CHAPITRE VI

ACTINOMYCOSE THORACIQUE

Données étiologiques spéciales à cette localisation. — La plupart (les auteurs ont réduit l'étude des localisations thoraciques primitives à celle de l'actinomycose du poumon, croyant être d'accord, en cela, avec les données étiologiques et cliniques. Sans doute, dans nombre de cas, l'origine des lésions dans le poinnon peut être admise, sinon affirmée, d'après leurs conditions de développement, et d'après leur répartition dans la cage thoracique ; mais, souvent aussi, vu l'extension énorme des désordres, il est impossible de préciser leur point de départ. Quelquefois enfin, l'évolution des symptômes, aussi bien que les constatations d'autopsie, démontrent que le parasite a pénétré dans la poitrine par d'autres voies : Y œsophage et le tissu cellulaire du médiastin.

Infection par inhalation. — L'infection des organes thoraciques par les voies aériennes est indiscutable, et le plus ordinairement, des poussières végétales servent de véhicule au parasite jusque dans les bronches. Buzzi et Gonti, Bostrôm, lllich, rapportent que nombre de malades commencèrent à tousser peu de temps après avoir rentré ou battu leurs moissons. Moosbriigger (1) aurait réuni ainsi 14 cas d'actinomycose primitive du poumon, où le champignon, chaque fois, pénétra avec l'air inspiré. Enfin, une preuve, plus directe encore, a été donnée de ce mode d'infection par l'observation de Canali, d'une actinomycose limitée aux bronches, évoluant pendant sept ans, et guérissant, sans avoir envahi aucun autre point de l'arbre aérien.

Par contre, J. Israël (2) nie à peu près le danger de l'air inspiré, et fait rentrer, même les formes pulmonaires primitives, dans les pneumonies de la déglutition. Le parasite, fixé dans la bouche, au fond des cavités des dents cariées surtout, passerait de là dans l'arbre bronchique, seul ou grâce à un corps étranger. Israël

(1) D'après IlENTSciiKL, thèse de Leipzig, 1800.

(•2) IfeKAEb, Zur Pathogeiicse der l>ungeiiiii<tinoniykose. Arcli. de Lan;jenbec/<\ 1SS7-

A. PoNCKT et L. F$i';uAiin. — AcHnooiycose. 14

210 ACTINOMYCOSE THORACIQUE.

appuie son assertion sur une autopsie, dans laquelle il trouva un fragment de dent au sein dun foyer actinomycosique pulmonaire; malheureusement il s'agissait d'un cas à lésions très étendues, avec envahissement du médiastin, du tissu sous-pleural et de la paroi, ayant débuté cliniquement par des douleurs intercostales, et pour lequel l'infection avait bien pu se produire par le médiastin. D'autre part, les pneumonies de la déglutition sont rares sans lésion préalable pharyngo-laryngée. Aussi, réserverions-nous plutôt ce processus, pour certaines formes secondaires à de telles lésions. Chez une de nos malades, le poumon fut infecté par l'ouverture dans la trachée, d'un foyer (k^ la paroi antérieure de l'œsophage.

Infection parles voies digestives supérieures. — C'est d'ailleurs par le conduit digestif que doit pénétrer très souvent le parasite, même quand on ne retrouve pas son point d'entrée sur les parois du pharynx et de l'œsophage. Combien de fois déjà avons-nous noté l'absence de toute lésion de la muqueuse buccale, au voisinage des foyers cervico-faciaux. De môme, pour l'actinomycose abdominale, dont l'origine inteslinale n'est niée par personne, il est de règle que le passage de Y Actinomi/ces ne laisse pas de traces.

L'infection par l'œsophage n'a rien de contraire aux habitudes du parasite. Dans beaucoup de faits, elle rend compte de la répartition des lésions thoraciques, beaucoup mieux que l'infection par le poumon, organe en somme peu favorable au développement du champignon. Elle a été réalisée, avec toute la rigueur d'une expérience, dans le cas de Soltmann (1), relatif à un petit garçon qui avale par mégarde un épi d'orge, ressent pendant quelques jours des douleurs qu'il localise nettement derrière le sternum, présente, au bout de quelques semaines, une série d'abcès de la paroi, entre l'omoplate et la colonne, et meurt cachectique au bout de quinze mois, avec des lésions limitées dans le poumon, énormes dans le médiastin, les vertèbres, les muscles du dos, sans que le protocole d'autopsie relate la moindre lésion œsophagienne.

Dans un fait de j\l. Netter (2), au contraire, le point de départ œsophagien était indiqué par une dépression de la muqueuse au niveau de la quatrième dorsale, continuée par un trajet fistuleux qui conduisait dans un énorme foyer prévertébral. Le poumon était comprimé, accolé à la colonne par un épanchement séro-fibrineux,

(1) Soltmann, Loc. cil.

(*2) Netteh, De l'actinomycose pulmonaire, Société médicale des Hôpitaux (1893).

ACTIiNOMYCOSE TFIORACIQUE. • 211

mais indemne de tout foyer mycosique ou tuberculeux. La colonne vertébrale se présentait, fortement érodée, de la quatrième à la septième dorsale.

Il serait facile de multiplier ces exemples, en compulsant les GO observations d'actinomycose pulmonaire, dite primitive, de la thèse d'Illich. Une des plus démonstratives est celle de Paltauf(l); le péricarde était distendu par un énorme épanchement gangreneux, le cœur semé de nodules mycosiques, et le poumon était à peu près intact (geringe Veranderungen).

On objectera que l'intégrité apparente du poumon, que la limitation habituelle de ses lésions, s'expliquent par la puissance réactionnelle considérable de ce parenchyme très vasculaire, qui offre un milieu peu favorable au parasite. Ces considérations ne sauraient servir d'argument contre la fréquence des localisations pulmonaires primitives. Il est d'autres raisons, au moins aussi sérieuses, qui plaident en faveur de la pénétration par l'œsophage; tels la latence et le caractère insidieux de la maladie pendant une période souvent très longue, sans aucun symptôme pulmonaire, — tel, le début beaucoup plus fréquent par des douleurs intercostales, par la tuméfaction de la paroi, que par ces symptômes eux-mêmes, — telles enfin, les infections secondaires constantes, que l'on trouve dans les lésions thoraciques fermées, et qui cadreraient mal avec l'asepsie habituelle des dernières bronches et des alvéoles pulmonaires, si l'on admettait une infection par simple inhahition (Lister).

Infection thoracique secondaire. — Les considérations précédentes ne concernent naturellement que les formes thoraciques primitives. L'envahissement secondaire des organes de la poitrine, par des lésions mycosiques de la tète et du cou ou de l'abdomen, s'effectue par continuité ou par 7nétastase. Tantôt, le parasite venu d'un foyer cervico-facial, se glisse entre les aponévroses du cou, ou plutôt dans l'espace prévertébral ; tantôt, il remonte de l'abdomen, à travers le tissu cellulaire rétropéritonéal et le diaphragme, pour envahir le médiastin postérieur, et, en hn de compte, les viscères et leurs séreuses. Tantôt encore, il se lixe par embolie dans le poumon, le cœur, la plèvre et le péricarde, en même lemps que dans d'autres organes, à circulation active. La fréquence des métastases dans le poumon s'explique par l'origine même (h^s

(1) Paltalf, Gesellschaft der Aerzte in Mien, 13 juin 1890.

212 AGTIiNOMYCOSE THORÂCIQUE.

embolies qui se détachent, le plus ordinairement, des veines et des sinus thromboses de la tète et du cou. Les capillaires pulmonaires constituent le premier réseau traversé par l'embole. Il n'est pas rare de trouver des noyaux métastatiques dans le cœur, peut-être par suite de la fixation des caillots infectés plus volumineux dans les interstices des piliers. Les foyers abdominaux opèrent surtout leurs métastases dans le foie, par l'intermédiaire de la veine porte.

On ne cite pas d'observation d'actinomycose térébrante de la cage thoracique, ayant envahi le poumon de dehors en dedans, en partant d'une lésion cutanée. Les faits de Snow, Lumniczer, Winiwarter, interprétés dans ce sens par M. Choux (Ij, sont, en réalité, des formes thoraciques viscérales, diagnostiquées seulement, quand les plans superficiels furent atteints.

Le cas de Partsch (2) développé sur la cicatrice d'une opération de cancer du sein, et le fait de Zaufall (actinomycose du mamelon) évoluèrent comme des lésions sus-squelettiques (3).

D'après cette étiologie, une étude clinique rationnelle del'actinomycose thoracique comprendrait donc, au moins, trois paragraphes distincts, autant que de formes primitives : œsophagienne^ pulmonaire et médiastinc . Mais, comme il est presque impossible, durant la vie, d'établir, entre elles, des signes dilTérentiels, parce que, le plus souvent, l'affection n'est diagnostiquée qu'au moment où le parasite est rejeté, soit avec les crachats, soit avec le produit des fistules de la paroi costale, on comprend que jusqu'ici, la forme pulmonaire ail servi, à bon droit, de type pour une description d'ensemble. Nous en distrairons, cependant, lactinomycose de l'œsophage qui, dans quelques rares observations, a pu réaliser un tableau clinique assez distinct.

ACTINOMYCOSE ŒSOPHAGIENNE.

Les localisations primitives dans l'œsophage ont surtout un intérêt étiologique. Nous les plaçons en tête de notre description des formes thoraciques, pour bien établir leur existence, et pour inviter les cliniciens à rechercher dans l'cpsophage la porte d'entrée du parasite, lorsqu'ils ne reconnaîtront pas de connexions nettes entre les lésions de la paroi thoracique et celles du poumon.

(1) Choux, De l'actinomycose humaine, Rev. f/en., in Arrh. géîi. de mécL, 1895.

(2) Partsch, Deutsche Zeitsch. fiir Chirurgie, 188r..

(3) Zaufall, Prager medizinische Wochenschrift, 1894, n"' 27 et 29.

ÂCTINOMYCOSE ŒSOPHAGIENNE. 213

Anatomie pathologique. — Malheureusement trop souvent, cette porte d'entrée sera difficile à retrouver. Sur les sept cas (1) connus de nous, dans lesquels l'origine œsophagienne était indiscutable, trois fois le point d'inoculation avait disparu et l'œsophage semblait normal, au milieu d'une vaste collection prévertébrale abcédée (Bostrum, Heuck, Soltmann). Chez un malade de Firket (2), une cicatrice de la muqueuse décelait seule, un ancien foyer d'œsophagite phlegmoneuse en voie de guérison, à la hauteur de la septième cervicale ; chez celui de Baracz (3), un foyer mycosique sous-muqueux, reconnaissable au changement de coloration de la muqueuse amincie, s'étendait de l'œsophage au sommet du poumon creusé d'une caverne. Chez les deux malades de Netter (4) et de Koch (o), un petit trajet fistuleux conduisait de l'œsophage intact d'ailleurs, dans un énorme foyer qui avait érodé la colonne et la paroi costale. Dans notre seul cas, persistait une large fistule œsophago-bronchique, par laquelle le poumon fut infecté secondairement, et qui nécessita une intervention chirurgicale.

D'après le siège des lésions ci-dessus, il semble que les points du conduit alimentaire les plus menacés par l'actinomycose, comme par les autres processus morbides, soient les points normalement rétrécis, immédiatement au-dessous du pharynx, et au niveau de la bifurcation des bronches.

Symptômes. — Les symptômes fournis par des lésions aussi minimes des tuniques œsophagiennes seront naturellement vagues. Le seul signe qui, chez les malades de MM. Netter et Firket, ait appelé l'attention sur le tube digestif, était une (hjsphagie durant depuis six mois et trois mois; néanmoins l'exploralion de l'œsophage, ne révéla à M. Neller aucun point rétréci. L'enfant de Soltmann soulTrit de douleurs., en arrière du sternum, pendant quelques semaines, après avoir avalé l'épi d'orge qui l'infecta ; plus tard les douleurs se localisèrent au voisinage de la colonne, et le reste de l'observation est muet sur les troiibk^s digestifs.

(1) Trois de ces cas, ceux de Soltmann, de Netter et le nôtre ont été rapportés dans la thèse de Garde, Lyon, 18ÎJG: Actinomi/cose œsophagienne. — L'observation de Heuck a été publiée en 18',)2, dans le Miinch.med. Woclienschrift, sous le titre: Ein Fall von Aklinomykose der Wirbelsaïde und Hrustwondungen mit Ih'opagation auf die Liinge.

(2) Firket, loc. cil.

{:^) Bauacz, Leber neun Falle der menscldiclien Aclinoni., W iener /clin. Woc/icnschrifl, 1890.

(4) Netter, loc. cil.

(5) Koch Kari., Aclinouiycosebeim .Menschen, .W(V«cA.»iC(/. \Vochc?ifc/irifl, 18'.>0, I8!ll.

214 ACTINOMYCOSE THORACIQUE.

Il en fut de même chez le malade de Heiick. Dans les deux observations de Bostrôm et de Koch, l'évolution fut celle d'une actinomycose thoracique, mais, avec point de départ des lésions à la base du cou, et envahissement beaucoup plus précoce des parties molles de la région cervicale que dans une actinomycose pulmonaire ; — dans celle de Baracz, les parties molles du cou furent seules tuméfiées et douloureuses. Peut-être, cette localisation, mixte d'emblée, cervico-thoracique, pourrait-elle constituer une présomption en faveur d'un point de départ œsophagien.

Plutôt que de tirer des déductions générales de ces documents trop rudimentaires, nous croyons préférable de relater, dans leurs détails, les plus caractériques de ces observations :

Observation LXXXVI (1). — Soltmann. — Actinomycose des régions œsophagienne et dorsale. — Mort. — Autopsie.

En juillet 1883, Max Gerlich, cinq ans, en mangeant des mûres cueillies sur les buissons, avait pris en même temps un épi d'orge murale {Hordeum murinum), qu'il avala par mégarde.

11 ne put, bien entendu, parvenir à le faire ressortir. Quelques jours après survint de la douleur, qui se localisa profondément dans le pharynx et derrière le sternum ; et en mangeant il eut une hémorragie peu abondante dont il se remit facilement. Il quitta le lit, mais bientôt les douleurs revinrent, elles se localisèrent plus particulièrement dans le dos, s'irradiant du côté droit.

On vit alors apparaître dans le sixième espace intercostal sous l'angle de l'omoplate, entre celle-ci et la colonne vertébrale, à droite, une légère élévation, devenant plus proéminente de jour en jour, avec infiltration et rougeur de la peau environnante. La grand'mère de l'enfant ouvrit la tumeur avec une épingle à cheveux et y trouva une partie de l'épi d'hordeum murinum antérieurement avalé.

Elle courut alors chez un médecin, qui ne voulut pas croire à ses « racontars », mais garda cependant le corps du délit. Quelques jours après, un nouvel abcès se forma tout près du premier. L'enfant fut alors conduit par sa grand'mère chez le même médecin, qui après incision trouva lui-même dans le pus plusieurs parties de l'épi d'hordeum murinum, qu'il envoya à Soltmann de Breslau.

Le 11 janvier 1884, cinq mois après l'accident, Max Gerlich entre à l'hôpital pour une nouvelle tumeur dans la région dorsale, ayant l'aspect d'un phlegmon diffus, située à droite de la colonne vertébrale, de la grandeur d'une assiette, fluctuante, très douloureuse à la pression, recouverte d'une peau rouge, amincie, ponctuée de petits foyers purulents, d'où l'on pouvait faire sourdre une petite quantité d'un pus épais, jaunâtre, inodore. Incision. Le pus renferme une quantité énorme de masses actinomycosiques, de couleur soufre, de la grosseur de grains de sable. On gratte avec la curette les

(1) SoLTywss, Revue de Breslau, 1885. — Publiée dans la thèse de Garde, Lyon, 1895-96.

ACTItNOMYCOSE ŒSOPHAGIENNE. 21S

trajets fistuleux. Pansements antiseptiques. Les masses actinomycosiques diminuent dans les sécrétions. Vers le milieu de février, il se forme aux environs du premier foyer, une deuxième tuméfaction de la grosseur d'une noix, située profondément, avec rougeur intense de la peau, douleur à la pression, tuméfaction de consistance ligneuse, puis fluctuante, qui est incisée et donne issue à un pus renfermant les grains caractéristiques. Grattage. Amélioration. 11 subsiste toujours deux fistules qui vont se perdre dans la profondeur des muscles. Débridement. L'enfant a conservé un bon appétit.

Trois semaines après, la fièvre s'allume, un foyer purulent se forme sous les précédents. Incision. Formation de deux nouveaux foyers en nappe; tel était l'état du petit malade en juillet 1894.

Au commencement de septembre, il commence à perdre Lappétit.

Il tousse, se plaint de vives douleurs, s'en va languissant puis prend le lit au commencement d'octobre.

A cette époque, à la hauteur de la onzième côte, sur le côté gauche, tout près de la colonne vertébrale, se forme une grosseur de la valeur d'un œuf, d'abord dure, puis fluctuante, laquelle incisée donne issue à des masses granuliformes mêlées de pus et de beaucoup de sang.

Fièvre; le soir, 40°; respiration accélérée, toux sans expectoration ; les vibrations thoraciques disparaissent à droite en bas, où la respiration est très affaiblie. Sueurs. Mort le 14 décembre 1884, dans le marasme, quinze mois après l'accident.

Autopsie. — Le bord antérieur des poumons a de faibles adhérences avec le sternum et le péricarde ; ce dernier contient 20 grammes de liquide clair. Dans le dos, entre la colonne vertébrale et l'angle inférieur de l'omoplate, des deux côtés, plusieurs ouvertures de trajets fistuleux, qui vont profondément dans les muscles.

Par une de ces ouvertures à gauche, un peu au-dessus de l'os iliaque, on parvient dans une caverne purulente à parois épaisses.

En bas, les deux poumons sont fortement adhérents aux plèvres, très épaissies en arrière, recouvertes de fausses membranes très tenaces dans lesquelles sont logées des masses actinomycosiques. Le poumon gauche renferme de l'air, le droit seulement dans son lobe supérieur. Pas de foyers actinomycosiques.

Au devant de la colonne vertébrale, jusqu'à la 12^ dorsale, les tissus sont épaissis, limitent des espaces renfermant un pus visqueux jaune soufre. En arrière la musculature du côté droit de la colonne vertébrale est lardée de larges bandes brunâtres, facilement déchirables. Les muscles de la paroi abdominale à droite en arrière, ainsi que le psoas iliaque sont creusés de cavités nombreuses, profondes, renfermant une quantité de masses actinomycosiques, richement entourées de cellules rondes.

Les trois dernières dorsales et les trois premières lombaires sont parsemées de foyers nombreux, gros comme des lentilles, remplis en partie de pus et de masses aclinomycosi([ues.

Sur une coupe delà colonne vorlébrale, on trouve entre la dure-mère et le corps des vertèbres une collection purulente en ceinture autour de la méninge et comprimant notablement la moelle épinière.

Néphrite parenchymateuse.

Les autres organes sont sains.

216 ACTINOMYCOSE THORÂCIQUE.

Observation LXXXVll (Netter) (1). — X..., garçon de salle, originaire de Haïti mais de race blanche, entré le 22 juillet i 891 dans le service de M. Netter.

Cet homme, âgé de cinquante-cinq ans, présentait les signes classiques d'une pleurésie gauche, assez abondante, avec déplacement de la pointe du coeur. Le lendemain de son arrivée, une ponction amena 1600 grammes de liquide séro-fibrineux. 11 y eut un soulagement notable ; mais le liquide se reproduisit; et le malade, déjà fort pâle, prit une apparence de plus en plus cachectique, se plaignant de douleurs très vives dans le côté gauche et dans le dos. Depuis six mois, il avait d'ailleurs delà dysphagie.

On songea à une affection cancéreuse et on fit l'exploration de l'œsophage, sans trouver de rétrécissement. Il pouvait s'agir d'un cancer occupant le poumon ou la colonne vertébrale, mais l'épanchement était séreux et l'était demeuré à une ponction ultérieure ; par ailleurs, la percussion des apophyses épineuses ne déterminait pas de douleur.

11 n'existait, non plus, aucun signe d'anévrysme de l'aorte descendante (diagnostic qui cependant fut celui auquel on crut devoir se rallier).

Le malade fut ponctionné une seconde fois et mourut le 25 septembre 1891.

A l'autopsie, on trouva un épanchement séreux dans la plèvre gauche. Le poumon était comprimé et accolé à la colonne vertébrale. Pas de tubercules. En essayant de le détacher, on constata que le tissu cellulaire prévertébral était très épaissi et qu'il était soulevé par l'interposition, entre lui et les vertèbres, d'un magma purulent ayant la consistance du mastic, magma qui fusait latéralement, au niveau des articulations des côtes. Les corps des vertèbres dorsales de la 4= à la 10= étaient à nu. Les 4% 5% 6<= et 7« étaient surtout altérées; leur surface érodée, éburnée, semblait comme rongée et l'altération se continuait sur les apophyses transverses et l'origine des côtes. Les disques intervertébi aux avaient totalement disparu de la 4« à la 6" vertèbre dorsale. En ouvrant l'œsophage, on trouva sur le bord gauche, à la hauteur de la 4*^ dorsale, une dépression que continuait un trajet fistuleux, conduisant dans la cavité prévertébrale. Le reste de l'œsophage était normal.

L'examen du mastic prévertébral n'a pas démontré de grains caractéristiques ; mais l'examen microscopique a fait voir, en dehors des bactéries diverses qui sont dans la bouche, des filaments ayant la disposition du mycélium de l'actinomycose.

De nombreuses préparations ont prouvé qu'il n'existait pas de trace du bacille tuberculeux.

Observation (2) LXXXVIU. — Actinomycose pulmonaire, consécutive à un abcès actinomycosique cV origine œsophagienne (Poncet).

Madame Françoise P...

Fistule trachéo- œsophagienne, remontant à deux ans et demi, consécutive à l'ouverture spontanée d'un abcès (très probablement d'origine thyroïdienne).

Sans cause appréciable, la malade fut pri^e d'un gonflement inflammatoire du cou, avec menace d'asphyxie. Après quelques jours, ouverture spontanée d'un abcès dans l'œsophage. Soulagement immédiat. Disparition des troubles

(1) Netteh, Obs. d'actin. pulmonaire, Soc.méd. des Hôpitaux, 1893.

(2) Comoiuniquée à V Académie de Médecine, Août 189G.

ACTINOMYCOSE ŒSOPHAGIENNE. 217

fonctionnels. Depuis lors la malade ne peut avaler de liquide sans être prise de quintes de toux. Les liquides passent dans la trachée. Elle a été nourrie pendant plusieurs mois à la sonde œsophagienne. Elle ne peut, en buvant, éviter le passage des liquides dans la trachée que la tète très renversée. Les aliments solides ne pénètrent pas dans les voies respiratoires. Depuis quelques mois amaigrissement.

Pas de déformation, ni de gonflement appréciable du cou. La pression en dedans du bord interne du sterno-masloïdien gauche est douloureuse. (]orps thyroïde de volume normal, plutôt hypertrophié. Rien du côté de la peau, aucune cicatrice cutanée.

12 mars. — Opération. Éthérisation. L'éthérisation provoque la formation abondante de mucosités. La malade aspliyxie ; on n'obtient l'expulsion des mucosités qu'en la faisant asseoir.

L'éther est remplacé par le chloroforme. Des mucosités se produisent encore, mais moins abondantes, et on doit faire une anesthésie superlicielle.

Puis, suf (3 à 8 centimètres, comme pour une œsophagotomie, on décolle facilement en avant et en dehors, les lobes médian et latéral gauche du corps thyroïde. La trachée paraît présenter un aplatissement latéral gauche à trois ou quatre anneaux au-dessous du cartilage cricoïde, qui n'est du reste pas aperçu. Elle semble également plus molle qu'à l'état normal. Dans le fond de la plaie, on aperçoit la jugulaire interne, très adhérente à la trachée sur une hauteur de 2 à 3 centimètres, à l'union de la paroi postérieure de la trachée et des cartilages. La jugulaire a une coloration gris blanchâtre.

Inflammation ancienne, séparation laborieuse, avec l'extrémité mousse de la sonde cannelée, de la jugulaire et de la trachée.

A la fin de ces manœuvres, pénétration d'air dans la trachée par une perforation qui mesure 3 ou 4 millimètres.

Dans l'impossibilité de se rendre un compte exact de cette ulcération de la paroi trachéale postérieure, M. Poncet pratique une incision de 2u à 30 millimètres sur la face antérieure de la trachée, comme dans la trachéotomie. Les bords sont écartés avec des fils passés dans chacun d'eux.

Par cette large brèche, on voit une ulcération ovalaire de 10 à 12 millimètres sur trois ou quatre de largeur.

On essaie de trouver l'œsophage, mais cette recherche parait dangereuse.

Une grosse sonde œsophagienne est alors introduite; mais la malade se cyanose rapidement. Des mucosités s'accumulent, qui s'écoulent par l'ouverture œsophagienne que l'on ne voit pas, ainsi que du liquide de vomissement qui s'engage dans la trachée. La sonde est alors ra[)idement enlevée. Des mucosités trachéales abondantes sont expulsées. Deux sutures au catgut sont ap[)liquées, de haut en bas, avec des aiguilles très coudées de Hagedorn, sur les bords de l'ulcération trachéale.

(Manœuvre simple, sans réflexe.) Le fond de la j)laie, surtout entre l'a'sophage et la trachée, est capitonné avec de la gaze iodoformée.

13 mars. — Mucosités bronchiques abondantes. Trois lavements d'eau par jour, pas de boissons à l'intérieur.

14 mars. — Etat général et local bons. (Ihangement des pièces extérieures du pansement. Pas d'infection. La malade n'a pu dormir. Légère agitation.

218 ACTINOMYCOSE THORACIOUE.

Diarrhée. Les lavements d'eau sont remplacés par un quart de lavement d'amidon laudanisé.

La malade avale facilement un quart de verre d'eau fraîche. Pas de quinte de toux, rien ne paraît avoir passé dans la trachée. La malade est enchantée.

16 mars. — Hier la température est montée à 40°. Agitation. M. Gurtillet, appelé, a trouvé le pansement souillé par de la salive, des mucosités. Les règles ont paru ce matin. Quintes de toux en avalant. Les liquides repassent un peu dans la trachée, d'où quintes de toux.

Température toujours élevée. État général bon.

17 mm's. — Les liquides passent par la plaie cervicale.

18 7nars. — La malade avale mieux. Elle n'a plus autant de quintes de toux. Les aliments liquides passent toujours par la plaie. Un peu de sang noir dans le poumon.

Légère hémorragie externe.

19 mars. — Léger suintement sanguin. Sécrétions purulentes abondantes. (Fin des règles.)

20 mars. — La température baisse : 38°, 4. Plaie granuleuse. Les pansements qui contiennent beaucoup de mucosités purulentes sont envoyés au laboratoire. Examinés par M. Dor:

<v 11 y a dans le pus du pansement une quantité de grains qu'il me parait impossible de considérer comme autre chose que des Aciinomyces. Cependant dans beaucoup de grains, je n'ai pu trouver de massues. Et dans du pus provenant directement d'une fistule, on trouverait peut-être des grains plus caractéristiques. Quoi qu'il en soit, si ce n'est pas de l'actinomycose, c'est certainement une infection parasitaire lui ressemblant extraordinairement. »

21 mars. — La malade se trouve mieux. Plaie granuleuse. Dans le fond, petite escharre qui se détache facilement.

Pansement envoyé au laboratoire, souillé par des sécrétions purulentes abondantes. On commence le traitement ioduré.

RI 0^'',50 par jour. Piien à l'auscultation.

Interrogée au point de vue de l'étiologie de son affection, la malade raconte qu'elle mangeait volontiers du grain de maïs frais lorsqu'elle allait chez sa mère à la campagne.

23 mars. — Plaie bourgeonnante. Cependant mucosités purulentes toujours abondantes (Actinomyces, sans massues, en quantité dans les crachats qui, à la vue, ne contiennent pas de grains jaunes, mais de petits points blancs).

La mère de la malade raconte avoir remarqué, en lavant les mouchoirs souillés, que les crachats étaient jaunes. Elle connaît la maladie chez les bètes à cornes, dans son pays, où on appelle boubou les tumeurs des mâchoires chez les bœufs. On les traite par l'incision, la cautérisation.

C'est à la fin de septembre 1893 que la malade, jusqu'alors bien portante, avait été prise de quintes de toux sèche.

Son médecin, M. le D'' Trossat de Châlon-sur-Saùne, croyait à une toux se rattachant à une grossesse au début. Huit jours après, phlegmon du cou ; puis quatre à cinq jours après, ouverture spontanée d'un abcès. Le pus craché était jaune. Depuis lors, fistule trachéo-bronchique. Lassitude générale. Amaigrissement.

24 mars. — Consultation avec M. le D'' Pic. Un peu de submatité au sommet

ACTINOMYCOSE ŒSOPHAGIENNE. 219

droit. Respiration un peu rude, sourde, soufflante, bronchophonie. Pas de pleurésie. La malade se lève. Expectoration muco-purulente un peu moins abondante. Crachats grisâtres non jaunâtres. Kl, i gramme par jour.

25 mars. — Kl, Ib'-.SO.

26 mars. — La malade reste levée plusieurs heures. Elle a mangé du chocolat au lait qui a souillé son pansement. Le liquide passe plus volontiers par lafistulequepar la trachée. A cet égard la malade se trouve notamment mieux.

27 mars. — Plaie granuleuse en bonne voie.

20 avril. — La malade revient le 20 avril. Elle a pris, durant cet intervalle, deux cuillerées par jour de la solution iodurée à 10 p. 100. Intolérance pour une plus grande quantité (trois cuillerées par jour). Son état général est tout diff'érent de ce qu'il était lors de son départ. Elle a un peu engraissé. ¥A\e dit, du reste, elle-même, se trouver beaucoup mieux et avoir repris des forces.

L'expectoration est beaucoup moins abondante que par le passé. Le matin seulement elle cracherait des mucosités non purulentes en quantité, à la suite de quintes de toux provoquant quelques nausées.

Elle s'alimente beaucoup plus facilement, et peut aisément ingérer les liquides sans toux, ni menaces de sufTocalions. Parfois quelques gouttes de liquide passent par la plaie, qui n'est plus guère représentée que par un orifice fistuleux de quatre à cinq millimètres de dimension.

A l'auscultation du sommet droit, la respiration parait soufflante : il y a de la bronchite et des signes d'induration.

27 avril. — La malade a été prise dans la nuit d'une hémoptysie assez abondante, et, d'après une lettre de son mari, elle aurait été réveillée par une quinte de toux, couverte de sang et la bouche pleine de caillots. Cette lettre annonçait que le D'' Trossat, son médecin, avait trouvé le poumon droit très malade.

M. le professeur Poncet n'avait pas revu la malade depuis le 20 avril, lorsqu'il apprit sa mort, survenue le 14 juin dernier. Voici les renseignements qui lui ont été communiqués par M. le D"" Trossat: « Dans la soirée du 13 juin, Mme P. qui depuis plusieurs semaines avait des accès de lièvre quotidiens et chez qui l'amaigrissement faisait de rapides progrès, fut prise d'une violente quinte de toux avec oppression très vive. La plaie, depuis trois jours, était largement ouverte et laissait facilement écouler des mucosités purulentes. A l'auscultation : signes d'induration de tout le poumon droit. 11 est difficile, ajoute M. le D"" Trossat, de se prononcer sur la cause de cette terminaison rapide, car il n'y a pas eu de phénomènes asphyxiques. Peuton mettre en cause l'irritation du pneumo-gastri(iuc par lésions de voisinage?

Observation LXXXIX (Firket), rapportée par Dorstrom (llésumée).

Homme de quarante ans, début de la maladie par des douleurs lancinantes dans la région rétro-laryngée, empiétant peu à peu du côté du thorax, avec faiblesse générale, pali)itations, etc.

Au bout de trois mois, apparition d'une tuméfaction élastique rénitenle, plus tard fluctuante, dans la région de l'épaule gauche. Fièvre à grands frissons, on porte le diagnostic de pyohémiechroni(pie avec point de départ ignoré.

A Vautopsie, foyer d'œsophagilc phlegmoneusc en voie de guérison à la

220 ACTINOxMYCOSE THORACIQUE.

hauteur des sixième et septième cervicales: cicatrice de la muqueuse à ce niveau. De la première à la huitième vertèbre dorsale s'étend un vaste foyer mycosique putrilagineux ayant envahi les côtes correspondantes et perforé le cinquième espace intercostal gauche dans la région dorsale. Extension aux deux poumons et perforation des bronches.

Vertèbres et côtes érodées sur toute la hauteur du foyer. Symphyse presque totale des feuillets de la plèvre, avec des épaississementset des adhérences particulièrement marqués en regard des lésions mycosiques.

Nous serions tentés de rattacher à cette forme pharyngo-œsophagienne le cas suivant de Kœhler, présenté par Fauteur comme ayant son origine dans le maxillaire supérieur, en raison de la présence iVActinomi/ces (?) dans la muqueuse gingivale et dans les alvéoles de plusieurs dents cariées.

Observation XC. — AcUnomycose pharync/o- œsophagienne [Berl. Min. Woch., 1884, Kœhler).

X..., femme, ayant éié bien portante jusqu'en octobre 1883. A cette date, elle remarque une petite ulcération siégeant sur le sternum et l'attribue à un traumatisme. Quatre mois plus tard, elle entre à Ihôpilal, présentant une tuméfaction diffuse du sternum. La peau est rouge, ulcérée en un point, l'articulation sterno-claviculaire droite présente de la fluctuation.

Matité de la région pré-sternale, pouls fréquent, lièvre non continue. On porte le diagnostic de sarcome du sternum.

L'ablation de la tumeur s'imposait ; elle ne fut pas pratiquée néanmoins à cause des dangers de l'intervention. Quelques jours après la fièvre devint continue, de petits abcès se développèrent sur les différentes régions du corps, dans la peau, le tissu cellulaire, les muscles et sous le périoste. On découvrit dans le pharynx une tumeur de la grosseur d'une pomme qui détermina des phénomènes asphyxiques. Elle s'ouvrit spontanément, donnant du pus et du sang. Le pouls se maintenait entre cent cinquante et cent soixante pulsations.

L'interprétation de ces symptômes était des plus difficiles. On pensa à la morve, mais il y manquait des accidents antérieurs, et l'examen du pus fait par Loffler ne révéla pas les bacilles de la morve ; les cultures entreprises furent négatives à ce sujet.

De nouveaux abcès se formèrent encore; il eût été alors impossible de trouver au niveau du tronc une étendue de peau saine de la largeur de la main. Le sternum était presque totalement détruit, les abcès de cette région donnaient l'impression de gommes syphilitiques ramollies si Ion eût pu songer à la syphilis. La malade succomba le 27 avril dans le collapsus.

Les tumeurs innombrables étaient de la grosseur d'une noix à celle du poing et renfermaient un pus visqueux, jaune verdàlre ou rougeâtre ; à la cuisse, elles s'étendaient du périoste à la peau, à travers les muscles.

Autopsie, — Les ulcérations de la région pré-sternale permettent d'arriver sur le péricarde; les deux feuillets de celui-ci étaient à peu près soudés entre eux et aux parties voisines; dans leur épaisseur, dans le myocarde, on trouve de nombreux nodules du volume d'un haricot, tous remplis de pus.

^ACÏINOMYCOSE DU POUMON. 221

Les poumons sont intacts; toutefois la plèvre diaphragmatique droite renferme aussi de petits nodules. On en retrouve dans la langue, autour de la trachée, dans le corps thyroïde, le foie, la rate, le rein, le colon. Dans l'intestin grêle, les nodules se sont transformés en ulcérations ; et dans le rectum, on trouve des pseudo-membranes.

A la face interne de la dure-mère, se voient plusieurs abcès de la grosseur d'un grain de mil ou d'un haricot. On en compte vingt dans la pie-mère. Quelques-uns étaient disséminés dans l'encéphale.

Le liquide des abcès et des nodules était partout le même, d'odeur spéciale, non fétide, jaune verdàtre, lilant et renfermant de nombreuses granulations, reconnaissables à l'œil nu.

Il s'agissait, en effet, d'un cas d'actinomycose ayant évolué comme la morve ; la porte d'entrée du parasite fut, peut être, le maxillaire supérieur gauche. En l'examinant on trouve les dents cariées ; dans les alvéoles et dans la muqueuse des bronches existent des Actinomyces.

Les formes secondaires de l'actinomycose de l'œsophage ne sont pas beaucoup plus fréquentes et elles offrent moins d'intérêt. Les tuniques musculaires de l'organe résistent assez bien à l'envahissement, par continuité, du parasite. Il est de règle de trouver l'œsophage intact au sein de vastes foyers putrilagineux. Un des faits les plus curieux est celui de Multhaupt (1) : dans une actinomycose pyohémique, à point de départ probablement pulmonaire, un abcès mycosique, par métastase, du lobe thyroïdien gauche, s'était ouvert dans l'œsophage.

ACTINOMYCOSE DU POUMON.

Dans un des premiers travaux d'ensemble parus sur cette question (1885), Israël distinguait trois degrés dans les lésions pulmonaires, suivant : 1° rjue le poumon seul était pris; 2° que la plèvre et les viscères voisins étaient envahis à leur tour; 3° enfin^ que la -paroi thoracique était englobée dans le foyer. Cette division, un peu artificielle, ne tient pas comi)le des dilférences que l'on peut trouver dans les lésions du poumon lui-même ; aussi lui préférerons-nous la distinction admise par K. Pic (2) et Naussac (3), en lésions: broncho-pulmonaires ci pieu ro-pulmonaires, suivant que le poumon ou sa séreuse ont été le plus touchés, distinction qui correspond, peut-être, aux deux modes principaux d'infection

(1) Multhaupt, Inaug. Dissert., Kiel, IHSK.

("2) Pic, De ractinomycose pulnionairc. Province médicale, I89G. (3) Naussac, De l'actinomycose pulmonaire, Thèse de Lyon, 189G. (Voy. Caractères généraux des lésions, p. 54.]

222 ACTINOMYCOSE THORACIQUE.

que nous avons admis : par les bronches, ou par le médiastin.

Anato.ahe pathologique. — Le cas isolé de Canali n'ayant pas eu de contrôle anatomique, nous ne savons rien des lésions de la bronchite aclinomycosiqxie.

1° Forme broncho-pulmonaire. — Lorsque le parasite se fixe d'abord dans les bronches, il détermine rapidement dans leurs parois et dans les alvéoles voisins, des désordres profonds. D'après les examens de Baumgarten (Ij, il se produit une exsudation catarrhale abondante de la muqueuse et une desquamation de l'épithélium, qui permet au champignon de pénétrer dans la sousmuqueuse et dans le tissu conjonctif péri-bronchique. Là, et dans les alvéoles voisins se forment des amas de cellules rondes qui, avec les éléments provenant de l'épithélium alvéolaire et des cellules fixes du tissu interstitiel, constituent un premier noyau, gris rosé, crû, dont le centre bientôt se ramollit par nécrobiose, et peut confluer avec les nodules voisins, pour former de petites cavités détritiques, remplies d'une bouillie jaunâtre. En même temps s'opère autour du foyer actinomycosique une puissante prolifération de tissu conjonctif très vascularisé, qui tend à s'organiser en tissu de cicatrice et à englober les premiers nodules développés. L'épithélium des alvéoles situés autour de cette zone de prolifération se trouve en desquamation jusqu'à une grande distance. Leurs cloisons sont imbibées de sérosité et infiltrées de cellules rondes, tandis que les bronchioles qui y aboutissent, remplies par les produits d'inflammation catarrhale et par les éléments du champignon, ou bien, se fissurent et ensemencent, à leur tour, les points contigus du parenchyme, ou bien, se vident dans les bronches de plus gros calibre, et par ce double processus, assurent la continuité de l'infection (Koranyi) (2).

Presque toujours le parasite se localise; d'abord, dans le lobe inférieur. Israël avait même prétendu que toujours le point de départ se trouvait à ce niveau. Les observations de Hanau (3), Hodenpyl(4j, Kuschew (5), Lacker(6), Lindt (7), etc., confirmè-

(1) Bacmgarten, loc. cit.

(2) Koranyi, loc. cit.

{'i} Hanal-, Zwei Falle von Aktinomycose, Corresp. fur schweizer Aerztc, 1889.

(4) HouEXPYL, Actinomycosis of Ihe lung, New-York Record, 1890.

(ô) KusciiEw, Actin. der Lunge. beitu Lebeu diagnosticirt, Wratch, 1888.

(fi) Lacker, Beitrag fiif Charakt. der priiuaren Lungen-Actinoraycose, Wiener med. Pî-esse, 1889.

(7) Lindt, \V.,Ein Fall von primâren Lungen-Spitzen-Aklinomycose, Corresp. fur sc/iweitzer Aerzte, 1889.

ACTINOMYCOSE DU POUMON, 223

rent cette opinion. Mais déjà, en 1892, 9 cas avaient été publiés, avec début dans le lobe supérieur (lUich) ; et depuis Lindt, plusieurs auteurs signalèrent le sommet comme le premier atteint. Néanmoins, la prédominance des lésions dans les parties déclives de l'arbre respiratoire, est un bon signe en faveur de l'actinomycose et un élément de diagnostic sérieux avec la tuberculose. La gangrène pulmonaire, par contre, dont la pathogénie se rapproche beaucoup de celle de Tactinomycose du poumon (déglutition, métastase), affecte les mêmes localisations de début.

Le lobe infecté apparaît, dans le thorax, atélectasié, dépourvu d'élasticité, comme atteint d'hépatisation grise. A la coupe, sur un fond congestionné, semé d'îlots de broncho-pneumonie chronique et de sclérose, proéminent de petits nodules résistants, de couleur jaunâtre ou blanc rosé, faciles à détacher avec la pointe du couteau, quelques-uns déjà ramollis et se résolvant en une bouillie détritique où Ton peut colorer le champignon, mais, assez rarement, isoler des grains jaunes typiques.

Certains de ces nodules fontsaillie dans la lumière des bronches, à demi oblitérée par des débris cellulaires.

A mesure que les lésions progressent, les foyers miliaires s'accroissent excentriquement et par continence de plusieurs en un seul : d'où la production de cavernules, puis de cavernes distribuées irrégulièrement, à parois anfractueuses, tapissées d'un enduit soufré, grisâtre ou orangé, et encerclées, assez souvent, d'une zone plus foncée d'un tissu de granulations, dont la couleur rouge brun est due à de petites hémorragies. Habituellement, ces foyers s'ouvrent les uns dans les autres par (h^ petits trajets listuleux, qui communiquent, d'autre part, avec plusieurs des grosses bronches. Cavernes et conduits aériens se trouvent eu partie occupés par des produits d'exsudation catarrhale, par des débris organiques, et par les éléments parasitaires. D'après Israël, l'abondance de granulations graisseuses et le défaut total du tissu élastique, sont tellement caractéristiques, ({u'ils siifliraieiit pour faire reconnaître une lésion mycosique, dans b's cas assez iVé(|ueuls où le parasite n'existe plus (Uins les caveiiies. D'ailhMirs. ainsi ([ue b' fait remarquer Pic, peut-être la pidduclioii des cavci-iies est-elle fonction des infections secondaires, ici comme (Unis \w luberculose, où l'on tend à faire jouer un grand rùh^ aux associations microbiennes, dans la production des foyers de pneumonie épilhéliale, de caséification et d'ulcération.

224 ACTINOMYCOSE TIIORACIQUE.

Ce qui le prouverait, c'est que la formation de grandes cavités pulmonaires est, en somme, rare dans l'actinomycose et que toujours on y trouve des microbes. Habituellement, le poumon, comme la langue, témoigne d'une puissance réactionnelle intense. Le processus de cicatrisation arrive tôt ou tard à l'emporter sur les lésions destructives. Des bandes protectrices de tissu conjonctif s'étendent autour des foyers, ils ne laissent plus avancer le parasite que péniblement, en certains points même l'arrêtent tout à fait, et font subir aux nodules, ulcérés ou non, la dégénérescence calcaire. De cette façon, des lobes entiers du poumon peuvent être transformés en masses cicatricielles ratatinées, montrant, à la coupe, un tissu scléreux, de nuance gris noirâtre, semé d'anciens fovers grisâtres ou encore jaunes, çà et là parcouru par des fistules aux parois lardacées. Dans ces masses, le parenchyme pulmonaire persistant n'est plus reconnaissable que par la grande quantité des éléments élastiques.

Malgré cette défense du poumon, il est rare qu'en un ou plusieurs points les lésions n'arrivent pas au voisinage delà plèvre, et n'v déterminent pas la formation d'un épanchement séreux, où l'on ne retrouve pas le parasite. Trop souvent même, la plèvre, est envahie, et après elle la paroi thoracique. L'évolution ultérieure du parasite est alors identique à celle que nous étudierons avec la forme pleuro-pulnionaire, dans laquelle les lésions de la paroi sont encore plus constantes.

Chez un de nos malades, le processus que nous venons de décrire se reconnaissait nettement (voy. obs. LVII, Actinomycose périlaryngée, p. 124). A l'ouverture du thorax, on trouva dans la plèvre droite, un épanchement séro-fibrineux, sans grains ni mycélium fragmenté. Le poumon droit, sclérosé en totalité, était fortement rétracté vers son bile, de consistance dure, sans aucun point crépitant. A la coupe, il apparaissait sillonné, de toutes parts, par des bandes d'inflammation chronique, la plupart orientées autour de deux cavernes à parois cicatricielles, au niveau du bord antérieur, du lobe supérieur, et du lobe moyen. Il fut impossible de trouver des Actinomyces dans ces cavités. Le bacille tuberculeux faisait, d'ailleurs aussi, totalement défaut.

Ali microscope, la pneumo-actinoniycose se reconnaît aux détails suivants, que nous avons pour la plupart constatés sur les coupes provenant du cas précédent.

Sur tous les points de la préparation, mais à des degrés divers,

ACTINOMYCÛSE DU POUMON. 225

bronchite capillaire, disséminée, avec prolifération Je l'épilhélium bronchique, exsudais fibrineux et leucocytiques à l'intérieur des conduits aériens, nodules péri-bronchiques hépatisés, avec trame de fibrine serrée, noyant les éléments cellulaires. Ailleurs, l'hépatisation envahit, en bloc, tous les alvéoles, elle se résout sur certains points en un caséum qui ressemble beaucoup aux liépatisations tuberculeuses, mais ce caséum ne présente pas de cellules géantes. Çà et là, dans les bronchioles et au milieu des cellules en dégénérescence granulo-graisseuse des nodules ramollis, apparaissent des grains actinomycosiques caractéristiques.

Dans les coupes pratiquées à la périphérie du lobe infecté, le picro-carmin révèle encore quelques bandes de sclérose, jusque dans la couche pulmonaire sous-pleurale, mais partout les lésions épitlîéliales remportent de beaucoup.

2° forme pleuro-pulm,onaire. — Quand le poumon a été envahi par sa périphérie (œsophage, médiastin), il se présente adhérent, sur de larges surfaces, à la plèvre, et soudé avec elle à la paroi thoracique. Les points de la cavité pleurale encore libres sont occupés par un épanchement, d'ordinaire, louche ou franchement purulent, dans lequel on peut ne rencontrer que X Actinoimjces (Netter), bien que presque toujours la suppuration soit causée par des infections secondaires.

La plupart des organes du thorax sont également fixés avec le poumon en une masse, dont les caractères étaient très remarquables sur les pièces enlevées à l'autopsie d'un de nos malades (observation XCIV). Voici le résumé des constatations nécropsiques :

« Après ablation du plastron thoracique très adhérent au poumon droit et au péricarde, le poumon gauche se présente soudé complètement à la paroi, iiifilli'é dans ses 2/3 inférieurs d'une sorte de boue jaunâtre, ayant l'aspect de pulpe d'orange pressée, ou de peau de chamois mouillée, et sillonné de hirges bandes de bronchopneumonie chronique.

« On ne peut extraire les poumons de la cavité thoracique qu'en procédant à une décortication totale des viscères enfermés dans un sac fibreux constitué par la plèvre et percé par de mulliples orifices à bords jaunâtres, qui correspondent à autant d(> li-ajets creusés dans la j)aroi costale. Le diaphragme ne peut être, non plus, isolé.

« A la coupe des poumons, on reconnail que h's lésions sont surtout mar((iié('s à \\\ base gauche, l'allés ont envahi par coiiliiuiité, à

A. PoNCET et L. Béhaiu). — Aclinomycose. lo

ACTLXOMYGOSE THORACIQUE.

la façon diin néoplasme, le péricarde et le myocarde qui se trouvent en symphyse, presque totale. Ces tissus sont semés, ainsi que le poumon, d'amas jaunâtres, les uns allongés en bandes, comme le long d'anciennes galeries actuellement oblitérées, les autres, circonscrits par des coques scléreuses, tous constitués par une bouillie analogue à de la farine de maïs délayée, contenant des grains jaunes et grisâtres, très nombreux.

« Aucune lésion au sommet du poumon gauche. Le poumon droit est seulement congestionné. »

Au microscope, l'aspect est également tout autre que dans la

Fig. 26. — Coupe microscopique d'un foj-er d'actinoaiycose pleuro-pulmonaire. — a, grain parasitaire avec sa bordure de massues ; b, bronches englobées dans des traînées de sclérose, avec leur épitiiélium en desquamation; c, cellules rondes aj-ant envahi tous les espaces conjonctirs, au voisinage du nodule. Les éléments élastiques ont complètement disparu (coloration au picro-carmin, ne décelant pas le mycélium iObj. 3, ocul. 1, Verick).

forme broncho-pulmonaire. Pic donne la descriptionsuivante des coupes examinées par lui au laboratoire de la Clinique :

« Partant de la plèvre très épaissie et présentant des tractus fibreux entrecroisés, se détachent, pour s'enfoncer dans la profondeur, des faisceaux conjonctifs librillaires adultes, qui aboutissent à des nappes de tissu plus jeune, formé de cellules fusiformes, à gros noyaux, et de fibrilles plus ou moins anastomosées. L'ensemble

AGTINOMYCOSE DU POUMON. 227

rappelle la disposition du sarcome fuso-cellulaire (comme les noyaux fibreux de la tumeur des mâchoires chez le bœuf). Ailleurs, les cellules sont arrondies, avec un gros noyau central, de sorte que la structure rappelle vaguement celle d'un lymphadénome. Enfin, dans la plupart des points, les fibrilles conjonctives sont très ténues, et les cellules tassées les unes contre les autres.

Les amas de ces cellules sont plus abondants le long des bronches, dont l'épithélium est desquamé et la lumière remplie d'un exsudât leucocytique et fibrineux. En plusieurs points, les cellules sont en état de tuméfaction trouble, les noyaux ont perdu leur colorabilité. Il ne s'agit donc pas d'une néo-formation, mais d'un processus aigu, à la fois hyperplasique et fermentatif (Bard). En certains points, les amas de cellules rondes rappellent, par leur disposition, celle des abcès miliaires de la pyohémie. Toutefois, la nature actinomycosique des lésions, prouvée surabondamment par l'examen des crachats durant la vie, est décelée, sur les coupes mêmes, par la présence, en certains points, de granulations, formées d'une couronne de cellules embryonnaires entourant une masse en dégénérescence granulo-graisseuse, au centre de laquelle on constate la présence àl Actinomyces. »

Il est rare que, dans la pratique, on puisse observer chacune de ces formes aussi nettement distincte. Souvent, quand la mort survient, le médiastin et la paroi sont largement envahis, de sorte que, même s'il s'agit d'une forme broncho-pulmonaire primitive, il s'est fait par la périphérie du poumon des trajets récurrents, communiquant aux lésions des caractères mixtes, moins facilement déchiffrables.

Lésions des organes voisins. — L'envahissement des organes débute, le plus ordinairement, par des inliltrations précoces dans les plèvres, costale, diaphragmatique, et dans le péricarde. Le tissu cellulaire lâche qui double ces séi'euses ollVe un terrain propice au champignon, qui y produit rapidement des foyers de tissu de granulations, bientôt transformés en abcès. Et, tandis que ces abcès fusent profondément dans \o médiastin et dans la loge rétro-périlonéale, pour descendre parfois k> long du psoas jusqu'à l'articulation de la hanche (Illicli, Schhiuge) (1), grâce aux adhérences des feuilhds péricardiques, ils se prolongent dans le myocarde, ainsi (|ii<' dans un muscle banal. Ils forcent la cloison di;iphr;iginati(|n(' |)oHr s'ouvrir

(1) ScHLANCE, Zur Prognosc dcr Aklinoniykose, 2\'' Congress /'iir C/iirtn-gie, Kerliii, Juni 1892.

ACTINOMYCOSE THORACIQUE.

dans le foie ou dans la rate, préalablement fixés à ce muscle par des adhérences de péritonite chronique ; ils percent la paroi thoracique, à travers les espaces intercostaux, ou en érodant les corps vertébraux, les côtes et leurs articulations. Un plastron, d'abord profond et limité, d'une dureté de bois, fixe un point de la paroi thoracique, puis diffuse, de plus en plus, en même "temps qu'il proémine davantage. Plusieurs de ces tuméfactions [peuvent se

Fig. 27. — Lésions de la paroi thoracique fulcérations et fistules) consécutives à une actinomycose pleuro-puliuonaire (Israël).

développer à la fois, et confluer en une seule niasse, dans laquelle il est impossible de distinguer les saillies des côtes. Bientôt, en un ou plusieurs points, la peau rougit, une zone d'étendue variable se ramollit, devient livide, et, en fin de compte, les téguments distendus, et eux-mêmes envahis, s'ulcèrent, pour livrer passage à des détritus granuleux, contenus dans une sérosité sanguinolente et semés de grains jaunes. Les fistules qui en résultent, présentent les caractères déjà étudiés dans les formes cervico-faciales.

A ce moment, par suite des ulcérations et des thromboses vasculaircs, des embolies infectieuses se détachent des différents

ACTINOMYCOSE DU POUMON.

foyers et vont ensemencer à distance divers organes, surtout le cerveau, etFautre poumon. Dans une observation de Kanthack(l), le poumon droit, tout entier, était semé de nodules et de trajets mycosiques, qui se poursuivaient à travers le diaphragme, dans le foie, la capsule surrénale et le rein droit. Le médiastin était indemne ; mais, au sommet et à la base du poumon droit, en plein parenchyme, on découvrit des granulations parasitaires, paraissant contemporaines d'autres métastases dans la rate. Mêmes consta-

b Fig. 28. — Lésions de la figure 20 (

avec leurs détails

a a Ulcérations cutanées.

A Foyers putrilagineux sous-cutanés.

' c c Cartilages costaux.

talions dans une observalioii (h' Sainler (2), h^s métastases occupaient Taulre poumon, le f<)i(^ la ial(\ k» cerveau.

Les lésions secondaires (k^s organes Ihoraciques, par envaliissement progressif ou par métastase, peuvent, comme les lésions primitives du poumon, affecter les types les plus divers. Inutile de revenir sur celles des pai'lies molles de la paioi, (|ui sont banales.

(1) Kanthack, Société de patholofjie de Londres, janvier 1894.

(2) Samter, loc. cit.

230 ACTINOMYCOSE THORACIQUE.

Le péricarde et la plèvre actinomi/ coliques, avaient une épaisseur considérable au niveau des portions encore intactes, et dans celles où les feuillets se trouvaient accolés par des adhérences inflammatoires. Mais, leur doublure fibreuse de réaction les protège mal contre le champignon, qui creuse ses galeries dans ce tissu nouveau aussi facilement que dans le tissu cellulaire lâche. Le stylet, introduit par les orifices débouchant dans ces cavités, est poussé, sans peine, dans les vastes zones de décollement sousséreuses, occupées par un putrilage jaunâtre, gangreneux, en cas d'infection secondaire avancée. Les lames soudées sont perforées comme à remporte-pièce. La face endothéliale, même dans les cas d'épanchement séreux peu abondant, est nettement altérée. Elle a perdu ses reflets lisses, elle est couverte d'un exsudât fibrineux, plus ou moins abondant, et parfois, comme dans une observation d'Hanau (Illich, p. 92), hérissée de noyaux métastatiques simulant la carcinose pleurale. D'après nos recherches, la plèvre est envahie dans la moitié des cas autopsiés, le péricarde, dans le tiers.

Le cœur^ en symphyse plus ou moins étendue avec le péricarde, est fixé parfois ainsi à la paroi thoracique antérieure d'une part, et d'autre part, aux poumons. S'il a été envahi par continuité, on suit dans le myocarde les trajets des foyers pleuro-pulmonaires, limités à des traînées linéaires, ou élargis en véritables cavernes, à contenu granulo-graisseux de couleur orangée, ou brunâtre si des hémorragies s'y sont produites (voy. notre observation XCIV). Dans une observation de Mûnch (1), un de ces foyers débouchait dans une des veines coronaires thrombosées.

Dans une autre de R. Paltauf (2), le péricarde renfermait 300 centimètres cubes d'un pus grisâtre, fétide, épais, riche en grains jaunes. Le feuillet épicardique était doublé d'un exsudât fibrino-purulent. La paroi du ventricule droit présentait une tumeur mycosique, de 3 centimètres de long sur T'^^S de profondeur, d'où partaient des nodules en saillie dans le ventricule, les uns, sessiles, les autres, pédicules, avec de petites fissurations de l'endocarde.

S'agit-il d'actinomycose pyohémique, le myocarde peut sembler presque normal, à l'examen extérieur, et se trouver farci de nodules miliaires; le plus communément il a des adhérences péricardiques en regard des foyers. Un cas de Konig et d'Israël était remarquable

(1) MuNCH, Aktinomycosis hominis. Corresp. fur schweilzer Aerzle, 1888.

(2) Paltauf, loc. cit.

ACTINOMYCOSE DU POUMON.

par la quantité d'abcès, de la grosseur d'un grain d'orge à celui d'une noix, qui semaient le myocarde, les muscles papillaires, la peau, les muscles, la langue, le corps thyroïde, la rate, le foie, les reins, l'intestin et le cerveau.

Sur les 50 observations d'IUich, 8 fois on nota, à l'autopsie, des lésions du cœur.

Le squelette tlioracique est beaucoup plus souvent atteint que ne le sont la base du crâne et la colonne cervicale, dans les formes d'actinomycose profondes de la tète et du cou, ce qui s'explique par les contacts plus immédiats et plus étendus des foyers parasitaires avec lui. Le type de ces lésions était réalisé dans l'observation, désormais classique, de Bostrom :

Swr la colonne, de la première à la huitièmedorsale, les vertèbres étaient en

Fig. 29. — Actinoniycose des vertèbres, consécutive à une infection primitive des poumons et de la plèvre (Bostrom).

grande partie dénudées de leur périoste. Les corps vertébraux, jjersillés d'une infinité de cavités analogues à celles de la carie superficielle présentaient, en

232 ACTINOMYCOSE THORACIQUE.

outre, des cavernes plus profondes, les ayant ramollis au point qu'on pouvait les couper facilement avec le couteau. Ces cavités étaient, pour la plupart, remplies d'un tissu de granulation assez riche en éléments parasitaires. Il en sortait du pus comme des trous d'une éponge, lorsqu'on pressait sur le rachis. Pas de séquestres libres, mais certaines portions de la huitième dorsale, la plus altérée, pouvaient être mobilisées avec la pince.

Les disques intervertébraux avaient, en partie, disparu.

Les côtes, dans toute la hauteur des lésions rachidiennes, étaient érodées sur unelongueur de4 ou ij centimètres et ramollies, au ])oint que la simple pression en faisait sourdre des fongosités et des grains jaunes. Sur leur portion sternale, le périoste était épaissi, ulcéré par places et laissait voir un tissu très vascularisé et un peu rugueux.

Les ligaments inter-vertébraux et costo-vertébraux étaient déchiquetés, ramollis et en partie détruits. Le pus du médiastin avait aussi envahi les articulations des côtes et érodé leurs cartilages.

Paltaiif, Ponfick, Langenbeck, Netter, Moosdorf (1), etc., ont observé des lésions analogues, réparties diversement, depuis la colonne cervicale jusqu'au promontoire, avec une prédominance habituelle pour la région dorsale. Chez un malade de Snow (2), une listule passait à travers une cote complètement perforée.

Mais, beaucoup plus souvent, les désordres osseux n'atteignent pas un degré aussi avancé. On peut même voir les côtes presque complètement dénudées de leur périoste, et à peine congestionnées superficiellement. Rarement, l'irritation de voisinage détermine des épaississements périostiques (3).

Les méninges et la moelle ne sont envahies que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles. Nous avons observé un malade chez lequel leur altération était très prononcée (voy. observation XXXIV). 11 est probable que la plupart de ces désordres revenaient à des infections secondaires.

Soltmann relate également l'observation dun sujet chez lequel, à la coupe de la colonne vertébrale, il trouva, entre la dure-mère et le corps des vertèbres, une collection purulente en ceinture autour de la méninge, comprimant notablement la moelle épinière, comme l'eût fait un anneau de pachyméningite externe, dans un mal de Pott.

Par le tissu cellulaire prévcrtébral, le parasite peut remonter jusqu'à la base du crâne ou pénétrer directement, le long des

11) Moos UHF, Jahre<hericlit fur natiir. Ueilkiinde, Dresden, 1881-82.

(2) Snow, liritish médical Joumnl, 1891.

(3) Voy., à propos de r.ictinomycose du maxillaire, les caractères microscopiques de ces lésions osseuses.

ACTINOMYCOSE DU POUMON. 233

méninges rachidiennes, dans la cavité encéphalique. Ces lésions de propagation ont été envisagées à propos de l'actinomycose cràniocérébrale.

he?, ganglions du hile du poumon et des groupes péri-bronchiques sont respectés ; ou du moins, on n'y trouve pas de grains jaunes, lorsqu'ils sont hypertrophiés. Macaigne, cependant, a signalé chez le petit malade de Raingeard (1), l'envahissement de la couche corticale folliculaire des ganglions péri-bronchiques, par le mycélium du parasite.

Symptomatologie des formes pulmonaires. — Avec les localisations puhnonaires, nous commençons l'élude clinique de ces formes viscérales profondes, qui déjouent, pendant si longtemps, la sagacité du clinicien, et dont le diagnostic ne peut être le plus souvent établi que par des signes connexes, et après l'envahissement des parties molles ; si bien que, lorsqu'on a reconnu la nature de la maladie, on a encore de grandes chances d'errer sur son siège exact, et, surtout, sur son point de départ.

Suivant l'expression d'Israël, « le premier acte du drame se joue derrière le rideau » ; par contre « le dénouement a lieu sur C avant-scène ».

Jusqu'ici, dans le tiers au moins des cas, l'autopsie seule a permis de qualifier les lésions, et de modifier un faux diagnostic.

On ne saurait donc avoir la prétention de tracer un tableau clinique défini l if ; tout au plus, tenterons-nous de décrire à part la forme broncho-pulmonaire el la forme pleuro-pulmonaire.

La bronchite actinomycosique de Canali a eu l'évoluliou suivante dans l'observation unique et incomplète (ju'on en possède :

Observation XCU. — Jeune fille de quinze ans, souffrant depuis huit ans d'une affection des voies respiratoires, qui simulait la bronchite catarrhale. Les cracliats, abondants, visqueux, jaunâtres et peu aérés, étaient d'une fétidité repoussante. Au repos, ils se séparaient en deux couches : l'une supérieure, formée d'un mucus clair, l'autre, inférieure, plus compacte, contenant des masses verdàtres et un sédiment jdus jaune, où le microscope décela de nombreux grains actinomycosiques.

Point particulier: les accidents présentaient une rémission pendant lliiver, et, au contraire, s'accentuaient en été. Des inhalations de térébenthine et d'acide phénicpie, pratiquées surtout contre la fétidité, produisirent une amélioration sul'lisante de tous les symptômes pour que la malade pût quitter l'hôpital. Pas de nouvelles depuis.

(,1) IlAiNGEAni), De l'actinomycose cutanée. Th'csc de l'aris, 181)5-90.

234 ACTINOMYCOSE THORACIQUE.

Ce type d'infection superficielle, diagnostiqiiable, ici seulement, par Texamen des crachats, mériterait, sans doute, des recherches méthodiques, car on l'a observé sur la plupart des muqueuses de l'économie (voy. p. 191, 233 et 269).

Forme broncho-pulmonaire . — Jusqu'au moment où le parasite est arrivé par effraction dans la lumière d'une bronche ou dans la cavité pleurale, les symptômes sont aussi variables que peu caractéristiques. Quoique l'envahissement du poumon soit le même que dans la tuberculose, il est exceptionnel d'observer le début dramatique avec hémoptysies. L'observation de Sommer (1 ) est une des seules oii l'on signale des crachements de sang abondants, et encore, lorsqu'ils se produisirent, la malade, une femme de trentehuit ans, présentait depuis six mois des signes de bronchite. Avec les hémoptysies, s'étaient déclarées de la pleurite et des douleurs, dans tout le côté droit du thorax.

D'habitude, Y affection simule une bronchite chronique^ simple ou tuberculeuse, avec poussées congestives et formation de noyaux de broncho-pneumonie. L'examen révèle des zones de matité diversement réparties, du souffle, de la bronchophonie, de l'exagération (les vibrations thoraciques avec une prédominance de ces signes, dans les poi?its déclives du poumon (9 fois seulement dans les o8 observations d'Illich, début par le sommet). Ces lésions, tantôt, progressent jusqu'à la phase d'excavation, et on constate à l'auscultation tous les symptômes des cavernes ; tantôt, elles semblent rester stationnaires ou même rétrocéder. Après avoir entendu des râles huileux et même cavernuleux, on ne retrouve plus que des râles sous-crépitants fins, avec des signes de sclérose et de bronchopneumonie chronique (Laker, H. Lothrop, Pic). Le malade devient pâle, cachectique, anémié (dans un cas de Laker (2), le nombre des globules rouges était tombé à 2 400 000, avec une teneur en hémoglobine de 2.j p. 100 au-dessous do la normale). Il prend l'habitus extérieur d'un phtisique (3 i.

A cette période, depuis longtemps déjà, la plèvre et la paroi thoracique sont envahies, et les téguments portent la signature des lésions profondes. Auparavant, le diagnostic peut être soupçonné d'après la répartition des lésions, inverse de celle

fl) Sommer, Primo caso di actinomycosi osservato in Napoli. Rh-ista internazionale,

(2) Laker, Beitrag zur Charakteristik der primaren Lungenaktinoiuycosis des Menschen.