CHAPITRE V

PLAGE PARTICULIÈRE DES AFFECTIONS PSYCHIQUES DANS LE DOMAINE DES AFFECTIONS CÉRÉBRALES

D'après ce que nous venons de dire, on ne peut douter que les troubles des fonctions psychiques, tels qu'ils se présentent dans la folie, ne soient l'expression de modifications dans l'organe où s'accomplissent les processus psychiques à l'état normal. Les affections psychiques prouvent l'existence d'une maladie de l'écorce cérébrale et, comme les affections corticales circonscrites n'ont pour effet que de supprimer certaines fonctions suivant le point qui est atteint (maladies en foyer), il est évident que celles-là ne peuvent être occasionnées que par un trouble diffus et étendu de l'écorce cérébrale.

Les alTections psychiques sont des maladies diffuses de toute l'écorce cérébrale.

Cette hypothèse paraît au premier abord en contradiction avec les résultats nécropsiques relevés chez les personnes mortes d'aliénation mentale, étant donné que dans la plupart des cas on ne procède pas à une autopsie microscopique.

Mais comme la thèse que nous venons de formuler est la conclusion logique des faits expérimentaux, on a, pour expliquer la contradiction apparente, recours à la supposition que les troubles d'alimentation qui peuvent se produire intra vitam sur l'écorce cérébrale (organe excessivement sensible ainsi que le prouvent les délires toxiques et fébriles) doivent être si ténus et si imperceptibles qu'il est impossible de les déceler post mortem à l'aide des moyens et des instruments ordinairement usités.

La plupart des maladies psychiques, de même que beaucoup de maladies du système nerveux central qui donnent un résultat négatif à l'autopsie, semblent être une maladie fonctionnelle, un changement moléculaire, un trouble d'alimentation.

Mais il ne faut pas aller trop loin et envisager la plupart des processus psychosiques comme des maladies purement fonctionnelles; il ne faut pas renoncer à rechercher les bases anatomo-palhologiques de ces processus. Il ne faut pas oublier que dans bien des cas d'affections psychiques on constate des états anatomo-pathologiques qui sont presque

identiques les uns aux autres, que ce n'est que depuis relativement peu de temps qu'on a commencé à découper, pour nous servir d'une expression de Griesinger, le cerveau autrement qu'avec le couteau et la fourchette; que, de plus, l'examen microscopique d'un cerveau physiquement malade reste rarement sans résultat ; qu'enfin notre connaissance des détails histologiques de cet organe très compliqué, spécialement celle des rapports de la névroglie avec la substance nerveuse proprement dite, est encore fort incomplète et présente des lacunes considérables.

Il faut aussi tenir compte de ce que la cause des symptômes cliniques peut consister en anomalies de l'innervation vasculaire qui peut produire l'anémie, Thyperhémie, l'œdème, un changement de pression, et que ces anomalies disparaissent avec la mort. Eafin, il faut considérer que ces symptômes cliniques peuvent être causés par des modifications chroniques, que la chimie normale du cerveau n'est connue qu'imparfaitement et que la chimie pathologique cérébrale est absolument inconnue.

L'expérience nous apprend que c'est presque exclusivement dans les formes primaires, au début de l'alinéation mentale, qu'on ne trouve rien post mortem ; nous sommes obligés de nous contenter de l'hypothèse d'anomalies dans l'innervation, dans la répartition du sang et dans sa composition chimique.

Par contre, dans les états secondaires et terminaux de la folie, on trouve régulièrement des modifications qui consistent souvent en résidus de processus d'inflammation et de dégénérescence, sur les méninges et sur l'écorce cérébrale ; ces changements ont été évidemment précédés de troubles de la nutrition.

Dans tous les cas, nous pouvons dès aujourd'hui formuler cette thèse que dans l'écorce cérébrale grise, il n'y a pas un seul changement diffus, soit hyperhémie, soit anémie, œdème ou inflammation, qui ne doive cliniquement se manifester par un trouble des fonctions psychiques (Griesioger).

Au point de vue anatomique on peut définir la maladie psychique une affection diffuse de l'écorce cérébrale grise, entraînant des changements nutritifs allant jusqu'aux altérations inflammatoires et dégénératives.

Habituellement on ne range pas parmi les maladies psychiques les troubles des fonctions psychiques qui ne sont que les accessoires de troubles aigus graves de la nutrition générale (intoxication, fièvre) ; on ne considère comme tels que les dérangements psychiques qui sont la manifestation de processus spontanés, se développant uniquement dans l'écorce cérébrale, et qui, en général, évoluent sans fièvre et avec une marche chronique.

Cette distinction est pratique, mais elle est arbitraire et est loin d'être rigoureusement scientifique, étant donné que des troubles de nutrition symptomatiques et aigus de l'écorce cérébrale peuvent devenir indépendants et subsister même après que le processus originaire a cessé d'exister ; ils peuvent passer à l'état de véritables psychoses. En tout cas il y a des transitions à peine sensibles entre les délires d'inanition, d'intoxication, fébriles, et les psychoses (folie). D'autre part, ces psychoses

peuvent prendre une marche aiguë et même suraiguë. La définition ainsi formulée : — les maladies psychiques sont des maladies diffuses de l'écorce cérébrale, indépendantes et en général à évolution chronique et sans fièvre, — contient donc une part de vérité et une part de convention.

Envisagées au point de vue clinique, les maladies psychiques nous apparaissent comme appartenant au domaine de la pathologie cérébrale. Ce fait est d'ailleurs démontré d'une manière irréfutable par l'étude de létiologie de ces maladies ; car les lois d'origine des maladies mentales sont au fond les mêmes que celles de l'origine des autres maladies du cerveau, des nerfs, et ici la loi de l'hérédité a une importance capitale.

Les maladies mentales se transmettent souvent aux descendants, mais les maladies les plus diverses du cerveau et des nerfs chez les procréateurs peuvent amener la prédisposition à la folie de la génération suivante.

A côté de cette tendance très accentuée à se transmettre par hérédité, ces maladies ont encore la faculté particulière de réapparaître en se métamorphosant sous les formes les plus variées de la névrose, de sorte que, au point de vue étiologique, les maladies les plus diverses du cerveau et des nerfs peuvent être considérées comme les membres d'une même famille pathologique.

On observe aussi assez souvent chez le même individu la transition successive des névroses simples (chorée, hystérie, épilepsie) à la folie; ou bien on voit chez différents individus de la même famille, chez qui il y a une prédisposition, qu'une cause occasionnelle, comme la peur (suivant les circonstances individuelles ou accidentelles), produit par exemple chez l'unl'épilepsie et chez l'autre l'aliénation mentale.

Au point de vue de la symptomatologie clinique, on peut désigner les psychoses comme une classe spéciale de maladies cérébrales caractérisées par la prédominance des troubles des fonctions psychiques. Mais il n'y a pas que ces troubles qui se manifestent : selon l'importance directe ou indirecte de l'écorce cérébrale sur les fonctions sensitives, sensorielles, motrices, vaso-motrices, secrétoires, trophiques ou régulatrices de la chaleur, des symptômes correspondants peuvent se produire à côté des symptômes psychiques.

D'autre part, il faut se rappeler que les troubles psychiques ne se manifestent pas seulement dans les cas de psychoses, mais aussi, bien que sous une forme primitive, dans toutes les autres maladies cérébrales possibles. De plus, par suite d'une influence sympathique ou anatomique secondaire agissant sur l'écorce cérébrale, les maladies en foyer de l'écorce et les maladies cérébrales en général peuvent entraîner des troubles généraux psychiques, temporaires ou durables; tandis que, dans les cas de maladie cérébrale en foyer, les troubles des fonctions non psychiques, motrices, sensitives, sont au premier plan du tableau clinique.

Il résulte de ces considérations que la séparation des maladies psychiques des autres maladies cérébrales n'est qu'artificielle et arbitraire ; ce ne sont que des raisons d'utilité pratique (importance sociale, riche symptomatologie, terrain eu partie inexploré, particularité des moyens

d'exploration) qui peuvent justifier la place spéciale qu'on a donnée à ce genre de maladies cérébrales où prédominent les troubles psychiques.

C'est dans la pratique surtout que s'impose la nécessité d'étudier et d'envisager les psychoses comme les autres maladies cérébrales sans perdre de vue toutefois leur caractère spécial.

Les troubles des fonctions psychiques prédominent, c'est vrai, mais dans la plupart des cas ce ne sont pas eux qui permettent d'établir le diagnostic ou le pronostic.

L'observation clinique ne doit donc pas être exclusivement psychologique, elle doit être neuropathologique dans un sens très large et comprendre tous les troubles des fonctions non psychiques qu'elle doit utiliser pour le diagnostic et le pronostic.

D'autres points de vue et d'autres problèmes d'une plus grande portée découlent encore de la nature de ces maladies spéciales du cerveau. L'écorce cérébrale, comme organe des fonctions psychiques, constitue la condition indispensable pour l'existence de ce que nous appelons psychologiquement le moi et la conscience.

Une maladie faisant diffusion sur l'écorce cérébrale doit nécessairement entraîner un changement dans la conscience et dans la personnalité psychique. Ainsi la psychose ne se présente pas seulement comme une maladie du cerveau, mais en même temps comme une modification pathologique de la personnalité.

Au point de vue de la pratique médicale, il en résulte la nécessité de soumettre la personne malade à un traitement psychique. et individuel; au point de vue social et juridique, il en résulte un changement important dans la situation de l'individu dans le domaine légal et social. Par là la psychiatrie acquiert une très haute importance sociale.

Un des points de vue les plus importants à ce sujet est la question des soins que l'État doit donner aux aliénés dont le nombre s'accroît, depuis dix ans, dans tous les pays. Une intervention utile en faveur de ces malades, leur guérison ou les soins humanitaires à leur donner quand ils sont inguérissables, constituent des questions très importantes pour les autorités et les médecins, d'autant plus que, d'après les renseignements fournis par l'expérience, les asiles fermés ne suffisent plus à recevoir tous ces malades et que beaucoup d'entre eux peuvent être traités avec un régime qui leur laisse plus de liberté (soins dans une famille ou dans une colonie, régime sur la valeur duquel au point de vue économique et technique Tavenir se prononcera).

Ce qui est établi pour le moment, c'est que les asiles fermés sont absolument nécessaires pour les malades guérissables et les malades dangereux.

Une mission non moins importante est dévolue à la psychiatrie dans ses rapports avec la jurisprudence.

Les aliénés sont légalement irresponsables, leur droit d'agir civiquement disparaît avec leur maladie; leur état peut les rendre dangereux pour la société et par conséquent il peut sembler nécessaire de les priver de leur

liberté. Mais comme ils sout incapables de prendre soin d'eux-mêmes et de leurs affaires, ils ont besoin d'une protection et pour eux-mêmes et pour leurs intérêts. Toutes ces circonstances font naître une série de questions en partie spéciales et en partie ressortissant à la législation générale, questions auxquelles la psychiatrie, comme psycho-pathologie médico-légale, est appelée à donner une réponse scientifiquement fondée. Ces questions sont très importantes aussi bien pour l'ordre et la sécurité publique, que pour l'honneur, la vie et la liberté des malades eux-mêmes. Sans doute le problème le plus difficile de ce genre est de préciser l'état mental d'un homme au moment où il a commis un acte délictueux. Sur ce terrain bien des problèmes sont encore à résoudre, les lignes de démarcation entre le crime et la folie étant encore fort incertaines et flottantes. Malgré cela la psychiatrie peut répondre, même dans ces cas, pourvu qu'elle reste rigoureusement sur le terrain clinique, qu'elle s'abstienne de se payer de phrases, et qu'elle donne sans hésiter un non liquet pour les cas sur lesquels l'état actuel de la science ne permet pas de se prononcer.