ACTINOMYCOSE DES VOIES LACRYMALES

De connaissance toute récente, l'actinomycose des voies lacrymales a été d'abord signalée par Thomassoli (1), puis décrite par Schroder, dans trois cas ; par Huth et Elschning(2), chacun, dans un cas. Ces cinq observations présentaient entre elles beaucoup de ressemblance, mais aussi des différences nettes avec les lésions habituelles de VActùiomyces. On se trouvait en face d'infections très superficielles, ayant absolument respecté les parties profondes, et constituant, au voisinage du point lacrymal de la paupière inférieure, de petites tumeurs sous-muqueuses, à peu près indolores, qu'on eût prises, au premier abord, pour un chalazion banal.

A l'incision et à l'évidement on retirait des fongosités mollasses renfermant des grains jaunes, avec mycélium, massues et spores. Dans le cas de Huth, les grains étaient entourés d'un tissu de granulations. Dans un des faits de Schroder, il y avait au voisinage, un certain épaississement de la muqueuse (Koranyi).

La question en était à ce point, quand parut, dans les Archives d'Ophtalmologie de 189G, un article <lu D"" Evetzky de Moscou, à propos d'un nouveau cas tk' Krukotf, dont il avait fait l'examen, et dont l'évolution avait été identique aux cas précédents. Avec Tomassoli et SchrëxU^r, Evelzki est d'avis qu'il faut attribuer à l'actinomycose tous les faits de : dacrijolithes parasitaires^ décrits, depuis le premier travail de Graefe (1869), et rapportés successivement à VAc/iorio7i Scli'ônleinii (de Graefe), au Leptothrix buccalis Cohnheim et Leber) — enfin au Streptothrix Forsterii {Cohn), — ce qui porterait à un nombre assez considérable les cas d'infection des voies lacrymales par le champignon rayonné. Dans le traité de pathologie générale de Bouchai-d, M. Olanehard allribue ceslésions superlicielles de la muqueuse des voies lacrynuiles, à une espèce

(1) Thomassoi.i-Cuénod, Bactériologie et parasitologie cliniques des pau[jières, Paris, 1S94.

(2) Ei.sr.HMxc, Aclinouiyccs im Thrancurohrchen, in K/iniscli. Monalsblullev f. Aagenheilknnde, lid XXXIli.

192 ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

CiOospora, voisine de ÏOospora bovù, mais différente cependant (1 ).

Evetzki explique Falliire toute particulière et la bénignité constante de cette localisation, moins, par le pouvoir antiseptique, très discutable du mucus conjonctival et des larmes, que par l'intégrité delà muqueuse sur laquelle est déposé le parasite. Ce dernier pénétrerait avec les poussières dans le cul-de-sac conjonctival inférieur et passerait dans un des points lacrymaux, ordinairement l'inférieur, soit seul, soit grâce à un corps étranger, comme dans le cas de Goldzieher, où l'on trouva un cil au centre du grain actinomycosique.

Lorsque ï Actiiioimjces est seul en cause, les troubles fonctionnels sont limités à un larmoiement tenace, à une hyperhémie de la conjonctive, vers le grand angle de l'œil. Le cathétérisme des points lacrymaux à la sonde de Bowmann conduit sur un corps étranger plus ou moins dur, suivant que le grain est calcifié ou non. A la longue pourtant, les parois du canalicule lacrymal s'épaississent, la muqueuse desquame et un tissu granuleux la remplace, qui entoure la masse parasitaire. S'il y a infection mixte, un petit abcès peut se former avec ulcération du canal lacrymal et élimination spontanée du grain. Mais, môme dans ces conditions, la portion inférieure des voies lacrymales et le sac lacrymal restent indemnes. On n'a pas décrit de dacryocystite actinomycosique, reconnaissant cette origine.

11 ne faut donc pas confondre cette infection des voies lacrymales, limitée à la muqueuse et à la sous-muqueuse des canaux eux-mêmes, avec Yactinomycose sous-cutanée des paupières, ordinairement consécutive à la progression d'un ancien foyer bucco-facial, éteint partiellement depuis, (cas de Samter, Reverdin-Guder), — pas plus, qu'avec les foyers intra-orbitaires de même origine, ou consécutifs à la perforation du plancher de l'orbite et du périoste, par des lésions intra-maxillaires et pharyngées.

Le seul traitement qui convienne à ces petits nodules infectieux, enkystés dans les voies lacrymales, est la mise à l'air, avec l'évidement du nodule à la curette. L'administration de l'iodure, en pareil cas, est, au moins, superflue.

(Ij Voy. le chapitre des l'seudo-uclinomijcoses, p. 322.

ACTINOMYCOSE CRANIO-CÉRÉBRALE. 193

ACTINOMYCOSE CRANIO-CÉRÉBRALE.

Étiologie et anatomie pathologique. — Bollinger rangeait cette localisation parmi les formes primitives possibles, après avoir observé chez une de ses malades le cas suivant :

Observation LXXXl. — Actinomycose primitive du cerveau chez Vhomme (Bollinger, Miinch. med. Woch, 1887. Observation résumée).

Femme S. K... Constitution faible. Pas d'antécédents. Dentition mauvaise, mais soignée. Nourriture consistant surtout en aliments cuits. Pas de salade. Très peu de fruits. Depuis le commencement de sa dernière maladie seulement, elle a commencé à user de la viande crue. En revanche, durant ces dernières années, elle a pris beaucoup de lait de chèvre ou de vache.

La maladie débute, en janvier 1886, par de très violents maux de tête. Au commencement de février, paralysie du droit externe du côté gauche, contracture du droit interne. Diplopie. Deux mois après, le strabisme avait disparu, la céphalée était intermittente.

En juin 1886, la malade accouche d'un garçon vigoureux, dont le développement ne laisse rien à désirer.

Mais, environ trois mois avant la mort, une recrudescence du mal apparaît. Céphalée, qui acquiert une grande violence chaque fois que la malade se livre à un travail intellectuel quelconque. Absences généralement très courtes. Pertes de connaissance avec chute. Parole saccadée.

25 décembre 1886. — Le strabisme, la diplopie ont réapparu. Diminution de l'acuité visuelle, dyschromatopsie. Œdème de la papille du côté gauche. Le diagnostic de tumeur encéphalique est porté et on prescrit Kl.

6 janvier 1887. — Amélioration de courte durée.

Dans la nuit du 12 au 13 janvier, exagération de tous les symptômes, coma; mort le lendemain à dix heures du soir.

Autopsie. — Cerveau œdématié, anémié, méninges intactes. A la coupe on trouve une hydrencéphalie interne et une tumeur du troisième ventricule, provenant probablement du plexus choroïde de ce dernier. La partie inférieure de la tumeur repose sur la commissure postérieure du troisième ventricule. Les deux corps striés et les deux couches optiques sont écartés, le plancher du troisième ventricule est légèrement creusé dans la région du chiasma et des corps mamillaires. Le quatrième ventricule est également élargi.

La tumeur frappe par son aspect particulier, et ressemble assez à un myxome ou à un lipome. L'examen microscopique seul peut en révéler la nature exacte.

A la coupe, il s'écoule de la tumeur une substance gélatineuse, hlante, d'une couleur grisâtre, trouble, qui niacroscopiquement ressemble beaucoup au contenu des adénocystoines de l'ovaire. Au microscope, le contenu se montre formé d'une substance albumineuse, riche en mucine, contenant de petites masses arrondies, dans lesquelles on trouve des corpuscules iymphoïdes et des cellules granuleuses de plus grande dimension à côté de colonies àWctinomyces bien nettes. Les parois du kyste, granuleuses, lâches, contenaient des cellules et des faisceaux conjonctil's faiblement vascularisés.

A.PoNCKret L. Bkhaud. — Aclinomycose. 13

19i ACTINO.MYCOSE CERVICO-FAClÂLE.

Ce fait est le seul où l'on n'ait pas pu suivre la marche du parasite, ni découvrir le foyer primitif, capable de donner la métastase cérébrale. Il est, d'ailleurs, resté isolé depuis. Parmi les dix-neuf observations que nous avons réunies, dont quinze rapportées dans la thèse de notre élève Job (1), huit fois les méninges et le cerveau avaient été progressivement envahis par un foyer cervico-facial, et onze fois il s'agissait de métastases, provenant, presque toujours, de lésions pleuro-pulmonaires (cas de Ponlick, Kohler, Konig, Baumgartner, Keller, Martin. Hebb). Jusqu'à nouvel ordre donc, nous ne sommes autorisés à considérer l'actinomycose cranio-cérébrale, qu'à titre de forme secondaire.

Lorsque l'envahissélfiiénf se fait par continuité des tissus, \ Actinomyces vient, généralement, du maxillaire supérieur, de la cavité pharyngée, de la loge rétro-parotidienne. ou de la colonne vertébrale, par le pourtour du trou occipital. Chez un malade de Ponfîck, les lésions osseuses, consécutives à un foyer pré-vertébral situé au devant de l'atlas et de la colonne jusqu'à la quatrième dorsale, s'étendaient en avant de l'apophyse basilaire, jusqu'à la grande aile du sphénoïde. Sur ce parcours le squelette était rongé par des foyers d'actinomycose qui avaient traversé le corps de l'occipital, dans toute son épaisseur, et s'étaient ouverts dans la cavité crânienne.

Cette perforation du squelette est rare. Habituellement, le parasite passe par les trous de la base du crâne après avoir érodé le périoste qui les double, et plus ou moins altéré les organes (nerfs ou vaisseaux) qui les traversent. Le trou occipital peut être ainsi forcé après ulcération des surtouts ligamenteux et après infection des articulations atloïdo-occipitales (Ponfîck). Il est parfois simplement utilisé pour la transmission aux espaces sous-arachnoïdiens céphaliques de lésions des méninges rachidiennes (Poncet). Les trous déchirés et les orifices de l'étage moyen, plus proches du maxillaire supérieur et du cavum pharyngé sont plus souvent encore franchis parle champignon rayonné: tel le cas de Nasse oii l'on trouva à l'autopsie des lésions de la dure-mère autour du trou ovale, du trou grand rond et de la fosse jugulaire ; — tel encore le cas de Ponfîck, oîi un abcès rétro-pharyngé communiquait ainsi, avec un autre foyer, accolé au ganglion de Casser. Dans une observation de Ginsberg (2). il y avait des abcès actinomycosiques dans

(1) Job, De l'actinomycose des centres nerveux, TJi'ese de Lyon, 1896.

(2) GixsBERG, liiuuf/. Disse7't., Berlin, 1890.

ACTINOMYCOSE CRANIO-CÉRÉBRÂLE. 195

les deux orbites, se prolongeant dans la selle turciqiie, probablement à travers les fentes spliénoïdales. Bourquin et de (Jiiervain (1) insistent beaucoup sur l'importance de ces fentes comme voie de transmission.

Quoiqu'on ait signalé plusieurs fois (Ginsberg, Nasse, Bourquin) des phénomènes de papillite, jamais on n'a retrouvé le parasite dans la gaine du nerf optique.

Quand le crâne est envahi par la fosse jugulaire et par le trou déchiré postérieur, la progression des lésions est plus complexe, car, elle peut se faire à la fois par le périoste et par la veine jugulaire thrombosée. Ponfick a trouvé ainsi une masse parasitaire en tête de clou, faisant saillie dans la lumière de la veine jugulaire interne, et nombre de foyers métastatiques dans le lobe occipital gauche, dans le poumon, le cœur et la rate. Dans l'observation de Moosbrûgger, le golfe de la jugulaire et le sinus transverse droit renfermaient une substance jaunâtre, en partie purulente. Dans le second cas de Ponfick les deux jugulaires internes et le sinus transverse gauche étaient thromboses. De même dans un fait de Ransom (2) il y avait à la fois thrombose des veines de l'orbite et du sinus caverneux. Sans doute, ces oblitérations vasculaires peuvent être la conséquence autant que la cause des lésions cérébrales ; mais dans les faits ci-dessus, elles se trouvaient au voisinage des lésions extra-crâniennes, les premières en date, et parfois très loin des foyers cérébraux enkystés.

Quant aux lésions métastatiques, si elles sont dues surtout à des embolies venues du poumon, c'est que cet organe est, parmi les viscères, un des plus fréquemment atteints, et d'autre part que le parasite, quand il passe dans les vaisseaux, au niveau de l'intestin, est presque toujours transporté, par la veine porte, dans le foie.

En raison de ces origines multiples, la distribution des lésions endo-crâniennes est des plus capricieuses.

Dans les méninges^ elles peuvent se borner à de la pachy-méningite externe, avec abcès sous-dure-mériens (Nasse, Ransom), à une inliltration de la face interne de la dure-mère, avec formation de membranes fibrineuses entre les feuillets de l'arachnoïde, ou avec de petits abcès, à la face interne de la dure-mère (Kohier). Dans d'autres circonstances, on trouve un lissu myxonuileux, semé de

(1) Bourquin et De Queuvain, Sur les complications cérébrales de ractinoinycose, Rev. médic. de la Suisse romande, 20 mars I8!)7.

(2) Ransom, Royal médical and surgical Society of Loudon, nov. 1891.

196 ACTINOMYGOSE CERVICO-FACIALE.

grains jaunes à la face externe de la pie-mère (Ginsberg), ou bien une méningite suppurée diffuse (Poucet), ou enfin un accolement des différents feuillets méningés par du tissu fibreux. La plupart de ces lésions étaient combinées dans l'observation suivante de Moosbriigger.

Observation LXXXII. — Aclinomycose du maxillaire supérieur. — Extension à la nuque, au dos et an cerveau (Moosbriigger) (1).

A l'autopsie, sur la moelle allongée et sur le cervelet, sur le chiasma et à la partie postérieure du gyrus reclus, on trouve une infiltration, puriforme, verdàtre, qui entoure la plupart des origines des nerfs crâniens. La dure-mère, sur la selle turcique, tout autour du trou occipital, dans la région de l'hypophyse et à la partie postérieure du rocher, est couverte de membranes pachy-méningitiques. Le sinus transverse droit contient un thrombus mou, blanchâtre, purulent. La pie-mère du pont de Varole est infiltrée de pus. L'infiltration purulente des enveloppes du cervelet et de l'hypophyse intéresse aussi la substance grise; à la coupe de la substance cérébrale, sur la partie postérieure du gyrus reclus gauche, abcès à parois lisses de la grosseur d'un pois : un autre abcès plus petit se trouve dans la partie corticale de l'hémisphère droit.

Quant à la substance nerveuse elle-même, elle peut présenter deux sortes de lésions : ou bien, desfoyers d'apparence néoplasique, constitués par du tissu gélatineux, gris, jaunâtre, comparé par Bollinger au contenu des kystes de l'ovaire, ou bien des collections suppurées, plus ou moins diffuses, renfermant un pus de caractères variables (2). Le premier type a été observé seulement dans les faits de Bollinger, de Ponfick et d'Orloff. Dans le cas d'Orloff, à la place de la couche corticale droite, on trouvait des cavités comparables à celles de la porencéphalie, les unes remplies d'une substance granuleuse, les autres, revenues sur elles-mêmes, après la résorption de cette substance.

Les abcès sont donc beaucoup plus fréquents, et assez souvent multiples (Keller, Moosbriigger). Pour la plupart des auteurs ces abcès sont dus à des infections secondaires, ainsi qu'en témoignent les associations microbiennes, constatées dans nombre d'entre eux (Zemann, Bourquin et de Quervain, Hebbe, Martin, Dor). 11 est de même très difficile de dire ce qui revient à ces microbes dans la suppuration des méninges. Probablement, nombre de foyers méningo-encéphaliques contenant du pus doivent être considérés comme des localisations banales de bactéries pyogènes.

(1) Résumé par Job.

(2) FisciiEH, Lésions de la substance nerveuse dans l'actinomycose. Thèse de Tùbinyen, 1887.

ACTINOMYCOSE CRÂNIO-CÉRÉBRALE. 197

« L'actinomycose peut occuper la profourleur ou la superficie du tissu cérébral. Dans le premier cas, les méninges sont adhérentes à la substance nerveuse. Tout autour de la lésion, les circonvolutions sont tantôt aplaties, tantôt œdématiées, tantôt normales. L'encéphale ne présente généralement pas les signes d'une vive réaction, et on ne rencontre de congestion quimmédiatement autour des foyers. Seul, ou à peu près seul, Bollinger mentionne l'hydrencéphalie. Encore s'agit-il d'une hydrencéphalie interne qui n'a été reconnue qu'à la coupe du cerveau.

« Le siège de la lésion est variable. Bollinger trouve une tumeur développée dans le troisième ventricule, probablement aux dépens du plexus choroïde de ce dernier. Otto, Keller, OrlotT, Martin signalent des abcès développés dans la région rolandique, aux dépens soit de la substance blanche, soit de la substance grise. Ponfick, Kônig, Moosbrùgger ont vu les lésions siéger dans le lobe temporal, le lobe occipital ou le cervelet. Le parasite semble frapper au hasard l'un ou l'autre hémisphère.

« On n'a jamais trouvé le cervelet malade isolément, pas plus le nerf optique altéré par des lésions spécihques. » (Job.)

A l'examen microscopique, dans les foyers non suppures, Bollinger a rencontré, en allant du centre à la périphérie, d'abord une substance albumineuse, riche en mucine, contenant des éléments parasitaires, et des détritus cellulaires ; — plus en dehors, des amas de corpuscules lymphoïdes et des cellules granuleuses ou hyalines de plus grandes dimensions (cellules plasmatiques) ; — enlin, pénétrant (hins la substance cérébrale encore saine, une zone de granulation tendant à s'organiser vers le tissu conjonctif. — Dans les foyers suppures récents, les parois sont revêtues d'une couche détritique envahie par les leucocytes ; les foyers plus anciens s'entourent de tissu fibreux, toujours en quantité minime. Fischer a noté surtout comme élément de distincliou entre les nodules d'actinomycose et de tuberculose cérébrale l'intégrité des vaisseaux sur laquelle nous avons déjà insisté à propos des caractères généraux des lésions ducs à VActuiomyces. Pourtant, les gaines lymphatiques de ces vaisseaux sont souvent envahies d'une façon précoce par des amas de leucocytes (Martin).

Symptômes et diagnostic. — Avec des foyers aussi divers de nature et de localisalion, il est inutile de lenler mènu^ l'ébauche d'une (Hude clinique d'ensemble. Tous les syndronu's : méningite, méningo-encéphalite, thrombose et tumeur peuvenl élre réalisés

198 ACTINOMYCOSE CERVICOFACIÂLE.

ici, suivant des aspects d'autant plus complexes que les désordres sont plus étendus. Même après un examen soigneux du malade, on aura donc peu d'espoir d'arriver à une localisation exacte des lésions.

Dans quelques circonstances, elles évolueront d'une façon tellement insidieuse, qu'elles passeront même totalement inaperçues pendant la vie : c'est ce qui arriva chez trois malades de Ponfick, Kônig et Moosbriigger; les derniers jours avant la mort seulement on constata un peu d'hébétude, et de somnolence.

Toutefois chez un sujet porteur de lésions actinomycosiques déjà diagnostiquées, certains signes devront faire songer à l'envahissement de la cavité crânienne : au premier rang, la céplialéc^ qui peut atteindre une intensité extrême, et constituer le premier symptôme (Bollinger). Dans l'observation d'OrlofT et dans une des nôtres, au contraire, elle succéda de quelques jours à d'autres phénomènes nerveux. Gravative, profonde, continue ou rémittente, elle est plus accentuée après les efforts physiques ou intellectuels ainsi qu'après les repas. Rarement due à l'augmentation de tension intra-crânienne par l'hydrocéphalie ou par de volumineux abcès, elle reconnaît plutôt pour cause les lésions des méninges, d'où sa fréquence dans toutes les formes développées par contiguïté.

Souvent la céphalée s'accompagne de vo?nissemenf.s^ revenant sans causes, à des intervalles irréguliers, comme les vomissements d'origine cérébrale (Bollinger, OrlofF). En outre, on note habituellement de l'apathie, un affaiblissement intellectuel marqué, de l'hébétude. Puis d'une façon moins constante, des pertes de conscience, des absences, d'ordinaire prémonitoires de crises d'éfjilepsie jacksonienne : un de nos malades avait ainsi pendant les derniers jours de son existence jusqu'à vingt crises par jour (observation LXXXIY).

Les troubles du côte' des yeux ont une grande importance. On peut constater de l'exophtalmie, ou du lagophtalmos, de la diplopie ; mais de tous ces symptômes le premier à rechercher est \ œdème de la papille, mis en relief successivement par Bollinger, par Martin. L'œdème et la névrite optique ne reconnaissent d'ailleurs pas pour cause un envahissement du nerf optique ou de ses centres encéphaliques par le parasite, mais de simples troubles circulatoires liés à la compression des vaisseaux de la base, ou plus souvent à la thrombose des sinus. C'est d'ailleurs habituellement le seul signe de cette thrombose, qui est réalisée surtout dans les cas d'envahissement par continuité, oii l'empâtement des régions

ÂCTINOMYCOSE CRANIO-CÉRÉBRALE. 199

superficielles empêche la constatation des troubles de circulation périphérique et du cordon induré de la jugulaire interne. Orloff avait noté chez son malade de la surdité progressive.

Mais ces signes isolés ou réunis permettront, tout au plus, de diagnostiquer une lésion méningo-encéphalique non spécifiée. Dans trois cas seulement, où l'affection siégeait dans la zone psychomotrice, les symptômes de foyer étaient assez précis pour qu'on eût tenté un diagnostic de localisation :

Dans le fait de Samter-Baumgartner, il s'agissait d'un abcès du tiers supérieur de la circonvolution pariétale ascendante, trahi par une hémiplégie gauche et de la somnolence ;

Dans celui d'Orloff on avait soupçonné la même localisation avec extension au lobe frontal à la suite de convulsions épileptiformes, de parésie droite, et de douleurs localisées au côté gauche du vertex;

Dans le cas de Keller, enlin, la constatation d'une hémiplégie gauche avec vomissements et perte de connaissance conduisit à évacuer par trépanation un abcès de la circonvolution pariétale ascendante droite.

Et encore dans ces deux dernières observations, à l'autopsie des malades retrouva-t-on d'autres abcès, qui n'avaient pas été soupçonnés, dans les lobes postérieurs du cerveau et dans le cervelet.

Il n'est pas besoin de plus amples raisons pour expliquer la gravité exceptionnelle du 'pronostic. Jusqu'à présent tous les cas observés d'actinomycose avec propagation aux méninges ou à l'encéphale se sont terminés par la mort. L'évolution des accidents ultimes est plus ou moins rapide. S'agissait-il de désordres dus à VActinoîiiyces seul ? le tableau clinique fut celui «l'une affection chronique (tubercule, gomme, tumeur) cérébrale ou méningée; le malade de Hollinger vécut encore un an après l'établissement des premiers signes encéphaliques. Nous avons même vu que des foyers enkystés dans la zone latente des hémisphères purent passer totalement inaperçus. Au contraire les foyers suppures par infection secondaire ont une allure plus aiguë ; les malades de Martin, de Van der Strœten, deux des nôtres, moururent de quelques jours à quelques semaines après l'apparition des premiers signes de méningite. Dans une de nos observations la mort survint en douze jours avec le syndrome d'une méningite aiguë encéphalo-rachidienue. Ordinairement même, l'évolution de la maladie subit une accéh'ralion rapide, dès l'apparition (h's symptômes encéphaliques. (Juil s'agisse d'un envahissemcnl jiar contiguïté, il'une embolie ou

200 ÂCTINOMYCOSE CERVIGO-FACIALE.

d'une thrombose, l'infection de la cavité crânienne complique des désordres de la région cervico-faciale déjà très graves et très avancés, ou une infection mycosique généralisée à plusieurs des viscères essentiels à la vie. A l'aulopsie de tels sujets, en effet, on constate presque toujours, à côté des métastases encéphaliques récentes, des noyaux en apparence contemporains, dans les organes thoraco-abdominaux.

Traitement. — Ces conditions de développement et d'évolution des localisations crànio-cérébrales frapperont donc encore longtemps d'impuissance les tentatives thérapeutiques que l'on pourra diriger contre elles.

L'iodure a été administré d'une façon précoce et à titre préventif dans plusieurs cas qui se sont néanmoins terminés par des accidents cérébraux mortels. Ce médicament n'a eu que des etfets locaux et temporaires, même quand on l'avait associé au traitement chirurgical.

D'ailleurs, son pouvoir spécifique fùt-il établi contre les lésions mycosiques pures, il n'entraverait pas pour cela la marche des complications infectieuses surajoutées. L'observation ci-joinfe en témoigne.

Observation LXXXill. — Dans le cas de Bourquin et de Quervain (l),cliez ua malade atteint d'actinomycose temporo-maxillaire, on commença, en septembre 189o, l'administration de Tiodure à ladose de 1 à 3 grammes par jour. Il y eut jusqu'à fin décembre une amélioration évidente des lésions cervico-faciales, une disparition presque complète de la tuméfaction et du trismus. A ce moment, toutes les fistules et tous les points ramollis furent largement curetés; on interrompit alors la médication iodurée à cause de quelques phénomènes d'intolérance ; le 20 janvier, envahissement de nouveaux points dans la région temporo-maxillaire et au pourtour de l'orbite. L'iodure est repris, divers points ramollis incisés; et néanmoins, le 7 février, l'envahissement de la cavité crânienne se traduit par de l'aphasie. Cinq jours après, légère parésie des extrémités; mort dans le coma le 13 février.

A l'autopsie, méningite sup'purée de la base et abcès multiples dans le lobe temporal, avec infection secondaire du ventricule latéral correspondant. L'infection de la cavité crânienne semble s'être faite par la fente sphénoïdale.

L'insuccès de l'iodure fut aussi manifeste dans nos quatre observations personnelles, dont trois relatives à des lésions crânio-cérébrales par contiguïté de foyers temporo-maxillaires, l'autre d'origine métastatique, bien qu'on eût administré ce médicament dès que le diagnostic d'actinomycose fut établi.

(1) B0URQUI\ et DE QlERVAIX, loC. Cit.

ACTINOMYCOSE CRÂNIO-CÉREBRALE.

Deux de ces observations ont été rapportées p. 174 et 175. Voici les autres :

Observation LXXXIV (personnelle). — Actitiomycose de la région temporo-maxillaire droite. — Propagation aux régions voisines. — Forme rebelle : sept interventions chirurgicales, médication iodurée. — Infection des centres nerveux. — Mort.

(>... (Jean), vingt-six ans, cultivateur à Paugres (Ardèche). Entré le 11 juin 1895 à la clinique de M. le professeur Poncet.

Fig. 2i. — Aclinoiuycose cervico-faciale. — Mort p;ir complications cérébrospinales.

Pas de syphilis. Fièvre scarlatine il y a quatorze mois; elle aurait laissé à sa suite quelques bourdonnements dans l'oreille droite.

Le début de l'affection actuelle remonte à huit mois. Il fut caractérisé par des douleurs vives du côté des dernières molaires droites du maxillaire inférieur, quoique jusqu'à ce jour le malade n'eût pas éprouvé de maux de dents et alors que ses dents lui paraissaient saines. En même temps, apparaissait une tuméfaction de la joue correspondante empiétant également sur la région sous-maxillaire. On crut à un abcès d'origine dentaire et on pratiqua l'extraction de l'avant-dernière molaire. Le gonflement ne rétrocéda pas, et peu de temps après, deux ouverliues sj)ontanées se produisaient au-dessous de l'angle inférieur de la mdclioiic, dans la région sous-maxillaire et j)rémasloïdienne. Le malade fut alors soulagé, et trois semaines après leur formation, les fis-

202 ACTINO.MYCOSE CERVICO-FACIÂLE.

tules taries, se cicatrisèrent. Le gonflement diminuait d'une façon appréciable. Un mois après, apparition d"une nouvelle fistule qui sembla également se cicatriser au bout dune dizaine de jours.

Enfin, il y a un mois et demi, alors que l'état local était à peu près stationnaire, survenaient des phénomènes douloureux du côté de Toreille et de la fosse temporale. Ces douleurs, particulièrement vives, coïncidaient avec une tuméfaction de toute la fosse temporale, revenaient par accès, surtout la nuit, sirradiant du côté de la tète, vers l'occiput. En même temps, le gonflement de la joue augmentait; le trismus qui avait débuté dès les premiers jours s'accentuait. — Quatre à cinq mois après le début de tous ces accidents, un abcès s'ouvrit du côté de la bouche, donnant issue à du pus. Cette ouverture apporta ail malade un soulagement notable.

11 juin. — A son entrée, l'état local n'a pas subi une grande transformation. Le trismus est aussi accentué, rendant l'alimentation très difficile. Perte d'appétit; sueurs nocturnes; un peu de diminution des forces; pas de toux.

M. Rollet, remplaçant M. le professeur Poncel, pense à un phlegmon d'origine dentaire, probablement de nature aclinomycosique. Il agrandit les fistules existantes (sous anesthésiei, les excise, les curette et les draine. Une incision pratiquée jusqu'à l'os, sur la partie la plus saillante de la tuméfaction, prèsde la naissance de l'arcade zygomatique, conduit sur des tissus scléreux, non suppures, et ne donne issue qu'à du sang.

ï&juin. — Détente dans l'état local à la suite de l'intervention. Le malade retourne dans son pays.

30 juin. — Le malade revient, se plaignant de souffrir beaucoup depuis quelques jours, accusant des douleurs irradiées dans la moitié droite du crâne, surtout dans la fosse temporale, dont l'empâtement s'est notablement accru. Une fluctuation très nette existe à ce niveau ; la pression y est douloureuse. Persistance du trismus, petit ganglion sous le tragus. Les points curetés par M. Piollet sont actuellement cicatrisés. Le malade crache un liquide séropurulent qui rend sa salive épaisse et blanchâtre. Ce pus lui semble venir de sa bouche, du côté malade.

{'''■ juillet. — En pressant sur les fistules, 'SI. Dor en fait sourdre un peu de sérosité, au milieu de laquelle il recueille un grain jaune caractéristique. Le diagnostic d'actinomycose, auparavant porté par M.M. Rollet et Poncet, se rouve ainsi confirmé.

2 juilltt. — Incision de la tumeur fluctuante; issue de beaucoup de sang et de quelques stries purulentes contenant des grains jaunes. Les parois de l'abcès sont tapissées d'une masse fongueuse, d'apparence xanthélasmique. On les curette, ainsi que deux fistules cervicales, dont la profondeur est très grande. On commence le traitement par liodure de potassium (4 grammes par jour).

H jui//e/. — Incision de deux petits abcès siégeant l'un sous la paupière droite, l'autre au niveau de la portion moyenne de la joue correspondante.

21 juillet. — Incision d'un abcès assez volumineux derrière l'oreille droite. Il existe deux points tuméliés et douloureux sur la joue.

■ir, juillet. — Anesthésie. Ouverture large de tous les foyers par M. Curtillet, qui pratique cinq incisions différentes. Dans tous les foyers ainsi ouverts, puis raclés et touchés à l'eau phéniquée forte, se trouve une couche épaisse de

ACTINOMYGOSE CRANI0-CÉRÉ13RÂLE. 203

tissu grisâtre, infiltré de granulations blanchâtres, (xtle couche forme sous la peau une sorte de gâteau s étendant d'une façon à peu près uniforme dans les régions massétérine, parolidienne, malaire, temporale, sus-auriculaire et pariétale, du côté droit. Elle donne au palper une sensation de résistance analogue à celle d'un œdème chronique très dur. Pour racler tous ces tissus pathologiques, il faudrait véritablement scalper toute une moitié de la face; on s'est contenté d'inciser les points les plus ramolhs.

21 aoiit. — Après une période d'amélioration apparente, la situation s'est de

nouveau aggravée, La tuméfaction de la face s'est reproduite et a gagné du

côté de la tète dépassant en arrière la région pariétale. Nouvelle intervention

en quatre points différents; l'os est trouvé dénudé dans la région pariétale.

18 septembre. — Amélioration notable.

6 octobre. — Nouvelle opération : incision d'abcès, curetage. La curette amène des masses fongueuses parsemées de petits points gris jaunâtre.

Le 24 octobre, au retour du malade de Longchène, on constate que la suppuration est à peu près tarie, et que les fistules sont en grande partie fermées. Néanmoins, il persiste un gonflement notable de toute la moitié droite de la face et de la tète.

Le 31 octobre, le malade se plaint de douleurs très vives dans les membres inférieurs.

Le 4 novembre, l'état s'aggrave subitement : on constate de temps à autre des crises avec perle de connaissance, du délire et de l'agitation. Si l'on ne maintenait pas le malade, il se jetterait hors de son lit. Les pupilles sont dilatées, il y a un léger strabisme et il semble que la vision est fortement atteinte. Le malade ne répond pas aux questions qu'on lui pose et présente fréquemment des convulsions.

Le 6 novembre, les crises convulsives sont devenues plus fréquentes, elles se renouvellent toutes les deux heures et durent chacune quatre ou cinq minutes. Pendant leur intervalle, ce jeune homme est dans un état presque comateux.

On constate un opisthotonos très accentué, les pupilles sont très dilatées, et à droite existe de lœdème de la papille, le malade se couche de préférence sur le côté droit.

Le 7 novembre, la trépanation, à laquelle on avait songé, est écartée en raison de la grande amélioration. L'intelligence est revenue, les pupilles sont normales, lesciises convulsives ont disparu, mais l'opisthotonos persiste. On donne 4 grammes de Kl.

Le 8 novembre, l'opisthotonos est plus accentué et l'état de ])rostration plus considérable.

Le 9 novembre, la tcn)pérature = 38", 0. L'amélioration est considérable, nous trouvons le malade lisant tranquillement le joui-nal.

Le 11 novembre, le délire revient aveo des hallucinations; notre sujet croit voir à certains moments une jambe (jui passe et rej)asse devant ses yeux; il se rend parfaitement compte, cependant, que cette vision n'est qu'une illu>ion. 11 se plaint de violentes douleuis dans la tète cl dans le dos.

Le 14 novembre, le malade est très agité, sa l'ace est congestionnée. Le délire avec hallucinations, consistant smtout dans la vue d'animaux étranges, est continuel. La pui)ille est normale et réagit parlailcment à la lumière; les yeux

204 ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIALE.

sont plus mobiles que normalement. On note des mouvements fibrillaires dans les muscles des mains et des convulsions localisées à quelques muscles de l'avant-bras. Dans tous les membres existent des mouvements carphologiques désordonnés. Le pouls est très régulier, rapide = 110.

L'attitude constante est celle en chien de fusil, avec contracture des muscles extenseurs. On noie depuis deux jours de la rétention d'urine, qui nécessite plusieurs cathétérismes quotidiens. Cet état persiste jusqu'à la mort, qui arrive le 16 novembre après une série de convulsions.

Autopsie. — Le 17 novembre, vingt-quatre heures après la mort.

i° A 1 ouverture du canal rachidien, on aperçoit entre la dure-mère et le canal vertébral osseux du pus contenant des grains jaunes caractéristiques. Il semble que cette collection purulente exlra-dure-mérienne, qui est située à la partie intérieure de la région dorsale, soit due à une déchirure accidentelle de la dure-mère pendant les manœuvres laborieuses de l'ouverture du canal vertébral; lelTraction de la dure-mère rachidienne aurait ainsi permis au pus situé en dedans de la dure-mère de sortir au dehors. Les vertèbres sont absolument saines. L'espace sous-dure-mérien est occupé par une vaste collection de pus qui s'étend depuis le trou occipital jusqu'au sacrum. Le pus est de même nature que celui de l'abcès extra-dure-mérien déjà signalé et il forme sur les parois une couche continue concrétée. La moelle paraît ramollie et se déchire facilement. La dure-mère est très épaissie, très adhérente à la face postérieure des corps vertébraux, atteinte manifestement de pachyméningite.

2" A l'ouverture du crâne, pratiquée par l'ablation de la moitié postérieure, on voit s'écouler une grande quantité de séiosité louche et rougeàtre, contenant en suspension de nombreux grains actinomycosiques. Ce liquide s'échappe des ventricules cérébraux, très probablement à la suite d'une effraction de la toile du quatrième ventricule, produite pendant l'ablation des os entourant le bulbe rachidien. Les os du crâne sont absolument sains, comme l'étaient les vertèbres. La dure-mère crânienne est saine sur la convexité et sur les fosses temporales. Au niveau de la base, nous retrouvons du pus, infiltré dans les espaces sous-arachnoïdiens du cerveau, depuis lechiasma optique en avant jusqu'à l'origine de la moelle en arrière; à ce niveau, la collection se continue sans interruption avec la cavité purulente intra-dure-mérienne de la moelle. Le pus liquide est peu abondant; c'est surtout du pus concret tapissant la duremère dun côté, la pie-mère de l'autre.

Face : on enlève le pavillon de l'oreille droite à sa base et on dissèque les régions temporale et massélérine. On ne trouve aucune lésion en Aoie d'évolution, mais seulement des lésions cicatricielles guéries. Le muscle temporal a disparu, remplacé par un tissu scléreux dur. Les cicatrices situées sur le maxillaire inférieur adhèrent à Los; celui-ci est sain, sauf peut-être en un point qui présente un léger degré de ramollissement dont la nature est difficile à apprécier. 11 est probable cependant que ce ramollissement n'est pas de nature mycosique. Le muscle masséter présente quelques traces de tissu fibreux.

Examen histolo'jiqiie (M. Dor). — Des segments de la moelle ont été durcis par l'acide chiomique. Ils ont été coupés au microtome, puis colorés avec le carmin et avec les réactifs d'aniline qui permettent de déceler le mycélium de VActiuomyccs. A l'examen microscopique, on rencontrait des lésions nombreuses et variées, mais étant donnée la difficulté de savoir quelle part revenait

ACTINOMYCOSE CRAMO-CÉRÉBRALE. 205

réellement aux lésions qui avaient existé pendant la vie et à celles qui s'étaient produites après la mort dans une moelle qui avait baigné dans le pus pendant vingt-quatre heures, il nous semble qu'il serait téméraire de donner un tableau des myélites actinomycosiques d'après ce que nous avons vu.

Nous dirons simplement que la pie-mère était augmentée de volume, infiltrée par une masse considérable de globules blancs, et que toute la substance blanche qui est immédiatement en contact avec elle était dans un état de désintégration très avancée. Les vaisseaux étaient remarquablement sains et ce caractère permettait de difTérencier nettement la méningite actinomycosique de la méningite tuberculeuse. Le canal épendymaire et la substance grise qui l'entoure étaient également indemnes, ce qui était à prévoir puisqu'il n'y avait pas de pus dans le quatrième ventricule. Si l'on songe aux dimensions des grains jaunes, on peut se demander si un grain n'a peut-être pas rempli l'office de bouchon et empêché la contamination. Tout autour de la pie-mère se trouvait une couche très épaisse de pus que la dure-mère limitait de toutes parts, étant elle-même atteinte de pachyméningile très nette, quoique moins développée que dans le mal de Pott. Les racines des nerfs rachidiens présentaient des lésions très évidentes.

C'est dans la substance grise, entre la corne antérieure et la corne postérieure et à une certaine distance du canal épendymaire que se trouvaient de petits foyers de désintégration que nous n'osons pas considérer comme pathologiques, car nous n'avons pu y déceler le parasite.

D'ailleurs, le fait que le pus contient des staphylocoques enlève beaucoup de leur intérêt à ces lésions.

Observation LXXXV. — Actinomycose de laré'jion teiiiporo-maxillaire gauche. — Douleurs eenicales atroces. — Deux interventions chirurgicales. — Traitement ioduré. — Mort (Poucet et Vallas, Gaz. hebd., 1895).

M. B..., seize ans, garçon chez un marchand de vins à Paris. Vigoureux, sans antécédents pathologiques.

Début de la maladie en août 1894 par des rages de dents sans lésions dentaires apparentes, bientôt accompagnées d'un gonflement qui monta peu à peu le long de la branche gauche du maxillaire inférieur. Trismus et douleurs excessivement vives, irradiées dans toute la moitié correspondante de la tète, survenant jour et nuit toutes les trois ou quatre heures, sous forme de crises atroces, avec cris et agitation, d'une durée d'une heure à une heure et demie. Traité à Paris sans résultat pour une arthrite temporo-maxillaire.

Actuellement (13 décembre 1894), tuméfaction diiTuse, uniforme, sans changement notable de coloration de la peau, et occupant les régions massétérine et temporale gauches. La tuméfaction est généralement dure, ligneuse en certains points, rénitente et élastique près de l'arcade zygomatique et de l'articulation temporo-maxillaire, nulle part flucluante. Trismus très serré. Malade dolent, très amaigri. Les douleurs du début, tenaces, ont persisté. Il souffre atrocement. Elles nécessitentune inlervenlion iinmédialc qui consiste en une incision de débridement au niveau de l'arcade zygomatique d'où il ne s'écoule que du sang. On enlève également un fragment de celte arcade qui parait dénudé. Les tissus traversés parle bistouri sont durs, lardacés, scléreux, sans foyer purulent.

ACTI.NÛMYCOSE CERVICO-FACIALE,

A la suite de l'opération, amélioration notable pendant quatre ou cinq jours, mais le H janvier les souffrances sont redevenues telles que le malade, quittant la maison de santé où il se trouvait et ne pouvant être reçu à THôtel-

Fig. 2d. — Actiiiomycûse des régions temporo-maxillaire et cervicale. Mort de méningite céphalo-rachidienne.

iJieu, est envoyé à l'hôpital de la Croix-Rousse, dans le service de M. le D"* Vallas.

On note : l'existence de la tuméfaction ci-dessus décrite dans toute la partie gauche de la face; la cicatrice de la première incision, faite par M. Poncet, restée iistuleuse en un point d'oîi s'écoule une quantité insignifiante de liquide séro-purulent ; la présence près de l'angle de la mâchoire d'un espace large comme une pièce de deux francs, fluctuant, à peau violacée et amincie;

ACTINUMYCOSE CRANIOCÉRÉBRALE. 207

la persistance du Irismus el des douleurs. — Le diagnostic d'actinomycose, soupçonné, est confirmé par l'examen du pus.

Opération le 17 janvier : incision le long du rebord du maxillaire inférieur, sur la partie fluctuante. Écoulement d'un liquide louche, mêlé de sang, contenant une dizaine de petits grains jaunes. Curetage des fongosités. On ne trouve qu'une infiltration dure de tous les tissus de la région et du périoste. L'os n'est pas dénudé. Sa surface est normale. Une sonde cannelée, puis un drain, sont introduits par la première incision de 31. Poncet. Ils sortent par l'incision nouvelle en glissant le long de la branche montante du maxillaire. Aucun liquide ne coule du trajet ainsi formé.

Les jours suivants, à la suite de l'inlervention, et sous l'influence d'un traitement ioduré intense ("5, 7 et 9 grammes), le phlegmon temporo-maxillaireavait presque complètement disparu; mais le malade, devenu profondément cachectique, souffrant toujours dans la sphère du trijumeau, ayant aussi de la parésie du facial par compression des nerfs dans la gangue inflammatoire, succombait le 23 février, ayant présenté dans les derniers jours divers accidents (somnolence, contractures, vomissements, etc.), indiquant une lésion cérébrale, probablement aussi de nature actinomycosique. Opposition à l'autopsie.

Le cas de Dumont, pour lequel manque malheureusement, comme pour le dernier des nôtres, le contrôle de lautopsie, semble bien aussi s'être terminr par des accidents méningo-encéphaliques.

Si Fiodure, à lui seul, est impuissant à préserver et à guérir ces formes d'actinomycose, le traitement chirurgical n'otfre pas beaucoup plus de ressources, une fois les lésions crànio-cérébrales établies.

S'agit-il, en elTet, d'un envahissement par contiguïté, les désordres occupent, à la base du crâne, des points multiples, mal définis, la plupart inaccessibles à l'action directe du chirurgien. Restent les foyers métastatiques ou enkystés dans la substance cérébrale ; pour ceux-ci on serait en droit d'attendre davantage d'une large trépanation avec ouverture et drainage des collections, extirpation des noyaux néoplasiques. Malheureusement, jusqu'à présent, dans le seul cas de Bollinger, où le foyer cérébral était assez limité, unique et non infecté, il occupait, sur le plancher du troisième ventricule, une situation hors de hi |)oi-lé(' du chirurgien.

Dans tous les autres, il existait des lésions combinées des méninges et de la substance cérébrale, ou des abcès inulli[»les dans les hémisphères.

Keller, le seul chirurgien (jui ait tenté une intervention active pour un abcès, en apparence, isolé de la région pariétale, put prolonger parla trépanation l'existence de sa malade pendant dix-huit

208 ACTINOMYCOSE CERVICO-FACIÂLE.

mois. Au bout de ce temps il évacua un second abcès par une deuxième trépanation, mais il laissa échapper un abcès plus profond. La malade mourut au bout de quelques jours.

Pour les abcès mycosiques, comme pour toutes les collections cérébrales suppurées, on devra toujours songer à la multiplicité fréquente des foyers. Trop souvent, les symptômes de chacun d'entre eux se fondent dans un syndrome de localisation unique; ou bien, un ou plusieurs foyers restent complètement latents, dans une des zones silencieuses du cerveau (Broca etMaubrac,Jaboulay).

Mais, en admettant même que, dès la première trépanation, le chirurgien découvre et traite toutes les lésions, si le malade guérit cette fois, il n'en reste pas moins exposé pour l'avenir à des accidents semblables, dont l'imminence sera d'autant plus à redouter que les foyers de généralisation de l'infection dans les autres viscères, sont déjà plus nombreux.

(I) Broca et Malbrac. — Traité de chirurgie cérébrale, Paris, Masson, 1896. — Ja- BOULAY in Vauthey, Abcès du cerveau, Province médicale, 1896.