II. La tête se trouve encore au-dessus du détroit abdominal

L'application du forceps sur la tête située encore au-dessus du détroit abdominal a été conseillée pour la première fois par Smellie. Cette opération présente des difficultés et même des dangers, surtout entre les mains de praticiens peu exercés. Elle est difficile en ce que la hauteur de la tête ne permet pas toujours d'en bien reconnaître la position , et en ce que sa mobilité fait quelle fuit devant l'instrument, qui ne la saisit pas constamment en plein. fille est dangereuse en ce que, si le forceps glisse, pendant les tractions, sur la tête qu'il a mal embrassée , il peut blesser ou tuer le fœtus : aussi les cas dans lesquels 'il est permis d'y avoir recours nous paraissent-ils fort restreints. Nous les réduisons à deux : 1° celui d'un rétrécissement modéré du bassin ; nous pensons que toutes les fois que le diamètre antéro-postérieur ne sera pas au moins de trois pouces un quart, il faudra s'abstenir d'appliquer le forceps 7 l'enfant étant vivant; 2° celui d'un bassin bien conformé, mais où il y a impossibilité d'op.érer la version, parce que, les eauxdel'amnios s'étant échappées depuis long-temps , l'utérus embrasse avec force toutes les parties du fœtus.

1° Si le grand diamètre de la tête correspond au diamètre antéro-postérieur du bassin, peu importe d'ailleurs que ce soit l'occiput ou le front qui regarde l'angle sacro- vertébral. Comme le doigt ne peut jamais, dans ce cas, être porté jusqu'à la tête pour guider l'instrument, il faut introduire la main droite entière, à la réserve du pouce, dans les organes de la génération , de manière à pouvoir placer au moins un doigt

entre le col utérin et la partie latérale gauche de la tête. On saisit alors la branche mâle, et l'on se comporte comme si le cas était simple, c'est-à-dire la tête plongée dans l'excavation pelvienne : seulement on doit faire pénétrer la branche à une plus grande profondeur. Il importe d'en abaisser le manche autant que possible, afin de déprimer la commissure postérieure delà vulve, surtout si la femme e.st primipare; car, sans cette précaution , la tête ne serait saisie que par le bout des cuillers, et elle s'échapperait au premier effort de traction ; mais on doit bien se garder aussi de trop forcer ce mouvement, dans la crainte de blesser la paroi antérieure de l'utérus. La branche étant en place, on la confie à un aide, on saisit l'autre de la main droite, on introduit la main gauche entière dans les parties, en laissant le pouce à l'extérieur, et l'on cherche à glisser les doigts entre le col utérin et la tête. Si l'on ne pouvait arriver jusqu'au col, i\ faudrait porter la branche sur l'autre jusqu'à la tête, dont on lui ferait suivre ensuite la direction, afin qu'elle ne se fourvoyât pas dans le cul-de-sac du vagin. Les branches étant réunies et le degré de compression fixé, la main droite saisit le forceps à l'extrémité des manches et au-dessus des crochets; la gauche se place au-dessous et en devant du point de jonction, le doigt indicateur logé dans l'écartement des cuillers (Atlas, pi. 59, fig. 1 ). On détourne l'occiput ou le front de dessus la symphyse, de manière à le ramener vers l'une des cavités eotyloïdes; on tire la tête 'de haut en bas et parallèlement à la cuisse gauche delà mère, pour la faire arriver dans l'excavation; on lui imprime un mouvement de rotation , au moyen duquel on porte les bran-

ches Je bas en haut et de gauche à droite, afin de ramener l'occiput ou la face sous l'arcade pubienne, et on termine comme nous l'avons dit.

Il est des cas où la tête, quoique bien saisie, ne vient pas. Pour reconnaître si elle obéit aux tractions, on doit, après avoir saisi l'instrument de la main gauche, étendre le doigt indicateur de cette main dans l'écartement des branches, de manière à toucher le sommet de la tête; on 'imprime des mouvemens de rotation à cette dernière, en même temps qu'on exerce des tractions; et comme la main suit les mouvements du forceps, comme.aussi l'extrémité du doigt s'applique sur le crâne , on s'assure si la tête suit l'impulsion qu'on lui communique.

1° Il peut arriver que la tête soit située transversalement, soit à cause de son volume considérable, proportionnellement au bassin , soit en raison de l'étroitesse de ce dernier. On conseille alors, si elle est très mobile , d'introduire la main dans les organes , d'imprimer à la tête un mouvement de rotation qui ramène l'occiput et le front en avant, et d'appliquer ensuite le forceps. Mais cette manœuvre serait inexécutable si le bassin était rétréci , ou si les eaux s'étaient écoulées depuis long-temps déjà. Voici alors comment on doit s'y prendre.

L'occiput regardant la fosse iliaque gauche , on glisse deux ou trois doigts de la main gauche dans le vagin, au-devant delà symphyse sacro-iliaque droite; on saisit la branche, femelle de la main droite, on lui fait suivre la concavité du sacrum jusqu'à une certaine hauteur, on place les doigts qui lui ont servi de guide sur la partie convexe de la courbure de champ ,

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puis on lui imprime un mouvement de rotation, et on lui fait parcourir tout l'intervalle compris entre la symphysesacro-iliaque gauche et la symphyse pubienne. Dans ce mouvement, la branche qui était d'abord placée sur la partie latérale gauche de la tête passe devant la face, et est ramenée sur la partie latérale droite, derrière la symphyse. Alors on abaisse fortement le manche , de manière que le crochet tombe pour ainsi dire perpendiculairement sur le sol. On confie cette branche à un aide, sans sortir la main qui l'a guidée, on saisit la branche mâle de la main droite , on la passe entre la main qui se trouve dans l'utérus et la branche femelle , on la dirige suivant la concavité du sacrum , et, pour la faire pénétrer d'une manière convenable, on abaisse fortement le manche. Lorsque les deux branches ont été réunies, le pivot doit regarder directement la face interne de la cuisse. On saisit le forceps comme précédemment , en allongeant le doigt indicateur dans l'intervalle des cuillers, afin de s'assurer si la tête obéit aux tractions ; on entraîne celle-ci dans la position transversale où elle se trouve, on la fait arriver dans l'excavation pelvienne , on lui imprime un mouvement de rotation lent, pour loger l'occiput derrière la symphyse, on la fait osciller latéralement , et on renverse le forceps sur le ventre de la mère.

Si l'occiput regarde la fosse iliaque droite , on introduit la main droite sur les parties latérales de la tête, on fait pénétrer la branche mâle au-devant de la symphyse sacro-iliaque gauche , on la fait glisser d'arière en avant avec le doigt qui lui a servi de guide, et ou la ramène sous la symphyse pubienne; puis, on introduit à son tour la branche femelle, en suivant la face n. 19

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antérieure du sacrum. Si l'on ne pouvait laisser la main dans les organes, il faudrait saisir cette dernière de la main droite , l'introduire au-devant de l'intervalle compris entre le coccyx et le tuberosité sciatique droite, lui faire suivre la courbure du sacrum jusqu'à la hauteur convenable, et la réunir à l'autre. La tête étant saisie, on place la main droite au point de jonction des branches, en saisissant l'instrument en dessous, le doigt indicateur allongé. L'autre main, placée à l'extrémité des manches, imprime des tractions de haut en bas, parallèlement à la cuisse droite de la mère, afin d'engager la tête dans l'excavation pelvienne. Ensuite on fait rouler celle-ci sur son axe, pour amener l'occiput sous les pubis, et on termine de même que dans le cas précédent.