IMBÉCILLITÉ SÉNILE

Avec làge, le cerveau subit une métamorphose régressive qui ne représente qu'un phénomène partiel du processus général de l'évolution physique.

Tandis que ce dernier se manifeste végétativement comme marasme sénile, laltération organique du cerveau se fait sentir par un changement dans la nature intellectuelle et le caractère de l'individu. L'homme dont le cerveau vieillit devient plus circonspect dans ses opinions et ses jugements; son pouvoir d'assimilation intellectuelle n'est plus aussi grand, son imagination aussi vive et aussi chaude que dans sa jeunesse ; les opéralions de la pensée se ralentissent, la mémoire baisse, le cercle des idées devient plus restreint, la volonté n'est plus aussi ferme ; au contraire, elle est plus facile à inlluencer.

Le vieillard vit de préférence dans le passé; il est conservateur, se méfie des innovations; il devient égoïste et laudator temporisacti (LegrandduSaulle).

Souvent les choses ne s'en tiennent pas à ce changement sénile du caractère ; un état de débilité intellectuelle progressive se développe, état qui peut aller jusqu'aux stades extrêmes de l'imbécillité.

A cette constatation clinique de la démence sénile correspond anamitoquement une atrophie des hémisphères cérébraux avec athérome simultané des artères cérébrales. Celte atrophie est toujours plus nette sur les circonvolutions frontales, circonvolutions dont les contours sont effacés dans la plupart des cas et dont la couleur, sur les sections transversales, tire sur le jaune.

Microscopiquement on trouve des altérations des cellules ganglionnaires de récorce cérébrale (atrophie simple, dégénérescence adipeuse, dégénérescence graisseuse, pigmentairej et des vaisseaux athérome, oblitération par atrophie, anévrismes capillaires).

Outre l'étal d'atrophie cérébrale, on voit encore des épaississements compensateurs de la boite crânienne, des collections de sérosité dans l'espace arachnoïdien et dans les ventricules, de la pachyméningite

• Durand-Fardel. Maladies des vieillards. — Marcé, Recherches cliniques sur la démence sénile, Gaz. méd. de Paris. 1863. — Giin^, Zeitschr. f. Psych., 30, p. 102. — Wille, Ibid., 30, fasc. 3. — Weiss, Psychosen des Seniums, Wien. med. Presse, 1880, 9.

externe et interne, de l'œdème de la pie-mère; souvent aussi il y a, soit comme phénomènes étiologiques, soit comme complications, des maladies localisées sous forme de foyers apoplectiques et de ramollissement (encéphalite athéromateuse).

Ainsi donc l'atrophie peut être primaire ou bien elle peut se produire par suite de processus localisés, notamment quand ils sont multiples.

Les phénomènes prodromiques de la maladie sont ceux du changement sénile du caractère, qui s'accentuent de plus en plus et font apparaître surtout l'égoïsme, l'avarice, la méfiance, l'irritabilité, les lapsus judicii et mémorise (surtout pour les faits du passé le plus récent). Souvent il s'y ajoute des accès de vertige, d'apoplexie ou des accès épileptoïdes, de la léthargie ou de l'insomnie avec promenades nocturnes. Dans d'autres cas un relâchement surprenant des sentiments, éthiques se manifeste et, l'excitation sexuelle aidant, il se produit alors de graves atteintes aux bonnes mœurs, atteintes dont les victimes sont surtout les enfants. Après une durée plus ou moins longue de ce stade prodromique, le tableau du délire de persécution sénile ou celui de la manie sénile peut se développer et mener à la démence, ou bien cette dernière se développe immédiatement, comme démence primaire progressive, au stade prodromique. Alors les troubles de la mémoire se développent rapidement et effacent surtout les souvenirs du passé le plus récent, mais parfois même ceux des choses vécues pendant les dernières années, de sorte que les malades ne vivent que dans le passé le plus reculé. Un trouble profond de l'intelligence touchant à la fois et également les notions de temps et d'espace, se fait sentir. Les malades se trompent de chemin et s'égarent ; ils ne peuvent plus s'orienter dans la rue et même dans leur propre maison, ils égarent leurs effets et croient ensuite qu'on les leur a volés, ils prennent les objets d'autrui, etc. Dans la marche des conceptions il y a incohérence et confusion ; l'état d'esprit devient instable ; une gaieté et des rires enfantins alternent avec des phases de dépression douloureuse souvent à nuance hypocondriaque et allant jusqu'au tasdium vitae. Les malades se promènent la nuit comme dans un rêve, fouillant sans rime ni raison dans leurs effets, cassent par maladresse tout ce qui tombe sous leurs mains, ne peuvent plus retrouver leur lit. La cause de cette hantise nocturne est souvent due à des sentiments d'angoisse, des idées brusques de persécution et des illusions des sens.

Dans ce tableau de la décadence intellectuelle, des états d'excitation mélancolique et maniaque ainsi que des délires de persécution peuvent apparaître comme phénomènes épisodiques.

Comme d'autres phénomènes somatiques intercurrents , il y a assez fréquemment des accès apoplectiques et épileptiformes qui sont amenés soit par des foyers d'apoplexie et de ramollissement, soit par un trouble épisodique de la circulation et un œdème localisé. Consécutivement à ces accès, il y a alors souvent des paralysies (hypoglosse facial, hémiplégie) localisées. Si la vie se conserve assez longtemps, les malades deviennent idiots, apathiques, malpropres, goinfres, et arrivent à une paralysie psychique progressive ainsi qu'à une paralysie motrice générale.

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La marche de la démence sénile est chronique, se prolonge des années; cependant il y a des cas rares où la marche est aiguë et ne dure que quelques mois '.

La mort se produit dans la plupart des cas à la suite de complications cérébrales, de pneumonies ou aussi d'affections de la vessie, du décubitus, de diarrhées colliquatives.

• Au poiut de vue thérapeutique nous sommes impuissants en face du processus de dégénérescence qui est la base de la maladie. Tout ce qu'on peut faire c'est de nourrir le mieux possible le malade et de stimuler la circulation (vin). L'inquiétude, de préférence nocturne, du malade paraît être un phénomène d'inanition relative, car un dîner abondant et l'usage des spiritueux produisent souvent un effet calmant. Dans les cas où les narcotiques sont indiqués, c'est l'opium qui se recommande comme sédatif et comme hypnotique, tandis que l'emploi de l'hydrate de chloral n'est pas sans inconvénients, étant donné l'état fragile des vaisseaux et la dégénérescence graisseuse du cœur qu'on rencontre dans la plupart des cas.

Observation CI. Mélancolie sénile. Terminaison par la démence sénile. — — M. X..., banquier, soixante-cinq ans, a été reçu le 13 juillet 1864 à l'asile. Depuis le mois de mai on avait constaté chez lui des symptômes d'une mélancolie avec tœdium vitse et une agitation dévorante, des idées délirantes nihilistes d'être ruiné, de ne pouvoir plus rien payer. En même temps il existait un grand trouble de Tintelligence et de la faiblesse de la mémoire, parfois il entendait des voix lui dire qu'il a fait des bêtises, commis des escroqueries.

Lors de sa réception, mélancolie agitée avec grand trouble de l'intelligence; tête chaude, rouge, congestionnée. Inquiétude tourmentante qui poussait le malade à se frotter et à s'écorcher le corps.

Grande résistance douloureuse, plaintes qu'il ignore ce qui se passe autour de lui, que sa mémoire est bouleversée, qu'il ne sort pas d'un dilemme continuel de conceptions de contraste, qu'il ne sait plus rien de ce qui se passe dans le monde extérieur (trouble de la conscience et perception entravée). En même temps délire tout à lait fragmentaire, exclamations continuelles : « Mais pour l'amour de Dieu, qu'est-ce que j'ai donc fait"? » (poussée d'idées avec incapacité de terminer une série ■de conceptions. A ce tableau d'une mélancolie agitée, dévorante, avec grande confusion et trouble profond de l'intelligence, s'ajoutent la malpropreté, le refus de manger et un délire nihiliste. 11 se croit mort, incapable de courir, un être de travers, vide, constipé, passé à l'état de pourriture ; ses excréments sont arrêtés dans son corps; tout l'univers est sens dessus dessous, tout est de la farce et de la bêtise, tout n'existe que pour la forme, tout est faux, tout est perdu, il n'y a plus aucun lit, plus de nourriture, les plats ne sont que des excréments de chats, qui ont déjà été mangés. Il a perdu la mémoire; il est devenu un autre individu.

Ces conceptions délirantes indiquent un trouble profond de la conscience de soimême et du monde extérieur; elles sont expiùmées par fragments et dites sans cesse d'une voix monotone et sans aucune émotion profonde. On a pu noter bien distinctement une alternance régulière entre les journées relativement tranquilles et les journées relativement agitées; aux dernières phases le malade était tout à la néga-

1 Morbus climactericus (Lobstein), atrophie fébrile des vieillards (Virchow), voir son Manuel de Palhol. spéciale, V section, p. 310, 319.

tion, très récalcitrant, s'égratignait la figure et le torse, et refusait la nourriture. Une peur tourmentante ainsi que le prurit sénile semblent être la cause de ce grattage continuel. Par-ci par-là plaintes de maux de tête, de vertige; il a la tête chaude, rouge ; par moments il entend des voix accusatrices et sent des odeurs puantes qui produisent en lui l'illusion que tout est passé à l'état de pourriture. Vers la fin de 1864, l'émotion se relâcha tandis que les plaintes nihilistes continuaient mais d'une manière de plus en plus fragmentaire et confuse, et que le trouble de l'intelligence progressait de plus en plus. Les bruits du cœur étaient constamment sourds et troublés, les artères rigides. Au cours de l'été de 1866, un marasme avancé s'est développé ; au mois de juin un hématome de l'oreille, au mois de juillet une furonculose générale. Au mois de mars 1867, le malade, en état de démence avancée avec des restes de délire nihiliste sans émotion, a succombé à une pneumonie.

Autopsie (vingt-quatre heures post mortem). — Crâne un peu lourd, substance osseuse compacte, dure, cassante; diploé disparu. Dans certaines parties des os frontaux et pariétaux il existe des ostéophytes du volume d'un grain de pavot- Sutures complètes. La dure-mère adhère solidement au crâne, comme feutrée à sa surface. Sa surface intérieure est couverte de néomembranes formant plusieurs couches et ayant une couleur de rouille. Dans le sac arachnoïdien il n'y a que quelques gouttes de sérosité. La pie-mère est anémiée; au niveau du lobe frontal elle est œdémateuse; au niveau du lobe postérieur à droite elle est injectée d'une manière frappante; l'écorce cérébrale qui se trouve au-dessous est pulpeuse, ramollie; en faisant une incision on lui trouve une couleur gris blanc; une zone de 3 centimètres environ de la substance blanche sous-jacente à l'écorce est également gris blanchâtre et ramollie (encéphalo-malacie blanche). La pie-mère se détache facilement de l'écorce cérébrale et n'est épaissie nulle part. La première et la seconde circonvolution frontale ainsi que la circonvolution antérieure et postérieure du lobe central sont profondément enfoncées et aplaties. La couche corticale des hémisphères est partout d'une couleur jaunâtre, translucide ; la substance blanche, notamment dans le lobe postérieur, présente des vaisseaux dilatés. Les ventricules ne sont pas dilatés, l'épendyme est un peu épaissi.

Les carotides sont athéromateuses à un degré très avancé, avec ossification partielle, de même l'artère basilaire, avec dilatation cirsoïde à certains endroits. Les autres parties du cerveau ainsi que la moelle épinière ne présentent pas d'altération visible.

Le lobe inférieur du poumon droit est à l'état d'hépatisation grise. La valvule mitrale est épaissie, retractée, les valvules de l'aorte sont athéromateuses, mais suffisantes. Le myocarde est jaune brun, graisseux sur les sections transversales. A la paroi supérieure de l'arc de l'aorte il y a une plaque grande comme une pièce de deux francs, rude, dure comme de l'os, athéromateuse, des plaques similaires mais plus petites se trouvent sur l'aorte descendante. Le gros intestin est rétréci, gros comme un doigt à six pouces au-dessus de l'anus et dans une longueur d'un demi-pouce.

Diagnostic anatomique . — Atrophie cérébrale; encéphalite du lobe cérébral postérieur droit; pachyméningite interne; pneumonie croupale droite; athérome des artères; dégénérescence adipeuse du cœur.

Observation CIL Démence sénile. Manie intercurrente. — Klug, artisan, soixantesept ans, recule 18 décembre 1875, a eu une sœur aliénée et a été en 1848 maniaque pendant quelques semaines. C'était un homme travailleur, rangé dans ses affaires, et qui a su gagner une fortune assez considérable. Au cours de l'année 187o, le malade devenait oublieux, distrait, méfiant, avare. Il souffrait souvent de malaises urinaires (hypertrophie de la prostate). A partir de ce moment, il n'eut plus de sommeil; il se promenait à tort et à travers, commença à faire des achats sans

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aucun but, à importuner par des propositions lascives les femmes de son entourage, à traîner dans les cabarets des nuits entières. Quand ses parents lui faisaient des observations à ce sujet, il devenait brutal et disait qu'il avait le droit de jouir de la vie sur ses vieux jours, et qu'il devenait tous les jours plus jeune et mieux portant. A partir du 10 décembre, 7 accès épileptiibrmes se produisirent. Depuis le malade est plus agité, plus remuant; il fait des projets sans aucun plan; ivrogne, gaspilleur d'argent. 11 nourrissait le projet de fonder des brasseries grandioses, de faire faire de grandes constructions, de faire bâtir des rues entières qui devraient porter son nom. Un jour il coupa tout d'abord les ailes aux oies de sa ferme, ensuite la tête et il finit par menacer les membres de sa famille. Il fut amené à la clinique.

Lors de sa réception, le malade était congestif, avait les yeux brillants, les pupilles myotiques.Tout d'abord il ne reconnaissait pas sa situation; il se plaisait à échafauder des projets insensés; il importunait le personnel féminin de la maison et devenait même obscène; il était plein de projets et de désirs, bavard, sans consistance, sans sommeil. Son caractère puéril, ses émotions superficielles, ses lapsus judicii et mémorise, une grande facilité à oublier ainsi qu'à se laisser détourner d'un sujet, ont donné au tableau de la maladie, d'ailleurs maniaque, le cachet de la débilité psychique. Au physique il présentait, outre une fluxion bien nette à la tête, des phénomènes de senium avancé, des artères rigides très sinueuses, de l'emphysème.

Le malade paraissait avoir vaguement les notions du temps et des lieux. Il dormait très peu la nuit, faisait du vacarme dans la chambre, cherchait ses effets, ne pouvait les trouver, errait comme en rêve pendant la journée, bâtissait des châteaux en Espagne : tout l'hôpital était à lui; il voulait le transformer en un palais.

A part un léger tremblement des lèvres il n'y avait pas de troubles moteurs. Plusieurs fois, avec les symptômes d'une vive fluxion vers le cerveau, une excitalion violente, douloureuse et furieuse, se produisit pendant laquelle il demandait brusquement à partir, devenait brutal et même agressif contre le personnel, mais se calmait bientôt après.

A la suite du traitement par les bains et les injections de morphine (2 fois par jour 0,01) l'agitation diminua au commencement de janvier 1876. Le malade passait des nuits tranquilles, corrigeait lui-même ses projets exubérants et montrait même des traces de reconnaissance de son état.

La débilité psychique se manifesta alors encore plus nettement, surtout par des émotions douloureuses puériles qui se produisirent parce qu'on ne lui permettait pas de rentrer dans sa famille.

Vers la fin du mois de janvier, on put enfin le l'endre à sa famille définitivement calmé, mais présentant des signes bien nets de décadence intellectuelle.

Observation Clll. Démence sénile. Délire de ipersécution. — Miclosch, soixantedix-huit ans, fonctionnaire en retraite, a été reçu le 2 octobre 1874 à l'asile. Depuis trois ans ses facultés intellectuelles avaient baissé; il était devenu oublieux, distrait, ne pouvait souvent s'orienter dans la rue, ni même dans son logement; égarait ses effets et se croyait ensuite volé. Il y a quatre mois, un accès apoplectilbrme se produisit. Depuis cet accident le malade était devenu inquiet, méfiant, manifestait épisodiquement du délire d'empoisonnement, craignait les voleurs, était souvent la nuit anxieux et sans sommeil. La débilité intellectuelle faisait de grands progrès, les notions de temps et de lieux étaient souvent très troublées, et de fréquentes oppressions à la poitrine, des difficultés de la respiration, du mal de tête, du vertige, de la faiblesse croissante des jambes ont été interprétés par le malade en partie dans un sens hypocondriaque, en partie comme des menées hostiles à son égard.

Peu de temps avant son entrée à l'asile il se produisit chez lui un délire d'empoisonnement prononcé; il accusait les membres de sa famille de vouloir attenter à ses jours; il devenait de plus en plus agité et finit par refuser toute nourriture. On se décida à l'amener à l'asile.

Le malade présente l'image parfaite d'un marasme sénile. Les artères sont rigides, le pouls est irrégulier, interrompu, les lèvres cyanotiques; il a de l'œdème aux pieds et aux paupières, la matité du cœur est considérablement augmentée, le premier battement à la région tricuspide est remplacé par un bruit.

Le malade est très débile intellectuellement; notions de temps et de lieu incertaines; sa mémoire est tellement affaiblie qu'il ne peut pas retenir les impressions du passé le plus récent. On peut facilement le détourner d'un sujet, il est puéril, pleurniche. La nuit il dort peu, va à droite et à gauche, talonné par une inquiétude anxieuse, craint les voleurs et les assassins et ne peut souvent retrouver son lit. Il raconte que chez lui on a voulu l'empoisonner. Il a vu les membres de sa famille jeter de l'arsenic blanc sur son assiette. Il n'a pas senti le goût du poison, mais il en a reconnu les effets dans ses malaises physiques multiples (causés par une affection organique du cœur) et par le fait qu'il ne pouvait plus dormir.

A l'asile aussi il montrait souvent de la méfiance, refusait de prendre les médicaments parce qu'ils contenaient de la poudre insecticide vénéneuse, refusait la nourriture parce qu'on y avait mis de l'arsenic; mais ont vient facilement à bout de sa résistance. On lui met souvent aussi quelque chose dans les plats pour qu'il ne puisse plus dormir. Les gens de sa famille le persécutent même ici. C'est en employant la ruse qu'ils l'ont amené ici, pour pouvoir le dépouiller et détourner à leur profit toute sa fortune. Les émotions profondes manquent; seulement par moments, surtout la nuit, il a des accès d'angoisse spontanés qui alors ramènent les idées délirantes dans sa conscience. Il crie au secours et pleure comme un enfant. Fréquents accès de vertige. Baisse progressive de la mémoire et obnubilation croissante de la conscience.

A partir du milieu de décembre, il se produit une suffocation considérable et un œdème général avec phénomènes de faiblesse cardiaque. Le 2b décembre, la mort se produit avec les symptômes d'un œdème pulmonaire.

Autopsie. — Hyperostose crânienne. Dure-mère et pie-mère normales. Les circonvolutions du cerveau frontal et pariétal sont rétrécies, et par-ci par-là enfoncées. Les artères de la base sont athéromateuses, dégénérées à un très haut degré.

A la surface basilaire des lobes gauches de l'occiput et de la tempe, il y a un foyer encéphalitique, étendu, rempli de sérosité trouble et recouvert de la pie-mère; ce foyer va d'un côté jusqu'à la moitié intérieure de la troisième circonvolution tem- .porale, de l'autre côté jusqu'au pédoncule postérieur et communique avec ce dernier. Les parois du foyer sont revêtues d'une membrane de couleur ocreuse. L'artère cérébrale profonde gauche est transformée en un cordon de tissu conjonctif et se perd dans le foyer.

Un deuxième foyer, de 3 centimètres de long, jaunâtre, calleux, occupe la moitié de la circonvolution transversale qui forme le second sillon frontal; un troisième, analogue au deuxième et de la grandeur d'un sou, se trouve au point où la circonvolution angulaire gagne la seconde circonvolution occipitale, un quatrième dans la fissure calcarine. Le cerveau est du reste œdémateux, anémié. Le cœur est doublé de volume, la paroi gauche du ventricule est épaissie. Les valvules de l'aorte et les valvules tricuspides sont épaissies, ratatinées, la partie supérieure de l'aorte est dilatée, les parois présentent un commencement de dégénérescence athéromateuse. Le myocarde est coloré en jaune, graisseux.