ARTICULATION DE LA TÊTE

très; clans les présentations de la face, ce diamètre est en rapport avec le bis-iliaque du bassin, lorsque la face s'engage au détroit abdominal , et avec le diamètre coccy-pubien du détroit périnéal , lorsque la tête a exécuté son mouvement de rotation.

Articulation de la tête avec la colonne vertébrale.

La tête repose sur la colonne vertébrale au moyen de l'atlas et de l'axis, et celle-ci sur le reste de la colonne cervicale.

L'articulation de l'occiput avec l'atlas est un véritable ginglyme très serré ,dont les mouvemens excessivement bornés ne s'exercent que dans le sens de la flexion et de l'extension. L'articulation de l'atlas avec l'axis se faisant par des surfaces orbiculaires, planes, permet des mouvemens de rotation et d'inflexion latérale très bornés. Cependant la tête exécute sur la colonne cervicale des mouvemens assez étendus dans différens sens ; l'étendue de ces mouvemens ne doit pas être attribuée seulement à ce qui se passe dans l'articulation de l'occiput et de l'atlas, ou dans celle de l'atlas avec 1 axis, mais bien à ce qui arrive dans la série des articulations des différentes vertèbres qui concourent à la formation de la colonne cervicale. Les mouvemens de la tête sur la colonne vertébrale sont donc les produits composés de l'addition des différentes sommes de mouvemens que permettent chacune des vertèbres cervicales enlre elles.

La tête peut exécuter des mouvemens dans quaUe sens différens, ceux àe flexion , ai extension^ (ii inclinaison latérale ^ et ^^rotation. Ces mouvemens, dont la (xiuliaissance est si utile pour l'explication du mécanisme de l'accouchement, ont une étendue, une limite qu'il ne iaut

404 TRAIÏR DES ACCOUCHEMF.ÎVS-

point dépasser. Cette limite doit toujours être présente à l'esprit dans la pratique lorsque le fœtus doit être amené par les pieds. C'est pour l'avoir oubliée ou méconnue que des personnes inattentives ou inexpérimentées ont eu souvent la douleur d'amener morts des enfans qui peu d'instans avant étaient pleins de vie et de santé.

1° Mouvement de /lexion.Très étendu, il ne reconnaît d'autre limite que celle qu'oppose la présence du col ou la partie supérieure du sternum à l'abaissementdu menton.

2" Mouvement d'extension. Quoiqu'un peu moins étendu que le précédent, il n'est borné que par la rencontre de l'occiput avec la partie postérieure du cou.

3° Mouvement d'inclinaison latérale. Il peut être porté au point d'appliquer l'un des cotés de la tête ou , l'une des oreilles sur l'épaule correspondante. „ /

4** Mouvement de rotation ou de y;iVo^. C'est défooué les mouvemens le moins étendu, le seul auquel la nature n'a pas posé de barrière évidente, et que par cela même il est si facile et si dangereux de porter au-delà de ses limites. Ce mouvement très borné ne peut , sans danger pour la vie de l'enfant, parcourir plus d'un quart de cercle , ou pour fixer une limite plus facilement appréciable, nous dirons que la face de l'enfant ne peut être conduite à droite ou à gauche au-delà de l'épaule correspondante. Cette remarque trouvera son application lorsque nous tracerons les règles à suivre pour le dégagement de la tête quand cette partie sort la dernière.

2° Extrémité pelvienne du fœtus.

Nous comprenons sous cette dénomination non seulement le pelvis, mais encore les membres abdominauv. Le pelvis proprement dit est d'une exiguïté remar-

TOliSE OU TRONC DU FOETUS. 405

quable dans le fœtus, formé d'os dont l'ossification est peu avancée. La cavité pelvienne n'est en quelque sorte que rudimentaire; jes hanches ont peu de largeur, leur diamètre iliaque ,, qui se mesure du milieu d'une des crêtes iliaques à l'autre, est de 3 pouces ou 75 millimètres. Le plus grand diamètre de cette extrémité, nommé hi-trochantérien , se mesure d'un trochanter à l'autre; il est de 3 pouces 3 ou 4 lignes ou 85 millimètres^ c'est-à-dire égal, ou même un peu inférieur au diamètre bi-pariétal de la tête.

3o Torse ou tronc du fœtus.

Le torse, quoique formant une masse volumineuse, est composé de parties molles nombreuses , de pièces osseuses indépendantes, mobiles, la plupart séparées les unes des autres par des intervalles assez considérables, ce qui permet des changemens dans la forme et la direction du tronc. Le thorax, très court, presque tout cartilagineux, jouit d'une grande flexibilité; ses cavités sont étroites à cause de l'inaction des poumons; on lui considère deux diamètres.

1* Le diamètre acroniial ^ ou transversal, qui se mesure, du sommet d'une épaule à l'autre, est de 4 pouces 6 lignes ou 12 centimètres, mais il est facile de le réduire à 3 pouces 6 lignes ou 95 millimètres, à cause de la mobilité des épaules, des cotes, et de la compression qu'on peut leur faire subir.

2* Le diamètre dorso-slernal , ou antéro-poslérieur du thorax , se mesure de l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre dorsale à l'appendice xyphoïde du sternum; il est de 3 pouces 6 lignes ou 95 millimètres.

L'abdomen , très volumineux à cause de l'exiguïté des ï. «7

cavités pelvienne et thoracique, proémine fortement en avant et forme à lui seul presque les deux tiers du torse ; la colonne rachidienne très flexible^ fortement cintrée en avant , permet au tronc de s'infléchir dans différens sens, ce qui était indispensable pour qu'il puisse parcourir facilement l'espèce de filière ou de canal courbe que lui offre le bassin.

Attitude et situation du fœtus dans le sein de sa mère.

Dès que nous pouvons apercevoir l'embryon humain, nous le voyons recourbé sur lui-même, ayant l'extrémité céphalique rapprochée du coccyx, formant un demicercle à concavité antérieure ou ventrale, à connexité dorsale , disposition qui persiste pendant tout le cours de la vie intra-utérine. Si nous examinons un foetus à terme renfermé dans l'utérus, nous le trouvons en quelque sorte pelotonné sur lui-même , formant un tout ovoïde, ayant la tête fléchie sur la poitrine, les pieds sur les jambes, celles-ci sur les cuisses, les cuisses sur le bassin, les genoux légèrement écartés pour recevoir le front ou la face, les talons rapprochés l'un de l'autre et appliqués contre les ischions , les doigts fléchis sur les poignets, ceux-ci sur les avant-bras, les avant-bras sur les bras, et ces derniers placés sur les parties latérales du tronc (1).

Cette disposition habituelle du fœtus présente cependant quelques différences : ainsi, lorsqu'on fait l'ouverture d'une femme morte pendant la grossesse, on trouve des fœtus dont les pieds sont croisés en sautoir, les bras et les avant-bras plies en croix sur la poitrine, au lieu

i) \tyi r et n alla» , planche xxiTi.

Ê?fe

d'être placés sur les parties latérales du tronc et de la face; d'autres fois les mains sont étendues et accolées sur les côtés de la tête; quelquefois enfin, l'un des bras est étendu et placé parallèlement à l'un des côtés du tronc.

La demi-flexion du fœtus tient-elle à une loi primordiale ou à la prédominance des muscles fléchisseurs sur les extenseurs? La première opinion nous paraît la plus probable, car cette inflexion existe dès l'origine , à une époque où les muscles ne sont pas même ébauchés.

L'ovoïde formé par le fœtus , ainsi recourbé sur luimême, est en harmonie parfaite avec la disposition de la cavité qui le renferme. Frappé de ces rapports harmoniques, Hippocrate avait comparé, avec beaucoup de justesse, le fœtus contenu dans l'utérus à une olive renfermée dans une fiole à long col : il en avait déduit les règles générales qui président aux accouchemens naturels et pressenti celles qui doivent nous guider dans les accouchemens artificiels. Cet ovoïde présente deux extrémités et plusieurs diamètres. La grosse extrémité, formée par le pelvis et les membres abdominaux réunis, occupe ordinairement le fond de l'utérus; la petite extrémité formée par la tête se trouve en rapport avec le col de l'organe. Le diamètre vertical, qui est le plus grand, a ordinairement 10 pouces ou 27 centimètres de longueur; le transversal et l'antéro-postérieur ont chacun de 5 à 6 pouces ou 13 à 16 centimètres d'étendue.

Situation. Le fœtus contenu dans le sein de sa mère a-t-il une situation fixe et bien déterminée? TSous pensons que la position qu'd affecte , sans être absolument fixe , est bien déterminée aux deux extrêmes de la vie intra-utérine, c'est-à-dire dans le premier et dans le der-

408 TRAITÉ DES ACCOUCHEMEJVS.

nier mois de la grossesse, mais que dans les périodes intermédiaires il jouit d'une grande mobilité.

Tant que le sac amniotique a peu d'étendue, qu'il embrasse presque immédiatement l'embryon, qu'il contient peu de liquide, qu'il est séparé du chorion, qu'il ne tient à cette membrane que par ces espèces de chalazes dont nous avons parlé page 318, décrites par M. Velpeau sous le nom de coj^ps réticulé, et regardées par cet auteur comme l'allantoïde , l'embryon, ou plutôt le germe, extrêmement petit, d'une délicatesse extrême, n'aurait pu subir un déplacement sans être exposé à se briser, à se rompre, ou au moins à éprouver des lésions capables de nuire à son développement ultérieur; aussi, pendant tout ce temps, c'est-à-dire la durée du premier mois de la gestation, l'embryon a-t-il une position à peu près fixe, et s'il se meut, ce n'est que dans sa totalité, en suivant l'impulsion communiquée à la masse entière de l'œuf, aux membranes et aux liquides, au milieu desquels il est en quelque sorte bercé , suspendu comme dans un hamac.

Mais à mesure que l'amnios s'étend et se rapproche du chorion, que la quantité du liquide amniotique augmente, que le cordon ombilical s'allonge, que l'embryon grossit, il n'a plus de position fixe; il est probable qu il connnence à exécuter des mouvemens de rotation ou de pivot selon l'axe du cordon ombilical : c'est à des mouvemens de cette nature qu'on attribué la torsion en spirales des vaisseaux ombilicaux. Ensuite, il se meut dans tous les sens, dans toutes les directions; ce n'est que quand le fœtus a acquis un développement presque complet, quand le diamètre vertical de l'ovoïde qu'il représente est supérieur aux diamètres antéro -postérieur et trans-

verse de la cavité utérine, c'est-à-dire dans les deux derniers mois de la grossesse , qu'il prend une position plus fixe et à peu près invariable, celle enfin que dans l'immense majorité des cas il offrira au moment de la naissance. Cette position est ordinairement la suivante. La tête repose sur le col de l'utérus, les fesses et les pieds sont vers le fond de l'organe, le dos est tourné vers la paroi antérieure de l'abdomen de la mère, et le ventre vers la colonne lombaire de celle-ci.

L'opinion que nous émettons ici n'est pas celle qui a toujours prévalu. Les anciens et quelques modernes , entre autres Levret (1), pensaient que dans les premiers temps de la grossesse le fœtus avait la tête en haut, lej fesses en bas et le ventre en devant, mais qu'à l'approche de la naissance il éprouvait un mouvement de bascule ou de culbute qui ramenait la tête en bas, les fesses en haut et le dos en devant. Quand le fœtus présentait l'extrémité pelvienne, ils disaient que le mouvement de culbute n'avait pas eu lieu. Ils fondaient leur opinion surlesmouvemens particuliers que le fœtus exécute vers le septième ou le huitième mois et sur l'affaissement du ventre delà femme. Cette opinion, contre laquelle Baudelocque s'est élevé avec force, n'est plus soutenable aujourd'hui. Si le mouvement de culbute peut avoir lieu dans quelques cas, comme Levret dit l'avoir observé, il ne peut survenir qu'exceptionnellement, dans des circonstances rares et bien déterminées, telles que celles d'un fœtus très petit, entouré d'une grande quantité de liquide, contenu dans une cavité spacieuse, où il jouit d'une extrême mobilité. A part ces circonstances,

(1) Levret, VArt des acLCuchcmens , etc. Paris, 1776.

l'observation, l'expérience et le raisonnement se réunissent pour faire rejeler ce mouvement de culbute. Ainsi, quelque soit le terme de la grossesse où l'on pratique le touc ber sur une femme rbez laquelle on peut distinguer le fœtus, dans l'immense majorité des cas on rencontre la tête vers le col de l'utérus; il en est de même lorsque nous ouvrons le corps d'une femme morte pendant le cours de la grossesse. Enfin si nous comparons les diamètres de l'ovoïde formé par le fœtus avec l'étendue de la cavité utérine, nous verrons que ce mouvement devient, nous ne dirons pas absolument impossible, puisque les parois utérines sont extensibles, mais au moins très difficile, car il faudrait que le diamètre vertical du foetus, qui a déjà de 9 à 10 pouces ou 24 à 27 centimètres, passât par les diamètres antéro-postérieur ou transverse de la cavité utérine, qui n'ont que de 6 à7 pouces d'étendue, ou 16 à 19 centimètres.

A quelles causes devons-nous attribuer la position du fœtus et la plus" grande fréquence de la présentation de la tête au col de l'utérus ? Les uns l'ont attribuée aux lois de la pesanteur, à la disposition anatomique des parties du fœtus et de la mère ; les autres à une sorte d'antagonisme de polarité , qui fait que la tête du fœtus se dirige vers les parties inférieures de la mère, tandis que les pieds le sont vers la tête de celle-ci ; d'autres à une détermination instinctive.

Cette position peut s'expliquer par les lois de la pesanteur et d'une manière purement mécanique. Ainsi le dos de l'embryon , en vertu de sa convexité et de sa pesanteur, doit se loger dans la partie la plus concave de l'utérus, qui est la surface antérieure ; il doit s'adapter avec plus d'exactitude à cette surface, qui est eu rappo^*

avec la paroi abdominale antérieure, molle, plane, tandis que la colonne lombaire et une partie des viscères de la mère, qui font saillie en arrière, s'adaptent plus facilement à la surface inégale et anfractueuse que présente la région antérieure du fœtus. D'un autre côté, l'insertion du cordon ombilical se faisant dans l'embryon très près de l'extrémité coccygienne, qui est fort peu développée, tandis que la tête, le thorax et la partie supérieure de l'abdomen ayant relativement dans les premiers temps de la vie embryonnaire un grand développement, la tête doit naturellement se porter vers la partie inférieure de l'utérus et du côté de l'orifice de cet organe. Ce phénomène est le résultat mécanique, soit de la station verticale, soit même de la station horizontale de la mère, puisque dans Tune et l'autre circonstance le col de l'utérus, par suite de l'inclinaison du bassin en avant, est toujours le lieu le plus déclive de l'organe, et que la moitié céphalique du corps du fœtus étant à la fois pendante et la plus pesante , doit naturellement se porter vers le col et reposer sur lui. Cette explication mécanique serait satisfaisante et admissible 1" si l'insertion ombilicale était la même à toutes les époques de la vie intra-utérine ; 2° si le cordon ombilical avait une longueur inférieure à celle de la moitié du corps du fœtus ; 3° si le placenta était toujours inséré au fond de l'utérus ; de telle sorte que le fœtus se trouvât constamment fixé au fond de l'organe et suspendu au milieu du fluide amniotique par un cordon très court. Mais que devient cette explication devant la longueur du cordon, qui ordinairement est supérieure à celle du fœtus;' devant les cas d'insertion du placenta sur un point quelconque des parois utérines , ou mieux encore dans les cas d'insertion sur le col, circonstances

dans lesquelles le fœtus affecte encore la position que nous lui avons assignée? Que devient encore cette explication mécanique, si nous voulons en faire l'application aux mammifères qui marchent à quatre pattes, chez lesquels la pesanteur ne peut influer sur la position des fœtus 9 qui ont cependant une disposition analogue à celle du fœtus humain, puisque chez eux aussi la tête est dirigée vers l'orifice de l'utérus i^

Cette explication n'étant pasrigoureuse et ne pouvant satisfaire tous les esprits, on a cherché d'autres causes à ce phénomène. Ainsi notre célèbre A mbroise Paré(l) pensait que le fœtus sentait l'air et qu'il s'efforçait de sortir la tête la première. Mauriceau (2) croit tout simplement qu'il tourne la tête en bas pour être mieux disposé à sortir. Autenrieth (3) dit que l'embryon affecte une situation inverse de celle de la mère , parce que sa tête, en qualité de partie centrale, est attirée par la région inférieure de la mère, notamment de la matrice. Burdach (4) pense que si cette conclusion est juste, nous devons présumer aussi que la direction de la face spinale de l'embryon vers la face viscérale de la mère , et viceversâj dépend également de l'attraction qu'exercent l'une sur l'autre les polarités inverses. Enfin, dans ces derniers temps, M. Paul Dubois (5) a prétendu que cette position était le résultat d'une détermination instinctive. Mais les expériences et les raisonnemens sur lesquels ce médecin fonde son opinion ne nous paraissent pas

(Ij OEuvrcs comp/é<cs, chapitre XIIl , page 696, 11'' édition. Lyon, 1C52.

(2) Maladies des Femmes grosses , page 203.

(3) Dulrochel : Mémoires, losne II . page 60 et suiy.

(4) Burdach : Traité de Physiologie, tome IV, page S. Paris, 1839.

(i!) Mémoires d» l'Adidàmit royale de Médecine^ lome II, 18Ï2 , page 26».

FONCTIONS DU FOETtiS. 413

suffisans. En les admettant comme exacts et probans pour l'espèce humaine et les mammifères en général, il resterait encore à expliquer pourquoi le même phénomène s'observe dans les oiseaux ; comment il se fait que la grosse extrémité de l'œuf, à laquelle correspondra plus tard la tête de Tembryon, s'échappe la première de l'oviducte. Si on veut admettre cette détermination instinctive comme conséquence de la simple fécondation de l'œuf, nous demanderons encore pourquoi la même disposition s'observe sur les œufs pondus par des femelles vierges et chez lesquelles il n'y a pas eu de fécondation? Nous ferons observer en terminant que si l'explication mécanique n'est pas suffisante, elle est au moins la plus probable , et si on ne veut l'admettre , nous nous contenterons d'exprimer le fait sans chercher à l'expliquer, et nous dirons tout simplement qu'il est lé résultat d'une loi primordiale qui régit tous les êtres organisés, de cette loi qui, dans les végétaux par exemple, dirige toujours la radicule vers le centre de la terre, tandis que la plumule se dirige constamment vers le ciel , c'est-à-dire vers l'air et la lumière, quelle que soit d'ailleurs la direction que l'on donne à une graine.

ARTICLE IV

Nos connaissances sur la vie fœtale sont encore fort bornées. Des appareils organiques entiers sont dans une inaction complète; les uns, tels que les organes des sens, l'appareil respiratoire n'entreront en fonction qu'au moment de la naissance; pour d'autres l'inaction se prolongera jusqu'à la puberté. Quant aux fonctions de relation, nous ne pouvons apprécier que les mouvemens musculaires

du fœtus. Les fonctions assimilatrices ayant seules une grande activité, sont celles dont nous ayons à nous occuper. Nous aurons donc à étudier, 1» la nutrition proprement dite ; 1° la respiration , si toutefois elle existe; 3° la circulation; 4° les diverses espèces de sécrétion.

§ I. Nutrition du fœtus.

De toutes les fonctions du fœtus , la nutrition est la plus importante; de tous temps elle a fixé d'une manière particulière l'attention des physiologistes. Pour avoir une idée de l'activité de la nutrition pendant la vie intra-utérine, il suffit de rappeler qu'après la fécondation, l'ovule fécondé sortant de l'ovaire pour se renrdre dans l'utérus, ne pèse pas cinq centigrammes, tandis que ce même ovule arrivé au terme de la grossesse , pèse au moins 8 livres ou 4 kilogrammes, c'est-à-dire environ 80,000 fois davantage. Nous savons que la mère est le milieu dans lequel les élémens d'un accroissement si prodigieux sont puisés; mais si nous voulons faire un pas au-delà de cette proposition générale, si nous voulons déterminer quelle est la nature des élémens nutritifs, par quelles voies et comment ils passent de la mère au nouvel être , nous sommes arrêté où nous nous trouvons en présence d'opinions nombreuses, souvent contradictoires dont les plus probables et les plus conformes aux dispositions anatomiques connues ne sont pas à l'abri d'objections puissantes; c'est assez dire que plusieurs des points qui se rapportent à cette importante question ne sont pas «ncore suffisamment édaircis. Les divers liquides contenus dans l'œuf, tels que l'eau de l'amnios , les matières renfermées dans les vésicules ombilicale et

allantoïde, la gélatine du cordon, les matériaux transmis au moyen du placenta, et dans ces derniers temps, le fluide contenu dans la cavité de la caduque , ont été successivement regardés comme servant à la nutrition du fœtus. Pour exposer d'une manière aussi complète que possible les opinions des auteurs et les faits les plus intéressants qui se rapportent à cette importante question , à l'exemple de Lobstein, nous examinerons, 1° si le fœtus est nourri par les fluides qui l'entourent, et plus spécialement par les eaux de l'amnios? 2° s'il l'est au moyen du placenta? 3" enfin, s'il reçoit la matière nutritive de l'une et de l'autre de ces sources en même temps ?

Avant d'aller plus loin, nous devons faire observer que, sous le rapport de la nutrition, la durée de la vie intra-utérine doit être divisée en deux périodes distinctes; la première , qui est la plus courte, commence avec l'imprégnation du germe et finit au moment où le placenta est assez développé pour remplir les usages qui lui sont dévolus; cette période comprend la presque totalité des trois premiers mois de la grossesse; la seconde période, plus longue, embrasse les six derniers mois.

1" PÉRTODE. ISutntion du fœtus avant le développement complet du placenta. On peut établir d'une manière formelle que, pendant toute cette période, les sucs nourriciers ne passent pas immédiatement de l'utérus à l'embryon. Aucune voie directe ne peut être alors supposée entre les deux organismes. La pénétration, dont le mécanisme n'est pas encore dévoilé, doit se faire à peu près comme elle a lieu , à travers les membranes anim.ales et les tissus organisés : que ce passage se fasse par absorption , endosmose , ou sous l'influence de phénomènes électro-chimiques, c'est ce que nous ne chercherons

416 TRAITii DES ACCOUCHEMENS.

pas à déterminer dans la crainte de nous engager dans des discussions qui , dans l'état actuel de la science , ne peuvent aboutir qu'à des hypothèses. Nous nous bornerons à faire remarquer que l'accroissement rapide de l'œùf et de l'embryon pendant les premiers temps de la gestation, démontre assez que cette pénétration est facile et abondante. Nous exprimerons la cause inconnue qui fait ainsi passer les sucs nutritifs de la mère au nouvel être, en disant que l'activité vitale produite dans l'œuf par l'acte de la fécondation a pour effet non seulement de développer des parties nouvelles, mais encore de puiser dans les parties voisines les élémens propres à ce développement. L'œuf des mammifères , pendant cette période , n'a pas une organisation supérieure et se trouve dans des conditions analogues à celles de certains entozoaires sans organes spéciaux, sans voies ouvertes au-dehors, qui ne prennent de nourriture que par absorption.

Le chorion paraît être la voie par laquelle les sucs nutritifs pénètrent dans l'œuf. Mais pénètrent-ils par tous les points de cette membrane indistinctement , ou seulement par les villosités qui la recouvrent? Quoique celles-ci ne soient pas creusées en canaux et qu'elles forment des prolongemens solides, leur organisation spongieuse et leur terminaison en vésicules nous font penser qu'elles sont les agens les plus actifs de l'absorption ; on peut les comparer avec assez d'exactitude aux racines des végétaux. Pendant cette période, une partie de la surface externe du chorion est en rapport immédiat avec la face interne de l'utëms, l'autre avec la caduque réfléchie, de sorte que les villosités peuvent absorber h la fois sur une portion de la face interne de l'utérus et dans la cavité de la caduque, où se trouve habituellement une

certaine quantité d'un liquide séreux , en admettant toutefois l'opinion de M. Brescbet, qui veut que Thydropérione serve à la nutrition du fœtus.

On pense assez généralement que la vésicule ombilicale joue un rôle temporaire dans la nutrition du fœtus; on se fonde sur l'analogie qui existe entre elle et la vésicule du jaune dans l'œuf des oiseaux. S'il en est ainsi, l'amas de matière nutrive contenue dans ces vésicules serait comparable à la matière féculente des cotylédons, qui, dans les graines , enveloppent l'embryon végétal et sont destinés à le nourrir jusqu'au moment où il aura produit la radicule et la plumule. La vésicule ombilicale et son contenu, ainsi que l'œuf entier, croissent beaucoup avant l'apparition de l'embryon et du système vasculaire; cet accroissement ne peut s'opérer que par imbibition ou absorption ; on ne peut attribuer la production du liquide de la vésicule aux artères omplialo-mésentériques, comme quelques auteurs le pensent (1), car ces vaisseaux ne se forment qu'après lui. Nous n'avons jusqu'à présent aucune .connaissance positive des caractères physiques et chimiques du liquide de la vésicule ombilicale, ni des changemens qu'il éprouve aux diverses époques de son existence. Nous n'avons en conséquence aucune preuve directe de l'analogie qu'il peut offrir avec le vitellus des oiseaux, quoique celte analogie soit presque généralement admise. Le liquide de la vésicule ombilicale peut arriver à l'embryon par deux voies, l'une directe, la libre communication de la vésicule avec l'intestin; l'autre indirecte, dans laquelle les vaisseaux omphalo-mésentériques agiraient comme absorbants. Ce qui militerait

(1) Bichat, Anatomle descriptive, lomelV, page 542.

418 TRAITÉ DES ACCOUCHEMEJNS.

en faveur de cette supposition, c'est que le pédicule de la veine ombilicale s'oblitère de bonne heure, et que celleci contient encore une certaine quantité de liquide qui ensuite diminue progressivement, tandis que les vaisseaux omphalo-mésentériques ne s'oblitèrent que beaucoup plus tard, lorsque la vésicule est flétrie; il serait donc assez naturel de penser que les veines omphalo-mésentériques absorbent le liquide de la vésicule ombilicale. L'observation de M. Mayer (l), qui a trouvé dans des embryons humains la veine de la vésicule ombilicale remplie par un liquide analogue à celui de la vésicule même , tendrait encore à confirmer cette opinion (2).

Il existe trop d'incertitude sur l'existence et la détermination physiologique de l'allantoïde dans l'espèce humaine, pour qu'il soit permis d'accorder quelque valeur scientifique aux diverses opinions émises sur l'origine et l'usage du liquide allantoïdien', les uns, avec Harvey,. Lobstein, Oken, M. Dutrochet, etc., le regardent comme une substance nutritive, tandis que la plupart des autres physiologistes admettent que c'est un fluide excrémentitiel , qui toutefois dans l'espèce humaine ne pourrait être de l'uî'ine, puisque l'allantoïde aurait déjà disparu quand les reins commencent à*se former.

Le rôle important que l'on a fait jouer à l'eau de l'amnios dans la nutrition du fœtus, est fondé sur les considérations suivantes : ce liquide est nutritif, car 11 contient de l'albumine , de l'osmazome et des sels. La quantité de ce liquide augmente depuis le commencement jusqu'au milieu de la vie embryonnaire, plus tard elle diminue; il con-

(1) Mayer, Nova aet. nat. cur,, tome XVII , page »58.

(2) Burdach, Physiologie, tome IV , page 59.

INUTRITION DL FŒTUS. 419

tient moins d'albumine vers la fin de la grossesse qu'au commencement (1). Le liquide absorbé par le chorion avant la formation du placenta, ne peut arriver à l'embryon qu'à travers l'amnios; il semble juste de penser que pendant cette première période l'eau de l'amnios et le liquide de la vésicule ombilicale sont les substances alimentaires principales. Lobstein invoque l'analogie : tous les animaux qui naissent d'un œuf et qui n'ont aucune communication avec la mère ont tous un liquide amniotique; il fait remarquer que les œufs des amphibies, par exemple ceux de la grenouille, de la salamandre , etc. , contiennent une eau claire dans laquelle nage l'embryon; les œufs des poissons et des insectes contiennent également cette eau dont la quantité diminue à mesure que le moment de la naissance approche. Il est contraire aux lois de l'absorption de penser qu'un corps organisé puisse rester plongé dans un liquide sans qu'il en absorbe une certaine quantité, surtout lorsque l'épiderme n'est qu'imparfaitement formé. Si l'usage principal du liquide amniotique est de protéger le fœtus , il ne s'ensuit pas qu'il ne puisse en même temps remplir un rôle important dans la nutrition. Enfin , Weydlich a nourri pendant quinze jours un veau nouveau-né avec de la liqueur amniotique fraîche, et l'animal vint aussi bien que s'il eût pris du lait (2).

En admettant donc que le fluide amniotique est un principe nutritif, qu'il sert à la nutrition du nouvel être, il reste à examiner comment ce liquide arrive à l'embryon, si c'est parle canal digestif ou par la surface

(j) Lobstein, loc. eit. , page 103.

(2) Burdach , Physiologie , tome V , page 42.

420 TRAITÉ DES ACCOUCHEMEiVS.

cutanée. La première opinion , appuyée de l'autorité de Boerhaave (1), fait descendre le liquide amniotique par la bouche et les narines dans l'estomac et l'intestin, où, mêlé à la bile et au suc pancréatique, il subit une élaboration avant d'être absoibé par les vaisseaux chylifères. Boerhaave ne reconnaissait qu'aux poumons la propriété de colorer le sang ; ces organes étant dans l'inaction chez le fœtus, il attribuait la coloration du sang à l'action du placenta ; la veine ombilicale reçoit de la mère un sang rouge qui a récemment subi l'action des poumons, et les artères ombilicales lui rendent un sang qui ne peut plus servir à la nutrition du fœlus. Ainsi la chylifîcation se fait dans le fœtus lui-même aux dépens du liquide amniotique, et 'la sanguinification est due aux poumons de la mère. Les partisans de l'absorption par la surface muqueuse gastro-intestinale fondent leur opinion sur les faits suivants. Heister a vu , dans un œuf de vache qu'il avait fait geler, une languette de glace non interrompue s'étendre depuis les lèvres de l'embryon jusque dans l'estomac. Boerhaave a vu (2) le chyle se mouvoir dans les vaisseaux lymphatiques du mésentère d'un enfant dont les parois du ventre avaient été déchirées durant l'acoouchement, Osiander a rencontré dans les intestins d'embryons humains des poils lanugineux qui n'avaient pu y arriver qu'avec le liquide amniotique. M. Oken a trouvé chez des embryons de cochons des globules de méconium dans l'eau de l'amnios, et en même temps dans la gorge, le pharynx et l'estomac (3). On a pu faire plusieurs fois la même remarque chez des fœtus

(1) Boer\iaa\e , LislUuliunes medicœ, §682. Parisiis, 1747.

(î) Bo rhaave , Prœkielionu in inslit. re med,, tome V , § S, page 5K0.

(5) Burdach , Ph\i'io'oj;ic,\oxat V, paj;e 4B.

Î^UTRITION DU rŒÏUS. 421

humains qui ont succombé pendant le travail de l'enfantement. Pendant la dernière période de l'incubation on peut voir les fœtus des oiseaux comme ceux des mammifères, exécuter des inouvemens de déglutition ou de respiration , pendant lesquels l'eau de l'amnios paraît devoir être avalée. Enfin dans cette théorie on regarde le niéconium comme le résidu de la digestion.

Les considérations sur lesquelles cette théorie repose ne nous paraissent ni assez nombreuses, ni assez solides pour entraîner notre conviction, et sont loin d'être à l'abri de toute objection. En effet, l'embryon a déjà pris un certain développement avant qu'on puisse apercevoir les traces des ouvertures du canal intestinal. Pendant les premiers temps, ce canal n'a pas une organisation assez avancée pour remplir une fonction aussi complexe que l'est celle de la digestion. Enfin, aux partisans de celte théorie nous opposerons un argument sans réplique, celui du développement des fœtus qui naissent avec une occlusion complète de la bouche et des narines , de l'œsophage, les exemples assez nombreux de fœtus acéphales et astomes, enfin le développement régulier et l'embonpoint de quelques fœtus complètement privés d'estomac.

Mais si ceê objections portent à croire qu'il y a eu erreur ou exagération dans le rôle qu'on attribue à l'eau del'amnios, elles ne démontrent pas l'impossibilité de l'introduction et de l'absorption d'une portion de ce liquide dans le canal intestinal 5 elles prouvent seulement que dans les cas cités de monstruosités, le mode d'ab» sorption indiqué ne serait ni unique ni indispensable et qu'il pourrait être suppléé par un autre. La question

se réduit donc à savoir si la pénétration du liquide amniotique dans l'estomac est un fait normal ou purement accidentel.

Un examen attentif des voies digestives et principalement du liquide contenu dans l'estomac des fœtus niort§ avant ou pendant le travail, démontre : 1° que le plus or» dinairement, le liquide amniotique ne se trouve pas mélangé avec le mucus gastrique, duquel il diffère beaucoup; 2° que les parois de l'œsophage sont ordinairement recouvertes d'une légère couche gélatiniforme, dont la présence exclut l'idée du passage d'un liquide quelconque, car cette couche n'aurait pu résister et aurait été entraînée par lui; 3° enfin que la membrane muqueuse du larynx et des bronches est aussi recouverte dune couche analogue, ce qui prouve que les voies aériennes, pas plus que la partie supérieure des voies digestives, ne sont traversées par l'e.iu de l'amnios. Le rapprochement , l'acrolement des parois du pharynx, de l'œsophage, dei lèvres de la glotte, sont probablement 1 obstacle qui s'oppose à la pénétration du liquide amniotique; car dans les embryons morts, la bouché est fréquemment ouverte, et les fosses nasales doivent livrer un libre passage à ce liquide jusqu'à l'entrée du pharynx. Mais cet obstacle n'est pas complètement insurmontable , quelquefois on trouve de l'eau de l'amnios dans l'estomac, et? dans les voies aériennes; comme il est facile de le constater sur des enfans qui , ayant rendu leur méconium avant de naître, rejettent des eaux, des mucosités teintes de cette subsLance, ou qui avant succombé pendant le travail en offrent des traces jusque dans les bronches et dans l'estomac. Ce phénomène nous semble lié à un état morbide qui, quelquefois, précède et détermine la mort du fœtus,

état produit par la gêne delà circulation à travers le cordon et le placenta, et qui a une grande analogie avec l'asphyxie. La circulation et l'innervation se trouvant modifiées par la compression des organes circulatoires, le fœtus agonisant fait des efforts d'inspiration à la faveur desquels le liquide amniotique peut pénétrer dans les voies aériennes. Il nous semble que c'est à la même cause qu'il faut encore rapporter les mouvemens dinspii-ation ou de déglutition observés d'abord par Harvey dans le poulet renfermé dans l'œuf, puis sur des mammifères, par Haller, Béclard et d'autres expérimentateurs. Cette explication nous semble propre à donner l'interprétation de la plupart des faits invoqués en faveur de la déglu'dtion de l'eau de l'amnios.

Les considérations précédentes nous dispenseront de réfuter les opinions de Rœderer, Winslow, Scheel, etc., qui font arriver, soit mécaniquement, soit par des mouvemens respiratoires , l'eau de l'amnios dans les poumons , suivant les uns , pour y être absorbée, et servir ainsi à la nutritition, suivant les autres, pour servir à une respiration aquatique qui séparerait l'oxigène du liquide amniotique, où il ne nous est pas démontré que ce gaz existe.

Si l'eau de l'amnios sert à la nutrition du fœtus , si elle ne peut être avalée et digérée à toutes les époques de la vie intra-uiérine , on doit nécessairement admettre qu'elle est absorbée par la surface cutanée , cette surface étant la seule par laquelle l'absorption puisse se faire d'une manière continuelle et régulière.

Les expériences de de Brug^nans" viennent à l'apnui de cette supposition. Brugmans a retiré dn ventre de

424 TRAITÉ DES ACCOTlCHEMENS.

leur mère des fœtus de brebis, de vaches, de chiennes. En disséquant leur peau et en l'interposant entre ses yeux et la lumière, il a vu un grand nombre de vaisseaux lymphatiques remplis d'un fluide transparent. En répétant la même expérience sur des fœtus de lapin arrivés à la moitié de la gestation, et aux membres desquels il avait appliqué une ligature, il a obtenu le même résultat. Enfin , il a ouvert le ventre d'iine autre lapine : il a commencé par fendre une corne de la matrice, et après avoir incisé les membranes, et reçu dans un vase l'eau qu'elles contenaient, il a ouvert la seconde corne, il en a extrait un fœtus, et lui ayant appliqué une ligature aux deux jambes de devant, il Ta ainsi plongé dans l'eau de l'amnios retirée de la pi'emière corne; quoique ce fœtus ne donnât aucun signe de vie au moment de son extraction, les vaisseaux lymphatiques des membres liés furent en peu de temps très apparens et très gorgés de fluides, tandis que ceux des m.embres postérieurs étaient à peine visibles. Après avoir ôté la ligature, les vaisseaux lymphatiques ont disparu (î). Cette dernière expérience seule serait peu concluante, parce que la distension des vaisseaux lymphatiques pourrait tenir à la cause qui développe l'engorgement dans toutes les parties soumises à une compression circulaire". Lobstein a vu et injecté les lymphatiques des fœtus humains et il fait remarquer qu'ils sont aussi nombreux que chez l'adulte , et que les ganglions sont plus volumineux. L'absorption veineuse, pendant la vie intra-utérine, n'est pas dénionlrce, les expériences de M. Magendic sur ce sujet n'ont point

[i] Van <îeo Bo&ch , De natura ti ulitlt. liquor. amn. In syllo^'C opcram mi'

KUTlliTlON DU ICKTUS. 425

eu de résultats concluans ; si cette absorption existe chez l'adulte, il et>t probable qu'elle a lieu aussi chez le foetus.

On a objecté à la nutrition par cette voie, la présence de l'enduit sébacé qui recouvre la peau et la viscosité du liquide amniotique. L'enduit sébacé ne saurait mettre obstacle à Tabsorption; on ne le rencontre que dans la dernière péiiode de la grossesse, et alors il n'est ni asser abondant ni assez généralement répandu sur la surface du corps pour s'opposer d'une manière absolue à î'absorption. Si la viscosité du liquide amniotique le rend moins pénétrable, ce désavantage est plus que compensé par la laxité des tissus de l'embryon, par l'absence de l'épiderme dans les premiers temps de la vie et plus tard par le peu d'épaisseur de cette membrane. La faible proportion des matériaux nutritifs de l'eau de l'anmioSj l'altération, l'écoulement prématuré de ce liquide avec conservation de la vie, prouvent seulement ■que ce liquide n'est pas l'unique source d'où le fœtus tire des élémens de nutrition.

Quoique l'absorption du liquide amniotique ne soit pas constatée par des observations directes , les conditions du fœtus immergé sont telles qu'il n'est guère possible de douter de cette absorption, et qu'elle soit d'autant moins active qu'on approche davantage du terme de la grossesse, époque ou elle doit être à peu près nylle.

Oken et quelques autres physiologistes font saisir et élaborer le liquide amniotique par les glandes mammaires, d'où il est porté dans le thymus , le canal thoracique et le système sanguin. Nous ne rappelons cette opinion que pour faire voir combien , dans le sujet qui nous occupe,

il est facile d'établir des théories sans le moindre fondement.

Le liquide de la vésicule ombilicale et l'eau del'amnios doivent être considérés comme les sources principales delà nutrition du fœtus avant la formation du placenta. Apres cette époque, l'une de ces sources s'éteint complètement, l'autre perd de son importance et devient de plus en plus accessoire à mesure que le terme de la grossesse approche,

2° PÉRIODE. JSutrition du fœtus par V intermédiaire et l'action du placenta. Hippocrate, Aristote, Galien, etc., n'admettaient qu'un seul mode de nutrition, et considéraient le cordon ombilical comme la seule voie par laquelle les matériaux nutritifs parvenaient au fœtus. Dès que les matériaux de la vésicule ombilicale sont épuisés ou près de l'être, l'absorption du fluide amniotique va diminuer d'tme inanière assez rapide, la nutrition du fœtus semble prendre une autre direction. Le placenta et le cordon une fois formés deviennent les intermédiaires nécessaires et indisf.ensables de la nutrition , fait que l'observation confirme tous les jours. Ne voyons-nous pas la compression du cordon , pendant le travail de l'aceouchement, lorsqu'elle est suffisante pour intercepter le cours du sang , devenir promptement mortelle pour le fœtus? Cette action continue du placenta dont la suspension même momentanée ne peut avoir lieu sans faire courir^les plus graves dangers au fœtus, est une présomption puissante en faveur de l'opinion qui regarde cet organe comme une branchie abdominale, et lui attribue pour fonction une véritable respiration. Si le placenta était simplement l'intermédiaire par lequel la matière nutritive

WÛTRITIÔN DU FOÊTtS. 427

passé de Id mère au fœtus, l'interruption momentanée de son action, ne devrait pas avoir des résultats aussi prompts ni aussi sensibles; car la nutrition est une fonction intermittente , et la mort par inanition ne peut survenir qu'après un espace de temps assez long. Nous avons déjà fait remarquer, en parlant des anomalies du cordon , que les cas d'absence et d'oblitération de cette partie, avec conservation de la vie, cités par quelques auteurs, n'étaient pas de nature à entraîner notre conviction. 11 nous semble que Lobstein (1) s'est montré trop peu sévère en regardant comme concluantes les cleux observations rapportées à ce sujet l'une par Osiander , et l'autre par John Mason-Goods.

Puisque la matière nutritive passe de l'utérus dans le placenta, examinons comment se fait ce passage. Les vaisseaux uléro-placentaires, c'est-à-dire les artères et les veines qui font suite aux artères et aux veines de l'utérus, semblent être la voie par laquelle ce passage s'opère. L'existence de ces vaisseaux , niée par quelques anatomistes, est un fait scientifique rigoureusement établi et sur lequel il n'y a plus de discussion possible aujourd'hui. Leur communication, ou plutôt leur continuité avec les vaisseaux de l'utérus dont ils conservent les caractères, est tout aussi certaine, et leur distinction , en artères et en veines , est des plus tranchée , des plus facile à établir. La dissidence ne peut donc commencer que sur leur mode de terminaison. Deux opinions opposées divisent sur ce sujet les physiologistes. Les uns ont admis une continuité de tissu entre l'utérus et le placenta, et des anastomoses

(i) Lobstein , Loeo etiato f p9^e$ 104 et iOs.

entre les vaisseaux des deux organismes; les antres ont considéré le placenta seulement comme juxta-posé à l'utérus , et les vaisseaux des deux systèmes clos par leur extrémité et sans communication directe entre eux. Pour les premiers, le sang, sous l'influence de la circulation générale, passe en nature de la mère au fœtus , qui le lui rend par les artères onîl)ilicales, dépouillé de ses principes nutritifs. Parmi les seconds , qjielques uns admettent que les élémens les plus ténus du sang, absorbés par les radicules de la veine oînbilicale, arrivent seuls au fœtus; d'autres enfin pensent que le placenta exerce une action respiratoire et qu'il puise l'oxigène dans le sang de la mère.

Dans l'état actuel de la science, la communication directe des vaisseaux utérins avec ceux du placenta ou leur complet isolement peut-elle être jugée? Si nous consultons des autorités , nous voyons que Ruysch , Hal- 1er, Wrisberg (1), Reus(2), Hunter, etc., n'ont pu injecter les vaisseaux du placenta par ceux de la mère, et réciproquement ; que d'autres physiologistes, parmi lesquels on cite Cowper, Vieussens, Meckel père, ont réussi. Ghaussier a ùùt passer du mercure des vaisseaux du placenta à ceux de l'utérus. Béclard , Dugès sont arrivés au même résultat avec de la graisse coloriée , etc. Enfin, dans ces derniers temps, M. Flourens (3) dans une série d'expériences délicates a injecté sur plusieurs espèces animales, les vaisseaux du placenta par ceux de l'utérus, et réciproquement.

(1) Wiisberg, Commentaria, paj^e ôô9.

(2) Reus, NovcB observât, circa tlrucluram vasorum in placenta.

(5) Fiourens, Cours sur la Génération, l'Ovotogic , l'Embryologie, TecMt'iWi et publié par M. Deschanips, lS56j l vol. in-*" avec 10 planches.

îîUTRlTIOxN DU FOETUS. 429

Nous ferons d'abord remarquer que plusieurs des observations invoquées en faveur d'une communicaliou directe ne sont pas décisives , les vaisseaux utéro-placent;iires injectés ont été pris plus d'une fois pour de véritables anastouioses, parce qu'en effet plusieurs pénètrent assez profondément dans le tissu du placenta , en suivant les prolongemens du tissu cellulaire qui se moule exactenient sur la surface utérine de cet organe. D'autres ont pris des extravasations accidentelles dans les lobes du placenta pour des preuves de communication; mais ces reproches ne peuvent s'adresser à toutes les observations de ce genre. Les expériences de M. Fioureijs en paiticulier prouvent d'une manière incontestable qu'on peut faire passer dans les vaisseaux du placenta et du fœtus certaines injections poussées par les vaisseaux de la mère, et réciproquement. Doit-on conclure, comme l'a fait M. le secrétaire de l'Académie des scien* ces, que ce passage prouve nécessairement l'existence de communications directes par voies de véritables anastomoses? Le savant et judicieux M. Burdach regarde une parei'le conséquence comme un anachronisme littéraiie (1). Dans un travail que nous avons déjà indiqué, oii M. Jacquemier a cherché à établir avec exactitude la terminaison et les caractères des vaisseaux uléro-placenîaires, cet auteur fait remarquer que, de son propre aveu , M. Flourens n'a jamais vu les anastomoses qu'il admet; que si les injections de mercure , d'essences coloriées, ont pénétré jusqu'aux vaisseaux du fœtus, il n'est pas nécessaire d'admettre des anastomoses directes pour expliquer le passage de ces substances à travers les tissus

(Ij Bardatb, Phytiologie, tome III, page St»9.

430 TRAITjé DES ACC0UCHEMEN5.

organisés , de semblables injections s'échappent par les surfaces muqueuses, cutanées, etc. Elles traversent les enveloppes séreuses et fibreuses des organes parencbymateux. Pour en prendre un exemple dans le sujet même qui nous occupe, rappelons que Monro ^fi poussant de l'eau tiède dans les artères ombilicales du fœtus a vu cette eau suinter en gouttelettes à la surface interne de l'amnios , et que Chaussier a observé le même phénomène en injectant les vaisseaux de l'utérus (1). Pour expliquer ce phénomène, on n'a point imaginé l'existence de vaisseaux ouverts à la face interne de l'amnios. Ainsi, les expériences qui paraissent le plus concluantes, tirées des injections, ne sont point de nature à prouver la communication directe entre les vaisseaux de l'utérus et ceux du placenta.

Des faits d'un ordre différent sembleraient encoreprourep que la communication n'est pas directe. Wrisberg, Rœderer et Ossiander ont vu des œufs humains expulsés sans déchirure des membranes, desquels il ne se faisait pas d'écoulement de sang par la surface externe du placenta , bien que le cœur du fœtus ait continué à battre pendant plus d'un quart d'heure. De nombreuses expériences de ce genre ont été faites sur diverses espèces de mammifères , et l'on a toujours observé le même phénomène.

L'examen attentif des vaisseaux utéro-placentaires nous fait voir que ces vaisseaux se terminent d'une m.inière brusque avant d'être parvenus à une grande ténuité. Ceux qui pénètrent entre les inégalités de la surface externe du placenta, et qui, à la première vue, semblent

(I) Âdelon, Phytlologle, 5' édit., IS99, tome IV, page 409.

se continuer avec le tissu de cet organe , se terminent de la même manière.

En décrivant le cordon et le placenta , nous avons regardé comme inadmissible l'existence de vaisseaux lymphatiques dans ces parties; nous en dirons autant de ceux imaginés entre Futérus et le placenta par Lauth. Cet anatomiste a d'ailleurs rétracté plus tard cette opinion (i). Il est donc superflu d'examiner en détail les usages physiologiques attribués à ces vaisseaux.

Malgré l'isolement des deux systèmes circulatoires, le passage des fluides de la mère au fœtus est un fait constant et régulier. LorsqueM. Magendie injectait dans les veines d'une femelle pleine , une émulsion de camphre , il trouvait après un quart d'heure le sang des fœtus imprégné de l'odeur de camphre. La transmission de la variole et de la syphilis de la mère au fœtus sont des faits de même nature si souvent constatés, qu'il nous paraît impossible de les révoquer en doute. Cette transmission n'a pas lieu seulement par le placenta , mais encore par toute la surface de l'œuf; elle se fait sous l'influence de l'activité vitale, comme le prouve l'expérience suivante. Mayer injecta du cyanure de potassium dans la trachée-artère d'une lapine pleine, et découvrit ce sel au moyen du chlorure de fer, non seulement dans l'eau de l'amnios, mais encore dans le placenta fœtal et dans différens organes de l'embryon; quand il injecta de la même manière un liquide coloré en vert par l'indigo et le safran, il le retrouva dans l'eau de l'amnios et dans. l'intestin de l'embryon (2). Le safran et le mercure dont

fl) Laii'.h , Manuel de C Anatomiste , 2« édit., I85S, page 898. (a) Biiidach, Physiologie, tome IV, pages 36 et 41.

432 TRAITÉ DES ACC0UCHEHÏEN3.

avalent fait usage des femmes grosses ont été retrouvés dans le liquide amniotique (1).

Quelle est la nature des sucs nutritifs transmis au foetyS par rintermëdiaire du placenta ? Cette question si importante n'a pas encore et<i décidée. Nous sommes réduit, sur ce point coinme sur tant d'autres, à faire l'histoire des opinions , et à combattre le faux sans pouvoir montrer la vérité. Admettre avec quelques physiologistes que le sang de la mère passe en nature de l'utérus dans le placenta , c'est dormer la préférence à une hypothèse qui a quelque probabilité, mais qui est loin d'être démontrée. Ainsi, elle est inadmissible pour les premiers temps de la grossesse , où la différence du sang du fœluset celui delà mère, l'isolement des vaisseaux utérins et placentaires est évident. Mais si le sang ne peut pas passer en nature comme .11 le fait dans un môme système de vaisseaux continus, rien ne s'oppose à ce que les éîémens les plus ténus arrivent dans le placenta; tout semble au contraire disposé favorablement pour ce genre de pénétration. L'utérus, par le développement de son système vasculaire, contient une grande quantité de sang qui est porté par les vaisseaux utéro-placentalres jusque sur les yilloslt es terminales de la veine ombilicale; les deux systèmes ne sont séparés que par des membranes excessivement minces, de sorte que l'absorption par les extrémités terminales de la veine ombilicale semble plus facile et aussi incontestable que celle que nous avons admise par les vlllosltés du chorion avant le développement du placenta. Au reste, le passage des fluides de la

(l) Haller, EUmenta PhysiologloB, tome VIII, page SOS. et Lcrret, Mi dit JecouehemtnU , 5* édit., 17S6, page 8S.

mère dans le système vasculaire du placenta, sans communication directe, ne doit pas nous surprendre, quoique nous ne puissions pas l'expliquer d'une manière satisfaisante. N'est-ce pas par un mécanisme à peu près semblable que l'amnios se remplit d'un liquide qui se renouvelle continuellement? L'observation et les expériences n'ont pas encore pu obtenir isolément les fluides absorbés par le placenta. Ces liquides sont-ils purement séreux , ou conservent-ils encore les caractères apparens du sang , dont ils ne différeraient que par une plus grande ténuité des élémens? Dans l'état actuel de la science, il n'est pas possible de résoudre cette question. Plusieurs physiologistes refusent au placenta la propriété de transmettre au fœtus des sucs nutritifs, et le regardent comme un organe exclusivement destiné à l'h-ématose. Cette opinion nous conduit à examiner ce qui a été dit de la respiration dans le fœtus. Nous commençons par déclarer que l'existence de cette fonction dans l'œuf et le fœtus est au moins problématique pour nous, car elle n'est fondée que sur des analogies et no!i siîr des preuves irrécusables.

§ II. Respiratiou du Fœtus.

Les physiologistes qui admettent une respiration dans le fœtus humain se fondent sur ce que cette fonction semble t^tre un attribut nécessaire de tout être organisé. Pendant la germination , l'œuf végétal absorbe l'oxigène del'air, en diminue la quantité, et y déposede l'acide carbonique. Le même phénomène se reproduit dans les œufs d'insectes(I). L'œuf des animaux aériens présente

(i) Biiidarli, Phytiolosie , Utmc IW page 69.

dans plusieurs espèces des dispositions particulières pour l'admission et la conservation de l'air atmosphérique. Les usages de la chambre à air qui se forme au gros bout de l'œuf des oiseaux, entre les feuillets de la membrane testacée, sont connus de tout le monde. Les œufs qui n'ont pas de chambre, comme ceux des sauriens par exemple, ont une coquille plus mince et facilement perméable à l'air. Puisque la respiration semble être un fait si général dans les œufs des ovipares, on a dû supposer qu'il en était de même dans ceux des mammifères. Mais dans les œufs des mammifères elle ne peut être produite que par un liquide, et non par un gaz respirable tenu en réserve; car il y a partout contact immédiat de l'œuf à l'utérus, il n'existe nulle part un espace pour loger de l'air ; et aucun observateur n'en a constaté la présence. Cette hypothèse étant admise, on a cherché par l'analogie, et encore plus par l'observation , à déterminer quels étaient les organes spéciaux de cette respiration dans l'œuf des mammifères et le mode suivant lequel cette fonction s'accomplissait. Quoique ces recherches n'aient pas, jusqu'à présent, conduit à des résultats bien satisfaisans , l'importance physiologique du sujet nous fait une loi de chercher à faire connaître et à apprécier ce qui a été dit ^ ce sujet. Dans cet examen, nous suivrons la marche que nous avons adoptée pour la nutrition , nous supposerons que cette fonction a lieu avant et après la formation du placenta.

1° Respiration de V embryon avant le développement du placenta. — M. Geoffroy Saint-îiilaire admet que le fœtus respire par tous les pores de la surface tégunientaire , comme les insectes aquatiques , et qu'il sépare l'oxi-

BESPIRATION DU FOETUS. 435

gène des eaux ambiantes (I). Cette opinion , qui suppose la présence d'oxigène dans le fluide amniotique, semble fortifiée par les recherclies de M. Lassaigne , qui a cru avoir découvert dans l'eau de l'anmios un gaz analogue à l'air atmosphérique.

Quelques physiologistes modernes ont cru avoir trouvé sur le fœtus humain des branchies .cervicales; M. Ratké a décrit de légères fentes sur les parties latérales du cou déjeunes embryons, qu'il regarde, comme l'appareil branchial de l'embryon humain. Dans cette hypothèse, la respiration se ferait encore au moyen de l'eau de l'amnios, mais par un point limité, et non par toute la surface du corps. Nous regardons l'existence des branchies dans le fœtus humain, même celle des fissures sur les parties latérales du col , comme une erreur, ou au moins comme fort douteuse; nous n'avons rien vu de semblable sur les embryons que nous avons examinés. Du reste, il suffit, pour montrer le peu de fondement de toutes les opinions qui font jouer à l'eau de l'amnios un rôle si important, de savoir que ce liquide est impropre à la respiration , qu'il ne contient ni air atmosphérique ni oxigène libre. De nouvelles recherches l'ont confirmé à M. Lassaigne lui-même.

M. Serres vient de lire à l'Académie des sciences un Mémoire dans lequel il cherche à démontrer l'existence d'un appareil respiratoire branchial de l'embryon humain dans les trois premiers mois de son développement.

D'après cet anatomiste, l'appareil respiratoire de l'embryon humain se composerait des deux feuillets de la

(<} tieoiTroy Saint-Hilaire, PhiioMophie anatomique, Mnitruotitéi humai NW* I82S, pajj'c S58.

436 TRAITÉ DLS ACC0UCIÎE5rE?iS.

membrane caduque, du liquide conlenu dans la cavité de cette membrane et de villositës du choî ion d'un ordre particulier qui , après avoir traversé la caduque réfléchie, viendraient se mettre en contact avec le liquide indiqué. M. Serres admet la vascularité des villosités; il dit avoir vu à l'œil nu, à la loupe, les artères et les veines des villosités injectées. La structure réticulée et perforée de la caduque réfléchie permet aux villosités du chorion d'arriver jusqu'au liquide qui les humecte continueilexnent , et la respiration se fait au moyen des nombreux vaisseaux dont elles sont pourvues. A mesure que l'embryon se développe, une partie des villosités se transforme en placenta, et alors commence le second temps de la respiration fœtale dans l'utérus (1).

Nous ne savons quel sort le temps réserve à cette théorie; pour notre compte, nous croyons, dès à présent, devoir établir toutes nos réserves. Nous ne pensons pas que les villosités du chorion traversent la caduque réfléchie; du moins, nous n'avons jamais vu leurs extrémités faire saillie dans la cavité de cette membrane. L'aspect réticulé, pointillé, qu'offre non seulement la caduque réfléchie, mais encore la caduque utérine , n'est point dû au passage des villosités; il n'y a dans cette disposition réticulée que des apparences de pertuis , comme on peut le constater même à l'œil nu. Un dernier point, sur lequel nous ne pouvons partager l'opinion de M. Serres, c'est la vascularité des villosités du chorion. Nos propres recherches nous les ont toujours démontrées dépourvues de vaisseaux; vues au microscope, elles présentent un aspect vésiculeux et

(1) GaxeUe médica'ef i8S9, «juillel.

respjrAtîo?? du foetus. 437

non vasculaire (1). Il est vrai que celles qui concourent à la formation du placenta se vascularisent , les autres s'atrophient. Enfin est-il démontré que l'hjdropérione soit plus propre à une respiration aquatique que Feau de l'amnios elle-même? Nous ne pouvons donc regarder l'opinion de M. Serres que comme une voie ouverte à de nouvelles reclier-ches. Pour notre compte, nous mettrons à profit toutes les occasions que nous avons assez souvent d'observer des œufs humains très jeunes, pour vérifier les assertions de M. Serres, et modifier notre opinion s'il y a lieu.

Si, pendant cette période delà vie embryonnaire, il y a une respiration ou quelque chose qui y ressemble, la vésiculeombllicale et ses vaisseaux seraient vraisemblablement chargés de cette fonction ; car, d'après M. Baer (2) la formation du sang rouge chez les mammifères com.*' mence dans la vésicule ombilicale, comme il Fa consînté sur l'embryon du chien. Si la première coloration du sang fait présumer Faction de Foxigène, il nous semblerait que ce gaz doit être absorbé avec le liqui de de la vésicule ombilicale, cette vésicule serait en même temps organe de nutrition et de respiration. Qu and les fonctions de la vésicule ombilicale cessent, le placenta se trouve assez développé pour remplira son. tour les fonctions de nutrition et de respiration.

Respiration du fœtus après le dévelopY>ement du placenta. — La respiration fœtale est mo'ins problémc*tique pendant cette période, qtie dans le cours de Ja

(î) Voyez ïiotrc atlnS, plnrube 20, (if,'. 4.

(■>) Bi-.er. ï)c av\ ar.bnalUim cph^cU^, «i,'. 7,— JléfHrtoire trjnafomh et de PliYsioto,i;ie, 1829.

précédente; elle a même assez de vraisemblance pour que plusieurs auteurs, après des études sérieuses et approfondies, n'aient point hésité à regarder le placenta comme un appareil exclusif de respiration. De ce nombre sont Mayow, Duverney, Valisneri, Cheselden, Hérissant, Boerhaave et Jampert, cités par Meckel (1). Depuis cette opinion a été défendue par Schreger (2), Lobstein, J.-F. Meckel et beaucoup d'autres. Les raisons sur lesquelles ces auteurs appuicErt leur opinion ne sont pas complètement démonstratives , mais elles ont une valeur qu'on ne peut méconnaître.

Ainsi les poumons chez l'adulte et le plaeenfa che2 le fœtus reçoivent le sang aux dépens duquel les sécrétiofts et la nutrition du corps se sont opérées , et qui a besoitt d'être renouvelé; il y a une véritable analogie entre les circulations pulmonaire et placentaire. Dans cette théorie le sang contenu dans les vaisseaux de l'utérus serait mis en contact médiat avec celui qui circule dans les vaisseaux^du placenta , et remplacerait l'air atmosphérique, au moyen de l'oxigène qu'il contient. La présence del'oxigène libre dans le sang, soit artériel, soit veineux, a été constatée par un assez grand nombre d'analyses pour qu'il ne soit pas permis de la révoquer en doute (3). La respiration dans l'œuf des oiseaux est mise hors de doute par les changemens qu'éprouve le sang : celui des artères est d'un rouge foncé , tandis que celui des veines est d'un rouge vermeil. Dans l'œuf des mammifères, si de

(1) Meckel, Manuel d'yinatomie générale descriptive et pathologique , trad. de l'allemand par MM. Bivsclier et Joiirdan. l'aris, 1823, lome III , p, 793.

(2) Schve^er, De fonclioue placcntœ uUrinta,

(5) Lecanu, hludcs chimiques sur le sang, llièse de Paris, 1387.

pareils changemens ont lieu, ils ne sont point aussi faciles à apprécier, car il est impossible de saisir une différence de couleur entre le sang de la veine et celui des artères ombilicales. Cependant les recherches de Muller paraissent avoir tranché la question; si le sang de divers embryons mammifères ne lui a offert aucune différence de coideur dans les troncs des vaisseaux ombilicaux , cette différence lui a paru manifeste dans les ramifications déliées de ces mêmes vaisseaux. Mais ce qui est plus important, il a constaté une difféj-euce chimique entre les deux sangs, celui de la veine ombilicale se coagulait moins vite que celui des artères : le caillot du premier se couvrait promptement à l'air d'une membrane épaisse, tandis que celui de l'autre y restait long-temps gélatineux; enfin le premier donnait du gaz oxigène par la chaleur ; il acquérait une couleur plus foncée dans le gaz acide carbonique, de sorte qu'U se comportait plus à la manière du sang artériel que celui des artères ombilicales (l). Si ces observations étaient confirmées, la respiration par le placenta deviendrait un fait certain, démontré. Il faut convenir cependant que cet acte respiratoire est peu prortoncé, puisque le sang de la veine ombilicale éprouve des changemens si peu marqués, qu'ils peuvent être niés ou du moins contestés.

Le placenta, tout en accornplissant un acte qui a dé l'analogie avec la rèspiratioiï branehialcj peut de ttiêttie servir à la nutrition; ces deut fonctions rie s'excluent pas, elles doivent même tendre à se confondre. Cet organe exerçant son action sur le sang contenu dans les

(l) Burdach, Physiologie, tome IV, page 77.

vaisseaux utéro-placentaires, peut s'emparer par ab^ sorptioii , non seulement des élcmens les plus ténus du sang, comme le gaz oxigène, mais encore de matières alibiles plus grossières, comme nous l'avons admis en parhuit de la nutrition par le placenta. Ainsi , à toutes les époques de la vie fœtale, la respiration semblerait unie et confondue avec la nutrition , l'une et l'autre s'exerceraient suivant un mécanisme semblable , par une véritable absorption.

Si nous cbercbons à nous faire une idée des transformations qu'éprouve la matière absorbée pour concourir à la formation et à l'accroissement dés organes, nous serons forcédeconvenirque, sur ce sujet, nosconnaissances sont nulles. Il n'y a rien chez le fœtus qui ressemble à la digestion telle qu'elle existe après la naissance. Nous ne savons pas si l'absorption s'exerce sur des matières propres à être assimilées, ou si ces matières doivent subir préalablement une élaboration particulière dans le placenta, le «foie ou aille-.irs. Les hypothèses émises à ce sujet ne nous paraissent pas devoir être discutées.

§ III. Sang et circulation du fœtus.

Il paraît avéré que .l'enibrvon humain, de même que C'iiii des Oiseaux, forme lui-mêtne son sang, ce qui porte à le croire , c'est qu'on aperçoit ce liquide dès le commenceinent de l'évolution, avant l'apparition des vaisseaux qui doivent le contenir, avant le développement du système circulatoire. En second lieu , le sang du fœtus diffère de celui de la mère par ses propriétés physiques et chimiqiies. Il est plus foncé en couleur, plus liquide, moins coagulable, la matière co-

SANG ET CIRCULATIOIN- D\j FOETL'S. 441

lorante est pius brune, la fîljrine moins abondanlc. Les globules microscopiques sont plus gros et se rapprochent en cela de ceux du sang des batraciens, ce qui annoncerait une organisation moins élevée , moins dévc!oj)pée. Suivant MM. Prévost et Dumas, les globules du sang do l'embryon sont une fois aussi gros que ceux du sang maternel. D'après M. Denis, il contient moins d'eau , plus de globules que celui de la mère. Foureioy, qui en avait fait l'analyse, avait déjà remarque qut- le cruor était mou , qu'il rougissait peu à l'air, qu'il contenait une faible quantité de fibrine, enfin, qu'on n'y trouvait pas de phosphate. Si nous ajoutons à ces considérations que la progression du sang se fait sous l'influence do l'action du cœur du fœtus, qu'elle est indépendante do la circulation maternelle, nous arrivons forcément à cette conclusion qu'il n'y a pas de communication directe de la mère au fœtus , conséquence logique que notre raison admet pour les premiers temps delà vie embryonnaire, mais que les faits observés par Cowper, Vieussens, Meckel père , Chaussier, et confirmés dans ces derniers temps par les expériences de M. Flourens , repoussent au moins pour les derniers temps de la vie intra-utérine. Ce qui nous porte à émettre cette opinion, malgré les objections que nous avons élevées contre ces expériences, c'est que dans les recherches auxquelles nous nous sommes livré à ce sujet, dans les injections que nous avons faites, nous avons constamment vu : t* les artères utérines passer directement dans le placenta, où plusieurs fois nous avons pu les suivre à une assez grande profondeur, et se rendre dans des groupes de vaisseaux formés par les divisions de la veine ombilicale; 2" les sinus veineux utérins s'abou-

442 TRAITÉ J3ES ACCOUCHEMEN5.

cher avec les sinus du placenta , auxquels venaient aboutir des groupes de vaisseaux formés en majeure partie par les divisions des artères ombilicales; enfin, parce qu'on ne peut expliquer autrement la mort rapide dufœtus dans certains cas d'hémorrhagie utérine pendant le travail de l'accouchenunt.

Circulation dufœtus. Quel que soit le mode de communication qui existe entre l'utérus et le placenta, il est évident qiie la progression du sang dans les vaisseaux du fœtus est indépendante de la circulation maternelle, elle se fait sous l'influence du cœur du fœtus. Nous allons faire connaître en quoi cette fonction diffère chez lui de ce qu'elle est chez l'adulte.

Dispositions anatomigues. Hfious avons ait, page 344, en parlant du cordon que les vaisseaux qui le composent, après avoir franchi l'anneau, opibilicai, s'écartaient les uns des autres pour se rendre à leur destination respective.

Feine ombilicale. Cette veine enveloppée par un repli du péritoine qu'elle soulève et isole de la paroi antérieure de l'abdomen , se porte en haut et un peu à droite , vers le bord antérieur dii foie. Parvenue à la face inférieure de cet organe, elle se loge dans le sillon longitudinal, qu'elle occupe dans toute sa longueur; elle gagne le bord postérieur du foie , et va, sous le nom de canal veineux ) ou à^ A rantius , s'ouvrir dans la veinecave inférieure, au-dessous du point de jonction des veines sus-hépatiques.

Au milieu de son trajet sous le foie, la veine ombilicale rencontre le sillon transversal, et vient s'aboucher avec la veine porte. Le tronc qui résulte de cette réunion se subdivise en plusieurs branches qui se distribuent dans