CHAPITRE VIll

Il semblera, peut-être, étrange de réunir dans un même chapitre, des lésions aussi diverses et aussi multiples que celles que peut réaliser l'actinomycose dans les divers tissus des membres, et des désordres aussi précis et aussi limités que ceux de l'actinomycose cutanée ; mais, comme nous envisageons, presque exclusivement, dans les membres les localisations primitives, par inoculation directe, comme ces cas sont en nombre encore restreint, et comme, dans presque tous, les lésions étaient limitées aux téguments voisins de la plaie d'inoculation ou aux plans immédiatement sous-jacents, nous serions obligés à des redites inutiles si nous scindions notre description.

Nous tenons, d'ailleurs, à établir ainsi, ce que nous entendons par actinomycose cutanée, et à éviter la méprise qu'ont commise un trop grand nombre «lauleurs, en classant dans les lésions de la peau, nombre (]o faits où le parasite venait des plans profonds, qu'il occupait ordinairement encore, à l'état latent, pour étendre spécialement ses désordres au tissu cellulaire sous-cutané, au derme et à l'épiderme. Sans doute, au sens strict du mot, il s'agit bien de lésions aclinomycosiques de la peau. Pour une étude anatomopathologique, de tels cas seront même 1res précieux, car ils montreront sur un même sujet des lésions cutanées de divers types. Mais, cliniqiu'menl, ou n'a pas |)lns le droit de les ranger dans cette catégorie, qn'on ne peut, par exemple, admettre dans la tuberculose cutanée, les foyers superliciels, symptomatiques d'adénites ou d'ostéites. On objectera qu'il s'agil de cas distincts, et que, dans ceux incriminés, souvent le parasite n'avait pas laissé de traces de son passage dans les parties profondes. Cette éventualité est possible, mais plus rare qu'on ne l'a prétendu. Sans forcer les faits, nous avons pu verser, dans le groupe gingivo-jugal de la forme faciale profonde, la plupart «les observations, pnbli('>es en France, sous la rnbri([ue: Actinomycose cutanée de la face, et dont

plusieurs auraient été classées sans doute par Hochenegg et Tilanus dans leur « Actinomykosis cutis faciei ».

Nous envisagerons même à part, les noyaux métastatiques souscutanés, que l'on a signalés assez fréquemment à la période terminale de la maladie, en même temps que d'autres foyers emboliques viscéraux, quelle que soit la localisation primitive. Les uns et les autres sont dus, beaucoup moins souvent, à YActinormjces lui-même, qu'aux infections associées. Dans une thèse, d'ailleurs bien étudiée, sur l'actinomycose de la peau, M. Raingeard (Paris, 1896) a voulu consacrer, aux formes sous-cutanées pures, un paragraphe qui ne semble pas se rattacher très directement à son sujet; les lésions ligneuses et lipomateuses qu'il décrit, correspondant à deux stades de l'évolution des lésions profondes, au moment où elles vont envahir les téguments.

Nous limitons donc, avec lUich, la qualité d'actinomycose cutanée aux lésions consécutives à une inoculation des téguments, évoluant d'abord en surface, et ne se propageant aux parties profondes qu'à titre contingent. C'est le type correspondant à l'actinomycose superficielle des muqueuses, lacrymale, digestive et pulmonaire.

Ainsi réduit, ce groupe est peu riche en observations, malgré l'assertion de Léser qui, après avoir décrit les altérations ulcéreuses et nodulaires, dues au champignon rayonné, avait proclamé leur fréquence, sinon leur banalité, parmi les cas de prétendus lupus, dans lesquels le microscope ne décèle pas la présence du bacille de Koch. Léser (1) disait avoir repris nombre de coupes de lupus, d'une difficulté d'interprétation très réelle, et y avoir décelé YActinomyces, après des examens plus minutieux que les premiers pratiqués. Aujourd'hui encore, il a rangé peu d'adeptes à son opinion. Illich fait remarquer que, parmi le nombre considérable de cas d'actinomycose, observés dans les cliniques de Vienne, il n'y avait pas encore, en 1892, un seul fait certain d'actinomycose cutanée, diagnostiqué dans un dos services de dermatologie ou de chirurgie de cette ville.

La constatation d'une ulcération des téguments, chez un malade porteur de lésions actinomycosiques, au voisinage du point ulcéré, ne saurait suffire à affirmer l'origine cutanée de l'infection, surtout à la peau de la face où les échappées du rasoir, les coups d'ongle sur les pustules d'acné, rendraient l'étiologie vraiment trop

(1) Leseb, Ueber eine seltene Form von Actiuoiuykose beiiu Menschen, Archiv. fur klin. V/iirurr/ie, 1889.

simple à reconstituer. S'il en était ainsi, on ne s'expliquerait pas, qu'avec la diffusion extrême du champignon dans le milieu ambiant, les infections prouvées ne fussent pas d'observation plus courante.

Dans son travail, Illich ne conserve, après critique, que 11 cas d'actinomycose de la peau. Nous en avons recueilli plusieurs autres depuis, parmi lesquels en France ceux de Nocard et Lucet, de Monestié, de Gross, dont voici le résumé (1). Une de nos observations personnelles sera, en outre, rapportée plus loin :

Observation CXII. — Actinomyco?.e de la région Aous-maxillaire droite. — Traitement iodiiré. — Guérison. — Forme cutanée (Moneslié, Thèse Paris, 1893).

0... (Marie), de Meurchin (Pas-de-Calais), trente-six ans, ménagère. Antécédents héréditaires et personnels nuls. Se rappelle très bien avoir couché, en Amérique, dans les champs, la tète reposant sur la terre nue. Se présente à la consultation le 14 novembre 1894, pour une tumeur de la région sousmaxillaire droite. Le mal avait commencé sept mois avant, par un petit bouton, qui grossit peu à peu, et en même temps s'indura.

Un mois api'ès son apparition, la tumeur fut ouverte et donna issue à un peu de sang. Depuis, mais par intermittences, un écoulement purulent s'établit.

Le 14 noveml)re, la tumeur est allongée, irrégulière, d'une coloration rouge foncé, violette en certains points, et d'une consistance molle, fongueuse. Autour de la masse violacée, une induration très nette semble siéger dans le derme de la peau. Il n'existe pas d'adhérences avec le maxillaire inférieur. Les dents de la mâchoire inférieure sont saines.

Le pus recueilli, et laissé quelques instants au repos, laisse voir des petits grains jaunes. A l'examen microscopique, .AI. le professeur Augier y voit manifestement des loutTes (ÏActinomyces.

La malade prend 2 grammes d'iodure de potassium par jour, applique sur la tumeur la pommade suivante :

lodure de potassium :î grammes.

Lanoline ;> —

Vaseline 15 —

et se trouve complètement guérie le 25 janvier 1893.

Observation CXUl. — Actinomycose ceroico- faciale cutanée (Gross, Société de médecine de iSancy, mars et avril 1896).

Religieuse, vingt-sept ans, très débile, très anémiée et très amaigrie, avait une affection suppurative, à l'angle de la mâchoire du côté gauche.

C'était une plaque rouge, indurée, ressemblant à une petite tumeur lupoïde, ou à un petit ganglion adhérent à la peau. M. Gross conseilla l'extirpation, qui fut acceptée, et l'examen de la partie enlevée permit à M. Daraban d'y constater la présence d'Actinomyce:<.

(1) Tout ce que comporte l'étiologie de l'actinomycose cutanée a été dit au cha pitre des données étiologiques générales, p. 33 et seq.

Observation CXIV (Nocard et Lucet, Académie de médecine, iï Un jeune homme, à la suite de plusieurs traumaiismes (coup de pied de cheval), vit se développer, à la partie supérieure de la cuisse gauche, un abcès, dont le pus évacué contenait des grumeaux blanchâtres, formés de touffes à\\.ctinomycei. Cet abcès a laissé persister des fistules, et de temps à autre, il se reproduit des collections purulentes. Le pus ne contenait pas de bacilles tuberculeux.

Description clinique. — De toutes les classilications qui ont été proposées pour les lésions mycosiques cutanées, celle de Léser en : lésions nodulaires et lésions ulcéreuses^ est encore la meilleure, parce quelle est la plus large et la plus simple. A vouloir tenir compte des caractères de détail, si variés, que présentent ces lésions, on serait, en effet, exposé à créer presque autant de sousgroupes, que de malades observés. Il ne faut pas oublier qu'un des attributs fréquents de l'actinomycose est de ne ressembler à rien qu'on ait déjà vu, et que, déjà seule, la nouveauté d'aspect d'une lésion cutanée, doit orienter, dans ce sens, l'attention du clinicien.

1- Formes nodulaires. — Toujours au début de leur évolution, les lésions cutanées affectent la forme nodulaire, même quand la plaie d'inoculation ne s'est cicatrisée qu'au bout de quelques jours, comme si le parasite avait besoin pour coloniser, malgré les réactions phagocytaires, de se trouver dans un milieu anaérobie.

Les points envahis peuvent revêtir tous les aspects que l'on rencontre dans le lupus tuberculeux simple : depuis les plaques congestives, lisses ou gaufrées du lupus érythémateux, jusqu'aux noyaux distincts, plus ou moins saillants et volumineux, du lupus vulgaire, avec leur coloration lie de vin, leur consistance indurée, et leur processus d'extension excentrique, contemporain de la régression des lésions centrales, les premières en date. Ordinairement, c'est de ce dernier type que se rapprochent les lésions mycosiques. On trouve alors, comme le dit Raingeard, des tuméfactions exclusivement cutanées, d'une consistance peu indurée, pouvant atteindre un centimètre et demi de diamètre, ou rester à l'état de grain miliaire. L'épiderme, à leur niveau, semble à peu près normal, malgré sa coloration rosée ou vineuse, sauf en un point plus ou moins central, oii brusquement il se soulève en une, parfois, en plusieurs petites vésicules, translucides et bleuâtres. Par transparence, on voit, dans certaines de ces vésicules, des grains jaunes, d'origine non douteuse, noyés, plutôt, dans un tissu de granulation, que dans une sérosité franchement liquide, ainsi qu'on

peut s'en assurer à la ponction, qui n'évacue presque rien, mais qui, par contre, détermine constamment des hémorragies assez fortes.

Ce type vésiculeux demeure absolument superficiel. Il intéresse, tout au plus, les premières assises du tissu cellulaire sous-cutané.

Dans d'autres cas, au contraire, on aperçoit d'abord : soit, une papule légèrement saillante ou de niveau avec le reste des téguments, soit, un véritable nodule induré, enchâssé, dans le derme, tous deux tapissés d'un épidémie lisse, érythémateux, ou piquetés d'un pointillé jaunâtre, correspondant aux grains du parasite. Parfois, on croirait à un tubercule anatomique banal.

Puis, au bout de quelques semaines ou de plusieurs mois (deux ans dans le cas de Millier), sans cause apparente, parfois brusquement, les plans profonds se prennent. Un foyer très étendu, proportionnellement à la limitation de la lésion initiale, infiltre, nécrose le tissu cellulaire sous-cutané, perfore l'aponévrose et se prolonge à travers les plans celliileux inter-musculaires jusqu'au voisinage du squelette. Léser et Marlen (d'Adélaïde) (1) furent ainsi conduils à exciser une portion des muscles de la cuisse, en curetant deux foyers, dont les lésions initiales cutanées semblaient insignifiantes. Dans l'observation suivante, une actinomycose cutanée de la face avait ainsi infillré presque toute l'épaisseur de la joue.

()iiSï;RVATioN CXV (Personnelle). — Actinomycose cutanée nodulaire de la joue gauche (recueillie par M. Briau) (fig. 32).

Madame B..., trente-deux ans, vient au mois de janvier 1898 consulter M. le professeur Poncet pour une affection cutanée de la joue gauche, ayant débuté il y a moins de quatre mois. Les lésions n'ont cessé de s'accroître depuis, elles s'accompagnent d'un trismus marqué.

Aucun antécédent à noter. Enceinte pour la première fois au mois de mars 1897, la malade a souffert i)endant juillet-août d'une phlébite à la jambe droite. La guérison de celle-ci a coïncidé avec le début de l'aflection actuelle. Lue petite nodosité cutanée apparut à un centimètre au-dessous de la commissure labiale gauche (septembre 1897), la peau rougit, })uis s'ulcéra à son niveau. L'extraction d'une pré-molaire un peu cariée, mais indolore, qui fut regardée comme la cause de l'affection, n'enraya pas ses progrès. En elfet, à côté de la première élevure, une seconde apparut, puis une troisième, et ainsi de suite, en passant par les mêmes étapes. Au bout de trois mois, les lésions avaient progressé vers la profondeur, et déterminé l'apparition d'un trismus intense, presque absolu, avec aggravation n(ita])le des piiéiiomènos locaux. Toute la

(1) Marten (d'Adélaïde), Un cas d'actinoinycosc de la cuisse. The Lancet, 189ô.

joue fut alors recouverte d'un épais enduit crustacé, il y eut de l'œdème dans la région parotidienne. C'est alors que M. Poncet porta le diagnostic d'actinomycose et conseilla provisoirement un simple traitement local. Actuellement (25 janvier), les lésions, améliorées, se présentent sous l'aspect suivant :

Fig. a.

toute la région comprise entre la commissure labiale et l'oreille, est recouverte d'élevures hémisphériques confluenles de 1 à 3 centimètres de diamètre, de 1 centimètre de hauteur (fig. 32). Leur sommet présente des cratères qui laissent échapper du pus contenant des grains jaunes aciinomycosiques (examen du D'' Bérard). La peau, à leur niveau, a une coloration rouge muqueux. Du côté de la muqueuse, aucune ulcération, aucune fistule. La palpation perçoit le relief interne des élevures,et, en plus, une quantité de petites nodosités, mobiles et superficielles, grosses comme des grains de millet. L'enquête étiologique à laquelle on s'est livré au sujet de cette observation a donné les renseignements suivants. La malade habite une maison devant laquelle a lieu un marché aux bestiaux. Dans le désordre du marché, il arrive souvent que des animaux pénètrent jusque dans le vestibule de la maison, et le vétérinaire delà localité nous a signalé la présence, maintes fois constatée, de bœufs porteurs de tumeurs aciinomycosiques ulcérées, avec écoulement purulent abondant.

Chez un des deux malades de Bertha (1), le début s'était fait par

(I)Bertha, Ueber einige bemerkenswerthe Falle von Actinomycosis. Wiener medic. Wochenschrifl, 1888.

un noyau indolore insignifiant, et au bout de huit mois, près de la moitié du dos de la main était envahie.

Observation CXVI (Bertha), provenant de la clinique de Wolfler, résumée.

.(an V..., journalier, âgé de soixante-six ans. Pendant qu'il est occupé à battre du blé en grange, se développe sur le dos de la main droite, un petit noyau indolore qui, peu à peu, grossit et se transforme en tumeur. Huit mois après, la tuméfaction, qui simule le lupus, occupe le tiers du dos de la main. Les plans superficiels sont bosselés, amincis, livides et comme parcbeminés, quelques squames s'en détachent. Çà et là, plusieurs fistules éparses, à bords décollés, à produits, séro-purulents, granuleux. L'ensemble des lésions ne dépasse pas, en profondeur, le plan cellulaire sous-cutané.

Traitement par l'excision de la tumeur. Guérison. A la coupe microscopique, les points bosselés se montrent constitués par des foyers de tissu de granulation, entourés d'éléments cicatriciels, denses, fibreux, d'une couleur blanc jaunâtre.

Lorsqu'on observe le malade au moment du ramollissement du foyer sous-cutané, souvent la lésion simule, à s'y méprendre, une gomme syphilitique ou tuberculeuse, au stade correspondant (cas de Gross et de Monestié).

Malgré l'opinion de Monestié et de Raingeard, le parasite venu de la peau, dans ces conditions, n'altère pas les ganglions du groupe correspondant, bien qu'il profite des fentes lymphati(|ues, pour s'insinuer dans l'épaisseur du derme et du tissu cellulaire souscutané.

Toutes ces formes nodulaires peuvent guérir spontanément, sans ulcération. Elles restent, orch'nairement, indolores et limitées eu surface. Cependant, quand elles sont secondaii'es à rinoculation de la face dermique <les téguments, et soumises, de ce fait, à une l'éinoculation constante, elles recouvrent, parfois, des étendues considérables, surtout, si le sujet ({ui en est porteur est dans un état de cachexie avancé, et présente, par lui-même, peu de résistance. L'iodure de potassium les influence souvent favorablenuMil. L'incision cl le curetage les guéi'issent toujours.

2' Formes ulcérées. — l)eméme(|ue les jn-écédenlcs. elles peuvent rester superficielles ou deveuir piol'undes.

■i\]Typ(' vf'sfculeux. — Dans le premier cas. au niveau de l'ancien placard vésiculeux du début, on constate nombre des éb'nieuls nodulaires creusés en cratères, ou évidés en cupules, connue de |»etits chancres mous (Voy. notre observation LXV et lig. 41). Les l)ords sont taillés assez Iranchement ou légèrement décollés, le fond bourbilionneux peut être semé de ({uelques grains caracté-

ristiqucs. Dans lintervalle des ulcérations, qu'on no saurait mieux comparer qu'à des pustules d'acné, récemment ouvertes, la surface des téguments conserve, parfois, sa consistance et sa coloration presque normales. Les éléments suppures occupent habituellement la zone moyenne du placard ; les plus jeunes, à épidémie soulevé mais encore intact, se trouvent à la périphérie. Au centre, les vésicopustules les plus anciennes se cicatrisent, à la façon de l'actinomycose, c'est-à-dire, que de nouveaux points bourgeonnent, à côté d'autres, en voie de réparation.

L'intervention des microbes pyogènes modifie cet aspect primitit en déterminant l'apparition d'une plaque érysipélateuse, ou d'un foyer suppuré sous-cutané, qui décolle, en masse, les plans superficiels.

h)Tupe idcéro-g ommeiix . — L'ulcération peut être beaucoup plus large et plus profonde, soit, quand elle succède à un nodule, luimême plus volumineux, soit, quand elle est due à la confluence de plusieurs nodules élémentaires, et alors, ses contours polycycliques augmentent encore la ressemblance avec la syphilis ; comme dans certains points du dos, chezlepetitmaladede]\IacaigneetRaingeard. Isolée ou multiple, elle conserve, de son origine première, l'œdème induré, diffus au pourtour, la surélévation de sa base au-dessus des téguments, la lividité et l'usure irrégulière de la peau de ses bords, la nécrose granuleuse du fond.

Ces caractères, propres à l'ulcère mycosique non infecté, ou modifié par des antiseptiques, s'observent, exceptionnellement, en clinique. Des infections secondaires se greffent sur les pertes de substance. On croirait souvent à une poussée furonculeuse, ou authracoïde, n'était l'absence de bourbillon vrai, au fond des cratères, la ditfusion de l'œdème, et la présence d'autres points ulcérés on l'on jieut déceler Y Actinomtjcps : c'est la forme anthraco'ide de Maiocchi. Quand l'action des microbes pyogènes a été tout à fait prépondérante, on a affaire à un vulgaire abcès, qui a pu décoller, plus ou moins loin, les plans sus-aponévrotiques.

Ces ulcérations ne sont pas térébrantes par elles-mêmes. Lorsque les lésions ont été mises au contact de l'air et purifiées des infections secondaires, elles tendent, d'elles-mêmes, à la cicatrisation. Toutefois, avant la destruction de l'épiderme, le parasite avait pu pousser des galeries profondes, à travers les aponévroses et les plans musculaires, jusqu'au voisinage du squelette, ce que l'on ne constate que, par l'exploration du foyer avec le stylet ou à l'incision

large, car les trajels soiis-aponévrotiques ne suppurent pas en niasse. Ils ne constituent jamais de larges abcès, continus avec l'ulcération superficielle. C'est ce qui s'était produit chez le malade suivant, dont les lésions reconnaissaient une origine manifestement cutanée.

Observation CXVIl. — Actlnomycose de la joue et de la région massetérine gauche. (De M. le D"' Guillemot (1). Communiquée par M. Poncet à l'Académie de médecine, séance du 22 octobre 1805.)

X..., vingt-trois ans, originaire de Majorque, n'a jamais vécu avec les animaux domestiques, ni cultivé la terre; il lait le commerce des fruits du Midi.

A la fin du mois de mai 189li, aidant un marchand forain à dresser un éventaire, la traverse horizontale, supportée par deux piquets, qui retient la bâche, l'aurait heurté à la joue gauche, et un peu de gonflement serait survenu au point contusionné. Tel aurait été le début de son affection. Mais ce n'est que deux mois après que le malade a commencé à souffrir; ses douleurs sont vite devenues extrêmement vives.

, 4 août. — On constate à l'examen : à gauche de la face, dans la région génienne intermaxillaire, immédiatement en dehors du sillon naso-Iabial, une tuméfaction fluctuante du volume d'un noyau de pèche ; elle a des contours irréguliers avec un prolongement qui empiète en avant sur le sillon naso-labial et le dépasse en haut dans la direction de la branche montante du maxillaire. Actuellement ses parois ne présentent ni érosions, ni fistules; cependant le malade déclare que, à plusieurs reprises, pendant les jours qui ont précédé, il a fait sourdre par la pression de la collection quelques gouttes do sanie sanguinolente. Cette collection peut être explorée par la cavité buccale et saisie entre deux doigts. L'haleine est fétide. Les dents du côté gauche, y compris les incisives, sont presque toutes découronnées, mais le malade aftirme n'en avoir jamais souffert. Les gencives sont enflammées et fongueuses (le malade se faisait, depuis quelques jours, des applications, sur la tumeur, d'onguent mercuriel).

Outre la collection fluctuante ci-dessus décrite, on constate encore: 1° un empâtement élastique sur la moitié antérieure du masseter; 2» une légère tuméfaction de la branche montante du maxillaire ; 3° à la face interne de la joue, en arrière du point où se rejoignent les sillons alvéolaires géniens, supérieur et inférieur, le doigt reconnaît quelques Iractus au niveau desquels la muqueuse manque de souplesse et qui pourraient laisser sup])0ser que des fistules ont existé ou existent encore à ce niveau.

A la région cervicale, on trouve, à droite, une tumeur sous-cutanée, arrondie, rénitente et indolore, située à mi-hauteur et en dehors du sternomastoïdien et mobile au-devant de lui ; on suppose que c'est un kyste. Le malade s'est aperçu de sa présence depuis deux ans.

De la collection fluctuante de la joue gauche, à peau amincie et en imminence de sphacèle, il ne s'écoule rien à la ponction; mais, une fois ouverte à

(1) Cette observation a fait l'objet d'iuic publication de M. le D"" Guillemot dans le Lyon médical, 180G.

la lancette et fortement comprimée, elle laisse échapper une partie de son contenu, très visqueux, mêlé de sang et présentant quelques grains blanchâtres (plutôt que jaunes). On essaie de laver l'intérieur de la tumeur en injectant une solution phéniquée. Le surlendemain (26 août), le malade se trouve soulagé.

2 septetnbre. — Les douleurs ont reparu plus vives. Par la pression de sa collection le malade a parfois fait sourdre des grains jaunes, de grosseur inégale, isolés ou groupés par petits paquets. On ponctionne de nouveau à la lancette : issue d'un contenu visqueux contenant deux de ces grains. On songe à l'actinomycose et on prescrit de l'iodure de potassium à l'intérieur.

Sous l'influence de ce traitement, les douleurs ont disparu rapidement, elles ne se sont plus montrées depuis.

2 octobre. — Envoi au laboratoire du professeur Poucet du produit recueilli par une nouvelle ponction de la collection à la lancette. Le diagnostic d'actinomycose est contirmé par l'examen microscopique (Dor).

îj octobre. — Au niveau de la tumeur, située à mi-hauteur du sternomastoïdien droit, et que l'on avait d'abord supposée de nature kystique, la peau présente une coloration phlegmoneuse ; elle est chaude; les contours de la tumeur sont diffus; le centre est déjà ramolli. Peu de douleur. A l'incision de cette tumeur que l'on reconnaît maintenant faire partie de la peau, on voit apparaître des paquets de masses jaunes, véritablement énormes, mêlées de sang, les unes friables, les autres agglutinées et comme rattachées entre elles par l'intermédiaire dune fausse membrane, d'aspect aréolaire. Les tissus du derme en sont infiltrés; la coupe de la peau parait farcie de trouées jaunâtres que la curette ne parvient pas à détacher. Une partie de ces masses jaunes est envoyée au laboratoire de M. le P' Poucet. — Le malade est encore en traitement; il parait devoir guérir.

En août 1807, le D'' Guillemot, interrogé par lettre, nous dit avoir perdu de vue son malade; mais d'après les renseignements de sa famille une récidive se serait produite, après la cessation du traitement ioduré.

Au ?nicroscope. les caractères des lésions varient peu, quelle que suit la forme considérée, avant ou après l'ulcération des téguments.

La coupe (fig. 33) représente un fragment de peau de la joue, recueilli sur un nodule en voie de ramollissement, à coté d'un point déjà ulcéré. Dans ce cas, l'intervention des infections secondaires semblait, cliniquement. limitée au minimum, et à l'incision des foyers, on n'avait recueilli qu'un liquide séro-hémorragique, contenant une masse «le grains jaunes, et très peu de globules de pus. Sur la coupe, en allant de la profondeur à l'épiderme, on voit une sclérose des plans profonds du derme, intéressant, dans les points les plus malades, les glandes sudoripares et sébacées dont les alvéoles se montrent encerclés de bandes conjonctives plus ou moins épaisses, et dont les cellules elles-mêmes, sont pénétrées par des leucocvtes et des éléments fibreux, qui les étouffent.

Des foyers inflammatoires d'aspect ljanal,avec de rares cellules géantes, apparaissent, d'autant plus nombreux et importants, qu'on se rapproche davantage de l'épiderme. En quelques points où celui-ci a été détruit ou va l*<Mre. le ramollissement des foyers

Fi^. 33. — Altérations de t'épidprme an niveau d'un foyer d' actinomycose cutanée, avec dislocation des éléments infiltrés par l'œdème [a); dégénérescence granuleuse et hyaline des cellules du corps muqueux [b) ; lésions intlammatoires auxquelles participent le derme et ses glandes {').

autour des amas parasitaires, détermine la foi'mation d'espaces plus ou moins vastes, occupés par des granulations peu colorables, et bordés d'éléments, dans lesquels on peut reconnaître les cellules en dégénérescence granul(Mise et hyaline, décrites par Unna.

Les vaisseaux ne counneucent guère à disparaître que, lorsque les papilles du derme sont largenuMit euyahies par les éléments inllammatoires.

Ouanl à l'épiderme, on iccomiaît, ;i un fort grossissement que, les cellules du corps mu(|ueux de Malpighi sont dissociées par la sérosité de Fœdènn'dn dcnm», cl péiiélrées |)ai' les leucocytes des foyers sous-jacents. De plus, ainsi «|uc le j)rofesseur (^ornil l'avait noté dans l'érysipcle, C(>rlaiues des cellules de la couche fondamentale cl des assises sus-jaccnlcs. oui leur |)roloplasma, gonllé.

vésiculeiix ou totalement hyalin. Ainsi se forment d'apparentes lacunes, dans lesquelles, avec un peu d'attention, on reconnaît un certain nombre de cellules altérées, avec leur protoplasma réduit à une mince bande colorable, refoulée à la périphérie de l'élément et dont le noyau est, de même, rejeté excentriquement. Les cellules du stratum granulosum. gonflées comme dans toutes les affections inflammatoires de la peau, ne contiennent que peu ou pas d'éléidine.

■^=-<fw*rxy^FS

PJCT. 34 — Coupe d'un nodule actinomycosique cutané, au voisinage d'une ulcération fistuleuse. — a, couche épideriuique eu prolifération irrégulière, avec une abondante infiltration de leucocytes à la base ; b, derme, dont les éléments normaux, vaisseaux et glandes, ont complètement disparu et ont été remplacés par un tissu de granulation, semé de petits abcès, dont les plus superficiels vont ulcérer Tépiderme (c).

La couche cornée, au contraire, a pris un développement anormal. Elle s'étend, en bandes épaisses, parfois partiellement détachées de la profondeur, où les colorants trahissent la persistance de noyaux dans les cellules.

Dans les coupes correspondant à de vieilles lésions cutanées, partiellement cicatrisées, des bourgeonnements de l'épiderme pénètrent, plus ou moins loin, à travers le tissu dermique, les uns, avec des cellules presque normales, les autres, avec une prolifération et une altération de leurs éléments cornés, comparables aux