DIAGNOSTIC DES FORMES SOUS-MAXILLAIRES

fourmiilaiil parfois i\o niicrobos ou rie filaments de Leptothrix ainsi qu'il arriva chez un de nos malades. La base de ces collections semble souvent fixée, comme les foyers mycosiques, à la mâchoire : comme eux aussi, elles peuvent être dépourvues de tout engorgement des autres ganglions sous-maxillaires ou parotidiens. Nous avons, dans diverses publications (Vigier, Thèse de Lyon, 1892), établi le taljleau clinique de ces adénites géniennes.

.3^ Diagnostic des formes sous-maxillaires. — Quand le parasite envahit le plancher IniccaL il simule soit un phlegmon, soit un épithélioma ulcéré. Dans la première alternative, suivant la localisation des foyers, le tableau sera celui de V angine de Ludwig ou du phlegmon sus-hyo-épigloltigue. L'angine de Ludwig franche a une marche plus rapide, un retentissement plus marqué sur l'état général, une allure plus grave que les cas d'actinomycose aiguë du plancher de la bouche, observés par Roser, Hochenegg, Kapper (Voy. p. 79 et 80), et qui auraient pu en imposer pour l'angine de Ludwig d'après leur siège et d'après leur marche rapide. Quant aux formes moins inflammatoires du phlegmon mycosique sublingual, la constatation des grains jaunes est nécessaire pour en déceler la nature.

Certaines tumeurs ulcérées du plancher de la bouche laissent parfois aussi le diagnostic fort longtemps en suspens. Dans cette région la stagnation des liquides et des détritus de la cavité modifie rapidement les caraclères habituels des lésions, en irritant largement le pourtour dulcéraiions primitivement insigiiinaules et en déterminant le sphacèle des points dénudés. L'an dernier nous suivîmes pendant plusieurs mois un malade, homme adulte jusquelà très vigoureux, qui présentait une vaste perte de substance infectée du plancher buccal, empiétant sur la muqueuse de revêtement du maxillaire, et sur la face inférieure de la langue qu'on ne pouvait soulever pour examiner directement le foyer. Un œdème diffus indurait toute la région sus-hyoïdienne et refonlait en arrière le larynx dont les parties molles étaient également le siège d'un gonflement marqué. De petites collections proéniinèrcnt par la suite en divers points de la région cervicale et donnèrent issue à un pus sanieux brunâtre, d'odeur infecte, chargé de détritus granuleux. A la dernière période de l'afleclion seulement, des ganglions indurés apparurent dans la loge sous-maxillaire. Au bout de dix mois le malade très cacliecli(iue succombait à des accidents broiu'ho-pnlnionaires, sans (|n';i ancim nioniciil. la nature

1S8 ACTLNOMYGOSE CERVICO-FACIALE.

exacte des lésions cvit pu être précisée, même d'après des coupes.

4° Diagnostic des formes cervicales. — Dans les localisations cervicales, le diagnostic doit être discuté avec les divers types i\e phlegmons subaigus ou chroniques du cou. Aucun signe pathognomonique ne caractérise l'actinomycose avant la découverte des grains jaunes. Au reste, quand on cherchera plus méthodiquement le champignon rayonné dans le pus des collections cervicales, on reconnaîtra sans doute l'origine mycosique de nombre de ces suppurations torpidesde la loge sous-maxillaire dans lesquelles Verneuil et Clado avaient isolé des « spirilles », — de nombre de ces phlegmons sous-angulo-maxillaires de Chassaignac dont l'évolution clinique semble calquée sur celle de l'actinomycose, — de ces phlegmons larges du cou enfin, dont les caractères de chronicité et les apparences de tumeur avaient déjà frappé Dupuytren. L'un de nous avait fait cette remarque en 1896 à la Société de chirurgie (1) à propos d'un phlegmon ligneux du cou dû au bacille de Loftler et présenté par M. Reclus. Notre savant collègue avait publié quatre cas analogues dont trois sans contrôle microscopique, et dans lesquels tous les signes habituels de l'actinomycose se trouvaient réunis : « Blindage de toute la région antérieure du cou par une plaque livide, indurée, surélevée, simulant un « squirre des téguments » ; gène considérable de tous les mouvements, malgré qu'il y ait peu de douleur spontanée ou provoquée ; peu ou pas de fièvre. Au bout de plusieurs mois seulement la tuméfaction se ramollit en plusieurs points et donne issue à un pus sanieux. » Nous ne voulons pas induire de là qu'il s'agissait certainement d'un foyer mycosique ; mais quand on se reporte à notre description de la forme cervicale large, on constate l'identité de l'évolution avec les autres phlegmons ligneux, et les difticultés sinon l'impossibilité du diagnostic, jusqu'au moment de la découverte des grains jaunes.

Pour les foyers rétro-pharyngiens, l'embarras du clinicien sera moindre. Les adéno-phlegmons simples de cette région sont surtout, en effet, l'apanage de l'enfance, âge ofi l'actinomycose est rare; ils surviennent presque toujours à la suite d'une angine, ou d'une infection générale, et aboutissent à une suppuration beaucoup plus franche. Les abcès froids pharyngés symptomatiques d'un mal de Pott cervical, s'ils ont une évolution plus lente, seraient du

(1) A. PoNCET, BiiUeUa de la Socicté de chirurgie. Discussion sur les phlegmons ligneux du cou, 1800.

DIAGNOSTIC DES FORMES OSSEUSES ET PAROSTALES. lo9

moins reconnus d'après les signes de l'ostéite vertébrale : douleur en un point fixe, tète soudée, torticolis, etc. Quant aux néoplasmes de Vamtjgdalc ou des piliers du voile, leur allure torpide, la difficulté de leur examen, les complications infectieuses endo- et péri-craniennes de même nature auxquelles ils exposent, rendraient la confusion avec l'actinomycose presque inévitable, si la constatation de ganglions néoplasiques au voisinage des gros vaisseaux du cou ne trahissait la nature des accidents qui, d'autre part, déterminent des douleurs et des troubles fonctionnels beaucoup plus marqués.

5° Diagnostic des formes osseuses et parostales. — Restent les formes péri-innxillaires et maxillaires. Avant la période de ramollissement et d'ulcération, souvent rien n'en indique la nature et ne les distingue des multiples alï'ections intlammaloires ou néoplasiques de cette région.

Les formes péri-maxillaires avec leur tuméfaction plaquée contre l'os simulent ïoste'o-pcriostile alvéolaire banale ou le jj/ilegmo?i de Chassairjnac\ mais contrairement à eux, elles peuvent évoluer chez des individus à dents saines, avec une indolence trop complète ou, au contraire, des douleurs trop longtemps lancinantes pour être rapportées à des accidents d'origine dentaire. Elles sont en outre dépourvues d'adénites. Nous avons vu par le cas de Fessier, que leur voisinage peut déterminer une réaction périostique telle que le corps de l'os presque entier subisse un gonfiement simulant l'ostéo-sarcome. Même dans ce cas cependant, il y avait un envahissement des parties molles tout à fait inaccoutumé dans le sarcome; et il est bien évident qu'en pareille occurrence le chirurgien devrait par des incisions suffisamment étendues confirmer son diagnostic, avant d'entreprendi'e la résection de l'os.

Dans toutes \qs formes osseuses, l'étendue de l'empalement souscutané, la multiplicité des orifices listuleux et l'absence des séquestres devront donner l'éveil. Dans les ostéites superficielles raréfiantes, ces symptômes locaux sont, avec les grains jaunes, les seuls éléments de diagnostic; à moins que, par extraordinaire, l'intégrité de la dentition ne force à chercher ailleurs (|ue dans une su[)puration alvéolaire, l'origine des lésions.

\a's formes osseuses, centrales, raréf unies, {^mwxd elles intéressent le maxillaii'e inférieur, ont une allure assez caraclérisli(|U(\ car les épitliélioinas térébrants et les vastes piM-Jes de substance d'origine syphilitique ne s'observent guère ([uà la nuUdioire supérieure.

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Elles ne pourraient être confondues qu'avec certaines nécroses pJiosphorées étendues, si des renseignements étiologiques ne venaient pas éclairer l'origine de ces désordres, ou avec certains kystes dentigcres uni-loculaires ou pauci-hculaires ulcérés et infectés : mais, outre que l'ulcération de ces tumeurs est très rare, elle se produit toujours du côté de la bouche et laisse les plans superficiels intacts, ce qui n'arrive jamais dans l'actinomycose térébrante. Au mojillaire supérieur, la découverte du parasite sera le plus souvent nécessaire pour fixer l'opinion du clinicien si son malade est à un âge oîi le cancer térébrant (Verneuil et Reclus) et la si/philis nécrosante peuvent être rencontrés. L'iodure est à peu près inefficace contre ces désordres, qu'ils soient dus au champignon rayonné ou à la syphilis, et l'examen direct des lésions rencontre de grandes difficultés. D'autre part, dans tous les faits observés, les infections secondaires surajoutées avaient tellement modifié l'aspect primitif de ces pertes de substance qu'on n'aurait pu établir de distinction logique entre elles d'après leurs seals caractères extérieurs. Ici encore, cependant, l'envahissement rapide des téguments de la joue par une tuméfaction indurée semée de points ramollis serait en faveur de l'actinomycose.

11 semblerait difficile, avec le peu de documents que nous possédons encore, de vouloir décrire un diagnostic différentiel entre Yactinomycose osseuse néoplasique et les diverses maladies des mâchoires qui déterminent la production de kystes. Pourtant l'identité de cette forme chez l'homme avec l'ostéo-sarcome actinomycosique du bœuf, dont révolution et les caractères nous sont parfaitement connus, permet d'entreprendre une pareille distinction. Plus tard, peut-être, devra-t-on attacher quelque importance aux considérations d'âge dans le développement de l'affection : l'actinomycose est plutôt une maladie des adultes, tandis que la maladie, kystique et en général les kystes liés à l'évolution dentaire, ou même les osléo-sarcomes kystiques, apparaissent plutôt dans l'enfance et dans l'adolescence. Les caractères extérieurs sont pendant longtemps les mêmes dans le sarcome, la maladie kystique et l'actinomycome : gonilement en masse de l'os dont les deux tables sont refoulées en dehors et amincies, de sorte qu'il est facile de constater par place la crépitation parcheminée. L'épreuve de la ponction à l'aiguille donne les mêmes résultats dans les trois cas. En certains points qui correspondent aux cloisons osseuses, la tumeur offre une grande résistance à la pénétration, tandis que

dans les points voisins la coque se laisse perforer sans peine et l'aiguille est libre dans une cavité plus ou moins grande. Dans le sarcome des mâchoires^ cependant, la production de kystes d'une certaine importance est souvent liée à uiie vascularisation anormale de la tumeur, qui est animée de battements, ou, tout au moins, qui donne au malade la sensation d'impulsions rythmiques. De plus, après une période de douleurs assez courte, la sensibilité disparaît rapidement dans le domaine du nerf dentaire et de ses émergences mentonnières ; enfin, les mouvements de la mâchoire sont peu ou pas limités. Dans la maladie kystique^ il y a, également, intégrité des mouvements ; mais ici le sujet est jeune, il lui manque une ou plusieurs dents ; la sensibilité est intacte dans toute la région, et la tumeur, dont le maximum correspond à l'angle de la mâchoire, semble refouler, surtout, la table externe, au point qu'il n'est pas rare de constater à ce niveau, de la translucidité des tissus, comme dans une hydrocèle ou dans un chondrome.

L'actinomycome participe des uns et des autres de ces caractères. Gomme le sarcome, il refoule l'os, aussi bien en dedans qu'en dehors ; comme la maladie kystique, il ménage les nerfs; mais, en outre, il détermine, la plupart du lemps, un trismus précoce, et bien que dans l'observation que nous rapportons, les parties molles soient restées, à peu près constamment, hors de cause, chez les animaux, l'infiltration de la loge sous-maxillaire et du plancher de la bouche est à peu près constante ; elle apparaît bien avant tout ramollissement et toute fistule de la peau.

Ainsi que dans les autres formes cervico-faciales, ce sont, par conséquent, ces apparences mixtes d'inflammation et de tumeur qui devront donner l'éveil. En terminant cet aperçu de diagnostic, nous tenons à les rappeler, et à recommander la recherche du parasite, dès qu'on les aura constatées. S'il était impossible de trouver le champignon, le traitement d'épreuve par liodure pourrait donner des résultats positifs; mais, en dehors d'une perte de temps, parfois précieux, ses résultats sont trop inconstants, pour qu'on soit autorisé à en faire un critérium.