CHAPITRE IV

DES RDPTURES DE i/oTËRUS.

On entend par rupture de l'utérus une déchirure plus ou moins profonde d'un point quelconque du viscère, qui permet qu'une partie ou la totalité, soit du fœtus seulement , soit de l'œuf lui-même , passe dans la cavité abdominale.

Cet accident, le plus formidable de tous ceux qui peuvent survenir pendant le cours de la gros^essp ou

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du travail de l'accouchement, reconnaît deux ordres de causes, les unes prédisposantes et les autres déterminantes.

Parmi les causes prédisposantes, on doit placer au premier rang tous les obstacles qui , au moment de l'accouchement, s'opposent à la progression du fœtus, et obligent l'organe utérin à des contractions énergiques et prolongées, comme les rétrécissemens du bassin, les obliquités considérables de l'utérus, les tu meurs squirrheuses, fibreuses ou autres , la dureté cartilagineuse et l'oblitération de son col, l'occlusion de la vulve et du vagin , les positions vicieuses et certaines monstruosités du fœtus. Une autre catégorie de causes prédisposantes renferme l'affaiblissement des parois utérines, soit qu'il tienne à des coups , à des chutes, à des violences extérieures , qui ont occasionné la meurtrissure, l'inflammation, le ramollissement, l'ulcération d'un des points de l'organe , soit qu'il dépende de fréquentes grossesses, répétées à de courts intervalles. Une troisième, enfin, embrasse les mauvaises attitudes que la femme prend dans les efforts qu'elle fait pour accoucher, la direction vicieuse qu'elle imprime à ces efforts, les mouvemens brusques et désordonnés auxquels elle se livre en renversant ses épaules en arrière et faisant bomber son ventre , l'éteruuement , les quintes de toux, le vomissement, les accès de colère, les convulsions. En un mot, il faut ranger parmi les causes prédisposantes, d'un côté les circonstances capables d'amener un affaiblissement partiel des parois utérines, de l'autre toutes celles qui font que le viscère rencontre , dans ses contractions, une résistance supérieure à celle qu'il a le pouvoir de vaincre.

Quant à la cause déterminante , la plupart des anciens auteurs l'attribuaient aux mouvemens violens du fœtus; mais il est permis de croire que, sous ce rapport , on a pris l'effet pour la cause , et que les mouvemens sentis par la femme, au moment où la rupture s'opère, ne sont exécutés par le fœtus que quand ii passe dans la cavité abdominale. Ce qui semble le prouver, c'est que la sensation vive et particulière dont on rapporte la source à l'action de ces mouvemens sur les parois utérines, se manifeste tout aussi bien quand le fœtus est mort que lorsqu'il jouit de la vie. La vraie cause efficiente de la rupture doit donc être cherchée ailleurs. Durant la grossesse, il ne peut guère y en avoir d'autre qu'une compression exercée sur l'utérus, soit médiatement , comme il arriverait chez une femme enceinte serrée entre un mur et une voiture qui recule; soit immédiatement, par la contraction brusque des muscles abdominaux. Dans ces deux circonstances, en effet, l'utérus, refoulé vers la colonne vertébrale , qui ne cède point , et maintenu par la paroi antérieure du ventre , que sa contraction convertit en un plan presque solide , doit céder et se rompre sur les côtés, où il n'est point soutenu. Pendant le travail de l'accouchement , à l'action des muscles qui reconnaissent l'empire de la volonté, se joint aussi celle de l'utérus lui-même. Si l'enfant devient quelquefois l'instrument de la déchirure , il ne se comporte jamais en cela d'une manière active , et , comme le fait remarquer Baudelocque, son influence ne diffère point de celle qu'exercerait un corps inerte quelconque, solide, à surface anguleuse, sur lequel l'utérus se contracterait fortement. A l'égard de la force néces-

saire pour produire la rupture, elle n'a pas toujours besoin d'être très considérable , et il suffit , dans chaque cas donné , qu'elle soit supérieure à la résistance qu'oppose le point prédisposé à se déchirer ; car, à moins d'une violence extérieure, on ne conçoit l'accident qu'autant qu'il existe déjà quelques unes des prédispositions dont nous venons de parler.

La rupture de l'utérus résulte quelquefois de la manière dont l'accouchement se termine. Nous avons vu , en effet, que quand le liquide amniotique s'est écoulé depuis long-temps, il devient très difficile, ou même impossible , de pratiquer la version , si des contractions énergiques du viscère en accollent étroitement les parois au corps de l'enfant. L'introduction, même méthodique, de la main , peut alors en déterminer la déchirure; mais le plus souvent, dans cette circonstance, l'accident tient à des violences exercées, soit pour aller chercher les pieds , soit pour appliquer le forceps.

On a prétendu qu'il existait des signes propres à faire pressentir que l'utérus était menacé de rupture. On a dit que la femme offrait alors une saillie et une tension considérables du ventre , qu'elle éprouvait des douleurs fortes et presque continues , qu'elle ressentait des contractions brusques, irrégulières, et pour ainsi dire convulsives, de l'organe utérin. Ces phénomènes n'ont aucune valeur comme signes ; car on a vu la rupture s'opérer sans qu'aucun deux la précédât, et ne point avoir lieu dans d'autres circonstances où leur réunion aurait pu donner à penser qu'elle était inévitable. Ce n'est qu'au moment même où la déchirure s'effectue qu'on peut en avoir connaissance. Elle s'accompagne d'une espèce de craquement appréciable

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pour la femme, et dont le bruit est, dit-on, assez fort quelquefois pour être entendu des assistans. La malade ressent en même temps une douleur subite, vive et poignante, qui lui arrache un cri perçant, et elle se plaint de la chute d'un corps lourd dans l'abdomen. Elle pâlit, son pouls faiblit*, elle tombe en défaillance, il lui survient des sueurs froides, des nausées, des vomissemens. Une douce chaleur, semblable à celle qui résulterait de l'épanchement d'un liquide chaud, se répand dans la cavité abdominale, et des mouvemens ou un poids incommode se font sentir dans un point où rien de semblable n'était perçu auparavant. En appliquant la main sur le ventre, on reconnaît que ses parois sont affaissées, souples et dépressibles , qu'il a perdu sa forme sphérique, qu'il présente des bosselures, des inégalités en rapport avec les reliefs du corps de l'enfant, dont les mouvemens , s'il est encore vivant, ont un caractère inaccoutumé d'agitation pour ainsi dire convulsive , mais cessent bientôt, et font place à une immobilité absolue. Le globe utérin est considérablement réduit de volume et parfois refoulé hors de la ligne médiane. Si l'accident est survenu pendant le travail, les douleurs, jusqu'alors fortes et énergiques, se suspendent tout-à-coup. Quand il précède l'ouverture de la poche des eaux, celle-ci devient molle et flasque, bien qu'il ne se soit pas écoulé de liquide au-dehors ; l'orifice du col se resserre, et la partie du fœtus que le doigt avait senti jusque là cesse d'être accessible au toucher.

Nous venons de supposer que le fœtus entier était tombé dans la cavité abdominale à travers la solution de continuité • mais ce cas n'arrive pas toujours; il peut

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se faire qu'une partie seulement de l'enfant, sa tête ou son corps, passe dans le ventre, le reste continuant à être renfermé dans l'utérus, ou que l'œuf, demeuré intact, bouche plus ou moins complètement la crevasse, ou enfin que la déchirure ne se soit pas étendue jusqu'à l'enveloppe de l'utérus, et qu'alors il ne s'échappe rien du contenu de ce dernier dans la poche périnéale. On comprend que toutes ces circonstances doivent influer beaucoup sur le diagnostic, qu'on soit quelquefois réduit à la seule ressource des phénomènes généraux , et que parfois même, quand des accidens consécutifs et des lésions viennent à se manifester, on ne sache à quoi positivement les attribuer.

Les ruptures de l'utérus sont toujours excessivement graves. Dans la majeure partie des cas, la mère et l'enfant périssent; la première succombe générament à l'hémorrhagie et à la violente secousse qu'éprouve son économie tout entière; les syncopes se succèdent à de courts intervalles , et bientôt il survient des mouvemens convulsifs , signes précurseurs de la mort. Mais si l'on ne possède aucun exemple d'enfant qui ait survécu , on en connaît plusieurs de femmes dont la nature est parvenue à préserver l'existence en déterminant la formation d'un kyste qui isolait le fœtus des viscères abdominaux, c'est-à-dire par un travail analogue à celui qui a lieu dans les grossesses extrautérines. Malheureusement ce cas est trop rare pour qu'on puisse jamais l'espérer.

Tous les points de l'utérus sont susceptibles de se déchirer; il n'en est aucun dont on puisse dire que cet accident y arrive plus particulièrement qu'ailleurs. On a beaucoup parlé de ruptures du fond et des par-

ties latérales de l'organe; ce qui nous paraît avéré, c'est qu'on a souvent rapporté à l'utérus ce qui n'était en réalité que des déchirures du cul-de-sac du vagin. L'expérience nous a convaincu que ces dernières sont beaucoup plus fréquentes qu'on ne le pense. Plusieurs fois nous avons été appelé pour des cas où l'enfant s'était introduit dans la cavité abdominale, et toujours la facilité avec laquelle nous parvenions à porter la main dans le ventre , nous a démontré qu'il ne s'agissait que d'une rupture de la partie supérieure et postérieure du vagin. On conçoit, en effet, combien cet accident doit être commun, quand on considère que, dans les accouchemens à la terminaison desquels s'oppose un rétrécissement du bassin, ou toute autre cause, les contractions utérines, en s'exerçant avec vigueur sur la tête de l'enfant , réagissent sur la paroi postérieure du vagin, qui est très mince. Cependant, même alors , c'est presque toujours à de fausses manœuvres que la rupture doit être attribuée. On apporta un jour à l'Hôtel-Dieu une femme dans l'abdomen de laquelle l'enfant était passé après plusieurs tentatives inutiles de version et d'application du forceps. Dupuytren , d'abord tenté de pratiquer la gastrotomie, prit enfin le parti d'aller chercher les pieds , et parvint à faire l'extraction du fœtus. Il croyait à une rupture de l'utérus; mais l'autopsie de la femme, morte au bout de vingt-quatre heures , démontra qu'il y avait seulement déchirure du cul-de-sac du vagin. Appelé pour assister une femme en travail depuis vingt-quatre heures , nous la trouvâmes dans un état effrayant , le ventre météorisé , le pouls fréquent , la respiration précipitée ; on avait brisé les fémurs de l'enfant , dont

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l'extraction était rendue impossible 9 nous dit-on , par l'engagement du cordon ombilical entre les cuisses- Après avoir reconnu que ce prétendu cordon n'était qu'une anse d'intestin grêle, nous procédâmes de suite à la délivrance , qui fut bientôt suivie de la mort. Il est probable qu'en appliquant le forceps , on avait rompu le cul-de-sac du vagin , que le fœtus était passé en partie ou en totalité dans l'abdomen , et qu'en allant chercher les pieds , on avait laissé une anse d'intestin s'engager entre les membres pelviens. Peu de temps après, un cas analogue s'offrit à nous: la version et l'application du forceps avaient également été tentées sans succès ; en pratiquant le toucher, nous ne sentîmes pas l'enfant, bien qu'on nous eût dit que sa tête se présentait en première position : l'orifice de l'utérus était revenu sur lui-même, le col affaissé, le ventre aplati ; on sentait le globe utérin logé derrière les pubis , et des inégalités dues aux parties du corps de l'enfant. Ne doutant pas que celui-ci ne fût passé dans l'abdomen , nous allâmes chercher ses pieds, et l'amenâmes sans peine; il était mort , et la mère succomba trente ou quarante heures après.

Nous pourrions citer, soit d'après notre propre pratique , soit d'après les auteurs , beaucoup d'autres faits de ce genre , qui prouvent que , dans la plupart des cas , on a pris la rupture du cul-de-sac du vagin pour celle de l'utérus. Ce qui porte à le croire , c'est la facilité avec laquelle on termine l'accouchement , facilité qui ne se rencontrerait pas si le passage de l'enfant dans le ventre avait eu lieu à travers une déchirure de l'utérus, parce que le retrait de l'organe mettrait obstacle à cette terminaison , tandis qu'en vertu de sa mol-

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Jesse , le vagin ne peut faire naître de semblables difficultés. Nous ne prétendons cependant pas nier la possibilité des ruptures de l'utérus; il peut arriver qu'après que l'accident a eu lieu, l'organe demeure frappé d'inertie, la femme étant épuisée par les violens efforts auxquels elle s'est livrée, et qu'alors on parvienne à aller chercher le fœtus dans l'abdomen à travers la crevasse des parois utérines ; mais même en pareil cas les difficultés seront beaucoup plus grandes que dans celui d'une déchirure du vagin.

Les femmes sont exposées , après la rupture de l'utérus, à toutes les conséquences qui peuvent résulter de l'hémorrhagie et de l'inflammation ; mais, parmi les accidens susceptibles de se développer ici, il en est un tout particulier , le passage d'une portion d'intestin à travers la crevasse , et son étranglement par la rétraction de l'organe. La mort serait l'inévitable résultat d'une pareille hernie, si l'on venait à la méconnaître, comme elle le fut dans un cas dont les détails ont été rapportés par Percy : aussi, quand on a le soupçon d'une rupture de l'utérus, quoique le fœtus n'ait point passé dans la cavité péririéale , doit-on , immédiatement après la délivrance , introduire la main dans l'organe; si alors on y découvrait quelque anse d'intestin , on la repousserait, et on maintiendrait la main en place jusqu'à ce que, par l'effet de la rétraction , la déchirure eût assez diminué d'étendue pour empêcher la reproduction de la hernie.

Les indications à remplir dans les ruptures de l'utérus varient selon les circonstances. Si l'on pouvait prévoir le moment où elles doivent avoir lieu, il y aurait moyen de les prévenir, soit par la version ou l'appliea-

tion du forceps, soit par l'opération césarienne, clans le cas où l'obstacle à l'accouchement par les voies naturelles serait insurmontable. Mais on n'est averti de l'accident que quand il a eu lieu.

Si l'entant était demeuré dans l'utérus, il faudrait terminer l'accouchement par les voies naturelles, au moyen de la version ou du forceps; dans le cas seulement où l'état, soit des parties molles, soit du bassin, y mettrait un obstacle invincible, on aurait recours à l'opération césarienne ou à la céphalotomie, suivant que le fœtus serait vivant ou mort.

S'il n'y avait qu'une partie de l'enfant qui fût engagée dans l'abdomen à travers la déchirure, l'autre demeurant renfermée dans l'utérus , la conduite à tenir serait la même; on devrait encore chercher à extraire le fœtus par les voies naturelles en agissant sur la partie qui serait restée dans l'utérus, ou qui se serait déjà engagée soit dans le col , soit dans le vagin , à moins toutefois que, cette partie étant trop éloignée, ou ne présentant pas assez de prise aux instrumens, il fallût aller chercher les pieds , même à travers la crevasse.

Si l'enfant était tombé tout entier dans la cavité abdominale, les indications tà remplir ne seraient plus aussi précises. Les uns pensent qu'il serait plus prudent d'ouvrir une route artificielle au fœtus que de chercher à le ramener par les voies naturelles ; d'autres, au contraire , accordent la préférence à cette dernière méthode, qui consiste à aller chercher les pieds jusque dans le ventre de la mère , à les ramener dans l'utérus, puis dans le vagin , et à réintroduire de nouveau la main pour extraire le délivre. Nous avons eu

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recours plusieurs fois à cette méthode : le peu de succès dont elle a été couronnée dans les divers cas où on l'a employée, semble légitimer la hardiesse des praticiens qui veulent qu'on se décide à ouvrir les parois abdominales.

Mais quand devrait-on pratiquer la gastrotomie? On peut admettre à cet égard un temps d'élection et un temps de nécessité. Le moment d'élection pourrait arriver si l'on avait la presque certitude de voir l'utérus se rompre: alors on prendrait ses précautions pour pratiquer l'opération dès que les accidens se manifesteraient ; il faudrait se trouver auprès de la femme à l'instant où la rupture aurait lieu , et faire une incision sur l'un ou l'autre côté du ventre. Un certain nombre d'exemples attestent que cette opération a réussi , qu'elle a sauvé plusieurs femmes, et que même quelques enfans ont été amenés vivans. Dans tous les cas, la marche à suivre, le pansement et le régime seraient les mêmes que dans l'opération césarienne.