CHAPITRE II

DES CIRCONSTANCES QUI PEUVENT RETARDER LA DELIVRANCE OU LA RENDRE ARTIFICIELLE.

Diverses circonstances peuvent retarder la délivrance , ou parfois mettre dans la nécessité de l'effectuer artificiellement.

Parmi celles dont l'effet ordinaire se borne à la retarder, nous rangeons l'inertie de l'utérus, les contractions spasmodiques de son col, l'arrachement du cordon , le volume trop considérable du placenta , son chatonnement , enfin sou adhérence trop forte, vicieuse ou contre nature, comme on dit vulgairement.

Les circonstances plus graves qui ne permettent pas de temporiser, et qui exigent impérieusement la délivrance artificielle, sont les hémorrhàgies , les convulsions et les syncopes survenues dans les derniers temps du travail ou après l'expulsion du fœtus. De ces trois accidens , le premier sera le seul sur. lequel nous nous arrêterons ici , les deux autres ayant été suffisamment examinés dans les chapitres précédens.

1° Inertie de l'utérus.

L'inertie de l'utérus peut être accompagnée ou non d'une hémorrhagie dépendante du décollement partiel du placenta.

Le premier de ces deux cas exige une délivrance pour ainsi dire instantanée; il faut se hâter d'agir, parce que la perte de sang pourrait jeter la femme dans un état de faiblesse qui lui devînt rapidement funeste. Ici , c'est l'hémorrhagie seule qui fixera l'at-

tentiôn, et l'on doit tout faire pour l'arrêter avec autant de promptitude que possible.

Lorsqu'au contraire l'inertie de l'utérus ne coïncide point avec une hémorrhagie , et qu'elle dépend de la constitution débile, lymphatique, de la femme, des privations que celle-ci a souffertes pendant les derniers temps de sa grossesse, de l'épuisement qui a été déterminé par un travail trop prolongé , ou de la stupeur dans laquelle l'utérus est tombé après avoir été débarrassé trop brusquement du produit de la conception, loin de hâter la délivrance, il faut la retarder, et attendre tout le temps nécessaire pour que l'organe recouvre sa faculté contractile , pour qu'il reprenne l'énergie sans laquelle il ne saurait maintenir le resserrement et le rapprochement de ses parois. Si alors on s'empressait d'exercer des tractions sur le cordon , on décollerait trop promptement le placenta, dont les communications vasculaires avec la mère demeureraient béantes , et pourraient donner lieu à une hémorrhagie foudroyante. D'ailleurs , il pourrait se faire aussi que les adhérences fussent encore assez fortes pour que les tractions occasionnassent le renversement de l'utérus. On doit donc , en pareil cas , s'attacher à découvrir les causes qui ont amené l'inertie , et les combattre dès qu'on les a reconnues. Ordinairement, du repos, un peu de sommeil , une petite quantité de bouillon , ou quelques cuillerées d'un vin généreux , suffisent pour ranimer les forces de la femme, réveiller la contractilité de l'utérus, et faire cesser l'état d'atonie dans lequel il était plongé.

Pendant tout le temps que l'utérus ne revient pas sur lui-même, les rapports vasculaires qui existent

entre lui et le placenta demeurent intacts , et la circulation s'accomplit, dans les vaisseaux utéro-placentaires? à peu près de la même manière qu'avant l'expulsion du fœtus. Il y aurait donc lieu de craindre que le sang ne s'échappât par le cordon. Mais cette hémorrhagie, dont la théorie indique la possibilité , n'est point confirmée par la pratique. Rien de plus rare qu'un écoulement de sang par la veine ombilicale ; nous ne l'avons jamais observé, mais il a été vu par Baudelocque , et c'en est assez pour suivre le conseil donné par cet habile praticien, de placer une ligature à 1 extrémité du cordon. Quand bien même cette précaution serait inutile, il n'en saurait jamais résulter aucun inconvénient. Une question importante est celle du temps qu'il faut attendre avant de procéder à la délivrance artificielle. Quelques auteurs veulent qu'on laisse écouler quatre, cinq, six heures , ou même plusieurs jours. Une telle conduite ne vaut rien ; il peut en résulter, ou des accidens pour la femme , dont une hémorrhagie lente, mais continuelle, épuise complètement les forces, ou de grandes difficultés pour l'accoucheur, à cause du resserrement qu'éprouve le col de l'utérus. L'expérience nous a convaincu que deux heures suffisent à la nature pour faire sortir l'organe de son état de stupeur; si, après ce laps de temps , les moyens stimulans dont nous venons de donner rénumération n'ont pas rappelé les contractions, nous n'hésitons point à opérer sans délai la délivrance artificielle.

2° Contractions spasmodiques de l'utérus.

Elles peuvent avoir leur siège , soit dans le corps de l'organe, soit à l'orifice interne du col, le corps res-

tant dans l'atonie , momentanément ou d'une manière complète- Dans le premier cas, il suffit de laisser la femme en repos pour que les fibres reviennent à leur état naturel. Le second s'observe surtout quand, l'écoulement des eaux ayant précédé de long-temps la sortie du fœtus , la partie inférieure du col s'est trouvée distendue par la tête , tandis que l'orifice interne s'est resserré. Il faut alors, en faisant de douces frictions sur l'hypogastre , chercher à réveiller l'action des fibres du corps de l'utérus , qui , revenant sur elles-mêmes, agissent sur celles du col , forcent celui-ci à se dilater, et ouvrent un libre passage au placenta. Quelquefois cependant la dilatation du col ne s'effectue pas aussi facilement , et l'on est obligé de venir en aide à la nature ; pour cela, on introduit trois doigts dans l'orifice, et l'on cherche à l'agrandir, tout en pressant sur l'hypogastre et exerçant de légères tractions sur le cordon , s'il existe encore.

3° Arrachement du cordon.

La rupture du cordon est fréquemment le résultat de l'impéritie de l'accoucheur et des tractions sans mesure auxquelles il s'est livré. Elle peut aussi dépendre de la faiblesse originelle du cordon, de son peu de développement, ou de sa putréfaction, qui a lieu quand la femme est accouché ed'un enfant mort dans son sein depuis un certain laps de temps. Mais sa cause la plus fréquente est une anomalie de l'insertion du cordon, qui, au lieu d'aboutir au centre du placenta, communique avec les bords de cette masse par plusieurs prolongerons épanouis en manière de raquette ou de patte d'oie. Ces prolongemens ayant une longueur iné-

gale, les tractions, même modérées, qu'on exerce sur leur tige commune, ont pour effet de les rompre. Avec de l'habitude , on reconnaît assez facilement cet état de choses , car la déchirure du premier prolongement vasculaire fait entendre un craquement particulier, et donne à la main la sensation d'une résistance vaincue. Au reste , l'accident a peu de gravité pour l'homme véritablement instruit; car, dans la délivrance artificielle , le cordon ne joue guère que le rôle accessoire d'un aide , et le doigt est un guide plus sûr pour arriver au placenta.

4° Volume excessif du placenta.

L'excès de volume du placenta peut n'être qu'apparent. C'est ce qui arrive principalement lorsque cette masse , ayant perdu ses adhérences avec le fond de l'utérus, s'affaisse sur elle-même, et forme ainsi comme un cul-de-lampe , dans lequel s'amasse le sang qui cherche à s'écouler. Dans ce cas , il suffit de déprimer le placenta avec deux doigts pour obtenir qu'il s'engage à traversée col. Les choses ne se passent point de la même manière quand l'accroissement de volume de la masse placentaire tient à la présence simultanée de plusieurs fœtus. Dans les grossesses multiples , on ne doit jamais songer à délivrer la femme avant que tous les fœtus aient été expulsés : il n'y aurait d'exception à cette règle que si les divers placentas n'étaient point confondus ensemble, et pouvaient sortir isolément après l'issue de chaque enfant; mais alors l'intervention de l'art serait inutile, et la nature seule suffirait. Comme on ignore toujours , après la naissance du premier enfant, s'il existe ou non des communications vasculaires

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entre lui et les autres , la prudence veut que , dès qu'il est sorti , on appose une ligature sur le cordon qui le retenait à la mère; car si des communications avaient lieu , et qu'on négligeât de prendre cette précaution , les autres fœtus pourraient périr d'hémorrhagie , accident funeste dont on connaît plus d'un exemple. Aussitôt que l'apparition des tranchées annonce lissue prochaine du placenta, on réunit les cordons ensemble, et on les tire ensemble pour amener à l'orifice de l'utérus la masse à laquelle ils aboutissent; puis on en lâche un, et on n'exerce plus de tractions que sur l'autre , afin d'engager partiellement celte masse. En procédant ainsi, la délivrance ne présente pas plus de difficulté que dans les cas ordinaires.

5° Enchatonnement du placenta.

On dit le placenta chatonné ou enkysté lorsqu'il est renfermé dans une cellule qui, bien que faisant partie de la cavité de l'utérus, paraît quelquefois aussi distincte que celle du corps de ce viscère l'est de celle du col dans l'état naturel. Ce phénomène a été conçu de différentes manières par les auteurs. L'explication la moins admissible de toutes est celle de Peu , qui l'attribuait à un vice de conformation de l'utérus, divisant l'organe en deux cavités séparées. Suivant Levret , il tient à ce que le point de l'utérus qui correspond au placenta reste dans l'inertie pendant que les autres se resserrent avec plus ou moins de force. Plessman avait adopté cette théorie, mais en la modifiant un peu; il disait qu'après l'écoulement des eaux de l'amnios , les points de l'utérus qui se trouvent en contact avec le corps de l'enfant , étant plus fortement stimulés que

ceux dans lesquels^ lieu l'insertion du placenta , reviennent plus promptement sur eux-mêmes, et forment ainsi une poche occupée par ce dernier. Simson n'invoquait que la simple tendance de l'organe à reprendre sa forme primitive, et, dans son opinion, cette tendance faisait que l'orifice interne produisait un étranglement audessus duquel le délivre se trouvait renfermé dans la cavité du corps, celle du col restant libre au-dessous. La véritable cause de l'enchatonnement du placenta paraît être la disposition même des fibres de l'utérus. En effet, quand cet organe est distendu par le produit de la conception, il prend exactement la forme du corps contenu dans son intérieur, et tant que les membranes sont intactes , il demeure en quelque sorte collé sur la surface de l'œuf; mais, après la rupture de la poche, le vide survenu fait qu'il revient sur lui-même, et que ses fibres, en se resserrant d'une manière inégale, se moulent sur le corps du fœtus; la tête de celui-ci venant à s'engager dans la partie inférieure du col , son cou se trouve serré par la rétraction de l'orifice interne; puis , quand les contractions utérines ont triomphé de tous les obstacles et expulsé entièrement le fœtus , les fibres, revenant à leur plus grand degré de raccourcissement , produisent un étranglement qui divise l'utérus en deux parties, de manière à lui donner la forme d'une gourde ; or , le placenta étant le plus ordinairement inséré vers le fond de l'organe , il doit rester logé dans la cavité supérieure, tandis que le cordon remplit l'orifice interne rétréci , au-dessous duquel existe une cavité plus ou moins spacieuse. Lorsque l'insertion du placenta a lieu vers le fond de l'utérus , ou dans le voisinage , son chatonnement est

complet ; il est incomplet, au contraire, quand la masse placentaire s'insère sur les parties latérales du corps de l'organe.

Leroux admettait une autre espèce de chatonnement, consistant en ce que le placenta se trouvait embrassé par les parois de l'utérus , à peu près comme un verre de montre l'est par sa châsse, c'est-à-dire que le chaton qui le retenait avait peu de profondeur, présentait une ouverture très large , et n'en recouvrait qu'une petite partie par son bord. Cette variété rentrerait dans l'explication que nous venons de donner ; il n'y aurait de différence que celle qui tiendrait au moins d'énergie des contractions du cercle inférieur de l'organe.

Levret a également parlé d'un chatonnement du placenta dans une cellule formée à la vérité aux dépens de la cavité utérine , mais néanmoins distincte de celle du corps et de celle du col du viscère , de sorte qu'en supposant l'orifice interne resserré comme dans le premier cas dont nous avons parlé , il y aurait alors trois cavités ou cellules, au lieu de deux. Ici la poche accidentelle était placée sur le coté. On l'a vue aussi se produire en avant et en arrière. Ce ne sont là que des nuances peu importantes , et dont le mécanisme ne diffère point essentiellement de celui qui préside à la formation des enkystemens les plus ordinaires . c'està-dire de ceux dans lesquels l'utérus acquiert la forme d'une calebasse,

Il faut se comporter , dans le cas de chatonnement du placenta, comme dans celui de contractions spasmodiques de l'utérus. S'il ne survient aucun accident, on attend ; le spasme finit par cesser , l'utérus reprend sa forme régulière , et la délivrance rentre dans les condi-

tions ordinaires, au bout d'une heure ou deux. Si l'anomalie persistait , on aurait recours aux opiacés , aux bains ; la saignée pourrait même devenir utile pour combattre des phénomènes généraux de pléthore. Mais s'il y avait une perte de sang assez abondante pour inspirer des inquiétudes, il faudrait opérer la dilatation du col et recourir à la délivrance artificielle.

6° Adhérences vicieuses du placenta.

De longues discussions ont eu lieu sur la question de savoir si les adhérences du placenta avec l'utérus pouvaient ou non être jamais assez fortes pour mettre obstacle à la délivrance. Suivant les uns , cette disposition ne se rencontre jamais; et suivant les autres elle est, au contraire, très fréquente. Aucune de ces deux opinions n'est conforme à la vérité. Nier l'existence des adhérences contre nature du placenta serait aller contre les faits , et soutenir qu'elles sont communes, c'est également s'écarter de la ligne du vrai. Voici probablement quelle a été la source de l'erreur. Gomme il est arrivé souvent que les tractions exercées sur le cordon, pour hâter la délivrance, sont demeurées infructueuses, et qu'elles n'ont abouti qu'à amener la rupture de ce même cordon, on a conclu de là qu'il y avait alors adhérence contre nature , tandis que , dans la plupart des cas , l'accident n'était que le résultat d'une mauvaise directionimpriméeauxtractions. Mais les adhérences vicieuses, bien que plus rares qu'on ne l'a prétendu, se rencontrent quelquefois. Dans certains cas, elles proviennent du trop de consistance du tissu cellulaire compris entre le placenta et l'utérus; cette particularité s'ob serve surtout chez les femmes fortes, pléthoriques,

sanguines. Dans d'autres cas , elles sont dues à une incrustation des vaisseaux , analogue à celle qu'on voit chez beaucoup de vieillards, et qui a reçu le nom d'ossification des artères; nous en avons trouvé quelques exemples : chez une femme , entre autres , chaque fois que nous tentions de passer la main entre le placenta et l'utérus , nous entendions un craquement dû à la rupture des couches calcaires qui revêtaient les vaisseaux. On a prétendu que l'adhérence pouvait quelquefois se rattachera un véritable état squirrheux du placenta ; nous avons long-temps douté que le placenta pût être atteint de dégénérescence squirrheuse ; rnais la pratique nous a désabusé, en nous offrant un placenta sur lequel existait un squirrhe du volume d'un œuf, et que nous avons présenté à l'Académie de médecine.

Les opinions sont partagées à l'égard de la conduite qu'il convient de tenir en pareille occurrence.

Les anciens, craignant que les manœuvres exercées sur les organes de la femme ne donnassent lieu à des contusions, à des déchiremens , en un mot à des accidens plus ou moins redoutables, voulaient qu'on restât dans l'expectation. Ils assuraient que, même quand les efforts de la nature sont insuffisans pour déterminer l'expulsion du placenta, ce corps finit par être ou résorbé ou détruit par la putréfaction, et chassé en lambeaux avec les lochies. Quoique cette pratique ait été préconisée de nouveau par quelques modernes , nous la blâmons hautement , parce qu'elle expose les femmes à une série d'accidens très graves, et peut même les conduire à la mort. Personne n'est plus confiant que nous dans les ressources de la nature ; mais nous croyons aussi que si la patience est une qualité nécessaire à l'acconcheur,

elle doit néanmoins avoir des bornes, et notre conviction intime est que le seul cas où il soit justifié de rester dans l'inaction, par rapport à la délivrance, est celui d'avortement, parce qu'alors l'introduction de la main dans l'utérus est impossible.

D'abord, pour ce qui concerne la résorption du placenta dans l'utérus , nous ne croyons pas qu'elle puisse jamais avoir lieu à la suite d'une grossesse qui a parcouru toutes ses phases. Les faits qu'on a cités, dans ces derniers temps encore, ne sont pas , suivant nous , de nature à entraîner la conviction d'un esprit exact et sévère. Tout au plus serait-il permis d'admettre cette résorption après l'avortement , dans un cas de grossesse très peu avancée , et encore , même sous ce point de vue, resterait-il à démontrer que l'expulsion des annexes du fœtus n'a point eu lieu d'une manière inaperçue.

Toutes les fois que le placenta reste dans l'utérus , des accidens de deux sortes , les uns primitifs et les autres secondaires, peuvent se manifester.

Les accidens primitifs tiennent à l'hémorrhagie. Il peut se faire qu'un décollement partiel du placenta ayant lieu, la femme perde une quantité de sang qui, sans être considérable, finisse cependant par la jeter à la longue dans un collapsus funeste; nous citerons à cetteoccasion le fait suivant. Une jeune dame, femme et belle-fille de médecins , accoucha fort heureusement d'un enfant bien portant : la délivrance ne se fit pas; mais comme il ne se manifesta point d'accidens, on ne vit aucun inconvénient à attendre, selon l'usage alors reçu ; le troisième jour survint une légère hémorrhagie, qui fut attribuée àce que le délivre commençait à se détacher ; on continua

de temporiser. Plusieurs jours se passèrent ainsi, avec une perte peu considérable, mais continuelle. Le septième, on s'aperçut que la face pâlissait, qu'il y avait de la faiblesse, et que le sang exhalait une mauvaise odeur : on se contenta de faire des frictions, des injections, et de prescrire des remèdes insignifians. Le huitième jour enfin, la malade paraissant épuisée, on nous rappela : nous la trouvâmes décolorée , avec le pouls faible et fréquent ; le ventre était douloureux , l'écoulement infect, le cordon ombilical pendant à la vulve, et l'utérus fortement revenu sur lui-même. Sans nous dissimuler la gravité du cas, nous procédâmes de suite à la délivrance, qui fut effectuée avec peine. Le placenta avait contracté , dans les deux tiers de son étendue , des adhérences que nous détruisîmes peu à peu; la partie adhérente était fraîche comme chez une personne récemment accouchée, mais la partie libre était putréfiée. Malgré ce secours , la femme succomba trente heures après. Ayant eu cet exemple sous les yeux au commencement de notre pratique, nous n'avons jamais hésité depuis à pratiquer la délivrance artificielle dans les cas analogues. Assurément, quand le placenta ne sort pas, et qu'il ne survient point d'accidens, on peut attendre une heure ou deux ; mais , ce laps de temps écoulé , il faut agir sans balancer. Les dangers des manœuvres qu'on est obligé d'exercer sur les parties génitales ont été exagérés ; lorsque ces dangers surviennent , c'est que l'opération a été faite par des mains inhabiles , et il ne faut pas mettre sur son compte ce qui ne doit être attribué qu'à la maladresse de celui qui l'exécute. Quand la femme ne perd point de sang , le placenta se sépare peu à peu, mais il tombe en putréfaction, et

communique une odeur infecte aux liquides qui s'échappent par la vulve. La présence de cette masse corrompue irrite l'utérus , et donne lieu à ces métropéritonites funestes qu'on n'ose attaquer par les antiphlogistiques , et qui conduisent la femme au tombeau, ou à ces fièvres de mauvais caractère qui lui deviennent non moins funestes.

En ce cas encore , c'est à la délivrance artificielle qu'il faut recourir. On aurait grand tort de compter sur les divers moyens qui ont été proposés et que nous allons passer en revue.

Les anciens employaient les emménagogues, les purgatifs drastiques et une foule d'autres substances irritantes, auxquelles les praticiens modernes ont sagement renoncé, parce qu'il ne pouvait résulter de leur action qu'un accroissement d'intensité des accidens inflammatoires, i

On a préconisé l'emploi du seigle ergpté. Loin de croire à son efficacité pour hâter la délivrance , nous sommes persuadé qu'il ne ferait que créer un obstacle de plus. Une femme était accouchée heureusement au terme de six mois; mais depuis trois jours le délivre ne sortait pas , lorsqu'on réclama notre assistance. Bien qu'il n'y eût pas d'accidens , nous proposâmes d'aller à la recherche du placenta et de le détacher : on voulut cependant essayer encore le seigle ergoté, qui avait déjà été administré une fois sans succès. Deux doses de cette substance provoquèrent des coliques, mais sans amener la délivrance. Comme nous l'avions prévu , le col se resserra au point que deux doigts ne pouvaient plus être introduits dans sa cavité. Il fallut donc attendre que cet état de contraction cessât. Au bout de

trente-six heures, survint un léger suintement de sang, bientôt suivi d'une hémorrbagie ; nous introduisîmes un tampon , qui dilata le col , et alors seulement il nous fut possible de procéder à la délivrance.

Les injections dans la veine ombilicale d'eau froide, pure ou mêlée soit avec du vinaigre, soit avec de l'alcool , ont été conseillées dans le but de détruire les adhérences existantes entre le placenta et l'utérus , et de réveiller les contractions utérines. Ce moyen a réussi quelquefois, mais il a échoué dans d'autres. Il ne jouit donc pas d'une efficacité constante. D'ailleurs, son innocuité ne nous semble pas certaine , comme on eu pourra juger par le fait que nous allons rapporter. La délivrance ne s'opérant pas chez une femme dont l'accouchement avait d'ailleurs été fort simple, et les tractions exercées sur le cordon n'amenant aucun résultat, le praticien qui l'assistait injecta de l'eau froide dans la veine ombilicale. L'injection demeura sans effet ; on la répéta , mais avec de l'eau vinaigrée. Cette fois , la femme sentit presque aussitôt un goût de vinaigre dans la bouche ; elle fut prise de ptyalisme et d'un froid si intense que pendant quinze heures on eut les plus grandes peines à la réchauffer. Cependant, la délivrance n'ayant pas lieu, on nous fit appeler. Nous trouvâmes le cordon pendant à la vulve, et le placenta engagé en partie dans l'orifice, mais non complètement détaché. Nous introduisîmes la main dans l'utérus, pour rompre les adhérences, et l'extraction se fit sans difficulté. Tous les accidens cessèrent, la femme se rétablit, et depuis elle a eu plusieurs enfans. Ce fait curieux nous semble démontrer que les injections d'eau acidulée dans la veine ombilicale ne sont pas aussi h. 27

exemptes d'inconvéniens qu'on pourrait le croire au premier abord.

7° Hémorrhagies utérines qui surviennent après l'expulsion du fœtus.

Les hémorrhagies qui surviennent après l'expulsion du fœtus dépendent de causes diverses. Il y en a qui sont le résultat de lésions ou de déchirures du col. Quand les déchirures sont peu étendues, elles n'intéressent que des vaisseaux peu importans, et l'écoulement de safig n'est pas considérable : on peut jusqu'à un certain point le confondre avec les lochies, et d'ordinaire il s'arrête de lui-même, par suite du retrait que l'utérus éprouve après l'expulsion du fœtus. Dans tous les cas, si ce retrait était insuffisant, on y remédierait aisément en introduisant entre les lèvres de la déchirure, ou simplement dans l'orifice de l'utérus, un bourdonnet de charpie qu'on aurait préalablement imbibé d'une liqueur astringente ; l'hémorrhagie cesserait bientôt.

Dans d'autres cas, le sang provient de la surface interne de l'utérus , et ici l'on peut admettre trois variétés distinctes. Tantôt le placenta conservant encore toutes ses adhérences avec les parois de l'utérus, mais ce dernier organe étant frappé d'atonie, un écoulement de sang peu abondant se fait par le cordon ombilical; tantôt le placenta s'est détaché en partie ou en totalité, et c'est à son décollement qu'est dû l'épanchement du sang dans la cavité utérine; tantôt enfin l'hémorrhagie a lieu après l'expulsion non seulement du fœtus, mais encore du placenta. Elle peut alors dépendre de la complexion forte et vigoureuse de la femme , soit du molimen hœmoirhagicum de l'utérus, soit d'un état plé-

thorique général ou local , en un mot, pour nous servir des expressions consacrées, elle peut être active ou passive.

Dans les hémorrhagies actives le sang est ordinairement rutilant et plastique : il sort de l'utérus en abondance, s'écoule de la vulve ea bavant, s'amasse à la partie la plus déclive du lit, se coagule facilement , «t se moule sur les parties de la fenime avec lesquelles iil est en contact, de manière à en offrir le relief. En général, ces hémorrhagies sont peu graves, et s'arrêtent d'ellesmêmes ; car, aussitôt que la femme a été débarrassée de la surabondance du sang, l'utérus, qui est doué de toutes ses facultés contractiles, revient sur lui-même., et l'écoulement cesse.

Mais lorsque l'iiémorrhagie est passive „ et qu'elle résulte de l'atonie générale ou de celle seulement de l'utérus, elle présente un caractère plus sérieux. L'atonie de l'utérus peut dépendre die la .constitution débile de la femme , soit naturelle, soit acquise. Elle peut aussi être la suite de circonstances tparticu Hères qui sont survenues pendant le travail. Ainsi, lorsque Ja déplétion de l'utérus s'effectue -d'une manière trop prompte,, comme quand le produit de la conception se trouve expulsé en bloc., sans que la rupture de la poche des eaux ait précédé, on voit l'utérus tomber dans un état de stupeur, parce que ses .fibres ont été .pour ainsi dire prises au dépourvu. La même chose arrive si l'organe vient à être tout-à-coup vidé d'une grande partie du liquide contenu dans la .poche. Mais, le plus ordinairement, l'atonie de l'utérus dépend de la fatigue que ce viscère éprouve par l'effet d'un travaihprolongé. Quelle qu'en soit la cause, quand elle a lieu, ou -le sang s'écoule

à l'extérieur , ce qui est rare , ou bien, ce qui a lieu le plus ordinairement , il s'épanche dans la cavité utérine. Les parois de l'utérus étant flasques , elles se laissent distendre, et le sang s'y accumule. Rien à l'extérieur ne décèle l'existence de l'hémorrhagie, et si l'on n'y prend garde, la femme périt bientôt.

Différens signes peuvent servir à faire reconnaître ces hémorrhagies. Il y en a de précurseurs, et d'autres qui ne se manifestent qu'au moment même de Thémorrhagie.

Les signes précurseurs sont les suivans. En général, quand une femme qui vient d'accoucher n'est pas prise d'horripilations, de frissons, dix minutes ou un quart d'heures après la délivrance , et qu'elle conserve de la chaleur à la peau, on peut être certain que l'utérus ne se contracte pas, et qu'il surviendra une hémorrhagie. Mais un signe infaillible, c'est une chaleur acre et sèche à la paume des mains et à la plante des pieds, semblable à celle qui survient dans les fièvres hectiques, ou qui accompagne le dernier degré de la phthisie. Si l'on observe avec attention , voici ce qu'on remarque. La femme parle d'abord comme si rien d'extraordinaire ne se passait en elle; puis, tout-à-coup, elle accuse un sentiment de chaleur dans le ventre , qui n'a rien de pénible; quelquefois elle sent un liquide chaud s'épancher dans la cavité abdominale ; souvent aussi elle devient muette, elle pâlit, elle éprouve une gêne plus ou moins incommode de la respiration, de l'agitation, de l'anxiété; le pouls est fréquent, mais faiblit; il y a ten-, dance à l'assoupissement, ou même insurmontable besoin de dormir. Si l'on porte la main à l'hypogastre, on trouve cette région molle et flasque : le globe utérin

est large, mou, et souvent dépasse l'ombilic. Le doigt sent l'orifice du col médiocrement resserré; ses lèvres sont appliquées l'une contre l'autre, de manière à retenir le sang; mais si Ton introduit le doigt dans l'utérus, on sent un magma qui est dû à du sang demicoagulé, et, en exerçant des frictions sur le ventre , on détermine l'expulsion de ce sang.

Il est d'autres circonstances encore qui peuvent amener unehémorrhagieà la suite de l'accouchement. Nous avons dit que cet accident tenait souvent à la rétention du placenta dans l'utérus. Mais quelquefois le placenta n'est point expulsé tout entier, et il en reste des lambeaux , ou bien les membranes qui y tiennent se déchirent à son pourtour et démeurent adhérentes aux parois de l'utérus , ou enfin une portion de ces membranes décollées forme un cul-de-sac , dans lequel le sang s'accumule et ramène peu à peu le viscère à l'état de distension dans lequel il se trouvait pendant la grossesse. Un jour nous fûmes appelé pour une femme qui était en travail ; nous ne pûmes nous rendre aussitôt auprès d'elle , et l'on fit venir un autre accoucheur qui, trouvant l'enfant expulsé, fit des tractions sur le cordon et amena le délivre, mais ne s'assura pas qu il était entier; à notre arrivée nous négligeâmes aussi ce soin par égard pour un confrère; mais bientôt nous vîmes la femme pâlir. En portant la main à l'orifice de l'utérus, nous trouvâmes que les membranes, détachées en partie, avaient formé une poche dans laquelle beaucoup de sang s'était amassé; nous détruisîmes les causes de cette hémorrhagie , et l'effet cessa immédiatement. Dans d'autres cas, nous avons vu des hémorrhagies produites par des causes étrangères à l'utérus ,

survenir huit, douze ou quinze jours après l'accouchement. Nous en avons rencontré, par exemple, qui tenaient à des accumulations de matières endurcies dans le gros intestin. Une femme, entre autres, éprouvait une constipation des plus opiniâtres, qui avait résisté aux lavemens et à tous les moyens; le neuvième jour de ses couches , elle fut prise d'une hémorrhagie inquiétante. En palpant le ventre, nous sentîmes, dans la fosse iliaque gauche, une tumeur insolite, que nous attribuâmes à un amas de matières stercorales endurcies; à l'aide d'un manche de cuiller, faisant office de curette, et que nous introduisîmes dans le rectum, nous débarrassâmes cet intestin de son contenu, et l'hémorrhagie disparut aussitôt. Le même procédé a été également couronné de succès dans un autre cas. Nous appelons l'attention des praticiens sur cette particularité, dont les auteurs n'ont point parlé.

Les moyens qu'on a proposés pour combattre les hémorrhagies consécutives à l'accouchement peuvent être rangés en trois classes distinctes. La première comprend ceux qui doivent être appliqués à l'extérieur; la seconde, ceux qu'on introduit dans le canal digestif; et la troisième , ceux qui sont destinés à agir dans l'intérieur de l'utérus.

Parmi les premiers, il ne faut jamais négliger les moyens généraux que la médecine nous offre , comme l'exposition à l'air libre, le renouvellement de l'air, les boissons froides. Mais les frictions faites sur le ventre avec la main ont été recommandées d'une manière spéciale. On peut en retirer de très bons effets, principalement quand on les emploie à titre de-moyen préventif. Elles sont surtout efficaces lorsque l'hémorrha-

gie n'est pas arrivée à son plus haut degré , et que l'utérus possède toute sa force contractile. En frictionnant l'hypogastre , en serrant l'utérus avec la main, on réveille les contractions de ce viscère , on détermine quelquefois la sortie des caillots, et l'utérus revenant sur lui-même, l'hémorrhagie ne se produit plus. Mais ce n'est là fort souvent qu'un moyen accessoire. On a conseillé, en outre, l'application de l'eau froide, les aspersions d'eau froide vinaigrée ou à la glace. On peut sans doute en retirer quelque avantage, mais il ne faut y recourir qu'après avoir fait usage des moyens que nous indiquerons plus tard, et qui doivent être dirigés dans l'intérieur de l'utérus. Les révulsifs, tels que les manuluves, la ligature des membres, l'application du feu aux extrémités , pelle des sinapismes entre les épaules , ont été proposés. Ces moyens agissent avec trop de lenteur , et quoiqu'on ne puisse révoquer en doute leur efficacité dans certains cas, cependant il ne faudrait pas toujours leur accorder une pleine confiance, parce qu'il pourrait arriver que la femme succombât pendant le temps nécessaire à la manifestation de leur action- Quel secours en attendre d'ailleurs quand des milliers de vaisseaux versent le sang à flot dans Yuté? rus? L'ustion des talons cause trop de douleurs , sans avoir une efficacité incontestable; elle conviendrait tout au plus pour s'assurer si la mort de la femme est réelle ou apparente. Quant aux sinapismes entre les épaules , malgré la révulsion puissante qu'ils sont aptes à produire, nous les croyons insuffisans, à cause de la lenteur avec laquelle ils agissent. La ligature des membres doit être proscrite, parce qu'elle n'a d'autre effet que d'enir pêcher le sang de revenir des extrémités au cœur, et

que la femme étant déjà fort affaiblie par la perte, le résultat infaillible serait de déterminer chez elle des syncopes qui pourraient la faire périr ; de plus, elle serait propre à augmenter les congestions utérines, et par conséquent à accroître l'hémorrhagie, au lieu de la diminuer.

Les stimulans qu'on administre par les voies digestives, sont ou de véritablesastringens, ou des substances purement toniques, ou des médicamens doués de propriétés spéciales. Les astringens à l'intérieur ont en général uneaction trop lente, et ne sauraient par conséquent être d'aucun secours. Les toniques peuvent offrir des avantages, mais ce n'est que dans les cas où la femme est affaiblie, et après qu'on a déjà paré à l'hémorrhagie ; c'est pour remédier à sa faiblesse qu'on emploie les cordiaux, les vins généreux, les boissons froides. Parmi les médicamens qui agissent d'une manière spéciale sur l'utérus, le seigle ergoté est surtout celui qu'on a préconisé. Cette substance ne doit être employée, dans le cas d'hémorrhagie foudroyante , que pour prévenir le retour de l'écoulement , et non pour le combattre lui-même. Nous pensons que, chez les femmes affaiblies et dont les fibres utérines sont frappées d'atonie , on fait bien, après avoir remédié aux accidens , d'administrer quelques doses de seigle ergoté , pour solliciter la contractilité fibrillaire de l'organe. Mais, dans le premier moment, il n'y a que les moyens chirurgicaux, dirigés sur l'utérus même, qui puissent être réellement efficaces.

Le plus innocent de tous ces moyens consiste à titiller l'utérus avec deux ou trois doigts d'une main , tandis que l'autre, appliquée sur l'hypogastre, le comprime. Il

suffit quelquefois pour déterminer l'organe à revenir sur lui-même , et pour arrêter l'hémorrhagie , surtout quand on le seconde par l'exposition à l'air frais et les aspersions d'eau froide; mais, dans les hémorrhagies foudroyantes, il n'a pas assez de puissance. On doit alors introduire la main dans l'utérus, sur la surface interne duquel on la promène à plat, afin de décoller les caillots qui s'y sont amassés; en même temps on frictionne l'hypogastre avec l'autre main. Après avoir extrait les caillots , il ne faut pas se hâter de retirer la main , car il arriverait alors ce qui a lieu quand le fœtus est expulsé d'une manière trop brusque, et l'on serait obligé de recourir à une nouvelle manœuvre, qui serait toujours fort douloureuse. Il convient donc d'attendre , pour retirer la main, que les contractions se manifestent avec énergie, et que l'utérus fasse en quelque sorte effort pour 1 expulser; avec cette précaution, l'organe ne se laissera plus distendre, et l'on n'aura plus à redouter d'hémorrhagies consécutives.

Mais cette stimulation ne parvient à réveiller l'action de l'utérus qu'autant qu'il existe un certain degré d'énergie chez la femme : autrement elle est insuffisante pour tirer l'organe de son état d'engourdissement. C'est dans ce cas qu'on a conseillé les injections faites avec l'eau froide, l'eau vinaigrée ou alcoolisée,, les acides minéraux affaiblis , et autres liquides astringens. On a aussi proposé de tamponner l'utérus , en y introduisant une vessie distendue soit par de l'air, soit par une liqueur styptique. Levret dit avoir retiré de bons effets de la glace portée dans l'utérus ; nous l'avons nousmême employée avec avantage. 11 faut seulement avoir soin que cette glace ne soit pas en trop gros fragmens;

un morceau du volume d'un œuf serait bien suffisant pour solliciter les contractions utérines. La neige agit de la même manière , et n'offre de différence qu'en ce qu'elle est divisée. ÎMais ce moyen n'est pas sans inconvéniens. Madame Lacliapelle dit avoir vu succomber des femmes chez lesquelles on l'avait mis en usage, de sorte que les injections d'eau froide semblent mériter la préférence. Celles avec l'eau vinaigrée ou alcoolisée ne seraient pas non plus exemptes de danger. A plus forte raison doit-on proscrire celles avec les acides sulfurique et nitrique, qui ne manqueraient pas d'exciter une inflammation plus ou moins violente.

L'introduction dans l'utérus d'une éponge imprégnée de vinaigre a été conseillée comme très efficace; on y a substitué ensuite, principalement d'après Evrat, celle d'un citron. Ce moyen ne saurait convenir qu'autant qu'on l'emploie avec discernement, c'est-à-dire quand l'utérus est frappé d'atonie , et qu'on s'aperçoit, en le vidant des caillots de sang , qu'il ne revient pas sur luimême. Pour se servir du citron, on le dépouille de son écorce, afin de mettre à nu les cellules les plus extérieures; on l'introduit au moyen de deux ou trois doigts, et on le passe rapidement sur la paroi interne de l'utérus. Si l'organe ne se resserre pas , on comprime le fruit , de manière à en faire jaillir le jus; et si cette ressource ne suffit pas encore , on le laisse en place ; l'utérus l'expulse dès que ses fibres viennent à se resserrer» M. Desgranges a prétendu qu'une éponge imbibée de vinaigre méritait la préférence; nous soutenons le contraire, parce que la stimulation qu'on détermine avec le vinaigre doit varier suivant son degré de concentration, qui est toujours à peu près le même dans

le citron. D'ailleurs, une éponge a sur ce fruit l'inconvénientd'abs orber le sang et d'augmenter ainsi de volume, en sorte qu'il y a moins de sécurité à la laisser séjourner dans l'utérus qu'un , deux ou trois citrons pelés. Au reste, nous ne la rejetons pas positivement, car il y a des localités où l'on pourrait être forcé d'y recourir, et où , à défaut de citron , on devrait s'estimer trop heureux d'avoir à sa disposition du vinaigre, quelque mauvais qu'il fût. Cependant alors , vu l'élasticité de l'éponge, nous accorderions la préférence à un tampon de linge.

Au reste, ces moyens énergiques ne doivent être mis en usage que dans des cas extrêmes. En général , les autres réussissent , et il est extrêmement rare qu'on soit obligé de recourir au citron ou au vinaigre. C'est tout au plus si Evrat , qui a présenté le premier de ces procédés, y a eu recours une fois dans l'espace de cinq ou six ans; et nous-même, depuis une vingtaine d'années que nous pratiquons les accouchemens , nous n'avons pas encore trouvé l'occasion de nous en servir.

Quant à l'introduction dans l'utérus d'une vessie que l'on gonfle d'air, il fallait n'avoir aucune idée du mécanisme des pertes utérines pour préconiser un pareil moyen. Cette vessie ne peut que distendre l'organe, et le mettre dans les conditions les plus favorables cà l'entretien de l'hémorrhagie, car elle agit sur lui précisément à la manière de l'œuf, tandis que le but doit être de cherchera le faire revenir le plus promptement possible sur lui-même. Nous en dirons autant du tampon, qui ne ferait que convertir une hémorrhagie externe en hémorrhagie interne , outre qu'il pourrait déterminer la contusion ou la déchirure des parois utérines.

8° Syncopes et convulsions.

La délivrance naturelle peut être retardée par des syncopes, dont on ignore souvent la cause , ou par des convulsions. Si le placenta est totalement décollé, et que le cordon ait été rompu , on introduit deux ou trois doigts à travers l'orifice du col , on saisit la masse placentaire et on l'amène au-dehors : ce cas rentre parfaitement dans celui de la délivrance naturelle. Si le placenta n'est point détaché, ou ne l'est qu'en par!if\ c'est à la délivrance artificielle qu'il faut avoir recours.