PRONOSTIC ET DIAGNOSTIC

iiltériciii'e des accidents ne saurait prolonger l'erreur. En outre, jamais la courbe thermique ne rappelle celle de la dothiénentérie.

Plus tard, les repères du diagnostic seront comme toujours : la dureté et l'infiltration étendue des points tuméfiés, puis, en plusieurs places, le ramollissement irrégulier de la peau, avec sa coloration livide ; ensuite, l'ouverture des foyers au dehors, par des fistules multiples, donnant pende liquide et quelques grains jaunes, au moment de l'ulcération; enfin, la persistance ou le renouvellement prolongé de ces orifices fistuleux.

Au moment où les malades arrivent le plus souvent à l'examen, il existe déjà une tuméfaction perceptible, soit intra-abdominale, soit pariétale.

1" La tuméfaction est profonde^ et d' allure inflammatoire. — Elle simule le boudin d'une appendicite chronique, la masse d'une tumeur infectée du caecum. Souvent la distinction sera impossible à établir avant l'incision. \J appendicite ., a-t-oii dit, a des poussées plus douloureuses, elle s'accompagne de réactions thermiques plus franches, elle a une marche moins envahissante. Le cancer du cœcum avec abcès profond, au contraire, détermine plus tôt, et plus constamment, des accidents d'obstruction chronique et de la cachexie. Soit, mais combien de fois ces signes serontils appréciables en pratique? 11 serait même dangereux de s'y attarder, puisque le traitement médical n'a de supéiiorilé dans aucune de ces alternatives. Le seul diagnostic à élablir, dans ces conditions, est le diagnostic d'intervention. Suivant les lésions trouvées au cours de l'opération, on se prononcera pour une appendicite, pour une tumeur, ou pour l'actinomycose, à moins qu'on ne tombe sur une de ces tuberculoses d'allure néo])lasique, propres à la région du ca'cum (Ilartmann et Pilliet), au profit des- <[uelles on a démembré les anciennes lumeurs infectées, et qu'on dissociera peut-être, un j<»ur, (dies-mêmes, au profit de l'actinomycose.

(]he/ le malade de M. (langolphe, que nous avons eu l'occasion d'examinei", tout à fait au début de son adeclion, les masses que l'on constatait, profondément accolées au canal inguinal gauche, simulaient assez bien une tumeur du testicule en eclopie.

2° La tuméfaction est dans la paroi. — Le plus souvent encore, on

songera à uncMippendicite, avec abcès des pbins profonds, parfois, à

une tumeur iuteslinale infeclée, |)Ius rarement, à un fibrome de la

paroi (cas de (îlaser). La seule liésilalion durable concernera le

A. l'oNCET et L. BÉi'.AEUi. — Actinomycose. 20 -

306 ACTINOMYCOSE ABDOMINALE.

cancer infecté, qui évolue comme lactinomycose. assez lentement, sans douleur, sans fièvre, et qui infiltre, comme elle, la paroi, d'une masse indurée, mal limitée. Toutefois cette induration néoplasique est plus restreinte ; elle ne s'étend jamais, en quelques jours, à toute la fosse iliaque, jusquà lombilie, elle se ramollit plus régulièrement, du centre à la périphérie. Un phlegmon appendiculaire présente, de même, une moindre diffusion. La phase d'induration de la peau est plus courte, la zone ramollie unique, les douleurs profondes plus vives, et les symptômes intestinaux plus marqués. Même, quand la tuméfaction confine à l'épine iliaque, chez une femme (Labbé). la confusion avec un fibrome do la paroi ne saurait durer. Dans le cas deGlaser,il s'agissait d'un homme de quarante-huit ans, porteur dune tumeur miis-ombilicale . du volume du poing. Ces seuls détails eussent dû faire réserver le diagnostic de fibrome sous-péritonéal. d'autant mieux que la peau adhérait à cette niasse, et se trouvait, elle-même, congestionnée, œdémateuse.

Quand le maximum de tuméfaction correspondra à l'omb ilic, diagnostic auquel on songera tout d'abord sera celui d'un abcès si/mptomatique^ soit, dune péritonite perforante à pneumocoques, soit, d'une péritonite tuberculeuse, soit enfin, dune tumeur de la grande courbure de Veslomac chez un adulte.

Or Vàpéritonite à p?ieumocoques,è\ elle évolue souvent sans fièvre, sans réaction intense de la séreuse, ne s'observe guère que chez les petites filles, à un âge. où lactinomycose est une rareté. De plus, la proportion est inverse entre les lésions profondes, perceptibles, et celles de la paroi. Dans la péritonite le plastron intestinal est très étendu et le point de la paroi envahi limité au contour immédiat de l'ombilic ; dans l'actinomycose. au contraire, on peut ne percevoir qu'une masse profonde insignitiante, mais toujours, une assez large surface de téguments est intéressée. L'ascite est exceptionnelle dans ce dernier cas, tandis qu'on trouve ordinairement dans la péritonite à pneumocoques un point du péritoine fluctuant.

Ces remarques s'appliquent aussi à la péritonite tuberculeuse, avec son ascite cloisonnée, sa matité en damier, ses noyaux épais et multiples. Les cas d'ouverture spontanée à l'extérieur sont, d'ailleurs, rares dans la tuberculose.

Comme plus haut, c'est donc avec un abcès symptomatique cVu?! cancer de r ombilic, ou plutôt, i\ un cancer de les,tomac . qu'on sera le plus exposé à établii' une confusion. Cependant, à tout envisager,