ROLE DE LA CARIE DENTAIRE

nomyces soil susceptible d'altérer la dent et d'y déterminer à lui seul la carie, même après la chute d'une o rtion d'émail ; il conteste en outre la valeur des examens de Partsch et d'Israël, qui, d'après lui, auraient pris pour de VOospora, de vulgaires filaments de LeptolJirix. Iszlaï (1) a cherché en vain le parasite dans des cavités et dans les canalicules radiculaires de dents cariées. D'autre part Lunow, Xoorden, Moosbrûgger, Glaser, Lilhrs, Kubacki, Roux, etc. (2), et nous-mêmes chez trois malades, avons trouvé nn état parfait des dents situées en regard des foyers, on même de la dentition complète. Dans un cas d'actinomycose néoplasique centrale du maxillaire que nous avons eu l'occasion d'examiner, il n'y avait pas de carie en évolution, pas plus d'ailleurs qu'on n'en trouve chez les bœufs porteurs de tumeurs des mâchoires. Une vieille femme, atteinte d'actinomycose gingivale et observée par Meunier, avait perdu toutes ses dents, plusieurs années avant le début de sa maladie. Si de nombreux malades ont souffert des dents au début de leur alTection, la douleur devait être attribuée à la tension des tissus de la gencive et à l'irritation à distance des terminaisons nerveuses par l'action du parasite lui-même. Fréquemment ils reconnaissent que l'extraction de la dent on des tlents douloureuses n'a calmé en rien leurs soutTrances et que ces dents ne présentaient aucune altération.

Enfin la cai'ie est trop répandue chez des gens en excellente santé pour avoir d'autre valeur que celle dune coïncidence. Elle ne peut agir que d'une façon très médiate, on déterminant des ulcérations de gingivite à son Aoisinage, ou en incitant les sujets à se servir plus fréquemment et plus inopinément comme curedents des objets qu'ils rencontrent : fétu de paille, brindille de bois, épis de blé, etc.

Mais la carie en elle-même, comme lésion infectieuse ^q la dent, est plutôt une défense qu'un danger.

En fissurant les gencives, \ éruption dentaire favoriserait davantage la pénétration du parasite, puisqu'elle se fait elle-même aseptiquement. Imminger, Bostrom, Roger ont noté que les jeunes bu?ufs sont particulièrement atteints de l'actinomycome au moment de la poussée dentaire; chez l'homme on n'a observé fré(|iiemm(Mil cette coïncidence que pour l'éruption de la deul de sagi^sse. Les cas de Alayer (petit(> liUe de Imit ans\ de Kottnitz i^garçon de treize

(1) Iszlaï, Pester mediz. dur. Presse, I.S'.)'2, n" (1.

(2) Voy. la Bibliogi\i[)hie générale.

78 ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

ans), d'Israël (petite fille <le neuf ans ; lilaments mycéliens tronvés dans les canaux radiculaires), de Giider (garçon de neuf ans), de Geissler (garçon de dix ans), de BostrOm (deux garçons, l'un de onze ans, l'autre de quatorze), de Baracz (deux garçons de treize ans), sont les seuls relatés par Illicli, au moment de la première ou de la deuxième dentition (proportion : 1 sur 15 i. Faut-il attribuer la rareté de l'actinomycose chez l'enfant à l'abondance plus considérable des éléments lymphoïdes dans la muqueuse bucco-pharyngée, ou aux causes moins fréquentes d'infection? Lune et l'autre de ces raisons ont sans doute quelque valeur ; mais en l'état actuel de la question, nous ne pouvons que les indiquer.

En rtsiani-, dans le drceloppement des lésions de la face, et du cou, le véhicule presque constant du parasite est c<nistitué par des déblais végétaux, et la porte d'entrée liahituelle est la cavité buccale. Bien souvent la cicatrisation de la perte de substance initiale sera tellement parfaite au moment de l'examen du malade, qu'il sera difficile au médecin de la reconnaître, d'autant mieux que le parasite a pu progresser' beaucoup vers les plans superficiels et les envahir d'une façon si prédominante que des auteurs comme Hochenegg, Tilanus (1). Maïocchi (2) ont accordé une importance exagérée à l'infection primitive de la peau de la face. Quand liiioculation se produit en un temps, c'est d'ordinaire par la piqûre d'une bari^e d épi, au niveau des lèvres, des joues, des gencives, de la langue, du plancher de la bouche et de la cavité pharyngée. Lorsqu'il existe une ulcération préalable, elle siège la plupart du temps sur les gencives, au voisinage d'une dent malade. Les morsures, les ulcérations de la langue ou des joues par des dents ébréchées doivent entrer aussi en ligne de comj)te.

Nous verrons, à propos de l'actinomycose thoi-aricjue. la part qui revient à l'infection pai' l'air et les poussières dans les localisations péri-pharyngo-laryngées.

Les formes clini(|ues de l'actinomycose cervico-faciale peuvent être divisées :

\° D'après leur évolution, en aiguës et subaigués ou chroniques ; 2° D'après leur localisation en : a] formes intéressant les parties

(1) TiLAXLS, Aclin. cutis fnciei. Mtinchen Wochensch-, 188J.

(2) Maïocch!, Aklinomicosi délia pelle lieH" uoino. liivisla clinica di Bologne, I88"2.

molles: tc?nporo-7nax'Ulaires, gingivo-jugales, sus-hyoïdiennes^ périmaxillaires^ péri-pliarijngo-laryngées^ cervicales larges; et h) formes intéressant le squelette : actino7ngcose des maxillaires.

Il ne s'agit pas là, comme on serait tenté de le croire à première vue, d'nne énnmération an hasard de la plnme, mais de types caractérisés tons assez nettement par des symptômes spéciaux, ponr constituer autant de sous-groupes dont nous pourrons fournir des exemples. En troj) réduii'c le nombre serait s'exposera retomber dans une description schématique sans profit pour le clinicien.

A. Forme aiguë. — Elle est inliniment plus rare que les formes chroniques. On la connaît surtout par les cas de Roser, de Hochenegg et de Kapper, dont les principaux détails peuvent se résumer ainsi :

Observation l [Premier eus de Roser) {l). — Volumineux abcès à base indurée, à surface très tendue, développé en quelques jours dans la région sous-maxillaire gauche, chez une femme de cinquante ans, sans cause apparente. Les contours de l'abcès se perdent dans uneinfillration très dure, s'avançant jusqu'au milieu du cou et intéressant d'autre part la langue et lalixant entre les arcades dentaires, qui ne peuvent s'écarter de plus de un centimètre et demi. Incision cutanée; contre-ouverture dans leplancher de la bouche ; sérosité purulente, renfermant des grains jaunes d'^c^momyces. Guérison en dix jours. Roser, qui n'a trouvé aucune porte d'entrée au voisinage, croit à une infection de la glande sousmaxillaire ])ar le canal de Wharton et à la formation consécutive d'un abcès dans sa capsule celluleuse.

Observation 11 [Cas de Hochetiegg). — Homme de trente-trois ans, entré à la clinique d'Albert à V'ienne, pour une aifection plilegmoneuse aiguë intéressant la joue droite et le côté correspondant du cou. Début quelques jours auparavant par une fluxion très douloureuse dans la région du maxillaire supérieur, avec fièvre et délire. Peu à peu la tuméfaction s'avança du côté droit du cou jusqu'à la clavicule, en même temps qu'un foyer s'ouvrait derrière l'oreille. Peau très rouge, indurée et fixée sur les plans profonds. La tuméfaction est très consistante, très douloureuse à la pression. Trismus serré. Des applications chaudes facilitent la formation de plusieurs abcès qui sont incisés et drainés ; ce n'est qu'à l'examen microscopique des produits de la septième collection évacuée, qu'on trouve enfin des Actinomyces dans le pus. Ouverture large, curetage, irrigations et injections interstitielles avec du sublimé à I. p. 1000.

Quand le malade quitte l'hôpital, la tuméfaction de la joue a considérablement diminué ; celle du cou a disparu, sauf en un point de la loge sous-maxillaire. Plus de trismus. Au bout de (juatre ans et demi, llochenegg apprit par une lettre de son opéré (juc la guérison était définitive.

Observation UI (Cas de Kapper) (2). — Chez un soldat dinfantciie do vingt-deux

(1) RosKR Karl, Zwei Falle von aciitor Aktinomycose. />e/</4t7(e »ied. Woc/iensc/irift, 188(5.

(2) Kai'i'k». Fin Fall von acutcr Aklinomycose. Wiener med. Presse, 1887.

80 ACTINO.MYCOSE CERVICO-FACIALE.

ans débute brusquement au milieu d'un cortège fébrile, une infiltration extrêmement dure de la région sous-maxillaire, pour s"étendre rapidement jusqu'au milieu du cou. Le plancher de la bouche, la langue et le pharynx sont le siège d'un œdème très prononcé. Trismus serré, qui permet néanmoins de constater des dents cariées dans le maxillaire inférieur. Incision cutanée sushyoïdienne, irrigation au sublimé, drainage, guérison.

Très probablement révolution phlegmoneuse clans cette forme aiguë est due à des associations microbiennes pyogènes, plutôt qu'à une virulence spéciale du parasite, comme le dit Roger (1) en s'appuyant sur l'observation deNoorden, qui aurait constaté, chez un de ces malades, du mycélium sans massues et par conséquent très vivace. Nous croirions plutôt que l'absence des massues est due à une destruction rapide par les microbes pyogènes, du champignon qui n"a pas eu le temps de prendre ses formes de résistance. La difficulté de déceler le parasite dans le cas de Hochenegg, la guérison obtenue par des moyens en somme assez simples, cadrent mal avec l'hypothèse d'une forme très maligne comportant un pronostic toujours sévère, d'autant mieux que les accidents peuvent ne pas être aigus d'emblée, mais présenter une poussée subite à la suite d'une période torpide assez prolongée comme dans le fait suivant de Roser :

Observation IV {Deuxième cas de Roser). — Un cultivateur de trente et un ans éprouvait depuis quatre semaines une légère dysphagie, quand en huit jours se développe, dans la région sous-maxillaire droite, une tuméfaction étendue, indurée, très rouge et très chaude, avec un œdème intense du plancher buccal et de la région péri-pharyngée. État général : température à 39°-39°b. Trismus. Les dents sont saines ; ouverture spontanée dans la cavité buccale ; les douleurs cèdent. Un incise plus tard une tumeur infiltrée jusqu'au cartilage cricoïde. Guérison.

D'après les trois derniers faits, il semble que la forme aiguë sobserve surtout dans la région sus-hyoïdienne. Le diagnostic doit donc être fait avec Vamjiiie de Ludwicj non mycosique, dont elle a tous les symptômes, et le microscope seul tranchera la difficulté.

R. Formes subaiguës et chroniques. — Lq^ formes suhaiguës et chroniques de la tèle et du cou sont de beaucoup les plus courantes ; elles englobent au moins les trois quarts de tous les cas d'actinomycose publiés. Aussi leur distinction d'après la localisation du foyer s'impose-t-elle.

V Forme temporo-rnaxïllaire. — De toutes, la plus commune est la

(1) Roger, art. Actinomvcose. Traité de inédecine, Charcot, Bouchard, Brissaud.

forme temporo-maxilkvre, dans laquelle le centre des lésions se trouve autour de rarticulation de la mâchoire (mais non dans l'articulation même). Nous en donnions, à propos de nos premiers cas, la description suivante (1) :

« Dans cette forme, la plus classique de la maladie, la clinique fournit rapidement les éléments d'un bon diagnostic. L'affection débute par une douleur plus ou moins vive, soit au niveau des dernières molaires qui peuvent être gâtées, mais qui, souvent aussi, sont saines, — soit en arrière de l'angle inférieur de la mâchoire. Chez un de nos actinomycosiques, les douleurs dans cette articulation étaient telles, qu'à l'hôpital Cochin, on crut, pendant plusieurs semaines, à une arthrite temporo-maxillaire.

« L'acuité de la douleur est variable. Trois malades soutiraient atrocement et se plaignaient de douleurs dans toute la région cervico-faciale correspondante. Une incision, un large débridement des foyers ramollis les soulageaient pendant un temps plus ou moins long, mais les souffrances reparaissaient, et cela, malgré liodure de potassium à haute dose. Cette violence des doiilews, que ne saurait expliquer l'intensité des phénomènes inflammatoires, qui font du reste défaut, nous paraît constituer aujourd'hui une forte présomption en faveur de l'actinomycose.

« Les souifrances ne sont pas habituellement continues, elles reviennent par crises, surtout pendant la nuit, et durent quelquefois des heures entières. Dans d'autres cas, la douleur initiale est moyenne, le malade la signale sans trop attirer lattention sur ses souffrances ; puis elle disparaît plus ou moins complètement (forme torpide, chronique) pour réapparaître, soit avec une nouvelle poussée inflammatoire, avec la formation d'un abcès, soit encore avec l'occlusion des hstules existantes, que la collection liquide ait été ouverte o\\ qu'elle se soit spontanément fait jour au dehors. Dans les deux cas, elle s'explique aisément par des accidents de rétention.

" Le deuxième |)liéii()iiièii(', d'nne haute importance aupointde vue du diagnostic, est un tris7niis précoce^ qui s'installe d'emblée, avec des caractères tels que Ion songe immédiatement à une contracture des maxillaires provoquée par l'éruption pathologique d'une dent de sagesse. L'histoire de ces malades est caractéristique : ils commencent par soullVir (M par ne ponvoir plus écarter les

(1) PoNCRT, I.yon médic, loc. cil.

A. PoNCET et L. Bkhaup. — Arlinomijcose. 6

82 ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

(lents. Jiisqii à la gnérison, cette constriction permanente des mùchoires persiste. Elle subira des hausses et des baisses, suivant l'étendue, la profondeur des lésions, la production de nouveaux abcès ; mais il est bien certain quelle nest pas sous la dépendance de la douleur et quelle ne marche de pair ni avec elle, ni avec les lésions inflammatoires. Nous avons, en effet, observé maintes fois une constriction très prononcée des maxillaires avec une actinomycose temporo-maxillaire presque indolente, constituée par un plastron scléreux rappelant un vieux phlegmon en voie de résolution.

« Ce trismus, que nous avons donné comme pathognomonique de l'actinomycose, est, à n'en pas douter, le résultat de l'irritation plus ou moins directe du masséter, du temporal, par le parasite, qui se développe d'abord dans l'enveloppe celluleuse de ces muscles, à leur voisinage immédiat et bientôt dans leur propre tissu.

« A la douleur, au trismus s'ajoute un troisième élément de diagnostic : nous voulons parler du gonflement de la région temporo-maxillaire. La tuméfaction^ qui a débuté par l'angle inférieur de la mâchoire ou à son voisinage, soit du côté de la face, soit du côté du cou, gagne rapidement la branche montante. Elle siège au niveau du masséter, de la région parotidienne, elle s'infiltre dans la fosse temporale .transformant en saillie ce qui était méplat normal, elle gagne du côté de la joue, de l'arcade zygomatique ; mais c'est dans la région temporo-maxillaire qu'elle présente surtout certains caractères particuliers, sur lesquels nous avons maintes fois insisté. Elle donne à l'œil, au toucher, l'impression de quelque chose qu'on na pas vu, de quelque chose de bizarre^ elle éveille l'idée d'un néoplasme, d'un sarcome en nappe, d'une lésion u qui n'est pas classique ».

« Ces caractères, de conshtance intermédiaire entre la mollesse de V œdème inflammatoire et la dureté des néoplasmes solides, de sarcome et d'inflammation, l'actinomycose les conserve pendant toute sa durée. Il y a là un processus essentiellement sclérogène, qui trouve d'abord dans les couches parostales du squelette, dans l'atmosphère celluleuse lâche qui entoure les masticateurs, un terrain de choix. 11 envahit promptement ces tissus et se comporte au milieu d'eux comme une injection ck' liquide coagulant.

« Le gonflement fait une saillie variable dans la cavité buccale, il présente les mêmes particularités de tuméfaction dure, ligneuse, élastique et réiiiteute, en certains points, enfin, de quelque chose

encore de non déjà senti. La mviqiieiise est saine, nous l'avons vue toujours du moins telle ; elle glisse sur les tissus indurés qui la doublent; et plus tard il en sera encore ainsi, les abcès faisant plus volontiers saillie du côté de la peau, comme si le parasite avait pénétré par une effraction cutanée.

« Une autre surprise est réservée au doigt explorateur: le squelette est indemne ; pas de périostite alvéolo-dentaire, pas de périostose, pas de gontlement du maxillaire. Ce sont des lésions, dans les premiers temps, para-squelettiques. Il s'agit, comme nous l'avons vu avec Rochet, de péri-maxillite. Plus tard, l'os peut devenir malade, et Iterson (1), chez un de ses opérés, trouva ainsi une nécrose superficielle du frontal ; mais au début, que nous avons seul en vue, il est entouré, lui et le périoste, par une gangue fibreuse qui les capitonne et rend difficile l'exploration du maxillaire inférieur. Cette intégrité du rebord alvéolaire et du squelette sousjacent n'est pas un des phénomènes les moins intéressants, pendant une première période de l'évolution des lésions actinomycosiques ; des abcès, des fistules existent souvent depuis longtemps, sans que le stylet conduise sur un point osseux dénudé.

« \J absence d'adénite est également un symptôme précieux de ces manifestations mycosiques. Dans la suite, si les ganglions sont pris, il s'agit d'une infection secondaire : staphylocoques, streptocoques, etc.

« En résumé, la douleur temporo-maxillaire, avec les modalités mises ci-dessus en relief, un trismus précoce, permanent, intermittent seulement dans ses degrés et ne s'expliquant pas par l'intensité des douleurs et des lésions inflammatoires, un gontlement à siège spécial : angle inférieur de la mâchoire, région cervicale avoisinante, branche montante du maxillaire, fosse temporale; enfin l'intégrité du squelette : voilà, au début de cette forme d'actinomycose temporo-maxillaire, des éléments de diagnostic (surtout avec hi périostite alvéolo-dentaire banale) qui, s'ils n'entraînent pas la conviction du clinicien, imposent la recherche des Actinomijces. »

On retrouvera la |)liij)arl de ces caractères dans les observations suivantes, publiées en France depuis 1888:

Observation V. — Actiiwmijcose de la face. — Région parotidknne et fosse temporale gauche (Poncel, Gazette hebdomadaire, avril 1893, lig. 2). M. 1\I..., vingt ans, cultivateur à Savigny {Rhônc\ Vit en contact journalier

(1) Van Iterson, Actinoniycose bij deu Mensoh. — Nederland. Tijdschr. voor Geneeskimde, 1889.

ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIÂLE.

avec des chevaux et des vaches indemnes de toute afTeclion. N'a jamais mâchonné de graines ou de brins d'herbe.

Début des accidents, il y a quatre mois (septembre 1894), par un gonflement douloureux avec tension au niveau des grosses molaires supérieures gauches. Les accidents rétrocèdent sous l'influence d'une cautérisation de la gencive,

Fig. 11. — Actinomycose temporo-runxillaii'e gauche.

mais reparaissent plus intenses, avec trismus serré au bout d'une semaine. Depuis, les réactions subjectives se sont atténuées, les signes objectifs ont augmenté de netteté.

A l'entrée du malade à l'hôpital (10 janvier 1893), on constate que la région étendue de la mâchoire gauche à la fosse temporale correspondante est le siège d'un empâtement à surface irrégulière, au-dessus duquel proéminent, en avant de l'oreille, trois petites tuméfactions molles, dont la peau est rouge et amincie. Les tissus ofl'rent, au palper, une consistance intermédiaire entre la mollesse de l'œdème inflammatoire et la dureté des néoplasmes solides. Le rebord inférieur du maxillaire inférieur est élargi, adhérent à une masse qui infiltre la loge sus-hyoïdienne latérale. Trismus très accentué. Pas de ganglions. État général excellent. Dans le liquide retiré par ponction des points ramollis, on trouve (Dor et L. Bérard) les grains jaunes caractéristiques. On donne 3 grammes d'iodure de potassium le 8 janvier; on élève la dose

à o grammes le 28. Diminution progressive du trismus; on peut voir la deuxième grosse molaire supérieure gauche, cariée. Pas de fistule dans l'intérieur de la bouche, pas d'empâtement de la face interne du maxillaire, pas de douleurs.

Le malade sort deThùpilal le 30 janvier, localement très amélioré. Prescription : iodure de potassium, 5 grammes par jour.

11 aurait eu, depuis, des douleurs articulaires très aiguës de nature rhumatismale et une pleurésie sèche gauche. Guérison sans suites appréciables. Piéformé au conseil de revision avec le diagnostic tuberculose (?). Aurait suivi très irrégulièrement le traitement ioduré, sauf depuis trois semaines. On note aujourd'hui (H avril) une légère amélioration dans son état local, qui s'était un peu aggravé pendant la suspension du traitement. Au poumon, on trouve des frottements de pleurésie sèche à la base gauche. Au sommet du même côté respiration diminuée, rude et saccadée, résonance de la toux. Pas de craquements. Pas de différence de sonorité à la percussion.

Une enquête faite dans le hameau du malade a appris qu'en mars 1894, on dut abattre dans une maison voisine de la sienne une vache et un âne atteints de tubercules et d'ulcérations de la région cervicale. Cette aflection ne s'accompagnait pas de jetage, était distincte de la morve. Peut-être est-ce là qu'est né le foyer de contamination aclinomycosique.

Le malade, revu en 1896, est complètement guéri, et avec des cicatrices peu visibles. A l'auscultation, un peu d'obscurité dans le poumon gauche.

Observation VL — Aclinonnjcosc te mporo -maxillaire gauche. — Traitement Ioduré pendant dix-huit mois. — Guérison ;Poncet, Mercredi médical, juin 189S).

M. A. P..., de Villefranche-sur-Saône (Rhône), cinquante-quatre ans, architecte. Bonne santé habituelle, sans antécédents morbides. Pas de syphilis.

Début de la maladie en novembre 1893 par une inflammation douloureuse des gencives au niveau des dernières molaires inférieures gauches, saines. C-ette périostite alvéo-dentaire survint sans cause appréciable. Plus tard, lorsque l'affection ne laissait plus de doute sur sa nature, on apprit du malade qu'il avait l'habitude de mâchonner fréquemment des brins d'herbe et de paille. Douleurs très vives. Trismus très prononcé. Le 5 décembre, ouverture spontanée de la tuméfaction gingivale au niveau de la dernière molaire et écoulement d'un liquide séro-sanguinolent. Peu de pus. Dès lors, les douleurs disparurent ; mais le gonflement de la région et le trismus persistèrent. Le malade reprit ses occupations.

Il ne fut revu qu'en août 1894 par le D'Guyot. Le gonflement avait beaucoup augmenté. Une tuméfaction dure, très apparente, sans changement de coloration de la peau à son niveau, existait vers l'angle de la mâchoire. Toujours du trismus. On songe à une ostéo-périostite de la branche montante et on prescrit 1 gramme diodure de potassium par jour. Après trois semaines, amélioration considérable de tous les symptùnies. On cesse l'iodure, (pio le malade ne peut supporter.

Le 19 septembre 1894, commença une nouvelle phase de Talfection. La tumeur grossit et s'étendit, de l'angle de la mâchoire, aux régions parotidienne et mastoïdienne, occasionnant des douleurs très vives. Dure et bosselée, elle présentait l'aspect d'un sarcome sur le point de s'ulcérer. Elle s'ouvrit enfin spon-

86 ACTINOMYCOSE CERVICO-FAGIALE.

tanément, d'abord dans le conduit auditif externe, puis autour de l'angle, en seize endroits difTérents. Ces ouvertures se produisaient tous les huit ou dix jours ; elles étaient précédées de violentes douleurs et suivies d'un grand soulagement. Elles donnaient issue aune faible quantité de liquide séro-purulent contenant de petits grumeaux de matière jaune. Elles se cicatrisaient dans l'espace de trois ou quatre jours, sans laisser de trace ; une seule fistule persista pendant quinze jours. A aucun moment il n'y eut élimination de séquestres. On pensa alors à l'actinoniycose et on reprit un traitement énergique par l'iodure (4 grammes par jour), que le malade toléra bien cette fois. Cinq mois après, il était complètement guéri (20 avril 1895). Très pusillanime, il avait refusé toute espèce d'intervention chirurgicale qui aurait certainement avancé la guérison.

La guérison obtenue, au bout de dix-huit mois de traitement ioduré, se maintenait parfaite en juillet 1897.

Observation VII. — Actinomycone de la région temporo-maxillaire gauche (due à l'obligeance de M. le professeur agrégé Jaboulay, Thèse de Besse).

Gir..., Jean-Baptiste, entréàl'Hôtel-Dieu au commencement d'octobre 189:1, occupe le n° 12 de la salle Président-Carnot. Il est né à Craponne-sur-Yerzon (Loire) et exerce la profession de meunier. Il a l'habitude, pendant son travail, de porter à sa bouche des grains de céréales et de les mâchonner.

On constate au niveau de l'arcade zygomatique une formation bourgeonnante non ulcérée, mais surmontée de trois petits points ramollis psésentanl de la fluctuation. Masse rétro-maxillaire assez dure. Œdème inflammatoire de la joue. Trismus très accentué. L'exploration de la bouche ne révèle rien d'apparent.

Le diagnostic d'actinomycose porté par M. .jaboulay est confirmé par la présence de grains jaunes, caractéristiques au microscope, dans le pus retiré par ponction delà collection fluctuante. On vide et on curette cette dernière. On donne 4 grammes d'iodure à l'intérieur.

Le 22 octobre, le malade quitte l'hôpital un peu amélioré. Il continuera chez lui le traitement par l'iodure.

En 1897, le malade, interrogé par lettre, répond que depuis un an il est guéri définitivement (Bérard).

Observation VIII. — Actinomycose temporo-maxillaire étendue (M. Rochet, Gazette hebdomadaire, 1893).

Barthélémy S..., quarante-trois ans, coquetier. Entré à l'Hotel-Dieu le 8 janvier 1893. Rien d'intéressant dans les antécédents héréditaires.

Il est marié, père de cinq enfants dont un seul est mort lorsqu'il était en nourrice. Sa femme, bien portante d'habitude, est atteinte d'une affection qui paraîtrait être d'origine dentaire, bien qu'elle présente quelque analogie avec celle dont est porteur le malade.

Celui-ci est robuste ; blennorragie à l'âge de quinze ou seize ans : rien qui puisse faire penser qu'il ait contracté la syphilis.

D'abord camionneur, il s'occupe depuis trois ans de l'élevage d'animaux domestiques, particulièrement de jeunes pigeons.

Au mois d'octobre 1893, apparut au-dessous de la commissure labiale droite

une petite tuméfaction, qui augmenta peu à peu de volume, et s'ouvrit spontanément au bout de quatorze à quinze jours sans avoir provoqué de réaction inflammatoire notable. Il s'écoula du pus jaune et assez épais ; pas de fistule consécutive, mais une petite induration persistant encore aujourd'hui.

Environ quinze jours après, le malade éprouva progressivement de la difficulté à ouvrir la bouche, en même temps que se développait sous la région massétérine droite une tuméfaction à accroissement lent et indolore dont l'ouverture spontanée eut lieu au bout de quinze à vingt jours, vers l'angle de la mâchoire, par plusieurs orifices donnant issue à une faible quantité de pus un peu moins jaune que le précédent.

Depuis cette époque, l'afTection est demeurée slationnaire sans aucun suintement au niveau des fistules.

Le 28 décembre, le malade se fit enlever du côté malade deux dents qui furent reconnues saines ; il n'en résulta pas de changements appréciables dans son état.

État actuel. — L'état actuel est demeuré excellent; l'examen soigneux du poumon ne révèlequ'un peude bronchite légèreet sans gravité. Ni tuméfaction, ni traces de fistules sur aucun point du corps.

En examinant la région buccale, on constate d'abord un trismus assez marqué; le doigt introduit cependant dans la bouche et explorant le maxillaire ne perçoit rien d'anormal, les dents paraissent toutes saines.

Rien sur les lèvres; un peu en arrière et au-dessous de la commissure labiale droite, il existe une petite nodosité, grosse comme un pois, assez dure, tout à fait indolore ; c'est, dit le malade, le reste de son premier abcès. Pas de trace de fistule à ce niveau.

L'afTection dont se plaint le malade est localisée surtout aux régions massétérineet buccale droites. Elles sont le siège d'une tuméfaction diffuse, mal limitée et qui déborde un peu sur les régions voisines ; en haut, vers la région temporale sur laquelle elle empiète, en arrière, vers la région parotidienne qu'elle recouvre; elle se prolonge en bas dans la région sus-hyoïdienne latérale.

f*as de changements de couleur de la peau, pas de chaleur, très peu de douleur à la pression, sauf au niveau de la branche montante et vers la partie moyenne de l'arcade zygomalique.

Au niveau du bord inférieur du maxillaire, près de l'angle, il existe deux orifices fistuleux étroits, non déprimés, ne donnant issue à aucun liquide. La peau est épaissie, œdémateuse sur toute l'étendue de la tuméfaction, particulièrement sur les bords postérieur et inférieur du maxillaire avec lequel elle semble presque faire corps, (^ette tuméfaction estrénitente, presque dure, sauf au niveau de la face externe du masséter où il existe assez manifestement do la fluctuation.

Les phénomènes subjectifs sont à peu près nuls, sauf à la pression exercée, comme nous avons vu, sur la branche montante et l'arcade zygomatique.

Opération le 23 janvier 1893. Après anesihésie, incision embrassant l'angle de la mâchoire. La peau incisée avait deux ou trois fois son épaisseur normale, et sa consistance rappelait celle du carton mouillé.

Après avoir incisé jusqu'à l'os et reconnu que celui-ci était sain, on fut amené, en suivant les trajets fistuleux, à ouvrir une petite collection purulente située sur la face externe de la branche montante entre celle-ci el le masséter

88 ÂCTLNOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

que Ion avait détaché de ses insertions inférieures. Il s'écoule environ une cuillerée de pus assez épais, fortement coloré en jaune par de petites masses jaunes, rappelant assez bien l'apparence de cristaux d'iodoforme en suspension dans du pus. L'examen microscopique y démontra Vex'isience de VActinomyces.

Le foyer de l'abcès fut lavé et nettoyé : les parois en furent touchées avec des tampons imbibés de solution phéni(iuée forte et la cavité bourrée avec de la gaze iodoformée.

Suites opératoires simples; au bout de quatre à cinq jours le trismus commença à disparaître peu à peu ; la suppuration se tarit et le huitième jour le malade quitta l'hôpital, sa plaie en voie de cicatrisation.

Le malade revu le 27 février dans le service était complètement guéri : tous les phénomènes ont disparu.

M. Jirou a visité le malade le 14 janvier 1894; son état général était toujours excellent, et il n'a constaté aucune lésion locale. La cicatrice opératoire était seule nettement visible.

Observation IX. — Actinomycose temporo-maxillaire (Hochet, Lyon, observation de Bert, Province médicale, novembre 189S). (Observation résumée.)

G..., Marie, vingt-cinq ans, de Saint-Symphorien-sur-Coise (Rhône). Pas d'antécédents héréditaires ni personnels. Fabrique des chapeaux de paille.

Début de l'affection au mois d'octobre 1895 par une tuméfaction diffuse siégeant sur la peau saine, au niveau de l'angle droit du maxillaire inférieur. La tuméfaction gagne les régions voisines ; elle est très douloureuse. On pense à un abcès dentaire, on applique des cataplasmes, puis on donne un coup de bistouri aux points les plus saillants de la tumeur, c'est-à-dire au niveau de l'angle du maxillaire et au niveau du bord antérieur du masséter. Ces ouvertures donnent issue à une certaine quantité de pus épais.

Des douleurs nocturnes surviennent, malgré cette intervention; la malade les attribuant à la première grosse molaire droite, cariée, la fait arracher, mais n'éprouve aucun soulagement par la suite.

Au moment où M. Rochet voit la malade, la tuméfaction est considérable ; elle occupe les régions parotidienne, temporo-maxillaire et sus-hyoïdienne latérale. D'une dureté ligneuse par places, elle paraît fluctuante en certains points. La palpation est douloureuse. Peau œdémateuse et comme parcheminée, trismus très serré. Le stylet introduit dans les orifices de la tuméfaction pénètre de 4 ou 3 centimètres, mais ne donne nulle part la sensation d'un os dénudé. En pressant, on fait sortir du pus contenant des grains jaunes. Pas de ganglions indurés. Le diagnostic porté d'actinomycose est confirmé par l'examen bactériologique.

La malade est enceinte de six mois.

Elle part brusquement, refusant toute intervention, après qu'on lui a prescrit le traitement ioduré.

Observation X. — Actinomycose temporo-maxillaire (observation inédite, due à l'obligeance de M. le professeur Maurice Pollosson).

B..., Pierre, âgé de dix-huit ans, berger à Givors (Rhône) entre à IHôlel- Dieu, salle Carnot, le 2 décembre 1896 pour une atï'ection inflammatoire de la joue droite.

Vigoureux, sans autre antécédent pathologique qu'une adénite suppurée de l'aisselle deux ans auparavant, le malade s'aperçut, il y a un mois et demi (octobre), au niveau de la région massélérine droite, du développement d'une tuméfaction indurée qui augmenta rapidement de volume en déterminant une gène notable de la mastication.

Lors de son entrée à l'Hùtel-Dieu, le malade présente un gonflement difl"us étendu de l'arcade zygomatique droite à l'angle de la mâchoire. La peau de la région parotidienne est particulièrement tendue, rouge et enflammée ; elle donne à la palpationune sensation de rénitence voisine de la fluctuation, avec une dureté croissante vers les bords. Pas d'adhérences profondes au squelette.

La cavité buccale et la plupart des dents saines; pourtant, carie d'une molaire droite. Pas de ganglions. Peu de douleur spontanée, la pression, au contraire, ainsi que la mastication, réveillent des soufïrances assez vives au niveau du masséter. Trismus moyen.

Le 8 décembre, le plastron inflammatoire s'étant encore étendu et ramolli, M. Pollosson pratique deux larges incisions aux points fluctuants: pus avec grains jaunes caractéristiques. Curetage. Pansement à plat.

Amélioration progressive; le 'janvier 1897, le malade quitte Ihôpital complètement guéri.

Observation XI. — Aclinomycose temporo-faciale gauche ayant nécessité pluf^ieurs interventions (observation inédite due à l'obligeance de M. le professeur Pollosson;.

Ghallier, Marie-Philomène, quarante-trois ans, cultivatrice, née à Villars- Saint-Chrislophe (Isère), demeurant à Saint-Pierre de Mésarguettes, entrée à l'Hôtel-Dieu le 11 décembre 1896, sortie le 14 7nars 1897. Entrée de nouveau le 23 avril 1897, sortie le 15 mai 1897.

Père alcoolique, mère morte à la suite d'un accident. Frères et sœurs, mari et enfants en bonne santé.

Très bonne santé antérieure.

Sujette aux maux de dents, la malade avait surtout deux dents au niveau (le la mâchoire supérieure gauche qui étaient en très mauvais état et la faisaient soufl'rir beaucoup. La malade habite la campagne, elle est fermière.

Le 10 octobre elle s'aperçut que les gencives, au niveau des dents cariées, commençaient à enfler puis la tuméfaction gagna la joue. A ce moment la tuméfaction n'étaitpas dure. Elle disparut, au dire delà malade, pendant huit jours puis reparut insensiblement comme auparavant.

La consistance de la tuméfaction changea et devint dure. La malade se fit alors arracher les deux dents au niveau desquelles la tuméfaction avait pris naissance.

Son volume ne diminua pas. La mastication devint peu à peu plus difficile. La tuméfaction n'était alors presque pas douloureuse. Son volume augmenta peu à peu et à la lin de novembre des points fluctuants apparurent. La tuméfaction s'ouvrit au dehors et il y eut alors de vives douleurs.

Après avoir consulté plusieurs médecins, la malade se décide à entrer à riIôtel-Dieu.

Actuellement elle présente à gauche de la légion malaire et de la joue une tuméfaction étalée.

90 ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIÂLE.

Celte tuméfaction remonte jusqu'à l'angle externe de l'œil en haut, et en bas n'atteint pas l'angle de la mâchoire.

En arrière elle atteint le lobule de Foreille, en avant elle est distante de l'aile du nez d'un travers de doigt.

La tumeur est entourée d'une couronne œdémateuse.

La consistance de la tumeur est dure; cependant çà et là on a de petits points fluctuants. Ces points correspondent à des saillies, à des sortes de bourgeons qui sont situés sur la surface de la tumeur, surtout à sa partie supérieure.

C'est à ce niveau que sort le pus qui, au dire de la malade, est jaunâtre.

La peau qui recouvre la tumeur est rouge, enflammée, lisse, tendue, amincie.

La tumeur semble adhérente à l'os. Pas de ganglions sous-maxillaires ou pré-auriculaires.

La douleur est assez vive à la pression, surtout au niveau des points fluctuants.

La douleur spontanée est parfois vive, empêchant la malade de dormir.

Le trismus est très marqué. La mastication est difficile.

L'haleine est fétide.

État général bon.

13 décembre i 896. — Opération. Incision, évacuation du pus qui renferme des grains jaunâtres. L'examen microscopique recèle la présence d'Aclinomyces.

(} janvier 1897. — La tuméfaction delà fosse temporale s'accentue, douleurs vives à ce niveau, persistance du trismus.

10 janvier 1897. — Incision au niveau de la fosse temporale. Évacuation de pus qui fuse jusqu'à l'apophyse coronoïde. Curetage. Drainage.

23 février 1897. — Nouvelle incision au niveau de l'arcade sourcilière gauche, qui est gonflée et rouge. A la curette, on enlève les matières fongueuses formées à ce niveau ainsi que la peau de la partie externe de la paupière supérieure.

23 avril 1897. — La malade rentre de nouveau dans le service. Elle présente une tuméfaction de la grosseur d'une mandarine, siégeant à la partie inférieure de la région massétérine, au niveau de l'angle de la mâchoire. Celte tuméfaction s'étend au-dessous du lobule de l'oreille, gagnant la région mastoïdienne.

La tuméfaction est de consistance dure. La pression est douloureuse. La surface de la tumeur est lisse, rouge lie de vin, présentant des élevures ampullaires disséminées çà et là sur sa surface. On sent nettement à ce niveau de la fluctuation.

11 n'y a plus de tuméfaction dans l'ancienne région opérée sauf peut-être entre la cicatrice de la joue et de la tempe. A ce niveau, la malade accuse de la douleur. On sent un peu d'empâtement.

La tumeur a évolué rapidement. Elle a débuté quinze jours après le départ de l'hôpital, et depuis, a augmenté de volume progressivement.

Le trismus est persistant, peut-être plus accentué qu'au départ. État général, stationnaire.

4 mai 1897. — Opération. Dans la portion intermédiaire à la cicatrice de

la joue et de la tempe, il y a de la tuméfaction. Incision à ce niveau, grattage à la curette, cautérisation avec Paquelin. Deuxième incision menée de la partie moyenne de la région sous-maxillaire et allant presque jusqu'à l'apophyse mastoïde. L'incision porte sur une masse ressemblant à une tumeur ganglionnaire mais qui n'en est pas une.

A ce niveau on incise un tissu induré sous-cutané et sous-aponévi'otique, dans lequel on trouve un ganglion du volume d'une noisette allongée. Ce plastron communique avec le foyer formé par un trajet sous-cutané et intramusculaire allant bombera la face externe et au milieu du masséter.

On curette à peine et on cautérise au thermo. — Amélioration progressive.

15 mai 1897. — Départ de la malade, qui quitte l'hôpital très améliorée. La cicatrisation est en bonne voie. Il persiste cependant du gonflement au niveau de la paupière et de la région orbitaire externe gauche. L'œil n'est pas visible.

Elle a été pansée durant son séjour à l'hôpital à liodoforme et à la teinture d'iode.

Elle a pris à l'intérieur de Viodure de polassium à la dose de 6 grammes par jour sans quon ait constaté d'amélioration très marquée.

Elle doit continuer chez elle les pansements avec du vin aromatique et revenir si une grosse tuméfaction apparaissait ou s'il y avait des points de ramollissement à ce niveau.

Observation XII. — Actinomycose temporo-maxiUaire (observation due à l'obligeance de M. le professeur PoUosson).

Morgue, Jean-Marie, trente-deux ans, jardinier né à Estrablin (Isère), demeurant audit lieu, entré à l'Hôtel-Dieu, le 10 novembre 1897, sorti le 24 décembre.

Rien du côté des antécédents héréditaires. Le malade a toujours joui d'une bonne santé.

Exerçant la profession de jardinier, il n'était pas en contact avec des animaux, mais, par contre, il avait, dit-il, l'habitude de mâchonner des brins d'herbes ou de pailles.

Il n'a jamais souffert des dents.

Il y a un mois et demi, le malade s'aperçut qu'il ne pouvait plus ouvrir la bouche qu'avec difficulté. En même temps, il ressentait des douleurs dans toute la joue gauche. Ces douleurs étaient surtout prononcées au niveau de l'angle du maxillaire inférieur, de l'apophyse mastoïde et de l'arcade zygomatique.

Puis un gonflement considérable se montra, gonflement ayant débuté par la région temporale, s'étendant ensuite successivement, en descendant, à la région pré-auriculaire et massétérine.

Un médecin consulté, pensant à de l'ostéite du maxillaire (accident de la dent de sagesse), lit diverses incisions qui donnèrent issue à du sang mêlé de pus. Ces incisions furent faites lune à la région temporale, l'autre à la région massétérine. On draina.

Actuellement, à l'inspection, trismus très prononcé. Ecartement maximum, 1 centimètre.

Pas de mouvements de latéralité. Masticatit)n presque impossible. Peau légèrement rouge, lisse.

Gonflement considérable s'étendant dans la fosse temporale tout entière et

92 ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

dans toute la joue gauclie, dépassant d'un travers de doigt la branche horizontale du maxillaire inférieur.

De plus existent quatre fistules ayant succédé aux incisions : deux à la région temporale et deux à la région massétérine.

A la palpation, induration très prononcée, pas de fluctuation. La pression ne réveille aucune douleur. 11 ne semble pas y avoir d'engorgement ganglionnaire. Un stylet introduit dans les fistules ne permet pas d'arriver sur l'os.

18 7iovembve. — Le malade est mis au régime de 1 iodure de potassium à la dose de 4 grammes par jour.

23 novembre. — En dessous de l'angle du maxillaire gauche, s'est produite une poche phlegmoneuse empiétant sur la région cervicale. Elle est à peu près du volume d'une mandarine et fait suite immédiatement à l'induration de la joue.

Cette poche est nettement fluctuante.

La peau est rouge à son niveau, la palpation est douloureuse. Le malade éprouve de la douleur à la déglutition.

24 novembre. — Le malade est anesthésié au chloroforme. Incision sur la poche phlegmoneuse cervicale. 11 en sort du pus bien lié, mêlé de sang et de fongosités.

Le doigt introduit dans la plaie permet de sentir l'angle du maxillaire dénudé.

La branche montante du maxillaire est également dénudée sur une longueur de trois centimètres à peu près.

Les deux fistules de la joue arrivent à cette poche.

11 y a de plus du décollement au devant du masséter, décollement remontant un peu plus haut que l'arcade zygomatique.

Le curetage de cette poche ramène des fongosités qui sont recueillies. Les deux trajets fistuleux sont dilatés.

Des mèches de gaze sont introduites dans les trois orifices.

Amélioration progressive.

Observation Xlll. — Actinomycose tcmporo-maxillaire (observation inédite due à l'obligeance de M. Vallas.

R..., Ennemond, soixante-trois ans, cultivateur, demeurant àSeyssel, entre à l'Hôtel- Dieu de Lyon dans le service de M. Vallas, le 16 décembre 1895, pour une tuméfaction douloureuse de la mâchoire inférieure, apparue au mois de janvier de la même année.

Le début des accidents fut marqué par des douleurs assez vives et par un trismus précoce serré. Durant tout l'été la tuméfaction, déjà très nette, avait subi des alternatives de rétrocession et d'augment ; au mois de septembre, sans cause appréciable, elle présenta une poussée brusque, et depuis doubla presque de volume.

A l'entrée du malade à l'hôpital, on constate, au niveau de l'angle gauche du maxillaire inférieur, une tuméfaction s'étendant le long de la branche montante de l'os jusqu'à l'arcade zygomatique, que l'on délimite difficilement, et à la fosse temporale, qui est partiellement comblée à sa partie inférieure. La tumeur est rénitente, peu indurée, plutôt œdémateuse ; à son niveau la peau est rouge et chaude. Par la bouche on perçoit un prolongement dans la loge parotidienne, derrière l'angle de la mâchoire.

Douleurs assez vives ; aucun trouble auriculaire, et pourtant le malade accuse des vertiges qui renipèchent de rester longtemps debout. L'état général est assez peu satisfaisant; amaigrissement notable, qui daterait de deux ou trois mois, œdème malléolaire dû à une lésion rénale que traduit l'albuminurie.

Le lô janvier, M. Vallas extirpe cette tuméfaction per-osseuse et trouve dans son épaisseur des grains jaunâtres oùle microscope décèle des Ar<mom;/ces.

A la suite de cette intervention apparaît une céphalée constante, diurne et nocturne, avec palpitations ; l'œdème a rétrocédé par le repos. Paralysie faciale du côté malade.

Le 3 février, l'opéré, dont la plaie est en voie de guérison, est évacué dans un service de médecine pour y être soigné de son albuminurie. Mais, le 19 mars, il revient dans les salles de M. Vallas, car depuis dix jours un abcès est apparu sur la face externe du maxillaire inférieur, un peu au-dessus de l'angle. Ouverture spontanée et évacuation d'un liquide blanchâtre séro-purulent, grumeleux ; plus de trismus.

Le 31 mars ablation d'un nouveau nid actinomycosique au niveau de l'angle de la mâchoire. Le \'6 avril le malade, très amélioré localement, repasse en médecine.

Observation XI V^ — Actinomijcose teinporo-maxillaire gauche (Dubreuilh et Sabrazès, Annales de dermatologie et de syphiligraphie, août-septembre 1895). (Observation résumée.)

Catherine M..., vingt-cinq ans, habite la campagne où elle s'occupe des travaux des champs.

Depuis huit mois, elle éprouve une certaine gène dans les mouvements de la mâchoire gauche. Il y a six mois, apparut au niveau de l'articulation temporomaxillaire, une petite tumeur qui depuis quatre mois a grossi beaucoup.

Au moment de l'entrée à l'hôpital (mai 1894), la presque totalité de la joue est englobée dans un placard rouge et induré : à la partie inférieure, vers l'angle de la mâchoire, tumeur grosse comme un œuf, fluctuante, recouverte d'une peau très amincie, violacée, sphacélée en un point. En arrière de la commissure gauche des lèvres, on constate une autre tumeur aplatie, de la grosseur d'une amande. Trismus.

La dentition est très mauvaise du côté gauche.

Le 18 mai, ouverture spontanée de la grosse tumeur : pus avec grains jaunes.

Traitement ioduré : peu à peu le placard et les deux tumeurs diminuent. Le placard a disparu le 29 juin, et la grosse tumeur a diminué de moitié. Malheureusement, la malade est perdue de vue.

Observation XV. — Actinomycose lemporo-maxillaire. — ■ Trallcmenl iodarc. — Guérison (Dubreuilh et Frèche, Annales de dermatologie et de syphiligraphie, 1895). (Observation résumée : Thèse Sintraille.)

Lucie L..., taillcuse, (ille robuste, ayant l()iigtem|is habile la campagne, ressent au mois de mai de violentes douleurs de tète, tous les soirs à la même heure, durant vingt minutes.

Quelques jours après l'apparition de ces douleurs, une petite grosseur se dé-

94 ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

veloppe au devant de l'os malaire droit. Cette tumeur augmente rapidement et s'accompagne d'un œdème inflammatoire qui envaliit toute la joue. L'extraction de deux dents met fin aux douleurs de la tète et fait disparaître l'œdème.

Cependant la lésion ne cesse de grandir.

Le o juillet 189o, on voit au devant de l'os malaire un placard dur, presque ligneux, qui s'étend verticalement du rebord orbitaire inférieur jusqu'au-dessous du milieu de la joue, au niveau de la commissure droite, sur b milimètres de large. Au devant du tragus, une petite tumeur d'abord dure se ramollit, s'ouvre spontanément et laisse couler à l'incision un peu de pus mêlé de sang dans lequel on trouve un grand nombre de grains jaunes. Le diagnostic d'actinomycose est confirmé par le microscope. On soumet la malade au traitement ioduré : 3 grammes par jour.

Au mois d'août, il n'y a plus ni douleur, ni déformation de la face. La seule chose qui frappe à première vue est une tache violacée difl'use de la grandeur d'une pièce de cinquante centimes.

Observation XVI Doyen, Académie de mi^decine, 1891;.

Un jardinier des environs de Laon, trente-quatre ans, est pris de maux de dents avec fluxion, six mois avant la consultation, et découvre bientôt au niveau de la face externe du maxillaire inférieur et du bord antérieur du masséter gauche, une petite nodosité du volume d'un pois. Cette tumeur indolente grossit peu à peu et s'ouvre, donnant issue à un peu de sérosité, puis se referme. Il vient en consultation le 9 février 1891 avec une collection nouvelle datant d'un mois, de la grosseur d'une amande. Peau rouge amincie, base de la tumeur semble adhérer au périoste.

On recueille le liquide de la tumeur, liquide sanguinolent et huileux, où l'on constate VAclinomijces et les grains jaunes caractéristiques.

Extirpation complète de la tumeur en dépassant les limites du mal. Le périoste est trouvé normal. Guérison.

Observation XVll (Darier et Gauthier, An/m/es de dermatologie, iuin 1891).

Femme de vingt-cinq ans, née à Kreuznach (Prusse), cuisinière, habite la France depuis sept ans et a toujours eu une excellente santé. Début de l'affection, il y a un an, abcès dentaire qui par son siège et son évolution ne semble pas avoir eu de rapport avec la maladie actuelle et n'a pas laissé de fistule.

Au commencement de décembre 1890, apparition d'une petite tumeur souscutanée de la joue droite, qui, en peu de temps, prit un accroissement considérable, envahit la peau et s'ouvrit comme un abcès. Entre temps se forment d'autres nodules autour du premier, qui subissent une évolution analogue.

Envoyée à Fournier en décembre. Etat général excellent malgré une grossesse de cinq mois. La lésion occupe toute la joue droite, depuis les paupières jusqu'àl'angle du maxillaire inférieur et de la pommette au sillon naso-génien. Elle forme une plaque d'un rouge violacé et présente une demi-douzaine de nodosités fluctuantes, quelques-unes ulcérées. Au palper, dureté ligneuse dépassant sur les bords les limites de la tumeur et adhérentes au maxillaire supérieur. Douleurs spontanées modérées; douleur très vive à la pression. Ganglions indemnes.

Injection de Kl décomposé par le courant de la pile. Cicatrisation complète et retour de la souplesse des parties. Grossesse normale. Enfant à terme, chétif. Dans le pus gommeux on constate des Actinomyces.

Observation XVllI (Résumée). — Actinomycose de la face. — Guérison par Viodure de potassium (Gaube, Union médicale du Nord-Est, mars 1894).

Fille de dix-huit ans. Lymphatisme dans l'enfance. Dents cariées et brisées surtout à droite. Se présente le 2 août 1893, porteuse d'une tuméfaction datant de trois mois, ayant débuté au niveau de la pommette et ayant fait croire tout d'abord à une simple fluxion dentaire. Elle occupe actuellement la joue droite avec l'os malaire comme centre, atteignant, sur les côtés, le sillon naso-labial, la commissure labiale et l'articulation temporo-maxillaire. La périphérie offre une dureté ligneuse; au centre et sur un autre point, fausse fluctuation. Peau tendue et violacée, surtout au centre. Ganglions sous-maxillaires. Peu de douleur. Trismus. On retire de la tumeur, par ponction, 4 à o grammes de pus séreux, mal lié, renfermant de nombreux grains jaunes, démontrés, par l'examen et la culture, de nature actinomycétique. Toute autre intervention est refusée par la malade, à qui l'on fait i)rendre 3 grammes d'iodure de potassium par jour. Peu à peu la tumeur change d'aspect, s'affaisse, et, le 15 septembre, elle a complètement disparu. La guérison s'est maintenue.

Observation XIX. — Actinomycose temporo-maxillaire (Folet, Thèse de Déléarde, n° 1 ; Lille, 1893-96).

B..., quarante-neuf ans, entre à l'hôpital Saint-Sauveur (Lille), le 3 octobre 1894. C'est un meunier.

Il y a un mois, développement progressif dune tumeur au niveau de la région malaire droite, de la grosseur d'une noisette, indolore, sauf sous une forte pression. Bientôt la peau rougit et se tuméfia ; l'œdème envahit tout le côté correspondant de la face, puis ces ulcérations se firent un peu en dehors de la commissure labiale, par où fut évacuée une notable quantité de pus.

Le gonflement rétrocéda momentanément; mais une série de petits abcès se formèrent successivement autour du foyer principal, laissant après eux autant de fistules. Ouverture de la bouche limitée.

Au moment du premier examen, toute la région sous-malaire est criblée d'orifices livrant passage à un pus épais de couleur brunâtre; en certains points la peau, violacée et tendue, recouvre évidemment de petits foyers encore fermés. Muqueuse buccale intacte; aucun des trajets fistuleux ne conduit sur un point osseux dénudé. .

Néanmoins on songe d'abord à une nécrose superliciollc du maxillaire, autour de quelques dents cariées, et le 113 octobre le foyer est ouvert largement ; on le trouve rempli de fongosités brunâtres qui ont détruit la plus grande partie du tissu cellulaire et des muscles de la face. Curetage, ablation de deux dents cariées, drainage du sinus maxillaire (?).

Cicatrisation peu active; un mois après la première intervention, des ulcérations absolument analogues à celles (\u\ ont été traitées occupent l'angle du maxillaire inférieur. On pose alors le diagnostic d'actinomycose, et on administre l'iodure à doses de 2à 0 grammes.

96 ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

Le 30 novembre, nouveau curetage de tous les foyers avec cautérisation au Paquelin et attouchements à la teinture d'iode.

Suites de cette intervention excellentes; le malade sort presque guéri le 28 décembre. L'iodure de potassium, après quelques périodes de repos, a été continué jusqu'à la fin de janvier 1805.

Observation XX. — Actinomycose tcmporo-maxiUaire. — Traitement chirurgical et ioduré. — Amélioration (Thiéry, Société anatomique, 189G).

Homme adulte n'ayant présenté aucun phénomène morbide jusqu'en 189o. A cette époque survint une tuméfaction delà région temporale et de la joue, ressemblant à un adéno-phlegmon dentaire chronique. Les dents malades enlevées, on ne constata aucune amélioration.

M. Thiéry pense alors à l'actinomycose. Une incision faite au niveau d'un point fluctuant montre les grains jaunes caractéristiques. — Traitement ioduré. — Amélioration rapide et très notable.

Observation XXI. — Actinomycose de la joue (Poncet et Coignet, Société de se. médicale, 'juin 1893) (complétée en 1897) (L. Bérard).

Joseph R..., cinquante ans, habitant Torcieus (Ain), robuste, bien portant, n'ayant jamais eu une heure d'indisposition sérieuse. 11 est sujet à de fréquents maux de dents, et si l'on examine ses gencives, on les voit, en effet, recouvertes par une multitude de chicots et de dents cariées.

Presque chaque année, il prenait des fluxions dentaires; au mois de janvier il en eut une comme de coutume, mais, contre son attente, au lieu de la voir disparaître au bout d'une quinzaine de jours, il vit au niveau du maxillaire supérieur gauche, près des ailes du nez, persister une tuméfaction dure et absolument indolore soit spontanément, soit à la pression.

Devant la persistance de cette grosseur qui résistait à toutes les applications, il vit un médecin qui l'adressa à l'hùpital.

A son entrée, on constata une tumeur allongée, faisant saillie, effaçant le sillon naso-génien du côté droit et ressemblant à première vue à un simple gonflement osseux.

En pressant sur celte tuméfaction, on fit sortir par une petite fistule qui existe sur la gencive supérieure, au niveau de la dent de l'œil, un peu de pus, où se trouvaient mélangés quelques grains ressemblant à de la poudre d'iodoforme grossièrement pulvérisée.

M. le D"- L. Dor, chef du laboratoire de M. Poncet, examina ces grains, et y constata la présence de VActinomyces.

Le malade signale l'abondance relative dans son pays d'une maladie des bêtes à cornes qui se présente sous deux formes: une, les harpes, qui consiste en des tuméfactions, des abcès siégeant dans les mâchoires ; l'autre, les champignons, énormes choux-fleurs siégeant sur la peau en des points quelconques et donnant vine suppuration abondante. Lui-même a soigné deux de ces bêtes malades qui portent encore les traces d'une suppuration des maxillaires et des nodosités répondant bien à la description de «champignons». 11 est possible que ce soit dans les deux cas de l'actinomycose (maxillaires et peau).

M. le professeur agrégé Jaboulay pratique un léger curetage. Le malade a

été soumis au trailement par Tiodure. llevu le 26 octobre, il ne présente qu'une légère tuméfaction superllcielle dure. Il n'y a plus de suintement de pus. Revu dans les premiers jours de janvier, il ne présente plus aucune trace de la lésion primitive.

En 1897, sur notre demande, le malade vient se présenter à la clinique: la guérison est parfaite depuis un an, bien que le malade ait suivi très irrégulièrement le traitement ioduré, une fois rentré chez lui.

OBSEnvATlo^ XXII. — Actinomycose de la joue gauche [chronique] (Legrain, Lille, Anjui les de dermatologie, ]i. 772, 1801).

Br..., caporal au 10'^ bataillon de chasseurs, vingt-deux ans, sans antécédents héréditaires ni personnels.

Août 1889. — Gonflement de la joue gauche survenu insidieusement. Vers la fin d'août le gonflement persiste ; on croit à un abcès. Une première incision, faite intérieurement, au niveau de la première grosse molaire supérieure, ne donne pas de pus. Une seconde incision faite extérieurement, à peu près au même niveau, donne un peu de sang.

Pas de modification dans le gonflement. Extraction de la première molaire supérieure, qui était cariée. Il resta une racine qu'on ne tenta pas d'extraire.

Octobre 1889. — Nouvelle poussée, joue rouge, tendue, peu douloureuse. Le gonflement disparaît spontanément, et, pendant toute l'année 1890, l'affection ne présente aucune recrudescence. Le malade conserve cependant deux ou trois petites nodosités assez dures, perceptibles à la face interne de la joue mieux qu'à la face externe. Pas de douleur.

Mai 1891. — Deux abcès, survenus coup sur coup, sont incisés et la racine qui était restée est enlevée.

11,/î/m 1891. — Au moment où le malade se présente à ^1. le docteur Legrain, on voit trois petites nodosités, qui correspondent au niveau des grosses molaires supérieures gauches et sont situées à deux ravers de doigt au-dessus de la commissure des lèvres. Le périoste semble un peu épaissi. Quelques petits abcès superficiels s'ouvrent spontanément.

On porte le diagnostic d'acfinomycose, qui se trouve confirmé par l'examen microscopique.

Le trailement consiste en irrigations d'eau très chaude sur la face et amène la guérison. On ne trouve par le microscope que quelques éléments piriformes, sans filaments. Les cultures ne donnent que le Micrococcus pyogenes aureus.

OiiSKuvATiON XXIII. — Actinomycose de la joue droite. — Curetage. — Guérison. — Forme sous-cutanée (Bordeaux, Dubreuilh et Sabrazès. Th. de Taburct, Bordeaux, 1893).

Jean-Baptiste D..., boulanger, dix-neuf ans, né à Ileugas (Landes), sans antécédents héréditaires (le père pourtant soufTreciuehiuefois de rhumatismes), a eu dans son enfance des bronchites à répétition et la lièvre inlennillenle.

11 fut chargé chez lui du soin des bestiaux et contracta l'habitude de mâcher des grains de blé ou de maïs; plus tard, il embrassa la profession de boulanger et conserva celte habitude. Vers l'âge de quinze ans, la première grosse molaire droite de la mâchoire inférieure se caria; mais, deux ans ])lus tard, les douleurs provoquées par cette dent, et qui étaient restées jusqu'alors A. I*iinci:t et L. Iii:ii.\iiri. — Actinomycose. 7

98 ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

supportables, devinrent plus vives et s'accompagnèrent dune tuméfaction des gencives. Certain jour, en opérant des succions au niveau de la dent cariée, il fit venir un petit grain jaune de la grosseur d'une tète d'épingle, et les douleurs, pour quelque temps, disparurent en même temps que la tuméfaction des gencives.

Cependant, en 1803, vers le milieu delà mâchoire inférieure, survint, dans l'épaisseur des téguments de la joue, une tumeur indolore qui atteignit bientôt la grosseur d'une noisette. Supposant qu'elle était provoquée par la dent cariée, le malade voulut faire arracher cette dent ; mais on la brisa, et la tumeur, après avoir un peu diminué, acquit bientôt la dimension d'une amande et s'abcéda. La tumeur était violacée, de consistance mollasse, ulcérée à son sommet. En pressant sur elle, on faisait sortir par l'ulcération quelques gouttes d'un pus jaunâtre contenant des grains. Examinés au microscope, ils montrèrent la structure de l'actinomycose.

M. le professeur Démons racla l'abcès et sutura la plaie, qui se réunit par première intention.

Le 4 mai 1893, le malade était complètement guéri.

Observation XXl\'. — Actinomycose de In joue droite. — Traitement iodurô (Dubreuilh et Frèche, Bordeaux, Annales de dermatologie et de syphiligraphie, n« série, t. VI, 1893).

A..., cultivateur, âgé de vingt-cinq ans. Rien de particulier dans les antécédents héréditaires ni personnels. A l'habitude de se débarrasser les dents des détritus alimentaires avec des bouts de paille, des brins d'herbe, et arrive quelquefois ainsi à faire saigner les gencives.

11 y a deux ans et demi, il voit la partie inférieure de la joue droite enfler, prendre une teinte rougeâtre, devenir chaude et douloureuse à la pression. En même temps, le rebord bucco-gingival du côté droit devient le siège d'un gonflement douloureux. Un abcès se forme et s'ouvre dans la bouche.

Tous les quinze jours ou trois semaines, une nouvelle fluxion se reproduit et s'ouvre également dans la bouche. Mais l'enflure de la joue ne disparait pas ; la peau reste violacée, douloureuse et dure. Cet état persiste depuis le mois d'avril 1893 jusqu'en juin 1894, époque à laquelle le D"" Lartigue (de Bégadan) prescrit, à titre d'essai, le traitement par l'iodure. Le malade ne suit ce traitement que pendant quinze jours; les effets en sont merveilleux. En mars 1895, les abcès réapparaissent et deviennent plus fréquents, et la peau, qui jusque-là était restée intacte, s'ulcère et se creuse d'un trajet fistuleux, par où s'écoule une matière purulente tenant en suspension de;; grains jaunes. Le D"" Burgade (de Saint-Êtienne-en-Lisse) porte le diagnostic dactinomycose et donne un traitement à l'iodure de potassium (2 grammes par jour). Le malade se présente à la consultation de M. le D"" Picot, qui porte le même diagnostic et ordonne 3 grammes d'iodure par jour, en augmentant de 1 gramme chaque semaine, jusqu'à ce que la dose quotidienne de o grammes soit atteinte. M. le D' Sabrazès examine le? grains jaunes au microscope et reconnaît VActinomyees.

Dans la plupart des cas précédents, il s'agit donc dun processus inflammatoire subaigu ou chronique, ayant débuté le plus souvent

FORME GLNGIVO-JUGâLE. 99

au niveau dune érosion des gencives des dénis molaires, et ayant ditïusé de là, surtout en arrière et en dehors, vers les muscles et vers l'articulation de la mâchoire. Ce sont les faits les plus hahituels.

Forme gingivo-jugale. — Parfois les lésions se limitent davantage, soit spontanément, soit parce qu'on les observe à une époque plus rapprochée de leur début, et parce qu'on a pu enrayer leur marche. Le tableau clinique se modifie des lors considérablement: les douleurs, quand elles existent, sont surtout localisées autour d'une ou plusieurs dents, mais ne s'étendent pas à toute la moitié de la face ; le trismus est peu accentué ou fait même complètement défaut. La tuméfaction reste longtemps péri-gingivale, plus tard elle n'intiltre qu'un point limité de la joue, oii elle forme en fm de compte une collection à base indurée, comparée par lllich à un lupus ulcéré ou à une loupe enflammée, mais plus semblable encore à une gomme ou à des lésions syphilitiques polycycliques en voie d'ulcération ; avec cette différence, toutefois, que le ou les nodules ramollis reposent sur une base plus indurée. Le plancher de la bouche reste intact. Cette forme ghigivo-jugale est évidemment plus bénigne que la précédente, elle peut se terminer par la guérison spontanée.

Les lésions intra-buccales, muqueuses et profondes, ont souvent ainsi disparu au moment de l'examen du malade, et les tissus sous-cutanés seuls semblent avoir été intéressés : aussi les auteurs, après Hochenegg, Tilanus et Majocchi, ont-ils trop souvent rangé à tort nombre de ces faits parmi les actinomycoses cutanées [Actinomycosis cutis faciei).

Parfois même, les seules lésions persistantes sont tellement éloignées de la cavité buccale, qu'on n'arrive plus à reconstituer leur trajet qu'à l'aide des cicatrices des parties molles. Et encore, la réparation de ces dernières a pu être si parfaite que l'on en est réduit à de simples présomptions, comme dans un cas de Geissler- .lilnicke (1) où tout se bornait à un nodule ramolli de la grosseur d'une cerise, contenant des grains jaunes, en avant et en haut de l'oreille gauche.

Observation XXV. — Actinomijcose de Ui joue gauche (Duhreuilh et Frèche, Annales de denndlolouie et de syphiligraphie, août et septembre 1895). (Observation n''suméc de T. Sintrailles.)

X..., (Ux-huil ans, forgemn, se présente à la clinique en juin 1894, porteur

(I) Geissler-Jaxicke, lireslauo- arzttiche Zeiluiif/, 188!).

100 ACTLNGMYCOSE CERVICO-FACIALE.

d'une petite tuméfaction qui est apparue depuis quelque^ jours et qui siège sur la joue, vers la partie médiane du maxillaire inférieur gauche.

Elle a la grosseur d'un œuf de pigeon, est nettement fluctuante, et repose sur un placard induré qui la déborde de (luelques centimètres, et semble être en bas en continuité avec le maxillaire. Dentition mauvaise.

La tumeur ponctionnée donne issue à un pus renfermant des grains jaunes que l'examen microscopique montre être de nature actinomycétique.

Malade perdu de vue.

Observation XXVI. — Actinomycose hucco-fadale guérie (Duguet, Académie de médecine, 1896, et Presse médicale, 1897).

C'est un homme qui a trente-quatre ans révolus. Né à Courbevoie, qu'il habite et qu'il n'a jamais quitté, il y exerce le métier de blanchisseur depuis bientôt douze ans, possède un cheval qu'il soigne lui-même, et un personnel de dix à douze personnes. On ne relève aucune tare dans sa famille, qui est nombreuse; il a deux enfants bien portants, et lui même a toujours joui d'une santé irréprochable.

Vers la fin du mois de septembre dernier, il éprouva une gêne, plutôt qu'une souffrance, à l'intérieur de la bouche, au niveau de la deuxième petite molaire droite de la mâchoire inférieure, molaire cariée et creuse depuis assez longtemps déjà, mais jamais douloureuse. En y portant le doigt, il trouva dans le sillon gingivo-buccal une tuméfaction qui lui fit penser à une fluxion dentaire. 11 s'y forma un abcès qui s'ouvrit dans la bouche, puis un second et un troisième, qui s'ouvrirent de même, en s'accompagnant, du côté de lajoue, d'une tuméfaction évidente, avec rougeur et picotement désagréable pendant le jour et parfois pendant la nuit. Une seule fois, lors du premier abcès, le malade croit avoir présenté un peu de fièvre.

Vers le la octobre, la tuméfaction de la joue était devenue telle que la muqueuse s'interposait entre les dents pendant la mastication. Celle-ci ne pouvait plus se faire librement que du côté gauche, et encore chaque jour l'écartement des mâchoires devenait plus restreint; c'est alors que, tout en ayant conservé son appétit et la possibilité de travailler, le malade commença à s'inquiéter. 11 consulta son médecin de Courbevoie, lequel pensa, comme lui, que la dent cariée causait ces abcès à répétition et entretenait la suppuration. Il fut décidé que la dent serait enlevée. Un dentiste consulté fut du même avis et arracha la molaire en question. Mais, à la grande surprise de tout le monde, cette ablation n'améliora en rien la situation. Le resserrement des mâchoires devint chaque jour plus étroit ; lajoue se tuméfia et rougit dans une plus grande étendue ; les picotements continuèrent à s'y produire, et bientôt on vit s'établir au dehors plusieurs petits foyers que l'on ouvrit ou qui s'ouvrirent, pour quelques-uns spontanément, en versant sur la joue une suppuration grisâtre peu abondante.

Les choses marchèrent ainsi jusque vers le 10 décembre, époque à laquelle je vis le malade pour la première fois.

On remarquait alors une rougeur intense, vineuse, occupant la joue droite et descendant jusqu'au menton, en suivant la branche horizontale de la mâchoire. Cette grande plaque rouge était parsemée de saillies verruqueuses et croùteuses, laissant échapper, par la pression, des grumeaux de

FORME GI.NGIVO-JUGALE. 101

pus mal lié, grisâtre et même sanguinolent. A la palpation, la joue épaissie formait comme un plastron dur, élastique, mal limité, se prolongeant en dedans sous le sillon gingivo-buccal soulevé, jusqu'au voisinage de l'alvéole de la molaire arrachée ; mais la muqueuse, tuméfiée par place, n'offrait plus aucun suintement. L'empâtement allait jusqu'au périoste, sans cependant que ce dernier parût intéresse.

Or, à Vœil nu comme au microscope, le pus offrait bien tous les caractères du pus aclinomycosique. La dent malade examinée n'a rien révélé de particulier au point de vue du champignon en question.

Une fois la nature de l'affection de mon malade bien nettement déterminée, je le soumis immédiatement et exclusivement au traitement par liodure de potassium à l'intérieur. Il en prit 1 gramme d'abord, puis bientcM 2, rapidement 3, et, à partir du 8 janvier, 5 grammes par jour, aux repas, bien entendu, pour ménager son estomac. Celte médication fut admirablement supportée, sans iodisme gênant.

Déjà, au 31 décembre, au bout de quelques jours seulement et avec de faibles doses d'iodure, se dessinait une amélioration qui s'est accentuée chaque jour visiblement dans la suite. A partir du mois de février, pour hâter la guérison, et sur le conseil de mon collègue M. Trasbot, je fis appliquer, matin et soir, sur la joue malade, une couche de glycérine iodée, contenant, pour 1 partie de teinture d'iode du Codex, 4 parties de glycérine.

Au moins de mars, nous avions obtenu une diminution d'un tiers environ dans l'étendue des lésions; mais le malade accusait liodure de lui briser les jambes et de diminuer ses forces. Je réduisis alors la dose de liodure à 4 grammes par jour, puis bientôt à 3 grammes, avec des suspensions par-ci parlà; mais j'introduisis, tous les huit jours, de la teinture d'iode du Codex, à l'aide de la seringue de Pravaz, dans toutes les cheminées listuleuses de la joue et même dans les saillies verruqueuses restantes, de façon à infiltrer, pour ainsi dire, de teinture diode, toutes les parties malades. 11 m'arriva même, une fojs, de traverser la joue amincie en un point et de faire tomber quelques gouttes de teinture d'iode dans la bouche. A partir de cette modification dans le traitement, l'amélioration fut aussi rapide que surprenante.

Au mois d'avril, toutes les fistules étaient fermées. Je cessai les injections (le teinture d'iode, tout en continuant, à l'intérieur, l'iodure de potassium à la dose de 2 grammes par jour.

Au mois de mai, le malade ne ressent plus aucun picotement, aucune gène dans la joue ; son trismus a complètement disparu, et la mastication s'opère librement à droite comme à gauche.

Au mois de juin, la guérison est absolue. Cette guérison s'est maintenue, ainsi qu'on ])eut le voir par l'examen du sujet que je présente à nouveau, lequel, depuis qu'il a cessé l'usage de l'iodure de potassium, a retrouvé toutes ses forces; son visage, florissant et régulier, porte à droite quelques égratignures blanchâtres, qui sont des cicatrices en somme peu apparentes, et sa joue a recouvré son épaisseur et sa souplesse d'autrefois.

OiisEuvMioN XW'Il. — Actinomycosc de la joue droite. — Traitement ioduré. — Guérison (Monestié, ïh. de Paris, 1895).

S... (Coralie), vingt-deux ans, tisserande de Fivcs-Lillc (Nord), se présente à la

102 ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

consultation, le 14 octobre 1894, pour une lésion de la joue droite datant de trois mois, et prise par les uns pour de la tuberculose, par d'autres pour un épithélionia de la face.

Antécédents héréditaires nuls.

Antécédents personnels. — Sans avoir eu de maladies sérieuses, elle n'a jamais été bien portante, mais au contraire toujours fai])le, anémique, débile.

De treize à dix-neuf ans, elle est restée domestique sur une bélandre qui transportait surtout des grains : orge, maïs, blé.

La maladie actuelle a débuté par une petite tumeur indolore, située profondément, en un point correspondant à la première grosse molaire cariée, de la mâchoire supérieure.

La tumeur augmente de volume et provoque de vives douleurs dans le côté correspondant de la face et des accès de fièvre.

A la suite d'applications de cataplasmes, elle rougit, se tuméfie beaucoup, et après huit jours s'ouvre en trois points, en laissant échapper du pus mêlé de sang.

Au palper, on sent une masse à consistance mollasse, avec une induration sous-jacente, qui dépasse les limites de la rougeur. Ilien de tout cela n'adhère à l'os.

Les ganglions parotidiens et maxillaires sont sains.

Le pus, où l'on voit nettement de petits grains jaunâtres, est examiné par M. le professeur Augier, qui y trouve des touffes d'Actinomyces.

On donne à la malade 2 grammes diodure de potassium par jour et on applique sur la joue la pommade suivante:

lodure de potassium 7 grammes.

Vaseline 50" —

La tumeur diminue progressivement de volume, et le 2 février 189a la guérison est complète.

Observation XXVIIL — Actinomycose de la joue droite. — Traitement ioduré. — Forme rebelle (Monestié, Th. Paris, 1893).

W... (François), de Lille (Nord), vingt huit ans, menuisier, se présente à la consultation le 7 janvier 1893.

Pas d'antécédents héréditaires ni personnels.

En août 1894, le malade, prenant part aux manœuvres militaires, coucha pendant une nuit dans une grange. Le lendemain, au réveil, il remarqua que sa joue était enflée et légèrement douloureuse. Huit jours après, le major ouvre la petite tumeur : il n'en sort que du sang. Depuis, on a appliqué des cataplasmes de farine de lin et fait des lavages phéniqués.

Au moment de l'examen on voit, à la partie moyenne du maxillaire inférieur droit, une saillie mollasse, ovoïde, longue de 3^ centimètres, large de 2, de couleur rouge foncé, non adhérente aux parties profondes. A la partie postérieure, le tissu cellulaire, enflammé, épaissi, induré, semble fixer la peau malade à l'os sous-jacent.

Au centre de la tumeur, une croûtelle minime laisse sourdre une petite quantité de pus contenant des grains jaunes et mêlés de sang.

L'examen microscopique fut des plus laborieux. Cependant M. Augier, encouragé surtout par l'existence des grains jaunes dans le pus, se livra à des