COMPLICATIONS ET PRONOSTIC DES FORMES

CE rvico-facial.es.

Lorsque le parasite reste cantonné dans les régions où il s'était d'abord \\\é^ et que nous venons de passer en revue, le pronostic

A. l'oNCF/r et L. Béhaud. — Actinomycose. 1 I

162 ÂCTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

de ractinomycose de la tète et du cou n'est pas très sombre. Dans le cas suivant, beau type de la forme chronique, les lésions remontaient à cinq ans, sans que leur évolution eût été marquée d'aucune complication.

Observation LXX[l (personnelle). — Actinomycose temporo-maxillaire gauche à forme chronique remontant à cinq ans. — Échec complet de Viodure (publiée par Brian, Lyon médical, 24 janvier 1897).

M..., menuisier à Arlay(Jura),âgéde vingt-cinq ans, entre à Saint-Philippe, pour une tuméfaction de la joue gauche accompagnée d'un trismus constant, le tout datant de cinq ans. Pas d'antécédents héréditaires ; le malade est marié depuis dix mois; sa femme est en cours de grossesse régulière. 11 n'a eu ni la syphilis, ni de signes de scrofule. 11 y a sept ans, angine diphtéritique grave lors d'une épidémie locale, mais n'9,yant laissé aucun trouble consécutif.

Le malade faisait son service militaire à Grenoble, dans le génie, pendant l'hiver 1890, quand apparut un trismus progressif, symptôme initial, qui persista seid pendant un mois et demi. A cette époque, ses dents étaient saines et il n'en avait jamais souffert. Au bout d'un mois et demi, des douleurs assez violentes survinrent, en même temps qu'un gonflement de la joue, qui, petit à petit, envahit toute la région comprise entre la partie moyenne du slerno-cléido-mastoïdien et la partie supérieure de l'arcade zygomatique. Immédiatement au-dessous de l'arcade, se trouvait le pointmaximum desdouleurs, spontanées, continues.

Au bout de deux mois et demi, le gonflement avait atteint son maximum, qu'il conserva pendant quatre mois ; une ulcération se produisit en avant du lobe de l'oreille. Un peu de pus, non caractérisé, s'en écoula, sans amener d'amendement dans l'affection. A ce moment, après un congé de convalescence, le malade fut reformé. Puis, pendant un an, eut lieu une diminution lente des symptômes : la tuméfaction depuis trois ans ne s'est guère modifiée. A certains moments, surtout à l'occasion d'une exposition au froid et à l'humidité, apparaissent des douleurs violentes et un mouvement fluxionnaire.

Les phénomènes furent assez inquiétants, il y a deux mois, pour décider le malade, sur les conseils du D'' Destot, à entrer dans le service. Les divers médecins, civils ou militaires, qui l'avaient traité jusqu'alors, avaient uniquement songé à des lésions inflammatoires d'origine dentaire et n'avaient conseillé qu'une médication banale; peut-être, en dernier lieu, a-t-il pris de l'iodure de potassium?

Actuellement, le gonflement, peu sensible à la vue, relativement à ce qu'il a été, est, au contraire, très net au toucher. Toute la fosse temporo-maxillaire est régulièrement dure et empâtée, l'arcade zygomatique, centre de la tuméfaction, fait un relief à peine perceptible au milieu d'elle : facile contraste avec la joue droite où Tarcade zygomatique et l'angle de la mâchoire sont saillants.

En avant du lobule de loreille existe un petit orifice fistuleux, consécutif à l'ulcération signalée plus haut; tous les mois environ, il en sort quelques gouttes de pus.

La pression est peu sensil^le, sauf en un point très net, situé au-dessous de l'arcade zygomatique. A ce niveau, entre deux doigts, dont l'un placé à l'intérieur de la bouche, on perçoit une petite masse nodulaire, non fluctuante.

Comme troubles fonctionnels, signalons un Irismus persistant, quinepermet actuellement qu'un écartement de 14 millimètres. C'est le maximum possible, depuis le dé])ut de la maladie.

Les dents sont relativement en bon état. 11 en manque deux, l'une à droite, l'autre à gauche (l''^ molaire du maxillaire supérieur), que le malade fit arracher, il y a trois ans. A cette époque, violentes douleurs dentaires, ne coriespondant pas à une période de fluxion de la joue. On constate un peu partout, au maxillaire supérieur, des points de carie, non douloureux; rien au maxillaire inférieur.

Le pus qui sort de l'ulcération n'a pu être examiné, le petit cratère étant à sec, en ce moment.

L'état général du malade est assez bon. C'est un homme chétif et pâle, mais qui a toujours fait son métier sans fatigue. 11 n'a pas maigri depuis le début de son atfeclion. Jamais il ne tousse. Il n'a point d'hypertrophie ganglionnaire.

Au point de vue de l'actinomycose, nous n'avons à signaler qu'une seule particularité étiologique. Avant de partir au régiment, le malade se promenait souvent à la campagne avec une fleur, un brin d'herbe, de paille, etc., à la bouche. Il lui arrivait, pendant la saison des moissons, de mâcher des grains frais.

O malade, chez lequel il n'existait aucune indication opératoire, a été soumis au traitement ioduré. Actuellement malgré cette médication suivie méthodiquement pendant trois mois (3 gr. par jour) l'état local s'est considérablement aggravé et les lésions ont diffusé du côté de l'oreille et de la base du crâne, en même temps que l'état général devenait mauvais (grains jaunes dans le pus).

Après la première publication de Ponfick, relative à 16 cas, dont 8 s'étaient terminés par la mort, on avait considéré l'affection comme très grave. Illicli rapporte que, lui-même ayant perdu ses deux premiers malades, quoi qu'il les eût soumis à un traitement minutieux, avait, d'abord, souscrit à cette opinion. Plus tard, il changea d'avis, en constatant que, sur plusieurs centaines d'observations compulsées par lui, il ne comptait que 13 décès.

La raison de ces divergences d'appréciation est, peut-être, due à ce que les médecins eurent d'abord à soigner des cas d'actinomycose très anciens, longtemps confondus avec la tuberculose ou avec une tumeur infectée, et trop avancés pour être curables, lorsque le diagnostic exact fut enlin posé. Le même argument pourrait être invoqué pour rendre compte de la mortalité, encore très élevée de l'actinomycose cervico-faciale en France. Sur un total de 54 cas à la fin de 1890 nous avons relevé, en effet, 7 décès, et certainement, cette proportion est au-dessous de la réalité, car nombre des malades, dont les observations ont été publiées, n'ont pas été suivis jusqu'à la lin de leur traitement.

Le rapport entre la durée et la gravité de l'affection est indiscutable. La persistance prolongée des lésions, malgré une tliérapeu-

J64 ACTINOMYCOSE CERVICO-FâCIâLE.

tique rationnelle, témoigne, par elle-même, de leur virulence. De plus, il n'est pas rare que de vieux foyers, depuis longtemps torpides et ulcérés, prennent soudain une extension rapide, et se compliquent, coup sur coup, de plusieurs noyaux à «listance. Les métastases d'emblée, à la période de début, sont exceptionnelles, tandis qu'elles deviennent une complication courante, dans les lésions datant de plusieurs mois ou de plusieurs années.

Cependant, le pronostic comporte, ici, comme dans les autres localisations primitives, des éléments plus complexes :

Le degré et la nature de V extension des lésions ;

L'influence des infections secondaires ;

La virulence initiale du parasite.

1° Degré et nature de l'extension des lésions. — En règle générale, le cas est d'autant plus grave, que les lésions visibles sont plus étendues ; toutefois encore, faut-il s'entendre sur le sens et le mode de l'extension.

L'envahissement, en surface, des parties molles n'est dangereux que parce qu'il suppose un envahissement parallèle des plans profonds. Lorsque la progression des lésions sous-cutanées nouvelles coïncide avec la cicatrisation des premiers points infectés, on se trouve, au contra/ire, en présence d'un processus de guérison spontanée, qui peut aboutira la réparation totale des désordres. On constate alors des nodules, isolés, ramollis ou fibreux, à la nuque (Bostrôm), aux paupières (Samter), dans la fosse temporale (Glaser), reliés, ou non, aux maxillaires, par des bandes cicatricielles de moins en moins perceptibles. Ces nodules se résorbent à la longue, ou plus souvent, ils se ramollissent, s'ulcèrent, puis se cicatrisent progressivement. Un fait est à noter., dans la réparation des lésions actinomycosiques., cest la rapidité et la perfection avec laquelle la cicatrisation peut s'opérer., parfois contre toute attente.

Témoin le cas de Noorden, cité par lUich, où l'on refusa d'intervenir clîirurgicalement chez un homme atteint de récidive étendue de lésions mycosiques de la face et du cou, en raison de son état de cachexie avancée, et qui néanmoins guérit complètement.

Il en fut de môme dans une observation de J. Mûller (1). Un paysan de trente-huit ans est opéré par de larges incisions avec curetage dune tuméfaction mycosique, indurée, étendue à toute la région sous-maxillaire, du menton à l'os hyoïde. La peau était largement

;i) J. MuLLER, Zwei Falle von Aktinoiiiycose und Carcinom, etc., Inaug., Dissertât., Berlin, 1888.

envahie, ainsi que le plancher huccal des deux côtés, au point que le malade ne pouvait tirer la langue. Trois mois après, mort par un cancer de l'œsophage. A l'autopsie, on recherche, avec soin, dans les deux maxillaires et dans les parties molles, des traces du parasite, sans pouvoir en découvrir aucune, même au microscope.

C'est, d'ailleurs, un fait connu, que les vastes tuméfactions précoces, œdémateuses, très indurées, des téguments, sont plutôt en relation avec des troubles circulatoires temporaires, qu'avec des lésions d'infiltration définitives. Leur rétrocession signalée parfois immédiatement après l'administration de l'iodure n'a pas d'autre raison. Illich, d'autre part, insiste sur la rapidité de la guérison de telles lésions par de simples incisions et de légers curetages.

// faut se méfier beaucoup plus, de certaines formes longtemps torpides, oii des fistules nouvelles apparaissent, de temps à autre, sur d'anciens foyers. Les fistules témoignent de la vitalité du parasite, par la persistance de grains jaunes, qui se trouvent dans le liquide rejeté, malgré un traitement chirurgical approprié, malgré l'administration de l'iodure. En même temps, des symptômes fonctionnels trahissent l'envahissement d'organes profonds.

Les foyers voisins de la base du crâne, de l'espace pré-vertébral, sont les plus à redouter, à ce point de vue. Ce sont ceux qui menacent, le plus directement, les centres encéphaliques, par l'espace rétro-pharyngé, et les viscères thoraciques par le médiastin postérieur. Les foyers temporo-maxillaires sont, également, dangereux, quand ils s'infiltrent dans la loge rétro-parotidienne. Il semble que, lorsque le parasite arrive dans les nappes de tissu cellulaire profond oii il est plus à l'abri de l'air et des autres micro-organismes, il progresse avec une rapidité toute spéciale. Au milieu de troubles croissants et variés, de la déglutition, de la phonation et de la respiration, apparaissent des localisations multiples, les unes que l'on peut constater, à l'examen extérieur, les autres, qui ne se trahissent que par des signes fonctionnels. Certaines de ces lésions, enfin, ne sont que des trouvailles d'autopsie.

On a pu observer ainsi le parasite :

a. Dans le corps thyroïde. Nous connaissons quatre observations, (hins lesquelles, sa présence y a été décelée à l'autopsie. Dans un cas de Poniick, (h^ Multluiupt (1), et dans un de nos cas personnels, (Observation LVII) <h's trajets cicatriciels, avec quel-

(1) MiLTiiAL'PT, Beitrog zur Lchre von der Aktinoinykose, /««//j/. Dissert., Kiel, 1888.

166 ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

ques grains jaunes, sillonnaient les deuxlobes de la glande, le long du tissu conjonctif inter-acineux. Pendant la vie, on n'avait noté, ni tuméfaction persistante de la glande, ni poussées congestives, dans ses lobes. L'observation de Kohler (1) est beaucoup plus remarquable. Chez une femme de vingt-cinq ans, journalière dans une vacherie, survint un myxœdème progressif, dû au développement, dans les deux lobes, de foyers actinomycosiques qui suppurèrent au bout de plusieurs mois : près de la moitié de la glande avait été détruite. Kohler cureta et draina ces foyers. Il obtint, à la fois, la guérison de la lésion mycosique et la rétrocession du myxœdème.

b. Dans ï oreille moijenne et Vapophyse mastoïde^ que l'envahissement se soit fait par le pharynx et la irompe d'Eustache, ou par les insertions supérieures du sterno-mastoïdien, simulant une mastoïdite de Bezold. La seule observation nette, prise du vivant du malade, est celle de Zaufal (2 1. Elle a trait à une actinomycose, en apparence isolée de l'oreille moyenne, qui envahit secondairement les cellules mastoïdiennes et y détermina un abcès à grains jaunes. Orlow (3) et Raffa (4) ont signalé incidemment des tuméfactions profondes de la région mastoïdienne, avec douleur à la pression de l'os et empâtement du sterno-mastoïdien. A l'autopsie d'un malade de Ginsberg (5), qui avait présenté des phénomènes d'otite et de la parésie du facial, on trouva des grains d'actinomycose dans la trompe d'Eustache gauche et des taches jaunâtres dans le périoste du rocher, avec des rugosités, à la surface externe du temporal. Une de nos malades enfin (Obs., p. 168), vit, à plusieurs reprises, des fistules provenant d'un foyer temporo-maxillaire, s'ouvrir dans le conduit auditif externe.

c. Dans l'orbite, on a surtout découvert les traces du parasite chez des sujets, morts de complications cérébrales, à la suite de lésions primitives du pharynx, du maxillaire supérieur ou de la fosse temporale (observations de Ponfick, de Bourquin et de Quervain (6), de Nasse, un cas personnel). Le cas de Nasse (7) est le plus remarquable.

(1) KœiiLER, ^lyxœdem auf sellener Basis, Berlin, klin. WochenscJi., XLI, p. 927.

(2) Zalfat,; Actinomycose des Mittelohrs, Prcifi. med. Wocitenschr., XIX.

(3) Orlow, Actin. du cerveau et des méninges, Deiilsch. med. Wochenschr., 1890.

(4) Raffa, Actinomicose e sua cura, Rif. meclka, 1892.

(5) GiN?BERG, Inaiig. Dissertât., 1890, Berlin.

(6) BouROLix et de Qiervaix, Actinomycose des centres nerveux, Rev. de la Suisse romande, 1897.

(7) Nasse, Berlin, med. Gesellschaft, Janvier, 1897.

Observation LXXIH (Nasse) résumée. — tin jeune paysan de dix-neuf ans présente une vaste tuméfaction indurée, étendue de la fosse temporale gauche à l'angle du maxillaire et au cou. En avant du sterno-mastoïdien, se voit un abcès de la grosseur d'une noix. Trismus intense, dysphagie due à un empâtement profond, perceptible derrière le malaire et le maxillai re inférieur droits. Forte projection du globe de l'œil due à un abcès de Vorbile. Écoulement purulent par la narine droite. xMorl cinq mois après le début de l'afTection. Toutes les fistules du côté gauche mènent à un abcès de la fosse maxillaire gauche. Toute la région péri-pharyngée est occupée par des foyers suppures, qui ont envahi la dure-mère par le trou ovale, le trou grand rond de la fosse jugulaire. Les dents sont saines. L'infection s'est faite par le pharynx ou l'amygdale gauche.

(1. Dans les fosses nasales, la muqueuse semble opposer une défense énergique à r.envahissement du parasite, car on ne signale pas de cas primitifs, mais seulement l'écoulement accidentel par les narines, d'une sérosité purulente, avec ou sans grains jaunes, après perforation de la paroi d'un des sinus, ou, après l'évacuation spontanée d'un foyer rétro-pharyngien (observation XLV). Même, après l'envahissement de l'antre d'Highmorepar un foyer d'origine dentaire, on n'a pas décrit de sinusite typique.

Par elles-mêmes, les complications précédentes n'offrent qu'un intérêt relatif, et un danger restreint. Mais, leur apparition devra toujours donner l'éveil au clinicien, car elles précèdent souvent de près, une autre complication, très redoutable, presque fatalement mortelle, qui est l'envahissement de la boîte crânienne et des centres nerveux.

L'actinomycose crânio-cérébrale reconnaissant d'autres causes que cette infection par contiguïté, et constituant une complication possible, pour les formes de la maladie développées dans d'autres régions que la face et le cou, sera étudiée dans un paragraplie spécial. Il suffit d'indiquer ici qu'elle a été la cause de la mort ou, du moins, un des accidents terminaux, chez cinq des sept malades, décédésjusqu'ici,enFrance,à la suite d'actinomycosecervico-faciale. Dans les douze décès rapportés par Illich, six fois on trouva, à laulopsie, des lésions des méninges ou du cerveau, en corrélation avec les symptômes notés penthuit les derniers jours de la maladie.

Avec l'infection de la cavité crânienne, la <lurée totale de la maladie est notablement écourtée. La mort est survenue; au bout de sept, huit, quinze, vingt-quatre mois, après les premiers accidents, dans nos quatre cas. L'évoliilion fut plus rapide encore chez le

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malade de Dumont (1) qui, deux mois après l'apparition d'un petit noyau indolore, en arrière de l'angle du maxillaire, succombait, dans le coma, après deux semaines de somnolence hébétée, entrecoupée d'accès de délire bruyant. Ces cinq malades avaient suivi un traiteriient ioduré méthodique. Chez les six malades de la thèse d'Illich, cinq fois la date de la mort est mentionnée, cinq, sept, huit, quatorze et quinze mois, après le début apparent de l'affection.

Dans la moitié de ces faits, la propagation à la base du crâne et au cerveau, s'était opérée par contiguïté, et, quatre fois sur six, à la suite de lésions primitives du pharynx et du maxillaire supérieur.

Quand le parasite, arrivé dans les parties profondes de la tête ou du cou, ne remonte pas vers le crâne, il peut descendre, à travers l'espace pré-vertébral, dans le médiastin postérieur. Cette complication, moins fréquente que la précédente, est aussi un peu moins grave. Elle a déterminé pourtant la plupart des autres décès, relatés pour les formes cervico-faciales. Nous l'avons observée une fois pour notre propre compte, etillich, cinq fois. Il se fait alors une actinomycose thoracique secondaire . A l'autopsie, on trouve des lésions étendues des viscères et des organes de la paroi, poumons et colonne vertébrale surtout.

La mort arrive plus lentement que dans l'extension au cerveau : de un à quatre ans après le début de la maladie, en moyenne, trois ans et demi chez notre malade, dont nous donnons l'histoire résumée :

Observation LXXIV. — Actinoimjcose temporo-mnxiUaire. — Foyer pulmonaire secondaire. — Mort (L. Dor, Gazet. hebd. de méd. et de chir., J893, p. 40) ; complétée en i897 (Bérard) (2).

Syh... Claudine, cinquante-neuf ans, cultivatrice, née au Bourget, demeurant à Chanaz (Savoie) depuis trente ans; entrée le 27 octobre 1892, salle Sainte- Anne, n° 9. (Clinique chirurgicale de M. le professeur Poncet.)

La malade a eu une excellente santé dans son enfance; elle n'a présenté aucun accident scrofuleux. Réglée à dix-sept ans, elle a toujours eu une menstruation régulière. La ménopause est venue à quarante-cinq ans. Elle a eu trois enfants qui sont en bonne santé. Son mari est mort, il y a trois ans.

Toute sa vie durant, la malade a travaillé la terre. Elle a toujours eu, dans son étable, deux vaches. Interrogée sur l'état de santé de ces animaux, elle a répondu que, dans son pays, lorsqu'on donnait un coup à la mâchoire de

(1) Dumont, Un cas d'actinoinycose à marche rapide, Extrait du Bulletin médical du Nord, 1896.

(2) Voy. la lithographie qui s'y rapporte, planche II.

ces animaux, lise développait parfois des « grosseurs )> (jui ne se guérissaient pas.

Vers le 10 avril de cette année, la malade souffrait d'une dentela dernière pré-molaire droite de la mâchoire inférieure); cette dent était cariée depuis un an, et déchaussée. La malade Tarracha, elle-même, avecles doigts.

Huit jours après, elle eut une adénite sous-maxillaire droite très douloureuse, qui dura un mois. Les souffrances étaient si vives que la malade ne pouvait pas dormir. Cette adénite suppura, il s'établit une fistule qui a donné lieu pendant un mois et demi à un écoulement constant. Mais en même temps que cette fistule existait, la tuméfaction sous-maxillaire gagna l'angle de la mâchoire, la région parotidienne et la joue ; il se forma de nouveaux centres de suppuration, et de nouvelles fistules ne tardèrent pas à s'ouvrir; l'une d'elles parait s'être fait jour dans le conduit auditif externe d'où, par deux fois pendant quinze jours, s'est écoulé un pus sanguinolent. En outre, la malade a mouché du pus par la narine droite, pendant une huitaine de jours, comme si une fistule avait pénétré dans les fosses nasales, peut-être par l'antre d'Highmore.

H y a un mois la maladie prit subitement une extension nouvelle, la tuméfaction gagna rapidement toute la région temporale et une nouvelle fistule vint s'ouvrir, au bout de quinze jours, à l'angle supéro-externe de l'orbite.

Enfin, il y a un mois également, ont apparu des phénomènes pulmonaires; la malade s'est mise à tousser et à cracher, elle perdit rapidement ses forces, maigrit considérablement et se décida à entrer à l'hôpital.

Au moment de son entrée, on constate que l'on est en présence d'une femme cachectique, jaune, ridée plus qu'une femme de son âge, marchant avec peine et ayant une expression de grande tristesse que l'on peut attribuer à l'immobilité de la face, par suite d'une paralysie faciale partielle. Au premier abord, en présence d'une fistule provenant du maxillaire inférieur, on aurait pu songer à une ostéite chronique; mais .'existence d'une tuméfaction dure, lisse, douloureuse, non phlegmoneuse, adhérente aux tissus sous-jacents et développée dans toute la région temporale, la présence de grosses masses dures adhérentes à la fois à la peau et à l'os, dans la région parotidienne et sous-maxillaire, indiquaient une affection d'une nature toute particulière. La syphilis tertiaire aurait pu produire des lésions de ce genre; mais la malade niait tout antécédent spécifique.

En examinant la malade plus attentivement, on apprit (jnelle ne pouvait plus ouvrir la bouche ; et même avec un écarteur des mâchoires, il était impossible de vaincre la résistance que l'on éprouvait. Par l'exploration de la face interne de la joue, on ne sentait pas de tumeur; mais, néanmoins, il semblait que l'on pouvait deviner une propagation du processus le long de la branche montante du maxillaire et admettre une continuation du foyer temporal avec le foyer maxillaire, par lintermcdiaire de la fosse zygomati(iue, et expliquer par la réplétiou de cette fosse rimmobilisation du maxillaire inférieur.

Depuis quelques jours, la fistule supérieure suppure abondamment, et ce point parait être actuellement le foyer de la plus grande activité de la maladie. En effet, les tissus ambiants sont œdématiés, rouges, chauds et douloureux, tandis que, dans le reste de la face, la peau n'est pas chaude, il résulte de cette inflammation autour de la fistule un (l'dème des deux paupières, et la malade a de la peine à ouvrir l'u'il droit ; elle ne ]>out, d'ailleurs, pas le fermer

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complètement, à cause de la paralysie faciale dont elle est atteinte. Cette circonstance est particulièrement fâcheuse, en raison de l'existence d'une cataracte sénile développée, depuis un an, sur l'œil gauche et assez avancée pour n'avoir laissé à cet œil qu'une vision insuffisante pour permettre à la malade de se conduire.

On note actuellement, en outre de cette fistule supérieure, six autres fistules, dont trois sont entièrement taries et dont trois autres se terminent à la joue par un renflement de la peau en cul-de-poule et suppurent encore d'une façon intermittente.

En pressant sur toutes ces fistules, on fait sortirunliquide purulent et sanguinolent, visqueux, et dès l'issue des premières gouttes, M. le professeur Poncet constate dans ce pus, l'existence des petits grains jaunes, caractéristiques de l'actinomycose. Dans chaque goutte, il s'en trouve au moins trois ou quatre.

L'examen microscopique a permis de s'assurer qu'il s'agissait réellement d'Actinomyces. En colorant les grains, soit avec le picro-carmin, soit avec l'éosine, et en ayant soin de ne pas les écraser avec la lamelle couvre-objet, il était facile de constater les étoiles rayonnées à renflements en massue, prenant une teinte jaune d'or par le picro-carmin, alors que le reste delà préparation se colorait en rouge.

En examinant complètement la malade, on constata, en outre des symptômes que nous avons décrits, qu'il existait une lésion avancée au sommet du poumon droit: matité en avant et en arrière, respiration soufflante, bronchophonie, râles caverneux, craquements humides, tout semblait indiquer l'existence d'une tuberculose pulmonaire; les crachats nummulaires muco-purulents ressemblaient à s'y méprendre, à des crachats tuberculeux, mais l'examen microscopique nous permit de constater la présence des Actinomycrs et, fait important, l'absence de bacilles de Koch. Les granulations étaient moins faciles à voir dans les crachats que dans le pus ; leur coloration était moins jaune et elles étaient plus rares ; mais néanmoins, elles étaient bien visibles à l'œil nu et, transportées sous le microscope, elles avaient le même aspect que celles du pus.

Avec les grains rencontrés dans le pus, M. Dor pratiqua vne inoculation dans la chambre intérieure de VœU d'un lapin. Il observa la formation d'une petite granulation jaunâtre, qui, après avoir progressé quelque temps, diminua, puis se résorba complètement et, au bout de vingt jours, elle avait totalement disparu. D'autre part, une tentative de culture sur agar glycérine, à l'abri de l'oxygène, réussit parfaitement.

Le 4 décembre la malade a quitté l'hôpital dans un état sensiblement identique à celui qu'elle présentait à son entrée. La diffusion des lésions, la propagation aux poumons interdisaient toute intervention et la malade insista pour qu'on lui permît de retourner chez elle. Au moment où elle quitta le service, elle présentait une véritable caverne au sommet du poumon droit, le poumon gauche était sain.

La malade survécut pourtant jusqu'au 23 mars 1897. Au dire de sa fille, elle était guérie de ses lésions de la face, mais elle toussait et crachait beaucoup. Elle avait continué le traitement ioduré.

La mort par extension du parasite à d'autres régions peut être aussi la conséquence de inétastases sanguines: tels, un cas d'Orlow,

par localisations pyohémiques multiples, un cas de Kubacki, avec envahissement de l'articulation de la hanche, un cas de Lejeune, avec foyers dans le poumon et le cerveau, un cas personnel, avec nodules sous-cutanés multiples et foyer cérébral. Ces métastases seront à redouter dans les foyers qui englobent le gros paquet vasculo-nerveux du cou et au sein desquels on a pu trouver la jugulaire thrombosée et ulcérée (Ponfick), les sinus envahis par accroissement progressif d'un caillot infecté.

La carotide peut être dénudée et aplatie, mais nous ne connaissons pas d'observation oii elle ait été ulcérée ou simplement oblitérée.

Enfin, les lésions des parties molles superficielles de la tète et du cou semblent pouvoir, dans des cas rares, il est vrai, déterminer, à elles seules, la mort du malade. Il s'agit des formes cervicales larges^ couvrant, de leurs ulcérations et de leurs trajets fistuleux, la plus grande partie des régions maxillaires, sus et sous-hyoïdiennes, claviculaires, scapulaires et de la nuque. Le sujet meurt de cachexie. A l'autopsie, on ne constate que des dégénérescences amyloïdes des viscères, comme après toute suppuration prolongée, ou des lésions banales de tuberculose, d'artério-sclérose, développées sur cet organisme affaibli (un cas personnel, observations de Kijewski (1), Ziegler (2), etc.).

2° Influence des infections secondaires. — Ces derniers faits nous amènent à parler de riiilliieiice des infections secondaires sur févolutiim des foyers d'actimmiijcose cervico-faciale, et, en général, sur tous les foyers actinomycosiques. Dans les milieux artificiels de culture, les microbes de la suppuration, mis en présence de Y Actinomyces gênent toujours son développement, et, assez souvent, arrivent à le faire disparaître. Doit-on conclure que, dans l'économie, il doive en être ainsi, et que, les lésions ouvertes et infectées, évoluent plus facilement vers la guérison? Pour certains cas, le fait n'est pas douteux. Lorsqu'il s'agit de foyers isolés, superficiels, entourés d'une zone puissante de réaction conjonctive, le contact des bactéries onde leurs pi'oduits soliibles. hàle la guérison. lllich et avec lui la plupart des auteurs allemands ont constalé la rétrocession fréquente et rapide des nodules ramollis de la langue et de la face après leur ulcération spontanée ou après une incision limitée, sans lavage ni curetage. Avec eux, nous ferons ici la part

(1) Kijewski. Promienica, aktinouiycosis, Kronika lekarska, Varsovie, 188(1.

(2) ZiKGLE», Milnch. med. Wochensch., 18!)'2.

172 ACTLNOMYGOSE CERVICO-FACIALE.

qui revient, dans ces guérisons, au simple contact de l'air (1). Mais, dans des faits analogues, la simple injection de produits microbiens, au voisinage du nodule (surtout sérum anti-streptococcique et tuberculine de Koch) a eu d'aussi heureux effets.

Ces restrictions posées, on doit reconnaître, que dans la grande majorité des cas, surtout pour les formes anciennes, à tendances envahissantes, avec listules multiples, les infections surajoutées aggravent le pronostic. O71 leur a attribué : la supjmration des foyers mycosiques.^ le caractère serpigineux des lésions, la production de foyers ynétastatirjues^ enfin, la résistance opjiosée au traitement ioduré.

La question de la suppuration des foyers a été déjà résolue, en partie, avec celle du pouvoir pyogène de VActinnmyces. Si l'on entend par pus la sérosité trouble, contenant quelques leucocytes multi-nucléés et beaucoup de détritus granuleux, qui s'écoule de la plupart des foyers ramollis, quand on les incise, Y Actinomyces peut le faire de toutes pièces. Mais, le pus phlegmoneux, franc, jaune, crémeux, bien lié, contient toujours des microbes de la suppuration, seuls ou alliés au champignon rayonné. Or, pour les foyers limités et superficiels, cette suppuration chaude est souvent un processus rapide de guérison. Au contraire, elle est fâcheuse, au même titre que dans la tuberculose, quand elle envahit des foyers profonds, anfractueux et diffus.

Xon pas, comme on l'a dit, parce quelle donne aux trajets des allures serpigineuses, et à la virulence du parasite, un coup de fouet certain ; la virulence stricte du champignon n'augmente pas, au contraire, pas plus que sa végétabilité. Mais, en occupant les galeries déjà creusées par Y Actinomyces, les microbes de la suppuration s'opposent à l'évolution spontanée habituelle des lésions , qui se cicatrisent derrière lui, à mesure qu'il s'enfonce plus avant. Luimême progresse comme d'habitude, mais il va plus vite et plus loin. Les phagocytes ont, en effet, double tâche, puisqu'ils luttent contre deux envahisseurs, et un nombre beaucoup plus considérable d'entre eux est détruit et fixé pour faire des globules de pus. h' Actinomyces avance, dès lors, à sa guise, dans des terrains peu ou pas défendus, il échappe ainsi à l'action trop immédiate des produits solubles des microbes pyogènes, qui pourraient lui être nuisibles. D'où, en fin de compte, des fistules plus nombreuses, plus loin-

(l) Voy. la discussion de Garré, Schlange, Von Eiselsberg au 21''- congrès de la Société allemande de chirurgie, 15 juin 18'.)"2.

laines, des décollements pins étendus, la nécrose pins rapide, et surtout, des lésions persistantes.

Le danger de la généralisation par métastase est certainement aussi accru à la uite des infections secondaires. Sans doute, le champignon semble pouvoir, à lui seul, ulcérer les vaisseaux et passer dans le torrent sanguin, mais, ce n'est qu'après une très longue période de contact, qu'il altère leurs parois. Les processus microbiens de la suppuration ont une action destructive beaucoup plus rapide sur eux (Monod). Passant, en outre, dans le sang avec le champignon, ils augmentent d'autant les chances de métastase, et surtout, ce que ne réalise qu'exceptionnellement VActino?nyc€s, ils peuvent faire de la pyohémie, par envahissement des éléments lymphatiques, sans effraction des vaisseaux eux-mêmes.

La résistance plus considérable des lésions au traitement ioduré n'a rien que de très naturel, puisque jamais ce médicament n'a eu quelque action régressive nette sur des foyers de suppuration par micro-organismes pyogènes, même de l'avis des auteurs qui lui attribuentun pouvoir spécifique, dans les lésions dues à l'actinomycose.

Ces considérations s'appliquent à tous les foyers d'actinomycose, quels qu'ils soient ei à quelque époque que se produise l'infection surajoutée, soit au moment même de la pénétration du champignon, soit beaucoup plus tard. On a l'occasion d'en vérifier la justesse, surtout, à propos des formes cervico-faciales. C'est ainsi que, pour les lésions d'envahissement péri-méningées et méningées, dans la plupart des cas où l'on a examiné et cultivé, soit le pus, soit le contenu des vaisseaux thromboses, on a trouvé, à côté du champignon rayonné, le staphylocoque, le streptocoque ou un des saprophytes de la cavité buccale. De même, dans les foyers osseux du maxillaire et de la base du crâne, l'intervention de ces microbes se reconnaît aux ostéophytes qui tapissent certaines cavités d'érosion, aux rugosités éburnées qui hérissent la surface de la table externe. Enfin, dans le pus des abcès métastatiqucs, cérébraux et pulmonaires, presque toujours le microscope a décelé de rares grains jaunes, à côté de très riches associations microbiennes. Dans un tiers des cas, le champignon rayonné n'était, même plus (hi tout, reconnaissable.

3° Virulence initiale du parasite. — Il y a lieu de tenir compte de ce dernier éléniciil, dans rai)pié('iali(m de la gravité d(»s localisations cervico-l'aciales. (Juil s'agisse d'une virulence déjà acquise par le parasite, au moment de l'inociilatidn, ou d'une virulence

174 ACTINOMYCOSE CERVICO -FACIALE.

conférée par un milieu tissulaire ou humoral, très favorable à son développement, il faut distinguer des actinomycoses hénujnes et des actinomycoses malignes d'emblée. Les premières guérissent spontanément, ou, après un traitement anodin, même quand elles ont envahi de larges surfaces : les autres résistent à des médications prolongées et méthodiques. Elles renaissent sur leurs cicatrices, alors qu'on croyait les avoir extirpées complètement, elles se cantonnent longtemps, sur un point très limité, pour prendre soudain une marche envahissante, que ne peuvent enrayer toutes les ressources de la thérapeutique. Nous avions déjà signalé ces caractères dans nos premières observations. Ils étaient des plus nets aussi, dans les deux faits suivants, où Faction des infections secondaires semble avoir été minime, par rapport à celle du parasite lui-même.

Observation LXW. — Actinomyrose de la région parotUlienne gauche. — Variété temporo-maxillaire. — Métastases. — Infection des centres encéphaliques. — Mort (Poncet. Lyon, Soc. nat. de méd., 2 décembre 1895. Observation de M. X. Delore, complétée en 1897, Bérard).

J. A..., trente-huit ans, contremaître dans une fabrique de tissage de Roanne (Loire). Pas d'antécédents héréditaires ni personnels.

Début subit, en arrière de l'angle inférieur gauche de la mâchoire, d'une douleur passagère comparable à une piqûre. Dents de la mâchoire inférieure saines.

Deux ou trois jours après, tuméfaction considérable de la région parotidienne du même côté. Trismus des plus marqués, qui diminua, ainsi que l'induration voisine, après l'incision d'un petit foyer de ramollissement survenu au niveau de l'angle inférieur de la mâchoire, mais qui persista cependant à un degré variable. Le malade se fait extraire, sans aucun bénéfice, la deuxième et la troisième molaires, qui étaient, du reste, saines.

Le 7 novembre, M. Poncet constate un orifice listuleux au bord postéroinférieur de l'angle gauche de la mâchoire, une induration pré-massétérine et un trismus permettant un écartemenl des dents seulement de 8 à 10 millimètres. Dans la cavité buccale, aucune particularité pathologique.

En présence de la marche de la maladie et de ces différents symptômes locaux, M. Poncet porta le diagnostic d'actinomycose.

Le 8 novembre, le malade étant éthérisé, il agrandit Torifice de la fistule : le stylet s'enfonce à une profondeur de 0 à 7 centimètres et peut remonter directement dans la fosse temporale. Pasde point osseux dénudé.

Curetage. A peu près une cuillerée d'un liquide séro-purulent, contenant des grains jaunes, s'écoule. M. Dor examine ces derniers et voit qu'ils sont constitués par des Actinomyces.

Traitement : 1° lodure de potassium, 2 grammes par jour à l'intérieur; 2° injections d'une solution d'iodure de potassium à i p. 100 dans la fistule, à l'aide d'un drain. Quelques jours après, les injections sont remplacées par l'application de crayons d'iodure de K.

Le 8 novembre, l'état du malade est considérablement amélioré. Il ne reste plus qu'un léger degré d'empâtement au niveau de la région massétérine.

Le 9 décembre, le trismus a reparu, la tuméfaction Icmporo-maxillaire s'est accentuée, malgré la continuation du traitement à l'iodure (3 gr. par jour).

Le 14 décembre, M. Poncet fait une large ouverture du foyer actinomycosique : le masséter était envahi, et dans des fragments enlevés du muscle on apercevait de petits grains jaunes. Le malade quitta l'hôpital à la lia de décembre, considérablement amélioré.

Il suivit très régulièrement chez lui son traitement à l'iodure ; néanmoins laffection continua son cours (D"" Auboyer).

D'après unelettredesa femme reçue en août 1897, il mourut le 22 mars 1897. Pendant les derniers mois, « des grosseurs énormes étaient apparues sur les joues, le cou, les membres et la nuque, les unes guérissant tandis que d'autres se reformaient. Depuis le mois de janvier il prenait jusqu'à vingt crises par jour, se plaignait de douleurs dans la tète et vomissait fréquemment ».

Observation LXXVI. — Actinomijcose tempovo -maxillaire rapidement mortelle malgré l'administration précoce de Viodare de potassium, — Localisations cérébrales probables (Dumont, Bulletin médical du Nord, 1896). (Observation résumée.)

Homme de soixante-six ans, exerçant le métier de commissionnaire en bestiaux, vigoureux, sans aucune tare décelable.

Le 23 juin 189G, il constate par hasard deriière l'angle gauche de la mâchoire inférieure une grosseur de dimension dune pièce de 2 francs, dure et peu sensible. Une semaine après, éprouvant d'assez vives douleurs, discontinues, et un peu de dysphagie, il vient consulter le D'' Dumont.

A ce moment, derrière la branche montante du maxillaire inférieur à gauche, on sent sous la peau encore intacte et mobile une plaque dure qui parait adhérer aux plans profonds. Dentition très défectueuse ; ulcération de la muqueuse de la joue en face de la dernière molaire cariée. Les mouvements de la langue sont libres, mais ceux du maxillaire très limités.

Malgré l'antisepsie buccale et l'administration de 1,5 grammes d'iodure par jour, la dysphagie et le trismus augmentent, et vers le 23 juillet, en même temps que la tuméfaction envahit la peau depuis le larynx jusqu'à la parotide, la déglutition devient presque impossible et les douleurs profondes s'accentuent. Pourtant l'état général est peu aflecté.

Le 8 août, le malade qui, jusque-là, avait repoussé toute intervention directe, consent à laisser faire dans la tumeur une ponction capillaire qui ramène environ 60 grammes de pus mêlé de petits caillots, de grumeaux blanchâtres et de grains jaunes : le diagnostic d'actinomycose est ainsi délinitivement établi.

Le malade refusant toute intervention chirurgicale, on élève la dose d'iodure à 2 grammes par jour et on y ajoute des pilules d'iodoforme.

Le H août, un point fluctuant de la tumeur est ponctionné au bistouri; on retire encore une quantité notable de pus, et le stylet introduit par cet orifice pénètre de 12 à 1:1 centimètres vers la diredion de l'apophyse siyloïde, au milieu de tissus mous, fongueux, creusés d'anlVactu sites de dimensions variables. Albuminurie.

176 ACTIN'OMYCOSE CERVIGO-FACIALE.

La parotide s'infiltre, puis au niveau d'une ulcération se fait une fistule salivaire.

Le 18 août au soir, l'état général devient inquiétant; les lésions simulent alors un phlegmon ligneux du cou, mais semé d'ulcérations multiples. Le malade est abattu, a des sueurs nocturnes; l'urine trouble et rare contient 2 grammes d'albumine par litre.

Peu à peu le malade reste dans une somnolence hébétée. Les fistules donnent lieu à un écoulement visqueux, ichoreux et très fétide, contenant, à côté de factinomycose, de nombreux saprophytes et des staphylocoques.

Délire bruyant, diarrhée profuse et signes broncho-pulmonaires. Température à 40°.

Mort dans le coma le 2 septembre. Pas d'autopsie.

Cette ténacité des lésions était aussi <les plus remarquables dans une dizaine des cas réunis par Illich, même quand il n'y avait pas, comme dans le fait de Bertha, pour expliquer les récidives, la présence d'un corps étranger infecté, au sein des tissus (débris d'épi). L'observation de Kijewski est frappante par la bénignité apparente des premiers accidents.

Observation LXXVIl. Kijewski (résumée d'après Illich). — Un homme de trente ans présente, depuis deux ans, un petit foyer inflammatoire, contigu au maxillaire inférieur gauche, simulant une périostite avec fistule sur la face externe de l'os. La guérison est obtenue par la seule extraction de dents cariées. 11 persiste, cependant, une très légère tuméfaction, et au bout d'un an, apparaît en ce point, un gonflement qui, peu à peu, s'étend à la région temporale et qui s'ulcère au bout de deux mois; sérosité purulente à grains jaunes. Malgré plusieurs incisions et curetages, de nouveaux trajets se creusent dans les régions frontale, temporale, pariétale et mastoïdienne. Mort de cachexie.

Il est donc difficile, en présence d'un cas d'actinomycose cervico-faciale, de porter un pronostic précis. En dehors de la langue et des voies lacrymales, il n'est aucune localisation, pour laquelle on puisse escompter, avec certitude, la guérison par un traitement approprié. Par contre, on sera toujours très réservé et plutôt pessimiste dans les appréciations relatives à des foyers voisins de la base du crâne (maxillaire supérieur ou rétro-pharyngé), qui donnent naissance à des complications mortelles, au moins, une fois sur deux.

Les autres formes, surtout celles des parties molles, font courir, sans doute, des risques moins graves aux malades. Dans les trois quarts des cas, les statistiques ont enregistré des guérisons. Mais, ne devront être considérées comme guérisons, que les réparations totales des lésions constatées au départ du malade et contrôlées, à plusieurs reprises, ;>«r la suite. Pendant un an, deux ans même,

ACTINOMYCOSE DE LA LANGUE. ill

qu'il ait pris ou non de l'iodure, celui-ci est exposé à voir ses cicatrices se rouvrir et les lésions reprendre leur marche envahissante, parfois avec une allure beaucoup plus rapide qu'auparavant. Il est certain, cependant, que l'iodure offre des garanties prophylactiques contre ces récidives tardives, et qu'on les a constatées moins souvent depuis que l'emploi de cette médication s'est généralisé.

Contrairement à ce qu'on observe chez les animaux où la langue de bois est une des formes les plus habituelles de l'actinomycose, les localisations à la langue, chez l'homme, semblent assez rares. Illich, en 1892, n'avait pu en réunir dans la littérature médicale que 17 cas; depuis, plusieurs faits ont été publiés en Allemagne (Jurinka) et 2 en France (Poucet, Claisse).

Ces 20 cas ne concernent naturellement que les observations dans lesquelles le foyer mycosique de la langue constituait toute l'affection, et non celles dans lesquelles l'organe a été envahi tardivement, par continuité, après les régions voisines (lèvres, cou, plancher buccal, jamais après le maxillaire). Sont mis à part aussi les cas dans lesquels l'inoculation a été réalisée à la langue, mais où le parasite a diffusé rapidement vers la mâchoire inférieure, vers la région sus-hyoïdienne, sans laisser de traces durables de son passage au point le premier touché (2 cas de Magnùssen et Illich). En fait, dans ce total ne comptent pas non plus les abcès mycosiques de la langue par métastase, observés par Israël et Kônig.

Néanmoins, même en triant aussi exactement les observations, il est probable qu'on se trouve, de beaucoup, au-dessous de leur chiffre réel et que nombre d'entre eux passent inaperçus, parce que, chez l'homme comme chez les animaux, l'actinomycose de la langue est presque toujours bénigne, qu'elle évolue assez rapidement, sans déterminer de douleur ni de gène fonctionnelle notable, et qu'elle doit, par conséquent, présenter une grande tendance à la guéri son spontanée. On comprend, toutefois, qu'avec sa structure musculaire assez dense, sa très riche vascularisation et son revêtement épithélial très solide et très épais, la langue se trouve dans des conditions anatomiques moins favorables à la pénétralion et au (h'veloppement (hi parasite que les lèvres, les

A. PoNCET et L. Bérard. — Acl'momycose. 12

178 ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

joues OU même les gencives, dont la muqueuse est plus fine et plus délicate, et qui renferment dans leur épaisseur plus de tissu cellulaire, si favorable, comme nous le savons, à l'extension du champignon rayonné.

Conditions d'infection. — Le plus ordinairement, les malades, presque tous des hommes adultes, de vingt-deux à soixante-quinze ans, avec un âge moyen de cinquante-cinq, sont des gens de la campagne ou des palefreniers.

Les traumatismes créant la porte d'entrée au parasite sont dus : soit à des dents cariées (cas de Liihrs, Hochenegg, Jurinka, Claisse, etc.) — ; soit à des barbes coupantes de céréales, pour les foyers de la pointe et du dos de la langue, de beaucoup les plus fréquents. La plupart des malades interrogés à ce sujet, disaient avoir l'habitude de mâchonner des épis ou des graines fraîches. Chez les opérés de Fischer, Schartau, Jiirinka, l'incision du nodule infecté mit à nu des débris d'épi, qui apparurent au microscope, chargés d'éléments parasitaires.

Un cas de Maydl eut une étiologie plus exceptionnelle. 11 s'agissait d'un médecin chargé de l'inspection des viandes, qui prit, au bout de la langue, un nodule actinomycosique, après avoir examiné nombre d'animaux malades, dont il feuilletait les papiers d'origine, en se mouillant fréquemment le doigt sur le dos de la langue.

On a incriminé aussi le tabac et l'alcool ; mais, comme pour le cancer, ces deux agents ne peuvent exercer que des irritations banales, favorisant l'infection. Plus rarement l'extrémité d'un tuyau de pipe cassé a fourni rensemencement(Observ. de Jurinka). Illich, dont un des malades avait l'habitude de chiquer, fait remarquer, avec juste raison, que même, si les feuilles fraîches étaient chargées du parasite, les manipulations quelles subissent avant de passer dans le commerce seraient suffisantes pour le détruire. Dans ces conditions d'ailleurs, les joues et les gencives seraient plus exposées que la langue elle-même, à la contamination.

Soltmann a attribué la fréquence relative de l'actinomycose de la langue chez les cordonniers, aux piqûres qu'ils se font en gardant à la bouche des aiguilles ou des poinçons, pendant qu'ils travaillent.

Symptômes. — An point de vue clinique., chez l'homme comme chez le bœuf, l'actinomycose linguale est presque toujours une forme néoplasique. Dans le seul cas de Maydl, des rhagades douloureuses précèdent l'apparition du nodule, et on ne trouve signalée

que dans les faits de Samter et de Poucet, une ulcération persistante, consécutive à l'ouverture spontanée du foyer.

Il serait donc superflu de décrire une forme ulcéreuse térébrante de l'actinomycose linguale, puisque toujours, à un moment donné de l'évolution, il y a eu une tumeur. Dans aucun des trois cas précités d'ailleurs, l'ulcération n'avait de caractère spécifique et ne présentait sur ses parois un semis de grains jaunes.

Il serait faux, par contre, de s'attendre à trouver chez l'homme comme chez le bœuf, la langue infiltrée en totalité par le parasite {langue de bois) et transformée en une masse indurée, trop volumineuse pour la capacité buccale.

La langue actinomycosique ne peut même pas être comparée à la langue scléro-gommeusedes syphilitiques, avec ses nodules multiples capitonnant l'organe, et proéminanten saillies plus ou moins olevées, au-dessus des sillons de tissu cicatriciel. Habituellement, en effet, l'aspect en est beaucoup moins typique. A la simple inspection en peutnerien constater, et c'est alors le malade qui fait lui-même remarquer un noyau du volume d'un pois, parfaitement circonscrit, dont il s'est aperçu par hasard, très dur s'il est récent, plus ramolli et même fluctuant s'il date de plus loin, noyé dans l'épaisseur de l'organe, indolore, et sans aucune modification des muqueuses à son voisinage. Quelquefois, mais non toujours, le noyau proémine sur le dos ou vers les bords de la langue, exceptionnellement à la face inférieure. La muqueuse alors soulevée peut lui être adhérente et plus ou moins congestionnée (Scharlau, Fischer), elle peut encore laisser apercevoir quelques grains jaunes par transparence. Les dimensions du nodule atteignent fréquemment celles d'une noisette ou d'une petite noix, exceptionnellement d'un œuf de pigeon (cas d'Ullmann). L'observation de Liihrs est la seule où la tumeur avait la grosseur d'un œuf de poule.

De plus, cette localisation de l'actinomycose, présente quelques caractères absolument spéciaux : Visolement habituel des nodules^ leur indolence et leur exacte délimitation.

Dans hi plupart des cas Va (b)uleur est nulle, même pendant la maslicalion, spontanément et sous hi pression. EHe peut exister, cepenckuit, à la périoih' d'ulcération, elle reconnaît alors pour cause surtout l'infection, par les microbes de la bouche, des parties molles mises à nu. Les mouvements de dégliililion el de mastication l'exagèrent.

Le plus communénuMil, on noie de la gêne dans l'accomplisse-

180 ACTINOMYGOSE CERVICO-FACIALE.

ment des diverses fonctions de la langue. Ce sont la pesanteur et la maladresse de l'organe, sa morsure dans les mouvements, qui attirent l'attention des patients. Un des malades de Hochenegg n'éprouvait cependant, aucune difficulté à mastiquer, ni à déglutir.

L'haleine est parfois fétide et la salivation exagérée.

Tandis que dans les autres tissus le parasite creuse des galeries excentriques autour de son premier point de fixation, et détermine, autant par irritation directe des éléments anatomiques, que par l'action de ses produits solubles, des poussées congestives étendues, noyant, dans un plastron largement empâté et souvent très douloureux, le foyer primitif, à la langue au contraire, le champignon subit plutôt le sort d'un simple corps étranger. Rapidement enkysté, il ne peut franchir la barrière de plus en plus épaisse de leucocytes qui l'entoure, et le foyer ne s'accroît que par le ramollissement progressif de ses parties centrales, les seules où le parasite continue péniblement à évoluer.

C'est d'ailleurs ce que l'on peut constater à l'examen des coupes microscopiques d'un nodule actinomycosique de la langue en voie de ramollissement. Nous avons eu l'occasion de pratiquer cet examen sur un nodule assez isolé d'une langue de bœuf. En voici le résultat, tel que notre élève Bonnet (1 ) l'a rapporté dans sa thèse :

La coupe a porté sur un plan transversal, perpendiculaire au grand axe de lorgane, dans l'épaisseur même des tissus, au niveau de la lésion actinomycosique et loin de la muqueuse. On peut distinguer, dans un point assez éloigné du parasite, des fibres musculaires encore saines, groupées en faisceaux nettement limités, ayant conservé leur striation très distincte et leur coloration en brun roux parlepicro-carmin. Ce qu'on remarque, cependant, en ce point déjà, c'est que les travées fibreuses sont très épaissies et que, à mesure qu'on se rapproche du nodule occupé par le parasite, les fibres conjonctives ont leur coloration rose moins accentuée. On y trouve des points de dégénérescence granuleuse. Les vaisseaux, au même point, présentent un épaississement notable de leur paroi conjonctive, mais sans prolifération de leur endothélium (fig. 21 .

A mesure que l'on se rapproche du parasite, les fibres musculaires tassées excentriquement perdent leur striation transversale, elles subissent une dégénérescence vitro-granuleuse, en même temps que leur coloration se rapproche davantage delà teinte rose des fibres conjonctives. On les reconnaît seulement alors, à leur éclat gras, tranchant sur le fond plus mat de la préparation. A ce niveau les vaisseaux ont à peu près disparu.

Si l'on se rapproche davantage encore du parasite, on entre dans une zone occupée presque exclusivement par des cellules. Les unes ressemblent

(1) Bonnet, Actinomycose de la langue, thèse de Lyon, 1896.

encore aux globules blancs, les autres, plus centrales par rapport à la lésion, ont subi diverses altérations. C'est le nodule actinomycosique assez peu nettement limité vers la périphérie par le tassement des fibres conjonctives et musculaires. En partant de la périphérie, les premières cellules que l'on rencontre sont des globules blancs à peu près normaux, mais dont les amas sont pourtant

Fig. 21. — Coupe histologique d'un nodule actinomycosique de la langue (Vérick, ocul. 3, obj. 2). — n, nodule parasitaire, avec grain jaune entouré de cellules épithélioïdes et de leucocytes ; m, libres musculaires, altérées au contact du nodule; /■, fibres musculaires, encore saines, mais dissociées par la prolifération conjonctive ; 0, vaisseau peu altéré malgré la sclérose ambiante.

semés déjà de petites granulations, provenant de la destruction des cellules plus profondes.

Ces dernières cellules, au contact presque immédiat du grain jaune, ont encore conservé, pour la plupart, la netteté de leurs contours; mais elles ont l'aspect, les unes, des grosses cellules épithélioïdes des nodules tuberculeux, les autres, et c'est la majorité, d'éléments qui ont subi cette dégénérescence particulière, signalée parUnna, comme caractéristique de l'actinomycose. Dans ces dernières cellules le noyau apparaît à peine, mal coloré, peu réfringent. Le corps cellulaire très étalé a son protoplasma, limité à la périphérie, par une bordure assez claire. A mesure qu'on se rapproche du noyau, il devient plus trouble, plus granuleux, tout en restant fort mal coloré.

182 ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

Enfin le parasite lui-même, dont les groupements peuvent être multiples et les dispositions absolument irrégulières par rapport au centre même du nodule général, se présente, sur les coupes colorées au picro-carmin, avec sa bordure radiée, absolument caractéristique, et avec sa teinte jaune d'or (acide picriqueV On n'observe autour de lui aucune cellule géante (ce qui témoigne de la date récente des lésions) (1) et les cellules dégénérées, granuleuses ou épithélioïdes, arrivent, par places, au contact même des massues, qui semblent encastrées dans leurs interstices, sans interposition d'une couche granuleuse.

Celte disposition, ces rapports intimes du parasite avec les cellules environnantes, expliquent sa conservation dans les coupes, mais ce n'est pas là une disposition constante. En effet, lorsque l'on examine plusieurs de ces nodules actinomycosiques élémentaires, on reconnaît que, dans quelques-uns, il y a bien encore des grains jaunes, décelables, mais que, dans la plupart, le parasite est absent et que le centre du nodule présente alors un vide, lequel était comblé très probablement par le champignon, sur la pièce fraîche. Au cours des manipulations, ce dernier a disparu, d'autant plus facilement, qu'il y avait entre lui et les cellules dégénérées du voisinage, une zone de cellules granuleuses qui diminuait l'intimité des rapports entre VActinomyces et ces cellules dégénérées, zone que l'on reconnaît très bien sur les préparations.

La durée de l'évolution du nodule actinomycosique dans la langue est assez diflicile à préciser, par suite de son développement insidieux. Bien souvent, les malades avaient constaté, depuis un temps plus ou moins long, depuis deux ou trois mois, une petite tumeur, quand ils sont venus réclamer les soins du médecin. Le malade de Liihrs en était porteur depuis cinq mois, mais il avait attendu, pour s'en préoccuper, qu'elle ait acquis le volume d'un œuf de poule. Chez le malade d'Ullmann, au contraire, le noyau n'avait mis que quatre semaines, pour atteindre la grosseur d'un œuf de pigeon, et pour s'étendre de la pointe à la base de la langue. Chez celui de M. Glaisse, l'évolution s'était faite en deux poussées successives, avec interruption momentanée, pendant une période de traitement ioduré.

Mais, ce que l'on peut affirmer et ce qui est encore particulier à l'actinomvcose de la langue, cest que. de suite après l'ulcération spontanée ou r ouverture avec le bistouri de la tumeur fluctuante^ une amélioration rapide se produit. Tandis que, dans les autres tissus, l'ouverture au dehors, suivie de l'infection secondaire du foyer mycosique, marque souvent le début d'une période d'aggravation, ici, dès que le parasite est mis en présence des autres microbes de la cavité buccale, il disparaît rapidement. Nous avons eu déjà

(l) Paulowsky et Maksoutow, loc. cil.

l'occasion de noter, à plusieurs reprises, cette infériorité de VActinomi/ces, lorsqu'il se trouve en symbiose avec d'autres micro-organismes, dans les milieux qui lui sont peu favorables. Or, dans de tels foyers, nettement circonscrits, à demi enkystés, les conditions de vitalité du champignon sont, au début même, des plus défectueuses. Aussi, plusieurs chirurgiens se sont-ils bornés à inciser et à évacuer le foyer lingual, sans en modifier les parois et ont-ils obtenu, par ces moyens très simples, des résultats, néanmoins, excellents. L'examen microscopique des grains rend souvent compte du peu de vitalité du parasite, dont les éléments mycéliens ont presque disparu, et qui se trouve presque réduit aux formes de dégénérescence en massues.

Nous ne croyons donc pas qu'on puisse admettre, avec Claisse, qu'après ulcération la physionomie de l'actinomycose linguale soit la môme que celle des autres localisations buccales. Lorsqu'elle persiste, elle revêt un caractère banal et n'est plus entretenue que par les microbes d'infection. Nous ne connaissons que l'observation de Mayer où la mort soit survenue à la suite d'une actinomycose de la langue, mais dans des conditions telles que l'on ne saurait admettre des relations directes de cause à effet. Le malade était un valet de ferme, qui présentait, depuis un mois, sur la ligne médiane et près de la pointe de la langue, une tumeur dure, de la grosseur d'un pois, nettement limitée, sans autre localisation apparente dans les régions voisines. L'incision et le grattage de ce foyer déterminèrent une guérison rapide. Un an et demi après, le malade rentré chez lui mourait, après avoir présenté des abcès multiples autour des mâchoires, aii cou, à la nuque et sur le thorax. Pendant les derniers mois, il avait beaucoup toussé et craché. Il est, au moins aussi vraisemblable, d'admettre dans ce cas, une réinfection ultérieure, chez un individu se trouvant replacé dans les mêmes conditions de milieu.

Pour en finir avec cet aperçu clinique, nous rapportons ({uelques observations d'actinomycose de la langue, recueillies parmi les j)lus typiques, (^e sont d'abord celles de .Inrinka et de Claisse, parues depuis la publication du livre d'Illich.

Obskrv.vtion LXXVItl. (Claisse, Presse médicale, 31 mars 1897.) — Un homme âgé de trcnte-neur uns, d'excellente santé lialiituelle, vient me demander conseil, au mois de décembre 189i), au sujet d'une ulcération de la langue, .le constate, sur le bord droit de la langue, une lissure anfractueuse, dont les parois sont revêtues d'un exsudât sanieux. Sa siluation, juste en regard de

184 ACTINOMYCOSE CERVIGO-FACIALE.

la saillie très vive d'une grosse molaire cariée, permet de diagnostiquer sa cause. Je conseille de faire couper et limer la molaire.

Je revois le sujet en avriH896. L'ulcération s'est fermée au mois de janvier. Mais, depuis plusieurs semaines, s'est développée dans la langue une tumeur parfaitement indolore, qui alourdit les mouvements, gênant la parole et la mastication.

Je trouve, en effet, une tuméfaction notable dans la partie de la langue qui correspond à l'ancienne ulcération. Celle-ci n'est plus indiquée que par une petite cicatrice qui entame le bord de la langue. A la palpation, on sent une petite masse présentant à peu près les dimensions d'une noisette, enclavée eu plein muscle lingual et engainée de tout côté par du tissu sain qui rend un peu difficile l'exploration ; on ne sent pas de fluctuation, mais on n'éprouve pas la sensation d'une rénitence bien forte. 11 n'existe aucune inégalité, aucune aspérité; la tumeur parait être régulièrement arrondie (fig. 22 et 23).

Je conduis le malade à l'un de mes maîtres, qui l'examine et le montre à

V\g. 22. — Actinomycose du bord droit de la langue (d'après Claisse).

l'hôpital à plusieurs de ses collègues. On élimine le diagnostic de cancer, on discute celui d'une inoculation tuberculeuse par l'ancienne fissure. Enfin, en raison de l'état actuel et de l'évolution, bien que le malade se défende d'avoir eu la syphilis et qu'on ne trouve aucun stigmate, lavis général est qu'il s'agit probablement d'une gomme syphilitique, et que d'ailleurs la question sera tranchée par le traitement d'essai.

Ce diagnostic paraît, au bout de dix jours, pleinement confirmé. Je revois à ce moment le malade, qui chaque jour a pris 5 grammes d'iodure. Les troubles fonctionnels ont disparu. 11 reste à la place de la tumeur une petite masse profonde, indurée.

Le malade revient me trouver au mois d'août. Depuis longtemps il a abandonné le traitement ioduré, n'éprouvant plus aucune gêne. Mais la tuméfaction a reparu récemment et les mouvements de la langue sont de nouveau embarrassés. On retrouve la tumeur à sa place primitive, mais moins saillante. Elle est manifestement fluctuante, mais la poche semble assez épaisse; la muqueuse est intacte. Au centre de la tumeur j'introduis l'aiguille d'une seringue de Pravaz : l'aspiration donne une goutte de liquide, puis laiguille

se bouche. Avec une aiguille de gros calibre, j'obtiens environ 1 centimètre cube d'un liquide muco-purulent. Dans ce liquide étalé sur lamelles, on constate la présence de quelques petites granulations gris jaunâtre. Examinée à un faible grossissement, après avoir été traitée par une solution de potasse, une de ces granulations se montre formée de plusieurs petites sphères, plus ou moins régulières,, à contour festonné. A un plus fort grossissement, on voit que chacune de ces sphères est composée, à la périphérie, d'éléments rayonnes, dont quelques-uns ont très nettement la forme de massues, au centre, de filaments entre-croisés et de petits grains libres. Les tentatives de culture sur

Fig. 23. — .Même cas, la lésion vue d'en liaut.

agar ont échoué. Néanmoins, les caractères microscopiques du parasite permettent d'affirmer l'actinomycose.

A la suite de cet examen, on prescrivit, à nouveau, le traitement ioduré, qui amena la guérison et même la disparition complète de la tumeur.

Observation LXXIX. (Jurinka, [Jeitràge zur Aetiologie der Lungenaktinomycosc, Beitr. zur klin. Chirurg., 1895.) — Actinomycose de la langue chez un homme.

H..., Jean, marchand à Gross-Steinbach, trente-six ans. entre le 22 janvier 189'!), dans la Clinique chirurgicale de Gratz, pour enflure de la langue. Il raconte avoir remanpié, depuis le milieu du mois d'octobre précédent, un petit durillon dans la moitié gaucho de la langue, durillon dont il rapporte l'origine à une morsure qu'il s'était faite environ deux ans auparavant.

11 s'y forma lentement une nodosité qui produisait d'abord à peine un malaise, et qui, depuis Noël, causait de grandes douleurs dans les mouvements de la langue et surtout dans la mastication.

186 AGTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

La crainte d'avoir un cancer à la langue amena le malade à l'hôpital, quoiqu'il ne remarquât pas la moindre altération dans son état général ou dans sa nutrition.

Questionné, il répond qu'il avait bien l'habitude d'arracher des épis et de les mâcher, mais qu'il n'a jamais ressenti aucune douleur en faisant cela. D'autre part, il avoue avoir fumé une pipe dont il tenait toujours le tuyau dans le coin gauche de la bouche, dirigé juste vers l'endroit où l'enflure s'est produite plus tard. 11 ne peut rien dire sur des affections semblables qui auraient existé dans sa parenté ou son voisinage, et il ne connaît pas davantage comme agriculteur la langue de bois et l'enflure des mâchoires des bœufs dans son pays. En 1860, il a eu le typhus et, en 1889, une maladie des yeux avec fièvre.

L'examen du malade donna ce qu'il suit :

La langue montre sur le bord gauche, à environ 2 centimètres en arrière de la pointe, une petite tumeur bien flxée, circonscrite, sphérique, dure et non fluctuante, de la grosseur d'une petite cerise. Elle est recouverte par la muqueuse, laquelle est légèrement livide, non déplaçable, mais sans altération histologique. En dehors de la carie de trois molaires, la bouche n'offre pas d'altérations pathologiques. On n'a trouvé nulle part de glandes infectées.

La tumeur, dure, douloureuse, croissant lentement, chez un homme de quarante-six ans, grand fumeur, produite après une morsure à la langue, faisait penser à un cancroïde procédant des couches profondes de la muqueuse linguale, mais n'excluait pas la présence d'une tumeur actinomycosique, pour la probabilité de laquelle les anamnestiques contenaient aussi une donnée.

La tumeur fut excisée circulairement dans les tissus sains le 22 janvier sans anesthésie par la cocaïne et la plaie suturée. En huit jours guérison par première intention.

La tumeur fut ouverte au moyen d'une section partant verticalement du bord de la langue. Sous la muqueuse, légèrement épaissie, on trouve une tumeur sphérique d'environ 8 millimètres de diamètre, consistant en tissu blanchâtre résistant, avec une large cavité centrale d'environ 3 millimètres dans laquelle étaient fixés cinq petits grains arrondis, gris clair, assez durs, de la grosseur de petits gruaux.

Deux furent employés à l'examen microscopique, les autres à la préparation de cultures qui restèrent stériles, probablement à cause de la trop faible quantité de matière employée.

Le grain examiné à un grossissement de 50 diamètres, dans la lessive potassique étendue se révéla comme composé d'une agglomération de foyers cryptogamiques en forme de mûres. Parmi ceux-ci, trois situés vers le milieu, ofl'raient chacun un groupe de bâtonnets inclus dans une substance gris pâle, dont ils se détachaient très bien jiar leur coloration vert jaune.

L'examen à un fort grossissement (SOO diamètres) montra qu'on avait affaire à une vraie actinomycose en forme de grains à structure typique. Les foyers isolés consistaient en un lacis central de fils droits ou entortillés avec de véritables arborisations courant dans les directions les plus diverses et qui, en beaucoup de places, s'accolaient étroitement à ces bâtonnets : enti'e eux se trouvaient de nombreuses formations libres analogues à des cocci, et des cocci

sériés en chapelets de perles; tout le foyer était entouré par une zone de massues brillantes qui s'accolaient à des fils rayonnes.

Si nous considérons de plus près les petites inclusions en bâtonnets du grain, nous les trouvons constituées par des bâtons vert jaune, droits et épais, de 1 à 25 [j. de longueur sur 0,2 à 0,5 [x de largeur, accolés lun à l'autre plus ou moins étroitement, le plus souvent parallèlement.

Quelques-uns ofTraient un espace intermédiaire étroit et plus clair, placé entre deux groupes de cellules teintées un peu plus fortement et courant parallèlement : c'était l'atmosphère des grains.

D'autres se montraient comme des grains exposés à une action triturante avant leur pénétration dans la langue, comme le prouvaient leurs arêtes irrégulièrement épointées et effilochées.

Dans l'atmosphère de presque tous les bâtonnets se trouvait un développement étendu de champignons. Des fils isolés ou réunis, serrés parallèlement et peu entrelacés, les parcouraient et, après avoir quitté l'étroite atmosphère, s'effilaient en rayonnant et se perdaient dans l'étroit fouillis central. Ici, comme naturellement dans les cavités, on ne retrouvait pas de massues. On n'y trouvait pas, non plus, les corpuscules cocciformes, tandis qu'on les rencontrait abondamment, isolés ou en chapelet, à quelque distance des bâtonnets.

La présence des champignons à l'intérieur des cavités des grains dont ils sortent en forme de pinceau et l'étroit accotement du champignon aux grains circonvoisins montrent que le champignon siégeant dans le grain a été fixé sur la langue.

Dans notre observation personnelle, le contrôle du microscope fait malheureusement défaut.

Observation LXXX. — 26 mars 1896. — Madame L. T..., cinquante ans, propriétaire, demeurant à la campagne. Jamais de grossesse, de fausses couches, excellente santé. Aucune présomption de syphilis.

Début de l'affection actuelle vers le mois de janvier 1896.

La malade disait se mordre la langue, mais on ne trouve aucune dent cai>able de produire une meurtrissure.

Actuellement, tumeur dure empiétant à gauche sur le plancher de la bouche, complètement sous-muqueuse et occupant le bord de la langue et la profondeur du sillon linguo-gingival moyen. Pas de douleurs, ni ulcérations, ni sécrétions.

dette nodosité a le volume d'une grosse amande. Dureté uniforme, un peu élastique, spéciale.

Le traitement a consisté en applications locales de glycérine iodée.

La tumeur aurait diminué, il lui est arrivé parfois de se présenter avec un volume plus considérable. La langue aurait été (luelquefois, le malin surtout, tuméfiée au point de remplir toute la bouche.

Petit ganglion sous-maxillaire, dur, que la malade aurait toujours eu.

Cette femme a soigné, il y a quelques mois, de petits cochons qui avaient des abcès au cou. Elle les frictionnait elle-même. Elle se mettait de temps à autre des fragments de paille, de végétaux dans la bouche.

188 ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

Pas de trace d'ulcération, de sécrétion. Jamais d'abcès.

On la soumet à la médication iodurée.

12 mai 1896. — La tumeur s'est ouverte il y a trois semaines environ. Depuis on constate, chaque matin, l'issue de deux à trois gouttes de pus.

Diminution notable de la tumeur, mais on trouve toujours de l'induration profonde du plancher buccal à ce niveau.

Pas de douleur, pas d'ulcération, pas de fistule appréciable. Quelquefois léger écoulement sanguin, mais plus de pus.

Curetage de quelques fongosités, qui sont examinées par M. Dor. 11 n'y trouve pas d'actinomyces, mais plutôt les caractères d'un épithéliome ?

La malade se trouve beaucoup mieux. Pas de douleur.

(Continuation du traitement ioduré.

10 novembre 1896. — En réponse à la lettre que nous lui avions écrite, la malade nous fait savoir qu'elle est complètement guérie. Sa langue ne porte aucune trace de l'affection et peut remplir toutes ses fonctions dans les actes de la mastication, de la déglutition et de la phonation. En 1898, la guérison s'était maintenue.

Diagnostic. — On peut être appelé à établir le diagnostic de l'actinomycose de la langue à deux périodes différentes de son évolution : soit, à la période de tumeur, soit, à la période d'ulcération, après l'ouverture chirurgicale ou spontanée du foyer.

La cojistatation d'un nodule intra-lingual, rénitent ou fluctuant, isolé, à évolution subaiguë, à peu près indolore, peu gênant pour les fonctions, sans adénite concomitante devra faire songer à Factinomycose. Néanmoins, c'est à cette période de tumeur, que le diagnostic est le plus délicat avec une gomme syphilitique ou tuberculeuse, avec un néoplasme interstitiel.

La confusion avec Y épithélioma doit être rare. Les contours diffus du cancer, son infiltration à distance, les adhérences de la muqueuse et l'engorgement des ganglions sous-maxillaires, en même temps que les douleurs vives et la lenteur plus grande de l'évolution, ne sauraient donner le change, que si la tumeur était, tout à fait, au début.

11 n'en est plus de même pour le sarcome, mieux délimité, plus souvent intlolore, sans adénite, et dont le développement peut être rapide (1). Jurinka extirpa largement le nodule mycosique de son malade, croyant se trouver en présence d'un sarcome. Nous avons également observé et opéré, en 1888, un sarcome volumineux de la langue, intéressant la moitié de l'organe, et dont les caractères nous rappelèrent de si près, l'an dernier, les actino-

(1) Voy. Marion, Sarcome de la langue, Rev. de c/iir. et Th. de Paris, 1897.

ACTLNOMYCOSE DE L.\ LANGUE. 189

mycoses que nous suivions alors, que nous nous assurâmes de la réalité du premier diagnostic, en faisant pratiquer de nouvelles coupes sur les fragments de cette pièce qui avaient été conservés.

Heureusement pour de tels cas reste parfois le contrôle par l'iodure, et, si la tumeur est iluctuante, l'examen des produits, retirés par l'incision.

La médication iodurée permettra aussi quelquefois le diagnostic avec la gomme tuberculeuse ^ d'ailleurs assez rare, mais dont tous les caractères simulent le nodule mycosique en voie de ramollissement : nodosité interstitielle, isolée, bien circonscrite, évoluant sans grand symptôme fonctionnel et sans douleur. Ajoutons que les malades sont, en général, porteurs d'autres lésions tuberculeuses. (De la tuberculose intra-linguale, V. Rolland, Th. de Lyon, 1895.)

Le kyste hydatique sera, de même, éliminé par l'épreuve de l'iodure et l'examen des produits évacués.

Avec la syphilis, l'iodure perd ses droits. La fameuse pierre de touche est ici, au contraire, une cause d'erreur, d'autant plus trompeuse que, d'autre part, l'analogie est absolue entre la gomme et le nodule. Les antécédents sont sans valeur, car il n'y a pas incompatibilité entre les deux affections. 11 faut absolument le contrôle direct, par la constatation du grain jaune, pour émettre une opinion motivée. Et, comme, dans les lésions peu virulentes, le parasite peut disparaître rapidement, englobé par les leucocytes, lUich fait observer, avec raison, que nombreux doivent être les cas d'actinomycose linguale, passés inaperçus ou étiquetés syphilis (1).

(1) Bonnet fait observer, dans sa thèse, que chez les animaux, la question se complique d'une nouvelle cause d'erreurs. 11 existe, en effet, des pseudo-actinoniycoses de la langue ou fausses bnigues de bois, non encore signalées chez l'homme, ce qui ne veut pas dire que ce dernier en soit exempt, car toutes les particularités de Tactinomycose, ne l'oublions pas, ont été constatées, d'abord, chez les animaux.

Imminger {Thier. aerztliches Cenlralhlatt, 1894, n»^ 11) et 20) distingue deu^c variétés de ces pseudo-actinomycoses linguales :

1° La première forme, la plus fréquente, intéresse presque toute la moitié antérieure de la langue, qui est tuméfiée et durcie d'abord à la surface, puis dans toute son épaisseur. Elle ne se propage pas à la moitié postérieure de l'organe. Jamais de plaies. La langue devient de plus en plus dure et si un traitement énergiijue, l'iodure de potassium à haute dose, n'est [las immédiatement appliqué, la mort survient bientôt, l'animal ne pouvant plus s'alimenter. Cette forme se montre surtout chez les jeunes animaux, pendant la deuxième éruption dentaire.

20 La deuxième forme, plus rare, ne s'observe que chez les adultes. Elle occupe surtout, mais non exclusivement, la partie dorsale de la langue. 11 s'y forme des saillies très apparentes, bien délimitées, dures, constituées par du tissu conjonctif, qui peuvent atteindre le volume d'un œuf de poule et qui sont recouvertes par la muqueuse restée intacte. Le volume total de la langue a peu augmenté, mais sa mobilité a considérablement diminué. L'animal reste gai et fort, ((uoique maigre,

190 âctInomycose cervico-faciale.

Après rouvorliire cliirurgicale du foyer, le diagnostic se fait parfois, an microscope, avec les produits évacués. Mais après Toiiverture spontanée, surtout si elle date de quelques jours, il n'existe plus de critérium. L'ulcération consécutive n'a pas de caractères spécifiques. L'exploration du fond ne ramène habituellement aucun grain, aucune trace du parasite, et l'on doit se contenter de présomptions, basées sur les antécédents du malade et sur la marche antérieure de l'affection.

Heureusement, le pronostic de l'aclinomycose de la langue est bénin. Il n'est donc pas urgent de poser un diagnostic définitif, et d'instituer, d'emblée, un traitement actif.

Traitement. — Dans tous les cas suspects on administrera immédiatement l'iodure dont l'action semble avoir été heureuse chez le malade de M. Claisse et chez la nôtre, mais il ne faut pas oublier que, dans ces deux observations, laguérison définitive n'est survenue qu'après l'évacuation de la tumeur au trocart dans un cas (Claisse), et après l'ouverture spontanée dans l'autre (Poucet;. On devra donc rapidement, si l'iodure ne semble pas efficace, recourir au bistouri et inciser largement le nodule au point proéminent. Si le contenu est déjà liquide, la simple incision suivie de lavages antiseptiques peut sufhre, ainsi qu'il résulte de l'examen du tiers des cas réunis par Illich. On aura encore plus de garanties, en faisant suivre l'incision d'un grattage, avec la curette, des parois de la cavité.

Si la tumeur est encore solide, on cherchera à en extirper la plus grande partie, non pas comme Jurinka, Ullmann, Maydl et Hocchenegg, en circonscrivant à distance les tissus malades pour les enlever comme une tumeur maligne, mais en agissant avec la curette, jusqu'à ce que le contact de l'instrument sur les parois du nodule, donne à l'opérateur la sensation d'un tissu sain.

Il est également supertlu de chercher à extirper les ganglions engorgés qui pourraient se trouver dans le territoire des lymphatiques de la langue.

Dans tous les cas, on s'abstiendra de réunir les lèvres de la plaie ainsi créée, et on ordonnera pendant quelques jours desgargarismes antiseptiques (chloral 1/100, acide thymique à 1/500),

tandis que dans la première forme on observe une diminution considérable des forces, une démarche vacillante, un faciès douloureux et inquiet. Néanmoins c'est la forme la plus grave, elle résiste à tous les traitements et reste fatale à bref délai. D'après Im.minger, ces divers cas de fausse actinomycose seraient, avec la vraie actinomycose de la langue, dans la proportion de trois à sept.