DES GROSSESSES MULTIPLES

Les grossesses multiples sont celles dans lesquelles l'utérus renferme plus d'un fœtus. Si l'on s'en rapportait au dire de quelques auteurs, certaines localités influeraient sur leur fréquence. Pline, par exemple, assure qu'on en voit davantage dans les pays chauds que dans les régions du Nord. Mais ce n'est que quand la plupart des peuples auront adopté un mode uniforme de constater les naissances qu'il sera possible d'établir une opinion plus ou moifts fondée sur la fréquence des grossesses multiples suivant les climats.

Quoi qu'il en soit, les grossesses gémellaires ne sont pas rares. On en a compté 444 sur 37,44 1 accouchemens à l'hospice de la Maternité, ce qui établit entre elles et les grossesses simples la proportion de 1 à 85 environ. Les grossesses triples sont infiniment moins communes; car dans le nombre précité d'accouchemens, il ne s'en est trouvé que cinq. Le relevé des naissances à l'Hôtel-Dieu et à l'hospice de la Maternité, depuis 1761 jusqu'en 1826, ne fournit aucun exemple de grossesse quadruple, sur une masse de 108,000 accouchemens. Peu, Lauverjat et quelques autres , citent des grossesses quintuples. Quant aux prétendus faits de femmes qui ont mis au monde à la fois six, sept, huit enfans et même plus, aucun ne repose sur des docu-

mens authentiques, et l'on peut les révoquer en doute, sinon même les ranger parmi les fables.

En général , dans les grossesses multiples , chaque embryon a ses membres propres, dont l'adossement produit une cloison à quatre feuillets superposés; car il n'existe jamais de caduque entre les feuillets adossés du chorion et de l'amnios. Quelquefois cependant le même œuf renferme deux embryons. Enfin il y a des cas où chaque embryon a son amnios , mais où l'on ne rencontre qu'un seul chorion. Les placentas sont tantôt distincts, tantôt réunis en une seule masse, avec ou sans communications vasculaires entre eux. Toutes les fois que les placentas sont séparés , les fœtus jouissent d'une vie distincte, c'est-à-dire que l'un d'eux peut mourir sans entraîner la mort de l'autre, ou même être expulsé de l'utérus sans que la grossesse soit arrêtée pour cela. Dans le cas contraire, les fœtus ont une existence commune , et si l'un vient à succomber , l'autre périt infailliblement.

Les dispositions que présentent les jumeaux dans le sein de leur mère varient beaucoup; quelquefois ils sont placés l'un à côté de l'autre , offrant tous deux ou la tête, ou l'extrémité pelvienne, à l'orifice de l'utérus; mais, le plus ordinairement, ils se présentent, l'un par la tête et l'autre par les pieds. Dans certains cas , l'un a la tête tournée vers le col utérin , et l'autre est disposé obliquement ; dans d'autres, tous deux sont placés transversalement à l'égard du détroit abdominal. Nous ne pouvons qu'indiquer très sommairement quelques unes de ces dispositions, d'où naissent des indications plus ou moins variées à remplir.

Parmi les physiologistes, les uns ont pensé que les

grossesses multiples étaient le résultat d'un seul et même acte de fécondation , et lès autres ont soutenu qu'elles dépendaient de deux imprégnations successives, ou, pour employer le terme consacré, qu'elles étaient le fruit d'une véritable superfétation. Ces deux opinions sont également vraies , mais en tant seulement qu'on s'abstient de les présenter sous une forme absolue. Deux fœtus contenus dans un même œuf, c'est-à-dire qui n'ont à eux deux qu'un seul amnios et un seul chorion , ne peuvent évidemment provenir que d'une seule fécondation ; et l'on ne saurait non plus admettre une autre théorie à l'égard des cas dans lesquels, bien que les membranes qui constituent l'œuf soient distinctes , il y a fusion complète, ou du moins connexion vasculaire, entre les placentas. Quand, au contraire, ceux-ci ne sont point confondus ensemble, chaque fœtus ayant d'ailleurs ses membranes à part, la superfétation est possible. A la vérité , il faut des circonstances exceptionnelles pour procurer une entière certitude à cet égard ; mais ces circonstances se sont rencontrées quelquefois, et l'on connaît plusieurs exemples de femmes blanches ou de négresses qui, ayant eu successivement commerce avec un blanc et un nègre, ont mis au monde deux enfans, dont l'un était blanc ou noir, et l'autre mulâtre. Seulement , la superfétation n'est possible qu'autant que les actes fécondateurs se succèdent à très peu d'intervalle, avant l'épanchement dans la cavité utérine de la lymphe coagulable qui doit donner naissance à la membrane caduque. On ne saurait, suivant nous, admettre d'exceptions à cette règle que chez une femme dont la matrice serait double , ou s'il s'agissait d'une grossesse extra-utérine. A la vérité, on

a voulu considérer comme des cas de superfétation ceux dans lesquels une femme , après être accouchée d'un enfant bien conformé, en met au monde , au bout de quelque temps , un second plus ou moins abortif; mais ce sont là des cas qu'on a mal interprétés . et qui doivent être rapportés à des grossesses gémellaires dans lesquelles le développement d'un des deux embryons a été arrêté par une cause quelconque. Nous avons soigné une dame qui , au troisième mois de la gestation , éprouva tous les symptômes de l'avorteraient, et dont l'utérus expulsa, en effet , un petit fœtus avec son placenta. On la croyait complètement délivrée; cependaut son ventre continua de s'accroître, et six semaines après, elle ressentit des mouvemeus dansl'hypogastre; sa grossesse marcha dès lors, avec régularité, et au neuvième mois, c'est-à-dire six mois environ après la fausse couche , elle mit au monde un enfant à terme et bien portant. Une autre femme , ayant éprouvé une vive secousse au second mois de sa grossesse , fut prise d'un écoulement de sang p3r la vulve. Craignant une fausse couche, et ayant d'adleurs affaire à une personne robuste , nous pratiquâmes une saignée de cinq à six onces, et prescrivîmes un repos absolu , qui fut observé pendant quinze jours, conjointement avec l'usage des boissons rafraîchissantes et acidulées. Les accidens cessèrent, la grossesse se développa d'une manière régulière , et à neuf mois la femme accoucha d'au garçon. Au moment où nous procédâmes à la délivrance , nous sentîmes un corps dur, qu'après la sortie du délivre nous reconnûmes être un fœtus avorté de deux ou trois mois, en quelque sorte momifié, et contenu dans une poche distincte dont le liquide avait été résorbé.

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De toute évidence, ce fœtus avait été détruit à l'époque de la secousse dont nous avons parlé , sans nuire à son frère, entre lequel et lui n'existait aucune communication , autrement sa mort eût entraîné celle de l'autre. Nous pourrions citer encore d'autres faits analogues tirés de notre propre pratique, ou empruntés aux auteurs.

Les signes des grossesses multiples sont de deux ordres , savoir : ceux qui se manifestent pendant le cours de la gestation, et ceux qu'on observe durant le travail de l'accouchement.

Les premiers de ces signes sont tous fort équivoques.

Quelques personnes ont avancé que les grossesses multiples devaient se reconnaître au volume "excessif du ventre. Mais des circonstances fortuites et étrangères à la grossesse, comme un épanchement de liquide, l'ampliation d'un des viscères abdominaux, l'accumulation des matières stercorales, peuvent également donner lieu à un développement considérable de cette partie du corps.

On a prétendu que quand l'utérus d'une femme renfermait plusieurs fœtus , son ventre avait une forme irrégulière ; que presque toujours on y apercevait une dépression plus ou moins correspondante au centre, et indiquant la ligne de séparation des deux œufs. Cette dépression peut bien exister dans certains cas; mais, le plus souvent, on n'en découvre aucune trace : si elle a lieu , c'est plus* particulièrement pendant le cours du travail, et surtout après la rupture de la première poche. Elle peut même se rencontrer sans qu'il y ait pour cela grossesse double, et dépendre

uniquement de la distension d'un des viscères abdominaux , ainsi que nous avons eu occasion d'en voir un exemple.

Au dire de certains auteurs , l'infiltration des extrémités inférieures, dès le troisième ou quatrième mois , serait un signe de grossesse multiple. Mais elle peut se rattachera la constitution ou au genre de vie de la mère. Une femme lymphatique , vivant dans la misère, et obligée de travailler péniblement pendant tout le cours de sa grossesse , y sera plus disposée qu'une autre du même tempérament, à laquelle sa fortune permettrait de prendre le repos et toutes les précautions nécessaires.

Les mouvemens que la femme perçoit doivent avoir, assure-t-on, un caractère particulier dans les grossesses multiples. Nous pensons qu'il en est réellement ainsi; mais cette spécialité de caractère ne pourrait être appréciée que par une femme déjà mère de plusieurs enfans, et par conséquent apte à comparer ses sensations actuelles avec celles d'une grossesse précédente. Encore même alors ne faudrait-il pas toujours se fier à son dire ,' parce que les mouvemens du fœtus présentent des variations infinies dont il ne lui est pas possible de se rendre compte. Néanmoins, quand l'utérus renferme plusieurs fœtus, les mouvements de ceux-ci se font quelquefois sentir en même temps sur des points éloignés, au lieu de n'être sensibles que d'un seul coté du ventre, comme il arrive d'ordinaire dans les grossesses communes:

Tous les signes susceptibles de s'offrir durant la crvossesse ont donc peu de valeur ; ce qu'on doit peu regretter, au reste, puisqu'il est assez indifférent, pen-

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dant le cours de cette dernière , de savoir si elle est constituée par un seul fœtus ou par plusieurs. Mais , au terme de l'accouchement , la chose devient plus importante, à cause de la délivrance; heureusement qu'à cette époque les signes n'ont plus le même caractère équivoque.

D'abord, les contractions utérines sont plus lentes à s'établir , plus éloignées les unes des autres et moins énergiques que dans les grossesses simples, ce qui tient à l'énorme distension des parois du viscère, et au peu de retrait que ses fibres sont susceptibles de prendre. Mais , aussitôt que l'une des poches est venue à se rompre, une dépression marquée s'établit entre l'œuf dont les membranes ont conservé leur intégrité, et celui dont les eaux se sont écoulées ; la portion de l'utérus qui correspond à ce dernier se contracte avec plus de force que l'autre. Cette inégalité des contractions de l'organe est aussi l'une des causes auxquelles doit être attribué le ralentissement du travail dans les grossesses multiples.

C'est surtout après l'expulsion d'un premier enfant qu'on doit chercher à acquérir toute certitude quant à la question de savoir si l'utérus s'est complètement débarr?^jsé cp) non. Dans ce dernier cas , le viscère diminue biei0de volume, mais il en conserve un supérieur à celui qu'il devrait avoir si la grossesse était simple. En palpant l'hypogastre, on s'aperçoit que son fond dépasse encore la région ombilicale , et l'on continue quelquefois d'y percevoir des mouvemens. En explorant par le vagin , le doigt rencontre une nouvelle poche qui se forme; ou, si celle-ci est déjà rompue, il sent la tête ou l'un des membres du second fœtus, ft« 25

L époque à laquelle le travail s'établit est un assez bon moyen de reconnaître certaines grossesses multiples. L'expérience a prouvé, en effet, que ces dernières atteignent rarement le terme fixé à la gestation, c'està-dire la période de deux cent soixante-dix jours révolus. C'est, la plupart du temps, du septième au Huitième mois que l'expulsion a lieu. Cependant il ne faut pas regarder cette règle comme générale , attendu qu'elle souffre des exceptions.

La nature se suffit quelquefois à elle-même pour terminer l'accouchement dans les grossesses multiples. Pour qu'elle puisse se passer de secours, il faut que les deux fœtus soient bien situés , et que tous deux se présentent par la tête. Qr,-rious avons vu que cette disposition n'est pas constante à beaucoup près. Il faut de plus que leur volume n'égale point celui d'un enfant unique ordinaire , car alors la mère , épuisée par un premier accouchement , n'aurait point assez de force pour suffire à un second : or , nous avons rencontré des jumeaux dont chacun pesait cinq ou six livres. On est alors obligé d'aider à l'expulsion d'un des deux, ou au moins du second , et de recourir au forceps. La version peut cependant suffire quelquefois. 11 y a même des circonstances où celle-ci n'est point indispensable. Par exemple, si l'un des fœtus se présenta^ par la tète et l'autre par les pieds, et qu'on arrivât a temps, on devrait soutenir les pieds de celui-ci , pendant que la tête de l'autre s'engagerait ; si l'expulsion naturelle n'avait pas lieu , on appliquerait le forceps ,• puis on déterminerait la sortie du second fœtus , en tirant sur ses pieds; ou bien , si les pieds de l'un étaient suffisamment engagés , on introduirait deux doigts dans le

vagin, on refoulerait la tête de l'autre, et on la maintiendrait au-dessus du détroit abdominal , tandis qu'on dégagerait celui dont les pieds seraient déjà descendus dans l'excavation pelvienne. Cependant , cette pratique n'est poit exempte de quelques inconvéniens. Il peut se faire qu'on parvienne aisément à dégager le Jtronc du premier enfant , mais que , quand il est arrivé hors des parties externes de la génération, la tête du second s'engage dans l'excavation du bassin , au-dessus de la poitrine du premier , dont elle ralentirait la sortie. A la vérité, il faudrait, pour que cet événement eût lieu, que les fœtus eussent un volume bien supérieur à celui qu'ils présentent d'ordinaire dans les grossesses multiples. On serait alors obligé de confier le premier enfant à un aide , qui le tiendrait renversé sur le ventre de la mère; puis on passerait le forceps entre lui et le bassin, on saisirait la tête du second enfant, on en ferait l'extraction, puis on dégagerait les deux, en faisant sortir le premier celui qui dans l'ordre n'aurait du naître que le second.

Quand un premier enfant est expulsé du sein de sa mère, il ne faut pas trop se hâter de délivrer la femme de l'autre, dans la crainte que l'utérus , passant brusquement de l'état de plénitude à celui de vacuité, ne vienne à être frappé d'inertie, ce qui pourrait , comme nous l'avons fait voir ailleurs, donner lieu à une hémorrhagie ou à d'autres accidens, tels qu'un renversement de l'organe, etc. Mais on ne doit pas non plus attendre trois , quatre, huit, quinze jours, et même plus. Cette temporisation, comme le dit très bien Baudelocque, ne saurait jamais être excusable aux yeux des gens instruits ; car si, sous prétexte que le second enfant n'est

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point arrriVé à son degré de maturité, on le laisse séjourner dans l'utérus, de graves inconvéniens peuvent en résulter pour la mère. Quelques praticiens ont agi ainsi , il est vrai , mais parce qu'ils avaient commis l'impardonnable erreur de méconnaître l'existence d'un second fœtus. Lors donc qu'on a attendu une demi-heure ou une heure, si l'on sent que l'utérus ne revient pas sur lui-même, on doit être certain, à moins d'une héinorrhagie qui soit venue distendre l'organe, qu'il renferme un autre enfant, à l'extraction duquel il faut procéder.

Toutes les fois qu'on est obligé d'opérer }a version dans les grossesses multiples, il est de la plus haute importance de s'assurer que les pieds sur lesquels on va exercer des tractions appartiennent au même fœtus; car il pourrait arriver qu'on eûfi saisi le pied droit de l'un et le pied gauche de l'autre , cas dans lequel les efforts amèneraient à la fois les deux troncs, ce qui mettrait dans l'impossibilité de terminer l'accouchement. On évite de commettre cette erreur en suivant la partie externe des membres avec la main , jusqu'à ce qu'où soit arrivé aux fesses ou aux organes de la génération.