CHAPITRE II

FOLIE ÉPILEPTIQUE i.

LIMITES CLINIQUES DE LA NÉVROSE ÉPILEPTIQUE. LE CARACTÈRE ÉPILEPTIQUE ET LES TROUBLES PSYCHIQUES ÉLÉMENTAIRES DES ÉPILEPTIQUES

La notion clinique de Tépilepsie a été considérablement élargie depuis Hippocrate. La pathologie nerveuse moderne sait qu'au lieu du spasme tonico-clonique général avec perte de la conscience peuvent apparaître des accidents nerveux qui au premier aspect semblent n'avoir rien ou peu de commun avec l'accès épileptique classique et qui pourtant doivent être considérés comme les équivalents d'une épilepsie existante.

Comme équivalents de ce genre on admet :

l" Les simples lacunes dans l'unité de la conscience, les pertes ou obuubilations de la conscience durant quelques secondes ou même plusieurs minutes avec pâleur de la figure. 'Absences accompagnées d'aucun trouble moteur, spécialement spasmodique.)

il" Les mêmes défectuosités ou obnubilations de la conscience en combinaison avec des spasmes musculaires partiels. Ces derniers peuvent consister en un strabisme momentané, en grimaces, contorsions de la tête ou des membres, balbutiement de mots incohérents pendant un court instant.

3° Le même trouble de l'intelligence accompagné d'actes impulsifs, automatiques, somnambuliformes, par exemple : uriner, ramasser les objets qu'on rencontre par hasard sous sa main, fuir aveuglément, etc.

D'après les expériences de Griesinger Lirchk f. Psijcli., I, p. 323), les accès de vertige même qui semblent monter des parties périphériques du corps vers la tête et par conséquent ont un caractère auriforme, qui vont de pair avec de l'angoisse, avec un trouble momentané de la conscience, avec une confusion des idées semblable à celle de l'ivresse, avec des

' Esquirol, Les maladies mentales, traduit en allemand par Bernhard, I, p. 167.— Falret, De Vétat mental des épil., Paris, 1861. — Delasiauve, L'épilepsie, traduit en allemand par Theile, 18.30. — Russe! Reynolds, L'épilepsie, traduit en allemand par Beigel, 1865. — Sander, Berlin. Jdin. Wochenschr., 1873, 42.— Legrand du Saulle, Etude médico-légale sur les épil., Paris, 1877. — Nothnagel, Ziemssens Hdb., XII. 2. — Samt, Arch. f. Psych., V, fasc. 2 et VI, fasc. 1.

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palpitations et des mouvements automatiques des lèvres et des mouvements de déglutition, peuvent avoir la signification d'accès épileptiques, surtout lorsque le malade, dans son rêve confus, court à droite et à gauche, dit des choses insensées, accomplit des actes insensés et présente dune laçon réitérée ces accès de vertige.

Les observations d'Emminghaus (Arch. f. Psijch., IV, fasc. 3) montrent comme probable que les paroxysmes de sueurs, qui, sans aucune cause extérieure, spécialement sans elîort musculaire, avec ou sans vertige, se manifestent avec un relâchement de l'innervation motrice et avec des tremblements, doivent être interprétés comme phénomènes d'un accès de la névrose épileptique.

Tel est aussi le cas pour ces accès étranges de somnolence que Westphal (Arch. f. Psijch., VII, fasc. 3j et Fischer {^ibid., VIII, fasc. 1) ont observés chez des malades suspects d'épilepsie, puis pour les accès de névralgie (généralement intercostale) qu'on a également observés chez les épileptiques et qui marchaient de pair avec l'obnubilation de l'intelligence et les phénomènes accessoires de l'accès classique et convulsif, puis pour les syncopes qui reviennent souvent avec perte subite et retour brusque de la conscience, et enfin pour certains cas de soubresauts nocturnes, de somnambulisme, chez des personnes qui plus tard ont présenté des accès épileptiques.

Avec cet élargissement de l'observation clinique qui n'en reste pas moins encore très incomplète, la fixation des signes caractéristiques de l'accès épileptique devient de plus en plus difficile et pourtant indispensable si on ne veut pas laisser s'évanouir la notion clinique de l'épilepsie.

L'accès épileptique représente sans doute un mode de réaction particulier du cerveau morbidement altéré, et en même temps un complexus de symptômes qui ne peut pas se résoudre en un seul symptôme isolé.

Le tableau clinique de l'accès épileptique se règle probablement en grande partie sur l'extension régionale des processus cérébraux qui constituent la cause de l'épilepsie ; ainsi, par exemple, le vertige dépend d'un spasme vasculaire des hémisphères cérébraux, l'accès classique dépend de l'envahissement par le processus des régions corticales motrices des centres sous-corticaux.

Dans l'état actuel de la science, il semble tout indiqué de considérer les absences et les accès de vertige comme des phénomènes équivalents de l'accès épileptique ordinaire et de désigner comme épilepto'ides les autres symptômes paroxystiques qui se rencontrent chez les épileptiques ou chez les gens suspects d'épilepsie ; cette réserve devrait être observée au moins jusqu'à ce que la signification de ces derniers phénomènes comme équivalents des accès ordinaires soit suffisamment établie.

On peut désigner comme phénomènes communs aux accès épileptiques ou épileptoïdes : apparition réitérée sous une des formes sus-indiquées, obnubilation de la conscience allant jusqu'à la perte de connaissance pendant la durée de l'accès, symptômes de trouble brusque de la circulation cérébrale, trouble qui est probablement causé par un spasme vasculaire.

que ces symptômes consistent dans la pâleur de la figure ou du fond de l'œil ou en troubles spasmodiques moteurs partiels ou généraux. Dans tous les cas, un seul sjnnptôme ne suffit pas pour diagnostiquer l'épilepsie, ni un seul accès non plus. Mais dans la pratique on a non seulement à lutter avec la défectuosité de nos connaissances quand il s'agit d'établir quels sont les accès qu'on peut prendre pour épileptiques, il y a encore les difficultés dues à l'immense variété de forme des accès ei puis le danger de laisser passer inaperçus de véritables et incontestables accès épileptiques.

Tel est surtout le cas pour les accès qui se produisent la nuit et ceux qui n'ont que des allures vertigineuses. Dans ces accès il peut se faire que ni le malade ni son entourage ne se doutent de l'existence de sa grave maladie nerveuse.

On peut considérer comme symptômes pouvant donner le soupçon d'une épilepsie nocturne : les incontinences nocturnes qui reviennent de temps en temps, ainsi que les chutes du lit, les ecchymoses de la figure, notamment de la sclérotique, les lésions de la langue, les maux de tète, l'abrutissement et la confusion des pensées, l'abattement, la dépression au réveil.

Le fait que l'épileptique n'est pas malade seulement pendant ses accès, mais qu'il est malade constamment et qu'il a une maladie nerveuse chronique, est d'une grande importance diagnostique. Les accès ne sont que des phénomènes particulièrement apparents d'un état morbide du système nerveux central, quand même cet état ne se manifesterait que par intervalles.

Cet état peut être héréditaire ou provoqué par des causes qui ont atteint le cerveau, et c'est ce qui explique alors que des causes accessoires minimes, comme la peur, peuvent faire éclater l'épilepsie.

La pathologie expérimentale a réussi, en blessant la moelle épinière ou des nerfs périphériques (Brown-Sequard), en provoquant un ébranlement du cerveau (Westphali, en blessant des régions de l'écorce cérébral (Hitzig) à créer artificiellement l'état cérébral morbide (transformation épileptique) qui est nécessaire pour que les accès épileptiques se produisent.

Cet état cérébral se manifeste par une augmentation de l'excitabilité fonctionnelle du cerveau, spécialement du centre vaso-moteur et du centre spasmodique.

Comme expression de l'altération durable du cerveau on trouve chez les épileptiques une foule de symptômes intervallaires qui sont utilisables soit pour l'existence d'un état cérébral morbide en général, soit pour l'existence de l'épilepsie, ainsi que l'a démontré l'expérience, et qui peuvent donner un relief aux symptômes d'accès sur la signification desquels il pourrait y avoir encore des doutes .

Comme signes de la maladie nerveuse, on peut citer : les phénomènes de constitution névropathique, de faiblesse irritable, les maux de tête, les vertiges, l'intolérance pour l'alcool, letrémor, les convulsions épisodiques, les tensions musculaires, notamment les crampes du jarret, les phénomènes vaso-moteurs, tels que la rougeur et la pâleur alternatives de la face, les extrémités froides et cyanotiques, le nystagmus.

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Certaines parlicalarités du caractère (dit caractère épileptique) qui se manifestent chez beaucoup d'épileptiques quand on les observe de près, indiquent d'une manière précise l'existence probable d'une névrose épileptique.

Il faut compter parmi ces particularités du caractère : une irritabilité anormale, un naturel capricieux, oscillant entre les extrêmes, entre la dépression psychique (morosité, tristesse hypocondriaque avec ou sans conceptions obsédantes, apathie intellectuelle, relâchement, embarras allant jusqu'à l'angoisse dans les actes les plus indifférents, dépression, anxiété) et l'exaltation avec accentuation morbide de la volonté, mais surtout un caractère ironique, susceptible, entêté, obstiné dans ses idées et qui parait incapable de s'accommoder loyalement de certaines conditions données et qui en outre fait des malades des tyrans dans la maison, des misanthropes, des amis sur lesquels on ne peut compter.

Le caractère de beaucoup d'épileptiques présente une nuance de bigoterie ', une dévotion pathologique, un genre Tartufe et hypocrite qui, suivant que le malade est exalté ou déprimé, se manifeste par une exaltation religieuse ou une profonde mortification. Cette bigoterie, cet air de martyr forme une contradiction curieuse avec l'irascibilité, la combativité, la brutalité et la défectuosité morale de ces «■ malheureux épileptiques qui portent un livre de prières dans leur poche, ont le bon Dieu sur les lèvres et la dernière des canailleries dans le corps » (Samt).

A côté de ces anomalies durables se rencontrent en partie comme prodromes de l'accès épileptique ou épileptoïde en préparation, en partie comme phénomènes consécutifs à l'accès, des symptômes dont l'importance diagnostique est d'autant plus grande qu'ils se présentent typiquement avant et après les accès.

Les symptômes qui précèdent de plusieurs minutes, de plusieurs heures et même de plusieurs jours, ont souvent le caractère d'aura. A côté de sensations montant des extrémités ou de l'épigastre vers la tête, accompagnées de sentiments de froid et de vertige, il existe dans le domaine psychique et sensoriel des hallucinations terrifiantes de la vue, de l'ouïe, parfois aussi de l'odorat, puis des impressions subjectives des sens telles que bruissements dans les oreilles, photopsies et chromopsies, notamment une lueur rouge % de l'angoisse précordiale avec impulsions à courir, de la dépression psychique, de raugmentation de l'irritabilité ordinaire, de l'humeur, des troubles dans la forme des conceptions (confusion, marche des idées alourdie, représentations obsédantes), une obnubilation de la

' Morel {Tvailé des mal. menl., p. JOi) a indiqué la dévotion exagérée et la tendance à l'ascétisme de beaucoup d'épileptiques. Le fait a été confirmé par Ilowden {Journal of )nent. se, janv. 1873), Echeverria {Amer. Journ. of Insunlty, juillet, JS73) et Samt {Op. cit., 147).

* Dans un cas de mon observation personnelle, l'aura sensorielle consiste toujours dans la vision d'un homme au manteau et à la barbe rouges. Alors le malade a mal au cœur. Il voit vomir le fantôme. Cet aspect lui donne à lui aussi un vomissement et il perd connaissance.

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conscience semblable à une ivresse. Parfois aussi apparaît uue gaieté à allures maniaques avec une marche accélérée des conceptions, et des impulsions cleptomaniaques.

Comme troubles psychiques à la suite immédiate d'un accès épileptique, on trouve une grande prostration psychique avec incapacité de penser, une profonde confusion et un trouble profond de la perception allant même jusqu'à un état de stupeur dont la durée peut varier entre une demi-heure et plusieurs jours. En même temps une grande dépression morale avec irritabilité excessive du caractère peut subsister combinée avec des impulsions à allures de raptus qui à leur tour sont les produits des hallucinations terrifiantes, des perceptions hostiles, de l'angoisse, et qui peuvent mener au suicide, à l'assassinat et à la pyromanie.

Des impulsions cleptomaniaques peuvent se présenter comme phénomène partiel d'un état d'exaltation à forme de manie. Ce stade postépileptique de trouble de la conscience, de stupeur et de malaise psychique passe ordinairement très vite et l'ancien état de lucidité intellectuelle revient.

Cependant, quand il y a des accès épileptiques accumulés, il arrive souvent qu'un état crépusculaire, semblable au somnambulisme, existe dans les intervalles pendant lesquels le malade est en apparence tout à fait revenu à lui, parle d'une manière cohérente, agit de même, vaque à ses affaires; cependant il n'a pas repris complètement ses sens, il n'est pas en possession de sa conscience, de sorte que plus tard il ne se rappelle plus ce qu'il a fait dans cet état. Cet état crépusculaire épileptique particulier peut durer plusieurs heures.

L'épilepsie ne va pas seulement avec des troubles élémentaires psychiques, souvent elle porte une atteinte durable et plus profonde aux fonctions intellectuelles, atteinte sur la base de laquelle des délires aigus, plus rarement de véritables psychoses, peuvent se montrer, soit comme complications de la névrose, soit comme équivalents des accès épileptiques.

Cette altération durable de la personnalité psychique peut être désignée par le mot de dégénérescence psychique épileptique; l'opinion ancienne a généralement résumé ces complexus de symptômes transitoires sous le nom de manie épileptique, bien que ces symptômes n'aient absolument rien à voir avec la manie et que ce nom collectif comprenne des accès aigus de troubles psychiques très variés et dont la plupart n'ont pas encore été précisés cliniquement et d'une manière définitive.

La psychose épileptique, c'est-à-dire la psychose qui est spécifique à l'épilepsie et qui ne se rencontre que chez les épileptiques, n'a encore été étudiée dans les temps modernes que par Samt. Elle a des points de contact et de transition avec certaines formes de l'aliénation périodique, notamment celle qui se manifeste par des accès de courte durée.

Tous ces états psychopathiques soit durables, soit passagers, sont compris sous la désignation d'aliénation épileptique.

Ce genre d'aliénation comprend : 1" la dégénérescence épileptique

psychique; 2° les troubles psychiques transitoires, pour la plupart délirants, des épileptiques ; 3° les équivalents psychiques prolongés de ces troubles; 4" les psychoses épileptiques.

Si l'on examine l'état mental d'un grand nombre d'épileptiques on constate que chez la plupart d'entre eux l'intégrité des fonctions psychiques est troublée. Parmi les symptômes les plus constants de cette altération intellectuelle profonde on note :

1" Une diminution des fonctions intellectuelles qui dans les cas bénins consiste en une simple faiblesse de reproduction, de perception et de combinaison des conceptions, et qui se manifeste cliniquement sous forme de défaillances de mémoire, de formation difficile des jugements et des notions, de perceptions incomplètes, et en général comme faiblesse fonctionnelle du mécanisme psychique. Cette faiblesse psychique peut comprendre tous les degrés de l'imbécillité jusqu'à l'hébétude complète.

Parfois ce phénomène dégéuératif atteint principalement le côté éthique de l'individu et se manifeste cliniquement par une faiblesse fonctionnelle qui peut aller jusqu'à la perte des sentiments et des jugements éthiques et esthétiques. Cette perte se traduit dans la vie pratique par la brutalité, la cruauté, une conduite criminelle ; dans cet état de choses, les instincts immoraux et criminels peuvent apparaître périodiquement et avec un cachet tout à fait impulsif.

Sommer [Archiv f. Psycli., XI, fasc. 3) a étudié minutieusement cette démence postépileptique. Tout d'abord l'émoussement temporaire de l'intelligence qui suit les accès épileptiques devient de plus en plus durable. La perception s'émousse et il faut des stimulants de plus en plus forts pour produire des perceptions. Il s'y ajoute encore des défaillances de la mémoire, d'abord pour les faits du passé le plus récent. Peu à peu les impressions et les faits du passé le plus reculé disparaissent également. Cependant le malade sent encore pendant longtemps cette perte et cherche autant que possible à la dissimuler. En général, il a conscience de son triste état qui lui est à charge à lui-même et aux autres. Cela explique en partie, d'après Sommer, son refuge dans la religion où il cherche une consolation, son dévouement et son abnégation pour les autres. Ces tendances religieuses et altruistes tournent cependant souvent à la caricature par leur caractère bien prononcé d'égoïsme et par leur grande irritabilité.

Comparer Bourneville et d'Olier {Arch. de Neurologie, 1882, n'' 2) qui considèrent eux aussi la démence épileptique comme un état particulier.

2° Une irritabilité excessive d'humeur qui pour les moindres choses éclate en émotions de colère pour ainsi dire accablantes et pouvant aller jusqu'au paroxysme de la rage.

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3° Une augmentation des troubles émotifs qui se montrent déjà dans le caractère épileptique lui-même; alors l'humeur morose, l'appréciation ironique et méfiante du monde extérieur prennent de plus en plus le dessus, se manifestent aussi dans la mimique et donnent à l'extérieur et à la physionomie du malade une expression sinistre.

4° Dans ce tableau de la dégénérescence se rencontrent par-ci par-là des représentations obsédantes, des délires primordiaux de la persécution, des hallucinations terrifiantes, des accès d'angoisse, des actes impulsifs qu'on peut considérer soit comme aura d'accès épileptiques qui ont échappé à l'observation ou qui ont avorté, soit comme des troubles psychiques élémentaires et autonomes.

0° Dans une série de cas avancés ou apparaissant dès la jeunesse, ces phénomènes de décadence psychique sont accompagnés par des troubles moteurs qui, notamment dans l'épilepsie datant de l'enfance, ont souvent le caractère de paralysies graves à forme hémiplégique, et se compliquent facilement de contractures et d'atrophies musculaires secondaires. Dans d'autres cas, il y a du trémor, du nystagmus, des inégalités dans l'innervation faciale, des troubles à forme choréique, des glossoplégies et des symptômes aphasiques. Les troubles sensitifs sont fréquents aussi dans la dégénérescence épileptique. Ils peuvent se manifester comme névralgies de nerfs déterminés ou comme hyperesthésie générale.

Dans les stades terminaux de la dégénérescence épileptique, les symptômes de la décadence physique vont de pair avec ceux de la décadence psychique. Les traits de la figure prennent alors une expression abrutie, le tissu adipeux sous-cutané s'hypertrophie et rend les traits grossiers, lourds, les lèvres confiées.