DES I1ÉM0RRHAG1ES

Tout écoulement de sang qui survient pendant le cours de l'accouchement, peut, quand il est abondant, compromettre l'existence de la mère ou celle de l'enfant, quelquefois de l'un et de l'autre. C'est donc une circonstance suffisante pour nous engager à ne pas rester inactifs; mais l'indication d'agir est plus ou moins pressante, selon l'organe d'où le sang part. Ainsi , lorsqu'une femme en travail est prise d'épistaxis, d'hémoptysie, d'hématémèse, de mélaena , d'hématurie, le cas, bien que grave, n'exige pas toujours qu'on se hâte de terminer l'accouchement. Ordinairement alors il suffit, pour faire cesser l'accident, de recourir aux moyens généraux que la médecine indique , comme le repos absolu dans la position horizontale , l'exposition à l'air frais, l'usage des boissons froides légèrement acidulées, l'application de compresses trempées dans l'eau vinaigrée froide,, la saignée au début de l'accident, si la femme est pléthorique. Ce n'est que dans des circonstances fort rates, et pour ainsi dire exceptionnelles, qu'on peut être mis, par ces diverses hémorrhagies, dans la nécessité de terminer en toute hâte l'accouchement. On conçoit très bien que, pendant les efforts violens auxquels les femmes se livrent pour amener leur délivrance, le mouvement fluxiounaire vers l'organe qui est le siège de riiémorrhagie augmente, et que

ceile-ci se trouve accrue dans une proportion relative à l'intensité de la fluxion. Dès lors, terminer l'accouchement, c'est diminuer d'autant les chances d'hémor-

rhagie.

Quant aux hémorrhagies utérines, elles peuvent se manifester pendant le cours de la gestation, durant le travail de l'accouchement , ou quand ce travail est terminé, et alors soit avant, soit après la délivrance. Nous ne nous occuperons ici que des premières; celles du troisième genre ont des caractères spéciaux , et même certaines causes particulières que nous ferons connaître lorsque nous exposerons les phénomènes de la délivrance. Elles ont d'ailleurs cela de propre, qu'elles ne mettent en danger que les jours de la mère, tandis que les autres peuvent devenir funestes à la femme et à son fruit.

A quelque époque de la grossesse qu'une hémorrhagie utérine survienne, elle nous paraît mériter toujours une sérieuse attention. Sous ce rapport, nous différons du sentiment de quelques accoucheurs, de Gardien, entre autres, qui regardent comme flux menstruel l'exhalation sanguine qui se fait quelquefois périodiquement par la vulve dans les premiers temps de la grossesse, et même plus tard , et pensent, d'après cela , qu'il n'y arien à faire contre elle. Nous la considérons, au contraire, non comme une évacuation supplétive de ce flux , mais comme un accident de grossesse auquel il faut remédier; car on n'a jamais la certitude qu'elle ne s'arrêtera qu'après avoir diminué l'état de pléthore, et assez à temps pour ne pas devenir inquiétante.

Les hémorrhagies utérines ont été divisées en deux classes, suivant la manière dont l'écoulement du sang

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s'effectue. Toutes les fois que le liquide s'écoule audehors, elles prennent le nom d'hémorrhagies externes; quand, au contraire, il s'amasse dans l'intérieur de l'utérus , sans se produire au-dehors, on leur donne celui d'hémorrhagies internes, latentes ou cachées.

Les causes des hémorrhagies sont fort nombreuses. Nous les diviserons en prédisposantes, efficientes ou occasionnelles, déterminantes ou prochaines, et spéciales.

Les causes prédisposantes se rattachent à la contexture de l'utérus, à l'état dans lequel les vaisseaux de l'organe se trouvent par le fait même de la grossesse. En effet, pendant la gestation, le calibre des vaisseaux augmente et leur flexuosité diminue , de sorte que la circulation y devient plus libre, plus active, et par suite la disposition plus prochaine, à un état de pléthore , soit général , soit local. Il est assez facile de reconnaître la pléthore générale à la dureté , au développement du pouls, à la coloration de la face, à la pesanteur de tête qu'éprouve la femme, aux saignemens de nez qui surviennent, quelquefois à l'espèce d'engourdissement qui se fait sentir dans les membres, à la gêne de la respiration, etc. Quant à la pléthore locale, lorsqu'elle a pour siège l'utérus, la femme se plaint de tension dans l'hypogastre et les reins, d'un sentiment de tiraillement, de pesanteur incommode dans le bassin , qui se propage le long des membres abdominaux; en un mot, on remarque chez elle les phénomènes précurseurs des règles , ou ce que Stahl appelait le molimen hœmorrhagicimi.

On peut également ranger parmi les causes prédisposantes les irritations vives de l'utérus, qui sont le

DES ÀCCOUCHEMEJSS ARTIFICIELS. 171

résultat des phlegmasies de cet organe, du développement, dans son intérieur ou à son voisinage, de corps étrangers, comme polypes, tumeurs fibreuses, faux germes, ou autres productions capables, par leur présence , d'y faire affluer le sang en plus grande abondance que de coutume.

Au nombre des causes efficientes ou occasionnelles, il faut comprendre tout ce qui peut amener le développement de la cause prochaine, comme les coups, les chutes, les secousses de la voiture, l'action de sauter, et les circonstances qui déterminent une forte excitation générale, telles que la fréquentation des bals, des spectacles, des assemblées et des lieux où l'air est trop échauffé, les passions , les émotions vives, la joie, la colère, qui accélèrent la circulation, la frayeur, qui concentre le sang dans les organes intérieurs; or, comme l'utérus a plus d'activité qu'aucun autre viscère pendant la gestation , c'est naturellement vers lui que l'afflux sanguin se dirige.

La cause prochaine ou déterminante est le décollement partiel du placenta. Toutes les fois que le placenta est séparé dans une certaine étendue de la surface interne de l'utérus, une partie du sang qui va de la mère au fœtus et de celui qui revient du fœtus à la mère, ne pouvant plus s'aboucher avec le tissu caverneux du placenta ou couler dans les sinus utérins, doit s'épancher entre les deux organes et s'y accumuler. L'hémorrhagie peut être d'abord méconnue , parce que les phénomènes se passent à l'intérieur ; mais , à mesure que le sang devient plus abondant, il décolle une partie de plus en plus étendue du placenta , puis une partie aussi des membranes, pour se faire jour à travers le col

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utérin et arriver aux parties extérieures de la génération : il y a alors d'abord hémorrhagie interne , puis hémorrhagie externe.

Les causes spéciales de l'hémorrhagie utérine sont au nombre de trois :

1 ° Quelquefois le sang s'épanche dans la cavité même des membranes par suite de la déchirure des vaisseaux du cordon ombilical. C'est surtout aux hémorrhagies de cette espèce qu'on a appliqué l'épithète de latentes , parce que le sang ne peut se produire au-dehors qu'après la rupture de l'œuf; on pourrait aussi les appeler iiitra-membraneuses. Elles sont fort rares, et si nous les mentionnons, c'est uniquement pour rendre hommage au témoignage d'hommes recommandables qui en ont parlé ; car il n'en existe guère , dans les fastes de l'art, que trois exemples rapportés par Delamotte, Levret et Baudelocque. Nous les croyons même impossibles, et nous pensons que les pertes de sang qu'on a rapportées à cette cause avaient été tout simplement la conséquence de la rupture du cordon ombilical pendant l'accouchement; c'est du moins là l'opinion dont on ne peut se défendre en lisant avec attention et critique les faits qui ont été publiés.

2° Une autre espèce, fort rare aussi, tient à la rupture des gros vaisseaux ombilicaux qui rampent à la surface fœtale du placenta. Nous ne connaissons qu'un seul exemple de cette hémorrhagie, à laquelle on pourrait donner le nom d' inter-membraneuse. Elle a été observée par nous chez une femme qui , après l'accouchement , eut de la peine à se délivrer : en examinant le placenta, nous trouvâmes une ou deux onces de sang épanché entre le chorion et Tamnios.

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Nous croyons utile de faire observer que ces deux variétés d'hémorrhagies devraient faire une classe à part, que l'on pourrait désigner sous le nom d'hémorrhagies de l'œuf, plutôt que de faire partie des hémorrhagies utérines proprement dites.

3° La troisième cause spéciale enfin est l'insertion vicieuse du placenta sur le col de l'utérus. Elle sera la seule que nous examinerons, après avoir fait l'histoire des hémorrhagies dues au décollement du placenta , car les pertes occasionnées pour les deux autres causes spéciales ne sauraient fournir aucune indication spéciale à remplir.

Le diagnostic des hémorrhagies utérines dues au décollement partiel du placenta ne présente aucune difficulté quand elles se prononcent à l'extérieur, car l'écoulement de sang au dehors suffit pour les faire reconnaître. Quant à celles qui sont internes, on ne les découvre pas aussi facilement , et l'on n'en est averti que par les symptômes généraux. On est fondé à en soupçonner l'existence toutes les fois que le ventre de la femme acquiert subitement un volume insolite. Cependant cette ampliation ne saurait être considérée comme un signe décisif, puisqu'elle peut dépendre d'une autre cause, par exemple du météorisme ou de la tympanite intestinale. Mais lorsqu'il s'y joint un sentiment de langueur, de faiblesse, des vertiges, des éblouissemens, des tintemens d'oreilles, des défaillances, la pâleur de la face , la faiblesse et la fréquence du pouls , on peut être certain qu'une hémorrhagie a lieu. Si alors on ne porte pas immédiatement secours à la mère, il survient des syncopes, des sueurs froides, des mouvemens convulsifs, et même la mort. En por-

tant le doigt à l'orifice de l'utérus, on trouve, presque toujours le col relâché, et quelquefois, quand on appuie sur cette partie, on fait sortir le sang, on rend l'hémorrhagie externe, d'interne qu'elle était. Enfin, dans certaines circonstances particulières , d'autres symptômes locaux viennent encore aider au diagnostic. Ainsi, lorsque le décollement s'est opéré à la paroi antérieure de l'utérus, la main, appliquée sur l'hypogastre, reconnaît quelquefois une bosselure en cet endroit.

Le pronostic des hémorrhagies varie suivant qu'on l'applique à la mère ou au fœtus. Par rapport à ce dernier, les hémorrhagies utérines sont d'autant plus redoutables qu'elles se manifestent à une époque moins avancée de la grossesse, parce qu'elles entraînent alors l'avortement et la perte de l'embryon, tandis qu'à une époque plus avancée de la grossesse, si l'hémorrhagie survient dans un temps plus rapproché du terme de la viabilité, le fœtus a plus de force pour résister et plus de chances de conservation. L'inverse précisément a lieu pour la mère; dans le premier cas, les vaisseaux utérins n'ayant pas encore acquis un grand volume , ne peuvent fournir qu'une quantité de sang peu considérable et insuffisante pour compromettre les jours de la femme; au lieu que, quand l'hémorrhagie se déclare du cinquième mois de la grossesse au neuvième, ces vaisseaux, qui ont pris beaucoup d'accroissement, peuvent fournir, dans un temps donné, assez de sang pour entraîner promptement la mort de la mère.

Il y a aussi des distinctions à établir par rapport au pronostic des hémorrhagies qui se déclarent pendant le travail de l'accouchement. En général , toutes choses

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égales d'ailleurs, les hémorrliagies externes sont moins graves que les internes, parce que comme elles se manifestent au dehors, on est plus promptement averti, et on peut les combattre dès leur début, tandis que les internes ne révélant le plus ordinairement leur existence que par la production de phénomènes généraux , on ne les reconnaît souvent que quand un affaiblissement considérable est survenu. Toutes ces pertes de sang sont d'autant moins graves qu'elles surviennent à une époque plus avancée du travail , parce qu'alors on a la ressource de les faire cesser en terminant l'accouchement. Lorsqu'au contraire elles surviennent dès le début, on est obligé d'attendre que la nature ait disposé le travail avant de pouvoir agir d'une manière efficace pour conserver et la mère et son fruit.

Le traitement est général ou spécial, suivant qu'il s'applique à l'universalité des cas ou qu'il ne convient qu'à tel ou tel cas particulier.

S'agit-il d'une hémorrhagie pendant le cours de la grossesse , si elle n'esî pas considérable , on commence par avoir recours aux moyens hygiéniques. Ainsi on prescrit le repos , on fait coucher la femme horizontalement, on la tient dans une chambre fraîche bien aérée; on éloigne toutes les causes susceptibles de provoquer une fluxion, une irritation vers l'utérus, en vidant la vessie, en nettoyant le gros intestin par des lavemens simples, en appliquant des compresses imbibées d'eau à la glace sur l'hypogastre, les aines et le haut des cuisses , en prescrivant la diète , et en ne permettant que des boissons rafraîchissantes, incrassantes, comme l'eau de riz légèrement acidulée et froide. Si ce traitement ne réussit pas, il faut employer la sai«*

gnée si la femme est jeune, robuste, pléthorique, si elle n'a encore perdu qu'une petite quantité de sang; dans le cas contraire , il faut s'en abstenir. C'est la saignée générale et révulsive qu'on doit mettre en usage. Les émissions sanguines locales ne désempliraient pas assez vite l'appareil circulatoire; elles n'agissent que sur le système capillaire général, à moins qu'on ne les porte jusqu'à la défaillance. D'ailleurs elles feraient plus de mal que de bien , en déterminant , soit par l'irritation qui résulte des piqûres dans les ventouses scarifiées, soit par le mode particulier de succion des sangsues, un mouvement fluxionnaire prononcé vers les parties sur lesquelles on les appliquerait.

Ces moyens généraux suffisent ordinairement pour arrêter les hémorrhagies qui se déclarent pendant les premiers mois de la gestation. Quelquefois même, avec leur secours , on conduit à terme des grossesses qui, sans eux, eussent avorté. Malheureusement on n'a pas toujours un si bon résultat, et fort souvent, lorsque la perte survient durant les trois premiers mois, on ne réussit point à prévenir l'avortement.

Quant aux hémorrhagies qui ont lieu à la fin de la gestation et surtout pendant le travail de l'enfantement, elles exigent des soins particuliers. Les gens du monde, et même beaucoup de médecins , pensent que leur manifestation établit la nécessité de terminer l'accouchement. Mais, avant de prendre ce parti, il faut savoir si l'on pourra agir d'une manière avantageuse pour la mère et le fœtus, et la condition indispensable du succès, c'est que le col soit suffisamment dilaté ou dilatable. Si l'hémorrhagie survenait avant que le col fût ef-

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face, on devrait bien se garder de rien entreprendre, dans la crainte de compromettre l'existence des deux êtres sur lesquels on est appelé à veiller. Cependant, si alors on abandonnait les choses à elles-mêmes lorsque le sang coule en grande abondance et que les contractions utérines sont à peine sensibles, la femme s'affaiblirait beaucoup , ou même pourrait succomber avant la dilatation du col. En une telle occurrence, il n'y a , suivant nous, d'autre ressource efficace que le tamponnement, c'est-à-dire d'introduire à l'orifice de l'utérus un corps capable de s'opposer à la sortie du sang et de le retenir dans l'intérieur du viscère.

Le tamponnement a pour effet immédiat de convertir l'hémorrhagie externe en hémorrhagie interne. Le sang retenu se coagule, et le caillot, à mesure qu'il se produit, s'étend de proche en proche jusqu'à l'orifice des vaisseaux qui fournissent le sang, dont il arrête l'écoulement d'une manière sinon absolue, du moins notable. Mais le tamponnement exerce encore une autre influence secondaire, eu égard à l'accouchement ; il interpose entre l'œuf et le col utérin un cadlot qui humecte ce dernier, le ramollit en quelque sorte, et le prédispose à céder plus promptement. En outre , ce corps étranger distend les fibres de l'utérus, qu'il tire de leur engourdissement et dont il ranime l'action. Ainsi, l'application du tampon a pour triple résultat de modérer l'hémorrhagie, d'amollir le col et de réveiller les contractions utérines; or, signaler la manière dont il agit, c'est aussi faire connaître les cas dans lesquels on doit l'employer. 11 faut y recourir quand l'œuf est intact et qu'on a perdu l'espérance de voir cesser la perte autrement que par l'expulsion du produit de la conception. Si, il. 12

au contraire, la poche des eaux est rompue, si l'écoulement du liquide amniotique a eu lieu, on doit bien se garder de tamponner, car alors le tampon ne pourrait agir avec efficacité que quand le caillot aurait acquis un volume égal à celui de l'eau qui a été évacuée; or^ la femme étant déjà affaiblie, elle aurait le temps de succomber ayant que 3e cours du sang fût arrêté.

Différentes manières d'appliquer le tampon ont été proposées.

Les uns conseillent de porter des bourdonnets de charpie à l'orifice de l'utérus. Ce moyen est mauvais, en ce que la mollesse de la charpie lui permettant de s'imbiber facilement, la femme perdrait trop de sang avant qu'on fût parvenu à établir une compression suffisante. Il vaut mieux, si le col n'est pas assez dilaté, y tenir appliquée une bande de toile effilée d'un côté et roulée sur elle-même , qu'on a préalablement trempée soit dans du vinaigre ou un acide minéral étendu d'eau, soit dans une dissolution d'alun, ou toute autre liqueur styptique. Quelquefois néanmoins ce tampon ne remplit pas entièrement le but qu'on s'était proposé, et, bien qu'il modère la perte de sang, la femme est encore exposée à périr, si l'on en attendait l'effet complet.

On comprend , au reste , que le tamponnement n'est point applicable à tous les cas; qu'il y a des circonstances où l'irritabilité, soit générale , soit locale, ne permet pas d'y recourir ; et qu'enfin on ne saurait le mettre en usage quand la dilatation a fait de grands progrès , sans cependant être assez avancée pour permettre de terminer l'accouchement.

D'autres veulent qu'on introduise dans le vagin un carré de linge, dont on retient les quatre angles au-de-

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hors et qu'on bourre ensuite de charpie. Ce procédé est d'une exécution difficile; plus d'une fois nous l'avons essavé sans succès. Il cause des douleurs assez graves; et comme on est obligé de tirer sur les angles du linge rempli de charpie, peur l'appliquer contre les parois de la vulve , et prévenir l'écoulement du sang au dehors, il en résulte, entre le col de l'utérus et le tampon , un vide qui permet à une quantité assez considérable de sang de s'accumuler dans la partie supérieure, lâche et extensible, du vagin.

Le moyen que nous employons avec le plus d'avantage, et qui réussit le plus promptement , consiste à introduire dans le vagin un citron dont on a coupé le bout en travers. Ce fruit étant appliqué contre le col de l'utérus , l'acidité de son suc détermine la coagulation du sang. Lorsqu'il n'y a point' encore de dilatation, ou quand elle ne fait que commencer, si elle a une étendue supérieure au diamètre du citron, nous nous contentons de bourrer, autant que possibie, le vagin avec des bandelettes de linge imbibées d'eau vinaigrée, de maintenir le tout au moyen d'une serviette ployée en manière de sous-cuisse, et d'attendre le résultat auprès de la malade.

Puzos a préconisé une méthode qui consiste à porter d'abord un doigt , puis plusieurs, dans l'orifice de l'utérus, pour le titiller doucement; ensuite à dilater le col avec lenteur, enfin à percer les membranes , le tout afin de"déterminer des contractions qui, resserrant et comprimant les vaisseaux, rendent 1 afflux du sang moins facile. Cette pratique ne peut être utile qu'autant qu'on l'emploie lorsque les contractions utérines existent .déjà depuis un certaim laps de temps ; car

180 TRAITÉ DES ACCOOCHEMENS.

si l'on provoquait l'écoulement des eaux de l'amnios avant que les douleurs fussent convenablement établies, le sang s'amasserait à l'intérieur , au lieu de fluer au dehors, et la femme périrait avant qu'on pût lui porter secours. La méthode de Puzos n'a réellement d'efficacité que quand on est parvenu à réveiller les contractions, et quand la dilatation est assez considérable pour que l'orifice de l'utérus égale presque une pièce de cinq francs. Alors , en effet , les eaux de l'amnios s'étant échappées , l'organe revient sur lui-même avec énergie, l'hémorrhagie diminue, et souvent même elle s'aç^ête complètement.

Divers praticiens ont préconisé l'administration du seigle ergoté. Nous pensons qu'on devrait y recourir si la perte ne s'arrêtait pas et si la femme s'affaiblissait visiblement. En excitant par là les contractions utérines, on pourrait diminuer l'écoulement du sang, et même déterminer l'accouchement. Mais ce médicament est souvent infidèle ; toutes choses égales d'ailleurs , son action est d'autant moins prononcée que la femme est plus affaiblie , ce qui fait que , dans des cas de perte, nous avons été obligé de le porter à la dose de quatre à huit grammes, avant d'en obtenir le moindre effet; encore même à cette dose n'a-t-il pu quelquefois ranimer la contractilité utérine.

L'hémorrhagie est parfois si abondante et si rapide, qu'on n'a pas le temps de recourir à l'emploi des divers moyens qui viennent d être énumérés , et que la femme tombe dans un tel état de faiblesse, qu'elle ne peut plus fournir aux frais du travail, et qu'elle est menacée de périr avec son fruit. C'est dans ce cas fâcheux , mais heureusement fort rare , et tout-à-fait ex-

ceptionnel, qu'il faut recourir à la méthode de Celse, c'est-à-dire à la dilatation forcée du col de l'utérus. Nous savons bien que cette méthode n'est pas exempte de difficultés ni même de dangers, qu'en cherchant à ^ terminer l'accouchement per /as et nef as , on n'est pas toujours certain de conserver la mère, et que presque toujours on compromet la vie de l'enfant; mais , dans une si cruelle extrémité , il vaut mieux tenter un moyen hasardeux que de rester spectateur oisif d'un événement qui paraît inévitabble. On cherche donc à dilater le col utérin , de manière à pouvoir introduire la main pour opérer la version. Une fois les pieds saisis et amenés à l'orifice du col , le mouvement de progression qu'on imprime au corps du fœtus dilate graduellement le col. Mais jamais ces sortes d'accouchemens forcés ne se terminent qu'avec une extrême difficulté; souvent même ils occasionnent des contusions et des déchirures au col, et l'on a beaucoup de peine à extraire la tête; car, une fois que les épaules sont dehors, le col utérin se resserre ordinairement autour du cou du fœtus. Alors, quelques précautions qu'on prenne, celui-ci périt, et sa mort est le résultat ou de l'affaiblissement causé par l'hémorrhagie , ou de la suspension de la circulation, à cause de l'inévitable compression du cordon , et quelquefois même de rallongement de la moelle épinière , par suite des tractions qu'il faut exercer pour entraîner la tète.

Passons maintenant à l'histoire des hémorrhagies utérines qui dépendent d'une insertion vicieuse du placenta. Nous avons dit, dans le premier volume, que le lieu d'insertion du placenta n'est point fixe; que ce corps s'insère tantôt vers le fond , tantôt sur les parties

latérales, et quelquefois, bien que plus rarement, sur le col de l'utérus. Lorsque ce dernier cas a heu , lhémorrhagie est de l'essence même de la grossesse ; car celle-ci ne saurait arriver à terme sans qu'une portion plus ou moins considérable du placenta ne se décolle , et sans qu'il ne survienne des pertes plus ou moins abondantes.

On a indiqué des signes pour faire reconnaître l'insertion du placenta sur le col de l'utérus. Beaucoup d'auteurs ont dit qu'en pratiquant le toucher on trouvait le col plus mou, plus volumineux, plus gonfle qu'à l'ordinaire. Ces signes n'ont aucune valeur, puisque le gonflement , l'épaississement , la mollesse , la flaccidité du col, peuvent dépendre d'une multitude de causes étrangères à la disposition dont il s'agit ici, et dans laquelle d'ailleurs elle n'est pas constante. Un seul phénomène peut faire soupçonner l'insertion du placenta sur le col utérin; c'est l'époque à laquelle les hémorrhagies surviennent. En général , elles ont lieu de bonne heure; mais jamais elles ne se manifestent avant le moment où le col de l'organe commence à éprouver de l'ampliation. A la vérité , il y a des exceptions. Quelques accoucheurs, Désormeaux entre autres, disent les avoir observées vers le cinquième mois ; d'autres, au contraire , dans le cours seulement du neuvième. Nous-même nous avons donné des soins à une femme qui ne les éprouva qu'au huitième mois et au commencement du neuvième. Mais, le plus ordinairement, c'est du sixième au septième qu'elles se déclarent. Si l'on se rappelle les changements de contexture qui surviennent dans l'utérus pendant la grossesse , il sera facile d'expliquer ce phénomène. Quand le corps de

l'organe commence à se dilater, les portions du placenta qui sont adhérentes à son col se détachent, des vaisseaux utéro-placentaires se rompent, et le sang fait irruption au-dehors. Il suit de là que moins la dilatation du col sera grande, moins l'hémorrhagie sera abondante, et vice versa, que plus la dilatation sera considérable, plus aussi la perte sera copieuse.

Ordinairement, les premières hémorrhagies sont peu abondantes. Pendant dix, douze, quinze, vingtquatre heures, il n'y a qu'une sorte de suintement, comparable à celui des règles. Si la femme reste en repos, l'écoulement cesse, et cinq ou six jours se passent sans qu'il se renouvelle; mais, ce laps de temps écoulé, l'hémorrhagie reparaît avec plus de force. Ce n'est donc que par un repos absolu qu'on peut espérer d'y mettre un terme; car il est évident que plus la grossesse avancera, plus le col s'effacera, plus les contractions utérines deviendront fortes, et plus l'hémorrhagie devra avoir de tendance a se reproduire.

Si l'on pratique le toucher, surtout au début du travail , lorsqu'il y a un commencement de dilatation , on sent, à l'orifice du col, une masse molle, ordinairement formée par un caillot de sang plus ou moins endurci. En dérangeant ce caillot avec précaution , on arrive à la surface de l'œuf, où l'on trouve une masse plus résistante , mais inégale, n'offrant pas le poli des membranes , et masquant la partie de l'enfant qui se présente. Celte masse est le placenta. On ne saurait être trop circonspect dans l'exploration, afin de ne pas rompre l'adhérence entre le caillot et les parties voisines, et de ne point détruire la digue qui s'oppose à une nouvelle irruption de sang.

Plus les contractions sont fortes, plusl'hémorrhagie est abondante : la force de celle-ci est donc en raison directe de celle des douleurs ; car plus les douleurs sont vives , plus le col s'ouvre , et plus , par conséquent , il y a de vaisseaux rompus. Quand les contractions cessent, le col se relâche h la vérité, mais , en se relâchant , il revient sur lui-même ; les bords de son orifice se rapprochent du centre , et les vaisseaux placentaires déchirés se trouvent en partie recouverts par lui; le sang, ne pouvant s'échapper, se coagule, et dans l'intervalle des douleurs , toutes choses égales d'ailleurs , l'écoulement est moins abondant, tandis que dans l'hémorrhagie dont nous venons de tracer l'histoire, celle par décollement du placenta, on observe tout l'opposé , l'hémorrhagie diminuant pendant les contractions. Comment cet effet a-t-il lieu ? Lorsque le placenta s'insère près du col , plus les contractions utérines sont rares, plus la poche des eaux qui tend à sortir s'applique intimement au col, de manière à rendre toute communication avec l'extérieur impossible; les membranes font ici l'office d'un bouchon, qui obstrue le col , et qui ne laisse pas échapper une seule goutte de sang. Mais, à peine la douleur cesse-t-elle, que les membranes s'affaissent, que le col revient sur lui-même, que l'intervalle entre elles et lui s'agrandit, et que , la digue venant à être rompue par le poids du sang accumulé au-dessus, ce liquide coule au-dehors et s'échappe en bavant.

Le pronostic est d'autant plus grave que le centre du placenta se rapproche davantage de celui du col. L'existence de la mère peut être compromise. Le résultat pour elle dépend de sa force, de sa constitution t

de la quantité de sang qu'elle a perdue, et du moment plus ou moins opportun où l'on est appelé pour lui porter secours. Quant au fœtus, il devient presque toujours victime de l'affaiblissement que lui fait éprouver l'hémorrhagie, car c'est aux dépens du placenta que cette dernière a lieu.

La conduite de l'accoucheur doit varier suivant l'époque. On a prétendu qu'il ne fallait, sous aucun prétexte , laisser à la nature le soin de terminer seule l'accouchement. Cette proposition nous paraît trop générale, et nous citerons tout-à-1'henre des faits qui le prouvent.

Si la femme n'est pointa terme, la première chose à faire est de chercher à modérer l'hémorrhagie. Pour cela il ne faut point compter sur les saignées , qui n'auraient d'autre résultat que d'épuiser les forces. On prescrit la position horizontale, on fait circuler un air frais autour de la femme, on la couvre peu, on lui donne des boissons incrassantes légèrement acidulées; on lui entretient le ventre libre ; on la soumet à une alimentation légère; on lui impose une inaction absolue. Le but. est d'obtenir qu'elle s'approche le plus possible du terme de sa grossesse. Quand ces moyens ne sont pas couronnés d'un succès complet , on a recours aux aspersions froides , h l'application d'eau froide vinaigrée, ammoniacée, éthérée, sur les cuisses et. le ventre. Ce ne serait pas là le cas d'administrer le seigle ergoté, qui provoquerait prématurément l'accouchement, sans diminuer la force de l'hémorrhagie.

Quand la femme est à terme , le plus efficace de tous les moyens, dans le premier moment, consiste à tamponner. Mais si l'hémorrhagie continuait et menaçait

de devenir funeste, il faudrait en venir à l'accouchement forcé. Les cas où l'on peut confier la délivrance à la nature sont rares. Tel serait cependant celui dans lequel le placenta ne correspondrait qu'à un point de la circonférence du col , au lieu de s'y insérer centre pour centre. Ayant été appelé un jour auprès d'une femme qui depuis six semaines à deux mois avait une perte provenant de l'insertion du placenta sur le col , nous trouvâmes l'orifice dilaté au point d'avoir environ un pouce de diamètre. Voyant que les douleurs ne manquaient pas d'énergie et que la femme ne s'affaiblissait point d'une manière graduelle, nous l'engageâmes à faire valoir sesdouleurs; l'hémorrhagie n'augmentant pas, et l'épaisseur du placenta allant en diminuant , nous conclûmes que le travail avançait ; en effet, au bout d'une heure , le placenta se décolla , et à l'instant même les membranes s'engagèrent. Comme c'était sur le côté gauche qu'avait lieu l'insertion, les membranes descendirent à droite , le fœtus se présenta par les fesses, et nous eûmes la satisfaction de l'amener vivant. La même chose nous est arrivée dans une autre circonstance, mais où le placenta n'occupait pas autant d'étendue sur le col. Quelques personnes ont dit que l'accouchement pouvait se terminer quand le centre du placenta répondait à celui du col , et qu'au moment où la tête franchissait la vulve elle arrivait coiffée par le placenta. La théorie donne à penser que la chose pourrait avoir lieu ainsi; mais nous n'en avons jamais vu d'exemple; d'ailleurs il faudrait que tous les points de la circonférence du placenta se détachassent à la fois, et de la sorte une énorme quantité de vaisseaux se trouveraient rompus. Les cas dont nous venons de parler sont ex-

ceptionnels, et par conséquent ne peuvent servir de règle. Ti faut donc, clans la grande majorité des circonstances, terminer l'accouchement. Comment doiton agir?

Les uns veulent que si la tête se présente , on ait recoins au forceps ; mais on détacherait alors le placenta; donc l'application de cet instrument ne convient pas. Nous pensons qu'il vaudrait mieux opérer la version.

Pour procéder à la version , quelques auteurs ont conseillé d'introduire les doigts dans l'orifice du col , de déchirer le centre du placenta avec l'ongle, d'agrandir L'ouverture*, d'aller chercher les pieds et de les amener. Cette méthode est blâmable pour plusieurs motifs. D'abord l'exécution en est difficile; ensuite, pour déchirer le placenta , on est obligé de le repousser fortement, et l'on s'expose, en rompant le peu d'adhérences qu'il conserve avec l'utérus , à augmenter l'hémorrhagie; enfin il peut se faire que la rupture ait lieu sur les principaux vaisseaux du cordon, et comme l'enfant se trouve déjà fort affaibli par les pertes de sang, cette déchirure rendrait sa mort inévitable. Un autre motif encore nous engage à proscrire cette méthode; c'est qu'en supposant qu'on soit parvenu à éviter tous les inconvéniens qui viennent d'être signalés, si l'on va chercher les pieds, on sera obligé de faire passer le fœtus par l'ouverture pratiquée au placenta; et si les parties inférieures , les membres pelviens , le tronc, passent aisément, quand viendra le tour des épaules, ie volume énorme du placenta étant ajouté au leur, et ce corps formant une espèce de cravate autour du cou, il fera naître un obstacle de plus.

D'autres recommandent de chercher les points de la circonférence du col dont les membranes sont le plus rapprochées , et de déchirer là ces dernières , pour aller ensuite chercher les pieds. Un tel procédé pourrait devenir funeste à la femme. D'ailleurs , comment s'assurer si le placenta est inséré plus à droite qu'à gauche? Il n'y a point de temps à perdre , et quand une fois on a reconnu qu'il est urgent de terminer l'accouchement, voici la marche qu'on doit suivre.

Après avoir disposé convenablement la femme, on introduit un ou deux doigts de la main droite ou de la main gauche, suivant le cas; on les glisse entre le col et le placenta, et Ton détache celui-ci jusqu'aux membranes ; dès qu'on arrive là , on recourbe ses doigts , et l'on perce latéralement les membranes. De cette manière , on a l'avantage de conserver tout le liquide amniotique, et quelquefois on parvient à terminer l'accouchement sans être forcé de se livrer à des efforts souvent infructueux pour aller chercher les pieds. Il nous a suffi dans plusieurs cas de donner une légère impulsion au corps du fœtus, pour que ses pieds nous tombassent pour ainsi dire dans la main. Alors la version est facile , parce que , la poche étant intacte , les eaux ne s'écoulent pas.

Pour terminer le travail , les uns veulent que l'on opère des tractions graduelles, ce qui est un bon précepte; d'autres, au contraire, et surtout Leroux, de Dijon, recommandent d'exercer les tractions jusqu'à ce que les fesses soient arrivées à la vulve , craignant que si l'on tirait trop brusquement sur les pieds, on ne vidât trop promptement l'utérus, qui pourrait être frappé d'atonie à la suite de cette soudaine déplétion.

Ce précepte est boa lorsqu'il s'agit des versions ordinaires ; mais quand il y a une hémorrhagie qui peut compromettre la mère et l'enfant , une telle temporisation aurait le grave inconvénient d'augmenter les chances de perte. Deleurye conseillait d'amener l'enfant jusqu'aux aisselles, et d'attendre que les contractions utérines vinssent en aide pour le reste. Cette pratique serait plus vicieuse encore que celle de Leroux; car le cordon étant sorti , il se trouverait comprimé.

En somme , les craintes que les auteurs témoignent eu égard à l'accouchement forcé dans le cas d'insertion du placenta sur le col, nous paraissent exagérées. Toujours nous nous sommes hâté de terminer dans cette circonstance, et toujours nous avons reconnu que les stimulations produites par le bras et la main étaient plus que suffisantes pour faire sortir l'utérus de son état de torpeur; jamais non plus nous n'avons vu d'hémorrhagie consécutive à la suite de la version. Dans les cas de cette nature , le succès dépend quelquefois de la célérité avec laquelle on procède. Nous fûmes appelé auprès d'une femme qui éprouvait depuis longtemps une perte par suite de l'insertion du placenta sur le col. On avait essayé le tamponnement , mais on s'y était mal pris , et l'hémorrhagie continuant toujours , cette femme était tombée dans une faiblesse extrême. A notre arrivée, nous la trouvâmes pâle, défaite, et il nous sembla qu'elle allait succomber. Nous la fîmes placer en travers sur son lit, et procédâmes à la version. Cette opération ne fut pas difficile , la poche des eaux n'étant pas rompue. Nous amenâmes les pieds au-dehors; mais quand nous fîmes des tractions sur le corps, la femme fut prise d'un mouvement convulsif qui la re-

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jeta en arrière, et nous pensâmes qu'elle allait rendre le dernier soupir. Nous nous hâtâmes donc de terminer l'accouchement. Lanière succomba en effet, mais du moins l'enfant fut-il sauvé; tandis que si nous eussions mis moins d'empressement, il aurait péri aussi.

ARTICLE IV