CHAPITRE II

MORPHINISMEi

La morphine qu'on emploie aujourd'hui dans beaucoup de cas comme calmant, surtout sous forme d'injections sous-cutanées, produit chez beaucoup de gens non seulement un apaisement de la douleur mais aussi un sentiment de bien-être intellectuel et physique qui augmente la force de travail intellectuel et physique tant que dure son action. Grâce à ces propriétés la morphine n'est pas seulement un sédatif (narcotique, hypnotique), mais en même temps un stimulant et une consommation de plaisir.

Ce dernier effet paraît être produit par la morphine surtout sur les constitutions névropathiques (Erlenmeyer). La morphine, quand on en fait un usage continu, n'est pas un agent inoffensif. De même que l'abus continuel de l'alcool, l'abus de la morphine produit aussi des phénomènes d'intoxication chronique et, sous l'influence du poison, les centres nerveux sont tellement influencés dans leur nutrition et leur fonctionnement que des accidents graves et même mortels (phénomène d'abstinence) peuvent se produire quand on diminue dans une proportion trop grande la dose habituelle du morphinique ou quand on le prive brusquement de morphine. En raison des malaises d'abstinence qui se présentent immédiatement, du besoin et du désir d'avoir de la morphine qu'il prend comme stimulant agréable en raison de sa faiblesse morale, conséquence de l'abus, il est très difficile de délivrer le malade de sa mauvaise passion et ce résultat ne peut guère être obtenu que dans des hôpitaux.

Toutefois il arrive chez presque tous les morphiniques un moment où les malaises de l'intoxication chronique l'emportent sur les effets euphoriques et où ces derniers ne peuvent plus être obtenus qu'en prenant des doses exagérées. Alors il est temps que le secours médical intervienne, car des dangers graves menacent la santé et la vie de l'individu atteint. Les conditions étiologiques de l'origine du morphinisme consistent en première

' Lahr, ZeUscIu: f. Psi/ch., 1872, fasc. 3. — Fiedler, Zeil.sc/ir. f. pnikl. Med., 1874, 27, 28. — Levinstein, Die Morphiionsuc/il, 2" édil. , 1880. — Erlenmeyer, Die Morphiumsuchl iiiid ilire Behandlutif/, 2"= édit., 1880 — Obersleiner, Der c/n-oii. Morp/iinismus. clinique de Vienne, 1883, III. — Burkart, Die cliron. Morphittmverf/ifliiiif/, Bonn, 1880. — Le même, Wien. med. Presse, 1880, 22, 23, 24.

ligne dans cette particularité de la constitution de l'individu grâce à laquelle l'absorption de la morphine provoque une sensation agréable.

On est poussé à prendre de la morphine dans les maladies qui causent des douleurs ou de l'insomnie et quand les souffrances durent très longtemps. Si par légèreté le médecin abandonne à la disposition de son client le remède ou si le malade en raison de sa situation peut se procurer facilement de la morphine, il devient morphinique.

SyMPTOMATOLOGIE du MOIlPniNISME

Dans l'étude des symptômes il faut bien séparer les phénomènes de l'intoxication chronique de ceux de l'abstinence.

Symptômes d'intoxication. — Ils se montrent rarement avant la fm du troisième mois; chez les personnes douées d'une certaine force de résistance 'autrefois bien portantes, sans tares), le phénomène se présente souvent après un délai encore plus long et d'une façon si atténuée que l'altération morbide des centres nerveux ne se révèle qu'au moment de l'abstinence. Il semble qu'ici il y a des conditions analogues à celles de l'alcoolisme dont les lésions graves et dégénératives supposent une individualité plus ou moins morbidement prédisposée. Dans tous les cas ce n'est pas la dose quotidienne ni la durée de l'abus qui sont décisives, mais l'individualité. Les symptômes de l'intoxication chronique morphinique sont psychiques et somatiques.

Ce sont en première ligne les symptômes psychiques qui nous intéressent.

La morphine n'atteint jamais aussi gravement l'organe psychique que ne le fait l'alcool, mais je n'ai jamais rencontré un morphinique qui, après examen minutieux, fût intact psychiquement. L'intelligence, il est vrai, est à peu près épargnée, mais les fonctions intellectuelles les plus élevées, le caractère, l'éthique, la capacité à disposer de sa personne, l'énergie intellectuelle, la force d'initiative sont atteints toujours. Le morphinique est un homme sans force de caractère, sans énergie, faible de volonté, un homme auquel il faudrait in foro criminali toujours accorder le bénéfice des circonstances atténuantes et qui, pour la sauvegarde de ses intérêts et de ses devoirs, aurait toujours besoin d'un aide.

Dans les cas plus graves on constate en outre une faiblesse de la mémoire, notamment un manque d'exactitude dans la reproduction, un alourdissement dans la capacité au travail intellectuel allant jusqu'à la torpeur, par moments une dépression psychique allant jusqu'à la dysthymie prononcée et au taedium vitœ, une grande émotivité, en général une grande baisse de la force de résistance contre les émotions. Il vient encore s'y ajouter une inquiétude nerveuse épisodique, de l'agitation, des accès d'angoisse probablement produits par la voie vaso-motrice, des hallucinations occasionnelles de la vue.

Une grande partie des symptômes somatiques peut se ramener à l'action

LXTÛXIGATIONS CHRONIQUES 64a

de la morphine qui diminue les sécrétions et qui, dans un sens plus large, est vaso-constrictive. Par suite de la diminution de la sécrétion de la salive, il se produit une sécheresse importune dans la houche et dans le gosier; par suite de la diminution de la sécrétion des glandes séhacées, la peau devient sèche, rigide et la stagnation de l'enduit sébacé de la peau dans les glandes donne lieu à la formation de furoncles. Par suite de la séparation défectueuse du suc gastrique et du suc pancréatique, la digestion et l'assimilation se font mal et, par suite de la diminution coucomittante du péristaltisme, la défécation aussi est atteinte. Souvent l'aménorrhée se produit de bonne heure, mais il n'y a que rarement suppression de l'ovulation ainsi que le prouvent les nombreux cas de grossesse qui se produisent malgré l'existence de l'aménorrhée. On observe aussi de l'aspermie.

Ce qui par contre est frappant, c'est la grande augmentation de la sécrétion sudorale qu'on constate souvent. Ajoutons encore de nombreux troubles moteurs : tonus musculaire abaissé, trémor, troubles de la coordination allant jusqu'à l'ataxie prononcée, faiblesse des sphincters, myosis, parésie de l'accommodation, cysto-spasme, troubles de l'innervation du cœur (asthénie cardiaque, accidents à allures d'angine de poitrine). On doit rapporter en partie aux troubles de l'innervation vaso-spasmodique : la baisse du turgor vitalis, la pâleur des joues qui sont creuses, la froideur des téguments cutanés et le grand besoin de chaleur de ces malades. La sphère sensitive y participe aussi sous forme d'hyperesthésies, de névralgies, de paresthésies. Souvent le libido sexualis baisse de bonne heure et le pouvoir d'érection disparaît aussi. Dans les stades avancés de l'intoxication l'anorexie et une insomnie tenace se produisent. Les phénomènes fébriles ne sont pas rares non plus (Levinstein, Berl. Klin. Wochenschrif't , 1880, n" 6) sous forme de légers mouvements fébriles le soir (parfois même avec le tableau typhoïde, mais avec une température dépassant rarement 38°, 3) ou sous forme d'accès de fièvre intermittents qui ne peuvent pas être cliniquement distingués d'une vraie fièvre intermittente quotidienne ou tierce. Le résultat de tous ces troubles est un marasme croissant, un senium précoce qui parfois finit brusquement par une dégénérescence graisseuse du myocarde et par une paralysie du cœur.

Symptômes d'abstinence. — Ils sont différents suivant qu'on supprime brusquement ou successivement la morphine. Au fond il s'agit là de différences quantitatives. Les phénomènes d'abstinence peuvent se présenter dès qu'on réduit considérablement la dose. Les premiers phénomènes de l'abstinence (relative; ou de la faim morphiuique sont des bâillements, des démaugeaisons à la peau, une inquiétude nerveuse, de l'angoisse, des vomissements, de la diarrhée. Il s'y ajoute une caducité extrême, du trémor, des névralgies des extrémités et des viscères, des frissons, un grand besoin de chaleur, des transpirations profuses, un fonctionnement irrégulier des vaso-moteurs, une fréquence du pouls très variable, de l'augmentation de l'excitabilité réllexe en général, une hyperesthésie sensorielle, des phosphènes et des acusmes allant jusqu'aux hallucinations, de l'agrypnie, une obnubilatiou de la conscience avec rectification incom-

plète des hallucinations et des actes irréguliers qui en résultent, une inquiétude pénible, une confusion anxieuse, une dysthymie allant jusqu'au taedium vitae, un trouble particulier de la mémoire (localisation inexacte dans le passé). Des états à allures de delirium tremeus peuvent même se produire, comme cela a lieu dans l'abstinence totale et, fait très curieux qui mérite d'être relevé (comparez les deux derniers cas de Rehm), même lorsque la marche est subaiguë et prolongée, un véritable délire hallucinatoire (vésanie) peut se présenter, ce qui, dans un de mes cas, a eu lieu bien après qu'on eut cru avoir surmonté les difficultés de l'abstinence. Ce délire est surtout terrifiant, avec de nombreuses hallucinations, entre autres du goût et de l'odorat et avec une interprétation hostile (délire de persécution physique, persécution par l'électricitéj des nombreuses sensations anormales- de la peau.

Les phénomènes de l'abstinence totale brusque se manifestent au bout de six heures environ.

Les malades deviennent las, faibles, incapables de se tenir sur leurs jambes; ils sont pris de symptômes à allures de choléra nostras, de sueurs profuses, de trémor général, d'angoisse pénible, d'inquiétude au point de pleurer, de rager et de demander impérieusement de la morphine qui en effet supprime immédiatement toutes les souffrances de l'abstinence et pour l'obtention de laquelle le malade serait capable même de commettre un crime.

Souvent à ces symptômes d'abstinence se joint un délire hallucinatoire qui habituellement dure plusieurs jours, véritable délire d'inanition que l'on a appelé le delirium tremens de la morphiuomanie, à cause de ses nombreuses analogies avec le delirium tremeus alcoolique (visions d'animaux, épisodiquement aussi délires obscènes, prédominance des sujets terrifiants dans le délire, agrypnie, trémor). Dans les cas graves les phénomènes d'abstinence et d'inanition peuvent même aller jusqu'à une grave faiblesse du cœur et de la respiration, au collapsus, à un état comateux, et le retour à la morphine devenir une indicatio vitalis.

Des symptômes d'intoxication et d'abstinence sous forme de troubles élémentaires psychiques, d'anorexie, d'asthénie, persistent souvent encore plusieurs mois après qu'on a supprimé la morphine.

Traitement du morphixisme

La première indication à remplir c'est de supprimer le poison systématiquement et sous la direction d'un médecin, dans un hôpital. La suppression n'est contre-indiquée que quand une maladie très douloureuse et inguérissable exige impérieusement l'usage de la morphine. Dans ces circonstances, le morphinisme est des deux maux le moindre.

La méthode employée depuis des années par l'auteur de ce livre est celle de la suppression graduelle et successive. La suppression brusque est une mesure cruelle, elle offre des dangers et fait craindre davantage les

rechutes. Il faut tout d'abord fixer le minimum nécessaire, c'est-à-dire la ration quotidienne avec laquelle le malade se porte à peu près bien. Cette première réduction peut être très considérable la moitié et jusqu'au tiers de la dose quotidienne employée auparavant), car les morpliiniques en consomment beaucoup plus qu'ils n'en ont besoin. Partant de cette dose réduite, on fait, avec toutes les précautions possibles, des réductions, de sorte qu'au bout de dix à vingt jours on arrive à zéro; il faut procéder en compensant le manque de la quantité ordinaire de morphine, selon la nature de l'individualité, par de la morphine à l'intérieur, mieux encore par des injections de codéine ou d'extrait aqueux d'opium ou par l'usage interne de l'extrait d'opium. Le repos au lit, une bonne nourriture surtout du lait avec cognac, etc., car dans la plupart des cas, il y a de l'aversion pour la viande), la prise des repas pendant le temps de l'euphorie, après l'injection, vin vigoureux en assez grande quantité. Des bains à 28'^ R. aident le malade à supporter les souffrances de la cure suppressive.

Il faut toujours faire attention à l'état du cœur du malade. Contre l'agrypnie, le brome (3 grammes avec du laudanum, Erlenmeyer)a fait ses preuves d'utilité, parfois aussi Ihydrate d'amylèue et l'hypnoue. L'hydrate de chloral doit être évité. La suppression des dernières doses de morphine coûte souvent beaucoup de peine. Cela dépend surtout des circonstances psychiques. On peut souvent calmer le malade avec des injections d'eau distillée. Quand on lui apprend ensuite cette supercherie bienveillante, on augmente sa confiance.

Quand on a fait perdre au malade l'habitude de la morphine, la cure n'est pas encore terminée. Il faut supprimer les causes qui l'ont rendu morphinique; il faut faire disparaître les dernières traces de l'intoxication et de l'abstinence et rendre l'individualité plus capable de résistance morale et physique. A cet effet on a besoin de faire subir au malade une cure supplémentaire d'une durée de plusieurs semaines et même de plusieurs mois. S'il est impossible d'accomplir ces indications, les récidives se produisent fatalement.

Observation LXXXIX. — C. P.... vingt-neuf ans, femme d'un médecin, d'une famille sans tare, a reçu, il y a quatre ans, de son mari, à plusieurs reprises, des injections de morphine à cause d'un violent mal de dents. Elle en éprouvait une grande euphorie. Comme dans la période qui succéda, elle eut beaucoup de chagrins et de soucis et aussi de fréquents maux de dents, et que, femme d'un médecin de campagne qui avait chez lui une petite pharmacie de maison, elle pouvait facilement se procurer de la morphine, elle devint morphinique. Elle arriva à prendre des quantités de plus en plus grandes et, lorsque des phénomènes d'intoxication chronique se présentèrent,' elle eut en outre recours à la cocaïne qu'on lui avait donnée alors pour essayer de la désaccoutumer de la morphine. La malade ne peut pas préciser les doses dont elle a usé. Dans les derniers mois elle en a toujours pris une quantité pouvant remplir un dé et autant de cocaïne qu'elle faisait dissoudre dans de l'eau et injectait ensuite selon ses besoins.

Depuis un an des phénomènes d'intexication s'étaient produits (agrypnie, anorexie, aménorrhée, anémie, trémbr, amaigrissement). Elle ne pouvait plus se passer de morphine et, aussitôt qu'elle manquait d'injecter à temps la dose accoutumée,

elle était prise de phénomènes d'abstinence sous forme de malaise pénible, de sentiment de grande faiblesse, d'angoisse, de dépression. Dans les dernières semaines des accès d'anxiété, des hallucinations terrifiantes de l'ouïe et de la vue (effet de la cocaïne?) allant jusqu'à des accès de délire hallucinatoire, s'étaient produits de temps en temps. Le 20 avril 1887 la malade se rendit à la clinique des maladies nerveuses à Gratz pour s'y soumettre à une cure de privation. Elle apporta avec elle des quantités considérables de morphine et de cocaïne ; on lui enleva la cocaïne immédiatement et sans inconvénient, et on lui donna 0 s'", 2 de morphine par jour.

Grande, vigoureusement bâtie, mais marasme et anémie; peau fanée, sèche, pâle; teint sale, tonus musculaire abaissé; attitude molle, expression nerveuse, allures déprimées, pupilles étroites; tremor manuum, réflexe patellaire à peine excitable, bruits du cœur nets, vigoureux; pas de troubles végétatifs, urine sans albumine, températui^e normale.

Ordonnance : repos au lit, vin, nourriture substantielle, comme minimum nécessaire on prescrit 0 s^, 22 de morphine. La dose de morphine est ensuite réduite (le 27 avril seulement Ob'", 12 et le 2 mai 0 s'', 05 par jour). A partir du 2 mai extrait aqueux d'opium à l'intérieur en descendant àOS', 01 de morphine. A partir du 7 mai injections d'eau. Les phénomènes d'abstinence se bornent à de la lassitude, à de la dépression et à une indisposition intellectuelle. L'agrypnie disparaît avec i gramme de bromure le soir et 20 gouttes de laudanum.

Peu de jours après la suppression totale de la morphine, il y a une amélioration rapide de la nutrition (plusieurs kilogrammes), élévation du turgor vitalis, appétit, rétablissement du sommeil, bonne humeur, disparition de la lassitude. Le 21 mai on ne constate plus chez la malade aucune anomalie psychique ni somatique. Elle a l'air florissant, pour ainsi dire rajeuni. Elle n'a plus absolument besoin de la morphine. Bien que M""^ P... dut être renvoyée dès le 23 mai, elle est restée saine et exempte de toute récidive.

Observation XG. — M^'^K..., quarante ans, femme d'employé, d'une famille névropathique, bien portante autrefois a été atteinte d'hystérie grave, après de violentes émotions pendant son premier accouchement. On lui fit des injections de morphine; ce procédé supprima les spasmes et tous les malaises hystériques, mais la malade ne pouvait plus se passer de ce moyen sans être prise aussitôt de graves attaques hystériques. Avi commencement elle supportait très bien ce remède, mais au bout de quelques années ses règles se supprimèrent ; toutefois elle accoucha, il y a dix ans et il y a six ans. Le dernier enfant était débile et mourut de convulsions peu après sa naissance. Le libido sexualis disparut de bonne heure. Depuis quelques années il s'est produit une baisse de la nutiition par suite de l'emploi sous-cutané d'une dose de 0 s', 25 à 0 s', 5 de morphine par jour. La malade se sentait faible, vite fatiguée et incapable de remplir ses devoirs de femme de ménage. Elle souffrait d'une sensation de froid, de malaises névralgiques graves, de palpitations, de tremor, en 1884, pendant quelque temps, d'accès de fièvre intermittente qu'on ne pouvait pas attribuer à la malaria. Le sommeil restait bon.

Ces malaises ont décidé la malade, le 28 avril 1883, à st soumettre à une cure de suppression à la clinique des maladies nerveuses.

Taille moyenne, nutrition réduite, tonus musculaire abaissé, réflexes profonds à peine excitables, pupilles étroites, pouls faible, bruits du cœur sourds mais nets, tremor manuum et linguœ , téguments cutanés secs, froids, anémie, anorexie, urine sans albumine. Température: 36°, 9. Comme minimum nécessaire on a donné 0 s'-, 35 de morphine par jour.

Ordonnance : repos au lit, alimentation forcée (lait). La tentative de diminution

de la quanlilé de morphine provoque d'abord la sensation de boule, des spasmes cloniques du diaphragme et une inquiétude anxieuse. En recourant ;i l'extrait aqueux d'opium à l'intérieur on réussit à amener jusqu'au li mai la réduction de la morphine à 0*^'', 1. Avec l'élimination de la morphine se produit un revirement considérable de la nutrition. Les règles supprimées depuis plus de dix ans se produisent le 22 mai et ont une marche normale. De légères attaques hystériques se montrent de nouveau. Par suite de l'usage du valérianate de zinc et de l'extrait d'opium elles disparaissent et la convalescence progresse sans obstacle. Le 6 juin 1882 la malade rentre dans sa famille. Elle emploie encore pendant quelque temps les moyens susindiqués, elle n'a plus que par-ci par-là de légères attaques hystériques; elle n'a plus besoin de la morphine et, après un séjour à la campagne, elle se présente, au mois d'octobre 1885, florissante, et avec la meilleure santé. Menstruation normale.

Le 27 novembre 1886, nouvel accouchement. Pendant le puerperium (huit jours), épouvante terrible. Graves accès hystériques. Le médecin fait des injections de morphine (0 s'',02 par jour). Le 26 janvier 1881 la malade vient elle-même nous demander de la priver de morphine. La suppression réussit au bout de quelques jours par le traitement avec l'opium à l'intérieur. Depuis elle se porte bien.