plus de réserve dans leur emploi.

De légères frictions sur l'hypogastre sollicitent parfois les contractions utérines; ce moyen , fort innocent, peut être employé sans le moindre inconvénient.

Quelques personnes ont pensé qu'il convenait mieux d'agir d'une manière directe sur l'utérus, et elles ont conseillé de titiller cet organe au moyen d'un ou deux doigts introduits dans l'orifice du col, en même temps que l'on frictionnait le bas-ventre. Cette méthode n'aurait pas de graves inconvéniens chez une femme lymphatique, faible , qui aurait déjà eu des enfans; mais il n'en serait pas de même chez une femme primipare , surtout si elle était d'une constitution pléthorique, disposée à l'état inflammatoire"; ces titillations ne pourraient que provoquer cet état en surexcitant l'organe.

D'autres ont cru qu'il valait mieux, pour réveiller l'action de l'utérus, agir sympathiquement sur lui, c'est-à-dire en stimulant d'autres organes placés dans son voisinage ; on a préconisé à cet effet l'introduction de substances irritantes, émétiques ou purgatives, dans le canal intestinal.

Nous avons dit que l'administration d'un lavement à l'eau simple était utile au début du travail pour évacuer les matières endurcies qui séjournent quelquefois dans la partie inférieure du canal intestinal , et pour rendre ainsi les voies plus libres. Quant aux lavemens purgatifs,

irritans ou salins, composés avec l'eau et le vinaigre, le séné, l'huile de ricin, l'hydro-chlorate, le sulfate de soucie ou de potasse , etc. , nous croyons qu'on a beaucoup exagéré leurs propriétés. Dans les cas ordinaires, ils sont inutiles, et lorsque nous y avons eu recours chez des femmes qui s'épuisaient en vains efforts, nous les avons toujours trouvés inefficaces. De plus, ils sont sujets à provoquer des coliques et à ajouter ainsi une incommodité aux souffrances déjà existantes. Nous y avons donc entièrement renoncé.

En ce qui concerne les purgatifs proprement dits , il est possible qu'avec leur secours on parvienne à ranimer les contractions utérines; mais ils ne nous paraissent pas sans inconvéniens. A une certaine époque , chaque accoucheur avait sa panacée. Mauriceau préconisait l'administration d'une décoction de séné à laquelle il ajoutait le jus d'une orange aigre ou d'un citron; d'autres donnaient la préférence à des préparations plus ou moins analogues. Si l'on fait attention que les purgatifs n'agissent pas sur-le-champ, qu'il faut d'ailleurs un certain laps de temps pqur se les procurer, les préparer, les administrer, on verra que la nature en exige souvent moins pour sortir de l'état d'engourdissement où elle est plongée , et on sera forcé de convenir qu'ils doivent être bien peu utiles. On n'est pas certain , en outre, qu'ils aient constamment le pouvoir d'exciter les contractions utérines. Enfin ils déterminent toujours des coliques , et exposent à des irritations intestinales, auxquelles les femmes ne sont déjà que trop disposées en pareilles circonstances.

Quelques auteurs ayant observé que le travail marche ordinairement avec plus de rapidité quand des

148 TRAITÉ DES ACXOTJCIÎEMEffS.

vomissemens surviennent , en ont conclu que ces derniers étaient la cause de l'action de l'utérus. Lebas, qui a émis cette opinion, recommandait d'administrer l'émétique , l'ipécacuanba , comme moyen de réveiller le travail suspendu ou languissant. Si l'on observe avec soin la succession des pbénomènes qui se manifestent pendant l'accoucbement , on ne tarde pas à être convaincu que Lebas a pris l'effet pour la cause. Les vomissemens qui surviennent quelquefois dans les derniers temps du travail ne sont que la conséquence des contractions ; car on ne les observe que quand cellesci ont beaucoup d'énergie et de durée. Les femmes mettent alors en jeu les muscles soumis à la volonté; l'abdomen se trouve rétréci en tous sens, les intestins, les différens viscères, de même que l'estomac, sont soumis à une compression plus ou moins vive, et les vomissemens arrivent comme on en voit survenir, sous l'influence de la même cause , cbez un animal à l'estomac duquel on substitue une vessie, ainsi qu'il résulte des expériences de M. Magendie. Mais, en laissant les explications de côté, nous ne voyons pas quel avantage il y aurait à provoquer le vomissement , nous craindrions au contraire qu'il y eût de l'inconvénient, car si on le provoquait avant que l'utérus fût contracté, il pourrait arriver que cet organe , pressé entre la paroi antérieure de l'abdomen et la colonne vertébrale, n'offrît pas sur les côtés assez de résistance au moment de l'action convulsive des muscles abdominaux, se déchirât et laissât passer dans le bas-ventre une partie ou la totalité du produit de la conception.

Les mêmes remarques sont applicables aux sternutatoires, dont l'usage, vanté dès la plus haute anti-

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quité, et môme de nos jours, est complètement abandonné.

Parmi les moyens dont on a le plus préconisé l'action spéciale sur l'utérus, le premier rang appartient au seigle ergoté. Quoique les propriétés obstétricales de cette substance eussent été signalées vers la fin du dixseptième siècle par Camerarius, et plus explicitement encore, une centaine d'années après, par Desgranges de Lyon , elle n'avait pu cependant prendre place dans le domaine de la thérapeutique, lorsqu'à l'époque du rétablissement de nos communications avec l'Angleterre et l'Amérique, la connaissance des effets qu'on lui attribuait dans ces contrées appela de nouveau l'attention sur elle. Depuis lors elle a compté beaucoup de partisans et beaucoup de détracteurs; les uns lui ont refusé toute action sur l'utérus, et les autres lui en ont attribué , au contraire, une très puissante et presque infaillible. Il est probable que les premiers s'étaient servis de seigle ergoté altéré; car cette substance , dont on connaît depuis si long-temps les effets toxiques sur l'économie animale chez les personnes qui font usage du pain dans lequel elle entre en certaine proportion , exerce évidemment une action incontestable et très puissante sur l'utérus quand on l'administre à doses convenables et dans un état de parfaite conservation , c'est-à-dire après avoir eu soin de la tenir soustraite au contact de l'air et de la lumière, et de ne la réduire en poudre qu'au moment de la donner. INous pensons, eu conséquence, qu'elle est loin d'être inactive , mais que son action n'est ni aussi constante , ni aussi efficace que quelques personnes le pensent; nous ajouterons, de plus, que dans certaines conditions données elle peut

être nuisible , ce qui fait qu'elle ne peut convenir dans tous les cas; aussi y avons-nous recours très rarement. Nous avons remarqué que les contractions, utérines qu'elle détermine ont un caractère spécial, en quelque sorte pathologique; qu'au lieu d'être intermittentes, comme les contractions normales, elles sont continues, avec des moyens d'exacerbation ; or, si les contractions sont permanentes , elles doivent entraver, suspendre même la circulation utéro-placentaire, et pour peu que cet état se prolonge, la mort du fœtus doit en être la conséquence toute naturelle. Nous pensons donc que la mort du fœtus en pareille circonstance ne doit pas être attribuée à un effet toxique du seigle ergoté, mais à un effet purement mécanique, produit par la contraction fibrillaire et continue de l'utérus. Au reste, quelle que soit la cause de la mort, la conclusion que nous devons tirer de ce fait est qu'on n'en doit user qu'avec réserve. Le seigle ergoté peut avoir des avantages chez les femmes qui n'en sont point à leur premier enfant, lorsque Ua dilatation étant faite ou sur le point de s'achever, ou quand il ne faut plus que quelques efforts pour voir l'accouchement se terminer, les contractions cessent. Mais si on l'administre à une primipare, jeune , vigoureuse , épuisée par un travail qui dure depuis long-temps, on s'expose à déterminer des contractions continues qui feront périr l'enfant, comme nous l'avons observé et signalé plusieurs fois. Nous l'avons vu dans un cas provoquer des contractions vives , permanentes , en quelque sorte couvulsives, et cependant impuissantes pour faire avancer la tête; il fallut ensuite extraire avec le forceps un enfant mort, mais qui , au moment de l'administration du

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médicament, était encore plein de vie. Mais de ce que le seigle ergoté peut avoir des inconvéniens, ce n'est pas un motif pour le proscrire; il faut seulement en user avec discernement et dans les cas opportuns. Nous voyons avec peine que depuis quelque temps beaucoup d'accoucheurs l'emploient dans des cas où l'on devrait s'en passer, et dans d'autres où il est formellement contre-indiqué , comme dans les présentations de l'épaule , ainsi que nous l'avons vu faire tout récemment encore. Nous verrons plus loin que nous serions également fondé à adresser le même reproche à l'usage abusif que quelques personnes font du forceps. Quant au mode d'administration du seigle ergoté, le mieux est de le faire prendre en poudre, dans de l'eau sucrée ou du bouillon, depuis la dose de soixante centigrammes jusqu'à celle de quatre grammes. Ordinairement les effets se manifestent au bout de dix minutes ou d'un quart d'heure; mais nous devons faire observer que quand la femme a été épuisée par une hémorrhagie , nous avons quelquefois porté en vain la dose de ce médicament jusqu'à huit grammes dans l'espace d'une heure.

B. Excès d'énergie ou irrégularité des contractions utérines.

11 peut arriver que le travail de l'enfantement , au lieu de se ralentir, marche avec trop de rapidité, que les contractions utérines soient si fortes , que l'excès de leur énergie expose la femme à des accidens. On conseille alors de modérer l'action de l'utérus. Ce conseil est bon , sans doute , mais il n'est pas toujours facile de le mettre à exécution; cependant on y parvient

quelquefois: pour cela on a eu successivement recours à lu saignée, aux bains, aux préparations narcotiques.

La saignée nous paraît plutôt propre à accroître l'énergie des contractions utérines qu'à la modérer. Les cas dans lesquels on peut l'employer avec avantage sont assez restreints. Elle convient, par exemple, chez les femmes vigoureuses et pléthoriques, lors même qu'il y a œdème ou anasarque des membres abdominaux, parce qu'elle diminue la masse de sang , et redonne de la mobilité à leurs muscles. De même , quand l'utérus est le siège d'une congestion sanguine qui nyit au libre exercice des contractions , une saignée faite à propos diminue la congestion et redonne de l'énergie au viscère. On peut également y avoir recours avec avantage lorsque le col utérin est épais, dur, et qu'il oppose trop de résistance. Mais quelque efficace que soit ce moyen , il faut en être sobre, et ne pas s'en servir à moins d'indications précises. On s en abstient chez les femmes molles , lymphatiques, affectées d'infiltration passive , et chez celles qui sont épuisées par la misère , le chagrin , les maladies , ou quand le travail traîne en longueur par défaut de force.

C'est la saignée générale que l'on met presque toujours en usage , les émissions sanguines locales sont rarement employées. De graves discussions se sont élevées pour savoir s'il fallait saigner du bras , de la jugulaire externe ou du pied. Nous nous occuperons de cette question lorsque nous parlerons des convulsions.

Les bains sont des moyens relàehans qu'il ne faut pas négliger, et dont on retire quelquefois de grands avantages. Mais , comme tout, moyen thérapeutique, ils ont des inconvéniens à côte de leurs avantages. Na-

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guère encore ils étaient un objet de mode plutôt que d'utilité; on pensait qu'une femme ne pouvait accoucher sans avoir été mise au bain , comme autrefois on croyait l'accouchement impossible à moins qu'elle n'eût été saignée. Le temps a fait justice de ces préjugés; on a cessé de se montrer exclusif, et l'on a senti la nécessité de distinguer les cas qui réclameut l'emploi de ces moyens, de ceux qui le contre-indiquent. On administre les bains de plusieurs manières, soit généraux, soit locaux. Dans certains cas , on se contente de simples lotions, ou même de fumigations sur les parties extérieures de la génération.

Les bains généraux conviennent surtout chez les femmes d'une complexion nerveuse, irritable, au début du travail , c'est-à-dire quand la dilatation est peu avancée, que le col est mince , tendu, résistant comme une feuille de parchemin. En plaçant alors la femme dans le bain pendant une, deux ou trois heures, ou obtient quelquefois d'excellens effets. Si la personne est forte, il est souvent utile de pratiquer au préalable une saignée , pour ne pas refouler le sang vers la poitrine ou la tête, ce qui exposerait à des congestions pulmonaires ou cérébrales. Dans tous les cas, la température de l'eau ne doit guère dépasser 30 à 32 degrés du thermomètre centigrade. Sans doute on ne peut rien fixer d'absolu sous ce rapport, car la sensibilité individuelle, qui varie tant, doit servir de guide; il faut que l'eau n'affecte point la peau d'une manière désagréable, et la seule règle qu'il soit permis d'établir, c'est qu'une température basse mérite, en général, la préférence.

A l'égard des bains partiels, comme ceux de siège,

ils offrent peu d'avantage pendant le travail; la femme s'y trouve placée dans une attitude incommode; elle est exposée, surtout dans la mauvaise saison, à des refroidissemens qu'on n'évite pas toujours, quelques précautions qu'on prenne , et la difficulté que l'on éprouve à pratiquer le toucher fait qu'on ne peut suivre convenablement les progrès du travail.

Quelques matrones , des garde-malades ignorantes , croient bien faire en exposant les organes de la génération à la vapeur de l'eau bouillante, souvent sans savoir si la femme qu'elles traitent ainsi est en travail ou non. Cette pratique est essentiellement mauvaise; d'abord, l'eau trop chaude, au lieu de relâcher les parties , les irrite, et détermine un effet inverse de celui qu'on veut obtenir. En second lieu, il arrive souvent que la chaleur du liquide fait fendre le vase qui le reçoit, et qui se brise lorsque la femme se place dessus. Nous avons vu dans deux circonstances semblables les fragmensdu vase et la chaleur de l'eau occasionner des accidens assez sérieux pour retenir long-temps les femmes dans leur lit. Ces fumigations , pour être avantageuses, ne doivent avoir qu'une température douce , celle de 30 à 32 degrés centigrade ; et comme elles n'agissent que sur les organes extérieurs de la génération , elles n'ont d'utilité réelle qu'autant que la tête du fœtus est plongée dans l'excavation pelvienne, la dilatation du col étant complète ; alors elles servent à faire cesser l'éréthisme causé par la longueur du travail, ou déterminé par le toucher trop fréquemment répété. Mais , dès que la tête a franchi le détroit périnéal, on doit y renoncer, et remettre la femme dans une position horizontale, sans quoi les parties n'auraient pas le temps de se lais-

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ser distendre, et v poussées avec trop de violence, elles pourraient se déchirer.

Les bains ont encore un avantage, fort accessoire à la vérité, mais qui n'est cependant pas sans quelnue importance; celui de gagner du temps, de tranquilliser l'imagination de la femme , de calmer l'impatience des assistans; ils permettent à l'accoucheur d'éloigner les conseils importuns, d'agir quand bon lui semble, et d'attendre avec patience l'événement. En prescrivant un bain , on laisse à la nature le temps de compléter ses dispositions, et très souvent de tout terminer avant que ce bain soit prêt. Ce petit subterfuge n'a rien de répréhensible, puisqu'il n'est dicté que par une intention louable.

Les narcotiques ont été vantés par beaucoup de praticiens; les uns s'en servaient à l'extérieur, et les autres les administraient intérieurement.

Nous pensons que ces médicamens et leurs diverses préparations ne doivent jamais être employés qu'à l'extérieur pendant la durée du travail; on peut y recourir dans les cas de rigidité vitale du col, lorsque les bains ont échoué, que la femme est nerveuse, irritable, disposée aux spasmes. Chaussier prescrivait en pareil cas une pommade composée de 32 grammes d'axonge ou de cérat, et de 4 grammes d'extrait de belladone. On peut se contenter de prendre au bout du doigt 2 à 3 centigrammes de cet extrait, ou de l'extrait aqueux d'opium, et de l'étaler à la surface du col utérin. Il nous arrive quelquefois aussi de former avec du beurre frais une espèce de capsule , dans laquelle nous versons quelques gouttes de laudanum de Rousseau, après quoi nous la fermons eu collant ensemble les bords supérieurs; nous

la laissons se raffermir dans l'eau froide, et, quand elle a acquis la consistance convenable , nous l'introduisons dans le vagin pour en oindre le col.

Les narcotiques à l'extérieur ont été conseillés aussi pour combattre les crampes ; ils ne peuvent absolument rien contre ces sensations douloureuses, qui sont dues à la compression des troncs nerveux par la tête du fœtus; de simples frictions sèches sur les muscles contractés spasmodiquement suffisent, et aussitôt que les contractions utérines cessent , les crampes disparaissent avec la cause qui les produisait.

Administrées à l'intérieur, les préparations d'opium ne sont pas seulement inutiles, elles peuvent encore entraîner des dangers. Ce médicament, comme on le sait, ne produit pas sur-le-champ son effet sédatif; il accélère d'abord la circulation , et même , à certaines doses, provoque une sorte d'ivresse. L'usage de cette substance peut donc nuire chez les femmes prédisposées aux congestions cérébrales et pulmonaires. En outre, il est possible que l'effet sédatif qui en résulte amène sur certains sujets un état général de stupeur, qui empêche l'utérus de se contracter, et entrave ainsi la marche du travail.