Voy. notre observation

ACTINOMYCOSE DU POUMON. 235

observée dans la tuberculose ; mais on n'esten mesure d'affirmer la nature actinomycosique des lésions qu'après l'examen des crachats.

La date d'apparition, les caractères, l'abondance de Vexpectoratio»isoni des plus contingents. Dans les formes à début aigu, les crachats ressemblent aux crachats rouilles de la pneumonie (Moosbriigger) ; parfois ils sont hémoptoïques, exceptionnellement hémoptysiques (Sommer, Lûmniczer) (1). Généralement, rien ne les distingue des crachats muco-purulents de la broncho-pneumonie chronique que leur teinte plus foncée, les striations sanguines plus abondantes et leur fétidité repoussante, assez caractéristique, qui pourrait faire croire à de la gangrène pulmonaire. Le type nummulaire correspond aux formes très anciennes, avec infections secondaires dans des cavernes assez vastes. Sauf, dans ce dernier cas, où il est exceptionnel de retrouver le champignon, l'examen des crachats donne, le plus souvent, des résultats positifs (2). Sur 21 des observations d'IUich, avec examen des crachats, 18 fois on reconnut le parasite. Le contrôle du microscope est absolument nécessaire pour établir la nature des grains jaunes recueillis, car la confusion serait facile avec les concrétions diverses rejetées par les bronches. Assez souvent, des filaments ténus et ramifiés peuvent être isolés du liquide muco-purulent des crachats : ce seraient les moules des bronchioles formés de boue détritique. lUich insiste sur l'absence de tout élément élastique. D'après lui, jamais on n'aurait trouvé dans les mêmes crachats YActinomyces et le bacille tuberculeux. Enfin, Bostrôm (3), signale dans les crachats d'un de ses malades, de petites parcelles solides, d'un éclat métallique, irisé (olig-metallischen), qui auraient été retrouvées par Israël, dans les urines, par Wildermuth, dans les déjections de deux autres aclinomycosiques. Bostrom, qui ne les a plus observées de nouveau, malgré ses recherches, les croit constituées par l'aggloméralion de débris des massues.

Parmi toutes les observations de pneumo-actinomycose primitive que nous avons parcourues, une de celles de Hodenpyl nous a semblé pai'liculièrement cai'acléi'isli(|ii(' et complète :

Observation XCII. — .\ctinom\jcosc du poumon (Hodenpyl, Med. record, décembre 1890).

Jeune lille, dix-huit ans. Depuis six mois ne se porlo pas l)ien. Trois semaines

(I) Lii.MNiczEn, (ieselhcliufl dcv Aerztc in Iind<tpesl/i, ISDI.

(!2) Voy. la technique, p. 17.

(3) BosTiioii, Untersuchungen iiber Alvtiii. des Mensclieii, p. GS), loc. cit.

236 ACTINOMYCOSE THORACIQUE.

avant son entrée a souffert d'un point de côté à gauche. Dyspnée. Toux violente. Expectoration abondante et fétide. Sueurs nocturnes. Malade pâle, amaigrie, pouls 104, respiration 32, température 39.

Examen ^^hysique. — Du côté droit, de l'épine de l'omoplate jusqu'à 1 pouce au-dessus de l'angle, matité; au-dessous, sonorité. Au-dessus, bronchophonie. Souffle. Pectoriloquie. Au-dessous respiration diminuée d'intensité et voix lointaine, vibrations vocales plus marquées qu'à gauche. Du côté gauche, respiration exagérée. Quelques râles sous-crépitanls. La matité du côté droit s'étendit graduellement jusqu'au sommet, jusqu'à ce que le poumon fût complètement hépatisé. La malade se plaignait d'une douleur continue de ce côté, qui était aussi sensible à la pression. La toux continuait avec une expectoration fétide, qu'on n'examina pas au microscope. La fièvre était continue mais irrégulière ; crises de sueurs.

Une zone de rougeur tuméfiée apparut et on perçut de la fluctuation, audessous du rebord costal droit. Incision. Enfin, mort cinq mois après le début de la maladie.

Autopsie. — Poumon gauche épais et œdémateux. Un peu d'hépatisation disséminée à la partie supérieure des deux lobes. Poumon droit adhérent à la paroi. Les bronches contenaient du pus. Le poumon complètement hépatisé, de la broncho-pneumonie généralisée, était de consistance ferme ; pas de trace de gangrène. On trouva une petite collection purulente au niveau du lobe inférieur, juste au-dessus du diaphragme, et communiquant avec l'abcès du dos. Il y avait une cavité purulente derrière le poumon, entre la plèvre pulmonaire et la plèvre costale.

Poumon émettant une odeur fétide, semblable à celle notée dans l'expectoration.

Examen mirroscopique . — Les grosses bronches sont atteintes de bronchite intense. On remarque une dilatation marquée de plusieurs d'entre elles. Dans d'autres, il s'y ajoutait, dans la lumière du tuyau bronchique, du « tissu connectif organisé contenant des vaisseaux sanguins ». Les parois des bronches étaient infiltrées de pus, les alvéoles environnants hépatisés, avec de Id pneumonie interstitielle. Les plus petites bronches étaient couvertes de petits abcès; et partout, au milieu de ces foyers purulents, on trouva des Actinomyces, entourés d'une zone de cellules nécrosées. Tandis que certains éléments se voyaient facilement et présentaient des contours en rosace, d'autres étaient en voie de calcification, mais on y reconnaissait encore nettement, des massues.

Forme pleuro-piilmonaire. — Celte forme est de beaucoup la plus fréquente, ou plutôt, quand les malades se présentent à l'observation du médecin, les lésions ont souvent une telle extension que des symptômes pleuraux s'ajoutent à ceux du type précédent.

Le début apparent de l'aflection rappelle celui de la tuberculose à réaction pleurale, au point que la confusion est presque fatale. Ce sont les mêmes signes d'amaigrissement progressif, avec perte des forces et sueurs nocturnes. Le malade se plaint de douleurs

ÂCTIiNOMVCOSE DU POUMO.N. 237

thoraciques, profondes, qui ont un caractère de continuité et d'acuité un peu spécial^ et qui devront mettre en éveil un clinicien prévenu. Fréquemment, ce sont des douleurs paroxystiques, fulgurantes, des élancements très violents, qui peuvent survenir dès les premiers jours. Un malade de M. Xcller eut la sensation de « quelque chose qui se décrochait dans sa poitrine ». Puis ces phénomènes font place à une douleur plus sourde et continue. Ce n'est plus le point de côté, c'est une sorte de constriction qui inquiète le malade. Celui d'Hodenpyl se plaignait d'une douleur persistante dans le côté, qui était également sensible à la pression. Un autre de Netter, ressentit, au cours d'une santé parfaite, des douleurs fugaces dans le côté gauche de la poitrine. Ces douleurs devinrent plus tard des points de côté; la respiration se fit plus fréquente, plus difficile, la toux apparut et la maladie s'établit.

Ces douleurs ont surtout une origine pleurale et médiastinale, aussi manquent-elles dans la forme broncho-pulmonaire. Lorsqu'elles sont fulgurantes et eu ceinture, elles sont dues à la compression, puis à la dénudation et à la dissociation des nerfs intercostaux ou des racines rachidiennes par le plastron inllammatoire.

A l'examen, souvent la paroi est déjà le siège d'une tumé faction indurée, qui masque ou altère les signes fournis par la percussion et l'auscultation. On arrive, néanmoins, à constater assez souvent des signes de pleurésie avec épanchement : diminution des vibrations, matité, affaiblissement du murmure vésicuhiire, souftlerude, égophonie, etc. Le cloisonnement de la cavité pleurale, lorsqu'il peut être reconnu, constitue un bon indice.

Quant à Xœdcme de la paroi, il ne témoigne de la purulence de l'épanchement que lorsqu'il n'est pas dû à un envahissement direct par le parasite, point difficile à établir. L'o-dènie inllammatoire est, cependant, beaucouj) plus mou, il conserve mieux l'empreinte du doigt, que remj)àtement dos foyers mycosiques.

Le liquide de l'épanchement j)leural est séreux, lorsqu'il est consécutif à l'irritation de voisinage de la séreuse (deuxième observation de Netter); mais, dès (|iril renferme V Actinomijces, il devient louche, parfois hémorragi([ue, parfois franchement purulent. Ainsi s'explique, à une |)reuiière |)oncliou, l'issue d'un li([ui(le séreux, qui devient puruleul, aux j)ouclious suivjiulcs, uuilgré toutes les précautions aulise|)(i(|ues (ju'ou a ])u pi'eudrc.

Dans l'observatiou suivaule de M. Aeller, (jui est uu bel cxcuiple d'actinomycose pleuro-puluiduaire, avec envahissement 1res limité

238 ACTINOMYCOSE THORACIQUE.

du poumon, le liquide pleural resta séreux pendant toute la maladie.

Observation XCUl (Netter). — C..., trente ans, petite, cliétive, aspect niyxœdémateux. Venue à Paris à quinze ans. Il y a six ans, rentrée en Savoie qu'elle a quittée il y a quatre ans. Bonne santé. Il y a deux ans et demi, accouchement d'un enfant mort-né de huit mois. Survient une péiitonite assez grave accompagnée d'une phlegmatia-alba-dolens. La malade se rétablit et, au cours d'une santé parfaite, fut prise en juin de douleurs fugaces dans le côté gauche de la poitrine. Puis ces douleurs passèrent de l'autre côté. Piespiration plus fréquente, plus difficile. Toux.

Au mois d'août, en arrière, dans la moitié inférieure du poumon gauche, signes dépanchement; matité avec abolition de l'élasticité des parois thoraciques, disparition du murmure vésiculaire, souffle aigu à l'expiration. Egophonie. L'épanchement ne s'étend pas en avant. Le cœur n'est pas déplacé et la zone de Traube présente un tympanisme normal. T : 37,4. Jamais de fièvre.

Une ponction exploratrice donne un liquide transparent séro-fibrineux. Diagnostic : Pleurésie séro-fibrineuse avec épanchement modéré ne nécessitant pas la Ihoracentèse, de nature banale. Salicylate de soude : 3 grammes.

Grâce à ce traitement, amendement notable des symptômes. La malade se plaint moins du point de côté et le niveau supérieur de l'épanchement paraît s'abaisser. Au bout de six jours, cette amélioration cesse.

8 septembre. — Altération considérable de la santé. La malade a maigri. Son teint normalement pâle sest encore décoloré. Elle présente des boursouflures des paupières, et le côté gauche de la poitrine est un peu œdémateux en arrière du sein.

Les sommets ne fournissent aucun symptôme morbide. La malade, qui tousse peu, ne crache pas et n'a jamais craché. Un examen attentif des urines ne fait pas voir trace d'albuminurie.

Toux normale. Bien que tous ces signes ne fassent guère supposer un changement dans la qualité de l'épanchement, ponction à la seringue de Pravaz.

De nouveau, issue de sérosité aussi transparente que le premier jour. Pas de purulence.

L'œdème Ihoracique cependant persiste. 11 occupe la région latérale dans une étendue supérieure à la paume de la main. Il est dur ; à l'extrémité de la douzième côte, l'œdème paraît très dur, et il semble « qu'une induration profonde fasse corps avec la côte ». Les jours suivants, cette impression s'accentue et on sent comme une nodosité profonde de la dimension d'une noisette. Cette nodosité devient peu à peu résistante.

13 septembre. — Constatation d'une vague fluctuation. Une incision faite en ce point doit être prolongée à une profondeur de 2 centimètres. Le long du bistouri on voit sourdre de chaque côté une « quantité insignifiante » de pus sans caractère particulier. Au fond de l'incision la surface de la côte ne paraît pas dénudée.

22 septembre. — Malade encore affaiblie. Et l'épanchement n'a pas bougé ; la plaie présente des bourgeons de teinte grisâtre. Entre ces fongosités, orifice fistuleux d'où s'écoule une quantité de liquide insignifiante. Autour de cet

ACTINOMYCOSE DU POUMON. 239

orifice, l'œdème persiste. A la périphérie, l'œdème est mou, blanchâtre. Au voisinage de l'orifice c'est un œdème dur. Région infiltrée profondément.

Diagnostic: actinomycose thoracique.

26 septembre. — Dans le liquide sortant de la fistule, on trouve les petits corps de dimension de pointe d'aiguille, de couleur jaune pâle. Au microscope: on reconnaît des grains d'actinomycose. Massues et mycélium caractéristique.

De même au niveau de l'œdème, la peau est infiltrée de grains d'actinomycose typiques. Jamais on ne trouve au microscope d'autres espèces microbiennes. On soupçonne que cette infiltration s'étend à l'intérieur de la poitrine. Cette hypothèse explique la marche lente de rafTection, le développement d'une pleurésie séro-fibrineuse, indice de l'irritation de la plèvre, l'apparition tardive de l'œdème.

Le point de départ de l'actinomycose thoracique chez cette malade paraissait devoir être cherché dans le médiastin plutôt que dans le poumon.

La malade ne crachait guère, et jamais on ne trouva d^Actinomyces dans ses crachats. On aurait trouvé des champignons dans les crachats, si la maladie avait débuté par le poumon ; pour arriver à la paroi, le champignon aurait dû d'abord envahir la plèvre et l'épanchement aurait été vraisemblablement purulent au début.

Traitement par Kl. Efîet instantané et miraculeux.

Dès le lendemain, amélioration, le teint s'animait un peu, l'appétit reprenait ; localement, l'induration semblait un peu moins résistante.

Le 26 octobre la sécrétion par la fistule s'est à peu près tarie. Le 28 l'orifice est complètement cicatrisé et il n'y a plus trace d'infiltration. En même temps répanchement se résorbe, et le 3 novembre, il semble avoir complètement disparu.

Laguérison a été obtenue au prix d'un traitement ioduré de quatre semaines, pendant lesquelles la malade a pris 61 grammes diodure, sans éprouver d'autre inconvénient qu'un peu de coryza et d'hypersécrétion bronchique.

M. Netter admet que V Actinojnyces, à lui seul, peut déterminer un empijème franc. Dans la plupart des cas, cependant, on trouve dans le pus, à côté des grains jaunes, divers microbes : streptocoques dans le troisième cas de .M. Xetler, streptocoques et bacilles saprophytes, dans lobservalioii [lersonnelle qui suit :

Observation XCIV. — Poucet, Gaz. hebdomadaire (Recueillie par M. Cérard, d894).

M. Ducourthial, quarante-huit ans, maron, né à Saint-Iiilaire (Puy-de- Dôme). Entré le 20 juin dSUi-, mort en décembre 1894.

N'a pas d'antécédents héréditaires, bonne santé, alcoolique, habite Lyon depuis plusieurs années. Occupe une chambre au rez-de-chaussée dans une vieille maison. Sur les parois delà chambre, moisissure provenant d'un fumier voisin adossé au mur.

Depuis février, le malade mai(jril et perd ses forces. Atteint en avril d'une affection pulmonaire de courte durée. Entré à l'Hôtel- Dieu, plus de fièvre.

A l'examen, empâtement thoracique antérieur diffus, marqué surtout en

240 ACTINO.MYCOSE TIIORACIQUE.

dehors et au-dessous de la région précordiale avec voussure des côtes. Un peu d'oedème de la face et par places élevures rouges, violacées, fistuleuses.

Diagnostic porté par M. Lépine : abcès thoracique d'origine aclinomycosique.

A la percussion on découvre luie zone de malité à la base gauche, dans laisselle une respiration soufflante, pas de dyspnée. La température s'élève à 38°, 5; au cœur, premier bruit prolongé.

A la partie inférieure gauche du thorax, en avant, tuméfaction du volume d'une aveline avec fluctuation ; à la suite d'une ponction on retire du pus avec des Actinomijccs. Incision, raclage. Pas de point costal dénudé ni de trajet fisluleux communiquant avec l'intérieur du thorax. Kl, 3 grammes. Après amélioration apparente, les lésions reprennent leur évolution envahissante.

Le malade crache, et dans les crachats on trouve des granulations actinomycosiques. Plastron thoracique induré de plus en plus large, fistules nouvelles nécessitant de nouvelles interventions. A la suite de chaque opération, le malade reprend de l'appétit, mais tousse toujours beaucoup.

Envoyé en convalescence à Sainte-Eugénie, fin août.

Revient en novembre, état très grave. Aspect phtisique avancé, décharné, pâle, sans vigueur, cachectique, œdème bilatéral. Tumeur adhérente aux plans sous-jacents, fistuleuse. A l'auscultation, signes de broncho-pneumonie. Souffle, râles gros et fins, crépitants et muqueux. Sous la clavicule, craquements humides, analogues à tuberculose. Grains actinomycosiques grisâtres petils.

Cachexie. Mort le 2 décembre.

Autopsie par MM. Dor et Cérard.

Sur une étendue allant de la deuxième à la sixième cote, du niveau du sternum à la ligne axillaire, à gauche, entre la peau ulcérée et les muscles intercostaux, on trouve une boue jaunâtre ayant l'aspect d'une pulpe d'orange écrasée, constituée par des débris de tissu cellulo-musculaire sphacélé. Pas de trajet fistuleux, communiquant avec l'intérieur de la cavité thoracique.

Après ablation du plastron thoracique adhérent au poumon droit et au péricarde, le poumon gauche se présente soudé complètement à la paroi, infiltré dans ses deux tiers inférieurs de la même boue que les parties molles souscutanées, avec différentes lésions de broncho-pneumonie. Les deux plèvres renferment un litre à peu près d'un liquide louche, jaunâtre avec grains jaunes.

Les poumons extraits de la cavité thoracique, on remarque des lésions surtout marquées à la base gauche, ayant envahi, à la façon d'un néoplasme, le péricarde et le myocarde hypertrophié, en symphyse totale.

Tous les tissus envahis sont sillonnés de bandes jaune orangé, de consistance molle avec grains nombreux. Aucune lésion au sommet du poumon gauche, poumon droit congestionné.

Rate assez grosse, adhérente au diaphragme par une bande de tissu actinomycosique. — Foyers niiliaires dans le rein.

Des inoculations pratiquées aux animaux déterminent des phénomènes infectieux mortels. L'examen du liquide pleural au microscope montre surtout des streptocoques et de gros bacilles.

ACTINOMYCOSE DU POUMON. 241

Lorsque des adhérences assez étendues ont préalablement accolé les feuillets de la séreuse, les lésions peuvent passer du médiastin ou du poumon à la paroi, en ne déterminant qu'un épanchement séro-fibrineux insignifiant (cas de Heuck).

Malgré l'étendue et la profondeur parfois surprenantes des lésions de la paroi, jamais l'épanchement n'a été évacué au dehors par un empyème de nécessité, jamais, non plus, un stylet introduit par les fistules cutanées, n'a pu pénétrer facilement dans la cavité pleurale. Cependant, dans l'observation de M. Macaigne, le pus fétide émis par des fistules sternales et axillaires, subissait des fluctuations en rapport avec les mouvements respiratoires, et à l'autopsie, on trouva une pleurésie purulente, communiquant avec les foyers qui se vidaient par ces fistules. Dans un cas de Silberstein (1), l'incision de plusieurs abcès de la paroi thoracique avait déterminé la production d'un empyème sous-cutané.

Les parties molies une fois envahies, les lésions rappellent par leur allure celles que nous avons déjà étudiées, avec beaucoup de détails, pour les diverses formes cervico-faciales. Elles offrent cette particularité qu'elles peuvent englober, en masse, presque tout un côté du thorax, qui est ainsi immobilisé, comme par une injection coagulante. Ordinairement, la tuméfaction des parties molles est assez accentuée pour augmenter la périphérie du côté malade par rapport au côté sain ; mais lorsque, par suite de la sclérose du poumon et de la symphyse pleurale, la capacité thoracique diminue, on peut observer ce phénomène, en apparence paradoxal, signalé dans plusieurs observations du travail dlllich, d'une paroi distendue et très épaisse qui, à la mensuration, a un périmètre inférieur à celui du côté sain. Pour la même raison, avec un périmètre thoracique consi(K'rable, la ponction exploratrice pourra ramener une quantité minime de liquide.

On trouvera tous les détails relalifs à l'envahissement des parties molles et à l'évolution habituelle de la forme pleuro-pulinonairc dans la remarquable observation, communiquée par M. Reboul (de Nîmes), au Congrès do Chirurgie, en 189o :

Observation XCV^{Reboul). — M. D...,de Saint-Chaptes (Gard), âgé de vingtquatre ans, a joui d'une bonne santé Jusciu'en 1892, époque à laquelle il a fait son service militaire. A sonentréeau régiment, en novembre iH02, il avaiM",CO de taille et pesait 65 kilogrammes. Pendant son service militaire, il a maigri

(1) SiLBERSTRiN, Clith vukiical de Vienne, 189:5.

A- PoNCET et L. lîiiiAiu). — Aclinomycose. 16

242 ACTINOMYCOSE TllORÂCIQUE.

et diminué de poids; il éprouvait rapidement de la fatigue et toule marche longue lui était impossible. Pendant les grandes manœuvres exécutées en été 1893 dans les Alpes, M. D... a supporté une série de fatigues assez grandes et a été obligé de coucher dans des étables. En septembre, M. D... est libéré. Rentré dans ses foyers, il continue à maigrir et à perdre ses forces. En novembre, il est atteint d'une fièvre typhoïde d'intensité moyenne. Le D"" Reilhe, de Saint-Chaptes, lui donne ses soins. Un mois après, en pleine convalescence, M. D... éprouve pendant une dizaine de jours de vives douleurs dans l'épaule droite. Le D"" Reilhe pense à une arthrite typhique. Au dire du malade, il lui était impossible de mouvoir le membre supérieur droit à cause des douleurs de l'épaule. Bientôt une atrophie musculaire se jjroduisit portant sur les muscles de l'épaule, mais respectant les muscles du bras et de l'avantbras. i'endant ce temps, la douleur diminuait notablement. Une scoliose à concavité droite se manifesta : le malade chercha à lutler contre cette déviation par la gymnastique.

En février 1894, il remplit les fonctions d'agent voyer. Pendant toute l'année 1894, son état reste à peu près stationnaire; l'atrophie de l'épaule persiste ; la scoliose s'accuse, il y a de l'amaigrissement, l'appétit diminue. Toux sèche tous les matins.

Le 15 janvier 1893, M. D... vient nous consulter. Nous constatons : une amyotrophie de Vépaule droite, une scoliose dorsale à coicavité droite , des signes d'induration du poumon droit, des douleurs à la pression des apophyses épineuses des vertèbres cervico-dorsales. Nous pensons à une névrite des racines du plexus brachial droit, liée à un mal dePott cervico-dorsal et coïncidant avec une tuberculose pulmonaire droite, et nous prescrivons le traitement approprié.

Le 28 février, le D' Lafont voit M. D... Le malade est de petite taille, fortement amaigri, l'épaule droite est aplatie par l'atrophie musculaire et très abaissée. Les côtes forment des saillies très apparentes sous le pectoral, presque entièrement disparu. Le creux sus-claviculaire du même côté est très marqué, et les muscles du cou paraissent atrophiés. L'omoplate droite est saillante et s'écarte de la cage thoracique. La scoliose à concavité droite est très accentuée ; les muscles de l'épaule et de la poitrine sont, à droite, un peu endoloris et sensibles à la pression, ainsi que le trapèze et les muscles des gouttières vertébrales dans leur partie supérieure. Ces régions, en particulier l'épaule et le dos, sont de plus le siège de douleurs lancinantes semi-fulgurantes qui se produisent par crises, dont le nombre parait toutefois diminuer. Les mouvements communiqués de l'épaule sont encore pénibles et parfois douloureux.

Quoique l'impotence fonctionnelle au point de vue des mouvements volontaires ait diminué, d'après le malade, il peut à peine élever le bras droit horizontalement et n'y arrive qu'en s'inclinant à gauche. L'avant-bras est absolument intact. La sensibilité est partout normale. Appétit médiocre. Sommeil assez bon. Au i'éveil, toux qui retentit assez douloureusement dans le côté malade. La marche produit rapidement de la dyspnée et une sensation de gène dans le côté droit. Ces phénomènes augmentent depuis quelque temps. A l'auscultation, on perçoit un peu de rudesse dans la fosse sous-claviculaire droite. Rien à la percussion. Pas de fièvre. Pas de sueurs. Poids du malade : bb kilogrammes.

AGTINOMYCOSE DU POUMON. 243

Diagnostic. — Névrite radiculaire liée à une infection typhique. On prescrit comme traitement des toniques et des frictions excitantes.

Le 20 mars, le D^ Lafont revoit le malade et trouve une amélioration dans sa santé générale. Le malade a engraissé de 2 kilogrammes, les douleurs en accès ne sont plus revenues. L'épaule est moins endolorie, soil dans les mouvements communiqués, soit dans les mouvements volontaires, qui ont beaucoup augmenté d'amplitude. La dyspnée consécutive à la marche parait bien diminuée, ainsi que la toux; le sommeil est excellent. Le malade a repris un gros appétit et digère très bien. On conseille, à partir de ce jour, l'iodure de sodium à la dose de 1 gr. 20 par jour.

Le 8 avril, le malade revient, ayant perdu son appétil sous l'influence de l'iodure qu'il a dû interrompre; l'amaigrissement se reproduit. Fièvi'e le soir; les urines sont chargées. Chaque repas est suivi d'une somnolence invincible, tandis que les nuits sont agitées, sans sommeil, avec des bouffées de chaleur, ou coupées par des douleurs hypogastriques ou lombaires arrivant sans cause appréciable. Soif intense. Les douleurs de l'épaule sont un peu revenues. Les masses musculaires des gouttières vertébrales sont de nouveau douloureuses à la pression, non plus à la partie supérieure, mais au niveau des dernières dorsales, et surtout à droite. Le malade est inquiet, énervé." Il existe une petite toux sèche, assez rare, ayant les caractères de la toux laryngée. Ces accès de toux se produisent surtout le matin et le soir.

A l'auscultation, la rudesse respiratoire est remplacée par un bruit de souffle intense dans tout le sommet droit, sans râles ni frottements. Les bruits du cœur retentissent dans tout le côté droit, présentant un maximum au milieu du deuxième espace intercostal droit, sur la ligne mamelonnaire : il existe en ce point un double souffle cardiaque très intense, lly a un peu d'expectoration, épaisse et rare, le matin et le soir. Malgré les recommandations faites, le malade n'a pas apporté de crachats pour nous les montrer.

Retour à la médication tonique et badigeonnages au gaïacol sur tout le côté affecté..

Le 28 avril, des signes cavitaires paraissent évidents. Un traitement interne créosote est immédiatement institué ; l'état général reste le même ; le malade ne pèse plus que ÎJ3 kilogrammes.

Le 2 juin, le malade voit MM. les professeurs Carrieu et Grasset, de Montpellier, qui confirment le diagnostic de tuberculose, maintiennent le traitement et engagent M. D... à porter un corset orthopédique.

Le 24 juillet, je vois à Lafoux-les- Bains M. D..., qui suit un traitement hydrothérapique et électrique dirigé par le D"" Ménard. M. D... se plaint d'une gêne douloureuse au cùté droit. A l'examen, nous constatons une tumeur volumineuse siégeant au niveau du septième espace intercostal. Cette tumeur aies caractères d'un abcès froid. Elle est cependant plutôt mollasse que fluctuante au centre, plus consistante à la périphérie. A la percussion, on constate une matité absolue dans les deux tiers inférieurs de la partie droite du thorax, et l'on perçoit à l'auscultation une absence du murmure vésiculairc dans la même région et, au tiers su[)érieur, du souffle, de la pectoriloquie, de l'égophonie. Nous pensons soit à une pleurésie purulente ayant fusé entre les espaces intercostaux, soit à un abcès par congestion d'origine costale ou vertébrale.

244 ACTINOMYCOSE THORACIQUE.

M. D... vient s'installer à";Nîmes. Le 30 juillet, nous décidons, le D"" Lafont et moi, défaire une ponction à l'aide de l'appareil Potain, et de pratiquer ensuite une intervention plus importante s'il y a lieu.

A l'examen, nous trouvons :

A la percussion, une matité absolue dans les deux tiers inférieurs du poumon droit en arrière ; en avant, la ligne de matité s'abaisse de deux travers de doigt au-dessous de la ligne postérieure. Souffles pulmonaires très doux et très voilés dans les régions mates, surtout en arrière. Submatité en haut et en arrière ; dans la fosse sous-claviculaire, résonance exagérée, souffle intense presque amphorique.

La ponction, contrairement à notre attente, ne nous donne pas de pus liquide : nous devons employer le plus gros trocart, qui évacue environ 80 grammes de liquide épais, séro-purulent au début, puis franchement sanglant, contenant des grumeaux et des filaments grisâtres, et au milieu duquel nous découvrons de nombreux grains jaune soufré qui nous paraissent être des touffes àWctinomyccs.

Après la ponction, nous constatons la disparition de la matité et une augmentation d'intensité du souffle respiratoire.

L'examen microscopique des grains jaunes nous démontre qu'il s'agit bien (ÏActinomyces, ce qui nous est confirmé par les préparations qu'a bien voulu faire sur notre demande M. Bourguet, vétérinaire au 38^' régiment d'artillerie. Dans aucun de nos examens nous n'avons trouvé des bacilles de Koch.

Le l*''" août, opération sous chlorofonnc.

En enlevant le pansement oualo-collodionné qui avait été mis lors de la ponction le 28 juillet, nous trouvons sa couche profonde tapissée de grains d'Actinomyces. Incision de 13 centimètres environ, suivant le grand axe de la tumeur, dans la ligne axillaire et parallèlement au septième espace intercostal. J'ouvre immédiatement le foyer actinomycosique formé de pus séro-purulent épais, contenant des grumeaux et des filaments blancs grisâtres et de nombreux grains (ÏActinomyces. Tous les tissus sont infiltrés par le néoplasme. Explorant alors le foyer, je sens la septième côte dénudée et érodée sur son bord inférieur; j'en résèque 4 ou 5 centimètres et je pénètre directement en plein lobe inférieur du poumon. Le poumon est soudé à la plèvre et à la paroi, mon doigt pénètre à 3 ou 6 centimètres dans le tissu néoplasique dont le centre est ramolli, et la périphérie épaisse, dure, ligneuse. Je fais alors un nettoyage de la cavité du néoplasme avec des mèches de gaze imbibée de naphtol camphré iodé. Une forte mèche de gaze- imbibée de naphtol camphré est introduite au fond du foyer. Quelques sutures des parties molles pour diminuer l'étendue de la plaie. Pansement au salol. Compression ouatée.

Le malade a très bien supporté l'opération. Presque pas de nausées ou de vomissements grâce aux inhalations de vinaigre, suivant le procédé de Lewin.

Le traitement ioduré est institué.

2 août. — Pouls 80. Température 37 degrés. Quelques crachats muco-purulents contenant de rares grains à'Aclinomyccs. On prescrit 9 grammes d'iodure de sodium à prendre dans la journée, et du glycérophosphate de chaux. Alimeitalion légère.

3 août. — Toux le matin : les crachats contiennent de nombreux grains acli-

ACTINOMYCOSE DU POUMON. 245

nomycosiques. Dans le pansement, les grains sont très abondants. Même traitement ; même pansement. Le malade se lève et mange avec appétit.

4 août. — Quelques crachats nummulaires avec quelques filets de sang. Toux moins douloureuse.

b aoiît. — Le malade continue ses 9 grammes d'iodure de sodium par jour. Malgré cela, il dort suffisamment; l'appétit est bon; très peu d'expectoration; les crachats contiennent toujours des grains dWctinomyces.

7 août. — Pouls 108. Température 37°, 37°, 5. On réduit liodure de sodium à 7 grammes.

10 août. — Pouls à 112. Le malade est énervé. Quelques sueurs pendant la nuit ; les crachats, peu abondants, ne contiennent plus de sang. A l'auscullation, râles très fins à l'expiration, souffle à timbre amphoriquesur la ligne mamelonnaire et dans la fosse sous-claviculaire.

Un gramme d'iodure.

11 août. — Pouls 100. Pas d'élévation de température, nuit bonne et moins agitée. M. D... pèse 50 kilogrammes.

12 aoiU. — On reprend l'iodure à 7 grammes.

22 août. — Poids 'ûl kilogrammes. Appétit excellent. Sommeil agité. Pas d'expectoration. La cavité néoplasique bourgeonne ; moins de grains dans le pus ; 6 grammes d'iodure.

30 août. — État général excellent. Les grains d'Actinomyces deviennent rares dans le pus.

i<'^ septembre. — Insomnie. L'iodure de sodium est réduit à cinq grammes.

15 septembre. — M. D... continue à prendre 5 grammes d'iodure de sodium par jour. L'appétit est très bon, pas d'insomnie, les forces reviennent.

20 septembre. — Au cours d'un voyage en chemin de fer, à 30 kilomètres, M. D... est pris subitement d'une douleur dans le côté droit et se sent mouillé par une assez grande quantité de pus qui provient de la plaie. Cet écoulement persiste abondant pendant un jour et diminue ensuite.

1" octobre. — M. D... a de nouveau engraissé et augmenté de poids ; il pèse 52 kilogrammes. Un petit abcès actinomycosique s'est produit à I centimètre au-dessus et en avant de la plaie. Injection de naphtol camphré. Drainage.

16 octobre. — Examen du malade avec le concours du D' Dussaud.

A la percussion, on constate en arrière une matité presque absolue dans la fosse sus-épineuse droite, de la submatité sur le bord spinal de l'omoplate, vers la racine des bronches, une semi-matité en bas et en dehors, sauf une bande de sonorité large de 10 centimètres, le long de la colonne vertébrale.

En avant, une zone sonore occupant le tiers supérieur du poumon, suivie jusqu'aux environs de la plaie d'une semi-matité égale à celle de la partie postérieure.

Les vibrations thoraciques sont conservées, mais sans exagération, dans tout le poumon.

A l'auscultation, retentissement de la voix et égophonie dans la partie supérieure. Mêmes signes, plus de lapectoriloquie aphone en bas, s'accompagnant de bruit d'airain ; pas de tintement métallique. On ne retrouve le murmure vésiculaire que dans la fosse sous-cla\ iculaire. Dans les deux tiers inférieurs, la respiration est soufflante; mais l'intensité des souffles semble subir des variations incessantes. Quelques frottements pleuraux.

246 ACTINOMYCOSE THORACIQUE.

foyer de double souffle cardiaque dans le deuxième espace intercostal avec irradiation dans toute la partie droite du thorax. Thriil de la sous-clavière droite perceptible seulement dans la station assise, s'exagérant un peu quand le malade est debout. Plux de toux, plus d'expectoration. 11 parait exister une induration généralisée du sommet droit, comprimant les vaisseaux, tandis que la partie inférieure semble être le siège d'une vaste excavation intra-pulmonaire. La plaie opératoire est cicatrisée, la fistule du petit abcès actinomycosique continue à donner du pus, en quantité variable suivant les jours et contenant de très rares grains dWctinomyces.

La scoliose a un peu diminué ; il y a encore une difîérence de 7 centimètres aux dépens de l'épaule droite, dans la distance mesurée dans la station assise, du bec de l'acromionà l'épine iliaque antérieure et supérieure. Dans la station verticale, le malade corrige beaucoup cet abaissement de l'épaule droite, puisqu'il n'y a plus qu'une ditférence de 3 centimètres entre la hauteur des deux épaules. La taille est toujours de 1™,60 ; la demi-circonférence du thorax mesurée au niveau de l'appendice xiphoïde est de 43 centimètres à droite, et de 40 à gauche. Le côté droit du thorax est déprimé, tandis que le côté gauche bombe assez fortement. L'atrophie des muscles de l'épaule a beaucoup diminué. La mensuration du moignon de l'épaule donne 1 centimètre de moins adroite.

7 novembre. — L'amélioration continue . La fistule de l'abcès actinomycosique persiste ; on y introduit une mèche de naphtol camphré. Même pansement le 14 novembre.

21 novembre. — Le malade éprouve quelques douleurs rachidiennes. 2inovembre. — On fait une séance d'électrisation à courants continus sur les

masses musculaires atrophiées.

25 novembre. — Du pus sort en grande quantité par la plaie. La douleur à la région dorsale persiste.

Le pus qui sort de la fistule ne renferme pas de grains.

8 décembre. — Le pus contient de rares grains actinomycosiques. Pansement au naphtol camphré.

9 décembre. — Après une injection de naphtol camphré faite la veille, le malade est pris de deux quintes de toux violentes; il ressent un goût de camphre très prononcé. Expectoration de crachats muco-purulents.

15 décembre. — Il s'écoule toujours par la fistule de l'abcès actinomycosique du pus, avec quelques grains.

Le malade se plaint d'une douleur au niveau du sein droit ; l'exploration de la région ne révèle rien d'anormal.

22 décembre. — Dans cet intervalle de temps il s'est formé, entre laligne mamelonnaire et la ligne axillaire, du côté droit, un nouveau foyer actinomycosique sous la forme d'une tumeur ferme, élastique, ramollie au centre et qui, plaquée contre la paroi thoracique, gène considérablement les mouvements.

Le malade refuse l'intervention qui est proposée.

21 janvier 1896. — 11 persiste de la matité, de la région sus-mamelonnaire à la base du thorax ; matité de huit travers de doigt dans le sens transversal, du sternum à la ligne axillaire.

11 existe une zone de fluctuation à la partie antérieure du quatrième espace intercostal, près du sternum.

La fistule ne laisse plus filtrer le pus. L'étal général est bon. A l'auscultation

AGTINOMYCOSE DU POUMON. 247

du cœur, ou eutend un souffle systolique présternal très intense. Le murmure vésiculaire est un peu perçu en avant.

5 avril 1896. — Il y a quelques jours le foyer actinomycosique de la région mammaire droite s'est ouvert spontanément ; il s'en écoule une grande quantité de pus renfermant des grains d'Actijiomyces. Il en est resté une fistule par laquelle suinte du pus.

Quelques jours après, un nouveau foyer présternal s'ouvre spontanément ; nouvelle fistule.

Enfin se forment dans la région dorsale inférieure, du côté droit, trois abcès actinomycosiques, qui souvrent, et laissent après eux trois listules.

Le malade tousse beaucoup ; les crachats sont purulents et renferment des grains d'Aclinomijces. Il maigrit.

Traitement : S grammes de Kl par jour.

En 1897 : le malade est encore vivant, mais iladù subira plusieursreprises des interventions partielles qui ne semblent, pas plus que l'iodure, avoir contribué à la limitation du processus encore en évolution. (Communication de M. Reboul, au Congrès pour l'Avancement des Sciences, Saint-Étienne, août, 1897.)

Il semble que le troisième cas de M. Netter, et celui de MM. Macaigne et Raingeard, appartiennent aussi à ce type :

Observation XGVl. — Pleurésie actinomycosique (Netter, Paris, cas de Debove, Société Médicale des Hôpitaux de P«rts, novembre 1893).

H s'agit d'un malade de M. le professeur Debove. 11 avait une pleurésie qui fut plusieurs fois ponctionnée. Quelques-unes des ponctions exploratrices étaient restées blanches, ce qui permit de supposer que le parasite avait déterminé une infiltration du tissu cellulaire extra-pleural.

Malgré l'empyème, le malade, dont on connaît imparfaitement l'histoire, succomba.

Le pus provenant de ce sujet était mal lié, mêlé de grumeaux blanchâtres, gros comme une tète d'épingle, et d'une odeur fétide.

L'examen microscopique montra la présence de VActinomyces. La sérosité purulente contenait en même temps des streptocoques.

Observation XCVII. — (N° XII de la thèse de Naussac.) (Due à l'obligeance de M. Macaigne.) — Actinomycose imlmonaire primitive, propayée à la plèvre, puis uuxvertébreset auxtéguments du dos, produisant des lésions cutanées d'aspect spécial.

Enfant de six ans, qui, vers l'âge de quatre ans, fit une sorte de fièvre muqueuse avec bronchite. Il conserva après guérison une tendance à tousser, et resta maigre, malingre.

En juillet 1894, à la suite d'une chute sur le dos, apparut entre les épaules une tuméfaction phlegmoneuse qui, ouverte, laissa couler du pus mêlé de « sable ». Puis la lésion cutanée évolua dans le dos sous forme d'une éruption spéciale.

L'enfant fut amené à l'hôpital en janvier 189u. Le diagnostic d'actinomycose cutanée ne fut fait qu'en février.

Tout l'intérêt pathologique se concentrait sur la lésion cutanée.

248 AGTINOMYCOSE THORACIQUE.

Mais déjà, avant le mois de janvier, un médecin avail constaté les signes d'une induration du sommet droit.

Quand le diagnostic de la lésion cutanée fut établi, on attribua à Taclinomycose l'induration du poumon. L'enfant toussait peu et ne crachait pas ; les symptômes thoraciques étaient peu marqués.

Malgré le traitement ioduré, la cachexie alla progressant et il s'établit des suppurations sternale et axillaire gauche, avec fistules fournissant un pus fétide, lequel subissait des fluctuations en rapport avec le mouvement respiratoire.

La mort survint le 3 avril.

L'autopsie montra une sclérose du lobe supérieur du poumon gauche, avec symphyse pleurale épaisse dans le sinus costo-vertébral, et pleurésie purulente fétide communiquant avec les foyers qui se vidaient par les fistules sternales et axillaires gauches.

Le lobe supérieur du poumon droit commençait à être atteint; il n'a malheureusement pas été conservé.

L'examen n'a donc porté que sur le poumon gauche.

Sur la coupe, il est envahi par une sclérose diffuse parsemée de petits foyers gris jaunâtre ocreux dont quelques-uns ramollis forment de petites cavernules bordées de tissus gris jaune friable.

Dans le lobe moyen, qui avait conservé sa souplesse, il y avait seulement un semis peu abondant de petits grains rappelant l'aspect de tubercules miliaires.

Cette autopsie présente malheureusement des lacunes sur l'état macroscopique de lésions pulmonaires.

L'examen microscopique a porté sur un fragment du lobe supérieur pris en pleine sclérose et sur un autre fragment du lobe moyen, peu lésé.

Les lésions sont de deux ordres :

l» Lésion spécifique ;

2° Lésion de sclérose.

La lésion spécifique répond à la présence de grains actinomycosiques : les uns sont très nettement contenus dans les bronches d'un certain calibre (ayant des arcs cartilagineux) ; les autres semblent être en plein parenchyme. Ils sont entourés d'une prolifération embryonnaire très intense, diffusant loin, friable, au milieu de laquelle on ne reconnaît pas do trace ni de paroi bronchique, ni de vaisseaux. Peut-être le grain a-t-il pris naissance dans un alvéole, ou bien au niveau d'une bronche acineuse. Je me propose de faire de nouvelles coupes pour trouver des éléments très jeunes et isolés, afin de voir leur point de départ.

Les lésions scléreuses se présentent à divers degrés, depuis l'infiltration embryonnaire des travées alvéolaires, puis leur transformation fibreuse avec atrophie des alvéoles, jusqu'à la disposition en nappes fibreuses plus ou moins denses, ou en tractus fibreux et épais, englobant des portions de parenchyme diversement altérées. Les artères et les veines sont encerclées d'anneaux fibreux épais.

Certains lymphatiques sont gorgés de microcoques colorés au Gram.

Temjiprature. — Dans les deux formes (ractinomycose pulmonaire, la fièvre, en général, est modérée, moins vive que dans la tuberculose pulmonaire, avec exaspération vespérale et rémission

ACTINOMYCOSE DU POUMON. 249

matinale, mais les oscillations de la courbe thermique sont moins considérables que dans la phtisie.

Cette fièvre apparaît souvent au début de la maladie, alors que les lésions sont à peine ébauchées. Sur elle se concentre toute l'attention du clinicien. Elle est due, probablement, aux poussées successives produites parle développement des parasites, et surtout, aux associations microbiennes nombreuses, ainsi qu'aux toxines que celles-ci élaborent.

Elle peut être insignifiante, avec des désordres très étendus, (actinomycose pyohémique de Konig et Israël), ou même faire totalement défaut pendant toute la durée de la maladie, comme chez une malade de M. Netter.

Dans plusieurs des observations publiéesjusqu'àce jour,onnote, parmi les antécédents du malade, une « fièvre typhoïde >>. Dans le cas de M. Reboul, le sujet fut pris de u dothiénentérie » un an avant l'apparition des premiers symptômes. — Le malade de M. Macaigne eut une « fièvre muqueuse » deux ans avant l'éclosion de l'affection. Même remarque pour le malade de Van der Streten. — Il y a lieu de se demander si on avait affaire, dans ces divers cas, à une véritable dothiénentérie ou à une forme intestinale de l'actinomycose.

Ces (^ fièvres muqueuses » ne pourraient-elles pas être aussi des fièvres actinomycosiques, analogues à celles que l'on observe au début de la tuberculose? Ajoutons que, si cette idée séduisante n'est pas vraie, la coïncidence est au moins très curieuse (Naussac).

Complications. — Évolution. — Pronostic. — A part le fait de bronchomycose de Canali, il n'est peut-être pas un cas d'actinomycose œsophagienne ou pleuro-broncho-pulmonaii-e, (jui ne se soit compliqué (k's lésions des autres organes tlioraciques et abdominaux, que nous avons décrites à propos de l'anatomie pathologique, et, il n'en est peut-être pas un, où ces complications aient pu être précisées à l'examen du malade. Ce qui frappe dans toutes ces infections par contiguïté, c'est la tolérance étrange de l'organisme vis-à-vis d'elles, tant qu'elles ne reconnaissent pour cause que Y Actinomi/cea el non des infections secondaires. Le malade accuse de vagues douhnirs, (k^s troubh^s fonclionnels mal définis, masqués par les signes de la lésion pulmonaire. Il présente des troubles circulatoires qu'on alliiluie à de la phlegmatia alba, il meurt de cachexie ou succombe brusquement, emporté par un accès de suffocation, par une apoplexie avec métastase cérébrale.

2b0 ACTLNOMYCOSE THORÂCIQUE.

A laiilopsie, on est surpris de trouver des foyers pulmonaires ouverts, à travers le diaphragme, dans le foie (Snow), des abcès mycosiques, criblant la rate, ayant ulcéré et thrombose la veine sphénique, jusqu'à son confluent dans la veine porte (Paltauf), le péricarde en symphyse totale (Riitimeyer (l), Paltauf), des noyaux métastasiques dans le cœur, le foie, la rate (Samter), parfois un abcès énorme ayant fusé du bile du poumon jusqu'au tissu cellulaire du bassin (Israël) ou à l'articulation de la hanche (Sclilange), la plupart des viscères, en dégénérescence amyloïde.

Parfois cependant, le siège anormal des douleurs peut mettre sur la voie d'un foyer propagé à distance. Un malade de Skerrit (2), qui mourut avec une actinomycose du poumon, ayant gagné le foie, se plaignait, depuis quatre mois, de vives douleurs dans 1 hypocondre droit.

Les fonctions du cœw\ en particulier, même à un degré d'envahissement avancé du myocarde, des valvules et des piliers, se maintiennent dans un état d'intégrité relative qui déconcerte. Lors de l'autopsie d'un de nos malades, nous nous demandions comment le rythme des contractions avait pu se maintenir dans un organe fixé de toutes parts au poumon et à la paroi thoracique, sillonné par des foyers putrilagineux. Même étonnement de Paltauf à propos du malade auquel nous avons déjà fait allusion, dont le ventricule droit était envahi par un noyau métastatique, poussant des prolongements sous l'endocarde qu'il avait ulcéré par places, et dont le péricarde était distendu par 300 grammes de sérosité purulente. Ce malade n'avait présenté des signes nets d'endo-péricardite que peu de temps avant sa mort.

Souvent, les lésions de la colonne vertébrale passent, aussi, inaperçues durant la vie. L'observation de Bostrom n'indique aucun symptôme nettement en relation avec les énormes excavations trouvées à l'autopsie dans les corps vertébraux (voy. p. 23). Une seule fois, dans les 58 observations d'Illich, elles se traduisirent par des signes assez nets pour qu'on eût porté le diagnostic « probable » de carie vertébrale, en raison des douleurs irradiées et de l'incurvation du raclîis (Fechter) (3). Dans un des faits de Netter, de

(1) RuTiMEYER, Ein Fall von primârer Lungennktinomycose. Berlin, klln. Woclienschrifl, 1889.

(2) Skerrit, Aktinomykosis hominis. Amerlc. Journ il of medkal sciences, Philadelphie, 1887, et The Lance t, 188'.».

(3) Fechter, Beilrag zur Lehre von der Aktinomycosis. Inaug. Dissertai. Halle,.

ACTINOMYCOSE DU POUMON. 2Sl

vives (loulcurs dans le coté gauche et le clos avaient éveillé l'idée d'un cancer de la colonne ou du poumon. Par contre, chez le malade de M. Reboul, d'une façon très précoce, se produisit une atrophie marquée des muscles du tronc, en même temps que des douleurs en ceinture, et une déformation scoliotique accentuée, qui firent admettre un mal de Pott antérieur, avant que l'ouverture des foyers superficiels eût permis de découvrir des Actinomyces (voy. p. 240).

Il est exceptionnel que l'érosion des corps vertébraux altère assez leur résistance, pour déterminer une cyjoJiosc. Dans la déformation des contours du thorax, une part beaucoup plus considérable revient aux lésions des parties molles, surtout à la plèvre et au poumon. La scoliose, relatée plusieurs fois (Geissler, Israël, Reboul), est rapportée, à juste titre, à la rétraction du poumon sclérosé, ayant déterminé, par ses adhérences à la plèvre, l'affaissement de la paroi thoracique.

L'altération des méninges rachidiennes chez le petitmalade de Soltmann(anneau de pachy-méningite), n'avaitcausé aucun phénomène de paraplégie ; l'enfant accusait seulement de vives douleurs dans le dos avec irradiations à droite. Dans notre observation LXXXIV, le tableau clinique était celui de la méningite cérébro-spinale.

Il serait fastidieux de s'étendre davantage sur ces accidents imprécis. Le seul pointa retenir, c'est que : chez un malade atteint d'actinomycose pleuro-ou broncho-pulmonaire primitive, tous les organes thoraciques peuvent être secondairement touchés, particulièrement le cœur, la colonne, le diaphragme et les viscères sous-jacents. Le fait le plus remarquable, au point de vue de l'extension énorme des désordres, est celui de Konig et Israël.

Observation XCVIII. — Aclinomycose pulmonaire pyohémique (Konig et Israël) (Observation résumée dans illicli) :

Femme de trente ans, depuis cinq mois a commencé à tousser et à se plaindre de vives douleurs dans la région sternale. Une tuméfaction se produit à ce niveau, s'abcède ; puis d'innombrables abcès métastatiques se forment sur tout le corps, dans tous les organes. La fièvre néanmoins est légère, inconstante; on croit à de la morve.

A l'autopsie, on trouve la lame antérieure du j)Oum()n droit lixée au péricarde et au sternum, et transformée en une masst' putrilagineuse, semée de petits abcès qui empiètent sur le feuillet péricardique et se prolongent, d'autre part, dans les foyers du sternum ramolli. Dans le myocarde et dans les piliers du cœur, dans le foie, les reins, la rate, l'intestin, le cerveau, les muscles, la peau, la langue, le cor|)s thyroïde, abcès multi|tlos dont les plus volumineux ont la grosseur dun haricot.

252 ACTINO.MYCOSE THORACIQUE.

Durée. — Curabilité. — La durée de révolution dépend évidemment de l'étendue des lésions et de la précocité, de l'envahissement des organes essentiels. Que les lésions de l'actinomycose soient curables au thorax comme dans les autres régions, c'est un fait certain, et dont une autopsie de Ponhck a fourni la preuve.

Observation IC. — (Ponfick.) (Observation résumée dans lllich.) — Malade atteint d'une pleurésie gauche que l'on croit tuberculeuse. A une première ponction on retire 1 000 grammes de liquide séreux, clair. Plus tard lépanchement devient purulent; mort. A l'autopsie, le poumon est réduit à une petite masse sclérosée, refoulée dans le sinus costo-vertébral, enfouie sous une coque épaisse d'exsudats pleuraux. La plèvre, très épaissie, est semée, en bas et en arrière, de quelques granulations blanc rosé ou rougeàtre, dans lesquelles on a beaucoup de peine à retrouver de rares éléments parasitaires. Aucun dans les coupes du poumon, si bien que Ponfick avait intitulé cette observation « Actinomycose sans Actinoinyces ».

Cet individu était, cependant, mort de cachexie et de septicémie chronique, ainsi que meurent la plupart de ces malades, quand ils no sont pas emportés par leurs lésions mêmes ou par des métastases. lllich n'était pas arrivé en 1892 à recueillir un fait certain de guérison. Depuis, on en a publié plusieurs, bien que le contrôle du temps n'ait peut-être pas suffisamment mis à l'abri de toute récidive. Sur les 20 observations de la thèse de Naussac, dont la moitié postérieures au travail d'Illich ou passées sous silence par lui, 4 fois (1) les malades guérirent, ou du moins, se relevèrent considérablement.

Premier cas. — La malade <le M. Netter, restée bien portante jusque vers le mois de juin 1896, vit, à cette époque, son ancienne fistule s'abcéder. Dans le pus, on retrouva le champignon. L'iodure, administré immédiatement, amena la cicatrisation en trois semaines. Pas de nouvelles depuis.

Deuxième cas. — Cas de M. Reboul. Après plusieurs interventions chirurgicales larges, après des doses fortes et prolongées d'iodure de potassium, le malade était encore en traitement en août 1897.

Troisième cas. — Une malade de Heuser, rentra chez elle, ayant encore des Actino?7ii/ces dans ses crachats:

Observation C. — Actinomycose jjriinitite des 2^oumons [Th. Heuser, Berlin, klin. Wuchenschr., 23 novembre 1895, n" 47, p. 1029).

(1) Naussac signale six guérisons, mais il compte le cas douteux de Canali et une autre observation nous appartenant, relative à une malade qui mourut plus tard, en mars 1897.

ACTINOMYCOSE DU POUMON. 253

Il s'agit d'une femme de cinquante ans, ordinairement bien portante, qui tombe malade avec des phénomènes de pleurésie du côté droit. La ponction, faite quelques jours après le début des accidents, permet, en efTet, de retirer 500 centimètres Cubes d'un liquide clair, citrin, où, par l'examen microscopique et chimique, on reconnaît les caractères classiques des épanchements pleuraux simples.

La pleurésie évolue ensuite de la façon habituelle et le liquide finit par se résorber. Mais la malade, au lieu de se rétablir, commence à maigrir, à se cachectiser, à perdre ses forces; si bien que, malgré le résultat négatif de l'auscultation, de la percussion et de l'examen bactériologique des crachats, on faille diagnostic de tuberculose et on engage la malade à se rendre en Suisse, à Davos.

La malade ne suit le conseil qu'après deux ou trois mois d'attente; et lorsque l'auteur la voit, à ce moment, pour la première fois, il constate une induration du sommet droit avec râles, respiration rude, et une caverne dans le lobe moyen. Il fait, à son tour, le diagnostic de tuberculose, mais, frappé de l'aspect particulier des crachats, il en renouvelle l'examen bactériologique et, au milieu des bacilles, trouve des Actinomyces.

Il s'agissait donc d'une actinomycose primitive du poumon. La porte d'entrée de l'infection n'a pu être déterminée: la malade était gouvernante, n'avait pas de dents cariées; si bien que, par exclusion, l'auteur arrive à admettre que l'infection a eu lieu par pénétration directe, dans les poumons, des poussières auxquelles adhérait le parasite.

Sous l'influence d'un traitement fortifiant et de l'iodure de potassium, la malade a été si bien améliorée qu'au bout de deux mois, elle retourna dans son pays. Elle n'était pourtant pas guérie, le dernier examen ayant encore montré la présence des Actinomyces dans les crachats (i).

Quatrième cas. — Enfin, le quatrième cas de guérison ('?) appartient à M. Radtzich, dont nous rapportons l'observation, tant à cause des particularités cliniques qu'elle présente, que des réserves de l'auteur à son endroit. Ce serait probablement la première fois qu'on signalerait un vaste abcès mycosique du poumon, guérissant après une évacuation par vomique. Avec Radlzich, nous admettons plutôt une infection secondaire, et c'est à ce titre surtout, que nous insistons sur la complexité du laltleau clinique.

Observation CI. — (Publiée par M. Droïdo et résumée d'après la thèse de Naussac.) — Actinomijcose aiguë de la joue. — Guérison. — Abccs inétastatique du poumQn droit (Uadlzich, Abrditzenskiiié Obozrcnit', IcSOO, n" 2).

Il s'agit, dans le cas de l'auteur, d'un homme «le trente-neuf ans, dans les antécédents duquel il n'y a à relever, en dehors d'une rougeole, que la carie dentaire dont il est atteint depuis l'âge de onze ans, et qui a détruit presque toutes

(1) S'agissait-il vraiment là d'actinomycose et nuii d'une tuberculose à forme mycosique ?

254 ACTINOMYCOSE THORACIQUE.

les dents de l'arcade supérieure. La propreté de son râtelier laissait à désirer, aussi le malade était-il sujet à des fluxions. En janvier 1893, à la suite d'une fluxion ayant envahi toute la joue droite, survint un frisson violent qui dura trois heures, fut ensuite remplacé par une sensation intense de chaleur, hientôt accompagnée d'un point de côté dans la région mammaire droite. A l'auscultation, l'auteur constata en avant, au niveau des 3«, 4^ et 6'' espaces intercostaux droits, un frottement pleurétique intense. Pendant l'inspiration profonde, le malade disait percevoir une sorte de crépitement; la respiration était affaiblie dans cette région ; il n'y avait pas de râles. La douleur augmentait pendant l'inspiration profonde et à la pression. Pouls à 92, température du soir, 37 degrés.

La joue droite est tuméfiée, et sur le rebord alvéolaire supérieur on constate, au niveau de la muqueuse gingivale, un bourrelet rouge assez étendu. La mastication est très difficile, il y a fétidité de l'haleine. Les ganglions sous-maxillaires sont difficiles à explorer, à cause de l'embonpoint du malade.

Pendant les jours suivants, la température oscilla entre 37», 6 et 39% elle était nettement rémittente. Le frisson, plus ou moins violent, revenait chaque après-midi ou chaque soir, il était suivi dans la nuit de sueurs parfois profuses. Les jours suivants, la matité au niveau de la base droite s'est un peu étendue en arrière ; la diminution du murmure vésiculaire et les frottements ont persisté; au-dessous de l'épine de l'omoplate, il y avait de la respiration bronchique. Pas de toux. Impossibilité pour le malade de se coucher sur le côté sain. Le bourrelet de la joue restait toujours dans le même état.

Dix jours après le début des accidents (six jours après le début des phénomènes pulmonairesi survint subitement une vomique et le malade rejeta, en de nombreuses expectorations, du liquide, de la valeur d'une assiette à soupe. Ce liquide était extrêmement fétide, muco-purulent, épais, de couleur sale. Le malade dit avoir senti dans la bouche, une heure avant, une odeur putride. Le soir, il eut des frissons, comme d'habitude, suivis de sueurs. Les jours suivants et jusqu'à la guérison complète, le malade continuait à expectorer ; la nuit, il avait des quintes de toux, des crachats analogues à ceux qu'il avait rendus par la vomique, et souvent encore assez fétides. L'examen de ces crachats n'a permis d'y reconnaître, ni bacille de Koch, ni Actinomyces, mais il y avait, par contre, des libres élastiques.

A l'auscultation, les jours suivants, la respiration était mieux perçue; il n'y avait plus de râles, la matité diminuait un peu. Ainsi donc, il existait, d'une part, des phénomènes indiquant l'existence d'un abcès pulmonaire ; et d'autre part, unépanchement pleural, probablement purulent, étant donnés les caractères de la fièvre, les frissons et les sueurs, qui continuèrent encore après la vomique ; mais, il était également possible d'admettre qu'au lieu d'un abcès il y avait simplement eu perforation de la plèvre et pénétration de son contenu dans une bronche. Dans le but d'assurer le diagnostic, on fit une ponction exploratrice. L'examen du liquide séreux, retiré par cette ponction, fut absolument négatif au point de vue bactériologique. On pouvait donc conclure à l'existence d'un abcès à la base du poumon droit, avec congestion périphérique qui s'est propagée en avant et en arrière à la plèvre. La pleurésie était sèche en avant; elle présentait un léger exsudât, en arrière. Le traitement fut surtout antiseptique et tonique.

AGTLNOMYCOSE DU POUMON. 2b5

Cinq jours après la vomique, le malade rendit de? crachats mélangés à une quantité notable de sang. L'examen de ces crachats permit d'y reconnaître une quantité considérable de grains d'actinomycose. Depuis ce moment les phénomènes du côté du poumon allèrent en s'améliorant graduellement, l'expectoration devint de plus en plus rare et moins abondante; les signes physiques s'amendèrent, et le malade pouvait déjà se coucher sur le côté sain sans avoir d'accès de toux. Bientôt, tout phénomène morbide du côté du poumon disparut complètement. Malgré le traitement antiseptique, le bourrelet gingival augmenta peu à peu de volume, devint plus douloureux et fluctuant, et environ trois semaines après le début des accidents, on vit se produire à sa surface plusieurs taches jaunes; le lendemain, le bourrelet présenta plusieurs orifices en pomme d'arrosoir d'où suintait une gouttelette de pus. On fit alors une large incision au niveau du bourrelet, et il s'en écoula une cuillerée et demie de pus floconneux, jaune, verdàtre, très fétide. Depuis ce moment, la température devint normale ; les frissons et les sueurs disparurent ; et le malade guérit au bout de trois semaines, quoique cependant, longtemps encore, il persistât une induration au point abcédé. La durée totale de l'afTection de la joue a été de cinq à six semaines. Dans le pus écoulé par l'incision et dans celui recueilli au fond de l'abcès, on trouva des grains dWctinomyces et, en même temps, des cocci pyogènes. Il y avait également, beaucoup dWctinomyces, dans la pseudo-membrane, qui s'était développée sur l'abcès, après son incision.

La nature actinomycosique de l'affection buccale était indiscutable. Il était plus difficile d'en dire autant de l'abcès du poumon, car les Actinomyces trouvés dans les crachats auraient très bien pu provenir des foyers dentaires cariés, d'autant mieux que la première expectoration n'en contenait pas.

L'auteur est enclin à penser que l'abcès pulmonaire de son malade avait été provoqué par une embolie pyémique. En faveur de l'embolie, on pouvait invoquer la brusquerie du début. Sa nature pyémique était, en outre, attestée par la fétidité des crachats, le caractère infectieux de la lièvre, les frissons et la présence des bactéries pyogènes dans l'expectoration.

Quant au traitement, l'incision large, les injections de sublimé et l'administration d'iodure de sodium à l'intérieur, ont, sans doute, contribué à la rapidité de l'évolution.

Encore actuellement nous ne sommes donc pas en droit de modifier le pronostic tr^s sombre d'Illich ; et, nous croyons l'appréciation de Naussac un peu trop optimiste, lorsqu'il compte 28 p. 100 deguérisons dans la forme broncho-pulmonaiic, el 2") p. 100, dans la forme pleuro-pulmonaire. l^eut-èlre, <|uaii(l le diagnostic se fera d'unefaçon plus précoce, (jiujiid la cliirur^i(> du poiuiiou sera plus audacieuse, et quand le traitement à liodure sera plus universellement répandu (■?), l'évoliilion de la maladie sera-l-elle inlcrrompue et sa gravité atténuée? Dans les deux cas de Xeller et de ileuser, ce médicament semblait avoir eu de très beureiix eiïets. Mallieureusement, dans l'obscrNalion de M. Ilcboiii, le résultai fui moins

256 âCTINOMYCOSE THORACIQUE.

heureux et dans 3 autres observations françaises (1 de M. Netter, 2 de M. Poncet), il fut nul.

La durée moyenne de laffection ne saurait être appréciée dans l'état actuel de nos connaissances, surtout pour la forme pleuropalmonaire, et pour les cas certainement nombreux, d'origine œsophagienne. Des mois, des années même de malaises vagues peuvent s'écouler (grippe, fièvre muqueuse, paludisme, disent les observations), avant que le malade ou le médecin localisent FafTection dans les voies respiratoires. A partir de la constatation des premiers signes pulmonaires ou pleuraux, la survie a été de quatre mois (Konig et Israël), cinq mois (Bostrom, Hodenpyl) (1), huit mois (Illich, Poncet, Pétroff) (2), onze mois (Hodenpyl), quinze mois (Bostrom, Snow), dix-huit mois (Heuck) (3), avec des chiffres extrêmes de deux et trois mois (Hanau, Hodenpyl), de quatre et cinq ans (Poncet, Geissler).

Les formes rapides simulaient la tuberculose aiguë, les formes lentes la phtisie ; mais, dans les unes et les autres, la paroi thoracique largement envahie indiquait, assez par son aspect, la nature des lésions.

La bronchite de la malade de Canali avait duré huit ans.

Les localisations thoraciques de l'actinomycose sont, avec les localisations abdominales, celles qui ont causé, chez les cliniciens, les méprises les plus nombreuses et les plus grossières. Il suffit, pour s'en convaincre et pour comprendre jusqu'oii l'on peut s'égarer, de rapprocher les différents diagnostics, portés par des observateurs de la valeur d'Israël, Ponfick, Bostrom, Moosbrugger, Netter, etc., avant que la constatation du parasite dans les crachats dans les produits des fistules, ou encore sur les pièces d'autopsie, les eût remis dans le droit chemin. De fait, toute affection jnllammatoire ou néoplasique ilu thorax peut être, à un moment donné, simulée par l'actinomycose : depuis l'endocardite aiguë, la gangrène et le cancer du poumon, jusqu'au sarcome des parties molles. Il ne saurait être question, ici, de discuter autant de dia-

(1) IIODEXCYL, Actinotuycoses of the lung. Neic-Yor/c Reconl, 1890.

(•2) Pktroff, Ein Beitrag zur der Lehre der Aktinomycose. Berlin, klin. Wochenschri/t. 1888.

>:}) Heuck, Aktinomycose der Wirbelsaùle und Brustwandungen mit Propagation auf die Lunge. Munch. med. Wochensc/irift. 1892.

g'iiostics (lilïéreiitiols, (loiil le seul élément précis est la découverte du grain jaune. Mais, parmi ces erreurs possibles, quelques-unes plus fréquentes, parce qu'elles sont plus logiques en apparence, doivent être signalées à l'attention du médecin.

Les différents cas peuvent être séparés d'abord en deux grandes catégories, suivant que les symptômes pleuro-pulmonaires sont prédominants, ou, au contraire, suivant que l'affection semble avoir son point de départ dans les autres viscères et dans la paroi.

Première catégorie. — Cas simulant d'autres affections pleuropulmonaires. — Pour ceux-là surtout, il faut dans l'examen une perspicacité et une minutie extrêmes, car ils correspondent à une période peu avancée et mal caractérisée de la maladie, qui respecte encore les parties molles superficielles. Ce sont ceux qui offriraient le plus de prise à la thérapeutique.

Une première règle fondamentale, sans exception, c'est qu'en présence d'une affection pulmonaire, ne rentrant pas dans les cadres cliniques habituels, il faut songer à l'actinomycose, et compléter, par la recherche du parasite, l'examen des crachats du malade. Cette précaution semblera superilue à la plupart des cliniciens, pour une affection connue à peine par une centaine de cas ; 9 fois sur 10 le résultat sera négatif, soit, mais du moins le dixième cas ne restera pas ignoré jusqu'au moment où le malade doit forcément en mourir. Et, qui dit qu'à côté des formes graves, jusqu'ici les seules connues, il n'existe pas des types atténués, rangés par insuffisance d'examen, parmi les pneumonies et broncho-pneumonies atypiques, à évolution subaiguë et chronique, parmi les pneumokonioses ou les tuberculoses apyrétiques, sans bacille décelable?

Pour ces formes, la constatation du champignon est indispensable au diagnostic. Comme la plupart du temps, les trajets iistuleux ne vont pas jusqu'à la paroi, c'est dans les crachats, dans los épancJiements plciiraiix^ qu'on le recherchera. Pres([ue toujours, les grains jaunes tranchent par leur pointillé blanc soufi'é ou grisâtre, sur le muco-pus qui les englobe; au repos, ils tombent avec le muco-pus au fond du récipient. Il faut donc explorer dans le crachoir, surtout la couche épaisse la plus profonde. Pour cela, on pourra la diluer avec de l'eau stérilisée dans un crislallisoir transparent (I.acker) (1), on mieux, étalei- cetl(> eoiiclic sur des

(1) Lackeh, Beitrag zur Ch.iraklcristik dci- primaren Lungenaktinomykose des Meusrhen. Wicnev med. l'i'i.-sse, 188!).

A. PoNCET et L. BÉnAKi). — Aclinomycose. 17

258 ACTINOMYCOSE THORACIQUE.

lames de verre assez larges pour en recevoir une certaine quantité. Dans cet étalement, la plupart des grains constitués par des concrétions ou des détritus organiques seront dissociés et supprimés. Si, cependant, l'on n'arrivait pas à isoler de vrais grains jaunes avec leur couronne de massues, il ne faudrait pas négliger l'examen de ces concrétions, qui, assez souvent, sont des moules de bronchioles ou d'alvéoles pulmonaires, englobant, au sein d'un magma granuleux, des éléments mycéliens épars, facilement reconnaissables par le Gram.

Il serait superflu de revenir sur les techniques de coloration qui n'offrent rien de spécial pour les grains des crachats et des épanchements pleuraux. Toutefois, lorsqu'on ne trouvera que du mycélium avec des prolongements en crosse et de rares massues, on devra se méfier de la confusion de VAciinoim/ces avec les formes mycosiques du bacille tuberculeux, et contrôler les résultats obtenus par les colorations au Gram, au moyen de la méthode d'Ehrlich. Le bacille tuberculeux garde, en toutes circonstances, sa résistance au pouvoir décolorant des acides forts (voy. p. 328).

Cet examen des crachats est d'autant plus précieux qu'il donne presque toujours des résultats positifs : 18 fois sur 21 (lllich).

Mais, si l'on n'arrive pas à déceler le champignon, si le médecin est privé de tout contrôle par le microscope, quelquefois certains détails de la maladie permettront, au moins, de soupçonner l'actinomycose, et d'instituer un traitement d'épreuve par l'iodure de potassium, quoique l'on ne doive pas fonder de trop grandes espérances sur ce médicament.

La confusion a surtout été faite avec les broncho-pneumonies chroniques, consécutives aux maladies générales infectieuses — avec la tuberculose et la gangrène du poumon, — avec le cancer du poumon et de la plèvre. Indépendamment des antécédents, des causes de contagion, de la constatation du bacille de Koch ou de foyers mycosiques dans la paroi et dans d'autres organes, certains signes différentiels pourront être utilisés pour éviter ces erreurs.

Lorsque l'actinomycose broncho-pulmonaire évolue comme une broncho-pneumonie, elle a pu débuter par des phénomènes généraux : fièvre, diarrhée, amaigrissement, asthénie simulant une maladie infectieuse telle que la fièvre typhoïde, la grippe, l'influenza, etc., et s'accompagner d'un degré de pleurite plus ou

DIAGNOSTIC DE L'ACTINOMYCOSE THORACIQUE. 2o9

moins accusé. Mais le foyer mycosiqiie est, ordinairement, beaucoup plus limité, presque toujours à cette période, unilatéral, localisé à gauche et à la base (2 fois sur 3) ; les lésions sont beaucoup plus fixes, et souvent progressives sans que des signes de congestion (râles mobiles, muqueux, fins ou crépitants), précèdent leur installation définitive. En outre, il existe une discordance fréquente entre les douleurs thoraciques profondes, trop vives pour être d'origine purement pulmonaire, et des signes de lésion pleurale peu nets, avec une température presque voisine de la normale, une dyspnée très modérée.

Parfois, au contraire (observations de Jakimowitsch, Illich, p. 94), la malade accuse une dyspnée et des douleurs intenses, alors que les données de la percussion et de l'auscultation ne sont pas en rapport avec ces troubles subjectifs graves. l^es crachats, au lieu d'être muco-purulents, sont grisâtres, ou rouilles, semés de striations sanguines et presque toujours fétides.

La tuberculose offre encore plus de points de ressemblance avec la forme pleuro-pulmonaire. On porte volontiers le diagnostic de tuberculose, quoi qu'on n'ait pas trouvé dans les crachats de bacille de Koch, et quoi qu'on n'y ait pas cherché VActinomyces. Le type de tels cas est banal. Dans celui de Heuck (1), par exemple, il s'agit d'une jeune fille de seize ans, anémique depuis neuf mois, après une intluenza (?), avec rechute au bout de quatre mois. Depuis ce moment, elle maigrit, elle tousse, et se plaint de douleurs dans le coté gauche et dans le dos. A l'auscultation, on constate un épanchement pleural gauche. Le diagnostic de tuberculose avec réaction ])leurale semble s'imposer; mais les sommets des deux poumons sont sains, et au bout de peu de jours se déclare une pleurésie droite, que n'explique aucune autre poussée pulmonaire, sans autre réaction locale. — Chez un malade de Hanau, des signes de bronchite datant de deux ans, avec douleurs sous la clavicule gauche, expectoration muco-purulente abondante, et abcès froid lisluleux sous h^ sein gauche, font diagnostiquer une phtisie |)ulin()naire avec carie costale, mais la température était restée normale, presque constamment, avec tle rares élévations vespérales à 38°, Ti au maximum. A l'autopsie, on trouve une sclérose presque totale du lolx» supérieur gauche, semé de (juehjues

(1) IIel'ck, Mûnch. med. Wochenscfirifl, ISV2.

260 ACTIXOMYCOSE THORACIOUE.

foyers à grains jaunes, qui commnniqnaient par des atlhérences pleurales avec l'abcès de la paroi.

En faveur de l'actinomycose il faut relever en premier lieu : l'absence de la lièvre vespérale continue, avec plateau accidenté d'oscillations de type parfois inverse, presque constante chez les tuberculeux; — l'intégrité des sommets et la prédominance des lésions à la base (8 fois sur 10) ; — l'évolution de l'épanchement pleural indépendante de l'état du poumon ; — la douleur trop vive et la dyspnée trop faible; — la rareté exceptionnelle des hémoptysies et plus tard des crachats nummulaires, la fétidité précoce de l'expecloration avant tout signe d'excavation; — dans l'examen à distance, l'absence d'adénites sous-axillaircs ou cervicales ; — enfin, l'intégrité relative des autres fonctions et de l'état général.

La réaction à la tuberculine ne saurait constituer un critérium; car Illich a noté des élévations considérables de température (jusqu'à 39°, 6) chez un aclinomycosique après l'injection de lymphe de Koch (1). — La concomitance de la tuberculose et de l'actinomycose chez le même malade est exceptionnelle; elle a cependant été signalée par Eichhorst (2).

L'absence de signes d'excavation ou de dilatation bronchique devra, de même, empêcher d'attribuer la fétidité des crachats à la gangrène 'pulmonaire^ qui survient rarement d'emblée, se greffe ordinairement sur un ancien foyer de broncho-pneumonie, et chez des sujets dont l'état général laisse depuis longtemps à désirer (alcooliques, diabétiques, etc.). L'odeur diffère d'ailleurs; elle est moins doucereuse, moins écœurante que l'odeur de souris des crachats gangreneux. Ici. toutefois, il ne faut pas forcer les distinctions; car trop souvent l'expectoration fétide de l'actinomycose est due aune gangrène superficielle des parois d'anciens foyers mycosiques, par des micro-organismes (leptothrix, streptocoque) d'infection secondaire.

L'intensité des douleurs thoraciques profondes, l'absence de fièvre, malgré la reproduction rapide de l'épanchement pleural après une ponction ayant donné 1 oOO grammes de liquide, la cachexie progressive, avaient conduit M. Netter à soupçonner, chez un de ses malades, un cancer du poumon. Il abandonna cette idée par suite de la nature toujours séreuse de l'épanchement lors

(1) Voy. aussi Fkiedrich, Tuberculine et Actinomycose. Ztitsch. fiir Chirurf/'w, Bd 43.

(2) Eichhorst, Coexistence d'actinomycose et de tuberculuso pulmonaire. Covresp. fur sc/iweizer Aerzie, 15 cet. 18'J5.

DIAGNOSTIC DE L'ACTIN'OMYCOSE THORÂCIQUE. 26 1

crune ponclion iillérioiirc, par suite de rabscncc (rexpecloratioii caractéristique et d'un foyer primitif. En effet, on ne trouve pas dans l'actinomycose les crachats hématiques, visqueux, tremblotants, « gelée de groseille » du cancer ; elle ne donne pas comme lui de pleurésie hémorragique; et môme, lorsqu'elle cause une dyspnée très vive, ce n'est pas par crises paroxystiques entrecoupées de quintes de toux coqueluchoïde, comme dans les cas où les ganglions du hile, envahis par des métastases néoplasiques, compriment le pneumogastrique.

Le diagnostic de syphilis pulmonaire a eu rarement l'occasion d'être discuté, avant que des noyaux métastatiques dans les parties molles, ou des foyers de propagation au sternum et à la clavicule, aient attiré l'attention sur eux. Dans ces faits, l'épreuve de l'iodure est sans valeur; les antécédents seuls pourraient constituer des présomptions, sinon des certitudes.

Quant aux formes capables de simuler (très exceptionnellement) un kyste hydatiqiie du poumon ou de la plèvre, de même que celles qui se traduisent uniquement par un épanchement pleural, séreux ou purulent, l'examen seul du liquide retiré par la ponction peut orienter le diagnostic. En l'absence de grains jaunes, on soupçonnera la nature mycosique d'un empyème qui s'accompagnerait d'une tuméfaction, indurée, très douloureuse, (h' la paroi, plutôt que d'un œdème mou, et dans lequel la faible quantité de l'épanchementne serait pas en rapport avec l'augmentation considérable du périmètre thoracique.

Ces signes d'examen ne sauraient d'ailleurs constituer que des présomptions. 11 en est de même des renseignements fournis par le microscope, pour le diagnostic concernant des pièces pathologiques, des crachats, ou (hi licjuide pleural où l'on n'a pas pu déceler Y Actino7nyces. (Cependant, l'intégrité des vaisseaux au voisinage immédiat du lujdule infectieux, la rareté des cellules géantes, témoignent en faveur de l'actinomycose contre la syphilis et la tuberculose. La dispari lion des éléments élastiques au sein des lésions, dans les crachats, sont aussi de bons éléments de distinction avec la tuberculose et avec la gangrène (Israël, IllichV Le cancer pleuro-pulmouaire pourrait être reconnu par la présence de cellules néoplasiques dans le liquide examiné.

Dkixikmi: (;\ti;(.(»i!ii:. — Cas simulant d'autres affections des différents viscères et de la paroi du thorax. — Ces cas représentent un sladc plus avanc('' de l;i maladie. Les plans superh-

262 ACTINO.MYCOSE THORÂCIQUE.

ciels sont déjà envahis, les signes physiques se précisent, et le nombre des affections à diagnostiquer se limite d'autant.

Nous avons vu, en effet, que l'œsophage est avec le poumon un des seuls organes de la poitrine dans lesquels se développent des foyers primitifs; or, les foyers œsophagiens, quand ils ne restent pas tout à fait latents, se traduisent par des troubles sans signification précise : douleurs, dysphagie, spasmes, dont l'origine ne pourra être établie que si une fistule broncho-œsophagienne détermine l'expulsion du parasite au dehors, avec les crachats, ou si l'ouverture du foyer à la paroi costale permet de le retrouver dans le pus.

Pourtant, la constatation d'une dysphagie douloureuse, prolongée, sans rétrécissement notable du conduit, sans cause connue et sans autre symptôme d'œsophagite, sans adénite claviculaire, avec un empâtement des plans superficiels au voisinage de la colonne, chez un sujet encore jeune, donnerait de grandes probabilités au diagnostic d'actinomycose œsophagienne, plutôt qu'à celui de tumeur. D'autant mieux qu'il est de notion classique que le cancer de l'œsophage évolue, sur place, sans propagation de voisinage, jusqu'aux parties molles. Nous avons, cependant observé l'année dernière, dans le service de M. Bouveret, un malade réalisant toutes ces conditions, avec une tuméfaction de la paroi costale, indurée à la base et suppurée au centre, et à l'autopsie duquel on trouva un cancer de l'œsophage avec noyau de généralisation infecté dans deux côtes. On avait, il est vrai, cherché sans succès le champignon dans le pus d'un de ces noyaux.

De même si, par le médiastin, et plus ou moins longtemps après la disparition d'une porte d'entrée pharyngo-œsophagienne ou pulmonaire, le péricarde et le cœur sont envahis à titre isolé (R. Paltaufj, les signes constatés à'endo-péricarditc ne seront attribués à leur cause réelle qu'après une ponction exploratrice, ou après l'apparition de métastases mycosiques dans des organes d'exploration plus facile; et encore le parasite n'y sera-t-il pas toujours décelé.

On aura donc surtout l'occasion de discuter le diagnostic avec des affections inflammatoires et néoplasiques de la paroi, suivant que les lésions affecteront plus spécialement l'un ou l'autre de ces caractères. En première ligne, le cancer et le mal de Pott pour la colonne — l'ostéo-sarcome, le sarcome des parties molles, l'abcès froid, pour les parois costales, devront être envisagés.

DIAGNOSTIC DE L'ACTINOMYCOSE THORACIOUR. 263

Le cancer du sein en cuirasse^ massif ou à noyaux distincts, ne saurait prêter au doute, en raison du début nettement glandulaire, de la dureté et de la limitation plus grandes des noyaux, en raison des caractères et de Fodeur des ulcérations, enlin, en raison des adénites néoplasiques. Le cas de Partsch (1) est le seul où il y ait eu combinaison des deux processus sur le même sein. Il s'agissait d'un homme de soixante ans qui, deux mois après l'ablation d'un cancer (ou cancroïde?) du mamelon, présenta sur sa cicatrice, deux abcès avec fistules, reposant profondément sur un tissu induré de granulation, de la grosseur d'une noix, et renfermant des Actinomijces. Partsch admet un ensemencement par les instruments au moment de l'opération.

Quoi qu'il en soit, il s'agit là d'une forme superficielle n'ayant rien de commun avec celles que nous envisageons.

L'actinomycose thoracique profonde simule le maldePott^ parfois à s'y méprendre : témoin l'observation de M. Reboul (2), dans laquelle la maladie débuta par des douleurs dans la région de la colonne, exaltées par la pression des apophyses épineuses, avec une amyotrophie de l'épaule droite et une scoliose dorsale du même côté. — Chez d'autres malades, tout se borne pendant des semaines à de violentes douleurs intercostales, en ceinture, avec de l'empâtement vers l'angle postérieur de quelques côtes (Ginsberg), — ou encore, à des phénomènes plus vagues, tels qu'un peu d'empâtement sur le côté droit des vertèbres lombaires, avec quelque douleur à la pression, comme dans le cas de Fechter. C'est avec le mal de Pott superficiel osseux (carie vertébrale) que s'établit surtout la confusion, car, malgré des érosions profondes des corps vertébraux, la solidité du rachis n'est pas assez compromise pour qu'une cyphose en résulte, et d'autre part, la paraplégie avec contracture est exceptionnelle. L'analogie est rarement aussi complète que dans le cas de M. Reboul. Souvent, la douleur maximum est localisée par le malade, plutôt au voisinage du rachis que sur le rachis môme. La tuméfaction de la paroi est plus dure, plus diffuse, elle siège en des points divers, (jui ne sont pas hahiluellemenl ceux où viennent s'ouvrir les abcès par congestion. A la période il'ulcéiatioii d'ailleurs, la confusion cesse, pourvu qu'on examine les produits des fistules.

Le cancer de la colonne n'a guère de commun, avec l'actino-

(1) PAinscH, loc. cit.

(-2) Voy. p. 239 et seq.

264 ACTINOMYCOSE THORACIQUE.

mycose, que les (loiileiirs locales très vives. Son début habituel, après une tumeur diagnosticable ou opérée, la précocité de la paraplégie douloureuse, enfin, la rapidité delà cachexie lui constituent autant d'éléments ditférentiels des plus caractéristiques.

Vostéo-sarcome de romopiate, de la clavicule, des côtes ou du sternum peut apparaître, comme Factinomycose, chez des sujets jeunes, bien portants jusque-là; mais précisément, cette intégrité absolue de la santé, avant la constatation de toute tumeur, lui est propre. Le malade atteint d'actinomycose, au contraire, aura présenté, au préalable, soit des signes d'infection générale, soit des douleurs profondes, sans exacerbalion nocturne, comme dans lostéo-sarcome, soit des phénomènes de bronchite ou de pleurite, exceptionnels au début de Fostéo-sarcome des côtes. De plus, les caractères de la tuméfaction elle-même diffèrent. Elle est toujours fixée profondément et ne participe pas aux mouvements d'un os, comme il arrive, par exemple, au cancer de l'omoplate; par contre, elle est en connexions moins nettes avec une pièce osseuse déterminée, elle en dépasse les limites. Lorsque la tumeur va s'ulcérer, elle présente bien, comme le sarcome, des zones de consistance différente; mais elle se ramollit en plusieurs points, pour donner autant de trajets fistuleux distincts, d'oii sortira du pus à grains jaunes; tandis que la tumeur sarcomateuse use la peau d'ordinaire près de son centre ou sur les régions qui subissent des frottements, la détruit largement et pousse, à travers elle, ses bourgeons exubérants, hémorragiques.

Les mêmes caractères distinctifs s'appliqueront au sarcome des parties molles, surtout observé au sein, longtemps mobile sur le squelette, et formant, après ulcération, un champignon proéminent à travers les téguments anémiés.

Au thorax, d'ailleurs, Factinomycose nettement néoplasique est beaucoup plus rare qu'à la tète.

Reste l'abcès froid de la paroi costale, qui a ordinairement une origine profonde. Il peut coïncider avec des gommes tuberculeuses multiples des parties molles, plus souvent encore, avec des lésions du pouuiun et de la plèvre (Leplat. Souligoux), en un mot, il joue, tout à fait, la forme pleurb-pulmonaire, avec ouverture des foyers à la peau.

Souvent alors, la ponction ou l'ouverture de la collection, avec examen microscopique du pus, sera nécessaire pour lever les doutes. Auparavant, néanmoins, l'absence d'adénites, la localisa-

lion (les lésions pulmonaires à la base, le caractère douloureux et plus nettement inflammatoire de la tuméfaction, la largeur plus grande de sa bordure indurée, guideront les recherches dans le sens de l'actinomycose. Plus tard, après linfection secondaire des trajets mycosiquesfistuleux, des adénites banales pourraient induire en erreur ; surtout si elles coïncidaient avec une rétrocession des lésions et avec une disparition momentanée ou définitive du parasite, mais jamais par ces fistules il ne sortira de séquestres parcellaires, et malheureusement, trop souvent, la formation de nouvelles collections au voisinage des premières en indiquera la nature. Il en est de même de la récidive après incision et curetage du premier foyer.

Somme toute, les causes d'erreur sont nombreuses, surtout, si le champignon n'est pas décelable. Néanmoins, les considérations précédentes permettront de les réduire dans de notables proportions, non pas, en constituant les éléments d'un diagnostic ferme, mais, en retardant l'affirmation d'une opinion fausse, ce qui est essentiel au point de vue de la thérapeutique à instituer. Que l'on songe seulement à la possibilité de l'actinomycose, et l'on pourra, par l'administration précoce de l'iodure, sinon, hélas! détruire complètement les lésions, du moins enrayer peut-être, pour un temps, la marche envahissante du parasite.