DIAGNOSTIC

les signes ditléronliels ne manquent pas : le cancroïde de lombilic aura pour lui, l'absence d'antécédents intestinaux, l'intégrité du péritoine et l'engorgement des ganglions inguinaux. Le cancer de l'estomac, au contraire, à moins d'être resté absolument latent, aura suivi une marche significative; et, à la palpation, on reconnaîtra que les niasses profondes sont localisées à la région susombilicale, sans empâtement iléo-ca'cal. Restent alors, pour embarrasser le clinicien, les formes d'actinomycose, à début possible dans cette ré£:ion.

Certains cancers de l'iléon et de l'S iliaque peuvent aussi, après ulcération, déterminer un phlegmon de la cavité de Retzius (thèse d'Opin, Lyon 1896), qui simulera le plastron mycosique de même origine. Le seul élément de distinction consistera, et pas toujours, dans des troubles intestinaux (constipation, occlusion) plus marqués ; dans l'âge, et l'élat de cachexie des malades. Les autres phlegmons chroniques de la cavité de Retzius ont, surtout, pour causes, des affections des voies urinaires, dont les signes devraient être recherchés.

Lorsque le psoas a été envahi, à peu près à l'exclusion de la paroi abdominale, suivant la prédominance des caractères infectieux ou néoplasiques, le diagnostic devra être "établi avec la psoïtis et fostéo-sarcome du bassin. Mais la psoïtis est habituellement une maladie de grave allure, soil. |)ar ses débuts dramatiques, chez un individu en pleine sanlé, soit, plus souvent, par son apparition chez des sujels déjà très débililés par une affection en évolution: lièvre ly[)hoïde, puerpéralilé, elc... Dans les observations de psoïtis mycosique, ce qui fraj)pe, au contraire (Voy. p. 284) c'est l'intégrité relative de l'état général, et des fonctions de la cuisse correspondante. Le malade n'est pas immobilisé d'emblée, il conserve la plupart de ses mouvenu^nls, quoique limités; et, à voiicette impotence relative, on croirait plutôt à iiiic coxalgie au début, qu'à une alTectiou du psoas.

Le sarcome parostal An bassin peut m iin|)()S('r par sou induration et sa fixité profoinic. Il est plus indolore, il a des contours |)lus limités, il ne suit pas, .pour se dév(dop|)er, les plans celluleux de la région, comme le fait raclinoniycose, et toujours, il conserve avec l'os ili;i(|U(>, des rapports de contijiuité plus immédiate. I^ntin, il atteint beaucoup plus tardivement la peau, et ne passe pas. avant de l'ulcérci', |)ar plusieurs alternatives de l'éti'ocessioii cl d "aiiunicntation.

308 ACTINOMYCOSE ABDOMINALE.

Les foyers sous-cutanés siègent-ils dans la région lombaire ou remontent-ils vers l'hypochondre droit, c'est le 'phlegmon périnéphrétique^ les diverses affections inflammatoires du foie et du rein qu'on est tenté d'incriminer, même les suppurations de la vésicule biliaire, si les lésions sont plus voisines de l'ombilic. Nous avons vu, à propos des propagations au rein et au foie, les difficultés, jusqu'ici inextricables, du diagnostic, quand on ne peut se rattacher à des symptômes fonctionnels précis, ou aux caractères des urines. Il serait tout aussi difficile de se prononcer, en présence de certaines cholécystites calculeuses; dans le cancer de la vésicule, chez des sujets n'ayant jamais eu de colique hépatique ou d'ictère. Le mieux alors est, évidemment, de songer aux affections les plus fréquentes, lorsqu'on n'a pas d'ailleurs des signes de grande probabilité en faveur de l'actinomycose. Ici encore, dans toute alternative, le traitement chirurgical s'impose, et la nature des lésions ne sera habituellement éclair cie que le bistouri à la main. Il ne faudrait cependant, en aucun de ces cas, se priver des ressources de la ponction exploratrice, mais, en sachant que, si le foyer mycosique n'est pas franchement lluctuant. le trocart ramènera difficilement les grains jaunes encore inclus dans les fongosités de la paroi, et que, si la collection est déjà suppuréo, les chances sont nombreuses, pour que Y Actinomycesciii disparu du pus, devant la multiplication des microbes intestinaux.

Une fois les foyers superficiels ulcérés, le diagnostic se limite davantage entre les affections précédentes. Les caractères des fistules, l'examen de leurs produits ou des débris enlevés à leurs parois, seront les éléments qui permettront de reconnaître l'actinomycose.