CHAPITRE PREMIER

Les phénomènes de la délivrance naturelle forment deux séries , comprenant , l'une , ceux qui ont lieu quand le placenta se sépare de la face interne de l'utérus , et l'autre ceux qu'on observe pendant son expulsion.

La séparation du placenta s'effectue rarement d'une manière complète lors de l'issue du fœtus. D'ordinaire, quand l'enfant est arrivé hors du corps de sa mère, un moment de calme succède aux mouvemens tumultueux qui viennent de s'accomplir, et la femme éprouve un bien-être indicible en passant de ses cruelles souffrances au repos. Mais , au bout de quelque temps , elle est reprise de douleurs analogues à celles qui ont accompagné l'expulsion du fœtus, quoique moins vives. Ces douleurs marquent le moment où la nature travaille à la séparation du placenta et à son élimination. Les phénomènes varient suivant la manière dont cette séparation s'opère.

Quand le placenta est inséré au fond de l'utérus , il se décolle du centre vers la circonférence. La partie centrale de cette masse , qui est la plus épaisse, et qui, par cela même , ne peut se prêter à la rétraction des parois utérines , se détache de la face interne du viscère , entre laquelle il s'établit ainsi un vide et où s'accumule une quantité de sang plus ou moins considé-

DE LA DELIVRAtTCE. 401

rable. Peu à peu le placenta se décolle dans tous les points de son étendue, et il tombe sur le col utérin , affectant la forme d'un gâteau, dont la face accessible au doigt est convexe et libre. Ici la femme ne perd point de sang : ce n'est qu'après l'issue de l'arrière-faix qu'il s'en écoule.

Si le placenta a ses insertions sur les parties latérales de l'utérus , il peut commencer à se décoller par son bord supérieur ou par son bord inférieur.

Dans le premier cas, la masse placentaire se renverse sur elle-même et se plie en double ; mais alors les membranes se décollent aussi ; elles viennent saillir à travers le col , constituant un cul-de-sac dans lequel s'amasse une certaine quantité de sang coagulé ou liquide. Cette poche a pu faire croire quelquefois à l'existence d'un second fœtus, jusqu'à ce que l'écoulement déterminé par sa rupture vînt mettre un terme à l'erreur momentanée. Ici encore , quand on abandonne les choses à elles-mêmes , la poche contiuue de grossir , et la femme ne perd son sang qu'après la séparation complète de l'arrière-faix.

Dans le second cas , le placenta demeure suspendu à la paroi utérine jusqu'à ce qu'il soit décollé en totalité, et pendant tout ce temps, il y a une perte de sang plus ou moins abondante. Comme , ordinairement , le placenta se replie sur lui-même, et s'engage dans l'orifice, roulé à la manière d'un cornet d'oublié, si on l'explore avec le doigt , on distingue, non plus une surface lisse, mais une surface rugueuse , à cause des inégalités dont est semée la face utérine du placenta , celle qui alors se présente'autoucher,

Irrité par la présence delà masse qui vient de tomber

sur lui, le col utérin réagit sur le corps de l'organe, qui se contracte; le col s'entr'ouvre, et laisse passer le placenta dans le vagin, la pression que cette masse exerce sur l'intestin rectum sollicite la femme à faire des efforts dont le résultat est de l'expulser.

Voilà comment les choses se passent communément. Mais, même dans ces cas simples , il y a souvent nécessité que l'art intervienne : seulement on doit agir avec prudence et en temps opportun. Il ne faut pas tirer sur le cordon avant le décollement complet des annexes du foetus ; négliger cette précaution serait s'exposer à abaisser l'utérus , à en déterminer la descente , ou à rompre le cordon , et à laisser le placenta dans les organes de la mère , en totalité ou en partie.

Le moment d'intervenir est celui où des tranchées se manifestent , et où, en portant la main sur l'hypogastre , on sent que l'utérus , revenu sur lui-même, a presque entièrement disparu derrière les pubis, que le col est béant , et que la masse placentaire s'y trouve engagée. On enveloppe alors le cordon d'un linge sec , pour empêcher qu'il ne glisse, puis on le tire suivant l'axe du détroit abdominal. Quelques personnes conseillent de porter trois doigts de la main gauche dans l'intérieur du bassin , jusqu'à l'orifice de l'utérus, pour s'en servir comme d'une poulie de renvoi sur laquelle on fait cheminer le cordon , après l'avoir fortement repoussé en arrière. Cette manœuvre n'est pas mauvaise ; mais elle a l'inconvénient d'enlever à l'accoucheur la faculté d'exercer sur l'hypogastre des frictions, qui sont fort utiles pour solliciter les contractions utérines. Une fois le placenta descendu dans le vagin , il suffit que la

femme soulève un peu le siège pour qu'il sorte avec facilité.

Mais le placenta peut être arrivé au-dehors sans que pour cela la délivance soit complète. Quelquefois, en effet, une partie seulement des membranes s'est détachée, le reste conservant des adhérences plus ou moins intimes avec l'utérus. Si alors on tirait directement dessus, on s'exposerait à déchirer cette portion, qui, demeurant dans l'organe, pourrait devenir la cause d'une hémorrhagie , ou provoquer, par sa décomposition, tous les accidens qui naissent de la présence d'un corps en putréfaction. Il importe donc de déliver complètement la femme. Pour y parvenir, dès que le placenta est sorti de l'utérus , et arrivé dans le vagin , on porte la main qui frictionnait l'hypogastre ou qui aroboutait le cordon, vers la commissure postérieure de la vulve, pour le recevoir, puis on le saisit de l'autre main , et on le roule cinq ou six fois sur luimême , en tirant légèrement à soi, afin d'achever le décollement des membranes et d'en former un cordon solide , ce qui , augmentant leur résistance, fait qu'elles ne courent plus risque de se déchirer. Il n'y a qu'une circonstance dans laquelle cette manœuvre serait insuffisante; nous voulons parler du cas où, le placenta étant implanté dans le, voisinage du col de l'utérus , les membranes se seraient déchirées à son bord : le rouler sur lui-même pourrait alors ne pas suffire pour rassembler les membranes sous forme de cordon , et il faudrait, après la sortie de la masse placentaire, aller saisir ces dernières, puis les rouler séparément, comme il convient de faire afin de n'en rien laisser.

404 TRAITÉ DES ACCOUCHKMFNS.