DIAGNOSTIC DES FORMES TEMPORO-MAXILLAIRES

la surface de celte tumeur est bourgeonnante et il s'en écoule un liquide sanieux. Elle est très dure et du volume d'une orange, très peu douloureuse au toucher.

Le malade accuse des douleurs hémi-craniennes du côté gauche, des bourdonnements d'oreille et une perte très sensible de l'ouïe de ce même côté.

La moitié gauche de la face est un peu enflée.

Pas de gène de la mastication et de la déglutition. Gène des mouvements de rotation du cou.

Voix enrouée dont la raucilé s'est augmentée depuis quelque temps, comme l'a remarqué le malade lui-même.

Pas d'engorgement ganglionnaire voisin.

28 septembre. — Curetage.

H sort de la plaie des grains assez volumineux, blancs, ovoïdes, semblables à de gros grains de semoule.

L'examen histologique montre qu'il s'agit d'amas de cellules épithéliales volumineuses imbriquées. Il est impossible de déceler la présence d'Adinomy ces.

Dans CCS deux observations, on remarquera cependanl, qu'un des principaux caractères de l'aclinomycose, le trismus serré et douloureux, faisait défaut.

Les timieurs de la région parotidienne quand elles proviennent de la glande ont «riiabilude un ensemble de caractères qui les distinguent nettement de l'afTection qui nous occupe. Dans les tunuîurs mixtes, les contours nets, la consistance indurée de certains nodules cartilagineux, l'intégrité des téguments, — dans le cancer, la paralysie faciale précoce, l'envahissement tardif de la peau, — dans les deux cas, la localisation primitive à la loge glandulaire, le refoulement du lobule de l'oreille, le libre jeu des muscles masticateurs n'appai'liennent pas à l'aclinomycose.

Les parotiditcs^ elles aussi, se différencient par leur apparition habituelle chez des individus déjà infectés d'autre part, cachectiques, par l'évolution profonde de l'inilammation qui se cantonne longtemps dans la glande, par la iistulisation assez rare et l'écoulement possible du pus par b^ canal de Stenon. Nous ne connaissons, du reste, pour la parolid(s aucune observation d'infection actinomycosique localisée à la glande et l'iulillrant comme une injection, ainsi qu'il arriva pour la glande sous-maxillaire dans les faits de Roux eUk' Kubacki. Dar contre, il peut arriver (lue des infections secondaires, se grellant sur une lumeur l)énigiie, en modifient l'allure ;iii point de créer ces larges placards (roMlèmc dm-, ces foyers de ranujllissemeiiL voire même ces collections à grains jaunes, doni le voisinage immobilise le masséler en un trismus serré, el (|ui réalisent le tableau complet ib' l'aclinomycose tem-

1^4 ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

poro-maxillairo. Dans le service de M. le professeur Pollosson nous avons observé un de ces faits dont l'évolution assez rapide, le caractère inflammatoire diiïus, le trismus douloureux, le ramollissement par foyers multiples, eussent induit fatalement en erreur le clinicien le plus prudent, si le microscope n'avait démontré que les nombreux grains évacués par le bistouri et la curette étaient constitués par des globes cornés et des nodules cartilagineux en voie de désintégration sous l'influence de staphylocoques et de leptothrix. Les coupes microscopiques permirent de reconnaître une tumeur de la parotide à tissus multiples infectée par les microorganismes de la cavité buccale.

Toujours dans la même région enfin, rappelons que le diagnostic peut être fort épineux entre les foyers d'actinomycose chronique à tuméfaction indurée sans fistule et les ostéo-sarco7nes ou les sarcomes des parties molles de la loge temporale (1). Dans l'observation classique de Glaser, l'extirpation du muscle temporal in toto vint seule modifier le diagnostic d'ostéo-sarcomc posé primitivement ; les lésions étaient les suivantes :

Observation LXXl (Glaser, tlièse de Halle, 1888) fRésumée).

Jeune liomme sain, robuste, de taille moyenne. Température normale. On ne remarque sur les dents aucune lésion. On observe une tumeur ronde, aplatie, à surface lisse, qui part de la région temporale droite et descend jusqu'à la fosse canine, en passant au-dessous de l'arcade zygomatique, fortement épaissie, et qui est jetée sur elle comme un pont ; cette tumeur part de l'os temporal et semble lui adhérer fortement ; elle est dure comme de la pierre. Elle est divisée en deux moitiés hémisphériques par l'arcade zygomatique; de ces deux moitiés, la supérieure, qui siège sur le temporal, est la plus volumineuse. Les dimensions sont de 13 centimètres dans le diamètre vertical, 8 centimètres dans le sens transversal. Son point apparent de départ dans l'os et sa consistance dure font porter le diagnostic de sarcome périostique presque entièrement ossifié. Cette forme de néoplasme n'est, en elfet, pas rare sur les os du crâne.

Opération, le 23 août 189G. — On fait sur la tumeur une incision en croix et l'on dissèque la peau. Puis, on dégage la tumeur des muscles voisins ; elle s'étend du muscle temporal au muscle masséter. On voit alors que sa partie supérieure se trouve au milieu du muscle temporal ; de là, part un prolongement en forme de corde qui descend jusqu'à l'apophyse coronoïde du maxillaire inférieur. L'arcade zygomatique est sectionnée au ciseau, et tout le tissu malade est dégagé du muscle, de sorte que la plaie intéresse profondément le masséter. Le nerf facial est ménagé. La tumeur extirpée est aussitôt sectionnée et cette section ne confirme pas le diagnostic que nous avons donné plus

(1) Voy. Thèse de Thollon, Lyon 1S9G : Du sarcome actinoiiiycosique, région cervico-faciale.

DIAGNOSTIC DES FORMES JUGALES. loS

haut. Ce diagnosLic avait déjà été changé pendant le cou i s de l'opération, en celui de sarcome musculaire; l'aspect de la tumeur fait, au contraire, conclure à l'actinomycose. L'examen microscopique confirme ce dernier diagnostic. Les lèvres de l'incision sont suturées, la plaie est drainée et l'on place un pansement antiseptique. Les jours suivants, pas de fièvre. Le 29 août, on change le pansement. Tout est réuni par première intention. En conséquence, les drains sont enlevés etun nouveau i)ansementest appliqué. Le 10 septembre, le malade est renvové chez lui.

2° Diagnostic des formes jugales. — Quand l'atreclion se limite, au moment de l'examen, à un ou deux foyers pointant vers la muqueuse buccale ou, au contraire, vers les téguments de la joue, le diagnostic avec les ostéo-périostites alvéolo-dentaires, chroniques, avec ou sans lislules, comporte les mômes éléments que dans le cas précédent. Le diagnostic avec le lupus sera discuté en détail à propos de lactinomycose cutanée. Quant à la distinction avec une gomme tuberculeuse ou syphilitique de la face, elle n'est souvent possible qu'après la constatation des grains jaunes. Toutefois, tandis que les gommes, bacillaire ou syphilitique, siègent de préférence aux lèvres, les foyers mycosiques occupent surtout les portions des joues qui confinent aux molaires. Ces foyers, même isolés, présentent autour d'eux (h>s vestiges de lésions plus anciennes en voie de cicatrisation. Ils décollent la peau plutôt qu'ils ne la détruisent et n'aboutissent qu'exceptionnellement à ces pertes de substances pouvant atteindre les dimensions d'une pièce de cinq francs, à bords violacés serpigineux et usés, à fond atone semé de granulations comme dans la tuberculose à contours polycycliques taillés à pic, et à fond bourbillonneux comme (buis la syphilis ; les accidents tertiaires se localisent d'autre part presque exclusivement à la lèvre supérieure.

Lefrt«cro?'f/t'banal lui-même n'exposera pas souvent à des erreurs, ne fût-ce qu'à cause de l'engorgement précoce et presque constant des ganglions lymphatiques quand la tumeur siège sur les lèvres. Lorsqu'il s'agit, au contraire, de ces épithéliomas cutanés de la joue et de la région malaire, fréquents sur les vieilles cicatrices, ou consécutifs à la dégénérescence des « crasses » des vieillards, l'engorgement ganglionnaire fait souvent défaut; par contre, les caractères de l'ulcération elle-même (jui est uellcuu'ul circouscrile, à bords très indurés, sans u'dème jiériplKM'ique. à fond grisâtre, sec ou sanieux, bourgeouuanl, ne rapjxdieul nullement un foyer mycosique ulcéré.

156 ÂCTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

L'hésitation est surtout permise en face de ces tuméfactions des lèvres ulcérées, scléro-gommeiises^ à base indurée, à marche lente, sans adénopathie, sur lesquelles se grelTe parfois un épitliclinme pour donner les lésions cancéro-scléro-gommeuses (Verneuil et Ozenne). 11 nous souvient d'une de ces lésions, où, sur les mêmes coupes, différents histologistes portèrent le diagnostic de sarcome, de syphilis et de tuberculose. Si, à ce moment, on eût connu laclinomycose^ quelque observateur leùt sans doute aussi incriminée, car l'aspect clinique des lésions lui était beaucoup plus conforme qu'à l'une des trois afTections précédentes. Malgré la présence presque constante d'ulcérations spécifiques sur la langue dans les cas de syphilis scléro-gommeuse des lèvres, il est inutile d'ajouter que seule la constatation de grains jaunes mycosiques eut pu trancher le ditïérend.

Tilanus (1), a publié l'observation d'une jeune femme portant à la joue gauche une ulcération que l'on prit tout d'abord pour une gomme syphiliti(|ue ulcérée. La lésion continuant à évoluer malgré l'administration de liodure pendant quelques semaines, on conclut à une tumeur maligne. Puis, en raison de la torpidité et du peu de tendances envahissantes de l'ulcère, on se rallia à l'idée de tuberculose, jusqu'au moment où l'examen microscopique des produits de raclage trahit l'origine actinomycosique de l'ulcère.

Les mêmes difficultés de diagnostic peuvent se présenter pour certains cancroïdes enilammés, ou mieux, pour coriiùns épilhéliomas sébacés suppures, dans lesquels la pression fait sourdre des débris granuleux jaunâtres assez consistants, et qui peuvent évoluer durant des mois sans retentir sur les ganglions de la région. A la longue leur base s' indure, les tissus voisins deviennent le siège d'un œdème chronique ; et de temps à autre s'ouvrent, à côté des anciennes ulcérations, des collections dont le liquide louche séro-purulent contient des éléments solides, macroscopiquement identiques à ceux des productions mycosiques. Le microscope est ici <\q toute nécessité.

Les adénites géniennes symplomatiques d'une lésion alvéolodentaire chronique fournissent les mêmes éléments de confusion : nodules inllammatoires souvent multiples à pourtour induré, à centre ramolli, dont le pus contient (h:'s granulations variables,

(1) TiLAisus, Actinomycosis cutis faciei. Milnch. Wovli., 1889, n» :]l.