DE LA. GROSSESSE UTERINE

La grossesse utérine fœtale simple étant la plus fréquente, la plus naturelle, le type des grossesses , c'est par elle que nous commencerons ce que nous avons à dire sur cet état.

La grossesse a des signes qui lui sont propres, d'autres qui lui sont communs avec divers états pathologiques; la connaissance des uns et des autres est d'une grande utilité dans la pratique. Il y a dans la vie une multitude de circonstances où il est nécessaire de déterminer d'une manière précise si la grossesse existe ou n'existe pas.

Souvent un simple motif de curiosité engage les femmes à demander qu'on les éclaire sur leur état ; d'autres fois des motifs plus sérieux les guident dans une semblable démarche ; c'est une nourrice qui, s'étant mise dans le cas de concevoir, craint de donner un lait de mauvaise qualité à son nourrisson; c'est une veuve , héritière d'une grande fortune si elle a un enfant, qui désire être fixée sur son sort ; c'est une femme mal portante qui attribue à une grossesse l'état de souffrance dans lequel elle se trouve ou réciproquement; c'est une autre qui, à la suite d'un commerce illicite, a des craintes, désire être éclairée à temps afin de pouvoir cacher sa faute et de sauver au moins les apparences à défaut de sa vertu. Enfin, dans des circonstances plus graves encore, les magistrats demandent à être éclairés sur l'état d'une femme mise en jugement. Dans ces différens cas, le médecin ne saurait apporter trop d'attention dans l'exameu des signes de la grossesse. A ce sujet, nous ne saurions trop engager les jeunes médecins à se tenir en garde contre le dire des femmes, qui, en pareilles circonstances, cherchent souvent à nous induire en erreur. Les unes le font volontairement lorsqu'elles ont intérêt à nous tromper ; les autres, étant de bonne foi, agissent quelquefois de même à leur insu, par le désir tout naturel qu'elles ont de nous voir partager une opinion favorable aux idées qui les préoccupent; nous en avons vu qui, pour ce seul motif, insistaient sur les faits capables d'appuyer leurs idées, et écartaient ou taisaient ceux qui pouvaient les combattre ou les détruire. Le dire des femmes ne doit donc être pris qu'à titre de renseignemens; notre conviction et notre jugement ne doivent se baser que sur le témoignage irrécusable de nos sens.

498 TrwViTÉ DES ACCi)ljC]lE3î£iNS.

Ces considérations simples suffiront pour légitimer les détails peut-être un peu minutieux dans lesquels nous allons entrer.

Quoique la grossesse soit pour la femme un état fonctionnel, par conséquent physiologique; quoique chez beaucoup de femmes cet état ne soit accompagné d'^cun trouble dans l'économie animale ; que chez quelques femmes maladives, il soit caractérisé par le retour à la santé, cependant il est vrai de dire que chez le plus grand nombre des femmes, la grossesse est accompagnée de dérangemens dans diverses fonctions, de phénomènes particuliers,locaux, sympathiques ou généraux, qui|se manifestent tantôt dans l'ensemble d'un système organique, d'autres fois dans un ou plusieurs organes appartenant au même appareil d'organes ou à des appareils organiques différens. Ces phénomènes sont autant de signes qui servent à faire présumer ou à faire reconnaître la grossesse.

Ces signes se divisent i° en signes rationnels qu'il vaut mieux nonnner signes com/nuns ou équivoques , parce qu'en effet ils se rencontrent dans des états autres que la grossesse , sous ce rapport ils n'ont donc rien de rationnel ; 2** en signes sensibles , appréciables par l'application de quelques uns de nos sens.

Les signes équivoques consistent dans la production de quelques phénomènes locaux , sympathiques ou généraux. Les signes sensibles sont ceux, que nous pouvons acquérir au moyen de la vue, de l'ouïe et du toucher. Examinons chacun de ces signes en particulier :

§. I.' Signes équivoques de la grossesse.

Nous les diviserons 1** en signes qui font présumer

SIGNES DE i.\ GROSSESSE. ^09

que la conception vient d'avoir lieu; 2" en signes qui annoncent que la grossesse existe depuis un temps plus ou moins long.

1° Signes de conception récente. Les signes indiqués comme pouvant fa ire présumer que la conception vient d'avoir lieu, sont assez nombreux, mais tellement incertains et fugaces, que dans la majorité des cas, ils manquent ou échappent à notre observation. Ainsi , on place au premier rang la sensation voluptueuse qu'éprouvent les deux individus au moment de l'accomplissement de l'acte gênérateur. La sécheresse du pénis, la rétention du sperme par la femme , un sentiment de borborygme qu'éprouvent quelques femmes après un coït fécondant; la sensation d'un mouvement vermiculaire qui, dit-on, se fait sentir dans une des régions iliaques et se propage vers le centre du bassin ; le gonflement , l'intumescence qui survient dans tout le corps de la femme et plus spécialement au col ; un spasme général porté quelquefois au point d'exciter des vomissemens , des syncopes , quelquefois une sorte d'horripilation qui semble paitir de l'utérus pour s'irradier à toutes les parties du corps; l'allongement, l'occlusion du col de l'utérus; la forme circulaire de l'orifice, au lieu d'une fente transversale. L'anxiété, l'abattement, la tristesse, qui quelques jours après s'emparent de la femme; la pâleur, l'allongement des traits de la face, des ailes du nez , la coloration bleuâtre , l'infiltration , la laxité des paupières, un regard morne, languissant , sans éclat. Tous ces signes sont non seulement incertains , car ils manquent souvent, mais encore équivoques, puisque quand ils existent, ils peuvent dépendre de circonstances fortuites, étrangères à la conception. Ainsi les femmes qui se livrent avec le plus d'ardeur au coït , celles qui pen-

500 TRAITÉ DES ACCOUCHEMEIfS.

dant l'accomplissement de cet acte éprouvent les sensations les plus voluptueuses , des spasmes, des mouvemens nerveux, sont précisément celles qui conçoivent le plus difficilement ; les femmes froides , comme on les désigne vulgairement, sont au contraire celles qui conçoivent avec le plus de facilité. En admettant comme exact le gonflement du col signalé par Démocrite, le resserrement, l'occlusion de l'orifice de l'utérus annoncée par Hippocrate et confirmée par Delamolte , nous ferons observer qu'il est bien rare qu'on ait les dimensions du col avant la conception , et plus rare encore qu'on ait le degré d'ouverture de l'orifice utérin , pour pouvoir les comparer avec l'état qu'offrent ces parties après un coït fécondant. D'ailleurs n'a-t-on pas trouvé sur des femmes qui n'avaient pas conçu, et même sur des filles de quatre à cinq ans, cette forme circulaire de l'orifice indiquée comme un signe de grossesse? Nous pouvons donc conclure qu'il n'y a pas de signes certains d'une conception récente. Nous dirons seulement que lorsqu'une femme a déjà eu des enfans , qu'elle éprouve à la suite d'un coït des phénomènes semblables à ceux qui s'étaient manifestés dans les conceptions antécédentes , il y a des raisons, de croire que cette fois encore elle a conçu. Ces signes seront alors individuels , propres à la femme qui les a ressentis, et non applicables à la généralité des femmes.

2° Signes qui annoncent que la grossesse existe depuis un temps plus ou moins long. Nous les subdiviserons en trois séries : A. en signes locaux ; B. en signes sympathiques ; C. en signes généraux.

A. Signes locaux. ^^e tous les signes communs indiqués comme propres à caractériser l'état de grosseâse, celui

qui d'abord éveille l'attention des femmes et auquel nous accordons le plus de valeur , est sans aucun doute la cessation du flux menstruel. En effet , toutes les fois qu'une femme bien constituée, habituellement bien réglée, s'est mise dans le cas de concevoir, et qu'ensuite elle éprouve, sans autre cause connue, une suppression de règles qui n'est suivie d'aucune altération notable dans la santé, il y a pour nous, sinon certitude, du moins une très grande probabilité en faveur de l'état de grossesse. Cependant beaucoup d'auteurs considèrent ce signe comme fort équivoque ; ils se fondent P sur ce que la suppression des règles peut avoir lieu sans grossesse; 2° sur ce que des femmes ont pu concevoir avant la première apparition des règles, pendant une suppression accidentelle, ou même après la suppression qui résulte des progrès naturels de Tâge; 3° sur ce que des femmes ont été réglées pendant les deux ou trois premiers mois; d'autres pendant tout le cours, quelques unes seulement pendant les derniers mois de leur grossesse ; 4° enfin sur ce que , d'après le dire de Deventer et de Beaudelôcque , des femmes qui n'avaient jamais été réglées l'ont été pendant leur grossesse seulement. A cela nous répondrons que, loin de considérer toute suppression de règles après le coït comme signe de grossesse, nous reconnaissons que la suppression peut avoir lieu dans une multitude de circonstances sans qu'il y ait grossesse ; mais alors il est rare que cette suppression n'amène pas des troubles plus ou moins notables dans l'exercice des fonctions , dans l'état général de santé de la femme. La seconde objection, loin d'infirmer notre opinion, lui vient en aide; quant à la troisième, malgré l'accord parfait qui règne entre les auteurs, nous craignons qu'elle ne soit

basée sur des observations inexactes ou incomplètes. Nous avons rencontré bien des femmes qui nous ont dit être ou avoir été réglées pendant leur grossesse ; toutes les fois que nous avons pu examiner ces femmes , les suivre, ou seulement les questionner, nous avons été conduit à penser que ces prétendues règles n'étaient que des accidens de grossesse : 1** parce que nous avons rarement vu l'écoulement du sang coïncider exactement avec les époques ordinaires des règles , 2° lorsque cette coïncidence existait, la nature, la quantité, l'état physique du sang , offraient toujours une différence marquée, que nous observions encore dans la durée et la manière dont se faisait l'écoulement, ce qui ne nous permettait pas de le confondre avec les règles ordi'» naires. Enfin en admettant que nous ayons mal vu, que nous nous soyons trompé , que quelques femmes soient véritablement réglées pendant leur grossesse, nous dirons de ces faits, ce que nous sommes en droit dédire de ceux rapportés par Deventer et par Beaudelocque, qu'ils sont si peu nombreux, si extraordinaii'es, qu'on ne peut les considérer que comme de rares exceptions à une règle générale. A cet égard , notre conviction est si profonde , que si les phénomènes vitaux étaient aussi constans, aussi réguliers dans leur manifestation que les phénomènes physiques; si le dire d'hommes instruits et bons observateurs ne commandait pas le respect ; s'il était donné à un homme de tout voir par lui-même ; eo un mot, si nous prononcions d'après les seuls faits que nous avons observés jusqu'à ce jour, nous ne craindrions pas d'établir comme règle absolue que toute femme qui a ses règles n'est pas enceinte.

Il résulte donc pour nous que de tous les signes

communs de la grossesse, celui qui a le plus de valeur est incontestablement la suppression du flux menstruel. B. Signes sympathiques. C'est principalement sur l'appareil digestif que les phénomènes sympathiques se manifestent. Certaines femmes perdent l'appétit, ont le goût perverti , dépravé , ce qui les porte à désirer , à mâcher des substances acides, acres, irritantes, quelquefois infectes et répugnantes, souvent réfractai res à l'action des organes digestifs, telles que le charbon, la craie, etc. ; d'autres ont un goût marqué pour le vin et les liqueurs spiritueuses ; quelques unes éprouvent un ptyalisme continuel, abondant au point d'expectorer dans l'espace de vingt -quatre heures une quantité de mucus et de salives mélangés égale à la capacité d'un et deux litres. Nous avons rencontré des femmes qui, malgré une exspuition aussi abondante, conservaient leur embonpoint et leur fraîcheur ; d'autres , au contraire , qui tombaient promptement dans un état de maigreur extrême. Quelques femmes éprouvent des douleurs dentaires très vives, quoique les dents soient en apparence parfaitement saines. Le plus grand nombre éprouve des dé: goûts , des nausées , des vomissemens de différente nature suivant l'époque de la journée où ils se manifestent, surtout suivant l'état de plénitude X)U de vacuité de l'estomac. En général , les vomissemens qui ont lieu le matin se composent de matières liquides, visqueuses , filantes, analogues à des blancs d'œufs , incolores ou teintes en jaune plus ou moiiis foncé, suivant la proportion de bile qu'elles contiennent ; ces matières sont fades, acides ou amères. Les vomissemens qui surviennent après les repas déterminent l'expulsion des al i mens.

504 TRAITÉ DES ACCOUCHEMEFS.

A l'état de dégoût, de malaise, qui accompagne ordinairement les deux ou trois premiers mois de la grossesse , succède un appétit plus prononcé, et quelquefois tellement impérieux, que le sommeil en est interrompu: nous avons vu des femmes être obligées de se lever pendant la nuit pour prendre des allmens. Les digestions sont alors faciles , promptes, souvent accompagnées de constipation, d'hémorroïdes, et sympathiquement encore de céphalalgie plus ou moins intense. Dans les deux ou trois derniers mois de la grossesse il n'est pas rare de voir les vomissemens reparaître.

Tous ces phénomènes gastriques ne tiennent pas aux mêmes causes. Les vomissemens des premiers mois paraissent dépendre d'une action sympathique , ou mieux encore d'une sorte d'irradiation nerveuse qui s'étend de l'utérus aux organes voisins, action que nous concevons et que nous pouvons expliquer de la manière suivante : l'utérus étant un centre de fluxion pendant la grossesse , et changeant de volume à chaque instant, se trouve, pendant les trois premiers mois, gêné dans son développement par la résistance que lui opposent les os inflexibles du bassin ; incarcéré en quelque sorte dans la cavité pelvienne, il réagit fortement sur tous les viscères abdominaux, au moyen des ramifications nombreuses du grand sympathique , duquel il tire ses nerfs principaux par le plexus hypogastrique. Cette irradiation nerveuse, suite de la compression et de l'exaltation de la sensibilité des nerfs utérins , s'étend au plexus solaire, gagne le centre épirastrique, détermine les contractions antipéristaltiques de l'estomac et amène les vomissemens. Mais quand l'utérus a quitté la cavité pelvienne, qu'il a passé dans la cavité abdominale, ce qui a lieu du troisième au qna-

trième mois, cet organe se trouvant en contact avec les parois musculeuses , molles et extensibles de l'abdomen, est plus à l'aise, moins comprimé 11 réagit moins sur les organes voisins; les phénomènes nerveux ou sympathiques cessent. C'est alors que les femmes reprennent de l'appétit, que les digestions deviennent plus faciles, la nutrition plus active , l'embonpoint plus considérable. Quant aux vomissemens qui surviennent vers le huitième mois, ils nous paraissent être le plus ordinairement le résultat d'une cause mécanique; ils proviennent de la compression que le fond de l'utérus exerce sur l'estomac , de l'obstacle que cette compression oppose au libre développement du viscère. Ce qui nous porte à croire qu'il en est ainsi , c'est que dans les premiers mois de la grossesse les nausées , les vomissemens se manifestent à toutes les époques de la journée et principalement le matin , quel que soit d'ailleurs l'état de l'estomac , tandis que dans les derniers temps ils ont lieu ordinairement quand l'estomac est distendu par les alimens. Nous pourrions encore donner comme preuve en faveur de cette explication, qu'il nous est arrivé bien des fois de prévenir ou de faire cesser cette dernière espèce de vomissement en fractionnant les alimcns, c'està-dire en faisant prendre aux femmes en deux ou trois repas la quantité d'alimens qu'elles prenaient dans un seid.

C. Signes généraux . Par suite de l'activité plus grande de la nutrition, on conçoit que le pouls prenne plus de fréquence, de force , de plénitude, de dureté; que, selon la remarque de Bordeu, il soit à la fin de la grossesse serré, intermittent, en quelque sorte convulsif; que l'artère soit plus tendue, plus résistante; cpie le sang soit

âÔ6 TRAITÉ DES ACCOUCHEMENS.

plus plastique, plus couenneux ; que la respiration soit plus accélérée , la température du corps plus élevée , la transpiration et toutes les sécrétions plus abondantes, plus odorantes. Mais tout en reconnaissant la réalité de ces signes, nous ferons remarquer que dans la plupart des cas, et principalement dans les premiers temps de la grossesse, ils sont si peu prononcés, si fugaces, ils peuvent d'ailleurs se rencontrer dans des circonstances si différentes, quie, pour nous , ils ont peu de valeur.

De tous les changemens produits par l'état de grossesse, le pllis remarqùclble, à notre avis, est la modification qui survient dans le système nerveux. Cette modification est telle , qu'elle exalte la sensibilité , rend les femmes plus susceptibles, plus impressionnables à l'action des agents physiques et moraux ; c'est elle qui change leur caractère : de boïines , confiantes , douces , enjouées qu'elles étaient , en rend quelques unes emportées, colères^ jalouses, acariâtres , taciturnes; chez d'aûti:'eS , elle donne plus d'activité aux fâéiiltés intellectuelles, les dispose toutes aii développement des affections nerveuses ; c'est elle qui imprime un cachet particulier aux maladies des femmes grosses ou en couches , en tend la marche plus rapide , les désot'dres plus nombreux , plus profonds , et d'autant plus graves qu'on a moins de temps pour les prévenir, les juger et les combattre ; c'est elle qui constitue cet état particulier que nous désignons sous le nom de puerpéral, état <^uè là fconception produit, que ia gt-ossesse développe , que les douleurs de l'enfantement augmentent , qui subsiste pendant les couches , qui se prolonge et s'affaiblit |)endant l'allaitement, et ne cesse entièrement que quand la femme "est rentrée dans leis conditions habituelles de

la vie. Cet état puerpéral , sur lequel nous ne saurions trop appeler l'attention des jeunes médecins , rend compte de la facilité avec laquelle les femmes enceintes et en couches sont impressionnées par les maladies régnantes, les épidémies; delà rapidité, delà violence avec lesquelles elles en sont frappées. Cet état nous a souvent fait comparer une femme grosse, et surtout une femme en couche , à une place démantelée et ouverte, qui s'offre sans résistance au premier ennemi qui veut l'occuper.

Il résulte de ce qui précède que les signes rationnels ou équivoques peuvent par leur valeur respective , leur réunion, fournir des présomptions plus ou moins fondées en faveur de la grossesse, mais ne peuvent jamais donner de certitude sur son existence, parce que ces signes sont communs à des états autres que la grossesse, et que la grossesse peut exister sans eux.

§ II. Signes sensibles de la grossesse.

Nous subdiviserons les signes sensibles de la grossesse en trois séries : A. ceux que nous pouvons acquérir par la vue; B. ceux que nous fournit l'ouïe; C. ceux que nous pouvons apprécier parle toucher. Avant d'entrer dans l'examen et la discussion de chacun d'eux, nous devons faire observer que parmi ces signes il en est qui émanent de la mère , d'autres du fœtus lui-même. Les premiers, quoiqu'ayant une assez grande valeur, sont encore incertains, équivoques; les seconds, au contraire, étant propres, exclusifs à la grossesse, ne peuvent nous induire en erreur, et sont en conséquence les signes pathognomoniques de cet état.

508 TRAITÉ DES ACCOECHEMENS.

A. Sig/ies pciçus pur la vue.

1° Volume des mamelles. Lorsqu'une femme a conçu , elle éprouve des picotemeus dans ies seuis ; ies mamelles deviennent le centre d'une congestion , d'une espèce de fluxion; leur volume augmente, elles s'arrondissent , se tendent , se durcissent ; elles semblent se détacher, s'isoler àQ-s> muscles pectoraux , et sont plus mobiles au devant de la poitrine. Par suite de leur intumescence, le mamelon devient plus saillant, plus sensible , quelquefois douloureux ; il est souvent le siège d'une exsudation séreuse^ jaunâtre ou laiteuse; l'auréole s'agrandit en proportion du volume acquis par la glande, elle prend une teinte plus foncée; la peau se tend, s'ajnincit, devient plus transparentç ; les veines se dessinent et apparaissent comme des lignes bleuâtres.

Quoique ces signes se rencontrent dans beaucoup de grossesses , ils ne sont ni constans ni exclusifs , et ne peuvent en conséquence servir à caractériser cet état. Ils manquent souvent chez des femmes grosses, et peuvent quelquefois se manifester chez d'autres qui ne le sont pas. Il suffît pour cela que l'utérus soit le siège d'un état morbide ([uelconque, ou tout simplement que le flux menstruel soit suspendu, pour les voir s'établir en plus ou moins grand nombre. Nous en avons vu quelqiies uns survenii- à la suite de la suppression des règles par l'occlusion de l'utérus ou du vagin, dans certains cas de polypes, de tumeurs fibreuses ou de toute autre nature , etc. Nous en dirons autant de la sécrétion du lait ; nous avons observé cette sécrétion sur des femmes qui n'étaient pas enceintes, sur d'autres qui n'avaient jamais conçu. On cite des exemples de jeunes filles impubères

chez lesquelles cette sécrétion s'est établie à la suite de titillations, de succions exercées sur les mamelons. Parmi les faits de cette nature rapportés dans les ouvrages de médecine légale et d'accouchement, un des plus remarquables est celui d une petite fdle de la ville d'Alençon, impubère, qui , âgée de huit ans, sourde et muette, appliquant souvent à son sein la bouche d'un enfant de quelques mois que sa mère allaitait , finit par avoir assez de lait pour pouvoir allaiter elle-même cet enfant pendant un mois , temps pendant lequel la mère ne put le faire à cause des gerçures que cette femme avait aux mamelons. La petite fille conservait encore beaucoup de lait , d'une excellente qualité, et l'exprimait aisément par jets, le 16 octobre 1783, lorsqu'elle fut présentée à l'Académie royale de chirurgie. Le même jour, elle en fit couler encore plus d'une cuillerée chez Baudelocque, en présence de plus de soixante élèves (1).

2° Volume du ventre. Le signe le plus apparent, celui qui frappe le plus le vulgaire , et d'après lequel il prononce ordinairement qu'une fenmie est enceinte , est le développement du ventre. Mais quand on réiléchit aux causes nombreuses et variées qui peuvent le produire ; quand on pense qu'il suffit de l'accumulation d'une certaine quantité de graisse dans les épiploons, dans les parois abtiominalesj de la présence de gaz, d'eau, de sang dans les intestins, le péritoine, l'utérus; de tumeurs fibreuses, squirrheuses, enkystées ou de toute autre nature,développées dans l'utérus, ses annexes ou tout autre viscère de l'abdomen pour o(;casionner ce développement, on verra

(I) Baudelocque, VArt des accouehemens , tome 1, page f88 , in-8, Paris, I8is.

que ce signe serait de peu de valeur pour le médecin, s'il existait seul. Cependant bien que le développement du ventre se manifeste dans des états très différens, bien qu'il n'appartienne pas à toutes les époques de la gestation, comme il est constant dans toutes les grossesses au-delà du troisième mois , il ne laisse pas d'être très important à noter, surtout quand on a pu l'observer et le suivi'e attentivement.

Aussitôt qu'une femme a conçu , lom d'avoir le ventre saillant, elle éprouve ordinairement une sorte de rétraction de la paroi antérieure de l'abdomen qui parait se rapprocher de la colonne vertébrale^ disposition qui a donné lieu à ce proverbe vulgaire et trivial : Dans ventre plat^ enfant il jr a. Mais bientôt, c'est-à-dire vers la fin du troisième mois, le ventre proémiiie, l'hypogàstre s'arrondit, une saillie peu sensible d'abord se forme sur la ligne médiane, s'accroît d'une manière lente , graduelle, monte successivement des pubis aux régions ombilicale et épigastrique , en laissant les fosses iliaques et les flancs vides, déprimés, en quelque ^orte enfoncés. L'ombilic déjeté en dehors forme une saillie de quelques lignes, même d'un pouce (un à trois centimètres). Le ventre se porte d'autant plus en avant et en bas, que les parois abdominales sont plus lâches , ce qui rend ces phénomènes beaucoup plus prononcés, plus sensibles, toutes choses égales d'ailleurs, chez les femmes qui ont eu un grand nombre d'enfans que chez celles qui sont grosses pour la première fois. Chez celles-ci , le ventre est, en général, moins saillant, plus large, plus uniforme; ce qui fait croire et dire aux femmes que la grossesse est dans les reins , que l'accouchement sera plus long , plus douloureux que si la grossesse était dans le ventre.

Quand les choses se passent comme nous venons de le dire, le volume du ventre fournit de très fortes présomptions en faveur de l'état de grossesse; mais dans cette circonstance^ comme dans beaucoup d'autres, pour arriver à la certitude, le sens du toucher doit encore venir au secours de celui de la vue : c'est ce que nous démontrerons plus tard. '

3° Coloration de la vulve. M. Jacquemin ayant remarqué que, parmi les filles publiques soumises journellement à son examen, celles qui étaient enceintes offraient une teinte livide, violacée de la vulve, a donné ce signe comme propre à la grossesse (1) ; mais cette teinte , qui à la vérité existe chez les femmes grosses , se manifeste dans d'autres circonstances ; nous l'avons observée bien des fois sur des femmes affectées de tumeurs ou d'hydropisies enkystées des ovaires , et nous sommes convaincu qu^on l'observera de même , toutes les fois qu'il existera dans la cavité pelvienne un obstacle à la «circulation veineuse. Cette coloration nous paraît due à la stase du sang dans le plexus pampiniforme du vagin et les veines de la vulve , par suite de la compression que l'utérus distendu exerce sur ces vaisseaux. La preuve qu'il en est ainsi, c'est que celte teinte violacée ne se manifeste qu'à une époque déjà avancée de la grossesse; qu'elle prend plus d'intensité lorsque les femmes sont debout ou assises ; qu'elle diminue beaucoup ou disparaît hîêmtî complètement chez quelques femmes, lorsqu'elles sont ou ont été couchées pendant un certain temps.

4* Coloration de la peau. Chez quelques femmes

(1) Parent -Duchàtekt, Dt la Prottltuiioh , etc., l»^* édit. , tomel,

grosses , la peau, et plus spécialement celle de la face , du col, prend une teinte jaunâtre, brunâtre, terreuse, quelquefois mais rarement, d'un blanc mat; cette coloration se manifeste sous forme de taches irrégulières plus ou moins étendues qui couvrent tantôt partiellement le front, les joues, une partie du col ou de la poitrine, quelquefois la moitié de la face , d'où lui vient le nom de masque. Cette altération dans la couleur de la peau est quelquefois très intense , et occupe une assez grande partie du corps. Au commencement de 1839 , nous avions dans notre service à la Maison d'accouchement , une jeune femme de 22 à 23 ans, dont les cheveux bruns contrastaient avec la blancheur de la peau et la fraîcheur du teint, et qui pendant le cours de sa grossesse avait subi une sorte de métamorphose : une matière colorante noire s'était développée en si grande abondance sur la peau du tronc , que le lendemain de son accouchement, jour où nous avons commencé à l'observer et à la faire observer aux élèves qui suivaient notre visite , le corps de cette jeune femme paraissait formé du torse d'une négresse auquel on aurait ajouté les membres, la tête, le col d'une Européenne. La ligne de démarcation était si tranchée, et formait un si singulier effet , que nous voulions la faire peindre ; mais cette femme s'étant promptement rétablie, impatiente de retourner chez elle, quitta l'hôpital avant que nous ayons pu mettre notre projet à exécution.

Cette altération dans la coloration de la peau, qui ordinairement disparaît après l'accouchement, loin d'être constante dans la grossesse , ne se présente qu'exceptionnellement. On observe d'ailleurs assez souvent des

altérations analogues chez les femmes qui ont la peau fine, délicate, chez les blondes qui s'exposent aux rayons du soleil , aux intempéries de l'air, des saisons, chez celles qui ont des taches de rousseur, des taches dites hépatiques , de véritables éphélides, et qui cependant ne sont pas grosses; aussi ce signe est-il de peu de valeur.

B. Signes perçus par l'auscultation.

Lorsque L ninec eut démontré l'utilité de l'auscultation appliquée au diagnostic des maladies de la poitrine , quelques personnes eurent l'heureuse idée d'étendre cette méthode et de l'appliquer à l'élude d'autres affections, et en particulier à l'étude de la grossesse. Déjà MM. Mayor et Fodéré avaient appelé l'attention sur ce point d'obstétrique (1). Il était réservé à l'un des amis et des élèves deLaënnec d'en constater les avantages, et de mettre en évidence des signes qui jusque là avaient échappé à l'observation.

Les signes indiqués par M. Lejumeau de Kergaradec (2) consistent dans la perception de deux bruits différens qui ont lieu lorsque l'utérus est distendu par le produit de la conception. De ces deux bruits, l'un, analogue au murmure du bruit respiratoire , mais plus faible, moins étendu, a été nommé par M. de Rergaradec hruit placentaire , et depuis bruit de souffle; l'autre, plus clair, comparable à celui que produit le mouvement d'une montre, mais plus précipité ^ a été désigné sous le

(l) Mayor, t. IX, Bibliothèque, universelle de Genève , page 2i8. Fodéré, tome LVII du Dlcl. des se. tnéd., p. R02.

(2^ Mémoire sur l'auicuUalirm appliquée à l'étude de la grossesse, tte., par M. Lejumeau de Kergaradec. Paris", 1C22. *'

nom de bruit à doubles battemens , bruif du cç^W d^, fœtus.

X'' Bruit de souffle. Ce bruit , isochrone aux pulsations de la raère^ est comparable au bruit de souffle produit dans certaines affections du cœur qui n'ont pas encore été rigoureusement déterminées, à celui des artères caron tides chez les filles chlorotiques, à celui des gros troncs artériels comprimés à un certain degré, ou mieux encore à celui que produisent les anévrismes variqueux, certaines tumeurs érectiles.

Ce bruit, qui a élé un sujet de controverses entre les accoucheurs français et étrangers , est aujourd'hui un fait incontestable. Pour le percevoir, il suffît de promener l'oreille ou le stéthoscope sur certains points de l'abdomen d'une femme qui a dépassé la première moitié de la grossesse, et principalement vers les parties latérales de l'utérus. Ce bruit est d'autant plus sensible que la grossesse est plus avancée. On ne commence à le percevoir distinctement que vers le milieu de la grossesse; cependant Laënnec, M. Delens (1) et Kennedy (2) disent l'avoir perçu avant la fin du troisième mois, ce que nous n'avons jamais pu constater. Il varie beaucoup sous le rapport de la persistance, de la force et de l'étendue. Tantôt on le perçoit facilement, d'autres fois l'exploralion la plus attentive ne peut le faire découvrir. Il peut être faible, fort, borné à un point limité, ou s'étendie dans une assez grande étendue de l'abdomen; quelquefois il change de place,

M. de Kergaradec attribuait ce bruit à la circulation

(I) Laeiiiiec , Àutcullaiion médicale , 2» édit., t. II, p. iiSS. (S) DahWn , Hospit. report,, vol. V, p. 360.

utéro-placentaire^ et pensait qu'il était dû au passage du sang de l'utérus au placenta; que le lieu où ce bruit se faisait entendre, était celui de l'insertion du pla» centa. Mais le jour même de la publication du mémoire de M. de Kergaradec, nous fîmes observer à ce médecin qu'il ne pouvait en être ainsi , car une des femmes sur lesquelles il avait entendu le bruit de souffle peu d'instants avant le travail de l'enfautement, étant accouchée d'un enfuit putréfié, la circulation placentaire ne devait plus exister, et qu'il fallait cber( ber une autre explication de ce pbénomène

Frappé de ce fait, nous fîmes des recbercbes, et, après avoir ausculté un grand nombre de femmes, nous reconnûmes bientôt que ce bruit de souffle s'observait surtout vers les parties latérales de l'utérus; que ces régions étaient précisément celles où se trouvent réunis les gros troncs artériels et veineux qui se rendent à cet organe. Dès lors nous fûmes porté à penser que ce phé»? nomèue dépendait du mode de circulation qui s'établit dainsles parois mêmes de l'utérus pendant la grossesse, que ce biuit de souffle, analogue à celui que produi-^ sent les anévrismes variqueux, était le résultat des anastomoses fréquentes, des communications nombreuse^ qui existent entre les vaisseaux utérins pendant la grossesse. Cette opinion que nous avons toujours profes-;sée reçut une nouvelle sanction des faits observés par notre collègue M. P. Dubois, qui a perçu le bruit de souffle après la délivrance , particularité notée par M. Carrière vingt-quatre heures après l'accouchement terminé.

Cependant l'explication que nous donnons ici, de même que celle de M. Jaquemier, qui attribue ce bruit

516 TRAITÉ f>FS ACCOTJCHEMENS.

à un état particulier du sang (1), ne nous satisfait pas entièrement, car elle n'est pas applicable à tous les cas où le phénomène est produit. Le bruit de souffle a été observé chez (juelques femmes après la délivrance, chez d'autres qui portaient des tumeurs dans le bassin; chez les femmes grosses , il suffit quelquefois de changer la position dans laquelle elles sont placées pour que ce bruit cesse ou disparaisse complètement. Ainsi M. le docteur Jaquemier, qui, dans notre service à la Maternité, s'est livré à un' grand nombre de recherches à ce sujet , est arrivé au résultat suivant: sur 257 femmes enceintes , il a perçu 62 fois le bruit de souffle, et sur 130 femmes nouvellement accouchées il a perçu 23 fois le même bruit. Il a remarqué également que chez les femmes grosses sur lesquelles il observait le bruit de souffle lorsqu'elles étaient couchées sur le dos, ce bruit n'était plus perçu lorsqu'il les faisait placer sur les genoux et sur les coudes. Il nous paraît plus naturel d'attribuer ce bruit à la compression que l'aorte ou ses principales divisions éprouvent de la part de l'utérus distendu et de la gêne qui en résulte pour la circulation ; cette explication plus générale serait applicable à tous les cas où le phénomène est produit.

Sous le point de vue du diagnostic , on ne peut accorder au bruit de souffle que le degré d'importance qu'il mérite; à raison de sa fréquence chez les femmes enceintes, il établit une certaine pjobabilité en faveur de la grossesse. Il ne nous paraît dans aucun cas devoir servir à éclairer sur le lieu d'insertion du placenta, ni

(\) Jaquemier. De l'ameultalim appUijuèe au système vasculaire des f^mmts mc^inUs, des nouvelles accouelwi/s et du fœtus, Thèse in-4° 1838.

sur la question si importante de la vie ou de la mort du fœtus.

Le deuxième bruit, désigné sous le nom de bruit du cœur du fœtus, se distingue facilement du précédent; il consiste dans un double battement précipité qui se rapproche beaucoup du bruit produit par le mouvement d'une montre. Si l'on applique l'oreille sur l'abdomen de la femme, on peut compter de 120 à 140 battemens par minute, qui diffèrent de ceux du pouls de la mère, en ce qu'ils sont plus fréquens et plus rapides. Quelquefois ces battemens prennent une accélération telle, qu'il est impossible de les compter ; puis sans cause appréciable, ils reviennent à leur type normal. Le fœtus éprouve-t-il alors des sensations capables de modifier la circulation? Ce phénomène semblerait le faire cî'oire.

L'intensité des mouvcmens du cœur étant subordonnée au développement de l'organe qui en est le siège, le bruit que produisent ces mouvemens ne peut être entendu dans les premiers mois de la grossesse , à cause de l'exiguïté du cœur, et de la grande quantité de liquide contenu dans l'utérus. C'est vers quatre mois et demi ou cinq mois qu'ils peuvent être perçus, et souvent encore, après cette époque, on explore des femmes sans pouvoir les entendre, ce qui arrive toutes les fois qu'il y a beaucoup de liquide interposé entre le fœtus et l'oreille de l'observateur, comme quand la région sternale du fœtus se trouve tournée en avant. Pour les percevoir facilement, il faut que la région dorsale, ou une des parties latérales du tronc soient appliquées contre la paroi antérieure de l'utérus. On voit donc que les battemens du cœur du fœtus ne s'observent pas toujours, qu'il ffuii un concours de circonstances déter-

iriinées, qui cependant se rencontrent assez souvent, puisque , sur 2 1 2 femmes grosses , M. Jacquemier a constaté 201 fois ces doubles battemens.

Quoi qu'il en soit , lorsqu'on parvient à percevoir ce bruit, c'est un signe précieux, car il met également hors de doute la grossesse et l'existence du fœtus; mais l'absence de ce signe après le sixième mois est-il un indice de la mort du fœtus? Non, ce serait tout au plus une présomption. M le docteur Bodson , dans un mémoire envoyé à l'Académie royale de Médecine, ayant pour titre : de V auscultation appliquée à la pratique des accouchemens y avait pensé que, non seulement l'auscultation pouvait rendre plus facile le diagnostic de la grossesse, et nous instruire de la vie ou de la mort du fœtus, mais qu'en nous permettant d'entendre les battemens du cœur de ce fœtus pendant toute la durée d'un travail d'enfantement long et pénible, elle pouvait donner les moyens d'observer les nuances diverses de force ou d'affaiblissement, de lenteur ou de rapidité de la circulation fœtale, et par conséquent fournir des indications précises sur la nécessité d'agir ou de confier la délivrance aux seuls efforts de la nature. La discussion établit que, dans l'état de souffrance du fœtus, il y a faiblesse et ralentissement, ou bien fréquence excessive des pulsations fœtales, intermittence et irrégularité de leur rhythme , absence du deuxième temps , cessation complète du phénomène pendant la contraction utérine, et lenteur de son retour après la douleur. Mais tout en reconnaissant l'existence de ces faits, le rapporteur M. P. Dubois eut soin de faire remarquer que la persistance de la circulalion fœtale ne prouve autre chose, que la persistance delà vie intra-utérine, et qu'elle éta-

bllt seulement une présomption en faveur de la possibilité de la vie après la naissance (1),

On a encore cherché à constater par l'auscultation la présence de plusieurs enfans dans l'utérus; et bien qu'il nous soit arrivé plusieurs fois de diagnostiquer, à l'aide de ce moyen, certains cas de grossesse double, nous devons faire remarquer qu'on ne peut rigoureusement conclure à la présence de plusieurs enfans dans l'utérus, que quand, après avoir entendu les doubles battemens du cœur du fœtus dans deux points distincts de l'abdomen , il y a un défaut d'isochronisme" entre ces doidales battemens, parce que, chez un grand nombre de femmes qui n'ont qu'un enfant on les entend souvent dans tout le globe utérin, ou dans une grande étendue, quelquefois dans deux. points de l'abdomen très éloignés, ce qui rend le diagnostic de ce genre de grossesse très difficile par les seuls secours de l'auscultation. Quelques personnes , entre autres M. de VaxA^^Aftcien interne de la Maternité, ont cherché a i^etOrTnaître et à déterminer la position du fœtus par l'application de ce moyen , mais l'expérience n'a rien appris de positif à cet égard.

Dans ces derniers temps M. Nœgèle fils a décrit un bruit de souffle qu'il attribue aux pulsations du cordon ombilical, et qu'il compare au souffle des carotides dans la chlorose; enfin, M. Stoltz a indiqué un bruissement qui ne s'entend qu'après la mort du fœtus et qui lui paraît provenir delà décomposition du liquide amniotique.

(l) P. D\iho'\i , De i'applical'wn de Caitseultciion à Ici pratique des accoueh«mens. Rapport fait à l'ocadémic de rDélcciiie.

5^0 TRAITlî DES ACCOUCHEMENS.

C Signes fournis par le toucher.

Les signes fournis par le toucher sont nombreux , et ont une grande valeur dans la pratique de l'art des accoucliemens. Avant de chercher à exposer ces signes, il est important de faire connaître l'opération au moyen de laquelle on parvient à les percevoir.

Du toucher. Le toucher est une opération complexe, qui consiste dans l'action et le concours simultané des deux mains , dont l'une placée sur l'abdomen embrasse et déprime une partie dès viscères contenus dans cette cavité , tandis qu'un doigt de l'autre main introduit dans le vagin et quelquefois dans le rectum, explore les organes renfermés dans le bassin.

Le toucher est utile non seulement dans la pratique des accoucbemens, mais encore en chirurgie et en médecine. En effet , si c'est par le toucher que nous pouvons reconnaître la bonne ou la mauvaise conformation du bassin, l'existence des productions morbides développées dans la cavité pelvienne; s'il nous sert à juger de l'état de vacuité, de plénitude de l'utérus, à apprécier le terme de la grossesse, à reconnaître si le travail de l'enfantement existe, à en suivre les progrès, à porter un pronostic sur la durée , la terminaison prompte , lente, facile ou difficile de l'accouchement; s'il nous éclaire sur la manière dont la délivrance doit s'opérer; si, lorsque l'utérus a expulsé le produit de la conception, il nous donne l'assurance que cet organe n'est ni abaissé, ni dévié, in renversé, en un mot, qu'il est dans l'état normal; c'est encore par le toucher que le médecin, le chirurgien, peuvent apprécier, déterminer le siège, la nature des lésions, des altérationsqui peuvent

affecter l'utérus, ses annexes, le vagin, la vessie, le rectum et la plupart des organes contenus dans l'abdomen. C'est donc à tort que Roussel (1) s'est élevé contre l'utilité du toucher.

Pour pratiquer convenablement le toucher, il est des règles générales applicables à tous les cas, et des règles spéciales applicables à chaque cas en particulier. Les premières comprennent les précautions relatives à l'opérateur, à la femme, à ia nature des signes que nous voulons acquérir; les secondes se rapportent au mode d'exploration de chaque organe en particulier.

Règles générales. Pour pratiquer convenablement le toucher, l'opérateur doit être ambidextre. 11 ne doit porter ni anneau, ni bague d'aucune espèce aux doigts. Il introduit indifféremment dans les organes de la génération un doigt de l'une ou l'autre main; celui que l'on préfère est l'indicateur, parce qu'étant isolé du pouce et des autres doigts^ on peut le faire pénétrer plus facilement et plus profondément. Cependant comme il est quelquefois nécessaire d'arriver à une grande profondeur, quelques personnes ont doimé le conseil de se servir du médius seul, comme étant plus long, ou de le joindre à l'indicateur. Bien que le mé iius soit en réalité plus long que les autres doigts, il suffit de faire attention à la manière dont il est enclavé entre l'indicateur et l'annulaire pour voir que cette substitution offre plus d'inconvéniens que d'avantages. Quant à la réunion des deux doigts, nous reconnaissons que dans quelques circonstances exceptionnelles celte jonction peut être utile; mais pour les cas ordinaires, nous croyons devoir faire observer

(1) Système physique et moral de la femme, in-8, Paris, 1815, page tas .

qu'il vaut mieux se servir de l'itidicateur seul, parce que quand on explore des corps d'un petit volume comme l'est le col de l'utérus, avec des parties qui ne sont pas en harmonie parfaite , la perception est quelquefois double; et lorsque le sens de la vue ne peut venir en aide et rectifier les erreurs du toucher, on s'expose à n'avoir qu'une sensation confuse, inexacte, sur la forme, le volume des parties qu'on explore.

L'ongle du doigt explorateur doit être court, bien arrondi, ne jamais dépasser la pulpe du doigt, parce qu'alors la perception est plus prompte , plus facile et plus sûre, et que si la femme est irritable, l'utérus malade, une saillie plus considérable de l'ongle pourrait déterminer de la douleur ou occasionner quelque lésion. Ce doigt doit être recouvert d'un corps gras ou mucilagineux; cette précaution en facilite l'introduction, la rend moins irritante, préserve l'opérateur de l'absorption de certains virus dont la femme pourrait être infectée , virus dont la contagion serait surtout à redouter s'il existait quelque excoriation au doigt. Sous ce rapport les corps gras adhérant plus intimement à la peau , et n'étant pas miscibles à l'eau, comme le sont les corps mucilagineux, sont préférables. Parmi les corps gras, il vaut mieux encore faire usage de ceux qui offrent une certaine consistance comme le beurre frais, l'axonge, diverses espèces de pommades, parce qu'il est facile d'en recouvrir le doigt avec une couche aussi épaisse qu'on le désire, tandis que les corps diffluens, comme les huiles , n'offrent pas cet avantage et ont, en outre, l'inconvénient de tacher plus facilement les vêtemens et les meubles.

Le doigt ainsi préparé , on doit l'introduire dans les organes de la génération; mais la manière de procéder

à cette introduction offre quelque différence suivant la position de la femme et suivant celle que prend l'opérateur.

On touche les femmes debout, assises ou couchées. La position à leur donner n'est pas arbitraire , elle est subordonnée à la nature des signes que l'on veut percevoir et à l'état particulier de santé dans lequel se trouve la femme. Ainsi lorsqu'on désire savoir si l'utérus est abaissé, déplacé, s'il est lourd, souvent pour percevoir le mouvement de ballottement, il est nécessaire de placer la femme debout. Elle doit être couchée sur le dos, la tête et la poitrine élevées et inclinées en avant, les jambes fléchies sur les cuisses , celles ci sur le bassin afin de mettre les muscles du bas-ventre dans le relâchement, toutes les fois que nous voulons apprécier le volume de l'utérus , le terme de la grossesse, le siège d'une tumeur, etc. Enfin dans quelques cas rares et exceptionnels, comme certains états de faiblesse, de dyspnée, d'hydropisie , où la position verticale ne pourrait être maintenue, où la position horizontale serait accompagnée de suffocation, on est obligé de donner à la femme une position en quelque sorte mixte, de la faire asseoir sur une chaise de telle sorte que le poids du corps repose sur le sacrum, et que la vulve libre ne louche pas au siège et le déborde.

Là position de l'opérateur est déterminée par celle qu'il donne à la femme. Ainsi, que la femme soit debout ou assise, l'opérateur se placera devant elle, un genou en terre, ou assis sur un siège peu élevé; dans l'un ou^ l'autre cas, il engagera entre les jambes de la femme le genou correspondant au doigt avec lequel il se propose de toucher ; ce genou , dans un état de demi-

524 TRMTÉ DES ACCOUCHEMElNrS.

flexion, devra fournir un point d'appui solide au coude, afin que la main ne soit point vacillante , et que l'exploration se fassp sûrement et commodément. Si la femme est coiicliée, l'opérateur se tiendra debout, ou mieux encore , assis sur un siège suffisamment élevé et placé au côté droit de la malade, si c'est avec la main droite qu'il se propose de toucher, et vice versa.

Les choses ainsi disposées, pour introduire le doigt dans le vagin on procède de la manière suivante. La femme étant convenablement couverte, soit qu'elle reste debout, assise ou couchée, on suit avec la main étendue la surface interne de la cuisse correspondante jusqu'à ce que le bord radial de l'indicateur soit arrivé au niveau et au-dessous de la symphise des pubis. Dans la position horizontale, au lieu de suivre la partie interne d'une des cuisses, nous piéférons passer la inaiu au-dessous du jarret fléchi pour arriver directement à la vulve. Lorsqu'il y est arrivé, on écarte le pouce, on le relève et on le place au-devant des pubis; l'arcade pubienne appuie sur l'articulation métacarpo - phalangienne de l'indicateur étendu dont l'extrémité libre se trouve tout naturellement en rapport avec l'espèce de gouttière qui résulte de l'écartement des grandes lèvres à leur terminaison audevant de la commissure postérieure de la vulve. Pour pénétrer dans les organes de la génération, il suffit d'élever l'extréinilé de ce doigt en abaissant légèrement le poignet, pour qu'il parvienne sans difficulté dans le vagin. En suivant toute autre méthode, on s'expose à se fourvoyer ou à n'arriver qu'après des tâtonnemens aussi pénibles pour la femme, que désagréables pour l'opérateur.

Les personnes peu exercées au toucher doivent pro-

céder avec ordre si elles veulent éviter toute méprise et n'omettre aucun des renseigueniens qu'elles peuvent tirer de cette exploration. Quand le doigt a pénétré dans les organes de la génération, elles doivent s'attacher à bien reconnaître l'état, la disposition de chacun des organes. II faut commencer par saisir chacune des grandes lèvres avec le pouce et l'indicateur, afin d'en apprécier le volume, la résistance, leur état d'intégrité ou de maladie. On doit ensuite diriger la face palmaire de l'indicateur derrière la symphise des pubis, ne manière à toucher et à reconnaître le canal de l'urètre, qui , en général, tuméfié chez les femmes grosses, se présente sous la forme d'un cordon plus ou moins vohmiineux fixe inférieurement et mobile en haut. En portant le doigt plus pi'ofondément, on explore le bas-fond de la vessie et on arrive dans l'impasse formé parle vagin, au centre duquel on rencontre le col de l'utérus. Ce col, cpie l'on peut circonscrire par un mouvement circulaire du doigt, se reconnaît à une saillie isolée, hbre, divisée à soii sommet en deux lèvres par une scissure transversale. Il est impoiiant de prendre des notions exactes sur le volume, l'épaisseiu', la sensibilité, la consistance , la direction, la longueur absolue du col, sui" la disi)Osition des lèvres qui forment le museau de tanche, sur Fétenchie, la for-me de la scissure qui en constitue l'orifice vaginal, sur le volume, le poids de l'utérus, que l'on soulève avec l'extrémité du doigt pour en apprécier la pesanteur. On dirige ensuite la face palmaire de l'indicateur en arrière pour juge»' de la régularité de la courbure du sacrum, de l'état du rectum. En portant le doigt à droite et à gauche, on acquiert des notions précises sur la disposition de l'excavation pelvienne, sur la résistance des ligamens sacro-ischiatiquesj

arrivant ensuite à la partie inférieure et postérieure du vagin, on rencontre là un bourrelet qui, ordinairement tuméfié chez les femmes enceintes, est formé par les veines hémorroïdales. Enfin, en retirant le doigt, on juge de la longueur, de l'épaisseur, de l'intégrité du périnée, on reconnaît s'il a subi ou non des lésions, des déchirures dans les accouchemens antécédens.

Nous ne croyons pas devoir, à l'exemple de quelques auteurs modernes , faire des articles séparés de l'exploration abdominale et anale, parce que, d'après la définition donnée plus haut, la première n'est que le complément du toucher proprement dit, et la seconde n'est pas indispensable dans la pratique des accouchemens ; que toutes deux , prises isolément ou collectivement , sont insuffisantes^ sans l'exploration vaginale, pour établir un diagnostic incontestable, certain, de la grossesse. Cependant , comme ces explorations nous sont d'un grand secours , qu'elles sont quelquefois employées seules en chirurgie et en médecine, que la manière de procéder est différente , suivant la nature des signes que nous cherchons à percevoir, nous en dirons deux mots, en nous attachant surtout à faire connaître les circonstances dans lesquelles elles sont utiles.

L'exploration abdominale, comme complément du toucher proprement dit, est indispensable toutes les fois qu'il s'agit d'apprécier le volume de l'utérus, le terme de la grossesse, une maladie qui affecte l'un des organes contenus dans le bassin. Celte exploration , aidée de la percussion, est encore nécessaire, mais pratiquée d'une autre manière, lorsqu'il s'agit de déterminer le siège d'une tumeur, d'une collection d'un liquide quelconque dans le ventre.

Dans le premier cas , la femme doit être couchée sur le dos, la tête inclinée sur la poitrine, les jambes fléchies sur les cuisses j celles-ci sur le bassin, afin de mettre les muscles du bas-ventre dans le relâchement. Un doigt étant introduit dans le vagin ou le rectum, on déprime, avec le bord cubital de la main restée libre, la paroi antérieure de l'abdomen, de manière à la refouler vers la colonne vertébrale, et à pouvoir, avec la paume de cette main, circonscrire, embrasser entre elle et le doigt placé dans le vagin ou le rectum, l'organe ou la tumeur que l'on veut explorer. Chez les femmes douées d'un grand embonpoint , chez celles qui ont une constitution athlétique, chez les femmes nerveuses, irritables, dont les muscles du bas-ventre se contractent au moindre attouchement, il est quelquefois difficile de pratiquer ce genre d'exploration • mais en procédant avec lenteur , précaution, et surtout en détournant l'attention des femmes par des questions étrangères au sujet qui les occupe, on parvient souvent à faire cesser ou même à prévenir ces contractions spasmotîiques , et l'on peut alors se livrer à toutes les investigations désirables.

Dans le second cas, la femme étant placée de même, l'opérateur applique les deux mains à plat sur deux points de l'abdomen plus ou moins distans , de manière à limiter, à saisir en quelque sorte la tumeur ou l'organe dont il cherche à apprécier le volume , à reconnaître l'altération. Ce mode d'exploration, analogue au palper que nous exerçons sur les diverses parties du corps, est fréquemment employé.

Quanta l'exploration par l'anus, elle est si désagréable pour la plupart des femmes, elle leur inspire une répugnance si naturelle, elle fournit d'ailleurs des notions si

peu précises, si peu satisfaisantes, qu'en général elle est peu usitée en accouchement. Pour nous, ce n'est que dans des circonstances excessivement rares et tout-àfait exceptionnelles que nous y avons recours. Mais il n'en est pas de même en chirurgie; ce mode d'exploration seule ou employée de concert avec l'exploration vaginale et abdominale, est d'une grande utihté pour établir le diagnostic des maladies de l'anus, du rectum, de la cloison recto-vaginale, de l'utérus ou de ses annexes, et chez l'homme de quelques autres affections qui peuvent avoir leur siège dans la vessie ou dans le voisinage de cet organe.

Les signes fournis par le toucher sont relatifs à l'utérus et au fœtus lui-même ; les premiers se rapportent au volume et à la situation de l'organe, les seconds aux mouvemens que le fœtus exécute de lui-même, ou à ceux que nous lui faisons exécuter dans le sein de la mère.

{"Signes relatifs à la disposition du col, au volume, et à la situation de l'utérus. Ces signes varient suivant la période de la grossesse à laquelle les femmes sont soumises à notre examen. C-hez une femme bien conformée dont la marche de la grossesse n'épnmve aucun trouble , on observe les signes suivant

Dans les deux premiers mois le col est légèrement abaissé; il est incliné en avant; sa longueur, son volume, sa densité, n'offrent pas de changement appréciable ; suivant A. Leroy la chaleur est augmentée. Mauriceau a remarqué que !e col était plus aigu; Levret que la lèvre postérieure ordinairement plus courte s'allongeait et venait se placer sur le même niveau que l'antérieur. Hippocrate dit que l'orifice vaginal est fermé, Stein qu'il est arrondi. Ces signes auraient beaucoup de valeur s'ils

SIGNES i)E LA (iUOSSESSE. 529

étaient plus constans, plus prononcés, moins fugaces; si dans l'état de vacuité de l'utérus, la disposition du col était la même chez toutes les femmes; enfin, si on ne les observait que dans l'état de grossesse; mais il n'en est pas ainsi , chacun ou même plusieurs de ces signes se sont présentés dans des circonstances étrangères à la grossesse; ce qui détruit ou au moins atténue beaucoup la confiance que d'après le raisonnement nous serions tenté de leur accorder. En effet, tant que l'utérus est libre dans l'excavation pelvienne, qu'il augmente de volume et de poids, on conçoit que le fond trouvant plus d espace dans la concavité du sacrum tend à se porter en airière, que le col s'abaisse et se diiige en avant vers les pubis. La remarque de A. Leroy s'explique par le surcroît de vie dont l'utérus est le siège; celle de Levret par le redressement de l'organe et son inclinaison en sens inverse, ce qui change la direction du plan selon lequel les deux èvres du col se présentaient dans l'état de vacuité; celles d'Hippocratc et de Stein par l'ampliation du fond de l'organe.

Ce qu'il y a de plus positif dans ces deux premiers mois, c'est que l'utérus est un peu plus lourd, moins mobile, en conséquence plus fixe; et si on pratique le toucher sur une femme peu iirilable, pourvue de peu d'embonpoint, on peut, en déprimant fortement l'bypogastre, circonscrire entre la main qui presse et le doigt placé dans le vagin, apprécier une augmentation dans le volume de l'utérus.

A trois mois, le volume, le poids, la fixité de l'utérus augmentent, ce qui tient au développement uniforme, régulier, du fond de l'organe, qui tend à occuper tout l'espace libre entre la vessie et le rectum. A cette époque

le fond commence à proëminer dans l'hypogastre , il dépasse la marge du bassin, le col change de direction, il seporteplus en arrière, parce que l'utérus, pour s'élever de la cavité pelvienne dans la cavité abdominale , est obligé de suivre la direction de l'axe du détroit supérieur. On ne peut alors imprimer à l'utérus que des mouvemens d'élévation et d'abaissement selon cet axe; les mouvemens de vacillation en avant, en arrière ou de coté, sont siuon inipossibles, au moins très difficiles et fort peu étendus; si on parvient à porter le col en avant ou en arrière, c'est en lui faisant subir une inflexion dans le sens de l'effort qu'on exerce sur lui. La main placée sur riiypogastre nous avertit que le fond reste immobile, qu'il n'obéit pas au mouvement imprimé au col. Un autre signe non indiqué dans les auteurs, et qui pour nous a une grande valeur, est le suivant: A trois mois il est impossible de faire passer entre la sympliise des pubis et l'utérus le doigt introduit dans le vagin pour l'amener à la rencontre de ceux qui dépriment l'hypogastre, comme on peut le faire chez la plupart des femmes à deux mois de grossesse, quelquefois à quatre en soulevant un peu l'utérus, et spécialement chez les femmes maigres, peu irritables, à parois abdominales lâches. Ce signe, que nous avons constamment observé dans la grossesse , manque dans les diverses affections de l'utérus, et en général dans les cas de tumeurs développées dans le bassin. Il est dû, comme nous l'avons déjà fait remarquer plus haut, à ce que le fond de l'utérus étant développé uniformément , occupe tout l'espace compris entre la sympliise des pubis et l'angle sacro-verlébral.

A quatre mois, le mouvement ascendant de l'utérus ayant continué, le fond dépasse la symphise des pubis

de quatre travers de doigt ; le col un peu plus élevé conserve la direction qu'il avait au troisième; et bien qu'il ne concourt pas encore d'une manière sensible à l'agrandissement de la cavité utérine, cependant en portant le doigt en avant du col et derrière le bas-fond de la vessie, on peut déjà, en déprimant l'hypogastre, reconnaître une fluctuation obscure , et souvent même percevoir le mouvement de ballottement.

A cinq mois, le fond de l'utérus se trouve à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic. L'hypogastre saillant, arrondi , ne permet plus à la femme de dissimuler son étatj elle perçoit d'ailleurs d'une manière distincte les mouvemens actifs du fœtus. Le vagin est allongé, rétrécijle col, plus élevé, est d'un accès plus difficile; déjà on reconnaît qu'il s'évase supérieurement ; le mouvement de ballottement se perçoit avec plus de facilité.

A six mois, le fond de l'utérus se trouve à la hauteur de l'ombilic qui, au lieu d'être enfoncé comme il l'était avant, commence à faire saillie au dessus destégumens; le vagin allongé, rétréci, n'offre que quelques rides rares et peu saillantes inférieurement. Le col situé presque au niveau du détroit abdominal, évasé à sa partie supérieure, est sensiblement plus court, moins résistant, plus volumineux que dans les mois précédens. Le mouvement de ballottement est si facile à provoquer qu'il est perçu même par les personnes peu exercées au toucher. Souvent alors il est possible de reconnaître la partie du fœtus qui se présente.

A sept mois , le fond de l'utérus dépasse l'ombilic de deux travers de doigt; les muscles du ventre distendus deviennent douloureux à leurs points d'insertions, surtout chez les femmes qui sont grosses pour la première

fois. Ces douleurs, qui ne sont pas constantes, apparaissent momentanément à des intervalles indéterminés, se font sentir aux aines, plus spécialement au bas du thorax et plus ordinairement à droite qu'à gauche, probablement à cause de la fréquence plus grande de l'obliquité latérale droite de l'utérus. Tout le col anatOTnique e?,\. évasé et concourt à l'ampliafiun de la cavité utérine; on ne trouve plus que la saillie formée par le museau de tanche plus ou moins volumineux et ramolli. La position que le fœtus affecte alors est ordinairement celle qu'il conservera au moment de sa naissance.

A huit mois, le fond de l'utérus s'élève jusque dans la région épigaslrique; la peau du ventre distendue outre mesure craque de toute pari et offre des vergetures de couleur livide au niveau des aines et sur différens points de l'abdomen. Le museau de tanche se ramollit, s'évase supérieurement et tend à s'effacer.

A neuf mois, le ventre s'affaisse; la respiration devient plus libre, la f^^mme plus légère, le fond de l'utérus revient à peu près au point de l'abdomen où il était au sejjtième mois; le museau de tanche s'efface et disparaît. Réduit à l'épaisseur de quelques feuilles de papier, il n'attend plus que les premiers efforts de contraction utérine pour céder complètement, s'entr'ouvrir et se dilater.

Quelque régulier que soit le développement de l'utérus, il ne faut pas croire qu'il suive une marche tellement invariable qu'il ne s'écarte jamais des limites que nous venons de tracer. Celles que nous fixons ici ne doivent être coiisidérées que comme une moyenne résultante d'un grand nombre d'observations; ce qu'il faut savoir, c'est que chez quelques femmes le fond de l'utérus s'élève

un peu plus ou un peu moins, suivant la forme, la capacité du ventre ou du bassin, et surtout suivant la résistance plus ou moins grande des parois abdominales. Chez quelques femmes aussi le col cède un peu plus tôt, chez d'autres un peu plus tard, circonstances qui apportent des variations dans la durée de la grossesse.

Le développement de l'utérus produit par la grossesse peut être confondu avec les affections suivantes : l'hypertrophie, le gonflement inflammatoire, squirrheiix, cancéreux ou tuberculeux, les tumeurs fibreuses, polypeuses de l'utérus, la tympanite utérine et les diverses collections aqueuses ou sanguines qui peuvent avoir leur siège dans cet organe, l'hydropisie des trompes, l'ovarite aiguë ou chronique, les tumeurs squirrheuses, enkystées, qui en sont ordinairement la suite. Malgré le désir que nous aurions d'établir ici le diagnostic différentiel de ces divers états morbides, de donner une description complète et rigoureuse des signes qui les caractérisent, comme nous avons riiabitude de le faire dans nos cours, la crainte de nous éloigner trop de notre sujet nous force de renvoyer aux divers ouvrages de pathologie qui traitent de ces affections.

Nous nous contenterons de faire remarquer, 1" que ces diverses affections ne peuvent guère en imposer que pour une grossesse commençante; car lorsqu'elle a dépassé le troisième et à plus forte raison le quatrième mois, les signes qui émanent du fœtus pouvant être perçus , une méprise devient difficile ; 2' que le développement de l'utérus dans ces dive^rs états morbides n'est en général jamais aussi régulier, excepté dans Ihypertrophie, ni aussi considérable, que celui qui résulte de la grossesse; o" qu'il est presque toujours ac-

compagne de gonflement partiel du col , ou du corps avec induration, ramollissement, bosselures, exaltation de la sensibilité; 4° que, dans la plupart de ces affections, les règles , loin d'être supprimées , coulent plus abondamment; souvent même il y a écoulement continuel de sang, de mucus, de sérosité sanguinolente, ou séro-purulente, avec odeur plus ou moins forte, circonstances qui ordinairement ne se rencontrent pas dans la grossesse ; 5° que souvent l'utérus adhère plus ou moins fortement aux organes voisins par un ou plusieurs points de sa circonférence, ce qui le prive de la mobilité dont il jouit dans la grossesse ; 6° qu'enfin dans les affections qui pourraient le plus nous induire en erreur, telles que la tympanite, riiydrométrie ou hydropisie utérine, les collections de sang dans l'utérus, certaines tumeurs enkystées des trompes ou des ovaires , les causes , le siège , la marche de la maladie , la forme de la tumeur , le poids de l'organe , l'occlusion du col , la fluctuation avec absence du ballottement, suffisent avec un peu d'attention pour faire éviter toute méprise. Ainsi l'hypertrophie qui seule offre un développement assez régulier n'acquiert jamais un volume suffisant pour nous en imposer au-delà du deuxième mois de grossesse; la tympanite n'est jamais assez considérable pour que le poids de l'organe soit sensiblement diminué, et dans les cas de tympanite que nous avons eu ©ccasion d'observer, l'expulsion des gaz par la vulve, lorsque nous venions à toucher, à soulever ou à comprimer l'utérus, nous révélait mieux que tout autre signe la nature de l'affection. Dans l'hydrométrie et les collections sanguines, l'occlusion du col, la fluctuation avec absence des signes stéthoscopiques, des divers mouvemens du foetus et surtout du ballottement, ne per-

mettent pas de confondre ces divers états avec la grossesse.

2° Signes fournis par le fœtus. — Mouvemens du, fœtus. — Les mouvemens que le fœtus peut exécuter dans le sein de sa mère sont de deux sortes : les uns produits par l'action des organes mêmes du fœtus sont les mouvemens actifs ; les autres étrangers aux organes considérés isolément, mais inhérens h la masse du fœtus, dépendent du déplacement que cette masse éprouve lorsque, dans les diverses attitudes du corps de la femme, elle obéit aux lois de la pesanteur ou qu'elle cède à une impulsion venue du dehors , ce sont les mouvemens passifs ou de ballottement.

Mouvemens actifs. Ces mouvemens sont le résultat de la contraction des muscles du fœtus; leur production est soumise au développement de l'appareil locomoteur. Tant que les systèmes musculaires et nerveux sont à l'état rudimentaire, ces mouvemens actifs ne peuvent avoir lieu ; mais aussitôt que les muscles, la masse cérébro-spinale et les nerfs qui en émanent sont suffisamment développés, ces mouvemens commencent à se produire. Dans le principe , la percussion exercée à travers une masse plus ou moins considérable de liquide par les membres débiles du fœtus contre les parois utérines est si faible, que la femme ne peut avoir la conscience de ces mouvemens ; c'est vers le quatrième mois de la grossesse qu'ils sont perçus d'une manière distincte ; leur intensité augmente à mesure que le fœtus prend de l'accroissement.

Les premiers mouvemens du fœtus se font sentir dans l'hypogastre au niveau d'une des fosses iliaques, le plus ordinairement le matin au moment du réveil, ou le soir

peu de temps après le coucher, lorsque la femme repose sur le clos. Ce sont ces instans et cette position qu'il faut choisir de préférence lorsqu'on veut les percevoir.

La sensation qui en résulte est d'abord si légère, que quelques femmes la comparent à celle que produirait le chatouillement causé par les pattes dune araignée. Bientôt cette sensation moins confuse indique que de petits chocs ont lieu dans la cavité utérine, ces chocs deviennent dans la suite si forts et si brusques qu'une main appliquée sur la région utérine les perçoit facilement , et dans quelques cas le soulèvement qu'ils produisent des parois abdominales et'^des vêtemens qui les recouvrent les rend appréciables à la vue.

Les mouvemens produits par le fœtus ont un caractère si distinct, si tranché, qu'il nous paraît difficile, quand on les a bien observés et perçus une fois, de les confondre avec ceux qui pourraient résulter de l'accumulation de gaz dans les intestins, de spasmes des muscles ou quelques uns des viscères abdominaux; cependant nous devons dii'c (jue des femmes nerveuses, maladives, hystériques, celles qui arrivent sur le retour de l'jîge éprouvent quelquefois dans le ventre des mouvemens analogues à ceux du fœtus. Quand la manifestation de ces mouvemens coïncide avec une suppression ou la cessation des règles, avec un développement du ventre produit de Tohésitc, de la flatulence des intestins, ou de toute autre cause, on conçoit qu'il puisse en résulter une erreur, et que des femmes placées dans de semblables conditions aient pu se croire grosses alors qu'elles étaient dans l'impossibilité de le devenir. Il faut savoir que des méprises semblables otjt souvent été faites par des femmes inexpérimentées , par d'autres qui déjà avaient eu des

enfans et quelquefois même par des médecins instruits.

Lorsqu'on veut percevoir les mouvemens actifs du fœtus, il faut faire coucher la femme sur le dos, lui faire mettre les muscles du bas-ventre dans le relâchement, appliquer une main à plat et à nu sur l'hypogastre, déprimer légèrement la paroi antérieure de l'abdomen et attendre patiemment leur manifestation ; on ne tarde pas à percevoir un ou plusieurs petits coups secs qui n'offrent rien de régulier sous le rapport de la force ni de l'intervalle qui les sépare. Si ces mouvemens se faisaient par trop attendre, on pourrait quelquefois les provoquer, d'après le conseil de Morgagni , en appliquant subitement sur l'hypogastre une main préalablement refroidie par l'immersion dans l'eau froide, ou de toute autre manière.

Plusieurs circonstances peuvent avancer ou retarder l'époque de la manifestation de ces mouvemens, en aug> menter ou en diminuer l'intensité, les suspendre pendant un temps plus ou moins long, enfin les faire cesser complètement; les principales sont : l°la vigueur ou la faiblesse, une maladie ou la mort du fœtus; 2° la quantité du liquide qui l'environne; 3° la sensibilité de l'utérus.

Lorsque le fœtus est fort ou l'utérus doué d'une grande sensibilité, les mouvemens sont perçus plus tôt; le contraire a lieu si le fœtus est faible ou malade, si l'utérus est peu sensible ou s'il renferme une grande quantité d'eau. Pour nous, il résulte d'un grand nombre d'observations que nous avons faites, que chez la plupart des femmes les mouvemens actifs du fœtus sont perçus à cent dix jours de conception. Quelques femmes nerveuses nous ont assuré les avoir ressentis à quatre-vingt-dix jours ou trois mois de grossesse , mais nous devons dire que nous

538 TRAITÉ DES ACCOUCHEMEJVS.

n'avons jamais été à môme , comme nous l'avons fait pour le cas précédent, de constater ou de contredire l'exactitude de leur assertion. Les femmes douées d'une sensibilité moindre ne perçoivent ces mouvemens qu'à quatre mois et demi , cinq mois , d'autres qu'à six ou sept mois; enfin, dans des cas rares et tout-à-fait exceptionnels, des femmes sont arrivées au terme de leur grossesse sans les avoir jamais ressentis. Levret , de La Motte, Burton, Baudelocque et d'autres auteurs citent des faits semblables; nous-même nous en avons recueilli et rapporté plusieurs,'page 176 et suivantes de ce volume. Il arrive quelquefois, mais rarement^c^xe les mouvemens du fœtus , après s'être fait sentir comme à l'ordinaire , pendant un temps plus ou moins long , cessent tout-àcoup pour se reproduire quelques jours avant la naissance ou même ne plus reparaître. La cessation complète des mouvemens actifs doit inspirer les plus grandes craintes pour l'existence du fœtus; en pareille circonstance , il est rare que la femme accouche d'un enfant \ivant.

Nous pouvons conclure de ce qui précède , 1° que les mouvemens actifs du fœtus , lorsqu'ils existent, sont des signes indubitables de la grossesse et de la vie du fœtus ; 2° qu'il est cependant possible de les confondre avec d'autres mouvemens produits par divers états morbides ; 3' que l'époque de leur manifestation est trop variable pour qu'elle puisse servir à établir d'une manière précise le terme de la grossesse ; 4° que leur absence ne prouve rien contre la grossesse; 5° que leur cessation complète, sans dénoter la mort du fœtus d'une manière absolue, doit la faire craindre dans le plus grand nombre des cas.

Mouvemens passifs ou de ballottement. Ces mouve-

mens produits de lois physiques sont iudépendans de l'action musculaire et de la vie du fœtus; ils ont lieu également que le fœtus soit vivant ou mort ; leur manifestation, fondée sur la différence de pesanteur spécifique du corps du fœtus comparée à celle du liquide amniotique, exige que le fœtus ait un certain volume et un certain poids; ils ne peuvent donc être produits dans les premiers temps de la grossesse , ou, s'ils le sont , le choc qui en résulte est si faible qu'ils ne peuvent être appréciés. Pour avoir une idée exacte de la manière dont le ballottement s'opère et de la valeur que nous devons accorder à ce signe , il faut bien connaître les conditions voulu es pour le produire.

Un mouvement de ballottement ne peut avoir lieu qu'autant qu'un corps solide environné d'un liquide d'une pesanteur spécifique moindre, se trouve placé dans une cavité assez spacieuse pour pouvoir y être mû avec facilité; or, ces conditions qui ne se rencontrent dans aucun des états pathologiques avec lesquels on pourrait confondre la grossesse, sont précisément celles dans lesquelles se trouve le fœtus renfermé dans l'utérus.

Afin de rendre plus sensible ce que nous avons à dire sur ce sujet, supposons qu'un solide, une sphère par exemple , d'une pesanteur spécifique plus grande que celle de l'eau distillée, telle qu'une bille de marbre, soit placée dans un tube de verre assez large pour qu'elle puisse s'y mouvoir librement ; que ce tube suspendu verticalement , ouvert en haut et fermé en bas à l'aide d'un diaphragme de parchemin , soit rempli d'eau. Le poids du liquide et de la bille réunis portant sur le diaphragme de parchemin , produira inférieurement une saillie dont le centre, comme lieu le plus déclive, sera

540 TUAITK DES ACCOUCHEMENS,

occupé par la bille de marbre. Si, avec la face palmaire d'un doigt appliqué au-dessous du parchemin , nous percutons de bas en haut, nous imprimerons à la bille un mouvement d'ascension proportionné au degré de force employé. Tant que la force d'impulsion sera supérieure à la résistance du liquide et au poids de la bille, celle-ci montera ; mais, au moment où cette force sera épuisée, la sphère, obéissant aux lois de la pesanteur, déplacera une quantité de liquide égale à son volume et à celle qu'elle avait déplacée en montant et reviendra à la place qu'elle occupait primitivement, avec une vitesse proportionnée à sa masse et modifiée cependant par la résistance du liquide ; c'est le choc occasionné par le retour de cette bille sur le parchemin et médiatement sur le doigt, qui constitue le mouvement de ballottement,

r,i\ faisant l'application de cette comparaison à la grossesse , nous voyons que le fœtus dans l'utérus se trouve précisément dans des conditions semblables à celles de la bille dans le tube. Si, en percutant le lieu le plus déclive de l'utérus, nous imprimons un mouvement d'impulsion au fœtus , nous devons le déplacer momentanément; et lorsque, obéissant à la pesanteur, il reviendra prendre la place qu'il occupait, il devra produire un choc en retour, en conséquence le mouvement de ballottement.

Pour percevoir le ballottement, l'operateur fait placer la femme debout, les épaules appuyées contre un corps solide, tel qu'une muraille, un meuble, de manière à rendre l'abdomen saillant. Cette position donnée , il introduit un doigt dans le vagin, jusqu'au col de l'utérus, en même temps il applique sur l'abdomen la main restée

SIGNES de' LA. GROSSESSE. 541

libre, de manière à embrasser l'utérus entre les deux mains qui doivent agir de concert. Le coude appuyé sur le genou pour les raisons indiquées page 523; avec la face palmaire du doigt placé au-devant du museau de tanche sur le sesment antérieur du col et non sur la partie postérieure , comme cela est indiqué dans la plupart des traités d'accoucheraens, il percute légèrement l'utérus de bas en haut de manière à soulever le fœtus et à l'éloigner du lieu qu'il occupe • ensuite , après un court espace de temps, avec la main qui appuie sur l'abdo-" men, il percute le fond de l'organe de haut en bas pour accélérer la chute du fœtus et augmenter l'intensité du choc en retour qui doit être perçu par le doigt.

Cette dernière précaution est utile surtout lorsqu'on cherche à provoquer le ballottement à une époque peu avancée de la grossesse , à quatre mois par exemple. Dans cette circonstance, nous préférons donnera la femme ufte position horizontale plutôt que de la tenir debout, parce qu'alors la partie du fœtus qui se présente, poussée en avant par la saillie de l'angle sacro-vertébral , occupe dans l'utérus l'intervalle compris entre le museau de tanche et la symphyse des pubis. On peut encore dans quelques cas, la femme étant couchée, percevoir une espèce de mouvement de ballottement en palpant et percutant le ventre comme on le ferait dans un cas d'ascite pour reconnaître la fluctuation.

Les femmes qui portent dans l'utérus un fœtusprivédc vie, éprouvent encore une autre espèce deballottement.il consiste dans la sensation d'une masse inerte qui se déplace et se porte à droite ou à gauche du ventre, lorsqu'étant couchées elles viennent à se mouvoir et à changer de position. Cette sensation qui en impose quelquefois

pour les mouvemens actifs du fœtus, fait croire et dire à quelques femmes qui se délivrent d'un enfant mort et souvent à demi putréfié, qu'elles l'avaient senti remuer peu de temps avant l'accouchement.

Le mouvement de ballottement se manifeste à peu près à la même époque que les doubles battemeus du cœur; il est plus facilement et plus constamment perçu qu'eux; il existe toujours, que le fœtus soit vivant ou mort, et comme il n'appartient qu'à la grossesse, il est encore le signe pathognomonique de cet état.

Résumé. De l'examen détaillé et comparatif que nous venons de faire des signes de la grossesse, il résulte que 1° il n'en est aucun qui puisse nous donner la certitude d'une conception récente ; 2° la certitude de la grossesse ne peut être acquise par les signes dits ra^ tionnels ou équivoques ; 3° parmi les signes sensibles, ceux que nous donne la vue sont encore insuffisans ; 4° des signes fournis par l'ouïe et le toucher, ceux qni émanent du fœtus peuvent seuls caractériser cet étal ; 6" entre ces derniers , les mouvemens actifs du fœtus peuvent sinon nous en imposer, du moins être confondus avec d'autres monvemens produits sous l'influence de divers états morbides; G" les doubles battemens du cœur, qui dénotent à la fois la grossesse et la vie du fœtus, manquent quelquefois et ne se rencontrent jamais quand le fœtus est mort ; 7" enfin , le mouvement de ballottement est le plus constant, le meilleur de tous ces signes, parce que, comme les doubles battemens du cœur du fœtus, il n'appartient qu'à la grossesse, et qu'il existe encore en l'absence de ceux-ci , lors même que le fœtus est privé de vie.

De tout ce qui précède, nous pouvons conclure que ,

APPRl^CTATION DU TERME DE LA GROSSESSE. 543

pour prononcer avec certitude sur l'existence de la grossesse, on devra toujours attendre au cinquième mois ou au moins ai* quatrième, puisque ce n'est qu'à cette époque que les signes fournis par le fœtus se manifestent. Nous dirons qu'on sera quelquefois obligé d'attendre beaucoup plus tard, parce qu'il arrive souvent qu'à cette époque les mouvemens du fœtus sont si faibles , si peu prononcés qu'ils peuvent encore laisser du doute dans l'esprit. Aussi donnerons-nous le conseil , dans les cas difficiles , dans ceux oii la grossesse est compliquée avec une maladie qui pourrait la simuler, et surtout dans les faits relatifs à la médecine légale , lorsqu'il s'agit de répondre affirmativement devant un magistrat, un tribunal, de ne jamais prononcer sans avoir perçu d'une manière distincte les doubles battemens du cœur du fœtus ou le mouvement de ballottement. Mais dans les cas ordinaires oîi on n'exige pas du médecin une certitude aussi complète, nous partageons l'opinion de Baudelocque, nous croyons qu'un praticien expérimenté peut se prononcer beaucoup plus tôt, en basant son diagnostic moins sur les signes rationnels que sur les cbangemens survenus dans l'utérus. Ainsi, il nous est arrivé, comme à beaucoup d'autres sans doute, de reconnaître des grossesses dès le troisième, quelquefois même dès la fin du deuxième mois, et l'événement est venu justifier l'exactitude de notre diagnostic.

Appréciation du terme de la grossesse.

On consulte le médecin non seulement pour savoir si une femme est grosse, mais souvent encore pour savoir à quelle époque de grossesse elle se trouve. Pour résoudre une semblable question, le médecin doit appeler à son aide tous les signes conmiémoratifs, équivoques etsensi-

bles, qu'il peut réunir; il doit les comparer les uns aux autres, les peser pour en tirer des inductions plus ou moins rigoureuses, mais qui ne seront jamais qu'approximatives quoi qu'il fasse, à moins toutefois qu'il ne rencontre de ces cas rares, tout-à-fait exceptionnels, pour lesquels ordinairement on ne le consulte pas, ceux de grossesses , suites d'un rapprochement unique.

Pour arriver h un résultat satisfaisant, on commence par s'informer du nombre d'époques menstruelles supprimées, on compte le nombre de jours écoulés depuis celui où la dernière évacuation a cessé ; on compare le nombre des jours, celui des époques avec celle de la manifestation des mouvemens du fœtus, si dtjà ils ont eu lieu; rapprochant ensuite ces données des signes fournis parle toucher, on arrive à déterminer, à quelques jours près, l'époque de la grossesse.

Détermination du sexe.

« De tout temps, dit Désormeaux (i), cette inquiétude active qui porte les hommes à pénétrer l'avenir , a fait naître en eux le désir de connaître le sexe d'un enfant long-temps avant sa naissance. Souvent un intérêt puissant ajoute une nouvelle force à cette curiosité. » 11 n'est donc pas étonnant que dès la plus haute antiquité on ait cherché des signes propres à atteindre ce but. Déjà dans les écrits attribués à Hippocrate on trouve l'aphorisme suivant : Mulier prœgnans , si marem gestat ^ coloratior est; si fœminam^ minus colorata (2). Cette maxidie , étendue , commentée , a fait dire que la

(1) Dictionnaire demédecine en 20 volumes. Paris, 1824 , ail. Grossesse.

(2) ^ph. 41, sect. V.