DÉLIRE AIGU

Hyperbémie transsudative avec transition vers la périencéphalite, aiguë

Sous cette désignation, basée sur un symptôme particulièrement saillant et sur l'évolution, la psychiatrie comprend une maladie cérébrale grave qui, dans la plupart des cas, a un dénouement fatal et dans le tableau clinique de laquelle les troubles de la motilité et de l'état général ainsi que les troubles de la sphère psychique occupent le premier plan. A l'autopsie on peut reconnaître à première vue des lésions qui, bien qu'elles ne soient pas toujours rigoureusement les mêmes, manquent rarement.

Ces lésions constatées à l'autopsie sont : la congestion du cerveau et l'hyperhémie de sa surface. L'hyperhémie s'étend dans la plupart des cas à la moelle épinière. Elle est souvent masquée ou difficile à reconnaître par suite des sécrétions œdémateuses qui se sont produites dans les derniers jours ou dans les dernières heures de la vie. L'impression d'ensemble que produit l'autopsie est celle d'un engorgement veineux de l'organe central. Le cerveau est plus bombé, l'écorce cérébrale paraît gonflée. Le trajet des grands vaisseaux dans la pie-mère est souvent accompagné de raies blanchâtres qui probablement sont produites par obstruction lymphatique dans les gaines des vaisseaux.

L'examen microscopique aussi fouruit les signes essentiels d'un engorgement sanguin avec migration des éléments du sang, migration qui est la conséquence de cet engorgement. Les gaines lymphatiques sont bourrées de globules blancs au milieu desquels on trouve assez fréquemment des globules rouges. Parfois on peut aussi trouver des extravasats capillaires.

Jehn, Archiv. /". Psijch., VIII, fasc. 3 (avec indications de la littérature jusqu'en 1878 avec citations particulièrement importantes de Scliiile, -1//'/. Zfiitsclir. f. l'sijch., 24el25). — Schiile, Manuel, p. o0'2. — Mendel, Hcrlin. l;Hn. Wncltciischr., IST'.I. .nO.

6o2 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE SPECIALES DE LA FOLIE

L'engorgement lymphatique s'étend à travers les gaines vasculaires dans les espaces lymphatiques d'une part et d'autre part dans le système réticulaire des cellulles plasmatiques de Deiters et même dans les espaces périganglionnaires.

Les cellules ganglionnaires présentent souvent un gonflement terne.

Quant aux organes extra-céphaliques, on trouve souvent de l'hypostase des poumons, le cœur flasque, les muscles du cœur mous, pâles, graisseux ou granuleux ; le sang est d'une couleur foncée prononcée et très liquide. Fùrstner {Arch. f. Psych., XI, fasc. 2j a appelé l'attention sur le fait qu'on rencontre une dégénérescence granuleuse et cireuse des muscles volontaires du squelette, phénomène analogue à celui qu'on constate dans le typhus et dans d'autres maladies aiguës générales graves.

Les causes de la maladie sont multiples, mais toutes concordent en ce sens qu'elles indiquent une atteinte directe du cerveau. Il est probable que le premier phénomène qu'elles produisent, agit sur le système nerveux vaso-moteur; l'hyperhémie active par laquelle débute le processus morbide est produite par la paralysie vasculaire. La maladie atteint aussi fréquemment les femmes que les hommes et elle se déclare à l'apogée de la vie'. -Les causes occasionnelles proprement dites semblent être : les émotions, les excès de boisson, les fatigues intellectuelles intenses, les influences caloriques ; les causes qui n'agissent pas directement mais qui prédisposent à la maladie sont beaucoup plus importantes, comme : le surmenage intellectuel et physique dans la lutte pour l'existence, un chagrin qui ronge pendant des années, les soucis pour le pain quotidien, une nourriture insuffisante, l'influence affaiblissante des maladies graves et des accouchements difficiles, les phénomènes de la ménopause. Dans beaucoup d'autres cas il existait antérieurement des lésions du cerveau sous forme de blessures à la tête, une insolation, un typhus avec complications cérébrales, ou bien encore des affections cérébrales ou psychiques non déterminées qui avaient laissé des traces évidentes. Du moins les hyperostoses de la voûte crânienne, les épaississements chroniques de la pie-mère et les atrophies circonscrites de l'écorce cérébrale qu'on trouve si souventsur les cadavres des individus morts de delirium acutum semblent prouver ce fait.

De plus, dans l'immense majorité des cas de mes observations personnelles , il s'agissait de personnalités prédisposées par hérédité aux maladies nerveuses et qui étaient particulièrement excitables au point de vue émotif et au point de vue vaso-moteur.

L'influence affaiblissante d'un typhus, d'un delirium tremens, d'une folie furieuse avec décrépitude cérébrale, peut, au cours de ces maladies, provoquer le delirium acutum; Ce délire peut encore faire son apparition comme complication d'une démence paralytique, quand une des influences précitées est entrée en action, ou comme complication d'une hystérie.

' Sur 45 cas primaires de mon observation personnelle, il y avait 22 hommes dont l'âge variait entre trente et quarante-sept ans et 23 femmes entre vingt-sept et quarante-six ans.

AFFECTIONS CEREBRALES. SYMPTOMES PSYCHIQUES PRÉDOMINANTS 6o3

Si l'on passe en revue les faits étiologiques, la supposition s'impose que le caractère pernicieux qui constitue l'essence de la maladie hyperhémique est basé sur la constitution prémorbide de l'organe atteint et que le delirium acutum représente une forme de réaction particulière d'un cerveau taré ou épuisé, profondément atteint dans son tonus vasculaire, réaction provoquée par un processus byperhémiant.

Tandis que la patbogénie nous montre des influences qui abaissent le tonus vasculaire et nous fait envisager l'hyperhémie comme une hyperliémie originairement artérielle et causée par la diminution des résistances, la marche de la maladie nous montre une transition prompte de cet état à une byperhémie veineuse, transition provoquée par le ralentissement de la circulation dans les vaisseaux dilatés passivement par suite de la faiblesse d'action du cœur qui se fait sentir de bonne heure. Les conséquences directes de l'hyperhémie veineuse sont le passage des éléments du sang dans les voies lymphatiques de la pie-mère et du cerveau ; la délicatesse congénitale des vaisseaux ou des troubles dans la nutrition' de leurs parois par suite d'inanition, d'excès alcooliques, etc., peuvent faciliter cette transsudation.

Alors apparaissent, à côté des symptômes d'irritation, des symptômes de pression. Passagèrement il se produit, c'est certain, une résorption partielle des exsudats (rémissions), mais les fluxions, revenant toujours (exacerbations), produisent de nouveaux exsudats jusqu'à ce que leur disparition, de même que celle des produits de la mutation intraorganique du cerveau, devienne impossible.

Que ce trouble ne présente que de rares rémissions, cela s'explique en partie par les opacités et les épaississements préexistants dans la piemère (voies lymphatiques impraticables), peut-être aussi par le développement anormal de cette dernière, en partie aussi par l'hyperostose si fréquente (rétrécissement des émissaires); mais en même temps, il faut encore mettre en ligne de compte l'état du cœur (étroitesse anormale de l'orifice jugulaire). Ce qui est d'une importance décisive, c'est l'insuffisance d'action du cœur qui existe de bonne heure et qui est probablement causée par une dégénérescence graisseuse préexistante dans les cas qui se produisent par suite d'inanition ou d'alcoolisme, ou par les troubles de nutrition qui se produisent au cours de la maladie si souvent accompagnée d'une haute élévation de la température du corps.

Le processus se termine par une stase veineuse dans le cerveau et il peut en même temps se produire une transsudation considérable (œdème). La mort se produit avec des phénomènes de congestion cérébrale croissante, dans le sopor, et par suite de la paralysie du cœur.

Aspect clinique de la maladie. — Les premiers symptômes du delirium acutum sont ceux d'une violente hyperhémie active avec phénomènes d'ex-

' Comparez : Jehn, Op. cit. (jui, dans les 4 cas qu'il a examinés, a trouvé de la dégénérescence graisseuse, de répaississement, de la prolifération des noyaux de l'advenlice. des dépôts de globules de graisse et de pigment.

6o4 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE SPECIALES DE LA FOLIE

citation des centres psychiques et moteurs, phénomènes auxquels des symptômes de pression cérébrale peuvent s'ajouter de bonne heure.

Par suite d'une cause accidentelle qui agit très vivement, sur un cerveau très facile à léser, ces symptômes peuvent succéder immédiatement aux premiers et se manifester d'une manière impétueuse, ou bien ils peuvent se développer successivement dans un délai de quelques jours ou même de quelques semaines.

Les malades se plaignent de mal de tête, que leur tête va éclater, d'une obnubilation semblable à l'ivresse, d'un abasourdissement et de difficulté à penser. Ils ont souvent le pressentiment^ d'une maladie cérébrale grave. Ils deviennent irritables, agités, souvent aussi peureux, moroses, et se plaignent d'une angoisse violente. L'entrave intellectuelle qui, passagèrement, peut s'accentuer jusqu'à la stupeur, est souvent ressentie douloureusement. Objectivement, on trouve des phénomènes fluxionnaires, une mine troublée, bouleversée, un rétrécissement des pupilles, une démarche mal assurée, légèrement chancelante, un mauvais sommeil, avec de fréquents soubresauts, et allant jusqu'à l'insomnie, de la sensibilité pour la lumière et les bruits. Parfois il y a aussi des vomissements passagers.

Le passage à l'acmé est brusque, impétueux, et se fait avec de violents phénomènes congestifs. L'intelligence descend au niveau d'un état somnambulique ; le malade commence à délirer et à rager.

Le tableau de la maladie peut, au commencemeut, se mouvoir dans le cadre d'une folie frénétique mixte ou furieuse (surtout lorsque la cause accidentelle a été une émotion de colère). Déjà la folie frénétique se fait remarquer par le trouble grave de l'intelligence, par le relâchement du mécanisme psychique et la prédominance de l'impulsion instinctive aux mouvements impétueux ; le tableau morbide prend après ce stade de plus en plus le caractère d'un délire incohérent et de mouvements obsédants dus à des causes organiques : expression de la violente irritation psychomotrice et psychique du cerveau avec fluxion violente et trouble profond de rintelligence.

La marche des images mentales est très accélérée, confuse ; tout au plus le cerveau fait encore des associations d'idées, d'après l'assonance et l'allitération des mots. Le délire devient excessivement décousu et, à l'apogée de l'agitation, il ne se manifeste plus que par des mots détachés, des syllabes, des sous, des cris. Le lien des pensées se rompt à chaque instant et sous l'impulsion psycho-motrice continuelle il se produit passagèrement de la verbigération.

Les délires sont surtout de nature anxieuse et terrifiante. La plupart des malades délirent sur la fin du inonde, l'extermination générale, sur la mort, les empoisonnements. Ils voient tout s'écrouler autour d'eux, tout brûler, ils se voient ensevelis sous les décombres. Ils n'ont jamais été de ce

Deux de mes malades ont tout de suite au début fait le diagnostic de « l'inflammation cérébrale >- dont ils moururent.

monde, ils n'ont jamais existé (destruction de la conscience de la personnalité). En même temps du délire des grandeurs peut apparaître spontanément et épisodiquement. Les visions de sang et de feu sont particulièrement fréquentes. Comme phénomènes de réaction motrice, il y a des tentatives désespérées pour échapper au sinistre menaçant. Ces actes moteurs, bien qu'ils soient produits par un mobile psychique, ont quelque chose de particulièrement incohérent, d'incertain, d'impulsif, par suite du trouble profond de l'intelligence et de la perte des sensations musculaires et des images motrices. Des phénomènes d'excitation dans les centres psychomoteurs s'y ajoutent de bonne heure ; le malade se roule sans but ni fin, trépigne des pieds, enfouit sa tète dans les oreillers, halète, souffle parla bouche, souffle par le nez, respire spasmodiquement, avec un rythme de plus en plus accéléré.

A ces phénomènes psycho-moteurs qui se manifestent par des mouvements ayant encore une apparence volontaire, s'ajoutent, au cours de la maladie, des symptômes d'excitation dans les centres infra-corticaux.

Il peut se produire des grincements de dents, un jeu grimaçant des muscles de la figure, du strabisme, du spasme tonique des muscles maxillaires, des spasmes du nez, des mouvements convulsifs des extrémités allant jusqu'aux spasmes généraux toniques et cloniques. Le langage aussi est troublé, balbutiant (par ataxie, insuffisance musculaire, sécheresse de la cavité buccale), nasillant (par suite de la parésie du voile du palais).

Dans nombre de cas, l'excitabilité réflexe est en général augmentée. Les contorsions du malade qui se roule doivent être attribuées en partie à cette excitabilité et à cette mobilité, de même que chez les hydrophobiques ou les individus empoisonnés par la strychnine, les mouvements vont jusqu'aux décharges convulsives générales, rien que par le simple attouchement du corps. La déglutition est très difficile, les aliments sont régurgités et crachés. Quand l'excitabilité réflexe n'est pas augmentée, la prise de nourriture se fait sans obstacle, à moins qu'il y ait constriction maxillaire temporaire ou que le malade, par peur d'être empoisonné, ne serre les dents.

La sensibilité de la peau et des sens est, dans ce stade, très souvent accentuée, le sommeil manque tout à fait ou se borne à un court assoupissement interrompu par de nombreux soubresauts. Dès les premiers jours de] la maladie, on constate des phénomènes d'une profonde afïection physique générale. Chez la plupart des malades, la chaleur du corps est élevée dèsle début, ou du moins s'élève pendant les exacerbations delà maladie. La température peut se maintenir entre 38 et 39° ; mais souvent, elle atteint de 40 à 41°, et même plus. La marche de la température est très oscillante et très irrégulière.

La nutrition baisse rapidement, même quand la fièvre manque et que l'alimentation est satisfaisante. Au bout de quelques jours, la couche graisseuse et le turgor vitalis disparaissent. De bonne heure les lèvres et la langue sont sèches, la cavité buccale se couvre d'une couche fuligineuse, le pouls devient petit, mou, fréquent (dans la plupart des cas au-dessus

de 100) ; l'état est adyuamique, avec des signes de faiblesse du cœur et avec une tendance auxhypostases dans les poumons.

La figure des malades, jusqu'ici congestive, devient alors pâle et parfois même cyanotique pour quelques moments. Si le malade conserve assez longtemps la vie, il se produit alors, dans la plupart des cas, des pétéchies, des sigillations, du décubitus. La salivation n'est pas rare non plus ; un phénomène régulier au début, c'est la constipation. Dans l'urine se trouve souvent de l'albumine ^

Au cours de la maladie se montrent constamment de profondes rémissions durant des heures et même des jours, pendant lesquelles le délire disparait et est même rectifié par le malade ; l'intelligence s'élucide, la chaleur du corps s'atténue et descend même au degré normal ; les phénomènes d'excitation motrice cessent ; le malade, très lucide, et dont la stupeur n'est que très légère, présente l'aspect d'un individu simplement épuisé, ne se plaint tout au plus que d'un mal de tête et semble marcher vers la convalescence.

Cet espoir ne se réalise que rarement, quand les rémissions deviennent de plus en plus profondes et prolongées ; dans la plupart des cas, ce n'est qu'une amélioration trompeuse suivie d'exacerbalions plus violentes.

C'est au milieu de ces alternatives d'exacerbations^ Huxionnaires et de rémissions avec épuisement, qu'évolue par la suite la maladie ; mais les forces du malade diminuent déplus en plus, et la maladie prend un caractère adynamique.

Après le tableau de l'excitation cérébrale fluxionnaire, active, se développe de plus en plus nettement celui d'une hyperhémie transsudative passive de l'organe central.

La stupeur est remplacée par le sopor, les phénomènes d'excitation motrice par des ataxies, des insuffisances musculaires et des parésies (carphologie, tâtonnements, trémor dans la figure et aux mains, difficulté à avaler, etc.) ; les délires impétueux deviennent mussitants, les pupilles qui jusque-là étaient généralement rétrécies, se dilatent, deviennent paresseuses dans leur réaction, les yeux et les téguments cutanés deviennent anesthésiques, les joues pâles avec une nuance cyanotique, les bruits du cœur sourds; le pouls devient de plus en plus mou et fréquent (jusqu'à 150 coups et même plus) ; la peau se couvre de sueur visqueuse ; le

* Les formes isolées de cet état présentent des variétés, des combinaisons de symptômes selon les conditions constitutionnelles particulières et les causes. Ainsi on observe des casa marche impétueuse avec de violents phénomènes d'excitation de la sphère psychique et motrice (délires furieux, violente jactance, grincements de dents, coups, trépignements, etc.), avec fièvre accentuée, etc.; par contre, des cas oii de bonne heure un état adynamique se manifeste, oii les phénomènes de pression cérébrale (stupeur, sopor), prédominent sur les phénomènes d'excitation, les délires manquent complètement ou n'ont qu'une allure de radotage, de rêverie mussitanté, les troubles moteurs se manifestent surtout par des ataxies, des insuffisances musculaires, des parésies, la fièvre manque ou n'est que minime et la marche de la maladie est plutôt lente. C'est sur ce fait que se base la distinction faite par Schùle entre la forme méningitique ou maniaque et la forme par inanition ou mélancolique, ce qui n'empêche pas cet auteur de reconnaître aussi l'existence des formes mixtes.

décubitas et des hypostases pulmonaires se forment, la chaleur du corps baisse jusqu'aux températures du collapsus pour s'élever dans l'agonie jusqu'à 40° et au-dessus. La mort se produit par suite d'un arrêt du cœur dans le sopor profond, après avoir été précédée dans la majorité des cas par une dernière exacerbation avec phénomènes fluxionnaires. La durée de la maladie jusqu'au dénouement fatal, est rarement moins de dix jours, rarement plus de vingt et un jours.

Quand les malades échappent à la mort, il faut plusieurs semaines et même des mois pour qu'ils se remettent, et encore le cerveau ne peut sortir de ce grave processus morbide sans avoir contracté pÔur jamais une légère faiblesse mentale et une grande émotivité. Certains médecins ont observé aussi des cas qui se terminèrent par la démence.

Jehn {Zeitschr. f. Psycli., 36, p. 27 et 37, p. 676j décrit de la manière suivante la manifestation clinique des états réactionnels des délires aigus. Le malade commence à présenter un état d'esprit pleurnichard, l'accélération des idées s'atténue, l'inquiétude motrice fait place à une lenteur et une lourdeur dans les mouvements. Les malades gisent pendant des semaines sans force, sans volonté, comme brisés. On est obligé de les soigner, de les gaver comme des enfants. Il y a en même temps des troubles trophiques (chute des cheveux ; exfoliation de la peau ; les ongles ne poussent plus ; augmentation insuffisante de la nutrition), moteurs (persistance cataleptique des attitudes qu'on a imprimées aux malades, rigidité des muscles du cou et de la nuque comme dans le tétanos), vaso-moteurs (bulles ressemblant au pemphigus, surtout au dos des mains et des pieds, phlegmons, décubitus, excoriations, cyanose, œdème des extrémités); à côté de cela faiblesse du cœur, vide intellectuel et immobilité mentale allant jusqu'à la stupidité, réflexes faibles, lents, analgésies. Dénouement progressif par l'imbécillité avec résolution de la tension, ce qui indique que le trouble grave de la nutrition de l'écorce cérébrale passe à l'état d'atrophie. Dans les cas plus légers, je n'ai observé que des états d'épuisement fonctionnel, toutefois très profond, dont la durée a varié entre plusieurs semaines et plusieurs mois et qui ont représenté la transition vers la guérison (comp. Observation XGIlj.

Il est de la plus grande importance de reconnaître à temps cette maladie pernicieuse du cerveau que des médecins sans expérience confondent trop facilement avec la folie furieuse ou qu'ils traitent trop légèrement sous le diagnostic très vague de « typhus cérébral ».

Voici les signes par lesquels elle difière de la folie furieuse : la maladie débute par des phénomènes de malaise central grave bien que non encore tout à fait déterminés ; le trouble de l'intelligence est grave ; une confusion profonde existe dès le début et nest pas motivée par la fuite des idées ; les phénomènes d'excitation motrice se montrent de très bonne heure, n'ont plus un caractère psychique, n'appartiennent plus à l'écorce cérébrale seule, mais doivent être considérés comme des phénomènes d'excitation directe, spécialement comme l'expression d'une participation des centres infra-corticaux.

6o8 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE SPECIALES DE LA FOLIE

Au cours de la maladie, le diaguostic devient absolument certain par la profonde atteinte de l'état général du malade, par la fièvre, lalternance surprenante entre les profondes rémissions arrivant jusqu'à la lucidité et les périodes de trouble profond de l'intelligence accompagnés de phénomènes d'excitation psycho-motrice.

On est trop facilement tenté de la confondre avec une méningite spontanée de la convexité. Cependant on peut la distinguer par le fait qu'elle est plus fréquente chez les hommes par son début suraigu, le frisson qui existe fréquemment au début, les phénomènes de sopor qui se présentent de très bonne 'heure, la rigidité du cou, l'hyperesthésie générale, les convulsions violentes, les rémissions moins prononcées.

Le pronostic du delirium acutum est assez défavorable. Sur 45 cas de ma pratique, il y eut 26 morts dont 15 hommes sur 22, et 11 femmes sur 23. Ainsi le pronostic se montrerait plus favorable pour les femmes. Le pronostic est particulièrement mauvais quand le delirium acutum s'est développé sur la base de l'alcoolisme chronique. La maladie est d'autant plus grave que sa marche est plus aiguë et plus impétueuse, le trouble de l'intelligence et la confusion plus prononcés, que les phénomènes d'excitation motrice se montrent plus tôt, sont plus fréquents et plus étendus, que la participation de l'organisme tout entier est plus importante et l'insomnie plus persistante. L'absence des rémissions longues et profondes est de mauvais augure, de même que la répugnance persistante pour la nourriture. La fièvre n'est pas un indice sûr, cependant les températures qui atteignent ou dépassent 40- de même que les températures de collapsus sont de mauvais symptômes, ainsi que la fréquence du pouls, quand il continue à dépasser le chiffre de 100 pulsations.

Au stade de fluxion et des phénomènes d'excitation, la thérapeutique aura à combattre tout d'abord l'hyperhémie avec le bonnet de glace, les bains tièdes, l'usage prudent des sangsues derrière les oreilles, les dérivations vers la peau et le canal intestinal. L'opium, si utile dans la méningite aiguë, n'a donné aucun résultat. De petites injections de morphine (0,01 à 0,015) plusieurs fois par jour, ont atténué les phénomènes d'excitation psychique ainsi que la jactance ; elles ont enrayé la marche de la maladie notamment dans les cas accompagnés d'un trouble de l'excitabilité réflexe.

Les résultats que Solivetti a obtenus avec les injections d'ergotine sont dignes d'attention.

Solivetti (Airhiv. italian., 1881, fasc. 1) s'est servi d'ergotine deBonjean. Il délaye 1 gramme avec 6 grammes d'eau distillée et injecte cette solution en trois doses quotidiennes. Tandis que auparavant tous ses malades mouraient, avec ce traitement il n'en aurait plus perdu un seul. Avec 4 grammes (le quatrième jour) le danger était conjuré dans la plupart des cas. Dès le deuxième jour il se produisait, avec une baisse de la congestion > une disparition des délires, un grand calme, et la fièvre rétrogradait. Le quatrième jour, arrivait la convalescence avec un épuisement qui, il est vrai, était profond et de longue durée. Depuis la communication de Soli-

AFFECTIONS CÉRÉDRALES. SYMPTOMES PSYCHIQUES PRÉDOMLNAXTS ObU

vetti, j'ai traité nombre de cas graves de delirium acutum etj'aiobteuu les mûmes résultats favorables. L'ergotine (Wernicli) a été injectée sous la peau sans avoir été délayée et sans produire d'eiïets fâcheux et on l'appliquait de cette façon chaque fois que de nouveaux phénomènes fluxionnaires se faisaient sentir.

Le repos absolu, une lumière atténuée, une nourriture aussi substantielle que possible mais non excitante (des œufs, du lait, du bouillon etc.), sont encore des agents nécessaires du traitement. Si le malade entre dans le stade d'engorgement veineux et d'épuisement, il faut essayer du vin, du quinquina et, dans le cas dinsuffisance de l'action du cœur et de phénomènes de collapsus, on donnera du Champagne, de l'éther, au besoin du camphre et du musc.

OBSERVATiOiN XCI. Delirium acutum. — Madame Mesaritz, trenle-sept ans née d'un père ivrogne. L'oncle du côté paternel était aliéné. Ea malade, dit-on, était auparavant bien portante; elle s'est mariée en 1863, a accouché jusqu'en 1874 de quatre enfants sans aucun accident notable, a été atteinte de mélancolie sans délire à son quatrième puerperium, en 1874 ; fut amenée, le 10 juillet 1873, au troisième mois de sa cinquième grossesse, à l'iiôpital, à cause de l'aggravation de la mélancolie et a été renvoyée le 5 septembre 187o. La malade accoucha facilement le jour de l'Avent, allaita son enfant un an et demi. Le l^'^juillet 1877, elle sevra l'enfant. Le 3 juillet, elle devient triste, anxieuse, bouleversée, sans sommeil et a des visions démoniaques. Le 5 on lui pose douze sangsues. Aussitôt il se produit de la stupeur et ensuite un violent délire. Lors de son entrée à la clinique, le 6, elle avait des règles profuses, du délire d'inanition (épuisement profond, nutrition misérable, hallucinations nombreuses de la vue).

Vers le milieu du mois de juillet il se produit une guérison rapide. Dans la période qui suit elle se porte bien. Le 28 juillet 1877 elle apprend avec beaucoup de résignation la mort de son mari. Le 2 mars 1878, la malade perd le sommeil, se plaint de vertiges et de maux de tête, est inconstante, tantôt d'une gaité exubéi'ante, tantôt plongée dans la douleur. Le 3, rémission profonde. Le 4, de nouveau variation de l'état d'esprit, hallucinations terrifiantes de l'ouïe et de la vue.

Le 5 mars, il se produit après un mal de tête violent, un trouble profond de l'intelligence.

Lors de sa réception, le 6 mars, elle est en menstruation. Trouble profond de l'intelligence; elle reconnaît vaguement les endroits et les personnes connues autrefois. Des phases de stupeur et d'immobilité alternent avec des périodes pendant lesquelles elle chante, danse et, poussée par une agitation motrice instinctive, met tout sens dessus sens dessous. Ensuite il y a de nouveau épisodiquement une agitation anxieuse pendant laquelle elle appelle son mari décédé, le voit, lui fait des reproches de l'avoir laissée seule, voit brûler la maison et méconnaît l'entourage dans un sens hostile.

La malade est sans fièvre, les pupilles sont dilatées. Anémie bien nette, nutrition abaissée. Jusqu'au 9, le délire incohérent, la confusion et le ti^ouble de fintelligence éveillent le soupçon d'une maladie profonde, mais il n'y a ni lluxion, ni fièvre, ni phénomènes d'excitation motrice pour pouvoir établir le diagnostic de delirium acutum.

Le 9 mars la scène change en même temps que les règles cessent. La malade présente une fluxion violente, elle tourne continuellement et comme par obsession au-

tour de son axe longitudinal, se voit sans cesse entourée de flammes, dans le purgatoire, arrache ses vêtements et essaie d'éteindre ce feu imaginaire. Pendant des heures entières il y a de profondes rémissions où elle reconnaît les gens de son entourage. Ce qui frappe pendant ces périodes de rémission, c'est son langage pathétique, ses poses théâtrales allant jusqu'aux phénomènes d'extase. Persistance de l'insomnie. Après une rémission considérable, il se produit, le 10 au matin, avec les symptômes de fluxion, un état d'excitation violente dans lequel la malade frappe sa tête contre le sol, crie, verbigère, grimace et pi'ésente du strabisme et du nystagmus. Température : 37°. Pouls à 100. (Bonnet de glace). Au bout d'une demi-heure, en même temps que la fluxion se relâche, la malade git épuisée et tranquille avec une mine bouleversée et anxieuse. Par-ci par-là elle fait des grimaces. La prise de nourriture se fait sans obstacle. L'après-midi l'excitation se renouvelle.

11 mars : pas de sommeil, tranquille, épuisée, trouble profond de l'intelligence, grimaces, température à 38°, 4, langue sèche.

Le 12 mars, nuit tranquille par suite dune injection de morphine (0,01). Température : 39°. Au cours de la journée profonde rémission avec baisse de la température : 38°, rémission qui par suite de l'emploi de la morphine et des sangsues (le 13 et le 15 quatre sangsues) se maintient jusqu'au 16 mars. Les états d'excitation fluxionnaire deviennent plus rares et s'atténuent; entre temps il y a des l'émissions profondes avec baisse de la température de 39° à 38°. Le 16, nuit tranquille après une violente exacerbation. Bat des mains, happe et souffle avec la bouche, grimace ; strabisme; elle s'étire et se roule. Température : 39°, pouls à 84, accéléré, vigoureux ; langue crouteuse, sèche ; délires confus d'enfer et de feu.

Le 17, caducité, état adynamique, soubresauts des tendons, tâtonnements maladroits, grand trouble dans les images mentales motrices. Grimaces, accentuation des syllabes, verbigération. Tel fut jusqu'au 10 son état interrompu par des rémissions épisodiques mais qui ne représentaient plus que des états d'épuisement et de stupeur (vin, quinquina).

Le 20, la température monte à 40", 5, le pouls à 128, Sueur visqueuse, extrémités froides, ataxie générale, mouvements tactiles et de palpation incertains, parfois encore des grimaces; se roule, s'étire, se redresse.

L'après-midi, profonde rémission : elle voudrait une fois encore voir ses enfants et puis mourir. « Oh, que ce sera beau dans le ciel d'être réunie avec mon mari! » Elle demande à se confesser, puisqu'elle mourra aujourd'hui. A midi, vomit sa nourriture avec trois lombrics. Le soir, nouveau vomissement. A neuf heures, mort subite.

Autopsie : Voûte crânienne d'une épaisseur ordinaire, très compacte; dans la région de l'os occipital, à droite, un peu bombée, méninges intérieures infiltrées de sérosité; les grosses veines abondamment remplies de sang noir, liquide, petites veines modérément injectées et légèrement troubles, seulement le long du bord médian. Cerveau gonflé. Substance corticale rayée par des vaisseaux injectés, finement ponctuée et à certains endroits légèrement rouge. Cerveau pâteux, substance médullaire assez riche en sang, traversée par des vaisseaux injectés. Hypostase des poumons. Cœur peu contracté, contenant du sang noir, liquide. Myocarde pâle, relâch é. Rate augmentée de moitié, brune, pâle, molle. Moelle épinière en général très riche en sang, surtout dans la substance grise.

Observation XCII. Deîirium acutum. Trailement par l'ergot ine. Guérison. — Hélène Baumann, trente-sept ans, servante, non mariée, a été reçue le 23 février 1882, à la clinique psychiatrique de Gratz. Elle est née d'un père ivrogne, souffrait de rachitisme; était très mal douée et se développa lentement au point de

AFFECTIONS CÉRÉBRAIJÎS. SYMPTOMES PSYCHIQUES PRÉDOMINANTS G6i

vue intellectuel, apprit tard à marclier et à parler, l'ut réglée à l'âge de dix-sept ans avec beaucoup de douleurs. Les règles furent toujours régulières. Pas de maladies graves; elle était très prédisposée aux congestions, intolérante pour les alcools. Au milieu du mois de janvier i882, la malade entra dans un nouveau service. Elle se sentait depuis longtemps fatiguée, avec faiblesse nerveuse. Le nouveau service était très dur; elle eut beaucoup de contrariétés. Elle sentait ses forces l'abandonner.

Depuis le 13 février la malade était devenue de plus en plus oublieuse et maladroite à l'ouvrage. Elle se plaignait de maux de tête, ne touchait pas au vin distribué aux domestiques disant qu'il lui montait trop à la tête. Le 27 février, elle a été grondée par sa maîtresse pour son inaptitude au service. Elle en devint aussitôt toute troublée, ne se connaissant plus, et se mit l'après-midi à délirer. On l'a trouvée debout dans l'âtre, criant, frappant avec les poings contre le mur; elle parlait d'arrestation, disant : Madame est innocente.

Après avoir passé une nuit en délire, et sans sommeil, le 23 la malade se comporte d'une manière bruyante, profondément confuse et montrant des signes manifestes de trouble de l'intelligence. Elle méconnaît l'entourage dans un sens terrifiant, disant qu'elle a peur, et parfois elle déclarait aussi qu'elle était tout à fait folle.

La malade n'a pas de fièvre; elle n'est pas congestive; le crâne est hydrocéphale, les organes végétatifs ne présentent rien à noter.

Le 27 et le 28, la malade reste avec un trouble grave de l'intelligence et en confusion délirante. L'iiTitalion craintive et mélangée de colère prédomine; épisodiquement il y a érotisme et allures pathétiques, exaltées. Elle est tout à fait préoccupée de faits illusoires, hallucinatoires; elle n'a pas de sommeil. Par suite de l'emploi du chloral (2 grammes) la nuit du 28 février au l*^"" mars se passe un peu plus tranquillement.

Le 1*^'' mars le pouls monte à 110, la température à 38'\o. Confusion grave, cris d'angoisse; à l'occasion plaintes de vacarme terrible et que le diable ne la laisse pas tranquille.

Le 2 mars, nuit blanche, agitation anxieuse et irritée, trouble profond de l'intelligence, langue sèche. Jactance, verbigération; elle s'enfonce dans les oreillers. Température de 39° à 39°, 5, pouls à 96 et à liO. (Chambre obscui-e, deux sangsues derrière les oreilles, deux fois par jour Osi^jOl de morphine eu injections, bonnet de glace).

Le 3 mars, nuit blanche, jactance énorme, elle s'enfonce la tête dans les oreillers, agite les bras, tambourine d'une manière rythmique avec les jambes. Fluxion violente à la tête. Prise d'alimentation suffisante. Température à 38°, 6, à 39°, pouls à 110, à 135. Le soir, deux sangsues.

Le 4 mars. Elle a dormi quelques heures jusqu'à minuit; ensuite nouvelle jactance, s'enfonce la tête dans les oreillers, cris, hurlements, elle ne veut pas se laisser couper en morceaux. Température 39°, pouls à 120. Decubitus. On continue à lui faire des injections de morphine, et le même jour on lui donne deux fois 1 gramme d'ergotine de Wernich en injection sous-cutanée.

Le 5 mars, avec ce remède, le sommeil s'est produit; relâchement de la iluxion et de l'excitation cérébrale. Température : 38°, 5; pouls à 96; la langue commence à devenir humide. Un trouble grave de l'intelligence persiste toujours. Vers le soir il y eut de nouveau un peu d'agitation et de fluxion. On fait de nouveau une injection d'ergotine.

Le 6 mars, elle a bien dormi. Température 38°, pouls à 96, signes de lucidité de lïntelligence.

A partir du 7 mars, température 37'^, 2 à 38°, pouls 84 à 96. Tous les phénomènes d'excitation et de congestion ont disparu. La malade devient lucide et essaie de s'orienter. Toutefois elle est très épuisée physiquement et intellectuellement, a un grand besoin de repos et de sommeil; se sent comme brisée partout le corps, lasse, caduque, ne supporte pas le moindre bruit, se plaint de sensations alternatives de chaud et de froid, est très émotive, pleurnicheuse, et constate avec douleur et de temps en temps son incapacité intellectuelle. Quand elle ferme les yeux, des fantômes et une foule d'idées confuses et pénibles se présentent. Avec le repos au lit, le quinquina, du vin, de la bonne nourriture, des bains tièdes, la malade se rétablit physiquement et intellectuellement. Vers la fin du mois de mars elle est en état de passer quelques heures hors du lit. A cet état se joint un état d'asthénie cérébrale et spinale avec pression à la tête et irritation spinale, état qui dure plusieurs mois et qui ne s'apaise d"une façon satisfaisante qu'au cours de l'été.

Quand elle fut renvoyée, le 28 avril, la malade confirma l'anamnèse que nous venons de citer, notamment le surmenage et les contrariétés de son service. Depuis le 20 février, elle n'avait plus eu ni repos, ni sommeil réparateur, et elle avait senti dans sa tête une confusion et une lourdeur croissantes. Après la scène du 24 février, elle est devenue peureuse; elle ne pouvait plus s'orienter. De tout ce qui s'est passé depuis jusqu'au milieu du mois de mars, elle n'a qu'un souvenir tout à fait sommaire; elle était couchée dans l'eau, la ville de Gratz était en feu, elle voyageait en chemin de fer, voyait la guerre, des meurtres, le diable, elle sentait brûler sa nuque, elle entendait chanter, elle craignait d"étre assassinée.