V. Règles à suivre dans chaque cas particulier

I. La tête est plongée dans l'excavation pelvienne , après avoir exécuté tous ses mouvemens. Ce cas est le plus simple de tous , et heureusement

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le plus ordinaire. La marche à suivre varie un peu , suivant les diverses positious que la tête affecte.

A. Nous supposerons d'abord son diamètre oecipitofrontal coïncidant avec le diamètre antéro-postérieur du bassin.

i° Lorsque l'occiput du fœtus est en rapport avec la partie inférieure delà symphyse pubienne, et la face avec»la concavité du sacrum, on saisit la branche mâle du forceps de la main gauche, par sa partie moyenne; on place trois doigts de l'autre main entre la paroi gauche de la fente vulvaire et la tête de l'enfant , et l'on présente l'extrémité de la cuiller à la vulve, dans la direction de son axe. II faut que la main gauche corresponde à peu près à la fosse iliaque droite de la mère, en sorte que la branche soit couchée obliquement audevant de l'aine , et le crochet qui la termine incliné à droite, en dehors du bassin {Atlas, pi. 54, fig. 1). On fait glisser l'instrument sur la face palmaire des doigts de la main droite, en abaissant peu à peu le manche entre les cuisses de la femme , et le rapprochant de la ligne médiane du corps. La branche doit pénétrer d'environ quatre ou cinq pouces , c'est-à-dire jusqu'à ce que l'extrémité de la cuiller soit arrivée sur l'angle de la mâchoire inférieure du fœtus , et du moins au niveau de la région malaire. Alors on la confie à un aide, et on procède à l'introduction de la branche femelle. On saisit celle-ci de la main droite, et on porte, entre le côté droit de la tête et la paroi correspondante de la vulve , trois doigts de la main gauche, qui servent de guide pour la mettre en place de la même manière que la précédente, et au-dessus d'elle [Atlas, pi- 55). On réunit ensuite les deux branches, on tourne le pivot

pour les fixer, on détermine le degré convenable de pression au moyen d'un lacs , auquel on fait décrire plusieurs 8 de chiffre sur l'extrémité des manches, et après avoir recouvert ceux-ci d'une serviette , afin d'empêcher qu'ils ne glissent, on procède à l'extraction du fœtus. Pour cela , on place la main gauche en dessus, au point de jonction des branches, le pivot entre les doigts médius et annulaire; on saisit l'extrémité des manches, en dessous des crochets, avec la main droite (Atlas, pi. 56, fig. î), et l'on commence à exercer sur la tête les mouvemens de traction et de vacillation qui doivent amener l'occiput au-dessous de la symphyse du pubis et au-dehors de la vulve. Aussitôt que l'occiput a dépassé l'arcade pubienne , les mains, sans discontinuer d'agir de la même manière, relèvent lentement les manches du forceps , pour les ramener vers le ventre de la femme (Atlas, pi. 57, fig. î ); ce qui fait que la tête exécute un mouvement d'extension qui fait remonter l'occiput au-devant de la symphyse, tandis que le front et la face glissent et se dégagent audevant de la commissure postérieure de la vulve. Une fois la tête amenée au-dehors, on défait le lien qui servait à rapprocher les branches, on tourne le pivot, on retire la branche femelle, en lui faisant suivre la même route , mais en sens inverse , que celle qu'elle a déjà parcourue, et l'on se comporte de la même manière pour enlever l'autre branche. Si la tête n'était pas complètement dégagée , il suffirait de passer au-dessus de l'angle de la mâchoire un doigt avec lequel on formerait un plan incliné qui pût servir à faire glisser les parties de la vulve au-dessous du menton. Dès que la tête est extraite, le reste de l'accouchement s'accomplit

ordinairement avec facilité. Cependant , lorsque le bassin est rétréci et le fœtus volumineux, ce dernier temps du travail est difficile. Il convient alors d'abaisser la tête pour engager l'épaule : aussitôt que celle-ci est arrivée au périnée, on passe sous l'aisselle le doigt courbé en crochet, avec lequel on saisit l'épaule, pour la ramener dans la concavité du sacrum et l'extraire.

2° Si la tête est arrivée au même point, mais dans une direction inverse, le front tourné vers la symphyse et l'occiput logé dans la concavité du sacrum, cette circonstance n'exige pas qu'on change rien au mode d'introduction des branches du forceps ; mais la manœuvre diffère en raison de la manière dont la tête doit se dégager. Dans ce cas , en effet , c'est bien encore l'occiput qui apparaîtra le premier au-dehors, mais il sortira devant la commissure postérieure de la vulve. En conséquence, les premières tractions doivent être faites d'arrière en avant , vers le ventre de la mère , de manière à fléchir fortement |a tête , pour que l'occiput arrive peu à peu au-devant du périnée. Dès qu'il y est parvenu, on cesse toute traction, ou, s'il est nécessaire, on tire légèrement, en abaissant le manche de l'instrument au-devant de l'anus, afin que toutes les parties de la face se dégagent à leur tour de dessous le pubis; ensuite on désarticule le forceps, et l'on en retire les deux pièces avec les mêmes précautions que précédemment.

B. Quand la tête , bien que plongée dans l'excavation pelvienne, conserve cependant la position diagonale qu'elle avait au* détroit abdominal, il devient nécessaire d'apporter une modification dans l'introduction des branches.

1° S'agit-il d'une position occipito-cotyloïdienne gauche, on porte deux doigts de la main droite dans l'espace compris entre le sommet du coccyx et la tubérosité sciatique gaucho; on présente la branche mâle à gauche et en arrière, de sorte que le crochet soit incliné vers l'aine droite de la mère , et on l'introduit en abaissant le manche et le ramenant delà partie moyenne du ventre vers la partie interne de la cuisse, afin que la branche pénètre dans la direction de la symphyse sacro-iliaque gauche; puis on introduit la branche femelle, obliquement aussi, à la partie inférieure latérale droite du bassin, et on la réunit à la précédente, de manière que le pivot regarde le pli de l'aine gauche de la femme {Atlas , pi. 58 ,. fig. 1). Les Allemands, qui n'ont point égard à la position de la tête , et qui ne se dirigent que d'après le bassin seul , se contentent de placer la première branche à droite, et la seconde à gauche. Quand il n'existe aucun vice de conformation, cette méthode peut suffire pour faire exécuter le mouvement de rotation à la tête et ramener l'occiput derrière la symphyse; mais si le sacrum n'offre pas une concavité suffisante, si le bassin est trop étroit par rapport au volume de la tète du fœtus, la méthode allemande d'appliquer le forceps n'a pour résultat que d'accélérer le mouvement de rotation et de placer la tête diagonalement , en sorte que celle-ci , présentant son plus grand diamètre au détroit périnéal, ne pourrait être extraite facilement. Ce serait alors le cas d'appliquer la main gauche au niveau du pivot de l'instrument, la droite à l'extrémité des branches, de ramener celles-ci obliquement de bas en haut et de gauche à droite, pour placer l'occiput derrière et au-dessous de

la symphyse pubienne , et de continuer les tractions en imprimant des mouvemens cle latéralité à l'instrument ■, dans le même temps qu'on le relèverait pour le renverser sur le ventre de la mère.

2° Dans la position fronto-cotyloïdienne gauche, la marche à suivre est la même : seulement la courbure de champ, au lieu de regarder l'occiput, doit être dirigée vers la face. Après avoir fait rouler la tête derrière la symphyse, on relève l'instrument, pour opérer le dégagement de l'occiput devant le périnée, pois on l'abaisse, afin de faire sortir la face de dessous les pubis.

3° Si la tête se trouve en position occipito-cotyloïdienue droite, on introduit la branche mâle sur la partie latérale gauche du bassin , dans l'intervalle compris entre la symphyse et la fosse obturatrice gauche, puis la branche femelle dans l'espace compris entre le sacrum et la lubéiosité sciatique droite; après quoi, on les réunit ensemble, de manière que le pivot regarde la cavité cotyloïde droite de la femme. On porte alors la main droite au point de jonction; plaçant le pivot entre les doiç s annulaire et médius, on applique la main gauche sous l'extrémité du forceps, et on porte les branches de bas en haut, et de droite à gauche, jusqu'à ce que le pivot corresponde vis-à-vis de la symphyse, pour faire rouler la tête dans le bassin et ramener l'occiput sous l'arcade pubienne, et terminer comme dans la première position.

4° Dans la position fronto-cotyloïdienne droite, la manœuvre est la même, à cela près que , dans le dernier temps, il faut relever le forceps, pour dégager l'occiput.