I. — Folie périodique d'origine idiopathique

Cette folie idiopathique périodique présente trois formes cliniques remarquables :

1° Des accès qui se déroulent sous les formes connues de la manie, de la mélancolie, ou en combinant ces deux formes, et généralement en choisissant la forme cliniquement plus légère de l'exaltation maniaque et de la mélancolie sans délire, quand les idées délirantes et les hallucinations ne se produisent qu'épisodiquement et qu'il n'y a pas d^ trouble profond de l'intelligence.

Ces accès, ainsi que Kirn l'a fait remarquer, se distinguent de ceux de la seconde catégorie, par le fait qu'ils ont besoin, pour se produire, d'un laps de temps plus long, dans la plupart des cas plusieurs mois.

2° Des accès qui ne se déroulent pas sous l'image d'une psychose empirique qu'on puisse classer dans un système, mais avec le caractère du délire. Ils vont en outre avec un trouble plus profond de l'intelligence et présentent une marche suraiguë ou aiguë qui dure plusieurs jours, tout au plus plusieurs semaines. Leur apparition et leur résolution sont en outre de beaucoup plus brusques que dans le groupe précédent.

3" Accès sous forme d'instincts morbides.

4° Folie périodique idiopathique sous forme de psychonévrose.

Elle apparaît, du moins dans la pratique des asiles d'aliénés, le plus souvent comme une aliénation maniaque, plus rarement comme une folie circulaire ou mélancolique, et plus rarement encore sous forme de vésanie. La durée des accès s'étend à des mois dans la plupart des cas. Elle varie selon les conditions extérieures et intérieures.

Il y a aussi des accès abortifs. Le retour des accès a lieu au bout de quelques mois, et parfois même après des années.

Le tableau de la maladie se présente de préférence sous lia forme cliniquement plus bénigne d'un trouble émotif et d'an trouble dans la formation des conceptions et prend souvent le caractère raisonnant.

.■1. — iMame périodique

Contrairement aux observations d'autres auteurs (Spielmann, Schtile. Kirn), d'après lesquels un stade mélancolique constitue le prodrome de l'accès, je dois maintenir l'origine primaire des accès d'aliénation maniaque périodique, du moins en ce qui concerne mes observations à l'asile.

11 peut y avoir des cas où le premier accès et même les accès suivants de la maladie présentent comme prélude un état mélancolique, mais il est certain que cet état disparaît très tôt.

D'ailleurs, tout dépend de cette question : Qu'est-ce qu'il faut entendre par stade prodromique mélancolique?

DEGE>iEi(ESCEXCES PSVCllloUES iOo

Le sentiment de dépression, d'oppression de l'accès en imminence ne doit pas être interprété dans le sens de la mélancolie, pas plus que l'indisposition psychique et la sensation de trouble général, qui se manifestent aussi dans le stade d'incubation des maladies infectieuses aiguës ; cette interprétation ne peut être acceptée, même quand de l'irritation et de l'angoisse s'y ajoutent (Witkowsky).

Les manies périodiques que j'ai observées personnellement, ont, il est vrai, un stade précurseur, mais ce stade ressemble plutôt à un aura qu'aux prodromes d'une psychose. Les symptômes précurseurs appartiennent en partie à la sphère vaso-motrice ffluxiou, battements de cœur, vertiges), en partie à la sphère sensible (névralgies, myodyuies, malaises paralgiques, maux de tète), en partie à la sphère psychique ^augmentation de l'excitabilité morale), en partie à la sphère du nerf vague (troubles gastriques) ; ou bien ils se manifestent aussi par de l'insomnie, par un malaise général, qui pourraient aussi bien servir de prodromes à une maladie infectieuse grave qu'à une psychose.

L'explosion de la manie est assez brusque. Le tableau clinique est celui d'une exaltation maniaque, mais à base dégénérative, ayant ordinairement un caractère raisonnant très prononcé, souvent aussi ayant les allures d'une moral insanity avec prédominance du delirium actionis qui, alors, a souvent un caractère impulsif et généralement immoral.

Parmi les troubles émotifs, l'irritabilité d'humeur très accentuée occupe le premier rang, et par ce fait la manie apparaît sous l'image d'un état d'esprit irritable.

Avec la disparition des troubles dans la nature des conceptions avec le cachet raisonnant, souvent immoral et impulsif de l'ensemble du tableau, la conduite du malade peut se poser comme un cas de perversité, quand on se contente de juger seulement les actes au lieu d'apprécier l'ensemble de la personnalité et de la maladie ainsi que son caractère intermittent. Cela arrive surtout dans les cas fréquents où le délire impulsif occupe le premier plan et se manifeste comme impulsion à commettre des excès sexuels, à voler la propriété d'autrui, à boire, à incendier, à vagabonder, etc.

L'ensemble de la folie maniaque n'est souvent nettement reconnaissable que dans les exacerbations du tableau morbide.

L'humeur gaie est refoulée au second plan pour faire place à l'humeur irritable. Cette dernière se manifeste par de la susceptibilité, un penchant à l'intrigue et aux querelles. Alors un trait constant chez les individus féminins et qui est dû à l'agitation sexuelle, c'est le penchant à suspecter et à diffamer sexuellement l'entourage féminin. L'exaltation des conceptions donne à ces malades beaucoup d'à-propos et les rend capables de raillerie, d'ironie et de persiflage.

Le tableau morbide se maintient ordinairement à ce degré. Episodiquement des délires émotifs (émotions pathologiques ou aussi des explosions de folie furieuse avec i'dées délirantes et hallucinations peuvent se produire par suite d'excès alcooliques, du refrèuement de désirs excessifs, par

suite d'émotions de colère qui éclatent très facilement, étant donnée la grande émotivité de l'individu.

Kirn a eu le mérite de décrire les troubles des fonctions somatiques qui accompagnent cet état. Ils appartiennent en majorité à la sphère du système nerveux et consistent en troubles vaso-moteurs tels que battements de cœur, fluxions vers le cerveau avec pouls carotidien mou et plein (paralysie vasculaire), alternant avec des phénomènes de spasme vasomoteur, de la pâleur, un sentiment de froid, notamment aux extrémités, ensuite en troubles sécrétoires (salivation, augmentation de la sécrétion de l'urine et de la sueur), en troubles moteurs (changement dans l'innervation de l'iris, myosis, mydriasis, nystagmus), en symptômes venant du nerf vague (anorexie, polydipsie, parfois polyphagie). Ces troubles sont individuellement très variés, mais dans les cas isolés les symptômes qui conviennent à chacun reviennent aussi typiquement que les symptômes psychiques. Le sommeil est troublé et ne dure que peu d'heures. Même quand le malade prend une riche et abondante nourriture, la nutrition baisse considérablement et reste très inférieure en comparaison du poids du corps pendant l'état intervallaire. La baisse de poids au début et la reprise de l'augmentation de poids après la cessation dii paroxysme se font très rapidement.

D'ordinaire le paroxysme disparaît presque aussi rapidement quil est apparu ; cela se fait dans l'espace de quelques heures ou de quelques jours.

Lorsque l'intensité et la durée de l'accès sont considérables, il reste un stade d'épuisement qui peut avoir encore une nuance maniaque (allures de moria) qui dure des journées et des semaines et qui mène à l'état intervallaire. Parfois ce stade d'épuisement prend la forme plus grave de la stupeur. La conscience du malade qu'il a eu un accès ou qu'il est maintenant entravé au point de vue intellectuel, peut donner à ce stade terminal un caractère douloureux sans qu'on doive conclure à un stade terminal mélancolique. Je n'ai jamais observé cela.

Dans la forme bénigne et de plus courte durée des accès périodiques, le stade d'épuisement postmaniaque est loin d'être aussi intense et durable qu'au lendemain d'une simple mélancolie.

Dans l'état intervallaire , même après un petit nombre d'accès, il se montre déjà des déviations durables de l'état psychique normal, car une grande irritabilité d'humeur et lïmbécillité apparaissent. Des malaises nerveux multiples, semblables à ceux qu'on observe dans le paroxysme, le retour épisodique d'un complexus symptomatique ayant les allures de l'aura (qu'on pourrait peut-être interpréter comme des accès abortifs), l'intolérance pour l'alcool, fournissent la preuve que même pendant la période intervallaire le cerveau n'est pas sain.

Un premier accès de folie maniaque a-t-il ou non la signification d'une manie périodique ? Voilà une question à laquelle on ne peut répondre avec certitude. On peut conclure avec quelque probabilité d'après les symptômes suivants : explosion rapide et brusque avec des symptômes névrotiques sous forme d'aura, maintien du trouble au niveau d'une

DEGENERESCENCES PSYCHIQUES 497

exaltation maniaque durant une semaine environ sans passer à l'état de folie furieuse, tandis que dans la folie furieuse ordinaire, c'est-à-dire non périodique, l'exaltation maniaque ne représente qu'un court stade de transition vers l'apogée de la maladie ; de plus il y a la nature raisonnante du délire avec prédominance de la dépression irritable, avec un notable delirium actionis, des actes impulsifs (manie de collectionner, etc.), avec troubles des fonctions somatiques (névrotiques, gastriques; très prononcés. En faveur de la manie périodique on note encore la durée de l'accès plus courte que dans la manie ordinaire de même qu'une élévation plus rapide vers l'acmé, une plus courte durée de ce dernier et une plus courte durée du stade d'épuisement postmaniaque. Vient encore la baisse d'une rapidité surprenante de l'agitation ainsi que l'existence des anomalies névrotiques et psychiques (intervallaires) après que l'accès est passé.

Le pronostic de cette forme de la folie périodique, comme en général celui de la folie périodique à caractère de psychose avec accès de longue durée, est défavorable. Dans les meilleurs cas et avec des conditions favorables les accès ne se produisent pas pendant des années. Je n'ai jamais pu constater une guérisou.

La thérapeutique n'est pas impuissante en présence des accès isolés. A côté des indications générales, semblables à celles de l'aliénation maniaque en général, le traitement abortif à l'aide de grosses doses (0,03) ou de petites doses souvent réitérées de morphine par la méthode souscutanée, a souvent donné des succès, mais toujours à condition qu'il entre en action dès que les premiers symptômes précurseurs de l'accès imminent se manifestent. Si l'accès est déjà complètement développé, le traitement abortif arrive trop tard, car l'accès, sans être atteint par les phénomènes extérieurs, se déroule en suivant des lois immanentes. Mais alors l'effet de la morphine atténue l'intensité, notamment dans les cas de manie irritable, qui éclate continuellement en émotions et qui est accompagnée d'une poussée d'idées douloureuses.

Les antitypiques (arsenic et quinine) si efficaces dans les névroses à base d'infection malarienne, restent sans aucun effet dans la folie périodique à base dégénérative. Je n'ai jamais vu non plus les sels de brome donner des succès notables dans cette forme de folie maniaque, tandis que Kohn [Archiv . f. Psych.. XI fasc. 3) a constaté un effet abortif produit par 4 à 6 grammes de bromure de potassium chez une femme. Mendel {op. cit.) a, dans un cas, obtenu une suppression durable des accès à l'aide d'injections d'ergotine.

Observation XLIV. Manie périodique à longue durée et à longs intervalles. — Krainz, employé de commerce, célibataire, trente et un ans, est né d'une mère psychopathe. Sa plus jeune sœur eut des convulsions. Le malade était bien doué, facilement émotif, d'une vie très rangée. En 1861 (puberté?) ainsi qu'en 1873 il eut des accès maniaques d'une durée de plusieurs mois.

Le 24 novembre 1873, il tomba de nouveau malade, sans aucune cause appréciable. L'insomnie, la poussée des idées, l'inconstance, la loquacité, l'afflux du sang

vers la tête furent les premiers symptômes. Lors de son entrée à l'asile, le malade était à l'acmé d'une agitation maniaque. Il avait perdu le sommeil, était inconstant, bavard jusqu'à la confusion, gai, espiègle, avec un haut sentiment de sa propre valeur ; il se plaignait que ses mérites comme fonctionnaire n'étaient pas assez appréciés, s'occupait de toutes sortes de bimbeloteries qu'il avait apportées avec lui et qu'il croyait être d'une grande valeur ; il faisait sans cesse des phrases ronflantes et boursouflées d'allemand littéraire, récitait des poésies, improvisait des discours, avait la manie d'écrire en employant même le plancher, les murs, ses cols de chemise, etc., quand il n'avait plus de papier.

Il se croyait un grand chanteur, essayait souvent sa voix «métallique», était infatigable pour débiter des impromptus drôles, de mauvais mots, etc. On ne put constater ni hallucinations, ni idées délirantes fixes. L'intelligence ne montrait aucun trouble profond. Le malade savait toujours excuser et motiver d'une manière très habile son delirium actionis (folie raisonnante). Vers la fin du mois de décembre son état arriva passagèrement à la hauteur de la folie furieuse (avalanche des idées, confusion, impulsions motrices et destructives.)

Au point de vue physique on n'a trouvé chez lui aucun stigmate de dégénérescence, ni anomahes crâniennes. Par suite de parésie du nerf abducteur droit il y avait du strabisme convergent avec diplopie épisodique. L'ophtalmoscope a permis de constater un commencement de staphylome postérieur de l'œil droit.

La sphère sexuelle est restée sans participation au tableau morbide. Il n'y avait ni troubles végétatifs, ni fluxions. Le pouls variait souvent dans sa fréquence et était la plupart du temps au-dessus de 100. A la suite d'un traitement par la digitale, les bains et les injections de morphine, la maladie arriva au cours du mois de février 1874 au niveau d'une légère exaltation maniaque avec impulsion à collectionner. Alors survint un état intellectuel moyen qui dura deux mois et dont le malade est sorti sans aucune défectuosité.

Le 20 mai 1873 il tomba de nouveau malade sans avoir eu de prodromes mélancoliques. A son entrée à l'asile, il est le même qu'il fut lors du premier accès. Il se démène, est d'humeur gaie, salue avec jovialité les médecins et les gens qu'il connaît; il se présente comme fonctionnaire d'une compagnie d'assurance impériale et royale, montre un petit aimant en fer à cheval comme le moyen mystérieux avec lequel on peut établir la symétrie pour appartenir à la religion à laquelle il a donné sa foi. Les détails et la marche de cet accès sont semblables à ceux de l'accès précédent, seulement le caractère se manifeste plus nettement et le stade d'épuisement consécutif a plutôt le cachet d'une moria (jeux puérils avec de la bimbeloterie, ineptie, inconséquence, etc.).

Au mois de décembre 1875 l'accès est passé, mais il laisse derrière lui une faiblesse psychique durable bien que peu intense, faiblesse dont le malade s'aperçoit luimême et qui le décide à renoncer à son métier.

Vers Noël de 1877 il eut un nouvel accès qui s'annonça par une baisse rapide de la nutrition, de l'insomnie, delà sensibilité à la lumière et au bruit, une poussée des idées et par l'irritabilité, et qui suit la même marche que les accès précédents. Vers la fin de 1878, résolution prompte.

Le malade reste épuisé jusqu'à la fin juin ; las, sommeil fréquent ; ensuite retour du statu quo ante.

Observation XLV. Manie périodique à courte durée avec accès nombreux et courts intervalles. — Suess, dix-neuf ans, tailleur, recule 30 novembre 1879, est né d'un père maladif et faible. Le père de celui-ci était porté aux accès de colère violente. Le malade aussi est d'un caractère violent, mal doué au point de vue intellectuel; il a

eu un ébranlement du cerveau à l'âge de trois ans par suite d'une chute de voiture et à l'âge de douze ans par une branche d'arbre qui lui tomba sur la tête. Quelque temps après le second accident, il resta pendant quelques jours déprimé, silencieux, triste, ensuite il passa à un état d'exaltation maniaque qui dura deux mois. Ensuite il fut bien portant, se développant physiquement d'une manière satisfaisante. En 1879 il se livrait depuis le printemps à de nombreux excès alcooliques. Vers la fm du mois de juillet il devenait déprimé, avare de paroles, somnolent; il se plaignait souvent de vertige. Au commencement du mois de novembre il y eut un retour brusque à la manie : inconstance, loquacité, excès alcooliques.

La nuit le malade voit toutes sortes de choses bizarres (figures comiques, animaux). Ces fantômes, qui peut-être sont d'origine alcoolique, ne sont plus observés plus tard pendant son séjour à l'asile. Lors de son entrée à l'asile, il est en état d'exaltation maniaque, inconstant, bavard, plein de désirs et de convoitises, gai, espiègle, avec une haute idée de sa personne. Pendant des heures et même des journées le tableau morbide s'élève à la hauteur de la folie furieuse (impulsion motrice, destruction des objets, barbouillage, promenade tout nu, avalanche des idées), en même temps qu'il y a de légers phénomènes congestifs.

Le 10 décembre le malade devient tout d'un coup calme, rangé, et présente encore pendant quelques jours de légers symptômes d'épuisement.

On observe de nouveaux accès qui coïncident d'une manière typique, du 24 décembre 1879 au 5 janvier 1880, du 12 janvier au 23 janvier, du 31 janvier au 13 février, du 6 mars au i2 juin 1880 (traitement par la morphine).

Comme prodromes on constate : vertiges, mal de tête, langue sale, troubles de la mimique, sommeil mauvais, rêves anxieux, congestion facile, œil brillant, accélération et confusion dans la marche des pensées ; le malade compare ce stade prodromique à un état d'ivresse. Après une durée de plusieurs heures et même d'une journée l'exaltation maniaque se développe. Le malade devient inconstant, loquace, gai, exigeant, irritable, querelleur; il perd le sommeil, il fait toutes sortes de farces : par exemple, il vide les crachoirs, les brocs d'eau. En vingt-quatre heures, l'état s'élève à la hauteur de la folie furieuse : le malade chante, pousse des cris joyeux, danse, saute, déchire, fouille dans la paille, se barbouille; il a une avalanche d'idées, une mine confuse et, comme s'il était en état d'ivresse, de la congestion, de l'augmentation de la fréquence du pouls allant jusqu'à 100 pulsations.

Les bains avec compresses, les emmaillotements ont un effet calmant et hypnotique. La maladie redescend rapidement au degré de l'exaltation maniaque. Le malade sait excuser par des raisonnements ses excès frénétiques; il reste d'une gaieté exubérante, pleine de drôlerie, continuellement joyeux. Dans la baisse rapide de l'agitation il apparaît calme, pâle, avec un besoin de sommeil et de nourriture, las et déprimé. Au bout de quelques jours ces symptômes d'épuisement disparaissent.

Dans les intervalles, le malade est tranquille, rangé, laborieux, mais irascible. Le souvenir des phénomènes de l'accès est sommaire. Les excès de la folie furieuse sont motivés par une impulsion intérieure et par des sensations de plaisir.

La médication par le bromure de potassium (jusqu'à 8 grammes par jour) est restée infructueuse. Les injectinos de morphine (jusqu'à 0,015, deux fois par jour) ont produit, et le malade lui-même Ta ressenti, un effet salutaire. Objectivement ces injections ont prouvé qu'elles atténuent et abrègent l'accès. Celui-ci se maintenait essentiellement au niveau de l'exaltation maniaque, présentait une élévation plus lente vers l'acmé et une durée plus courte de cet état culminant. Com.me depuis mars aucun accès ne s'est plus produit, le malade a été renvoyé le 30 juillet 1880.

Il n'a pas eu d'accès jusqu'en 1882; alors il entra au régiment et eut de nouveau l'occasion de boire.

A partir de juin 1882 s'est produite une nouvelle série d'accès semblables aux précédents. (Juin 1882 jusqu'au 2 juillet, du 21 juillet jusqu'au 31 juillet, du 23 août jusqu'au ?,..)