ALIÉNATION A BASE NEURASTHÉNIQUE

KEUROPSYCnOSE ASTHÉNIQUE ^

Sous la dénomination de neurasthénie ou faiblesse nerveuse on peut comprendre un état du système nerveux tout entier, qui, avec nos conditions de civilisation moderne, se manifeste de plus en plus fréquemment et dont les phénomènes fondamentaux consistent cliniquement en une susceptibilité anormale et un épuisement très rapide des fonctions nerveuses. Cet état est très probablement l'expression d'un trouble de la nutrition du système nerveux central qui amène une insuffisance dans l'accumulation des forces de tension et qui pour ranimer les forces de tension épuisées n'offre qu'une compensation trop lente et insuffisante.

Comme les asthéniques qui présentent ce phénomène de la mutation intraorganique et des capacités fonctionnelles, mangent et digèrent bien dans certaines circonstances et peuvent même avoir lair florissant et bien portant, le trouble de la nutrition de leurs centres nerveux doit être d'une nature très ténue, peut-être une anomalie trophique des cellules ganglionnaires, à la suite de laquelle ils ne peuvent tirer de leurs substances alimentaires que des produits d'une valeur secondaire. Le système nerveux central est ainsi troublé fonctionnellement. Cette atteinte se manifeste essentiellement par le fait que le travail d'arrêt des centres supérieurs est insuffisant. C'est ce qui explique la facilité anormale avec laquelle se produisent les irradiations et les réflexes qui se manifestent surtout dans la sphère urogénitale, la sphère végétative et le cerveau.

Ces réflexes sont particulièrement nets et importants dans le système vaso-moteur et dans le système nerveux cardiaque, ce qui fait que la pression et la tension du sang sont continuellement exposées à des oscillations. On peut discuter sur la question de savoir si la

' Littérature : Axenfeld, Traité des névroses, Paris, 1883 (littérature complète jusqu'en 1884). — Beard, La faiblesse nerveuse, traduit en allemand par JN'eisser, J881.— Beard, La neurasthénie sexuelle, 1885. — Arndt, Die Neurasthénie, Vienne, 1885.

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neurasthénie est une névrose à part ou si elle représente un mode de réaction pathologique particulier du systèuie nerveux central. Tout spécialiste expérimenté conviendra que la neurasthénie présente un groupement de symptômes cliniques qui lui sont particuliers etqui — (sans préjudice des différents symptômes qu'on rencontre aussi dans les autres névroses et qu'on pourrait considérer comme empruntés à elle, qui se confondent souvent avec ces derniers et qui donnent môme lieu à des complications d'hypocondrie et d'hystérie) — présentent un tableau clinique i^récis et facile à reconnaître.

La neurasthénie est général-e, c'est-à-dire estune névrose qui atteint tout le système nerveux et, comme les troubles psychiques y jouent un rôle remarquable, on peut la considérer comme une neuropsychose.

Comme névrose bénigne, sans prédisposition, mais produite uniquement et accidentellement par une atteinte passagère et qu'on peut faire cesser, elle a une marche subaiguë et arrive, au plus tard au bout de quelques mois, à se terminer par la guérison. La maladie constitulionnelle dont nous nous occupons ici représente une névrose chronique qui dure des années et même des lustres, qui est rémittente et exacerbante, et qui se termine souvent par une infirmité ou une maladie mentale.

Ce n'est que rarement que le début est brusque, mais alors il l'est par suite d'une puissante prédisposition et d'une occasion accidentelle qui agit à la manière d'un choc violent.

D'ordinaire la maladie se développe avec des phénomènes successifs d'irritation et d'épuisement du système nerveux, phénomènes qu'au début on peut faire disparaître par le repos et le sommeil, mais qui finalement deviennent permanents, car l'organe central est devenu incapable de rétablir l'équilibre entre la production et la dépense des forces nerveuses. Les phénomènes de lassitude sont des perceptions générales troublées : lassitude générale, caducité, sentiment d'entrave, de découragement, travail intellectuel alourdi, besoin de sommeil, de nourriture, de boissons et même de stimulants.

L'esprit souffre de très bonne heure et le sentiment anxieux de l'imminence d'une grave maladie s'empare du malade.

De bonne heure des phénomènes d'excitation s'ajoutent à ces phénomènes de lassitude : il y a une excitabilité émotive, un éréthisme de l'écorce cérébrale par suite duquel la vie de l'imagination se manifeste avec une intensité anormale; certains groupes d'idées pour la plupart de nature pénible apparaissent toujours au premier plan, ne laissent prendre aucun repos au cerveau et persistent même pendant le sommeil. Par ce fait le sommeil devient plus léger, souvent interrompu; il ressemble de plus en plus à une demi-somnolence avec rêves confus et devient fatiguant. Les symptômes qui se manifestent encore de bonne heure sont : symptômes vaso-moteurs de pléthore sanguine qui change de région (tête serrée, fluxion au cerveau, palpitations de cœur, sensation d'oppression, etc.) et anémie (crampe vasculaire allant jusqu'à l'asphyxie locale, sensations de froid, etc.).

y28 PATHOLOGIE ET TIIÉILVPEUTIQUE SPÉCIALES DE LA FOLIE

/ Le symptôme commun le plus important au cours de la maladie, c'est le sentiment d'épuisement des forces physiques et psychiques et la dépression qui résulte de cette conviction, avec idées tristes pour l'avenir, et allant jusqu'à l'abattement nosophobique et au désespoir. Au cours de la maladie fondamentale les groupes de symptômes et les manifestations périphériques du malaise peuvent changer. Souvent des causes accidentelles déterminent cette modification; par exemple, une faute de diététique donne aux malaises gastriques une prédominance temporaire, une émotion fait prédominer l'anxiété des nerfs cardiaques, le surmenage intellectuel amène la prédominance des malaises cérébraux.

Toute description détaillée des symptômes élémentaires du trouble des fonctions nerveuses dans la neurasthénie doit considérer en première ligne les troubles psychiques.

Les troubles psychiques sont constants et en ce qui concerne la nature et en ce qui concerne le mode de production des sentiments : ceux de la première catégorie se manifestent comme un état de tristesse motivé par le sentiment qu'on est gravement malade au physique ; ceux du second genre se manifestent par la facilitée dans la production des émotions qui, en outre, sont d'une durée et d'une force anormales, et qui exercent encore un effet nuisible par leur influence sur les fonctions vaso-motrices, si -étroitement liées avec la vie des sentiments.

Une source principale d'émotions provient du sentiment qu'on est malade sensations désagréables nombreuses, tonus musculaire abaissé, diminution de la capacité pour le travail physique et intellectuel, avec altération grave de la confiance en soi-même). Les images mentales sont nécessairement sous la domination de ces sentiments; elles deviennent par là des conceptions nosophobiques qui passagèrement peuvent prendre le caractère de véritables représentations obsédantes '. La substance concrète de ces représentations peut d'ordinaire se ramener à des phénomènes physiques. Une représentation de ce genre et qui est très fréquente, c'est l'idée qu'on perd la raison, idée qui se produit par une fausse interprétation nosophobique d'une pression à la tète, d'une entrave dans l'opération de la pensée; les idées d'apoplexie imminente, de danger subit en général, se rattachent à des palpitations, à des sensations d'oppression, de boule, etc. Ces malades n'osent guère quitter alors la maison, ni monter en. voiture, ni rester dans un espace clos, ni marcher sur une place déserte. D'une façon analogue des images mentales de danger peuvent se présenter à l'approche d'un orage, à l'aspect d'un poison, d'un métaL des chiens, etc.

Ce qui est digne de remarque, c'est l'effet produit par ces conceptions : sur le moral (angoisse, oppression), sur la pensée (confusion), sur la volonté (incapacité pour les efîortsi, sur le système vasculaire (crampe

'Comparez V. KrafTt, Leber formule Storungen des Vorstellens. VierfeIJahr's.s-chr. f. ger. MecL. 1870 (avec littérature). — Ibid., Ueber ZvjcaigsvorsteUungen bei Xe/venkranken dans les Mittheilungen des Vereins der Aerzle in Steiennca-k, 1SS3.

ALIE.XATIOX MENTALE DUE AUX NEVROSES CONSTITUTIONTsELEES d!?9

vasculaire, pâleur, palpitations de cœur), sur les appareils sécrétoires (diarrhée, spasme de la vessie, diminution de la sécrétion salivaire, sueurs; sur le tonus musculaire (flageollement des jambes, tremblements), etc.

A l'acmé de l'alïection, l'idée de danger peut s'accentuer et devenir même une illusion faisant croire que la situation redoutée s'est réellement produite; mais avec l'apaisement cette illusion cède à la rectification faite par l'esprit devenu plus calme. La marche des conceptions est alourdie par suite des processus d'entrave. La perception aussi est pâle et parfois même il y a temporairement absence de la tonalité que donnent ordinairement les seusatiousaccompagnantlapereeption. L'opération de penser est rendue plus difficile et va jusqu'au manque complet de compréhension; en outre elle fatigue très vite. Les reproductions sont pâles, difficilement retrouvées (faiblesse de la mémoire); l'opération pour conclure et juger est plus difficile et manque de sûreté.

Le sentiment de leur faiblesse et de leur maladie paralyse l'énergie et la force d'initiative de ces malades, les rend découragés, indécis, inconstants, pusillanimes, mous, hésitants jusqu'à l'incapacité temporaire de se guider eux-mêmes.

Le sommeil en soulïre presque toujours, car l'organe psychique arrive difficilement au repos; il en est empêché par la durée continue des excitations psychiques (émotions, représentations, idées imaginaires allant jusqu'à un véritable éréthisme cérébral; ou bien par des processus physiques (palpitations, sensations de pulsation, inquiétude musculaire, etc.); des rêves terrifiants interrompent bientôt le sommeil. En général le sommeil,est léger, fatigant, ressemblant plutôt à une demisomnolence telle qu"on l'obtient artificiellement à l'aide des narcotique». Parfois au contraire il est d'une profondeur anormale et dure longtemps (léthargie).

Les troubles sensoriels consistent soit en phénomènes de faiblesse irritable (hyperesthésie, tonalité des impressions d'une force anormale, relâchement excessivement rapide de la fonction allant jusqu'à l'épuisement temporaire), soit en phénomènes d'excitation subjective (mouches volantes, acusmes, etc.). Un symptôme particulièrement gênant, c'est l'asthénopie neurasthénique.

Les troubles sensibles, aussi bien cutanés que musculaires et viscéraux, sont des symptômes e.xtr-aordinairement fréquents. Les plus fréquents sont les paralgies; après celles-ci viennent, suivant leur degré de fréquence, les névralgies, les paresthésies. Les anesthésies sont rares. Ces troubles sensitifs ne se localisent pas à un trajet nerveux déterminé. Un phénomène particulièrement important et qui rentre dans cette catégorie, c'est l'irritation spinale.

Comme expression du trouble de la perception générale, on peut noter la grande lassitude, la caducité, l'épuisement rapide des malades. Cet épuisement ne peut être interprété comme un symptôme de fatigue: souvent, le matin, après le réveil, il est à son plus haut degré; en général il dépend d'influences psychiques.

PSYCHIATRIE. 3i

a30 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE SPÉCIALES DE LA FOLIE

Où trouve très fréquemment des phénomènes sympathiques centraux : boulimie alternante, anorexie, troubles gastriques, digestifs et sécrétoires.

Il existe souvent un besoin remarquable pour certaines substances de consommation qui améliorent temporairement l'état névrotique (alcool, tabac, coca, etcj. Avec ce besoin existe le danger d'abus et d'intoxication chronique. L'idiosyncrasie pour certains aliments, l'intolérance pour certains médicaments (fer, narcotiques) ne sont pas rares non plus.

La vita sexualis est généralement éteinte, sans préjudice de quelques états d'excitation épisodiques.

Un rôle important est joué dans tous les cas par les troubles vasomoteurs. La couleur variable de la figure, le changement de la répartition du sang dans les différentes régions (aux extrémités souvent pouls spasmodique allant jusqu'à l'asphyxie locale), l'alternance des sensations de chaleur et de froid, des serrements de cœur allant jusqu'à l'angine de poitrine et à l'angoisse précordiale (crampe vasculaire dans la région des artères cardiaques ?) indiquent la faiblesse irritable, c'est-à-dire la facilité anormale de la mise en action des vaso-moteurs et de leur épuisement rapide. C'est probablement aussi une crampe vasculaire locale qui est la cause de cette sensation pénible de pression sur la tète qui dans la plupart des cas va de pair avec les paralgies et l'augmentation de l'entrave psychique, en même temps qu'avec la dépression morale.

Comme troubles sécrétoires nous devons mentionner : la phosphaturie, l'oxalurie, l'hypéridrose générale, hémilatérale ou partielle, la diminution de la sécrétion des glandes sébacées 'peau sèche) et de la synovie (grincement des articulations).

Comme troubles moteurs on doit citer : diminution du tonus musculaire, épuisement rapide avec sensation d'engourdissement des groupes de muscles épuisés et réaction défectueuse, diminution effective de l'innervation (voix faible, basse, etc.), trémor, convulsions fibrillaires.

Les réflexes sont en général augmentés par suite de la faiblesse fonctionnelle des mécanismes d'arrêt 'convulsions au moment de s'endormir, augmentation des réflexes de la peau et des réflexes patellaires, crampes dans les jarrets, éjaculation précoce, pollutions, cystospasme, etc. .

La neurasthénie chronique se rencontre presque exclusivement sur un terrain à tare névropathique; elle est une des importantes manifestations cliniques de cette dernière, et en même temps la base sur laquelle d'autres névroses et psychoses se développent (hypocondrie surtout chez l'homme, hystérie chez la femme.

Sans doute la névrose peut être aussi acquise par suite d'une maladie aiguë grave, par le surmenage intellectuel et physique, par un choc moral ou physique > raihvay spine), par les accouchements fréquents, par les abus sexuels, notamment la masturbation.

Comme formes spéciales de la neurasthénie, on peut distinguer la forme cérébrale, spinale et viscérale. Ces formes peuvent exister simultanément (neurasthénie universelle', ou en combinaisons variées, ou consécutivement chez l'individu prédisposé.

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Des cigénésies régiouaires, au sens d'Arndt, peuvent, chez l'individu, constituer la prédisposition à être atteint d'une forme de neurasthénie déterminée. Sans doute les causes occasionnelles particulières sont décisives aussi dans ce cas.

La forme cérébrale se produit facilement par fatigues cérébrales de toutes sortes (surmenage intellectuel, surtout quand il est aggravé par des émotions, etc.). Le tableau morbide est représenté en grande partie et d'une manière très caractéristique par des troubles des fonctions psychiques et sensorielles. L'entrave intellectuelle peut aller jusqu'à l'incapacité, l'arrêt des sentiments jusqu'à l'anesthésie psychique, l'entrave de la perception jusqu'à la cécité et à la surdité psychiques temporaires. J'ai même observé de l'aphasie amnésique et de l'agraphie. La tristesse, qui ne fait jamais défaut, est réactive, contrairement à celle de la mélancolie ; mais on rencontre parfois des transitions à peine perceptibles vers cette dernière.

Les représentations obsédantes sont fréquentes, avec phénomènes accessoires fortement dysthymiques, et même avec tendance au suicide ou aux idées d'hostilité contre le monde extérieur.

La pression de la tête ne fait presque jamais défaut, et elle entretient d'ordinaire des idées nosophobiques de ramollissement cérébral, de folie imminente, idées qui alarment le moral à l'excès. Souvent il existe de l'asthénopie ; le cystospasme n'est pas rare.

La neurasthénie spinale est, la plupart du temps, une conséquence du surmenage physique, des maladies graves, du puerpérium, des excès sexuels, des émotions. Les malades se fatiguent vite, se sentent abattus, se plaignent de paralysies dans la peau, les muscles, les articulations, sont épuisés au moindre effort; alors, par l'irradiation aux nerfs vasomoteurs, sécrétoires et cardiaques, ils sont pris de palpitations, de sueurs, de sentiments d'oppression et d'angoisse. Les réflexes profonds sont augmentés, le sommeil est troublé par des soubresauts. Souvent il y a des sensations d'assourdissement, réaction de l'entrave musculaire à la stimulation de la volonté, des paresthésies et même des anesthésles circonscrites.

Fréquemment, l'irritation spinale avec les divers autres troubles fonctionnels spinaux devient le fondement de l'idée qu'on est malade de la moelle épinière, idée qui souvent se maintient avec une opiniâtreté désespérante.

Parmi les neurasthénies viscérales, il faut relever particulièrement la neurasthénie cardiaque. Elle se produit chez les tarés, ou même chez les asthéniques par suite d'émotions, de l'usage de bains trop chauds, de l'abus excessif du tabac. La maladie consiste en accès de troubles dans l'innervation cardiaque et en symptômes intervallaires. Les accès se manifestent par la sensation d'arrêt du cœur avec douleurs paralgiques, serrements, vibration dans la région cardiaque. Par irradiation sur le nerf vague et sur le glosso-pharyngé, il se produit de la suffocation, une sensation de boule, etc., etc.

532 PxVTHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE SPECIALES DE LA FOLIE

Le malade croit que sa fin est proche par apoplexie ; il est pris de désespoir, et il aggrave sou état par cette influeuce émotionuelle. Au bout de quelque temps, la situation arrive à résolution. Le malade est las, épuisé, il reste émotif, déséquilibré dans ses fonctions vaso-motrices, prédisposé à de nouveaux accès, vivement alarmé par l'idée qu'il a une maladie de cœur, d'autant plus que des malaises paralgiques dans la région cardiaque entretiennent les idées nosophobiques et sa tristesse.

La neurasthénie gastrique consiste soit en phénomènes de réaction dans le processus de la digestion et qui dépassent la mesure physiologique (ce qui s'explique par la facilité anormale de l'excitabilité réflexe et de la transmission des excitations, spécialement sur le système nerveux vaso-moteur), soit en malaises qui sont indépendants de la digestion (gastralgie, pyrosis, éructations, vomissements occasionnels d'eau avec des glaires, sensations de boule, boulimie alternant avec anorexie, constipation, pouls retardé, sommeil troublé, irritabilité émotive et tristesse).

Les malaises digestifs et les réactions sont: abasourdissement, pression, bruissement dans la tète avec fluxion, scintillement dans les yeux, bourdonnement dans les oreilles, agitation nerveuse, palpitations de cœur, sensations alternantes de chaleur et de froid, somnolence. En outre, il y a des malaises dyspeptiques (plénitude dans le creux de l'estomac, pulsation épigastrique, éructations, gonflement, mal au cœur, pyrosis). Un de mes malades disait d'une manière très caractéristique : « Tous les processus de la digestion arrivent à ma conscience. »

On comprend aisément que ces malades mangent aussi peu que possible, ce qui peut même amener un état d'inanition.

Le surmenage intellectuel, les émotions, même pendant le repas, et qui font alors avaler précipitamment et sans mâcher suffisamment, sont des causes importantes.

Une des formes les plus remarquables est la neurasthénie sexuelle. Chez l'homme, elle est causée par les excès sexuels, surtout la masturbation, par l'abstinence des plaisirs sexuels, quand il y a en même temps un vif libido qui souvent a pour conséquence l'onanisme psychique ; parfois la cause consiste aussi en une blennorrhagie chronique dans la région uréthrale postérieure. Au début, il y a des pollutions. C'est le signe d'une augmentation du pouvoir de réaction du centre éjaculatoire dans la moelle lombaire, qu'elle soit primaire (originaire ou à la suite d'abus non sexuels) ou secondaire, provoquée par des excitations périphériques (hyperesthésie de l'urèthre, de la prostate, du plexus sacré). Dans ce stade (névrose locale génitale), la faiblesse irritable du centre se manifeste aussi sous forme d'éjaculation précoce, lors du coït. Cette dernière rend le coït impossible et agit d'une manière déprimante sur le sentiment qu'on a de soi-même. Les pollutions ont un effet semblable à un choc et nuisible pour l'organe central ; elles réveillent chez le malade les craintes d'un commencement de maladie de la moelle épinière, d'autant plus que les symptômes de la névrose de la moelle lombaire se développent de plus en plus. Une profonde hypocondrie et la mélancolie peuvent être la conséquence de cet état de choses.

Al.lÉNATION MENTALE DUE AUX NÉVROSES CONSTITUTIONNELLES b33

Sous rinllueuce de ces états d'esprit et de ces idées, une action entravante s'exerce sur le centre d'érection (impuissance psycliique).

Dans la suite, il se produit un degré plus avancé de faiblesse irritable des centres de la moelle lombaire (névrose de la moelle lombaire . Les excitations de toutes sortes provoquent des pollutions et la faiblesse irritable les rend de plus en plus fréquentes. Le libido qui, dans la plupart des cas, est très grand, provoque des érections, mais le centre se trouvant en état de faiblesse irritable, ne permet pas une érection suffisante pour le coït. Les pollutions et le coït mènent à une neurasthénie spinale qui devient de plus en plus prononcée. Avec l'impuissance, elle produit un effet très déprimant et engendre l'idée du tabès et des tristesses hypocondriaques. Des paralgies et des névralgies dans le domaiue du plexus lombo-sacré complètent le tableau de la neurasthénie spinale sexuelle. Quand il y a tare, cette neurasthénie devient une neurasthénie générale dans laquelle, suivant la nature des conditions accidentelles, les formes cérébrales ou gastriques prédominent. La neurasthénie à base sexuelle est caractérisée par un air timide et oppressé, par un sentiment de soi-même très abaissé, par une tristesse hypocondriaque avec peur du tabès, par un maintien mou, un tonus musculaire abaissé, un teint livide malgré une bonne nutrition générale, le tremblement d'intention et d'embarras allant jusqu'à la maladresse et à Tataxie des mouvements aussitôt que le malade se sait observé. En outre, il y a une tendance à la dyspepsie, à la flatulence, à la constipation, grand changement dans la fréquence du pouls, qui bat jusqu'à 120 à l'occasion d'une émotion ou d'une fatigue physique, équilibre instable de la fonction vaso-motrice allant jusqu'à des accès occasionnels de crampe vasculaire générale avec palpitations violentes, angoisse paroxystique et serrement dans la région cardiaque. Viennent encore s'y ajouter des phénomènes de la névrose périphérique, génitale, et de la moelle lombaire, avec accentuation de tous les malaises, notamment des malaises psychiques, par suite des nouvelles éjaculatious.

La neurasthénie sexuelle présente chez la femme une pathogénie et des symptômes analogues à celle de l'homme. Là aussi l'abusus Veneris, particulièrement la masturbation et l'onanisme psychique, jouent un rôle assez considérable, de même que le coïtus reservatus et interruptus. Comme équivalent de la pollution il y a des spasmes provoqués par les images de rêves lascifs, ce qui amène une sécrétion du conduit génital accompagnée d'émotion voluptueuse. L'effet de ces processus est analogue à celui que la pollution produit chez l'homme asthénique. Il y a encore des affections organiques et fonctionnelles, très importantes au point de vue étiologique, du vagin, de l'utérus et des ovaires, car elles mènent à des hyperesthésies (analogues aux affections de l'urèthre et de la prostate chez l'homme).

Anatomiquement les tumeurs, les infarctus, les changements de position, les érosions de l'appareil génital ont une action irritante en comprimant ou en tiraillant les nerfs (Hegar). D'autres organes aussi qui sont innervés par le plexus honteux et sacré (maladies de la vessie, fissures

o3i PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE SPECIALES DE LA FOLIE

du rectum, hémorroïdes) peuvent avoir la même importance. Les phases sont : la névrose locale génitale, névrose de la moelle lombaire avec irritation spinale qui ne manque jamais, et névrose générale (neurasthénie avec des symptômes d'hystérie qui s'y ajoutent de temps en tempsj.

Souvent l'état pathologique date de l'époque du développement de la puberté (agénésies et anomalies de position congénitales de l'utérusi ou de celle de la ménopause. A la période menstruelle les malaises névrotiques sont toujours accentués. D'après Hegar, voici les symptômes qui indiquent Texistence d'une névrose sexuelle :

Début de la maladie par des symptômes du côté de la moelle lombaire, Texteusion partant de la moelle lombaire ; apparition de symptômes surtout dans des régions qui sont en connexité sensitive avec les sphères sexuelles (estomac, gosier, poitrine, larynx, glande thyroïde, trijumeau^; accès commençant par des symptômes d'aura sur le trajet des nerfs du plexus lombaire et sacré, absence d'anomalies ou de maladies d'autres parties du corps comme causes de la névrose.

La thérapeutique de ces formes multiples et variées de la neurasthénie doit être d"abord psychique et tenir compte des causes. Les interventions thérapeutiques directes doivent réagir contre la faiblesse irritable à l'aide des toniques dans l'acception la plus large du mot.

Le régime doit être fortifiant autant C[ue possible, riche en protéine et en graisse. Les stimulants et les articles de consommation dits de plaisir doivent être évités en général. Parmi les phénomènes physiques l'aérothérapie (séjour dans les montagnes), l'hydrothérapie (frictions, demi-bain, bains de rivière et de mer), l'électricité (faradisation générale, bain électrique) jouent un rôle considérable. La thérapeutique médicamenteuse doit utiliser selon les cas : le fer, l'arsenic, la strychnine, le phosphore, l'ergotine, l'opium, le zinc, la cocaïne, la quinine. Symptomatiquement on peut considérer comme des sédatifs précieux : le piscidia (extrait fluide) et les sels de brome. Comme hypnotique, on peut citer en première ligne la paraldéhyde, ensuite l'hydrate d'amylène et le sulfonal. L'hydrate de chloral ne devrait être employé que tout à fait épisodiquement. Dans le cas où la nutrition est très abaissée (certaines formes de la neurasthénie gastrique), l'alimentation forcée (Play f air) serait indiquée.

Nous ne pouvons entrer ici dans l'exposé de la thérapeutique détaillée de chaque forme de neurasthénie.

Psychoses a base nel'rastuéxique

La neurasthénie, de même que les autres névroses générales, constitue une puissante prédisposition pour la naissance des psychoses qui se développent épisodiquement ou comme terminaisons. Elles se divisent nettement en deux groupes dont l'un peut être désigné comme groupe psychonévrotique, l'autre comme groupe dégénératif.

En effet, les cas de ce deuxième groupe ne se développent que sur la

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base d'une tare grave dont précisément la neurasthénie constitutionnelle et chronique représente un symptôme principal.

Le groupe psychonévrotique comprend les cas dans lesquels la tare est miniriie ou manque tout à fait et dans lesquels l'état neurasthénique est un état acquis, plutôt épisodique, mais dans tous les cas non constitutionnel. Les psychoses de ce groupe sont eo partie transitoires, en partie durables. Les psychoses durables présentent le tableau pathologique de la mélancolie, de la stupidité et de la vésanie, tableaux bien connus et qui ont déjà été analysés dans le chapitre des psychonévroses. La grande majorité des cas de stupidité et de vésanie se rencontre dans les cas à base neurasthénique bénigne. Comme formes dégénératives de la neurasthénie nous étudierons la folie des obsessions et les formes de la paranoïa qui, sur le terrain particulier de la neurasthénie, ont une allure clinique particulière. Les cas de folie raisonnante mélancolique rentrent en grande majorité dans cette catégorie.

.1. — PSYCnONÉVROSES A BASE NEURASTHÉNIQUE

1° Folie transitoire^ .

Cette forme de folie apparaît parfois à Facmé d'une neurasthénie cérébrale, comme état culminant d'un état d'épuisement cérébral qui est aussi accompagné de signes extérieurs d'inanition et d'épuisement (tremor, températures subnormales). La plupart du temps il s'agit de cas de neurasthénie acquise et qui sont survenus d'une manière plus ou moins aiguë. Comme dernières causes de la folie transitoire on peut admettre les nuits blanches qui usent les derniers restes des forces de tension. Aussi avec le rétablissement du sommeil et une meilleure nutrition on obtient bien vite la résolution.

L'épuisement de l'organe psychique se manifeste par une obnubilation de la conscience allant jusqu'à la perte des sens avec les défectuosités de la mémoire correspondantes, phénomènes de lacune sur le terrain des fonctions sensorielles et qui vont jusqu'à la suppression de la perception et à la perte des conceptions du mouvement et du langage. La peur, des représentations délirantes et isolées surgissent dans cet état d'épuisement intellectuel qui frise souvent la stupeur, et mènent à des actes insensés à allures somnambuliques. Il se produit aussi des étals crépusculaires, des états de rêve, de stupeur, ainsi que des états délirants qui peuvent parfaitement cadrer avec ceux de nature épileptique, mais qui doivent en être bien distinctement séparés en raison du pronostic, de la thérapeutique et de l'avenir social du malade. Avec la disparition de l'épuisement cérébral (qu'on obtient ordinairement avec le sommeil prolongé;, la lucidité et la

1 Comparez V. KrafFt, Ueber fransifor. Irresein aiif neiirasIJienischer Gnindlage, Irrenfreiind, 1883, n° 8. — Le même, Wien. Klin. Wochen.schr., 1891, n" 50. — Mayer, Jahrb. /. Psycit.

correction se rétablissent rapidement. Les pupilles, habituellement dilatées et qui réagissent paresseusement, indiquent que l'état anémique du cerveau est la cause de cette folie transitoire. Le pouls petit, avec artère parfois contractée comme un fil de fer, fait songer à la possibilité d'une anémie cérébrale vaso-spasmodique. La durée de ces états peut être de quelques jours. Avant et après il y a des phénomènes nets de neurasthénie grave (cérébrale). Les récidives sont rares.

Observation LIV. Folie transitoire neurasthénique [état crépusculaire somnamhidique avec délire de haute position sociale). — Le 14 août 1882, on a amené à la clinique de Gratz, M. H..., iospecteur de gare, quaranle-un ans, marié; atteint le 12 de folie, il se croyait le chef de gare et se comportait en conséquence.

Le malade se démène confus et irrité; il demande à être amené devant ses supérieurs, puisqu'il est chef de gare. Sa place n"est pas ici. II ignore qu'il se trouve dans un hôpital, se sent tout à fait bien portant et est irrité à juste titre que l'ancien chef ne veuille pas lui transmettre ses fonctions de service.

Le malade a le crâne normal; il n'a pas de fièvre; visiblement épuisé, il peut à peine se tenir sur ses jambes. Pouls petit, fréquent et facile à supprimer. Tremblement des mains. Bientôt le malade s'endort, fait un somme prolongé; le 13, il est orienté, mimiquement assez dégagé, mais il se croit toujours chef de gare et prétend avoir trouvé le décret de nomination à ce poste, il y a quelques jours, dans son armoire, chez lui. 11 n'a pas réfléchi longuement sur la question de savoir comment ce décret était parvenu dans son armoire et pourquoi on ne le lui avait pas remis par la voie officielle réglementaire. Comme il y était dit qu'il devait prendre immédiatement son nouveau service, il s'est rendu dans ce but au bureau, mais l'ancien chef de gare qui de tout temps lui fut hostile, l'avait accueilli grossièrement et n'avait pas voulu lui transmettre son service. Il est parti, s'est plaint chez des gens de sa connaissance, est revenu vers l'ancien chef, mais celui-ci n'a pas voulu céder. Froissé, irrité et perplexe, il est rentré chez lui et a tout raconté à sa femme. Celle-ci Fa déclaré fou. Ensuite le médecin est venu et a essayé de le calmer. Pour ce qui s'est passé à partir de ce moment, il n'a qu'un souvenir sommaire. Il sait qu'il a passé la nuit du 13 sans sommeil, contrarié et craignant de nouvelles vexations du chef; il se sentait tout à fait malade par agitation et humiliation, n'avait le cœur ni à manger ni à boire. Le 14, on l'a amené à Gratz où tout lui paraissait étrange.

Le 15, le malade est tranquille, mais toujours avec son illusion. Il motive sa prétendue promotion par le fait que le conseil de direction des chemins de fer veut lui offrir une compensation pour les mauvais traitements et la mauvaise situation matérielle qu'il a dû supporter dans le passé.

Car depuis deux ans et demi il est très surmené dans le service des chemins de fer et télégraphes; il a une nombreuse famille et n'a qu'un petit salaire, des dettes, des soucis pour vivre et par-dessus le marché un chef qui lui fait des misères et des collègues qui lui en veulent. Depuis quelque temps il est devenu las, épuisé, irritable, oublieux jusqu'à perdre toute notion momentanément. Pour comble il avait encore cette préoccupation que dans cet état il ferait des bévues et s'attirerait des amendes. Ces temps derniers il était particulièrement fatigué et épuisé et avait souvent à peine le temps de prendre ses repas et de dormir ; de plus le sommeil n'était plus réparateur.

Le 16, après avoir passé une bonne nuit avec un sommeil réparateur, le malade demande d'un air embarrassé à rentrer chez lui. Il voudrait savoir si l'histoire de sa

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nomination est exacte. Il commence à rectifier ses idées. L'après-midi il annonce plein de joie que son « idée fixe » s'est éloignée. Dans la nuit du 12 il avait rêvé qu'il était devenu chef de gare et que le décret de cette nomination se trouvait dans son armoire. Le matin il s'était alors levé plein d'émotion joyeuse et ne s'était pas donné la peine de s'assurer si le fait était exact ou non. (Incapacité d'un cerveau épuisé à rectifier des événements arrivés en songe.)

Les paroles bienveillantes des médecins, ainsi que leurs observations l'ont mis en éveil et ont provoqué sa critique. C'était enfin comme si des écailles lui tombaient des yeux. Le malade nie avoir une prédisposition héréditaire, avoir eu autre fois des maladies; il affirme formellement n'avoir jamais pratiqué le potus. Aucun indice pour pouvoir admettre l'existence d'une épilepsie . Il est visiblement épuisé, a beaucoup de mal à rassembler ses idées et à les exprimer. Grâce à de bons soins et à un bon sommeil, il se remet rapidement et peut quitter la clinique le 20 août, guéri, sauf quelques légers malaises neurasthéniques. Bien que chez lui l'ancienne misère l'attendit et qu'il eut perdu sa place, il est resté psychiquement bien portant jusqu'au mois d'avril 1883; il fut alors amené de nouveau, mais cette fois atteint de délirium tremens. Le malheureux, pour tuer son chagrin, ses soucis et tromper la faim, s'est livré ces temps derniers à l'alcool. Un séjour de quinze jours à la clinique le rétablit de nouveau.

î^" Formes psycho-névrotiques durables.

A cette catégorie appartiennent la stupidité démence aiguë; et la vésanie, du moins en majorité, états qui, au point de vue de la classification, suivent de près les étals d'épuisement transitoire du cerveau neurasthénique. Les manies à base neurasthénique par épuisement cérébral sont très rares. Evidemment la quantité minime des forces de tension qui existe dans ce cas n'est pas suffisante pour produire des états maniaques. Les mélancolies à base neurasthénique sont plus fréquentes. Comme exemple de ces mélancolies qui sont caractérisées plutôt par l'entrave que par la douleur psychique, on peut citer la mélancolie masturbatoire.

Mélancolie maslurbatolre.

Elle se développe sur la base d'une mélancolie cérébro-spinale provoquée par la neurasthénie sexuelle. Le stade d'incubation répond au type de cette neuro-psychose dysthymique dans laquelle ne manque jamais l'explication nosophobique de la pression de la tète et de l'entrave des pensées menace de folie ou aussi de l'irritation spinale tabès ou du trouble des fonctions sexuelles (impuissance incurable. La maladie se développe lentement pour arriver à l'acmé de la psychose, ou d'une manière aiguë par suite d'un choc psychique, etc. (surtout la peur ; le fait d'être instruit sur les suites du vice . Le sentiment de soi-même est très abaissé. Le malade croit qu'on lit sur sa figure son onanisme et que pour cette raison il est méprisé de tous ; il se sent d'une manière très pénible l'objet de l'attention générale. Par suite d'hallucinations olfactives, il croit que son

b3S PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE SPECIALES DE LA FOLIE

corps pue et qu'on l'évite pour ce motif. La douleur psychique est moins un symptôme spontané qu'une réaction aux phénomènes d'entrave intellectuelle. Le malade est pathétique, théâtral dans la façon dont il exprime ses souffrances et la conscience de sa culpabilité. Il se pose moins en pécheur repentant, qu'en martyr victime de la fatalité, souvent avec des velléités religieuses. Dans ses explosions de désespoir souvent on remarque une grande irritation qui peut l'entraîner môme à des actes agressifs contre son entourage.

Comme phénomènes dignes d'être notés il faut citer les accès d'angoisse épisodique surtout la nuit (par suite de neurasthénie cardiaque, angine de poitrine vaso-motrice) accès qui peuvent aller jusqu'au raptus mélancolique. Les tentatives de suicide sont tout à fait ordinaires chez ces malades. Il faut toujours s'y attendre. Souvent il arrive que soit par pénitence, soit par le vif désir de se sauver, le malade va jusqu'à se mutiler les parties génitales. L'incapacité de résister à l'impulsion enracinée et pourtant si redoutée de la masturbation, l'arrêt pénible de lavolonté et des pensées sont souvent interprétés dans le sens qu'on est possédé par le diable, et dégénère en véritable démonomanie avec délire et hallucinations correspondantes.

Avec une tare plus profonde il y a souvent de la malpropreté, impulsion aux choses répugnantes (manger des excréments, des asticots, avaler le contenu des crachoirs, etc.), raptus impulsifs, représentations obsédantes, délires primordiaux, ayant pour la plupart un sujet religieux (messie).

Des transitions épisodiques vers la vésanie (hallucinatoire) ne sont pas rares dans la forme neurasthénique de ces états. Les traits communs qui indiquent la cause spéciale de la maladie résultent de l'attitude molle, brisée au physique comme au point de vue intellectuel, du caractère insipide, du sentimentalisme qu'on rencontre souvent chez ces malades, de leur penchant à la religion et au mysticisme ; somatiquement des malaises neurasthéniques, surtout pression à la tète, irritation spinale, ainsi que des hallucinations olfactives qui ne manquent guère. Le pronostic n'est pas défavorable. Toniques avec opium qui dans ce cas produit la plupart du temps un excellent effet, traitement hydriatique, surveillance du malade en ce qui concerne la masturbation : telles sont les principales indications de la thérapeutique. Je n'ai pas pu observer de différences tranchées dans le tableau pathologique suivant qu'il s'agissait d'hommes ou de femmes.

Observation LV. Mélancolie masturbatoire. — Mlle S..., vingt-trois ans, née d'une mère névropathe, dont le frère est mort à l'asile d'aliénés. Une sœur est morte dans les convulsions. La malade, dit-on, se serait développée d'une manière normale, sauf une tendance aux colères violentes ; dans son caractère elle n'offrait rien d'anormal. La puberté apparut à l'âge de quatorze ans, sans malaises. La malade avait du talent, surtout pour la musique ; a reçu une éducation brillante ; n'a pas eu de maladies graves jusqu'en 1882. A cette époque, débuta la neurasthénie (facilité à se fatiguer le corps et l'esprit, plaintes de pression à la tête, d'irritation spinale, de sommeil mauvais et non réparateur). La malade perdit sa gaité ordinaire, maigrit, fut atteinte de malaises dyspeptiques, devint triste, irritable, rêvassait souvent,

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manifestait un pessimisme général allant jusqu'au dégoût de la vie, négligeait sa mise, montrait du dégoût pour le travail, même pour la musique qu'elle aimait autrefois passionnément. Au cours du printemps de 1883, la malade devint de plus en plus aboulique, indifférente, anémiée, dominée par un grand nombre de sensations paralgiques, hypocondriaque, déprimée ; elle ne voulait pas manger, parce que rien ne pouvait passer dans son intestin, exprimait la crainte d'être atteinte d'un cancer et d'infecter les autres, raison pour laquelle elle évitait de plus en plus tout contact avec les gens de sa famille.

En même temps la nutrition diminuait d'une manière surprenante : il y avait anémie profonde.

Au mois de mai 1883 se déclarèrent des accès d'angoisse ayant les allures d'un raptus : dans un de ces accès, elle fait une tentative de suicide en se jetant à l'eau. Quand elle fut sauvée, elle manifesta un profond repentir et fît remarquer que son péché ne saurait lui être pardonné; elle-même serait la cause de son malheur; elle sent que sa raison s'en va de plus en plus, elle ne peut plus penser (pression à la. tête). Elle perdra la raison, elle périra par suite d'une maladie cancéreuse dont elle sent déjà la mauvaise odeur. Elle se lamentait d'une manière sentimentale et insipide sur sa vie brisée, sa mort précoce, demandant qu'on ait pitié d'elle, qu'on veuille bien l'assommer, car elle ne méritait pas mieux. Comme au physique elle dépérissait de plus en plus, qu'elle refusait souvent toute nourriture et que les accès d'angoisse sous forme de raptus revenaient, la malade fut reçue à la clinique au mois d'août 1883.

Lors de sa réception, elle est pâle, anémique, amaigrie, avec des yeux cernés, teint terreux, nombreuses égratignures sur la figure et aux mains. Crâne régulier; pas de stigmates de dégénérescence. Organes végétatifs sains. Lasse, épuisée, farouche ; attitude molle et courbée. La malade a des sensations en foule et éprouve des sensations physiques désagréables. Elle a senti un jour comment son esprit disparaissait et, dans sa peur de ne pouvoir plus vivre ainsi, elle s'est jetée à l'eau. Elle sent son corps comme une pierre, tout à fait bourré d'aliments. Son corps est complètement détruit ; elle ne peut plus penser, elle se sent comme un zéro, pleine de poux : la gardienne l'a nourrie avec des parasites ; elle est lourde comme du plomb, elle s'est abîmée elle-même, elle a commis quelque chose de terrible (masturbation), c'est elle qui est cause de tout. En même temps elle se lamente et dit qu'elle voudrait bien avoir un mari ; qu'on lui coupe la gorge. Elle pue déjà, elle est morte depuis longtemps. Elle ne comprend pas comment on veut la forcer à manger puisqu'elle est morte et déjà en putréfaction. Elle est une grande pécheresse. Il ne lui reste plus qu'à se livrer à l'enfer. Le train avec lequel elle est arrivée périra à cause d'elle ainsi que toute la ville de Gratz. Elle a des visions de diables, prend les gens de son entourage pour des diables, a des émotions d'attente anxieuse pour sa descente en enfer. Episodiquement elle est prise d'une humeur sentimentale douloureuse, très compliquée, et se raccroche alors à la religion, prend le médecin pour le Christ et une de ses compagnes de maladie pour la Mère de Dieu.

La malade est tenue au lit, on la nourrit bien, on lui donne du fer et du quinquina. Le sommeil très défectueux est soutenu par de la paraldéhyde.

Le tableau neurasthénique hypocondriaque et mélancolique se rapproche episodiquement de celui de la vésanie : délire incohérent, état d'épuisement, visions de diables, illusions sur les gens de l'entourage qu'elle prend pour des personnages divins, voix persécuti'ices, accusatrices, consolatrices, hallucinations olfactives de putréfaction, d'œufs pourris, etc.

Au bout de quelques semaines, sous l'influence d'une nutrition meilleure, le

premier tableau de la mélancolie réapparaît ; il y a là prédominance des phénomènes d'entrave avec explications allégoriques. La malade se plaint qu'elle est toute bête, qu'elle ne sait plus ce qu'elle doit faire. Tout est mort. Elle aussi aimerait mieux être enterrée et mangée par les souris. Elle sent déjà comment elle est rongée par les vers (paralgies). Est-ce qu'elle ne sera pas bientôt égorgée et coupée en morceaux, puisque c'est elle qui est la cause de tout ?

Au cours du mois d'octobre, amélioration décisive. La malade reprend au point de vue physique, a de nouveau du turgor, des couleurs, reprend intérêt au monde extérieur, demande des nouvelles de la maison paternelle. Episodiquement elle est de nouveau une grande pécheresse, son sort est encore meilleur qu'elle ne le mérite, on la soigne trop bien et cependant sa place serait en enfer.

L'amélioration progresse avec les frictions avec le drap mouillé, le régime fortifiant et la médication tonique.

Au milieu du mois de novembre les accusations contre elle-même disparaissent et sont remplacées par un état d'esprit sentimental et même pessimiste. La malade rentre dans la première phase d'une névrose hypocondriaque neurasthénique; elle se plaint du manque de clarté intellectuelle : pensées troubles, tête lourde et abrutie, idées hypocondriaques de cancer et de fièvre putride provenant des hallucinations olfactives et des paralgies, notamment de l'irritation spinale, qui se produisent encore de temps en temps ; pression à la tête avec plaintes que le cerveau a disparu. Peu à peu la malade arrive à reconnaître son état et elle reprend ses anciens penchants et ses anciennes occupations. Les exacerbations de l'état d'entrave, la tristesse et les malaises paralgiques neurasthéniques ainsi que les nouvelles hallucinations olfactives qui se produisent encore de temps en temps, peuvent toujours se ramener à des rechutes masturbatoires. A l'aide de l'hydrothérapie, du fer, d'une surveillance continuelle, la guérison s'établit peu à peu.

Le 3 janvier 1884 la malade est renvoyée guérie.

En automne 1886 je l'ai revue à l'occasion d'une visite. M^^^ S... est une jeune fille florissante et fraîche au physique et à l'esprit.