DE LA. DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE

La délivrance artificielle consiste dans le décollement du placenta effectué par la main de l'accoucheur.

Pour l'opérer , la première condition est de donner une position convenable à la femme. Cette situation ne diffère pas de celle que nous avons indiquée pour les accouchemens laborieux. Il faut que le lit soit suffisamment élevé , que le siège de la femme en dépasse un peu le bord , que les jambes , ployées sur les cuisses et les cuisses fléchies sur le bassin, soient soutenues par un aide de chaque côté, et qu'un troisième aide maintienne Les bras, pour empêcher le corps de glisser et prévenir les mouvemens intempestifs.

La femme étant placée et soutenue, on applique une main sur lhypogastre , pour fixer l'utérus et l'empêcher de remonter, puis on introduit l'autre main dans l'utérus. S'il s'est écoulé plusieurs jours depuis l'accouchement, il faut procéder avec lenteur à cette intro-

duction , et glisser successivement un , deux ou trois doigts à travers l'orifice du col. Ce n'est qu'avec la plus grande patience qu'on réussit alors; en usant de violence, on ne manquerait pas défaire naître des accidens. Mais cette précaution est inutile quand on procède à la délivrance deux ou trois heures seulement après l'accouchement.

Quand le cordon existe, il sert de guide pour arriver à la surface du placenta. Lorsqu'il a été arraché , il faut chercher l'endroit où ce dernier est implanté; on le reconnaît aisément à sa mollesse, à une réticulation particulière produite par les vaisseaux qui s'y ramifient, et à l'épaisseur des parties interposées entre la main placée sur le bas-ventre et celle qui explore l'intérieur des organes; la femme éprouve d'ailleurs une sensation moins vive que quand les doigts touchent immédiatement la face interne de l'utérus.

Le plus ordinairement on trouve déjà une certaine étendue du placenta détachée. L'opération est alors faite en partie , et l'on achève le décollement sans difficulté, en glissant la main à plat entre l'utérus et la masse placentaire, et la faisant cheminer lentement jusqu'à ce qu'on ait peu à peu détruit toutes les adhérences. Le placenta étant décollé en entier, on le pousse devant la main, dont l'action a réveillé les contractions utérines, qui le chassent et l'obligent à sortir. Dans le cas d'inertie de l'utérus, il importe d'attendre que ces contractions expulsives surviennent, afin de prévenir les accidens qui pourraient résulter d'un vide établi trop brusquement. La même précaution est nécessaire aussi dans celui d'hémorrhagie. Mais , eu général , quand on procède à la délivrance artifi-

cielle , on a plutôt à craindre l'irritation trop vive de l'utérus que son atonie. L'action du viscère peut même devenir gênante , et empêcher le décollement complet du placenta ; dans cette circonstance , il faudrait bien se garder de tirer sur le cordon , car on pourrait déterminer ainsi des déchirures qui rendraient le reste de l'opération bien plus difficile encore. Ce qu'on doit faire ai ors , c'est d'attendre que les contractions aient cessé, après quoi on achève le décollement du placenta , sur lequel il ne faut exercer de tractions que quand il a été détaché dans toute son étendue.

Il se présente quelquefois des cas plus difficiles que celui qui vient d'être examiné. Le placenta, par exemple, peut être partiellement décollé à son bord supérieur. Comme alors il ne serait pas toujours aisé de porter la main si haut , il faut agir de la même manière que s'il n'y avait point décollement du tout, c'est-à-dire glisser la main le long du bord" inférieur , le soulever, et continuer de détruire les adhérences par des mouvemens ménagés de va-et-vient. Quand le placenta est décollé par son centre <et fixé à sa circonférence, il se présente sous la forme dun mamelon. Quelques praticiens veulent qu'on saisisse ce mamelon, et qu'on lui imprime un mouvement de rotation pour briser le reste des liens qui retiennent le gâteau placentaire ; cette manœuvre n'est pas facile à exécuter. Il vaudrait .mieux rompre le placenta vers l'un des points de sa circonférence, pour permettre l'introduction de la main., ou , comme l'indique Leroux , le déchirer à son centre , passer un ou deux doigts dans l'ouverture , et le détacher par une traction exercée de haut en bas.

Est-il possible d'extraire constamment îa masse entière du placenta ? Nous y sommes toujours parvenu. Cependant Smellie et Baudelocque disent avoir été plus d'une fois forcés d'en abandonner une partie dans l'utérus. Lorsque de tels hommes affirment un fait , il faut bien croire à sa réalité. Mais fût-il même plus fréquent qu'il rie paraît l'être , on n'en devrait pas moins , en toute circonstance , n'épargner aucun soin pour ne point laisser dans l'utérus le moindre fragment du placenta. Si donc on s'apercevait qu'il fût resté un cotylédon ou une partie des membranes , il ne faudrait pas craindre de porter la main dans l'organe pour aller à la recherche de ce corps , dont la présence peut effectivement donner lieu à des accidens très graves, même à la mort. Nous pourrions citer plusieurs cas dans lesquels des cotylédons qu'on avait négligé d'extraire sont restés huit, dix , quinze jours consécutifs dans l'utérus, sans provoquer aucun phénomène morbide, puis ont déterminé tout-à-coup des hémorrhagies épuisantes. Il nous est arrivé plusieurs fois de reconnaître la présence d'un pareil corps étranger deux ou trois semaines après l'accouchement, et d'en faire l'extraction , qui malheureusement n'a pas toujours suffi pour prévenir la mort.

Des accidens du même genre peuvent également éclater quand on laisse séjourner des caillots ou des débris de membranes dans l'utérus. Une femme, étant accouchée avec une promptitude inattendue, rie put appeler qu'après l'événement un praticien qui procéda aussitôt à la délivrance; au moment où nous arrivâmes elle tomba en syncope; nous reconnûmes que l'utérus atteignait encore l'ombilic; le placenta seul avait été

extrait; les membranes formaient tampon sur le côl , et il v avait une hémorrhagie interne. Nous enlevâmes cette masse en tonte diligence, et la femme, ayan reçu les soins convenables, ne tarda pas à se rétablir.

Les fragmens de délivre laissés dans l'utérus ne provoquent pas toujours une hémorrhagie. Quelquefois ils subissent la décomposition putride , et sortent par lambeaux avec les lochies , ou donnent naissance à des phénomènes d'inflammation, à des fièvres de mauvais caractère. Il faut alors mettre en usage à l'intérieur les médicamens indiqués par chaque cas spécial. On en seconde l'action par des injections émollientes, faites avec une sonde en gomme élastique qu'on introduit à travers l'ouverture du col , en la guidant avec le doigt. Ces injections doivent être exécutées avec beaucoup de ménagement, car on prétend que, poussées avec force, elles pourraient pénétrer, par les trompes, jusque dans la cavité du péritoine. Les emménagogues et les drastiques, dont quelques auteurs ont conseillé l'emploi, ne pourraient qu'être nuisibles.