FORMES CERVICALES LARGES. H

éléments isolés, roctilignes et bifurques ou légèrement courbés. Il est facile de reconnaître que c'est un mycélium, mais on ne distingue aucune conidie.

Les jours suivants, je peux avoir des granulations à organes complets, absolument typiques. Celles-ci ont un volume double ou triple des précédentes et sont d"un jaune verdàtre. Elles présentent sous le microscope les mêmes caractères que les précédentes, avec les conidies en plus.

Suite de Vohservatio7i. — Après quelques jours, le malade parvient, par des tentatives réitérées, à écarter les mâchoires de l'épaisseur d'un doigt, il déglutit plus facilement, et la salivation disparait. 11 dort. La ration de lait atteint 3 litres; liodure est bien toléré.

Le 8 décembre, la tuméfaction et l'induration ont notablement diminué; les mouvements de la tète sur le cou sont plus libres.

L'état général est meilleur; les forces reviennent; le malade reste levé la journée entière et prend des aliments demi-solides.

Le 12 décembre, il peut manger du poulet; il sort et se promène. La dent malade est extraite. L'iodure ingéré depuis trois semaines à la dose de o grammes est momentanément interrompu.

Les abcès toutefois ne se modifient pas, quoique paraissant moins saillants. Presque chaque jour, la femme du malade recueille des granulations actinomycosiques qu'elle sait parfaitement reconnaître.

Le 16 décembre, ayant constaté que le pus contient des staphylocoques, j'agrandis l'ouverture des deux plus gros abcès, et dans les cavités, j'introduis à plusieurs reprises, en frottant assez vivement la petite couche de tissu fongueux qui les tapisse, l'extrémité d'un stylet boutonné garnie d'un peu d'ouate et trempée dans l'eau phéniquée au 20^.

Le 17 au soir, congestion et œdème brusque de la région massétérine, sensation pénible de tension.

Le 18, reprise de l'iodure de potassium.

Le 20, huile de foie de morue.

Le 21, les abcès traités se cicatrisent. Même petite opération pour deux autres qui guérissent rapidement.

Le 2 janvier, ouverture d'un abcès aigu gros comme un pois, au devant de l'oreille. Acide phénique.

Le 13 janvier, ouverture d'un dernier abcès au-dessous de l'oreille. Acide phénique.

Le 21 janvier, tous les abcès sont guéris; la tuméfaction et l'induration ont complètement disparu ou à peu près.

Le malade a bon appétit ; il a retrouvé ses forces et a gagné 4 kilogrammes depuis un mois. 11 reprend son travail sur la voie du chemin de fer, et depuis l'a continué sans interruption.

L'iodure est continué à la dose de 1 gramme pendant quinze jours.

J'ai revu C... un certain nombre de fois, toujours en bon état; quoique très maigre, il est vigoureux et n'a jamais cessé de travailler.

Les cicatrices sont si légères qu'elles sont à peine visibles sur son cou bronzé par l'air et le soleil.

Les poils de la barbe sont partout très fournis.

Le larynx a repris sa position médiane.

ACTINOMYCOSE CERVICO-FACTALE.

A cette forme cervicale large se rapporte aussi la superbe gravure (le l'ouvrage d'Illich que nous donnons ici (iig. 14).

Observation XLIX. — Actinomycose cervicale large (résumée dans lUich, observation XXXIV).

Homme de quarante-deu.v ans, bien portant jus(iu"au mois de juin t892: jamais de douleurs dentaires, ni d'afTections inflammatoires antérieures du cou. A cette époque, apparition de deux tumeurs indolores, dures, du^volume

d'une noix, au-dessous de l'oreille pauche : la peau rougit peu à peu à ce niveau, puis s'ulcéra. Les jours suivants, des grosseurs analogues se développèrent dans les plans profonds du cou, d'abord solides comme les deux premières, puis ramollies et suppurées ; si bien qu'au milieu de juillet toute la moitié gauche du cou jusqu'à la clavicule en était infiltrée, et que le malade commença à accuser de la dysphagieet de la dyspnée.

Au moment de l'examen, en août, les lésions ont diffusé de l'oreille au sommet du thorax, de l'os hyoïde à la nuque. On constate, en outre, que toutes les dents sont cariées, la muqueuse buccale congestionnée et ulcérée. l'haleine fétide. Pas de trismus. Le pilier gauche du voile du palais est refoulé

FORMES PÉRI-PllARYNGÉES. 121

en dedans; et le pharynx, œdématié, semé d'abcès folliculaires en saillie. Au laryngoscope, toute la moitié gauche du larynx apparaît fortement œdématiée et repoussée vers la ligne médiane, mais il n'y a pas de lésions ulcératives ou destructives de la muqueuse laryngée ni des cordes vocales : il s'agit d'une périchondrite.

Les mouvements du cou à gauche sont trèslimités, quoique peu douloureux. Par Tune des nombreuses listules, ouverte sur le bord postérieur du sternomastoïdien, le stylet peut être enfoncé de sept centimètres dans la direction du pharynx. Le maxillaire inférieur semble intact.

Rien d'anormal à l'examen du poumon, du cœur et de l'abdomen.

Le 17 août, sous anesthésieau chloroforme, le docteur Schnitzler pratique de larges incisions avec grattage qui permettent d'évacuer des fongosités sanguinolentes farcies de grains jaunes : il pénètre ainsi par les fistules postérieures à une profondeur de douze centimètres dans la direction du médiastin postérieur; d'autres fistules ravivent les parties molles autour des gros vaisseaux. A cause de ce voisinage dangereux le curetage est fait prudemment. Irrigation au sublimé.

Amélioration immédiate ; publication du cas avant constatation possible des suites éloignées.

Cette remarquable observation constitue la meilleure description clinique que l'on puisse tenter de ces formes cervicales larges, envahissant tous les plans du cou, jusqu'à la colonne en profondeur, et s'étendant de la ligne blanche pré-cervicale aux apophyses épineuses des vertèbres. Nous n'insisterons pas sur leur identité frappante avec certains des phlegmons larges du cou (Dupuytren), des phlegmons totaux (Chassa ignac) des anciens cliniciens, tant au point de vue de la diffusion du processus que de la gravité des troubles fonctionnels. Dans ces cas, où l'infection s'est faite probablement par la muqueuse (hi pharynx et du plancher de la bouche, le champignon franchit toutes les barrières aponévrotiques qu'il rencontre et étend ses désordres à toutes les formations celluleuses de la région cervicale. Lorsqu'il est arrêté plus tôt dans sa progression et lorsqu'il se localise au voisinage immédiat des organes de la loge moyenne du cou, on se trouve en présence des formes péri-pharyngées et péri-laryngites.

Formes péri-pharyngées et péri-laryngées. — Comme pour la face, ces dernières divisions l'cslent aj)proxiniatives carie parasite respecte beaucoup moins encore les aponévroses du cou que ne le font les microbes de la suppuration. Venu d'ailleurs presque toujours de la cavité bucco-pharyngée, (hmt il a forcé la muqueuse, il ne se lixe que secondairement et temporairement dans une des régions sous-aponévroliqiies. Celle conimiiiuiub' liabitueHe d'oii-

122 ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

gine doit rapprocher les formes péri-pharyngées et péri-laryngées, bien qu'il semblerait tout d'abord plus logique d'englober ces ilernières dans l'actinomycose des voies respiratoires. L'infection du larynx, par les voies aériennes, au moyen des poussières est probablement l'exception, car les parties molles en dedans des cartilages sont d'ordinaire les moins touchées; elles sont le siège d'un œdème collatéral plutôt que des foyers eux-mêmes. D'autre part, on ne cite qu'à titre de grandes raretés l'infection du poumon comme localisation bronchique descendante, secondaire à une localisation primitive laryngée: ce qui serait incompréhensible si le parasite avait pénétré avec l'air dans les cavités ventriculaires, et évolué d'abord dans les parties molles sous-muqueuses, encerclées par des cartilages que le champignon n'attaque pas facilement.

Dans les formes péin-pliaryngées^ suivant que Y Acthiojnyces infiltre.de préférence la base de la langue, l'espace prévertébral, l'espace pharyngo-maxillaire ou la région des gros vaisseaux, le tableau clinique (litière beaucoup. Les premiers cas rentrent dans les formes sus-hyoïdiennes que nous avons décrites, les secondes ont une physionomie moins nette. Le type de la forme péri-pharyncjée postéro-latérale la plus habituelle est réalisé par les cas de Bertha et de Bostrom. L'observation de ce dernier auteur a été publiée dans la thèse d'Hofmann (1).

Observation L (Beiiha, W/cmc/- mcdk. Wochenschrift, 1888). — Un valet de ferme de cinquante-deux ans avale, on buvant à sa cruche, un fragment d'épi de blé qui se fixe dans la paroi droite du pharynx. Au bout de six semaines se développe une forte tuméfaction inflammatoire de toute la moitié antérieure droite du cou. Dysphagie marquée. État fébrile. Incision ; guérison.

Au bout d'un an, récidive au niveau de l'incision, sous forme d'un noyau de la grosseur d'une noix; la tumeur disparut en six ou sept jours. Mais au bout de deux ans nouvelle récidive avec tuméfaction étendue du cùté droit du cou : dans la région sous-maxillaire droite, et jusqu'à la ligne médiane en avant du larynx, la peau est très indurée, mamelonnée, rouge livide ; plusieurs fistules conduisent dans la direction de l'os hyoïde et du côté droit du pharynx. Excision de la peau malade; large curetage profond. La guérison survient enfin.

Le cas de Bostrom est encore plus frappant c<:)mme étiologie :

Observation L1 (DostrOm, résumée). — Un paysan de quarante-six ans se présente à l'examen avec une tuméfaction profonde en arrière de la glande

(1) HoFMANN, Zur Casuistik der voni Pharynx au?gehenden Aktinomykose, Giessen, 1889.

FORMES PÉRI-PIIARYNGÉES. 123

sous-maxillaire; cette tuméfaction indolore, peu tendue, s'infiltre en arrière, le long du digastrique et du stermo-mastoïdien, et par la palpation buccale, on la suit jusque sur la paroi latérale gauche du pharynx à laquelle elle adhère fortement. La peau est intacte.

Gi^àce à une résection temporaire du maxillaire, l'extirpation de toute la tumeur est possible; mais on doit sacrifier en même temps une assez large surface de la muqueuse pharyngée.

A l'examen de la pièce, on trouve à l'intérieur une barbe d'épi d'orge. Guérison.

Même évolution avec dysphagie marquée, tumeur péri-pharyngée dans les faits de Li'mow et d'Israël, mais les lésions empiètent plus encore vers le larynx et ont plus de retentissement sur ses fonctions.

Observation LU. — Israël a soigné un vitrier âgé de trente et un ans qui avait commencé par éprouver sur le côté droit du pharynx de vives douleurs à la déglutition, attribuées par lui à une amygdalite banale : au bout de quatre jours, on percevait dans la région sous-maxillaire une tuméfaction indolore du volume d'une noisette qui peu à peu s'étendait vers les insertions du sterno-mastoïdien en arrière, et vers le cartilage thyroïde en bas. On sentait au palper, sur le côté droit du pharynx, un trajet dur, de l'épaisseur du doigt, se perdant bientôt dans la tuméfaction principale. Plus tard, apparut en avant du cartilage thyroïde une tumeur du volume d'un œuf, rénitente, élastique, gênant les mouvements du larynx. Large incision, curettage, guérison.

Observation LUI. — Le malade de Lûnow est un maréchal ferrant de cinquante et un ans. Quand il fut examiné, il portait depuis six semaines, du côté gauche du cou, profondément lixée au bord postérieur du maxillaire une tumeur douloureuse qui s'était étendue sur la ligne médiane, gênant de plus en plus la déglutition. Au cou, une tumeur fluctuante recouverte par une peau violacée, de la grosseur d'une prune, recouvrait le larynx qu'elle suivait dans les mouvements de déglutition. Les parties molles profondes étaient inhltrées très loin et la paroi pharyngée indurée au doigt ; en bas un trajet inflammatoire se dirigeait vers le côté gauche de la trachée ; en haut une tumeur rénitente adhérait à la grande corne de l'os hyoïde. Voix un peu enrouée et parole gênée. Traitement chirurgical par incision et grattage : mais deux mois après apparaît un nouvel abcès du côté droit du cou. Incision, grattage, guérison.

Par transitions progressives, on arrive ainsi aux cas plus directement en relation avec le larynx, ceux (jnc Miiiidler (1) avait décrits comme o.ctinomycoses laryngées primitives^ el (|ui ne sont que des formes péri-lari/ngées d'une infection venue |)ai' le phai'vnx ou par la bouche :

(1) MiJNDLEu, Drei I<\'ille von Aktinoniycosc des Kehlkopfs, iu Beilruqe zur kliii. C/ih:, 1892.

124 ACTINO.MYCOSE CERVICO-FACIALE.

Observation L[\. — In paysan de cinquante-trois ans est atteint depuis trois semaines dune tumeur assez profonde, molle, de la grosseur du poing, sur le côté gauche du larynx, étendue latéralement jusqu'au sterno-cléido-mastoïdien, en haut jusqu'à l'os hyoïde, en bas presque jusqu'à Tarticulation sterno-claviculaire. Les mouvements de déglutition l'entraînent, comme un goitre, avec le larynx. Peau rouge, œdématiée ; un point de fluctuation profonde. \}n prolongement induré de la tumeur s'étend derrière le maxillaire inférieur. Large incision, thermocautérisation et grattage; guérison.

Observation LV. — Un cultivateur de cinquante-sept ans se plaint de dysphagie et d'enrouement ; en même temps il constate à gauche sur le larynx une tuméfaction qui grossit peu à peu. Au bout de sept semaines, la moitié gauche du cartilage thyroïde était englobée dans une tuméfaction difTuse, et très dure ; de la tumeur partait un prolongement vers la face postérieure de la mâchoire. Peau inllltrée. Œdème collatéral de la muqueuse du cartilage arijténoide gauche, du ligament ury-épiglottique correspondant, et de la corde vocale droite supérieure. Grattage, Ihermocautérisation. Sublimé à 1 0/0. Guérison.

Observation LVl. — Une villageoise de cinquante et un ans présente, à la partie droite du cou, une tumeur assez dure et développée en quatre semaines, étendue de l'os hyoïde au bord inférieur du larynx, solidaire des mouvements du larynx. A l'incision, on découvrit un tissu de cicatrice adhérent à toute la moitié droite du cartilage thyroïde; mais les muscles du larynx eux-mêmes n'offrent aucune altération apparente. Désinfection au sublimé, tamponnement à la gaze iodoformée, au bout dune semaine, récidive sous la forme d'un petit abcès. Curetage. Guérison.

Nous en rapprocherons une observation personnelle d'une valeur critique encore plus indiscutable : car l'examen laryngoscopique plusieurs fois répété pendant la vie et les constatations dautopsie prouvèrent l'intégrité absolue des parties molles intra-laryngées.

Observation LVH. — Actinomycose péri-laryngée et phlegmon cervical chronique. — Troubles fonctionnels graves. — Cachexie. — Mort (A. Poncet) (Observation recueillie par L. Bérard).

Phaner .Jean, cinquante-sept ans, forgeron, né à Champoly (Loire). Entré le .31 octobre 1894 à la clinique de M. Poncet (salle Saint-Philippe, n° 28, pendant une suppléance de M. .laboulay .

Le malade a eu huit frères ou sœurs dont cinq sont morts, à un âge avancé, d'affection inconnue.

Marié à vingt-deux ans, il a eu quatre enfants dont un seul vit encore et se porte bien, les trois autres sont morts dans la première enfance de cinq mois à un an. En outre, sa femme a eu une fausse couche des suites de laquelle elle est morte.

Personnellement, il n'accuse aucun antécédent morbide, pas de rhumatisme, pas de syphilis ou d'affection pulmonaire. A l'âge de vingt-quatre ans, il

FORMES PERI-PHâRYNGÉES.

perdit l'œil droit à la suite dune blessure par une paillette métallique. Cet œil est actuellement réduit à un moignon. Il y a dix ans, on lui ouvrit un abcès au niveau du malaire droit; la cicatrice, encore visible, est adhérente à l'os.

L'affection qui l'amène à l'hôpital date de treize mois. A ce moment il ressentit quelques picotements dans la région sus-hyoïdienne, et au bout de quelques jours apparut au niveau de l'aile droite du cartilage thyroïde, une

Fig. 15. — Péri-chondrite actinomycosique du cartilage thyroïde droit. — Actinoluycose péri-laryngée. — Phlegmon cervical chronique. — Cachexie. — Mort.

tuméfaction indolore, dont le volume s'accrut progressivement jusqu'à atteindre la grosseur d'un œuf de pigeon, sans déterminer d'ailleurs, de retentissement sur l'état général. Dysphagie et dysphonie. Il se présenta une première fois à rhôjjilal. A l'examen laryngoscopique, on constata un œdème considérable au niveau du repli aryténo-épiglottique droit. Cet (l'dèmc se prolonge sur tout le cartilage aryténoïde, la corde vocale supérieure de ce côté est également infdtrée et cache la corde vocale inférieure. Tout le larynx est rouge, violacé. Il n'y a aucune ulcération. Le diagnostic fut hésitant entre laryngite syphilitique et laryngite infectieuse d'une autre nature, mais l'hypothèse d'un néoplasme fut absolument écartée. Le 21 octobre 1S9:}. le malade, qui avait été soumis au traitement ioduré, n'allait ixis nveiix; une collection pointait vers

126 ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

l'extérieur et devenait fluctuante. M. Jaboulay fit une incision et il s écoula un liquide séreux dans lequel personne n'eut l'idée de rechercher des Actinomyces, bien que le cas parût étrange. Trois mois après, la tuméfaction avait reparu au même niveau. Une incision plus large fut pratiquée. Au bout de quelques semaines, les lésions prennent une marche envahissante, s'étendent le long du sterno-mastoïdien droit qui était englobé dans une masse pâteuse indurée; puis le côté gauche de la loge cervicale moyenne était infiltré à son tour, si bien que l'aspect devint celui d'un néoplasme laryngé, ayant envahi les parties voisines. Cependant l'examen laryngoscopique ne confirmait pas cette manière de voir. Encore une fois on se contenta d'inciser les points suppures et on continua le traitement par l'iodure.

L'état s'améliora beaucoup et le malade put être envoyé à l'asile de convalescence de Sainte-Eugénie (août 1894). Mais le 2 novembre, il entre d'urgence à l'Hùtel-Dieu. Depuis quelques jours il a été pris de crises de sufTocation inquiétantes, pouvant exiger une trachéotomie. A son arrivée il est cyanose et semble en imminence d'asphyxie. Pendant deux jours les instruments de la trachéotomie sont préparés au voisinage de son lit. Par le repos, cette phase aiguë diminue cependant et au bout d'une semaine, le malade peut être mieux examiné. Il semble que la tête est soudée sur le thorax par un plastron ligneux allant d'un sterno-mastoïdien à l'autre; la région cervicale antérieure, bosselée, est capitonnée par plusieurs orifices fistuleux adhérents aux plans profonds et situés les uns dans la i-égion sous-hyoïdienne, les autres, le long des bords du sterno-mastoïdien. Tous ces tissus sont durs, sans distinction possible des organes, se fondant latéralement et par transition avec ceux de la nuque restés à peu près normaux. Cependant, au-dessous de la ligne occipitale droite, on constate une grosseur du volume d'un petit œuf, immobile superliciellement et dans la profondeur, ulcérée en un point par un orifice fistuleux déprimé et abords adhérents. Toutes ces fistules, peu profondes, sans connexions squelettiques apparentes, donnent issue à un magma granuleux. Les mouvements spontanés de la tète sont très limités dans tous les sens, surtout du côté de la flexion. A l'auscultation on constate, au sommet gauche, en arrière, des râles crépitants ; la respiration est rude et aux deux sommets en avant et en arrière, le murmure vésiculaire est masqué par le bruit de cornage laryngé. En avant et à la base droite, râles ronflants et sibilants.

L'immobilité du creux sussternal englobé dans les tissus indurés ne permet pas de constater s'il y a du tirage.

La voix grasse, presque éteinte, est goitreuse; la dyspnée encore considérable. A l'examen laryngoscopique, on ne constate pas de déviation ni de déformation en niasse du larynx, mais une infiltration générale des replis aryténo-épiglottiques et des cordes supérieures qui sont boursouflées, volumineuses et recouvertes d'un enduit muco-purulent. Pas de signes de paralysie des cordes. Les fonctions digestives s'opèrent normalement bien que la déglutition des aliments solides exige des efforts longs et considérables: à l'exploration de l'œsophage par le cathéter à olive (n° 2) on est arrêté, dès l'entrée du conduit, par un obstacle infranchissable, et les tentatives de passage déterminent des réflexes laryngés intenses.

M. .laboulay faisait le service à ce moment ; se rappelant l'évolution de ce cas bizarre, il écarta toule idée de néoplasme et fit le diagnostic d'actinomy-

FORMES PÉRI-PllARY.NGEES. 127

cose. L'examen du magma retiré des orifices (îsluleux est confié à M. Dor, qui trouve efTectivement de nombreux grains jaunes d'aclinomycose.

Dans les semaines suivantes le malade a pris de 4 à 6 grammes d'iodure de potassium par jour, les signes de phlegmon chronique ont diminué, mais le malade a de la dysphagie, il s'alimente très mal. L'amaigrissement est considérable et tout fait craindre une mort prochaine.

11 a succombé le 8 février dernier.

Autopsie. — A l'ouverture du thorax, on trouve dans la plèvre droite un épanchement séro-fibrineux, sans grains ni éléments actinomycosiques. Le poumon correspondant, fortement rétracté vers le hile, est totalement infiltré de lésions inflammatoires chioniques avec deux cavernes à parois cicatricielles au niveau du bord antérieur du lobe supérieur et du lobe moyen. Le reste du poumon n'offre aucune trace de tuberculose.

A gauche, œdème du poumon avec foyers épars de broncho-pneumonie et écoulement assez abondant de pus par l'orifice des grosses bronches.

Péricardite sèche, sans altération caractéristique de la séreuse.

L'examen de la portion thoracique et abdominale du tube digestif reste négatif. La rate est un peu grosse, sclérosée.

Dans les deux reins, altérations inflammatoires chroniques ; coloration pâle, légère augmentation de volume, atténuation des striations vasculaires de la substance corticale, mais rien encore qui rappelle l'actinomycose.

Le détail des lésions cervicales ne peut être étudié complètement, le corps devant être rendu à la famille ; néanmoins on peut se rendre encore mieux compte que pendant la vie de la diminution de l'empâtement superficiel. La pression en divers points fait à peine sourdre par les fistules cutanées quelques gouttes de liquide séro-purulent sans grains jaunes. La tuméfaction sousoccipitale a presque disparu.

Le larynx, le pharynx inférieur et la portion supérieure de l'œsophage sont englobés, avec les deux paquets vasculo-nerveux du cou, dans une masse de tissu lardacé, inflammatoire, semée d'amas de substance putrilagineuse, jaunâtre, sans grains d'actinomycose. Ce tissu inflammatoire accole solidement, surtout à droite, les vaisseaux aux organes voisins, mais il ne les comprime pas au point d'oblitérer leur lumière. Pendant la vie d'ailleurs, on n'avait relevé aucun signe de gène de la circulation cérébrale. Les deux lobes du corps thyroïde, totalement infiltrés par le même tissu, font corps avec le larynx, et c'est la pression de cet ensemble qui déterminait la sténose pharyngo-œsophagienne, traduite sur le vivant, parla dysphagie et par l'impossibilité de passer les grosses olives du cathéter. Il n'y a aucun rétrécissement organique du conduit alimentaire, dont la muqueuse est seulement perforée par un étroit orifice fistuleux, en communication avec les foyers de la loge cervicale moyenne.

De même, intégrité de la muqueuse laryngée, mais infiltration et gonflement notables de toutes les zones doublées de tissu cellulaire lùche: replis épiglottiques, cordes vocales supérieures, ventricules. Cet œdème chronique rend compte des accidents congestifs revenant par crises brusques, et qui avaient rendu la trachéotomie imminente. Pas de déformations de l'appareil cartilagineux.

Pas de lésions des mâchoires, autant du moins «[u'on en juge par l'examen

128 ACTIXOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

exlérieur ; jamais d'ailleurs le malade n'avait attiré l'attention de ce coté. L'examen histologique confirme les données fournies par l'aspect macroscopique des lésions. Ni dans le tissu lardacé avec amas putrilagineux des loges cervicales, ni dans les zones du poumon atteintes de broncho-pneumonie chronique, les préparations colorées au picrocarmin et au Gram ne montrent d'Actinoniyces (massues ou mycélium). M. Paviot, préparateur du laboratoire d'anatomie pathologique à la Faculté, qui a bien voulu se charger de répéter et de contrôler ces examens, note seulement des lésions d'inflammation chroniffue avec néoformation de tissu fibreux, et foyers de leucocytes formant dans les régions vasculaires de véritables abcès miliaires. Même aspect dans les parois des cavernes pulmonaires, où l'on ne trouve ni cellules géantes, ni bacille de Roch (probablement lésions par les microbes d'infection secondaire).

Lorsque VActiiiomyccs gagne par le pharynx l'espace provertébral, immédiatement l'atTection prend une allure plus grave, car elle menace : 1° la caisse du tympan, par propagation directe à la trompe d'Eustache ou par l'apophyse mastoide ; 2° l'orbite, par l'espace maxillo-pharyngien et la fente sphéno-maxillaire ; 3° la base du crâne enfin et les méninges, par les trous de passage des vaisseaux; et 4° plus rarement les viscères thoraciques, par le médiastin postérieur.

Les lésions secondaires ainsi déterminées seront réunies avec les complications de même ordre, que l'on peut rencontrer dans les diverses formes primitives d'actinomycose cervico-faciale.

Pour en finir avec ces dernières, il nous reste à parler de celles qui intéressent le squelette des maxillaires et de deux formes à caractères un peu spéciaux, \actinomycose de la langue et Vactinomijcose des voies lacrymales [\). L'actinomycose de la peau de la face sera décrite à propos de l'actinomycose cutanée, et l'actinomycose crànio-cérébrale parmi les complications des lésions céphalo-cervicales en général.

ACTINOMYCOSE DES MAXILLAIRES.

De toutes les localisations osseuses de l'actinomycose, celle qui intéresse les maxillaires est à peu près la seule qui mérite une description clinique spéciale. X'cst-elle presque la seule, ou à peu prè^, pour laquelle on puisse discuter, sinon admettre, une infection primitive (les deux cas d'Israël et de Kohler,

(I) Voy. p. 17 et 191.

ACTINOMYCOSE DES MAXILLAIRES. 129

Voy. p. GG), et qui puisse évoluer à titre isolé? A propos de l'actinomycose thoracique et cranio-cérébrale, nous aurons à signaler des érosions, des pertes de substance, parfois étendues, de la base du crâne, de la colonne et des côtes ; mais ces lésions, trouvailles d'autopsie, ne s'étaient révélées pendant la vie par aucun signe spécial, et nombre d'entre elles étaient dues à l'action des microbes associés au champignon rayonné.

Hàtons-nous d'ajouter d'ailleurs qu'on ne saurait admettre, comme actinomycose des maxillaires, tous les faits publiés sous cette rubrique. Par une fausse assimilation avec lostéo-sarcome mycosique du bœuf, plusieurs auteurs ont rapporté chez l'homme, au squelette, ce qui revenait en réalité aux parties molles, prenant pour un épaississement du maxillaire lui-même la masse indurée sus-jacente, qui lui était plus ou moins adhérente. Cette erreur explique que le nombre des observations d'actinomycose humaine des mâchoires ait été considérable pendant les premières années où l'on étudia la maladie ; puis, que subitement, il ait diminué, et qu'aujourd'hui de tels cas soient signalés presque comme des raretés. En effet, les chirurgiens, incisant profondément les parties molles tuméfiées, s'aperçurent bientôt, que très souvent le périoste était indemne, et que plus souvent encore, après la destruction partielle de ce dernier, l'os avait peu ou pas souffert.

Il ne faut donc conserver dans cette catégorie que les faits où l'un des deux maxillaires, plus rarement tous les deux, ont été détruits ou altérés partiellement, par le parasite lui-même, en reléguant parmi les localisations dans les parties molles les cas où l'un de ces os présente seulement un épaississement localisé ou diffus, dû à une réaction périostique banale au voisinage d'un foyer mycosique, souvent infecté. (Voy. Formes péri-maxillaires, p. 110.)

Enfin, même pour les observations dans lesquelles les lésions osseuses sont l'œuvre de Y Actinomyces^ il faut bien s'entendre sur la signification de l'expression : forme osseuse primitive. Si l'on entend par là, inoculation directe de l'os, indépenthimment des parties molles, on s'abuse; car toujours c'est par celles-ci (gencives, périoste alvéolo-dentaire)que le parasite est arrivé jusqu'au squelette : aussi bien quand on retrouve des ulcérations de la muqueuse ou des dents cariées, que dans les cas où les dents et les gencives paraissent intactes en regard des lésions osseuses, comme chez les malades de Murphy, d'Israël, de Guder, etc.. A. Po.NCET et L. Béhahd. — AcUîiomycose. 9

130 ACTINOMYCOSE CERVICO-FAClÂLE.

Aussi, pour éviter toute confusion de : primitire et secondaire, adopterons-nous, plutôt que ces expressions, les termes de forme périphérique et forme centrale : toutes deux étant consécutives à une infection d'abord superficielle de la table externe et non à un développement d'un foyer intra-osseux doriji^ine vasculaire. Mais, tandis que dans l'une, le processus de raréfaction détruira progressivement la substance osseuse en partant des couches sous-périostées; dans l'autre il évoluera plus profondément, s'accompagnera d'une prolifération conjonctive parfois intense qui simulera l'hyperplasie osseuse.

Dans les deux formes d'ailleurs, il s'agira de lésions destruc- 'tives, et si, pour les besoins de la clinique, nous distinguons: une forme périphérique [péri-maxilUte) raréfiante^ ou ulcéreuse, une forme centrale [inaxillite) térébrante, une forme centrale néoplasique, nous entendrons seulement par là, que dans les deux premières la prolifération conjonctive est absente, tandis que dans la troisième elle est telle que les deux tables de l'os ont été écartées, boursoutlées sous cette poussée excentrique, au point de donner à la pièce squelettique un volume parfois énorme. Il suffit d'avoir vu des pièces sèches, provenant de ces monstrueux actinomycomes du maxillaire chez le bœuf, réduites à des os légers, rongés et percillés en alvéoles de ruches, avec des épaississements toujours limités, sous-périostiques, éloignés des anciens foyers parasitaires, et d'avoir examiné quelques coupes microscopiques provenant des pièces fraîches, pour se rendre compte que X Actinormjces est incapable par lui-même de déterminer des édifications osseuses interstitielles. Le retour possible de la mâchoire à ses contours normaux dans les cas de guérison par liodure, en est une autre preuve. 1° Forme périphérique raréfiante. — La forme périphérique raréfiante ne serait pas rare si elle comprenait toutes les observations 011 l'on a trouvé, au voisinage d'un foyer, une ou plusieurs cavités alvéolaires dénudées, et où l'on a pu avec la sonde ou la curette ramener quelques séquestres inllammatoires ; mais, en réalité, il s'agit de périostite banale par les infections secondaires, d'origine buccale, et jamais l'examen de ces petits fragments n'y montra YActinomyces. Il en est de même pour les érosions parcellaires intéressant la table externe, sur les points oii le périoste a été détruit. Noorden, Illich, Bostrom ont, en vain, recherché le parasite dans ces séquestres ramenés par le grattage sur les surfaces

ACTIXOMYCOSE DES MAXILLAIRES. 131

(léiiiidées ; ils n'ont constaté qu'un piqueté dû aux canalicules do Havers dilatés, et sans aucune signification d'origine. Hochenegg obtint des résultats plus positifs dans le cas suivant :

Observation LVIII (Observation XV, thèse de Cari). — Aclinomycose des muxillaires supérieur et inférieur gauche. — Mort (Hochenegg).

L. F..., coiireur à Vienne, entre le 3 juin 1885 dans le service du professeur Albert. Depuis quelques années, il soufTre de fréquentes douleurs denlaires soit à droite, soit à gauclie, avec tuméfaction des parties avoisinantes ; ce qui l'obligea à se faire arracher successivement plusieurs dents.

En janvier 1885, à la suite d'une longue marche par un vent froid, une nouvelle tuméfaction se produit à gauche, qui est rebelle à tout traitement. Le malade vient se faire voir à la consultation. En février la tumeur s'abcède et s'ouvre spontanément au-dessous de la paupière inférieure gauche.

Le malade entre à l'hôpital au mois de juin ; son état est le suivant :

La joue gauche est le siège d'une tuméfaction dure, diffuse, qui s'étend de l'aile gauche du nez jusqu'à l'oreille. On remarque dans la région malaire de nombreuses cicatrices et des ouvertures de trajets fistuleux présentant une coloration rouge violet. On ne peut pas examiner l'intérieur de la bouche. Haleine fétide.

il juin. — Le D'' ^Maydl fait l'excision de la partie fistuleuse de la joue. On voit alors que la face antérieure du maxillaire supérieur, ainsi que la branche horizontale du maxillaire inférieur gauches sont malades, dénudées et rugueuses au toucher ; leurs surfaces sont percillées de petites cavités renfermant des fongosités grises et rougeàtres.

Les parties malades sont facilement enlevées ainsi que les fongosités qui se trouvent sur les os, fongosités que l'examen microscopique révèle farcies d'Actinomyces. Toutes les parties mises à nu sont cautérisées au thermocautère. Pansement à l'iodoforme. Pendant l'opération, l'examen de la cavité buccale montre qu'il manque plusieurs dents et que l'état de presque toutes les molaires supérieures gauches est déplorable.

Le malade quitte l'hôpital le 4 juillet 1885.

Au cours de l'opération, on avait cru que les lésions osseuses étaient si avancées qu'il ne pouvait être question d'une cure radicale ; aussi n'avait-on pas tenté la résection qui seule eût pu amener une guérison durable.

A partir du mois d'octobre 1880, le malade éprouva de la dysphagie, un abcès s'ouvrit en avant et sur la face latérale gauche du cou. Le trajet listuleux formé laissa passer les aliments, de sorte que le malade dut être nourri avec la sonde œsophagienne. Le malade fut enfin pris de toux avec expectoration muco-purulente.

Il mourut le 21 décembre 1886 après deux ans de maladie, dans le marasme le plus profond.

Les seuls faits d'ostéite périphérique mycosique (|ue nous ayons eus l'occasion de recueillir dans les observalions IVançaises, sont dus à Ciuermonprez, Meunier, Val las, Keboul. cl dans aucune <le ces observations, sauf celle de Reboul, (ui ne rcdalc de lésions

132 ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

caractéristiques. Il est probable, cependant, que les premiers désordres osseux ont été produits par le parasite, mais que celui-ci a ultérieurement disparu devant les infections secondaires.

Observation LIX. — Actinomycose raréfiante, superficieUe, du maxillaire (Observation Vdu Mémoire du D"" Reboul, Académie de médecine, 1896).

Enfant de huit ans qui présentait depuis plusieurs mois une tumeur de la région lemporo-maxillaire gauche. Celte tumeur avait débuté en 1894 et avait été considérée comme un adéno-phlegmon sous-maxillaire ou une ostéopériostite tuberculeuse du maxillaire. Quand l'affection a débuté, l'enfant, qui habitait dans un pays humide et marécageux, avait l'habitude d'aller s'amuser dans une ferme voisine, oîi deux bœufs paraissent être morts d'actinomycose. Enjanvier 1896, lorsque cet enfant m'a été amené, on constatait : une tumeur dure, lisse, faisant corps avec le maxillaire inférieur et avec la partie inférieure de la région temporale ; — sous l'angle du maxillaire, une petite fistule, qui donnait lieu, au dire de la mère, à un écoulement intermittent « de sang contenant de petits grumeaux comme la semoule ». Je fis le diagnostic d'aclinomycose et j'opérai l'enfant le 8 février, avec l'aide du D'' Lafon, et de MM. Fosse et Lautier, internes de l'Hôtel-Dieu. Il y avait sur la face externe du maxillaire une tumeur du volume et de la forme d'une amande que j'enlevai. Le maxillaire était épaissi, boursouflé ; je le réséquai en partie et mis à découvert plusieurs foyers contenant de nombreux grains d'actinomycose. Je réséquai et ruginai ensuite le maxillaire jusqu'à la limite de l'os sain et dr.iinai avec des mèches de gaze imbibées de naphtol camphré iodé ; j'instituai en même temps le traitement ioduré, à la dose de 3 grammes par jour. Dans la suite, je fis des injections intra-osseuses avec la solution iodo-iodurée de Gram. Actuellement la tuméfaction est limitée à l'angle du maxillaire, il n'y a plus de fistules; l'état général est très amélioré.

2° Forme térébrante centrale. — La forme térébrante centrale a donné lieu à des observations plus convaincantes. Ici on retrouve le travail de forage en galeries, typique de YAclinomyces. Le plus souvent, un ou plusieurs trajets fistuleux assez étroits partent de la gencive ou de la dent malade, et, arrivés à une certaine profondeur, débouchent dans une série de cavités remplies, les jdus récentes, d'un tissu de granulation très vascularisé avec des grains jaunes au centre, les plus anciennes, de fongosités mollasses ne renfermant plus que de rares parasites. Les travées qui circonscrivent ces cavités sont ordinairement très minces, au point qu'on peut déprimer l'os avec le doigt et obtenir la crépitation parcheminée des ostéo-sarcomes centraux (observation LXVI). Le processus de raréfaction peut se limiter avant d'avoir atteint la table externe opposée, môme quand il a suffisamment évidé le corps de l'os, pour déterminer des fractures spontanées (observa-

ACTINOMYGOSE DES MAXILLAIRES. 133

lion XLVIII) ; mais la plupart du temps, cette particularité caractérise précisément la forme centrale tcrébrante. Le parasite perfore l'os (le part en part, il pousse de nouveaux trajets dans les parties molles sous-jaccntes. Au maxillaire inférieur, presque toujours l'évidement trans-osseux est assez limité. Au maxillaire supérieur par contre, il peut atteindre le même degré que dans le pire cancer térébrant ; et après la destruction étendue de la voûte palatine, des divers points du sinus maxillaire partent de nouveaux foyers vers la joue, l'orbite, la base du crâne : aussi la forme térébrante du maxillaire supérieur compte-t-elle parmi les plus graves de l'actinomycose.

Observation LX. — Actinomycose de la mâchoire inférieure (D"" Février, Société (le médecine de Nancxj, mars et avril 1896).

Jeune soldat, vingt-deux ans, sans antécédents tuberculeux ni syphilitiques. Avait l'tiabitude de mâchonner des brins de paille et soignait des bestiaux.

Il y a trois ans, le malade soufTrit des molaires inférieures gauches et s'en lit arracher quelques-unes.

Un abcès survint et les dents avoisinantes tombèrent.

A la partie inférieure de la joue gauche, et empiétant un peu sur la région sus-hyoïdienne, on note, à l'examen, un gonflement dur et élastique, sans changement de coloration de la peau.

Petit ganglion en arrière et au-dessous de l'angle de la mâchoire. A la place des molaires absentes existe une cavité elliptique au fond de laquelle on rencontre un séquestre, dur, allongé, tranchant.

Un stylet, introduit, dépasse le séquestre et plonge dans la région sus-hyoïdienne.

La curette i^amène du pus contenant des grains jaunes et noirâtres, que M. le professeur Vuillemin reconnaît pour être de nature actinomycosique.

Le malade, ayant refusé toute intervention chirurgicale, fut réformé.

Les deux cas suivants d'ostéite térébrante, dus à Murphy et à Israël, ont été, à tort, cités, dans nombre d'ouvrages, comme dos types de la forme néoplasique.

Observation LXl. — Israël, chez une femme de quarante-six ans, observa une alFection actinomycosique centrale du maxillaire inférieur. Le foyer intraosseux avait déterminé une boursouflure de l'os et un éclatement de la table externe. 11 était constitué par une cavité, au seuil de laquelle, dans la ])rofondeur de la substance corticale de l'os, on trouva la racine d'une canine. Il s'était formé, contre la paroi externe du maxillaire, une tumeur des jmrties molles, solidement fixée à lui. On ht sauter la paroi antérieure de la cavité osseuse et on extirpa la tumeur. Ouérison.

Observation LXII. — La malade de Murphy était une femme de vingt-huit ans, souffrant depuis longtemps des dents, et qui se présenta à lui avec un

134 ACTINOMYCOSE CERYICO-FACIALE.

trismiis serré. Sous le )/iaxillairc inférieur, à gauche, existait une tumeur, avec induration étendue au pourtour. Par la cavité alvéolaire d'une dent extraite, on pouvait, lors de l'opération, introduire une sonde cannelée jusque dans la plaie cervicale. Incision, extirpation du tissu induré. Guérison. (1)

Ces deux cas sont donc de tous points semblables à celui de Février relaté ci-dessus : inoculation du maxillaire au voisinage d'une dent cariée, tunnelisation de cet os, formation dans les tissus mous, parostaux, d'une tumeur qui semble à l'examen extérieur développée aux dépens de l'os lui-même.

Pour le maxillaire supérieur, Quenet rapporte dans sa thèse une observation très nette de Koch, dont voici le résumé :

Observation LXIIl. — Femme de soixante et un ans, soufTrant depuis six mois de douleurs du cùté gauche de la face, avec développement d'une tuméfaction considérable à ce niveau depuis six semaines. Les parties molles sont infiltrées, depuis l'arcade zygomatique jusqu'à l'angle du maxillaire inférieur. En trois points plus saillants de la joue, on perçoit de la fluctuation.

Dans la bouche, au-dessus des molaires supérieures gauches, une fistule donne un pus grumeleux. Un stylet, introduit par cet orifice, conduit dans le sinus maxillaire, dont toutes les parois sont dénudées. La plupart des dents de la mâchoire supérieure sont cariées ou absentes. Pas de ganglions engorgés.

Incision des trois points fluctuants, ouverture et curetage du sinus maxillaire. Le lendemain, dans la sérosité qui s'écoule des plaies opératoires, on trouve, pour la première fois, des Actinomyces.

Les lésions semblent rétrocéder; mais, au bout d'un mois, la malade revient, accusant des troubles de la déglutition, avec un état général des plus mauvais. Tout ce qui reste du palais osseux et du voile du palais est le siège d'une tuméfaction, dure, sans points ramollis.

Un mois plus tard, la malade meurt de cachexie. Pas d'autopsie.

Une observation de Hochenegg résumée aussi par Quenet représente une évolution un peu différente, avec formation d'un abcès orbitaire et écoulement de pus par les fosses nasales, à la suite de la perforation des parois du sinus.

Observation LXH'. — Actinomijcose du maxillaire supérieur droit. — Mort iHochenegg;.

S. F..., valet de ferme, entre le 2 juillet dans le service de clinique chirurgicale du professeur Albert, de Vienne. La maladie a commencé quinze mois auparavant par des douleurs dentaires dans les molaires droites supérieures, de sorte qu'il se fit arracher deux dents.

Quelques semaines plus tard, il remarqua de l'enflure de la joue droite, enflure qui s'agrandit peu à peu, puis resta stationnaire. Il se forma alors un

(1) C'est la première observation publiée en Amérique.

ACThNOMYCOSE DES MAXILLAIRES. I3o

abcès au-dessous du milieu du bord inférieur de la cavité orbilaire. Ouverture spontanée, écoulement d'une assez grande quantité de pus. Coryza tenace. Loi-sque le malade se présenta à Ihôpital, on enleva deux petits séquestres du bord alvéolaire du côté malade, bord déjà dépouillé de son périoste.

Expiration rude aux deux sommets. On ne trouve dans l'expectoration ni bacille de Koch, ni Actinomijces. La joue droite est assez enflée, notamment la fosse canine; on y remarque quelques trajets fistuleux donnant du pus. Haleine fétide.

Dans la cavité buccale, on note que les molaires supérieures manquent à droite; les gencives sont tuméfiées, rouges, et donnent du pus; les orifices d'implantation sont béants. La région du palais osseux avoisinant les alvéoles vides est le siège d'une induration inflammatoire. Les fosses nasales sont libres. Les amygdales et le pharynx sont rouges.

L'exa'men du pus décèle des Actinomyces.

1 1 juillet. — Extraction de quelques séquestres du bord alvéolaire.

21 juillet. — Le malade quitte l'hôpital. Prompte récidive.

A sa rentrée, il ne veut pas se laisser opérer. Mort dans le marasme.

Enfin, dans nn cas personnel, nous avons constaté un évidement encore plus ci>mplet de l'os, à tel point cjue la cavité buccale communiquait par une énorme perte de substance avec le sinus maxillaire, l'orbite, la fosse ptérvgo-maxillaire et les fosses nasales. La malade mourut avec des signes d'infection méningo-encéphalique.

Observation LXV. — ?iécrose actinomycosique du maxillaire supérieur gauche. — Actinomycose térébrante, large perte de substance, comme dans un syphilome tertiaire. — Envahissement de lu base du crâne. — Mort (Observation Wl de la thèse de Quenet).

C. S..., ménagère, habitant Corbonod, près Seyssel (Ain), entrée à la clinique chirurgicale le 16 novembre 1894.

La malade parle difficilement en raison de l'étendue des lésions buccales. Antécédents héréditaires nuls.

Antécédents personnels : deux ans après son mariage, elle eut un enfant qui mourut au bout de deux ans. Pas de fausses couches. Elle a une fille de dix-sept ans bien portante. Son mari est vivant et jouit d'une santé robuste. La malade travaille à la campagne, garde souvent les bestiaux, et, quand arrive la saison des travaux dans les vignes, elle tient, à tout moment, serrés entre les dents des faisceaux de paille destinés à lier les ceps. Le début de son alTection remonte à cinq mois et demi. Il fut nettement marcpié par des douleurs assez vives au niveau des dents du maxillaire supérieur gauche. Ces dents étaient du reste cariées, pour la plupart, depuis très longtemps et elles avaient déterminé des accidents inflammatoires à plusieurs reprises. Elles devinrent rapidement mobiles dans leurs alvéoles. Un mois après le début de son atTeclion, la malade put elle-même en extraire deux.

Lesdouleurs persistant tenaces et aussi vives au niveau des autres dents, elle alla consulter le D''Sérulla/, de Seyssel, (jui lui en extirpa quatre, à trois reprises

136 ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

différentes. A la seconde intervention fut ramené avec la dent un fragment du maxillaire supérieur devenu rapidement friable. Le D"" Sérullaz adressa cette pièce au laboratoire de M. le professeur Poncet, où M. Dor en fit un examen microscopique. 11 trouva dans les cavités du séquestre de nombreux Actinomyces qui ne laissaient aucun doute sur la nature de la maladie.

Pendant cette période et jusqu'à ce jour, la malade n'eut aucune trace de gonflement du côté des gencives; elle n'eut jamais de tuméfaction de la joue. La lésion fit de rapides progrès, détruisant le palais du côté gauche en partie, rongeant la zone alvéolaire, nécrosant enfin presque tout le maxillaire supérieur. Le D"" Sérullaz intervint de nouveau, il racla les parties nécrosées et institua un traitement à l'iodure de potassium. La maladie s'arrêta très rapidement dans sa marche, le processus destructif s'apaisa et la perte de substance semble aujourd'hui à peu près complètement limitée.

État actuel. — La malade n'est pas du tout cachectique : elle a même plutôt un bon état général; elle dit cependant avoir maigri sensiblement depuis trois mois. Les recherches au point de vue d'une syphilis antérieure et de lésions tertiaires sont négatives. Pas d'hyperostose, pas de douleurs osseuses, pas d'ulcérations, pas de cicatrices, pas de ganglions engorgés . Les dents, cariées en haut du côté droit, sont relativement bonnes à la mâchoire inférieure. Le nez n'est pas effondré. Actuellement, les désordres causés par la lésion sont très étendus. Le massif maxillaire et la moitié gauche du palais ont disparu à peu près complètement, laissant à leur place une cavité irrégulière, bizarrement taillée au milieu de la face, cavité où viennent se réunir la bouche, le sinus maxillaire ouvert, la fosse ptérygo-maxillaire et les fosses nasales, un peu voilées par le palatin gauche resté indemne, car la lésion a respecté complètement la ligne médiane et a emporté le palais gauche suivant une ligne courbe, concave en dedans. Sur les parois du sinus, on trouve une couche puriforme peu odorante, ne contenant pas àWclinomyces. Dans le cours de son affection, la malade n'a jamais présenté de collection purulente, jamais elle n'a craché de pus, jamais il n'en est sorti par les narines. Toutes les parties détruites, nécrosées, n'offrent ni végétations ni bourgeonnement. Jamais la malade n'a eu d'hémorragie buccale. Les tissus limitant la zone détruite sont roses, un peu pâles. Leur pression n'est pas douloureuse. A la limite antérieure de la lèvre, deux dents : les deux incisives gauches sont déjà branlantes, elles sont indolores et ne semblent pas cariées. Actuellement, la malade n'accuse pas de douleurs spontanées, sauf au niveau du sillon naso-facial et vers l'angle interne de l'œil gauche; à ce niveau, on ne remarque rien de particulier. La paroi inférieure de l'orbite ne semble pas atteinte, bien qu'elle soit déprimée par une légère pression d'ailleurs indolore. Jamais de troubles oculaires.

Le sens du goût est à peu près complètement aboli et les sensations olfactives éteintes. Pas de salivation exagérée, la langue est saine, on trouve un petit ganglion sus-hyoïdien médian et un autre à l'angle de la mâchoire inférieure.

La joue, affaissée par la destruction du massif maxillaire, a gardé sa coloration normale, elle n'a pris aucune part à l'évolution de la maladie.

Les poumons et le cœur sont sains, les urines normales.

Cette malade est restée plusieurs semaines dans le service de clinique de M. le professeur Poncet où elle fut soumise au traitement ioduré (Kl, 4 à 6 grammes). Son état parut d'abord s'améliorer; mais les douleurs eurent de

ACTINOMYGOSE DES MAXILLAIRES. 137

la tendance à reparaître. Prise de nostalgie, et, quoique soutTrant plus qu'au moment de son entrée, elle sortit le 24 décembre 1894.

Elle est morte le 8 janvier 1895; les douleurs avaient augmenté, l'actinomycose s'était étendue à la région orbitaire gauche, puis avait envahi la base du crâne.

Dans les derniers jours, la malade, qui avait cessé tout traitement depuis sa sortie de l'hôpital, avait présenté du délire et des signes de méningite. (D'-Sérullaz.)

Dans tous ces faits, le processus de raréfaction domine, qu'il soit dû au parasite lui-même ou complété par les microbes qui pénètrent à sa suite. L'os érodé est détruit molécule par molécule, sans qu'on trouve, la plupart du temps, de séquestres de carie sur les parois de la cavité osseuse, et sans que la prolifération conjonctive ou périostique ait eu le temps de combler les vides. La distinction établie par Kundrat (1) entre la carie tuberculeuse et l'actinomycose térébrante, d'après la présence de stalactites osseuses sur les parois de la cavité de corrosion actinomycosique, n'a qu'une valeur des plus relatives. Février, cependant, chez son malade, accuse la présence d'un séquestre dur, allongé et tranchant, au fond d'une cavité elliptique. Les deux tables du tissu compact périphérique arrivent ainsi à une minceur extrême, elles se laissent écarter un certain temps, puis elles ne tardent pas à céder à la suite d'une fractui'e spontanée, plus souvent à la suite de perforations multiples. Les dents, d'abord douloureuses, puis déchaussées, sont expulsées à la moindre cause, et partons ces orifices le parasite continue ses ravages dans les parties molles.

Cependant, même dans la forme térébrante, une partie de l'os peut être épaissie. On n'a observé cette particularité qu'au maxillaire inférieur, et seulement dans les couches sous-périostées, très distantes des cavités osseuses infectées. Le cas de Guermonprez, auquel nous faisons allusion, a eu d'ailleurs une évolution un j)eu spéciale, évolution mixte, avec des caractères appartenant à la fois à la forme térébrante et à la forme néoplasique. Il nous servira de transition entre ces deux types.

Observation LXVI. — Actinomycose du maxillaire inférieur et de la région sousmaxillaire gauche. — Intervention. — Guérison (in Guermonprez et Bécue, Bibliothèque Charcot-Debove, 1894) (Résumée).

Nestor D.,., quatorze ans, garçon d'écurie à Saint-Sylvcstre-Cappel (Nord), soigne, en même temps, les vaches laitières.

(l)KuNDHAT, Wiener med. Wochenschrift, 1883, n" 10.

138 ACTLNOMYCOSE GERVICO-FACIALE.

En août 1891, il se blesse à la gencive, en un point nettement précisé, en bas, en arrière et à gauche, en mâchonnant un fragment de paille de blé.

Une tumeur se forme en ce point et augmente peu à peu, malgré l'avulsion d'une dent voisine, non douloureuse, mais cariée. En octobre survient une tuméfaction superficielle, siégeant un peu au-dessous et en avant de l'angle gauche du maxillaire inférieur. En novembre, elle s'ouvre en donnant issue à une petite quantité de pus dont les caractères n'ont pas été observés.

En même temps, des douleurs spontanées surviennent. M. le D'" Poupart père, de Saint-Sylvestre, voit le malade, et, craignant Tétroitesse du pertuis fistuleux, pratique un débridement qui n'apporte qu'un court soulagement (huile de foie de morue à l'intérieur, pansements avec pommade iodurée).

Le 10 décembre 1891, M. le D"' Guermonprez constate un ulcère circulaire de 1 centimètre de diamètre, avec des bords minces taillés à pic et avec un fond lisse, de couleur irrégulière, d'un rouge grisâtre, moins sanieux que les ulcères tuberculeux. Au pourtour de l'ulcère, la peau est décollée, d'un rouge vineux, amincie et sensible. A la limite du décollement, un petit, bourrelet adhère aux tissus sous-jacents.

On propose une intervention (excision des portions décollées de la peau, curetage des fongosités sous-jacentes et cautérisation au thermocautère) que la famille diffère d'un mois.

Le 16 janvier 1892, tuméfaction, ulcère et décollement ont progressé. Après chloroformisation, 1\1. Guermonprez commence l'opération proposée. La curette, après une action énergique et prolongée, tombe sur un étroit pertuis qui conduit le stylet au-dessous, puis en dedans du maxillaire inférieur.

Grâce à l'anesthésie, l'exploration permet de déterminer la consistance uniformément dure et le siège exact de la tumeur, du volume d'un œuf, développée aux dépens du bord inférieur et de l'angle gauche du maxillaire inférieur.

L'opération est suspendue.

Quelques jours après, une consultation est provoquée avec le D'' Redier, et l'ablation de la tumeur du maxillaire inférieur est décidée, en réservant le diagnostic, resté incertain.

Elle est pratiquée le 24 janvier 1892, longue incision en L embrassant l'angle du maxillaire. Périoste détaché à la rugine. On met à découvert ainsi une surface osseuse, irrégulière, d'une couleur gris foncé, d'une consistance assez ferme. Un trajet listuleux de 3 millimètres de diamètre comme taillé à l'emporte-pièce est agrandi à la gouge. Il conduit sur un tissu raréfié, avec certaines portions molles, presque gélatineuses, de couleur grise, framboisée ou noirâtre. D'autres foyers sont crémeux, d'un jaune pâle, d'autres enfin, très friables avec des marbrures jaunes ou grisâtres. Ablation à la curette de tout ce tissu, jusqu'à l'os sain. Le canal dentaire n'est pas intéressé. On termine en faisant sauler à lu youge, des productions osseuses périostiques, très dures, qui épaississent l'angle du maxillaire.

On énuclée un ganglion lymphatique induré au-dessous de ce point.

Grattage énergique des parties molles. Lavages copieux au sublimé. Autoplastie par glissement. Pendant huit jours, légère paralysie faciale, puis guérison définitive.

ACTINOMYCOSE DES MAXILLAIRES.

3° Forme centrale néoplasique. — Telle qu'on doit Tenlendre, lu forme centrale néoplasique est celle qui correspond chez l'homme, à l'ostéo-sarcome mycosique du bœuf. On ne saurait donc en donner une déhnition plus exacte qu'en décrivant la tumeur du bœuf, ainsi que nous le ferons, d'après deux pièces fraîches que nous devons à l'obligeance de MM. Guinard et Carougeot, chefs des travaux à l'Ecole vétérinaire de Lyon.

Le côté malade de la mâchoire a un volume triple de celui du côté opposé, encore sain. Parties molles et squelette sont englobés

Fig. 16. — Sarcome actinoinycosique du maxillaire inrc-rieur d'un bœuf. — Moitié droite sectionnée en son milieu et vue par sa face interne. (Pièce anatomique due à l'obligeance de M. Guinard.)

daiis une même masse de consistance inégale, mais partout assez dure, qui noie les contours du maxillaire et d'où émergent les dents, un certain nombre encore solidement implantées, la plupart déchaussées et branlantes. A la face externe et inférieure de la tumeur, la peau est ulcérée en deux ou trois points ; et à travers ses bords, usés et peu décollés, font saillie dos bourgeons de tissu assez résistant, grisâtre, semblable à des productions encéphaloïdes légèrement durcies, avec quelques fongosités sanguinolentes, ]-enfermaiit (k^ rares grains jaunes, dans lesquels on peut déceler le champignon. Après la dénudation de la })ièce, la face interne du maxillaire appai'aît par places avec son aspect normal ; mais, dans sa plus grande étendue, elle est disloqiu'e, perforée de larges orifices, par lesquels émergent des masses libreuses, gris rosé, de consistance homogène, assez résistantes à la coupe, et dont la périphérie est pénétrée j)ar de fines Irabécules osseuses, implantées,

UO ACTINOMYCOSE CERVICO-FAGIALE.

<raiitre part, solidement sur la portion restante de' la mâchoire. Quelques-uns des noyaux sarcomateux, qui semblent les plus récents, d'après la répartition générale des lésions, sont assez congestionnés et paraissent sillonnés dune quantité <le petits vaisseaux, surtout à la périphérie ; mais, la plupart ont une consistance plus dure, une couleur plus grisâtre, un aspect plus voisin du tissu fibreux. Il faut les dissocier avec attention pour y retrouver des grains jaunes ou des traînées jaunâtres, seuls vestiges du parasite, enfouis en plein centre du noyau. Les grains jaunes

Fig. 17. — Sarcome actinomycosique du maxillaire inférieur d'un bœuf. — Moitié droite sectionnée en son milieu et vue par sa l'ace externe.

sont plus abondants à la périphérie dans les lésions sous-cutanées et dans les noyaux vascularisés (hg. 16 et 17).

Si l'on débarrasse l'os de ses parties molles par un lavage prolongé à l'eau courante, il est aminci, dans des proportions d'autant plus surprenantes, que la masse entière était plus considérable. On s'aperçoit alors que l'épaississement apparent de la mâchoire était dû, en réalité, à l'écartement, à la poussée excentrique de la table externe par des foyers, invisibles de l'extérieur ou trahis seulement par une multitude de petites ouvertures en pomme d'arrosoir. A côté de ces foyers, on en voit un plus grand nombre encore, dans lesquels l'os est réduit à une de ses parois, l'autre paroi a disparu par morcellement. L'œil plonge par là, dans des galeries irrégulières, s'ouvrant dans des cavités plus'ou moins vastes. Parfois les deux tables externes ont été détruites, et le squelette limité à son tissu spongieux central peut être brisé sans grand effort. Beaucoup de dents qui n'étaient plus fixées

ACTINOMYCOSE DES MAXILLAIRES.

(luo par leur adhérence aux portions néoplasiques fibreuses, ont disparu pendant la préparation de la pièce (fig. 18).

Nulle part on ne constate l'apport de nouvelles couches périostiques, facilement reconnaissables à leur vascularisation, à leur consistance différente et à leur proéminence sur le reste de l'os. Il s'agit simplement d'un évidement, avec refoulement des portions amincies. Tout au plus, relève-t-on un dépoli de la couche osseuse sous le périoste, avec de très fines ostéophytcs, témoignant d'une

Fig. 18. — Actinomycose osseuse du maxillaire inférieur chez le bœuf. Branche droite, vue par sa face externe, après macération prolongée dans l'eau.

tentative de réaction de celle membrane, dont l'épaisseur et la vascularisation sont plus ou moins augmentées.

Quant aux parcelles osseuses trouvées dans l'intérieur des noyaux sarcomateux, elles ressemblent beaucoup plus à des portions normales enlevées mécaniquement au squelette, qu'à de véritables séquestres d'ostéite et de nécrose.

Chez l'homme, jamais la forme néoplasique n'a été vue encore aussi caractérisée. Soit virulence du parasite, soit moindre puissance de réaction des éléments de la moelle osseuse, le tissu que l'on rencontre dans les géodes creusées à l'intérieur du maxillaire est plus mou, ])lvis fongueux. 11 ressemble plalol à du myxome malin ou à des fongosités inllammaloires qu'à <lu tissu sarcomateux, solide. Outre l'observation de Guermonprez mentionnée précédemment, on peut citer comme exemple de cette forme sarcomateuse poly-kystique, deux belles observations de M. Legrain, présentées, dès 1895, à la Société de dermatologie, puis publiées dans les Archives de parasitologic^ en janvier 1808. Ces deux cas

142 ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

étaient anlériears à celui de M. Diicor que nous rapportons, et qui est aussi très caractéristique :

Observation LXVII (Ducor, Gazette des hôpitaux, 1806. — A. Poncet, Lyon médical, 1896). (Résumée.)

La malade, âgée de quarante-deux ans, apparlientà la classe aisée et habite surtout à Paris. Bonne santé habituelle, malgré une fièvre paludéenne à seize ans ; depuis, abcès dentaires répétés et lièvre typhoïde.

L"afîection actuelle débuta brusquement en 1888. Douleurs, tuméfaction, trismus.

De 1888 à octobre 189o, évolution d'une tumeur siégeant sur le côté droit de la face, dans la région maxillaire. Processus tantôt néoplasique, tantôt inflammatoire. > La constatation de grains jaunes jointe à fexistence de nombreuses fistulettes et du trismus précoce fit penser à Taclinomycose; M. Nocard consulté constata, dans les produits glaireux, le mycélium caractéristique.

4 septembre. — Examen. — La tumeur, dont le volume parait être celui de la tète d"un fœtus à terme, très proéminente en avant et à droite, occupe tout le côté droit de la face, au-dessous du niveau du rebord orbitaire, et empiète légèrement sur le côté gauche, de telle façon que la bouche, complètement déplacée, paraît tout entière être située sur la joue gauche. La bouche reste constamment entr'ouverte et laisse apercevoir la muqueuse gingivale recouvrant une mâchoire très développée dans tous les sens et criblée de petits orifices par lesquels s'écoulent incessamment des produits muqueux filiformes 1res tenaces.

Quand on examine la malade de face, l'oreille droite ne peut être aperçue; un peu au-dessous d'elle et visible surtout sur le profil, on aperçoit une bosselure parotidienne, à l'endroit même où débuta le mal en 1888. Le reste de la tumeur est absolument lisse; la peau d'une coloration normale, mais vascularisée et souple, sans adhérences, absolument intacte. En dedans le sillon naso-labial est effacé à droite par suite du développement en avant de la tumeur, qui obture en partie la narine droite et rejette presque horizontalement, à gauche, le sillon médian.

La hauteur de la tumeur, pi'ise en abaissant une perpendiculaire de la tempe, en dehors de l'angle externe de l'œil, à la limite inférieure du maxillaire adroite, est de 16 centimètres; à gauche, la même mensuration donne 10 cent., la même perpendiculaire abaissée de l'angle interne de l'œil àla même limite inférieure de 14 cent. 1/2 à droite, 10 cent, à gauche. A lapalpation, la tumeur donne par places la sensation d'une induration ligneuse qui se manifeste, pour ainsi dire, par îlots plus ou moins étendus : elle n'englobe pas toute la masse ; à côté de portions scléreuses offrant une résistance absolue à la pression, on trouve quelques parties ramollies, fluctuantes, devant faire croire à l'existence d'abcès ou de fongosités. La sensibilité à la pression, presque nulle sur les parties ligneuses, est plus marquée sur les parties à consistance molle, particulièrement dans la région parotidienne.

La tumeur présente une très grande épaisseur: 8 ou 9 cent, de largeur, sur une hauteur de 6 cent, environ, dans la portion intra-buccale qui peut être mesurée ; elle offre des limites très nettes dans tous les points que le doigt

ACTINOMYCOSE DES MAXILLAIRES. 143

]ieut alleindro ; la langue se meut avec la plus grande facilité ; la région sushyoïdienne est absolument libre. Pas d'engorgement ganglionnaire.

Lelrismus ne permet qu'un écartement très faible des mâchoires, suffisant à peine pour l'absorption d'aliments liquides.

11 reste dix-neuf dents, toutes saines. Les dents qui manquent ont été extraites: les dernières extractions ont donné lieu à des hémorragies copieuses.

Le stylet introduit par les petits pertuis s'ouvrant dans la bouche se trouve arrêté ou conduit sur des niasses fongueuses saignant avec une déplorable facilité.

Lamalade estamaigrie mais non cachectisée. Cœur et poumons fonctionnent bien, pouls faible et régulier, température ordinairement basse, urines normales, pas de coloration jaune paille des téguments. Appétit peu développé. Pas de dégoût pour la viande. Digestions bonnes. Constipation tenace. Règles supprimées depuis dix mois.

La malade parait s'être infectée en mâchant des épis d'orge ou de blé, habitude qu'elle avait contractée dès sa jeunesse.

On institua, le 13 septembre 1893, le traitement ioduré à la dose moyenne de 2s'',30 par jour. De plus, sur le conseil de M. Nocard, en présence de l'association de VActinomyces et du streptocoque, on fit trois injections de sérum antistreptococcique de Marmorek. Un dut cesser ces injections à la suite de quelques accidents. Le traitement ioduré fut bien supporté ; l'iode a, de plus, été employé largement soit en badigeonnages sur la surface intra-buccale de la tumeur, soit en injections parenchymateuses.

Le 7 avril, on observe des modifications très sensibles quoique lentement obtenues. Les diamètres de la tumeur ont été réduits de 3 centimètres dans tous les sens ; la patiente a la sensation très nette que le poids en esl très sensiblement diminué; en se plaçant en face de la malade, on aperçoit Ifes deux oreilles, la bouche tend à reprendre sa position naturelle. La portion intra-buccale de la tumeur s'est affaissée surtout dans sa partie antérieure; les lèvres arrivent au contact d'une façon permanente; la bouche s'ouvre assez pour permettre d'apercevoir la luette et de passer le doigt derrière la branche montante du maxillaire. L'alimentation étant très facilitée, la malade reprend ses forces; les règles apparaissent de nouveau régulièrement depuis le mois de décembre. Plus d'hémorragies. Peu de douleurs, sommeil plus régulier. La malade diminue la dose de morphine qu'elle était obligée de prendre.

Pour la tumeur, la dureté ligneuse ne subsiste que par îlots de plus en plus restreints, les portions ramollies sont devenues fluctuantes. Ponctions et injections modificatrices. Le liquide retiré est vis([ueux, couleur jus de pruneau. On trouve des grains jaunes mais pas de streptocoques.

Le 27 décembre 1803, la malade esl présentée à M. Poucet qui confirme le diagnostic d'actinomycose circonscrite à forme bovidée et conseille une ablation aussi large que possible des parties malades.

Néanmoins on continue encore les injections iodées, qui sont de plus en plus mal supportées et déterminent des hémorragies inquiétantes.

Le 23 mai 1896, M. .Jalaguier pratique l'intervention suivante : il fait une longue incision partant de l'angle de la mâchoire et atteignant presque la symphyse du menton; il sectionne entre deux ligatures l'artère et la veine

144 AGTINOMYCOSE GERVIGO-FACIALE.

faciales et pratique l'ouverture d une masse kystique composée d'une douzaine de poches remplies les unes d'un liquide opalin, gélatineux, les autres d'un sang noirâtre. Trois de ces kystes avaient le volume d'un gros œuf; les derniers ouverts contenaient seuls les grains jaunes caractéristiques dont l'absence, pendant la plus grande partie de l'opération, avait trompé l'attente des assistants.

La masse kystique était contenue dans une coque ostéo-libreuse, formée aux dépens des couches externes du maxillaire, ce qui est bien en rapport avec ce que nous savons de la marche du parasite pénétrant de l'extérieur à l'intérieur, et arrêté d'abord par les masses musculaires, puis par le périoste et enfin par les couches externes de l'os. La branche montante, dilatée djms sa totalité, formait un vaste kyste uniloculaire, à parois lisses, remplies d'un liquide hématique, noir, lilant.

La coque ostéo-fibreuse était hérissée d'aiguilles osseuses, irrégulières, très pointues; on retrouve là la disposition stalactitiforme sur laquelle insiste Kundrat.

Toutes ces cloisons sont détruites à l'aide de ciseaux ou de la curette tranchante, de manière à former une cavité unique. Cautérisation au thermocautère. Tamponnement iodoformé.

L'écoulement sanguin, assez abondant au moment de la destruction des cloisons, est facilement arrêté par la compression au moyen d'épongés ; l'artériole, source des hémorragies des jours précédents, est découverte à l'origine d'une des cloisons ostéo-fibreuses près de la symphyse : elle est pincée et liée.

Un fragment de cette cloison est recueilli et confié à l'examen de M. le D"^ F. de Grandmaison.

La pièce ne présente à sa surface aucun grain actinomycosique: mais il n'en est plus de même quand on y pratique une section. Le rasoir mord dans le tissu sans éprouver la moindre résistance et découvre, à son intérieur, deux grains jaunâtres, petits, atteignant à peine le diamètre d'un grain de mil, qui s'écrasent facilement entre deux verres. Après écrasement, les grains sont colorés au picro-carmin, montés dans la glycérine et examinés extemporanément. Bien que cette opération ait dissocié les actinomycètes, on peut néanmoins, avec l'objectif 4 B et l'oculaire n° 3 de Reichert, retrouver les éléments constituants du parasite.

Le tissu fondamental se présente sous la forme d'un tissu fibrillaire offrant de longues travées dans lesquelles on retrouve des éléments cellulaires ronds, bien colorés par le carmin et qu'on doit considérer comme des ostéoblastes. Dans les mailles limitées par les fibrilles se dessinent de larges îlots, revêtant les formes les plus variées, à la périphérie desquels sont accumulées et pressées les unes contre les autres des cellules fortement colorées, plus volumineuses que les ostéoblastes, formant bordure à des espaces plus clairs, au sein desquels nous retrouverons bientôt le parasite. Ces îlots inflammatoires ne sont autres que des cellules géantes avec leur couronne de cellules épithélioïdes ; elles constellent absolument le champ de préparation (1).

Par places, les travées limitent un tissu fibrillaire, privé d'ostéoblastes, appelant le tissu fondamental de l'os et creusé d'espaces clairs, qu'on dirait

(1) L'auteur ne signalant pas daas ces cellules de noyaux multiples, ne s'agii'ait-il pas plutôt de grandes cellules plasmatiques du stroiua?

ÂCTINOMYCOSE DES MAXILLAIRES. 145

avoir été faits à l'emporte-pièce et qui semblent avoir été produits par la disparition de corpuscules actinomycétiques, artificiellement détachés par les manœuvres de préparation.

Les actinomycètesse rencontrent dans les grandes cellules et en plein tissu fondamental, où l'objectif 8 A permet de bien détailler leur structure.

Dans les cellules, le parasite offre des figures moins parfaites qu'au milieu des travées, ce qu'on est en droit d'attribuer à la plus grande intensité de la réaction phagocytaire, non douteuse dans le premier cas. On trouve alors seulement la masse fibrillaire centrale de l'actinomycète, nettement dessinée en jaune par le picro-carmin, en rose pâle par l'orséine ; à sa péi'iphérie se voient quelques renflements claviformes, isolés, disposés sans ordre, bien reconnaissablés à leur coloration rouge intense et à leur extrémité renflée en massue.

Au sein des travées fibrillaires, les parasites se dessinent plus nettement ; ils y apparaissent avec tous leurs détails structuraux caractéristiques et les préparations colorées par le picro-carmin sont les plus démonstratives.

Dans toutes les préparations, faites et examinées avec le plus grand soin, aucune n'a présenté d'autre parasite que l'actinomycète ; il a été notamment impossible de déceler soit des streptocoques, soit des staphylocoques, malgré des examens répétés avec l'objectif à immersion.

L'opération avait duré une heure; il avait été dépensé environ 15 grammes de chloroforme.

L'opérée, très faible, est reportée dans son lit; on pratique dans la journée deux injections de 50 grammes de sérum artificiel et deux injections de caféine; le soir, l'état est satisfaisant ; ces injections ont été renouvelées pendant deux jours. Les suites opératoires furent d'ailleurs des plus simples et sans la moindre élévation de température.

Le 27 mai, le tamponnement iodoformé est enlevé sans qu'il se produise le moindre écoulement sanguin et la cavité est légèrement bourrée avec de la gaze salolée.

Depuis ce moment, les pansements ont été renouvelés tous les jours, puis tous les deux jours. Le suintement séro-sanguinolent, très abondant pendant les premiers jours, diminue progressivement et est remplacé par une suppuration toujours un peu séreuse. La malade reprend rapidement ses forces et rentre chez elle le 6 juin, le onzième jour après l'opération.

Le 16 juin, la plaie se fermant rapidement, un gros drain est placé, remontant jusqu'à la partie supérieure de la branche montante déjà considérablement revenue sur elle-même.

A partir de ce moment, la guérison progresse rapidement ; en juillet, la malade peut aller à la campagne; la tuméfaction du maxillaire a diminué encore beaucoup, les mouvements de l'articulation sont plus libres.

A la fin de 1896, la guérison est complète, avec retour des fonctions de la mâchoire à l'état normal, et déformation extérieure réduite au minimum.

LeiiloLir oxirèine do rrvohition (près do liiiil ans), caractères de nooplasmo ossoux onllanimô ; — iiitôg;ril6 loni^loinps oonsorvoo dos parlios molles parostalos; — doulour beaucoup moins accentuée que dans les localisations sous-cutanées, malgré un Irismus très

A. PoNCET et L. HKiiAnn. — Acthxomycose. 10

ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

serré ; — retour du maxillaire à un état voisin de la normale et avec conservation de ses mouvements malgré un évidement large des lésions ; tels sont les points à relever pour établir une similitude presque parfaite entre ce dernier fait et la forme bo vidée ( 1 i.

Dans les observations de M. Legrain, révolution avait été aussi

Fig. 19. — Pièce sèche provenant peut-être d'une actinomycose néoplasique du maxillaire inférieur chez l'homme (Jaboulay).

très lente, et avait abouti, dans un cas, à la production d'un grand kyste intra-osseux avec fracture pathologique du maxillaire inférieur, dans lautre à une masse polykystique.

Observaiiûn LXVill. — Actinomycose néoplasique à forme /mystique du maxillaire inférieur (Legrain, Société de dermatologie et de syphiligraphie, 1895, et Archives de parasitolog ie, jânxier 1898).

(1) Grâce à l'obligeance de M. Pilliet. nous avons pu rechercher au musée Dupuytren les pièces pathologiques intéressant le maxillaire, et dont l'aspect macroscopique rappelait les déformations de l'actinomycose néoplasique. .Mais l'examen histologique des coupes prélevées sur ces pièces nous a permis de reconnaître dans trois d'entre elles des néoplasmes ("sarcomes ou maladie kystique et d'affirmer pour la quatrième quelle ne présentait pas de lésions caractéristiques de l'actinomycose.

C'est de même, en faisant beaucoup de restrictions, que nous proposons le diagnostic d'actinomycose néoplasique pour la pièce sèche ci-jointe provenant du musûc de la clinique, et qui fut enlevée il y a plusieurs années sur un cadavre de l'amphithéâtre d'anatomie par M. Jaboulay. Le premier diagnostic proposé avait été : Maladie kystique. (V'oy. ci-dessus.)

ACTLNOMYCOSE DES MAXILLAIRES.

Jeune femme kabyle de vingt-cinq ans, habitant les environs de Bougie. L'affection aurait débuté vers la fin de 1892 par une petite ulcération située dans le sillon gingivo-labial, au niveau des incisives inférieures. Puis, l'affection progressant de dedans en dehors, la peau du menton s'ulcéra.

Plus tard apparurent de vagues douleurs dans le corps du maxillaire infé-

I''ig. 20. — -Vclinomycose néo])lasique du aiaxillaire iiil'éneur à l'orcae polykj'stique, chez une femme kabyle ijl" observation de .M. Legrain, dans les Arcliives de pavasitoloçjie, yàn\\c.v 18138).

rieur. A partir de ce moment, on perçut nettement un épaississement de l'os qui alla en augmentant pendant la fin de 1893 et le commencement de 1894, Les dents s'ébranlèrent, sans tomber. En juillet 1894. une fistule se forma et donna lieu à un écoulement constant de pus. Traitement : pointes de feu.

M. Legrain voit la malade en novembre 1894. La région du menton est notablement augmentée de volume; la peau, à ce niveau, est le siège d'une ulcération irrégulière à bords rongeàtres légèrement indurés. Le maxillaire inférieur lui-même, dans sapoition médiane, est énormément élargi : il forme dans cette région une masse atteignant le volume d'un (cuf de poule.

148 ACTINOMYCOSE CERVICO-FÂCIALE.

En pressant à ce niveau le maxillaire qui semble boursouflé, on le trouve absolument ramolli. Au niveau de la deuxième molaire droite existe une pseudarthrose déterminant une asymétrie légère de la face. Une aiguille à ponction peut être enfoncée presque sans résistance dans toute la portion boursouflée du maxillaire, jusqu'à une profondeur de 3 centimètres environ. En aspirant avec la seringue, on retire le pus caractéristique de l'actinomycose.

La malade était la femme d'un boucher « qui tuait, disait-il, des bœufs ayant à la mâchoire la même maladie ".

Traitement : X gouttes de teinture d'iode et 4 grammes diodure de potassium par jour pendant huit jours. Évacuation du pus par des ponctions répétées, et injection dans l'intérieur du maxillaire dune solution diode ioduré.

En juin 189o, le maxillaire a notablement diminué de volume, l'ulcération du menton s'est cicatrisée, mais il reste une cavité kystique pleine d'un liquide séreux vers la partie médiane de l'os. La fracture s'est consolidée.

Xous reproduisons ci-joint (Voy. p. 147) la photographie de la deuxième malade de M. Legrain : cette femme, atteinte d'une actinomvcose du maxillaire inférieur, à forme polykystique, fut traitée d'une façon irrégulière pendant trois ans et sans grand succès au moyen de ponctions et d'injections iodées.

DIAGNOSTIC DE L'ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

En présence tl'un malade atteint de tuméfaction diffuse très douloureuse de la région temporo-maxillaire, tuméfaction à la fois inflammatoire et néoplasique ayant débuté sournoisement sans cause nette, ou apparue au cours d'accidents d'origine dentaire de nature banale, s'accompagnant d'un trismus précoce serré, et se ramollissant par plusieurs points à la fois pour donner naissance à des trajets fistuleux d'où sortent des grains jaunes, tout clinicien ayant lu la description du type habituel de l'actinomycose cervico-faciale, même s'il n'a pas encore observé de cas semblable, arrivera à faire le diagnostic. Et cela d'autant mieux que les lésions qu'il aura sous les yeux ne lui rappelleront souvent rien de déjà vu, et offriront toujours dans leur répartition capricieuse, dans leur localisation dilfuse, dans leur œdème de consistance tout à fait spéciale, dans la disproportion entre les dimensions considérables des orifices fistuleux et le peu de profondeur habituelle des trajets, enfin, dans l'intégrité des ganglions lymphatiques, des caractères distinctifs avec les autres affections inflammatoires ou néoplasiques Ae la même région.

Mais à côté de ces cas très nets, il en est de moins précis. Plus

DIAGNOSTIC DES FORMES TEMPORO-MAXILLÂIRES. 149

que parlont ailleurs, à la face et au cou, l'aciiuomycose revêt des aspects changeants qui mettront parfois le clinicien dans le plus grand embarras, et le laisseront fort perplexe jusqu'au moment de la recherche méthodique ou de la constatation fortuite des grains jaunes.

1° Diagnostic des formes temporo-maxillaires. — Pour les formes temporo-maxillaires, les accidents d'origine dentaire et certaines tumeurs des régions parotidienne ou temporale pourraient surtout prêter à la confusion.

Dans la première hypothèse, suivant qu'il s'agit d'une ostéopériostite alvéolo-dentaire banale ou d'accident de la dent de sagesse, le tableau clinique varie un peu. Si les dents malades sont celles de la deuxième dentition, l'œdème franchement phlegmoneux de la joue, sans tendance à l'envahissement des téguments, l'ulcération précoce, au contraire, des gencives, l'ouverture plus rare au dehors et par un seul orilice fistuleux, la liberté plus grande du jeu des muscles masticateurs, l'engorgement des ganglions lymphatiques ne sauraient guère faire confondre ces accidents avec lactinomycose.

Il n'en est pas de même des troubles liés à l'évolution anormale de la dent de sagesse. Ici les caractères intlammatoires, la gêne fonctionnelle, le trismus serré, sont à peu près pareils à ceux de l'aclinomycose. Mais les accidents de la dent de sagesse surviennent pres(jue toujours chez des individus au-dessous de vingt-cinq à trente ans, dont la dentition est encore incomplète; la tuméfaction se localise surtout au voisinage de l'angle de la mâchoire et non pas autour ik' l'articulation ; le trismus même serré est moins douloureux, les ganglions sont pris très tôt, enlin les téguments restent longtemps, sinon toujours, hors de cause, et les fistules, quand elles se produisent, sont en petit nombre et aboutissent d'ordinaire à un point osseux dénudé ou à un séquestre, ce qui est l'exception dans l'aclinomycose lemporo-maxillaire.

Si l'on ne veut pas s'exposer cependant à laisser passer inaperçus des cas d'actiiiomycose simuhint h's accidenis de la dent de sagesse, ou devra examiner au microscope Ions h's produits granuleux émis par h's lisluh's. ('et examen uiélbodi(jue prali({ué de parti pris est de valeur bien supérieure à l'épicuvc Ihérapeulique par l'iodure et plus rapide (ju'elle; il uous a peruiis de dépister V Actinomyces chez plusieurs malades pour (|ui Tou aurait porté autrefois sans hésitation le diagnostic d'accidents de la dent di' sagesse 11 nous

130 ACTINOMYCOSE CERVIGO-FACIALE.

a servi aussi beaucoup comme exercice dentrahiemeul pour arriver à distinguer les vrais grains jaunes des autres formations macroscopiquement semblables et dues à des agglomérations de globules de pus, en voie de deslruclion, englobant divers microbes pyogènes ou saprophytes. On ne saurait jamais se croire autorisé à le négliger sous prétexte que les grains recueillis étaient assez caractéristiques par eux-mêmes. Outre les concrétions. détritiques auxquelles nous venons de l'aire allusion, c'est à la face surtout que l'on a signalé la plupart des autres mycoses à grains jaunes et c'est dans cette région que nous avons recueilli, en particulier, nos observations personnelles de ces diverses mycoses grâce aux examens méthodiques et aux ensemencements, pratiqués par le D"" Dor, de grains différant seulement par leurs dimensions plus considérables des grains jaunes de Y Actinomyces. Dans deux cas étudiés ainsi, l'un provenant de la clinique, l'autre du service de M. Vallas, la ressemblance était telle avec l'actinomycose qu'au premier abord le diagnostic de cette afïection semblait s'imposer; et pourtant il ne s'agissait que d'une dermite spéciale, ayant déterminé, par réaction de l'endothélium vasculaire, des cellules conjonctives et de l'épithélium corné, une série de productions granuleuses où Ion reconnut, côte à C(Me, des grains perlés réfringents comme dans les endothéliomes, des nodules inllammatoires avec cellules géantes au centre, des globes épidermiques avec leurs couches imbriquées de cellules épithéliales engainant la masse cornée centrale.

Cette dermite perlée simiildlt à un tel degré racthiomycose que nous tenons à rapporter ici le résumé de deux observations cliniques, empruntées à la thèse (h> notre élève le D' Rouffiandis (1) :

Observation LXIX (de M. le professeur t^oncel). — Fischer (Henri), soixantequatre ans, tailleur d'iiabils, né à Saint-Pélersbourg, demeurant à Grenoble.

Entré le 20 décembre 1893, à la salle Saint-Phili[)pe, lit \\° 2. Sorti le 18 janvier 1896.

S'est suicidé quelques mois après, en se jetant dans Tlsère.

Antécédents. — Cet homme ne se rappelle plus de quelle maladie sont morts ses parents.

Lui-même a contracté la syphilis et l'avoue spontanément. Cotte diathèse suivit son cours normal, et depuis l'âge de vingt ans, les accidents secondaires ont disparu; le malade n'a jamais présenté d'accidents tertiaires.

;i) E. RoHFKiANDis, SuT iinc deriiiitc perlt'e non décrite à allure d'actinomycose. T/ièse de Lyon, 1896.