FORMES SOUS-MAXILLAIRES

douloureuse. Elle a augmenté lentement de volume, est alors devenue douloureuse et un médecin consulté l'incisa. La lésion est moins étendue aujourd'hui, dit le malade; elle siège sur le côté gauche du cou, au-dessous du maxillaire, et présente plusieurs orifices listuleux, par lesquels on peut faire sourdre du pus, contenant les grains jaunes caractéristiques. Des préparations, faites par M. le D"" L. Dor, montrent très nettement VActinomytes.

OfiSKiiVATioN XXXll. — Aitinomycose sous-}iuixillaire. — Guérison par Viodure de potasmiin (Duhreuilh et Frèche. Bordeaux, Annales de dermatologie et de ayphiligrapltie, 3" série, t. VI).

M. A..., quarante-deux ans, employé de bureau.

Antécédents héréditaires et }icrsonnels. — Nuls.

Le 12 octobre 189">, voit apparaître une tuméfaction au niveau de la parotide gauche. Elle gagne bientôt la région sous-maxillaire.

La peau est rouge et tendue, le malade a de la fièvre. Une incision, faite par le médecin au niveau de l'angle inférieur de la mâchoire, ne donne issue (ju'à un peu de sang. Quelques jours après, le malade souffre de la gorge, avale très difficilement, les liquides refluent par le nez. Tout cela disparait après l'expulsion spontanée parla bouche d'une assez notable quantité de pus. La dent de sagesse, devenue douloureuse, est extraite. Mais cela n'apporte aucune modification des lésions. Deux trajets fistuleux s'établissent : l'un au niveau de l'incision précédemment faite, l'autre au niveau de la corne gauche de l'os hyo'ide.

Le 15 janvier 189o, quand le malade se présente à la clinique, l'empâtement delà région sous-maxillaire est considérable. Au-dessous du rebord postérieur du maxillaire existe une petite tumeur, moins dure que les parties profondes ; au-devant de la corne de l'os hyoïde, il y en a une autre fluctuante et recouverte d'une peau très mince. L'incision de cette tumeur donne issue à du pus (pii contient quelques corpuscules jaunes.

Le malade prend .3 grammes d'iodure de potassium par jour et, après l'apparition de plusieurs abcès actinomycétiques, qui furent ouverts et lavés, la guérison survint complète (août IHOo}.

Obseuvatio" XXXIli. — Actinomycose sons-ma,cillaire droite. — Traitement chirurgical. — Guérison {Choux, Àrchices de médecine militaire, décembre 1891),

Mar..., soldat au 133'= (Helley), se présente le a février 1891 à la visite portant un empâtement douloureux dilfus de la région sous-maxillaire droite. Le début remonte à quatre ou cinq jours. Carie dentaire avecune zone d'ostéo-périostite. Le diagnostic d'adéno-phlegmon est fait et un traitement en conséquence institué. Malgré cela, accroissement de la tuméfaction sus-hyoïdienne. Le 20 février la fièvre apparaît, le malade est hosjùtalisé. Malgré la révulsion locale etune forte dérivation digestivc, le pusai)parait le 2."». Incision de5 centimètres sur le bord interne du sterne-mastoïdien : petite quantité de pus séreux, mal lié. Pansement antiseptique, La température persiste à 38° le matin, 39» à 39°, 4 le soir. L'induration diffuse des premiers jours se limite sous forme de petites tumeurs mameloiuiées entourant l'incision. Les téguments rouges violacés, indurés, é|)aissis, seml)lent adhéier j)rol'ondémenl. On trouve des grains jaunes dans le pus séreux et Jauiuitrc

ACTINÛMYCÛSE CERVICO-FACIALE.

Apparition successive de nodosités qui envahissenf la région latérale gauche du cou et la transforment en un vérita])le clapier. La fièvre continue. L'état général devient mauvais.

On examine les grains jaunes et on décèle l'actinomycose; fait particulier : on trouvait accolée au filament radié une énorme quantité de grains ovalaires.

Ouverture et curetage des points indurés et des trajets fistuleux : grands lavages au sublimé à 1 p. 2000.

Au bout dune semaine, après un deuxième curetage, la fièvre tombe, les décollements s'arrêtent et se séparent, les trajets se ferment, la peau recouvre sa souplesse. Le lo mai, le malade est complètement guéri.

Observation XXX1\ . — Actinomycose sus-hyoïdienne latérale.

Traitement

Fig. 12. — Actinom3xose de ta région sous-maxitlaire (cliché dû à l'obligeance de M. le D^ Meunier, de Tours).

chirurgical et ioduré. — Giuhison (Meunier, de Tours, quatrième observation).

Femme de vingt-cinq ans, sans profession, mariée.

Elle a d'abord eu, sous la partie moyenne de la mâchoire inférieure gauche, une petite grosseur du volume d'une noisette, adhérente à l'os et dure, qui a rougi, s'est ramollie et a été incisée au bout d'un mois. 11 s'écoule quelques gouttes de sang et pas de pus .

La plaie s'est cicatrisée promptement et la tuméfaction a persisté.

Pas d'engorgement ganglionnaire, pas de fièvre, pas de gène de la mastication.

Celte petite afTection fut considérée comme sans importance et attribuée à

FORMES SOUS-MAXILLÂlRES. 107

la dent de sagesse cariée ; celle denl fréquemment douloureuse avait causé un abcès de la gencive trois ans auparavant et était le point de départ d'une gingivite actuelle.

La santé est habituellement bonne.

Dans le courant de mars 189S, le mal s'étendit vers l'angle de la mâchoire, à peu près tel qu'on le voit aujourd'hui, et se rapprocha également, par lasuile, du menton.

11 y eut quelques élancements ; jamais de lièvre.

Malgré la diminution de l'appétit et un peu de gène de la mastication, l'état général s'est maintenu excellent.

Je n'ai relevé dans les antécédents aucune des causes auxquelles on tend à faire remonter l'origine de l'actinomycose cervicale, sauf la lésion dentaire.

Enceinte de sept mois au début de la maladie, la femme G... a depuis fait un bon accouchement, elle n'a pas nourri. La puerpéralité n'a pas eu d'influence sur la lésion.

Le 28 mai, le D"" Thierry incise ce qu'il croît être des abcès et rencontre des fongosités et une très petite quantité de liquide séreux louche.

Le 30 mai, je constate un bourrelet charnu de b à 0 centimètres de longueur sur 1 et 2 de largeur, sous-jacent et parallèle au bord de la mâchoire dont il contourne l'angle, nettement renflé au-dessus de la peau, tranchant par son contour accentué, sa proéminence et sa coloration rouge sombre, son aspect vernissé et miroitant, sur le tégument voisin, qui paraît sain et présente une légère coloration rosée.

L'incision de ce bourrelet, longue et profonde, a traversé une couche de bourgeons charnus d'un rouge sombre ou violacé, confluents.

De l'épaisseur suinte en quelques points de l'incision, sous la pression du doigt, une gouttelette d'un liquide blanc laiteux, lequel paraît collecté dans de petites cavités anfractueuses creusées dans le sein des fongosités, isolées ou communiquant par des trajets sinueux.

.Je trouvai dans ce liquide un grain d'aclinomycose.

Je n'en trouvai pas dans la sérosité de trois autres petits abcès fongueux situés au voisinage des extrémités supérieure et inférieure et incisés le même jour que le grand bourrelet.

Autour de la lésion, la peau n'est saine qu'en apparence; elle a subi, en même temps que le tissu cellulaire sous-cutané, certaines altérations de structure sur une large étendue, vers la joue et le cou, jusqu'au di-là du sternomastoïdien.

A la palpation elle présente une certame rigidité, un défaut de souplesse, qui est bien net lorsqu'on palpe en même temps la région opposée. Elle peut encore glisser au-dessus des aponévroses, mais dans des limites moindres. Il existe une perte ap[)réciable de sa mobilité el de son élasticité, qui donne la sensation d'un léger durcissement.

Ici sont simplement esquissés les caractères de l'adhérence et de l'induration du plastron de l'actinomycose cervico-faciale, tels que je les ai constatés dans mes observations précédentes.

J'y insiste parce que celle alléralion ne se rencontre jamais au pourlour des abcès dentaires ou tuberculeux si frécpients dans celle région. L'actinomycose parait s'èlre cantonnée surtout dans la peau.

108 ACTLNOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

Aucun engorgement ganglionnaire.

Les incisions ont été lavées au sublimé et saupoudrées iriodoforme.

Nous prescrivons ls'',oO d'iodure, et pour tout pansement des cataplasmes de fécule boriques.

Le l"juin, je peux avoir deux grains, l'un du volume d'une tête d'épingle, arrondi et d'un blanc mat, l'autre beaucoup plus petit, translucide, d'un blanc un peu grisâtre.

L'examen au microscope démontra que nos prévisions étaient fondées.

L'iodure est porté à 3 grammes.

Le 9 juin, diminution de volume du bourrelet.

Le 16 juin, affaissement considérable et décoloration de l'ensemble des lésions.

La peau reprend sa souplesse.

lodisme. lodure ramené à isi-j^O.

En I89G, la malade est restée radicalement guérie.

OitSERVATioN XXXV (lue à l'Académie de médecine en mars 1893). — Actinomycose cervicale sus-hyoïdienne. — Guérison par Viodure de potassium (Meunier, de Tours, première observation).

Le nommé P..., trente-quatre ans, né à Issoudun qu'il a habité jusqu'à vingt ans, soldat de vingt à vingt-cinq ans, n'a pas d'antécédents pathologiques. Il habite Tours depuis neuf ans et est mécanicien à la Compagnie d'Orléans.

Le 3 octobre 1892, il vient me consulter pour un gonflement du cou, dont le début remonte à trois semaines, et qui, depuis quelques jours, asensiblement augmenté, au point de l'obliger à interrompre son service.

Après avoir débuté sous l'angle de la mâchoire droite, la tuméfaction s'est étendue en bas jusqu'à quelques centimètres de la clavicule et en dedans déborde la ligne médiane ; elle s'étale en nappe ; la peau est à peine un peu plus x"Ouge que du côté opposé.

Les mouvements sont très gênés ; le malade ne peut tourner la tète, ni baisser le menton; la déglutition est pénible. Il n'y a pas de gène respiratoire.

L'aspect est à première vue celui d'un phlegmon.

Mais la tuméfaction sous-angulaire est moins marquée que dans les adénophlegmons. Pas de douleurspontanée, et peuà la pression. Le malade éprouve surtout une raideur très prononcée.

Pas de chaleur au toucher, ni de fluctuation, et la pression du doigt ne laisse pas d'empreinte.

La consistance de cette infiltration d'apparence inflammatoire est ferme, Jure,

Ce caractère très particulier donne à la main quelque chose comme la sensation d'une laine de carton étendue sous la peau.

Cet œdème dur, diffus sur ses bords, masque le sterno-mastoïdien, et la peau ns peut glisser sur les plans profonds qui semblent intéressés.

A aucun moment je n'ai constaté d'engorgement ganglionnaire, et je ne crois pas que l'affection ait débuté par une adénite. D'après ses dires, le malade aurait d'abord constaté « comme un nerf durci ».

Peu de symptômes généraux; appétit diminué, quelque malaise, légère faiblesse, un peu de fièvre et de moiteur la nuit.

FORMES SOUS-MAXILLÂlRES. i09

En présence de celte afïeclion insolile, je conseillai au malade l'usage d'une solution d'iodure de potassium; 1 à 2 grammes par jour environ et une friction iodurée.

Le 13 octobre, disparition de la gène de la déglutition, diminution notable de la tuméfaction. Cette amélioration est due à l'action de l'iodure de potassium seul.

Le 20, le malade parait tout à fait en voie de guérison et je cesse de le voir.

Le 11 novembre, il me rappelle. La tuméfaction latérale n'avait pas reparu, mais il existait au-devant de la trachée une tumeur violacée, arrondie, encadrée entre les deux chefs du sterno-mastoïdien et la fourchette sternale.

En haut et à gauche on retrouvait un cordon d'œdème dur.

Molle, fluctuante, la peau amincie, cette tumeur me parut un abcès et je l'incisai.

Comme il ne coulait que du sang, je déchirai avec la sonde cannelée des lames fibreuses qui cloisonnaient la cavité, et je vis sortir un liquide grisâtre et visqueux, ponctué de petits grains blanc jaunâtre, ronds, du volume d'une graine de pavot, dont la couleur et la forme me firent de suite penser à l'actinomycose. M. Carsby y trouva en etTel le champignon.

Je fis un pansement antiseptique, et conseillai au malade de reprendre l'iodure qu'il avait abandonné depuis trois semaines.

Le 28 novembre, amélioration notable. L'usage de l'iodure fut néanmoins continué.

Pendant trois mois il persista encore des lésions superficielles de la peau ; mais la guérison définitive se fit ensuite.

Observation XXXVL — Actinomycose sous-maxillairc droite. — Traitement ioduré. — Guérison (Monestié-Augier, in Th. IMonestié, Paris, 189o).

Angèle B..., de Wattrelos, âgée de dix-huit ans, vient à la consultation en décembre 1894 pour une petite tumeur du cou dont le début remonte à cinq mois..

Antécédents héréditaires nuls.

Antécédents personnels: eczéma, érysipèle de la face. A souffert des dents, il y a quatre ans. Avait l'habitude de mâchonner des brins de paille.

il y a cinq mois, sans cause connue, elle souffre beaucoup de la moitié droite du maxillaire inférieur; un abcès se forme sur la gencive correspondante et les douleurs diminuent. Mais quelques jours plus tard apparaît sur le bord inférieur du maxillaire une petite tumeur d'abord dure, peu douloureuse, bientôt accompagnée de tuméfaction et décoloration rouge des téguments. Elle devient douloureuse, augmente de volume et s'ouvre en un point pour laisser couler un peu de pus. Malgré cela, elle grossit lentement et se vide par intermittences d'une petite quantité de séro-pus très lluide, jamais mélangé de sang.

Au moment de l'examen, la tumeur qui a la fornu' dune olive très allongée sous le maxillaire inférieur droit, offre une coloration rouge pùle avec quelques points violacés, ardoisés. Tout autour de la partie saillante existe une large induration superficielle.

La tumeur n'adhère lu au périoste ni à l'os.

Dans le liquide des fistules, M. Augier trouve VActinonvjccs.

110 ÂCTINOM\COSE CERVICO-FACIALE.

Traitement ioduié à 2 grammes par jour et application de vaseline iodurée sur les lésions.

Le 8 mai 1895, la malade est guérie.

Illich cite nombre (robsorvations semblables, parmi lesquelles nous en choisissons deux tout particulièrement intéressantes, car il semble que dans ces cas le parasite ait pénétré par le canal de Wharton jusque (\an?,\â r/laiide sous-maxillaire^ et qu'il ait limité son action à cet organe et à sa capsule :

Observation XXXVII. — Tloux (de Lausanne) a opéré un malade âgé de trentesept ans, porteur depuis deux mois d'une grosseur dans la région sous-maxillaire droite. Au moment où ilvit le malade il constata à ce niveau une tumeur de la grosseur d'un œuf, nettement limitée, à peine fluctuante, ulcérée spontanément à la suite d'application de cataplasmes. Une fistule du calibre d'un porte-plume conduisait dans la direction de l'os hyoïde, mais sans l'atteindre. Les dents étaient saines.

M. Roux extirpa cette tumeur : réunion par première intention. Au bout de trois mois et demi, une grosseur du volume d'une noisette reparut sous le menton. Incision, grattage, guérison. Chaque fois on constata la présence (ÏActinuwijces.

Le fait de Kubacki est encore plus probant :

Observation XXXVIIL — Un intendant âgé de trente-deux ans se présente avec une tumeur limitée à la glande sous-maxillaire et continuée du côté de la bouche par un cordon épais, représentant le canal de Wharton : de temps à autre du pus sort par l'orifice de ce conduit. Incision, extirpation de la glande considérablement augmentée de volume; derrière elle on trouve un abcès aclinomycosique. Curetage, lavages ; réunion per primam et guérison définitive.

Forme péri-maxiilaire. — Le parasite peut contourner le bord inférieur du maxillaire pour envahir la joue et la région parotidienne, réalisant ainsi des formes péri-ynaxillaires. Dans ces formes comme dans les précédentes, VActinomi/ces laisse l'os intact, en ce sens qu'il n'y crée pas de lésions spécifiques et que l'exploj'alion au stylet ne révèle aucun séquestre, aucun point dénudé; mais lirritalion de voisinage peut aboutir à des pro<luelions périostiques qui donnent un épaississement en masse du bord inférieur du maxillaire ou des saillies ostéophytiques irrégulières (cas de Yallas) (1 ).

(1) Dans la Gazelle médicale de Paris du l^r janvier 1898, HM. Rochet et .Martel ont rapporté trois nouvelles observations d'actinoiiiycose cervico-faciale recueillies à rilôtel-Dieu, et que les exigences de la mise en pages de ce volume nous ont

FORMIi: PÈRI-MAXlLLAIRE. Il)

Cette observai ion est analogue à celles déjà anciennes de Fessier (1889) et Fenrer relalées p. llo.

Observation XXX I\. — Actinomycosc prri-ynaxiUairr, avec réaction pcnostiqiie (observation inédite due à l'obligeance de M. Valiasi.

P... (Nicolas), facteur, né à Sainl-Sorlin (Ain) et habitant Saint-Michel-de- Maurlenne, entre le 9 octobre 1896 à l'Hôtel-Dieu pour une affection inflammatoire chronique de la face.

Bonne santé habituelle, mais déjà au répiment le malade avait souffert de névralgies dentaires, et s'était fait extirper la dent de sagesse cariée cinq mois avant d'entrer à l'hôpital. En face de cette dent apparut un abcès de la joue que l'on traita par des cataplasmes de farine de lin, par des applications d'onguent napolitain, avec administration d'iodure de potassium à l'intérieur.

Jamais de phénomènes inflammatoires violents, mais trismus progressif et gêne de la mastication de plus en plus marquée, malgré qu'on ait ouvert l'abcès à la lancette.

Reçu dans le service de M. Vallas, le malade, interrogé sur ses antécédents, dit n'avoir jamais porté à la bouche de végétaux et n'a pas remarqué dans son pays d'affection semblable.

On constate alors une grosseur plaquée sur le maxillaire droit, au-dessus du buccinateur, douloureuse à la pression, rénitente. Trismus moyen. En arrière et au-dessous de l'angle de la mâchoire, ganglion dur et indolore consécutif probablementà l'ancienne lésion dentaire.

Le 12 octobre cette grosseur est incisée, drainée ; le 2:') la plaie est cicatrisée et le malade rentre chez lui, encore avec une gène notable de la mastication.

I.c 8 décembre le malade rentre à l'hôpital avec une autre grosseur plus haut située, vers l'arcade zygomatique, de 5 centimètres de diamètre environ, peu douloureuse. A l'incision s'écoule un peu de pus roussàtre contenant des grains jaunes d'actinomycose. Le trismus persiste. Traitement ioduré.

Le 26 décembre, se d>'rlare auimir de la plaie un crysipùle tijpiijue qui détermine peut-être quelques changements favorables, car au bout de huit jours l'œdème et le trismus ont beaucoup diminué et il ne persiste plus qu'un petit noyau dur, au-devant de l'os, dans la région massétérine. Pourtant, en explorant le bord inférieur du maxillaire inférieur, on y constate une saillie osseuse très accentuée en avant de l'angle.

Dans le cours du mois de janvier le trismus s'exagère, puis rétrocède à nou-

cuipêché (Je reproduire. La preiiiiùrc de ces observations avait trait à une forme prri-maxillaire, avec réaction inllammatoire du périoste au voisinage du foyer développé dans les parties molles : les auteurs ont cru devoir admettre pour ce cas une fonne nouvelle hy/iéroslosante d'actinomycose ; mais il ressort de l'examen, d'ailleurs très consciencieux et précis, des fragments osseux hypérostosés recueillis à l'opération, qu'ils provenaient d'une irritation périostique banale : leur structure histnlogique même en témoignait, et il fut impossible de déceler dans aucune des coupes un seul élément du cliampignon rayonné.

112 ACTINÛMYCOSE CERVIC0-1-\\CIALE.

veau, si bien que le 13 février le malade se trouve assez bien pour demander à rentrer chez lui.

Observation XL. — Actinom;jco<ie péri-maxillaire 'd'\m\\h(}vl Caille et Legrain, Société de dermatoloi/ie, 8 avril 1803,.

Un jeune Kabyle, ùgé de douze ans, né aux environs de Bougie, présentait en octobre 1892 une ulcération de la grandeur d'une pièce de 1 franc au-dessous de la branche horizontale gauche du maxillaire inférieur, et une seconde en dehors de la commissure labiale du même côté.

La première de ces ulcérations est assez profonde pour permettre l'introduction d'une partie du petit doigt dans un trou à parois molles et à fond contenant un pus jaunâtre, crémeux, dont l'examen révèle l'actinomycose.

Les tissus voisins sont indurés, quelques dents cariées. En enfonçant le stylet dans les trajets ulcérés, on n'arrive pas sur le maxillaire dénudé, mais on perçoit au contraire une hypertrophie locale de l'os, surtout appréciable au niveau de la première ulcération.

Observation XLL — Actinomijcose péri-maxillaire iTh. \Veiss, SociV/e de médecine de Nancy, mars et avril 1806).

M. Th. Weiss communique l'observation d'un jeune homme qui avait l'habitude de mâcher constamment du blé avarié et qui a présenté dans la région du maxillaire inférieur, du côté droit, une série d'abcès d'où se sont écoulés les grains jaunes caractéristiques de l'actinomycose.

Ce malade a été guéri par le grattage des trajets fistuleux et l'usage interne de l'iodure de potassium.

Observation XLIL — Aclinomijcose ptéri-maxillaire. — Induration et abcès fongueux. — Abcèsphlegino7ieux.— Guérison rapide par l'iodure de potassium (Meunier, de Tours, observation II .

Le 12 février 1804, lors de ma première visite, la femme B... est malade depuis deux mois; elle a d'abord soulfert des dents ; puis il est survenu, à la partie moyenne de la mâchoire inférieure gauche, une tuméfaction « dure comme une petite pierre <>.

Vers la troisième semaine, comme il y avait quelques élancements, cette induration fut incisée; la malade ne peut dire s'il s'écoula du pus.

Le mal ne fit que s'accroître; une nouvelle incision fut faite sans plus de succès.

L'appétit disparut, et la malade se nourrissant à peu près exclusivement de bouillon, sous prétexte de se fortifier, parce qu'elle mâchait difficilement, tomba bientôt dans un état de faiblesse qui ne lui permit plus de quitter son lit.

La femme B... est âgée de trente ans, mariée à un employé de chemin de fer et mère de trois enfants; elle habite Tours depuis longtemps; elle n'a pas d'antécédents pathologiques.

Etat actuel. — Une grosse tuméfaction à surface bosselée occupe la moitié inférieure de la joue gauche et empiète sur la région sus-hyoïdienne.

Celte masse est dure, comme cartilagineuse et adhère fortement au maxillaire, sur lequel elle parait implantée. Elle parait d'autant plus volumineuse que la joue opposée est excavée par ramaigrissement. A première vue, on pen-