Câlinants généraux

a) Narcotiques. — Dans la thérapeutique des psychoses, les narcotiques jouent à juste titre un rôle très important, en tant qu'ils contrebalancent l'excitation psychique et l'hyperesthésie et qu'ils provoquent le sommeil.

Opium^. — Parmi ces moyens, l'opium avec ses préparations diverses (opium pur, laudanum, extrait aqueux d'opium) est un des plus importants.

On remploie de façon pratique et utile en injections sous-cutanées sous forme d'extrait aqueux (1 p. 20), puis en lavements ou en suppositoires.

L'usage interne est moins recommandable et, quand il est nécessaire, il faut donner l'extrait aqueux en combinaison avec des toniques, des amers ou du vin d'Espagne.

Voici les effets de l'opium :

1'^ 11 est calmant, abaisse l'hyperesthésie psychique et l'angoisse précordiale. Par là il agit souvent comme hypnotique en même temps ;

2° Il excite les nerfs vaso-moteurs et par là rétrécit les vaisseaux;

3° Il a une action trophique sur le système nerveux central, il facilite par conséquent la nutrition.

L'effet accessoire qui produit la constipation et la diminution des sécrétions, disparait avec un emploi de longue durée ; son action paralytique sur le cœur qui amène une hyperhémie veineuse dans le cerveau et dans les poumons, existe, il est vrai, dans les tentatives d'empoisonnement, mais elle ne vient pas en ligne de compte quand il s'agit des doses médicinales habituelles.

On n'a pas observé d'effets préjudiciables par suite du traitement par l'opium chez les aliénés, pourvu que ce traitement soit indiqué.

Les états fluxionnaires du cerveau eux-mêmes, quand ils sont de nature névro-paralytique, ne sont pas une contre-indication du traitement opiacé; par contre, ce moyen parait dangereux dans tous les états d'hyperhémie veineuse.

Les anémiques, les hystériques et les hypocondriaques réagissent avec une intensité particulière aux opiacés, mais il existe rarement une idiosyncrasie telle qu'elle fasse échouer le traitement.

Comme effet local de la thérapeutique opiacée sous-cutanée, il se produit

» Engelken, Allg. Zeilsch. f. Psijch., 3, fasc. 3; 41, fasc. 1, p. 89. — Michéa, Gaz. med., 1853, 4, 8, 10. — Marcé, Gaz. des Jlôpit. — Legrand du Saulle, Aiui. méd. psych., 1669. — L. Meyer, Allg. Zeilschr. f. Psi/ch., 16. — Tigges, Ibld., 21. — Nasse, ïbid., 32. - Kontny, 7'/r«.s-.v. Ver. Zeilr/., 1862. 42. — Erlenmeyer, Archit'. der deulschen Gesellschaf f. Ps-i/ch., m, 1 et 2. — Focke, Jbid., IV, 1. — Ziehen, l'/ierapeut. MonatshefLe, 1889, lévrier, mars.

souvent des abcès, mais qui guérissent avec une rapidité étonnante (effets trophiques locaux de l'opium ?).

L'opium est d'une valeur inappréciable dans les cas de mélancolie au début. Il agit directement contre Tbyperesthésie psychique et se montre particulièrement utile contre les idées obsédantes et l'angoisse précordiale.

A l'apogée de la mélancolie aussi, quand c'est une mélancolie active qui s'accompagne d'angoisse précordiale, l'opium est un remède indiqué.

Son effet est excellent dans les psychoses alcooliques aiguës (mélancolie, manie, folie de la persécution) et dans le delirium tremens, puis dans la manie avec hyperesthésie psychique et dans la manie irritable, c'est-à-dire dans la folie furieuse avec émotions coléreuses.

Dans tous les autres cas de manie, de même que dans la mélancolie passive, il parait inefficace sinon directement nuisible.

L'opium peut être employé par la voie interne ou sous-cutanée. Pour l'usage interne on peut employer la poudre d'opium, le laudanum et l'extrait aqueux ; pour l'usage sous-cutané, ce dernier seulement.

La solution d'extrait aqueux se conserve mieux si l'on y ajoute de petites quantités de, glycérine. Tel est aussi le cas pour les solutions de morphine. De plus la solution doit être souvent renouvelée ou du moins fréquemment filtrée. Alors on n'aura guère à craindre les abcès à l'endroit de l'injection. L'injection cause une douleur modérée. On obtient l'effet calmant et psychiquement anesthésiant de l'opium quand on arrive aux doses moyennes de 0,1 à 0,2 données deux fois par jour. Ordinairement cela suffit et l'on s'en tiendra là. Parfois, il est vrai, on est forcé de monter jusqu'à la dose de 0,0 donnée deux fois par jour. Quand l'apogée de la maladie est passée, il faut progressivement diminuer la dose traitement progressif). Il ne faut jamais cesser brusquement l'usage de l'opium. 11 est facile de s'en désaccoutumer. On n'a jamais observé de phénomènes semblables à ceux du morphinisme, tout au plus de la lassitude et de la paresse intellectuelle. Les doses minima et éloignées ne valent rien dans le traitement par l'opium. Dose initiale : 0,03, deux fois par jour, avec progression aussi rapide que possible.

Morphine \ — La morphine produit en général les effets de l'opium, sauf son action trophique, de sorte que dans tous les cas où l'on a le choix entre les deux, et quand la nutrition est abaissée, c'est l'opium qui mérite la préférence. Les effets vaso-moteurs et calmants de la morphine sont encore plus prononcés que ceux de l'opium.

Les petites doses (0,01 à 0,03) agissent en excitant les vaisseaux, de plus grandes f0.03 à 0.06) en les paralysant.

L'effet local et généralement sédatif est obtenu par des doses de 0,01 à 0,1 .

' Reissner, Alh/. Zeifschr. f..Pst/ch., 24. — Hergt, Ibkl.,53. — Reiner, Ibld.. 30 — Schiile, Die Dijsphi'eiua neuralf/ica, 1861, etHancIb. p. 636.— WolfF, Arch. f. Ps/jch.. II, p. 601. — Knecht, Ib. III, p. 3. — Witkowsky, Die Morphiifmwirkung, 1877 (avec littérature). — Gscheidlen, ^yurlzb. phjjsiol. Untersuchunc/en, lll. — Salomon; Alh/. ZeilscJir. f. l's)/ch., 31, p. 653.

THERAPEUTIQUE GENERALE ijH

L'auteur de ce livre emploie exclusivement des solutions d'un sel de morphine (ou l'extrait d'opiumj dans 10 parties d'eau distillée additionnée de i2 parties de glycérine.

Au début du traitement l'action émétique du médicament est gênante. La position horizontale, le café noir, l'adjonction de petites quantités d'atropine, en triomphent bientôt.

Avec la méthode sous-cutanée il se produit parfois des incidents fâcheux ou immédiatement après l'injection ou une à deux heures après. Dans le premier cas, ces phénomènes ne dépendent pas de la dose, ni de l'injection dans une veine, mais probablement de la piqûre ou (quand la solution est acidulée; de l'irritation chimique d'un nerf cutané et de la paralysie rétlexe des centres nerveux dans la moelle allongée qui en peut résulter (arrêt du cœur et de la respiration). Une paralysie vasculaire de la peau (partant comme un éclair de l'endroit où l'on a fait l'injection) peut précéder ou constituer tout l'accès (paralysie vaso-motrice). Dans ces cas, la respiration artificielle, les stimulants, entre autres l'excitation électrique des nerfs phréniques, sont nécessaires.

Dans le deuxième cas il s'agit d'un véritable empoisonnement qu'on doit combattre par une injection d'atropine, par la respiration artificielle, par les stimulants, éventuellement par une saignée.

La morphine n'a jamais d'effets cumulatifs. Au bout de quelques heures son effet est terminé. Quand on en use plusieurs mois et à grosses doses, elle devient un besoin pour le système nerveux central. Il se développe alors la morphinomanie.

La méthode sous-cutanée est la plus usitée et la meilleure dans les psychoses. Elle est indiquée :

i" Dans les états mélancoliques avec symptômes névralgiques ou vasoparétiques, à cause de son effet sédatif local et général et de son action vasculaire excitante ;

2'^ Dans la paranoïa avec hyperesthésies, sensations névralgiques et idées délirantes dépendant de ces dernières (délire de persécution physique) ; dans les hallucinations avec hyperesthésies ou provenant d'hyperesthésies des centres acoustiques, et surtout dans la parano'ia hallucinatoire;

3'' Dans la folie furieuse irritable, dans la manie violente où la grande irritabilité trouve continuellement des stimulants dans le monde extérieur, ce qui provoque des rechutes et retarde la convalescence, enfin dans les émotions coléreuses des imbéciles. La morphine agit ici en abaissant l'irritabilité psychique qui s'est effectuée ;

4" Dans les états d'excitation intercurrents ifluxionnaires, maniaquesi des paralytiques, accompagnés de paralysie vasculaire. Ici sont indiquées les doses qui excitent les vaisseaux et allant jusqu'à 0,03;

5'' Gomme calmant, dans les états d'excitation intercurrents des formes chroniques qui pour la plupart sont causés par des fluxions, des hallucinations, des émotions ;

6' Dans les états d'excitation circulaires et maniaques, revenant périodiquement et accompagnés de phénomènes prodromiques (pouls petit,

accéléré, tendu) . Ici de grosses doses sont nécessaires pour enrayer le

mal.

L'emploi de la morphine n'est pas recommandable quand il y a marasme, tendance au collapsus, quand il y a des lésions des valvules non compensées, cœur gras, dans la manie à son apogée et à forme expansive.

Les autres alcaloïdes de Fopium, la narcéine ' introduite dans la thérapeutique par Claude Bernard, ainsi que la papavérine - recommandée par Leidesdorf et autres, ne sont pas indispensables et, abstraction faite de leur prix plus élevé, ils ont moins d'action que la morphine.

On devrait cependant faire une exception pour la codéine '' qui, d'après mes observations, peut souvent remplacer l'opium et qui, en outre, offre l'avantage de ne produire ni constipation ni abasourdissement. Sa valeur narcotique est environ au tiers de celle de la morphine. Pour l'emploi interne on recommande la codéine muriatiqne (en pilules ou en mixture : codéine muriatique, 0,3; eau distillée, 130; sirop de menthe, 20; — une petite cuillerée jusqu'à dix fois par jour); pour l'usage sous cutané on emploie la codéine phosphorée soluble dans quatre parties d'eau.

Le stamonium recommandé par Michéa (Gar. méd. de Paris, 1853, 31, 32) la ciguë (Crichton Browne, Lancet, 1872), l'acide cyanhydrique (Me Lead, Med. Times and Gaz., 1863, mars), le chloroforme, n'ont point justifié les espérances qu'on avait fondées sur eux.

Les préparations de belladone aussi le cèdent comme efficacité aux opiacés; pourtant (Schille, //a?îrf6., S'' édit., p. 638), les mélancolies graves avec émotions d'angoisse instinctives paraissent parfois céder au traitement par l'extrait de belladone continué pendant une période prolongée. Dans la plupart des cas cependant on emploie en même temps l'opium, car, en général, et mes observations ,1e confirment, la combinaison de l'opium avec la belladone se montre utile dans certains cas graves et spéciaux de mélancolie.

Préparations de brome'*. — Parmi les conquêtes les plus importantes dans le domaine de la thérapeutique des maladies nerveuses, il faut compter les sels de brome.

Ils doivent leur importance à leur action déprimante sur l'activité cérébrale et notamment à ce qu'ils abaissent l'irritabilité réflexe du système nerveux central.

Par suite de leur action particulière sur l'organe central, leur emploi est indiqué dans les cas où l'irritabilité est accentuée d'une manière anormale, notamment dans l'appareil réflexe.

Les sels de brome doivent être employés spécialement dans les psychoses

' Reissner, AUg. Zeitschr. f. Psych., 24.

-Leidesdorf et Breslauer, Vlerteljahrsschr. f. Psych.. 1868, p. 403. — Slark, Ally. Zeitschr. f. Psych., 26, p. 121. — Hoffmann, Wiener, med. Jahrb.. XX, p. 207. — Kelp, Arch. f. Psych., Il, fasc. 1, p. 177.

3 Dornblulh, Therapeut. Monatshefte, 1889, août.— Rheiner, IbicL, septembre.

* Drouel, Ann . méd. psych., 1873, nov. (résultats non satisfaisants). — Slark, Ally. Zeitschr. f. Psych. ,i\. — Leidesdorff, Ally. Wiener. med.Zty., 1871.

THERAPEUTIQUE GÉNÉRALE 319

occasionnées par des excitations des organes péripliériques futérusj et qui doivent être considérées comme des psychoses réflexes, irradiées. Dans cette catégorie rentrent les mélancolies constitutionnelles avec hyperesthésie spinale, les formes de la paranoïa sexuelle au moment de la ménopause et hors de cette période, de même que le délire de persécution physique basé sur des sensations. Le brome doit encore être utilisé dans la folie périodique accompagnée d'états d'excitation dans le système des nerfs génitaux, de même dans la manie avec excitation sexuelle, car il a une action antiaphrodisiaque. C'est enfin un narcotique pour beaucoup de malades quand on le donne à la dose de 4 à 6 grammes.

Parmi les maladies nerveuses, c'est surtout dans celles qui présentent une accentuation de l'irritabilité réflexe spinale ou cérébrale, comme l'épilepsie, la chorée major et minor et certains états dliystérie, que le bromure de potassium est utile.

La dose minima pour les adultes, pour amener un résultat, doit aller à 6 grammes. Dans la plupart des cas on peut sans préjudice et temporairement aller jusqu'à 10 grammes par jour; comme dose maxima on pourrait fixer lo grammes. Comme les femmes réagissent sous l'influence de ce médicament d'une manière plus intense que les hommes, on doit pour elles admettre une dose quotidienne de 4 à 8 grammes.

Les préparations de brome ont été d'une efficacité toute particulière en face de l'épilepsie', et non seulement dans les cas récents produits par voie réflexe, mais aussi dans les cas anciens et idiopalhiques.

Le Piscidia erythrina qui, dès 1844, a été recommandé comme somnifère par Hamilton, paraît avoir une action analogue à celle du brome, du moins comme sédatif. De même que le brome, ce médicament (brome végétal) paraît abaisser d'une manière considérable l'irritabilité et l'agitation psychique et cérébrale. Dose: 2 à 3 cuillerées à café d'extrait fluide. Pas d'effets secondaires désagréables.

Le piscidia peut être pris facilement délayé dans de l'eau avec adjonction de sirop de menthe. Combiné aux préparations de brome, il paraît particulièrement utile.

Hyoscine^. — C'est peut-être un des calmants les plus puissants. Il paralyse passagèrement l'écorce cérébrale, provoque un relâchement de l'innervation, de la titubation, du balbutiement, de la somnolence, et amène souvent un sommeil durant de six à huit heures.

Comme sel acide il se prête à l'usage interne (jusqu'à 0,003) et sous-cutané (0,0005 jusqu'à 0,001). Employé passagèrement, c'est un bienfait pour le malade aussi bien que pour le personnel qui le soigne, car il établit la tranquillité chez les excités ayant la manie de salir et de détruire, dans les cas de manie périodique, d'excitation épileptique et paralytique, de manie alcoolique grave, de démence agitée.

' Otlo, Ai'ch. f. Psi/ch , V, fasc. 1. — Frigerio, Ueber subcid. InjeJd. v. Bromkuli bei Eptlepsie, Pesaro, 1876.

-Littérature; V. TlterapeiU. Monal^-liefle, 1889, août, p. 369.

Comme l'hyoscine abaisse la nutrition, elle n'est pas à recommander pour les cas curables, sauf quand il s'agit de rendre possible le transport des fous furieux.

Chez les malades incurables on devrait aussi ne rappliquer que temporairement.

Duboisine^. — Supérieure à Thyoscine comme action et beaucoup moins dangereuse, la duboisine a été introduite par Ostermayer dans la psychiatrie.

C'est un puissant sédatif qui agit souvent en même temps comme narcotique.

Son emploi est en général indiqué dans les mêmes cas que l'hyoscine. Pris par la bouche, elle n'agit que très peu. Par la voie sous-cutanée elle produit son effet au bout d'une demi-heure. Souvent une dose sous-cutanée de 0,0008 à 0,001 suffit. On ne devra jamais dépasser 0,002. Dans ces limites elle n'influence pas essentiellement ni le pouls, ni la respiration, ni la température. L'effet cumulatif ne paraît pas se produire.

IL — Calmants plnjslques et diététiques

Outre le repos au lit, l'isolement temporaire du malade, l'éloignement des excitations vives des sens, il faut songer ici en première ligne à certains calmants bydrothérapiques.

a) Bains tièdes de '2o à i~" II. — Non seulement ils raniment et stimulent les processus physico-chimiques dans l'organisme, produisent une dérivalion par la dilatation des vaisseaux cutanées, facilitent la résorption, abaissent le pouls et la chaleur du corps, mais encore ils calment parce qu'ils excitent d'une manière uniforme les nerfs de la peau et par là provoquent le sommeil.

Ordinairement on les prescrit pour une durée d'une demi-heure à une heure. Quand il y a en même temps fluxion, il faut appliquer simultanément avec le bain des compresses froides sur la tète.

On a étendu ce mode de thérapeutique par les bains prolongés - d'environ '2S"R. que Brierre a introduits et fait durer de dix à douze et même quatorze heures. En même temps la tête du malade est arrosée avec de l'eau à environ 15'^.

Brierre les a trouvés efficaces dans les manies récentes chez les mélancoliques, notamment chez les alcooliques, et dans les manies puerpérales.

Leur emploi est tout à fait déplacé en cas d'anémie ou d'épuisement général ; dans tous les cas, il faut, si on les emploie, donner une nourri-

1 Ostermayer. ZeUschr. f. Psi/ch., p. 178. — Preininger, Ibid., 48. p. 134. — Gellhorn. heutsclie med. Wochenschr., 1891, 30. — Lewald, Xeurolog. Centralbl., 1890, 19. — Belmondo, Rivista di freniatria, \%, fasc. 1.

- Brierre, Bull, de l'Acad. de méd., 1846. 15 sept. — Pinel, Ibid.. 1852. 2, nov. — Baillarper. Ibid., 1854, mars. — Tûrk, Ann. méd. jjsi/ch., 1853, p. 685. — Brocard, Thèse de l'avis. iSoQ. — Laehr. Allg. Zeilschr. f. Psi/ch.. 34.

THERAPEUTIQUE GENERALE 321

ture tonique au malade. Les maniaques doivent être surveillés pendant le bain prolongé, car ils s'y livrent facilement à la masturbation.

Les douches, les bains en pluie, comme on les emploie souvent dans les établissements hydrothérapiques, doivent être déconseillés dans les psychoses, car ils ont pour eiïet de soustraire trop de chaleur au corps et dexciter les malades; les douches causent aussi un ébranlement mécanique; voilà pourquoi ces moyens hydrothérapiques sont nuisibles.

Un bon calmant qui agit souvent comme hypnotique, ce sont les enveloppements par le système Priessnitz, d'une durée dune à plusieurs heures ', et qu'on recommande à nouveau depuis quelque temps,

â). Hypnotiques -. — Le traitement de l'insomnie, si fréquente chez les aliénés et si nuisible au point de vue psychique et physique, est très difficile. Il doit toujours être individuel et viser l'éloignement des causes qui ont amené l'agrypnie. Mais ces causes sont multiples et pas toujours faciles à reconnaître.

Chez nombre de malades, les états d'inanition cérébrale, l'anémie cérébrale sont cause du manque de sommeil. C'est précisément dans ce cas qu'il faut chercher à tout prix à obtenir du sommeil. 11 faut alors le repos au lit, une nourriture abondante avec des spiritueux. La bière Wittich', un ])on vin vieux, le vin chaud, le punch au vin, les liqueurs fortes, amènent souvent dans ce cas un effet hypnotique suffisant. Si ces hypnotiques plutôt diététiques ne suffisent pas, on essaie de la paraldéhyde et même du chloral. Dans les états d'épuisement psychique graves, les injections de camphre peuvent aussi donner quelques succès.

La morphine et l'opium restent habituellement sans effet chez les malades très anémiques. Parfois alors ces moyens combinés avec la quinine, par la méthode sous-cutanée, ont un certain succès. L'auteur de ce livre fait dissoudre O,iio de sel de morphine dans o grammes de glycérine et 1 gramme de bisulfate de quinine dans 15 grammes d'eau distillée; mélanger ces deux solutions et filtrer le mélange. Une seringue à injections contient 0,01:2o de morphine et 0,0o de quinine.

L'insomnie due à une intoxication cède ordinairement quand la substance toxique est éliminée. Les antidotes (strychnine dans l'alcoolisme) sont d'une grande valeur. Les états asthéniques avec insomnie, consé- (lueuces dès abus alcooliques, cèdent ordinairement à l'opium.

Le choix des moyens hypnotiques est plus difficile dans les psychoses organiques (délire aigu, démence paralytique) où il faut se demander si la

' Svetlin Leidesdorf, Psi/ch. SliKlien. 1877) vante la valeur des enveloppements dans des draps trempés dans de l'eau à 18-20° (une heure à deux heures) pour combattre l'agitalion des maniaques. Il prétend même avoir coupé au début des manies périodiques, avoir diminué l'intensité de l'excitation par l'abaissement de la température et de la rréquence du pouls. Ce qui est très précieux, c'est l'efTet hypnotique qui ne manque jamais. On doit commencer par des enveloppements durant deux heures à deux heures et demie et continuer jusqu'à ce que le sommeil devienne plus court et moins profond. Dans ce cas il faut abréj^er la durée de l'enveloppement. V. Roechlinr/ Dissert, Bonn^ 1876, Wu-kunçi nasser E'mwiklunrjen bei mit Sfitpor be/iaftefen Melancholischen.

■■ Wittich, Archiv. f. Psych., VI, fasc. 2. — Schi'Le, Uandb. 2' édit. p. 656. — V. Kraiït Wiener Klin. Wochenschrift, 1890, n'" 2 et 3.

fluxion, les troubles dans l'élimination des produits de décomposition de la mutation iutraorganique, l'excitation cérébrale, la douleur, etc., n'empêchent pas le sommeil. Dans les états fluxionnaires du cerveau conviennent surtout les bains tièdes avec compresses, la digitale, les injections d'ergotine. Dans le cas d'excitation cérébrale, de petites doses de morphine (méthode sous-cutanée : 0,01 à 0,015) sont salutaires.

Dans les psychoses fonctionnelles l'insomnie peut être causée par une série de processus amenant un trouble psychique ou somatique.

Les processus psychiques les plus importants sont l'hyperesthésie psychique de certaines zones d'images mentales pénibles, souvent avec le caractère d'idées obsédantes, les émotions surtout, les états d'angoisse. Ici les anesthésiques et les calmants psychiques sont indiqués : opium, morphine, notamment par la méthode sous-cutanée; ensuite sulfonal, hydrate d'amylène, sels de brome et piscidia.

En présence des délires et des illusions des sens comme éléments d'excitation psychique, cette tliérapeutique ne donne que peu de chose.

Parmi les causes somatiques importantes et excitantes sont les névralgies, les paralgies (acide salicylique, salol, antipyrine, phénacétine, exalgine, morphine, surtout par la méthode sous-cutanée, sont à recommander); ensuite les palpitations, les sensations pulsatiles par hyperesthésie des nerfs vaso-moteurs, les sentiments d'anxiété fcontre lesquels les bains tièdes, la ceinture de Priessnitz, la valériane, l'eau de lauriercerise, le camphre monobromé en suppositoires, le brome, le piscidia, peuvent être employés avec utilité); souvent l'excitation de la sphère sexuelle est une cause d'insomnie. Quand la cause est cérébrale 'libido sexualis augmenté) le brome à grosses doses doit être employé, de même dans le cas d'excitation périphérique, mais dans ce dernier cas on peut éventuellement y ajouter l'emploi des bains de siège frais et des antiaphrodisiaques.

Souvent on n'arrive pas à établir ces indications précises et il ne reste plus qu'à exercer une action directement narcotisante sur l'écorce cérébrale. La valeur des moyens qui sont à notre disposition (hydrate de chloral, hydrate amylique, paraldéhyde, etc.) est très inégale. Quelques-uns offrent des inconvénients non sans gravité quand on les emploie pendant longtemps ; c'est pour cette raison, mais aussi parce que les moyens les plus héroïques deviennent souvent inefficaces après quelque temps d'usage, qu'il est nécessaire de les varier fréquemment.

Le narcotique souverain est encore et toujours l'hydrate de chloral. Si on l'emploie passagèrement, il produit d'excellents résultats. Mais c'est un poison du cœur et, quand on l'emploie pendant longtemps, même à doses médicinales (3 grammes), il amène une intoxication chronique (vasoparésie, anémie, œdème, tendance aux hémorragies, décubitus, abrutissement intellectuel, etc.). Ce moyen est contre-indiqué quand il y a cœur gras, lésions des valvules, athérome. L'hydrate de chloral est surtout utile dans les états cérébraux asthéniques, dans les phénomènes de crampe vasculaire et d'anémie cérébrale. Il n'a que rarement un effet excitant. L'adjonction de la morphine augmente l'efficacité du chloral. Ses doses

THERAPEUTIQUE GENERALE 323

moyennes sont de ^ à 3 grammes. Au delà de 4 grammes il est dangereux et peut amener la mort par paralysie du cœur. Il faut donner l'hydrate de chloral par la voie interne ou en lavement. Le chloral de croton ou de butyl paraît moins compromettre le cœur, mais il est inférieur à l'hydrate. L'alcoolat est essentiellement égal à ce dernier en ce qui concerne l'efficacité et préférable à cause de son goût moins désagréable. Les préparations de chloral plus modernes (amide de chloral, uréthane de chloral, etc.) présentent en général les avantages et les inconvénients de l'hydrate de chloral, mais lui sont inférieures. Le chlorhydrate d'ammoniaque se décompose vite et n'est pas utilisable dans la pratique.

Des observateurs français {Annal, méd. psijchoL, 1886, juillet recommandent la strychnine par la voie sous-cutanée comme le meilleur antidote de l'intoxication par le chloral. La belladone aussi serait utile dans ce cas.

La paraldéhyde est inférieure au chloral comme efficacité, mais elle a l'avantage de pouvoir être donnée à doses médicinales (8 grammes pendant longtemps, sans qu'elle manque jamais son effet. De plus, elle n'a pas de conséquences nuisibles. Elle n'agit que rarement comme excitant. La paraldéhyde est un hypnotique très précieux dans les états d'inanition, puis dans les psychoses à base hystérique ou neurasthénique. Si elle ne produit plus d'effet, il paraît préférable de la cesser pendant quelque temps, plutôt que d'en augmenter la dose. Ce qui est toujours gênant, c'est son ■odeur et son goût désagréables, et aussi l'haleine paraldéhydique du malade.

Le meilleur correctif, pour moi, est la teinture d'orange. Le mélange se prend relativement facilement dans de l'eau sucrée. L'usage en lavement, en la délayant dans l'eau, est bon aussi. Comme le médicament n'a pas une action déprimante sur le cœur, on peut l'employer sans inconvénient dans le cas de cœur gras, d'affections du cœur, etc.

Les troubles gastriques ne sont pas un obstacle, car la digestion n'eu est pas troublée. L'appétit n'en souffre pas non plus. Le sommeil paraldéhydique ressemble au sommeil naturel, et dure quatre à six heures.

L'hydrate d'amylène tient le milieu entre le chloral et la paraldéhyde. La dose est de 4 à 6 grammes ; le meilleur correctif est le cognac.

Sulfonal. — Ce nouveau narcotique paraît être une conquête précieuse pour la médecine mentale, car c'est un médicament qui, comparé au chloral, est inofîensif, surtout parce qu'il n'abaisse pas la pression sanguine et qu'il manque rarement son effet. De plus, quand il est pur, il a l'avantage inappréciable d'être sans goût ni odeur ; voilà pourquoi on peut le mêler aux aliments sans que le malade s'en aperçoive. La plupart des malades s'endorment à la dose de 1,5 à 2 grammes, au bout de une à deux heures, et dorment six à huit heures. Même avec l'emploi continu, le sulfonal manque rarement son effet. Dans tous les cas, l'usage prolongé, même à la dose de 2 grammes, est inolïensif. Il est sans aucun effet sur l'agrypnie due à une douleur physique. J'ai appris à l'apprécier aussi comme calmant à doses divisées (O^^o, plusieurs fois par jour), surtout

dans les cas de mélancolie, comme succédané de l'opium et de la codéine. Le trional, qui se donne aux mêmes doses, parait avoir un effet analogue. On a déjà parlé de Teffet hypnotique de l'opium, de la morphine et de rhyoscine. Je considère le cannabis comme sans valeur dans les psychoses, quand même on le donnerait aux doses de O^^o et plus. Le cannabis est un médicament douteux et non sans dangers.

L'uréthane, même à la dose de 4 grammes, ne donne guère de succès, d'après ce que j'ai pu observer personnellement.

Le brome et le piscidia ne sont pas des hypnotiques directs ; il sont indirects eu ce sens qu'ils réagissent contre l'hyperesthésie psychique et seusorielle et qu'ils écartent par là les excitations somatiques et psychiques qui empêchent le sommeil.

Avant d'avoir recours aux hypnotiques énergiques, on ne devrait jamais oublier d'essayer tout d'abord des calmants physiques bains tièdes, enveloppements par le système de Priessnitz, bandages aux jarrets, courants galvaniques à travers la tête). Des cas légers d'agrypnie peuvent disparaître avec une infusion de valériane froide, avec le valérianatede quinine iOs'',01 . y). Antiaphrodisiaques. — Un symptôme très fréquent et très gênant dans les maladies psychiques, c'est l'excitation de la sphère sexuelle avec la masturbation qui en résulte souvent. Ordinairement, l'excitation sexuelle est produite par voie centrale. La matière médicale indique de nombreux antiaphrodisiaques, mais leur succès est en général minime.

On peut utiliser d'abord les préparations de brome, puis la belladone, le lupulin,le camphre et la teinture de veratrum viride. L'acide salicylique aussi paraît produire, après un usage prolongé, une baisse du désir sexuel. Dans les cas d'hyperesthésie sexuelle éréthisme sexuel , l'azotate de soude, à doses quotidiennes de 2 à 4 grammes, que recommandait récemment Hammond, n'est pas sans valeur,

La masturbation est une complication fâcheuse et mérite l'attention du médecin. Avec les médicaments seuls on ne peut pas faire grand'chose contre cette tendance. Parfois, notamment chez les femmes, elle est causée par des excitations périphériques dues aux oxyures, au vaginisme, à la leucorrhée, au prurit. A côté d'un traitement local bien choisi, où il est bon d'appliquer avec un pinceau de la teinture de cocaïne, des suppositoires calmants peuvent produire quelque effet. En général, les moyens les plus importants seront les moyens diététiques 'ablutions froides, frictions, bains de siège, fatigue par un travail physique, abstention des plats épicés, de vin fort, etc.), en même temps qu'une surveillance minutieuse du malade et un traitement psychique adapté à la situation.

D. — Toniques

Des indications bien variées résultent dans les psychoses de l'appauvrissement du sang et de la faiblesse physique, qu'ils soient les causes de la maladie ou qu'ils n'en soient qu'une complication. La principale chose ici,

THERAPEUTIQUE GENERALE 320

c'est la boDoe cuisine, la bonne cave et le bon air, le tout combiné avec les remèdes physiques. Parmi ces derniers, au premier rang viennent Ihydrothérapie et la faradisation générale' introduite dans la pratique par Beard et Rockwell.

Par l'hydrothérapie, on obtient un effet tonique par les cures excitantes d'eau froide, c'est-à-dire par leur action passagère à basse température ; on les combine avec une excitation mécanique (^yinternitz!, sous forme de bains en pluie, dune demi-heure à trois quarts d'heure, de demi-bains frais de 24 à iiO" R., avec un arrosage vigoureux et une friction durant quatre à cinq minutes, ablutions avec de l'eau de 20° à lO'', suivies de vigoureuses frictions, enfin frictions avec le drap humide, de 23° à 16''. Ces procédés peuvent être exécutés même dans les cas d'inanition, d'anémie, de chaleur du corps sous-normale, quand on fait la friction après avoir enveloppé le corps pendant un quart d'heure ou une demi-heure dans des couvertures de laine et qu'alors seul l'excédent de chaleur est atténué.

La faradisation générale peut être recommandée comme un tonique de premier ordre. Elle n'est pas douloureuse quand on l'emploie avec une technique parfaite et peut être appliquée même aux personnes allitées. Une bouteille remplie d'eau chaude, munie d'un pôle qui est relié avec le pôle négatif de l'appareil d'induction, et appliquée aux pieds, est d'un usage très pratique.

Il y a des indications importantes aussi pour les préparations de quinine et de fer, de même que pour l'action tonique de l'ergotine et de la noix vomique recommandée par 0. Millier, dès 1867.

E. — Diététique somatique

Dans l'aliénation mentale chronique, la diète - doit être tonique, et non pas privative. L'air frais, la propreté la plus scrupuleuse sont des exigences des plus naturelles. Le genre dévie dans son ensemble doit être réglé, et, à cet effet, il y a un règlement spécial dans les asiles. La majorité des malades (Surtout les anémiques) ont un grand besoin de se réchauffer. Pour beaucoup d'entre eux, le repos au lit est une prescription très importante.

Elle s'impose dans toutes les psychoses offrant des symptômes d'anémie cérébrale et de marasme, et chez tous les malades qui refusent de prendre de la nourriture, car le repos au lit a ici une action calmante et fortifiante, parce que l'afflux du sang au cerveau est facilité, le travail musculaire diminué et les pertes de chaleur réduites.

Souvent l'état et l'attitude des malades opposent de grandes ditficultés à l'accomplissement de ces exigences hygiéniques de propreté, de chaleur, de repos et d'alimentation.

' Beard et Tiockwell, l'rakl. AbUandhinr/ ûher die Vo'trendunfi der ElehlncUdt. Traduction allemande de Vater, Prague, 1874. — Fischer, Arch. f. Psijch., XII, fasc. 3. = Frankel, Allg. Zeitschr. f. Psi/ch., 36, fasc. 1. — V.Gellhorn, lOul., 36, fasc. 6.

Un grand nombre d'entre eux sont excessivement malpropres, se barbouillent avec leurs excréments, leur salive et leur urine, ou du moins les laissent couler sous eux. Ce symptôme très fâcheux pour l'hygiène demande un traitement individuel ^ Pendant les états d'excitation on ne peut pas réagir beaucoup contre cette tendance. Il faut alors se borner à soigner ces malades, pendant la durée de leur agitation, dans une section spéciale de la maison bien ventilée, avec de bons appareils de chauffage, de Teau en abondance, des murs cimentés, des planchers imperméables, des lits construits exprès, avec des matelas en trois pièces. Chez les malades qui se barbouillent, mais qui sont tranquilles, on peut souvent combattre cette habitude fâcheuse en provoquant des selles régulières à l'aide de lavements.

Chez certains malades à demi paralysés la malpropreté est la suite d'un relâchement des sphincters et l'on peut parfois remédier à cette faiblesse d'innervation par l'emploi de la noix vomique qui augmente le tonus réflexe.

Chez les mélancoliques et les hypocondriaques l'incontinence est parfois la conséquence d'une hyperesthésie de la muqueuse rectale. Le sphincter ani se dilate alors sous l'influence de la moindre excitation. Dagonet recommande dans ce cas l'emploi de la belladone.

Le chauffage suftisant des chambres des malades dépend de leur disposition architecturale. Mais beaucoup de malades se débarrassent continuellement de leurs vêlements, les déchirent parfois. Par là l'inventaire de l'asile subit des pertes graves et le malade court risque de prendre froid. Les vêtements faits d'une pièce, d'une étoffe difticilement déchirable et avec une fermeture non accessible au malade, gants de cuir avec des boucles fermées, souliers avec des appareils de fermeture, évitent souvent ces incidents fâcheux.

Quand ces moyens ne suffisent pas, il faut tenir le malade dans une cellule chaude et lui donner, s'il ne tolère pas de vêtement, un tas de varech ou du crin de cheval pour se couvrir.

La tranquillité du malade au lit ne peut parfois être obtenue qu'à l'aide de moyens de contrainte mécanique - 'camisole de force ou de protection).

On a fait une guerre à ces moyens et on a eu raison, car autrefois on en a abusé.

La contrainte mécanique "paraît indispensable dans certains cas où le repos au lit est nécessaire et qu'on ne peut y décider le malade que par la force ; tel est le cas des malades agités, mais décrépits, qui autrement périraient d'épuisement. Quand il y a des blessures graves, des afiections des

'Dag-onet, Tmifé, p. 6i6. — Schiile {AUg. Zeifschr. f. Psych., 37, p. 669) attribue la malpropreté : 1° à rabasourdissement psychique et à rinsuffisance motrice (imbécillité et états d'épuisement psychique): '2° à l'impulsion motrice réflexe (manie); 3° à des représentations délirantes (paranoïques, mélancoliques); et il donne des conseils thérapeutiques.

' Canolly, Traitement des aliénés sous contrainte mécanique, traduit en allemand par Brosius, 1860. — Dick, Allf/. Zeitschr. f. Psych., 13, p. 354. — Smith, Med. Times. 1867, déc. — Uamilton LeJoSitl, Essay on the use and abuse of restraint, Dublin, 1867. — Dagonet, Traité, p. 625. — Laehr, Ally. Zeitschr. f. Psych., 36, p. 598. — Schafer, ibid., p. 623. — Westphai, Ibid., p. 640. — Schule, Handb., p. 643.

THERAPEUTIQUE GENERALE 327

yeux, il faut encore recourir à la coercition afin de protéger le malade et l'empêcher d'atteindre les parties lésées. Bien entendu c'est le médecin qui doit décider s'il y a lieu d'employer la coercition mécanique. On doit surveiller soigneusement, chez la plupart des aliénés, les selles et la sécrétion urinaire, étant donné que certains troubles de la conscience, des idées délirantes de môme que certains troubles d'innervation empêchent l'accomplissement régulier de ces fonctions.

Suivant l'indication générale de ne faire aucune intervention affaiblissante, il faut éviter les drastiques dans le cas de constipation et essayer d'activer les selles au moyen de lavements simples ou de suppositoires à la glycérine, au moyen des eaux minérales naturelles ou artificielles. Si ces moyens ne suffisent pas, on essaiera le séné, la rhubarbe, le nerprun, l'huile de ricin, l'extrait fluide de cascara sagrada. Pour certains malades qui souffrent d'une constipation grave et qu'on ne peut décider à prendre un médicament, nous recommandons l'emploi du calomel (0,o) en une seule dose, qu'on peut facilement donner dans du lait.

Dans certaines psychoses accompagnées de stupeur, la respiration est incomplète. Le courant faradique peut produire un effet précieux pour combattre les dangers qui résultent d'une respiration très abaissée.

F. — Traitement des symptômes isolés importants

1° Refus de nourriture K — Une complication fâcheuse peut résulter de la résistance positive du malade contre la prise de toute nourriture : le refus de nourriture. Pour la combattre avec succès, il est nécessaire, avant tout, d'en connaître la cause. Elle peut avoir pour cause aussi bien des troubles somatiques (catarrhe gastrique, angine, coprostasej que des phénomènes psychiques (idées délirantes, hallucinations, etc. ).

Il faut toujours dans ce cas faire un traitement individuel. Chaque fois qu'il y a refus de nourriture, il faut tout d'abord faire coucher le malade pour que la dépense de chaleur et de forces musculaires soit diminuée. On aura soin de tenir propre la cavité buccale en la lavant avec du chlorate de potasse ou de l'acide salicylique.

Le moment d'une intervention active nécessaire dépend de l'état des forces du malade.

Quand il y a repos au lit, que l'état de la nutrition est bon, quand la bouche est bien rincée et que le malade prend au moins de l'eau, on peut différer la nourriture par force jusqu'au sixième ou huitième jour.

Si les lavements nutritifs -, l'ingestion d'aliments liquides par une

■ Neamann, Lehrh. p. 205. — Jessen, ^^"^en . ined. Wochenschr., XI, 43, 44. — Leidesdorf, Ibid., XVJ, 44-46. Irrenfreintd. 1870. — ^Villiams, Juuni. of ment, science, 1864. — Moxey, The Lance/, J. 22. — SLilT, Ibid., III (nutrition par le nez). — Sutherland, Brif. med. 'journ., 1872, mai; Annal, méd. psijch., 1874, sept. — Richarz et OébeUe, Allf/. Zeitschr. f. Psych., 30. — Eickolt. Ibid., 37, p. 162. — Siemens, Archiv. f. I's!/cli., XIV.

' Manière de préparer une bonne peptone de viande. V. Zeilschi-. f. l'sijch., 83; Suppl. p. 66.

brèche des dents et l'emploi de la tasse à bec n'arrivent pas au but, il faut procéder à l'introduction de la nourriture par force.

On peut l'exécuter sans difficulté grâce aux tuyaux en caoutchouc mou vulcanisé qui depuis quelque temps sont devenus un article de commerce ; on introduit à l'aide d'une seringue en caoutchouc durci ou d'un entonnoir les aliments par le nez.

Avant d'introduire la nourriture, il faut s'assurer que la sonde a réellement pénétré dans l'estomac et qu'elle n'est pas courbée dans le pharynx ou dans la cavité buccale ou même qu'elle n'a pas pénétré dans les voies aériennes. La toux, des accès de sufïocatiou, d'angoisse, la cyanose, les bruits d'inspiration et ceux d'expiration fies bruits que cause l'air de l'estomac passant à travers la sonde ne sont qu'expiratoires indiquent que cet accident fâcheux s"est produit.

Krâpelin indique comme un moyen sûr de reconuaitre ce danger, l'auscultation de l'estomac pendant qu'on insuffle de l'air à travers la sonde.

Les aliments liquides (lait, œufs, bouillon, huile de foie de morue, vin, etc.) qu'on emploie, doivent être passés à travers un tamis afin de ne rien contenir qui puisse boucher la sonde. J^e liquide, allant directement à l'estomac sans être refroidi dans la cavité buccale, doit être donné tiède.

Pendant l'alimentation forcée il faut maintenir la bouche et le pharynx libres de tout liquide. Si, en versant quelques gouttes de liquide, on s'est assuré que l'œsophage est libre, il faut terminer le plus rapidement possible. En général, il suffit de faire deux fois par jour cette sorte de gavage. Chez les malades qui ont refusé les aliments pendant longtemps et dont, par conséquent, l'estomac supporte peu, il faut donner très peu pour la première fois et un aliment non excitant (du lait avec des œufs), autrement laliment serait rendu par vomissement. S'il y a tendance aux vomissements, il faut auparavant donner au malade quelques gouttes de chloroforme.

S'il régurgite en quantité, si le liquide s'accumule dans le pharynx, il faut vite enlever la sonde.

L'alimentation forcée est parfois le seul moyen de sauver la vie du malade. Elle ne doit pas être appliquée trop tôt, mais pas trop tard non plus.

Elle présente le danger que des parties d'aliments ou de mucus pharyngien peuvent pénétrer dans les voies aériennes et par là provoquer des pneumonies lobulaires, ou même une gangrène du poumon.

2° Angoisse précordiale. — La première exigence qui résulte de ce symptôme, c'est de surveiller sans cesse le malade qui à chaque moment peut faire des tentatives contre sa propre personne ou commettre des actes de destruction contre le monde extérieur. Dans les cas légers, il suffit de prescrire des bains tièdes, des sinapismes dans le creux de l'estomac, de l'eau de laurier cerise, de l'extrait de belladone. Les malades anémiques et dont la nutrition est très abaissée, doivent être maintenus au lit.

Dans les cas graves, les opiacés soulagent. Quand le pouls est petit, déprimé, sans fréquence, on les prescrit en combinaison convenable avec

THERAPEUTIQUE GENERALE 329

de l'éther acétique; quand le pouls est fréquent et l'action du cœur accentuée, on les donne combinés avec de la teinture de digitale. L'opium paraît très efficace en injections sous-cutanées (précordiales i, notamment quand des névralgies, des paralgies marchent de pair avec le sentiment d'anxiété (injection ad locum dolentem).

L'hydrate de chloral aussi peut couper les accès d'angoisse précordiale, notamment chez les masturbateurs et chez les neurasthéniques en général.

3'^ Hallacinations . — Michéa et d'autres médecins plus anciens recommandaient la teinture de stramonium contre les hallucinations.

Les modernes, connaissant la siguification et l'origine variées des hallucinations, ont renoncé à l'espoir de trouver un spécifique.

La partie psychique des hallucinations n'est accessible à aucun traitement direct et la lutte qu'on entreprend contre elles est la même que celle qu'on entreprend contre les autres pliénomènes psychiques.

Contre les hallucinations auditives allant avec une hyperesthésie sensorielle, on pourrait essayer les courants constants qui ont un effet calmant et anélectrotonisant. Dans ces conditions (hallucinations mobiles avec éréthismei, j'ai obtenu un résultat favorable avec un traitement méthodique par la morphine.

Ici la lumière et le son ne sont pas sans influence.

Certains malades ont plus de visions dans l'obscurité (delirium tremeus).

Les hallucinés de l'ouïe entendent souvent plus de voix quand ils sont isolés. Ces faits doivent être pris en considération, cependant ils ne suffisent pas pour permettre d'établir des règles générales. Les hallucinations localisées à une oreille ou à un œil, si jamais ce sont des hallucinations, doivent faire songer à une origine périphérique dans les nerfs sensitifs et provoquer un examen ophtalmoscopique ou otoscopique qui, selon les circonstances, peut fournir des indications pour le traitement.

IL — Traitement psychique'.

Le traitement psychique est d'une importance non moins grande que le traitement somatique; de plus son domaine est encore plus vaste que celui du premier. Ici il ne s'agit plus de drogues que le médecin fait venir de chez le pharmacien, mais de moyens qu'il puise eu lui-même et qu"il applique soit selon ses procédés personnels, soit conformément au règlement de l'établissement qu'il dirige.

La clinique psychiatrique a pour mission d'éclairer cette partie importante de la science et de l'homilétique médicales.

Elle fait nécessairement partie de l'instruction du médecin et porte des fruits abondants même au chevet du malade purement somatique; car ce

• Obersteiner, Vierteljahrsschr. f. Psych., 1868, fasc. 3 et 4. p. 347. — Stahl, Irrenfreiaid, 1872, 10. — Hagen, Sfudien, 1870, Journ. of ment, science. 1874. — Comparez : •Jaslrowilz, Allg. Zeitschr. f. Psych., 36, p. 602.— Schiile, Handb., p. 656.

n'est pas le diagnostic juste et Tordonnance qui font le médecin, cela dépend beaucoup aussi de sa manière de procéder à l'égard du malade et de l'impression personnelle qu'il fait sur lui.

Les succès réels des médecins à miracles, des pèlerinages, des images de la Vierge, des sources saintes, des conjurations, etc., montrent la puissance de la foi et de la confiance en la médecine psychique.

La scieuce du diagnostic et le savoir-faire thérapeutique de deux médecins sont souvent égaux chez l'un et chez l'autre, et pourtant les résultats sont différents parce que la méthode de traitement psychique n'est pas la même.

Certains médecins la possèdent grâce à un heureux don naturel et la pratiquent instinctivement; les plus grands médecins ont toujours été ceux qui avec une science approfondie ont employé le traitement psychique d'une manière consciente et selon les principes empruntés à l'expérience.

Il paraît presque impossible de donner des règles de conduite quand un individu entre en rapport intellectuel avec un autre individu et qu'il lui faut exercer une action psychique. Ces règles peuvent se borner à quelques points de vue généraux en face de certaines phases morbides et devenir comme tels l'objet d'une étude.

Le cas concret se dérobe aux préceptes généraux; car la materia medica psychique est inépuisable, et dans tel cas un regard, un mot bien placé, en d'autres occasions la satisfaction d'un désir, le fait d'accorder une prise de tabac, etc., exercent une influence salutaire.

C'est précisémeut cette tâche individualisante qui rend le problème intéressant, mais aussi bieu difficile. C'est là presque toute la difficulté de l'art thérapeutique en psychiatrie, art qu'on peut apprendre mais qu"on ne peut guère enseigner méthodiquement.

Le traitement psychique des aliénés doit considérer bien distinctement deux phases dans la maladie : d'une part, la période de développement et d'apogée, et d'autre part la terminaison de la maladie soit par laguérison, soit par la déchéance psychique.

A la période de développement et d'apogée de la maladie le traitement psychique a une mission presque exclusivement négative, c'est d'éloigner les causes psychiques : tentatives de distraction, de ravivement des sentiments, influences religieuses ou même menaces et exorcismes.

Toutes ces interventions ne peuvent que nuire, car elles agitent ou aigrissent le malade.

La condition fondamentale de toute thérapeutique psychique dans ces stades de la maladie, c'est de mettre le malade dans un état psychique aussi tranquille que possible.

Le mélancolique a besoin de cette tranquillité, car il ne recueille que des impressions douloureuses de tous les faits psychiques, même de ceux qui ordinairement ont un caractère agréable; le maniaque en a besoin parce qu'autrement son excitation cérébrale déjà élevée s'accentuerait encore davantage; enfin l'épuisé, parce que toute intervention psychique l'atteint et l'épuisé davantage.

THERAPEUTIQUE GENERALE 331

La mesure la plus insensée, c'est de vouloir par la persuasion faire renoncer le malade à ses idées délirantes. Ce sont les symptômes d'une maladie cérébrale qui en sont la cause; ils se maintiennent et disparaissent avec elle. Là il n'y a pas de dialectique ni de raisonnement logique qui tiennent. Le mieux est de rester passif en face de ces idées, de n'y pas faire attention, de détourner la conversation sur un autre sujet et éviter tout ce qui pourrait réveiller ces idées dans la conscience du malade. Il faut autant que possible l'isoler avec ses idées délirantes.

Mais ce serait une faute directe si l'on abordait directement les idées délirantes, si on les approuvait et les consolidait par cette approbation.

Dans beaucoup de cas le traitement purement passif qui se borne à écarter les influences psychiques ne suffit pas.

Le malade a besoin d'un isolement absolu. Souvent il suffit, pour l'isoler contre les excitations nuisibles du monde extérieur, de l'interner dans l'asile qui a un règlement basé sur les conditions de la diététique physique et psychique. Le malade est enlevé aux railleries des gens brutaux, aux influences irrationnelles de ses amis et de sa famille, aux agitations de la vie sociale, familiale et de cabaret, aux influences dangereuses et inopportunes de la religion : il est d'un seul coup placé dans une situation nouvelle et adéquate, dans l'isolement. Mais l'asile d'aliénés possède encore un autre remède important et radical, l'isolement complet du monde extérieur en enfermant le malade dans une chambre d'isolement.

Souvent on a recours à la cellule d'isolement pour des raisons administratives : le malade étant dangereux pour lui-même et pour sou entourage, il se barbouille, rage, etc.; mais il ne faut pas oublier que la cellule est un des moyens les plus précieux d'apaisement et de guérison entre les mains du médecin, mais seulement du médecin très expérimenté, car elle peut aussi être très nuisible au malade si on l'applique à un moment inopportun, ou pendant trop longtemps, ou contrairement aux indications de la maladie.

Son emploi est indiqué dans les états accentués d'hyperesthésie psychique ou sensorielle, d'irritabilité excessive du malade qui lui rend impossible tout contact avec le monde extérieur, contact même qui le met dans un état d'agitation continuelle, enfin dans la mélancolie active, quand elle est à son apogée, et dans la manie.

L'isolement dans le sens le plus large et dans la mesure de son application plus ou moins rigoureuse, doit toujours être réglé sur l'état d'excitation et d'irritabilité du malade.

A l'apogée de la maladie et quand l'hyperesthésie des organes des sens est très accentuée, la cellule doit être protégée contre les rayons du jour et ne doit être éclairée la nuit que dune lumière faible. Par des dispositions convenables il faut assourdir les bruits venant de l'entourage. (Il est évident que les rangées de cellules de furieux, comme on en trouve souvent dans les sections dites des furieux dans les asiles, ne peuvent servir qu'à la détention mais jamais à la guérison.)

Il faut dans ce cas limiter autant que possible les rapports du per-

sonnel du service sanitaire avec le malade. Si l'agitation diminue, il est tout indiqué d'atténuer graduellement et d'une manière utile les rigueurs de l'isolement : ainsi on fait pénétrer la lumière du jour, on entre plus fréquemment eu rapport avec le malade, on lui permet une lecture facile ou un petit travail manuel, on le place dans une chambre ordinaire que pendant quelque temps il occupe seul, on supprime temporairement Tisolement en le faisant promener avec un gardien, en lui permettant de communiquer avec les autres malades et les employés de la maison.

Enfin l'isolement que l'asile exerce par lui-même est relâché encore davantage en permettant au malade de reprendre ses rapports et ses correspondances avec le monde extérieur, de recevoir la visite de ses amis, plus tard même celle de sa famille, de visiter les environs de l'asile, les lieux de distraction qui s'y trouvent, etc.

Au déclin de la maladie, quand celle-ci va avoir un dénouement hon ou mauvais, un rôle actif revient à la thérapeutique psychique.

C'est là que se montre toute la science du médecin psychiatre pour bien pénétrer l'individualité du malade, le diriger et lui faire reprendre son ancienne personnalité intellectuelle ou au moins sauver les épaves de son naufrage intellectuel.

Chez un grand nombre de malades, l'ancienne individualité intellectuelle se rétablit promptement et spontanément, avec une tendance à l'amélioration; un asile bien organisé, avec sa bibliothèque, ses salons de musique, de jeu, ses cultures, ses parcs, ses ateliers, etc., n'a qu'à mettre à leur disposition tous ces moyens et à en surveiller le sage usage.

Mais chez beaucoup de malades, arrivés à la crise de leur maladie, une intervention positive est nécessaire pour les délivrer de la contrariété habituelle dans laquelle la maladie a enserré leur mécanisme intellectuel.

Ici il faut ébranler les restes des idées délirantes, non pas par la logique ou par la dialectique, mais par un badinage amical et par encouragement. Les surprises produites par des lettres ou la visite de parents que le malade croyait morts, etc,, contribuent souvent à dissiper ses derniers doutes. Un des meilleurs moyens pour aider le malade à se ressaisir et se débarrasser des résidus de sa maladie, c'est un travail conforme à son ancienne profession ou condition, notamment les travaux dans -le jardin et dans les champs qui en même temps fortifient aussi son état physique. Parfois ou est obligé de recourir à une douce violence, même de faire une éducation pénible au moyen de récompenses et de petites punitions pour reconstituer presque de toutes pièces la personnalité psychique. Même quand le dénoument est défavorable et que la faiblesse psychique se produit, la thérapeutique psychique a un vaste champ.

Il s'agit alors de sauver ce qui peut encore être sauvé et de préserver le malade d'une déchéance plus profonde. Le principal moyen c'est d'occuper le malade et de lui faire prendre des habitudes d'ordre et de propreté.

Nombre de malheureux qui, abandonnés à eux-mêmes, périraient dansla

THERAPEUTIQUE GENERALE 333

crasse et dans l'idiotisme, sont maintenus par la vie de l'asile à un niveau intellectuel tolérable et qui les met dans la possibilité d'utiliser encore les restes de leurs facultés intellectuelles. Parfois les idées délirantes de grandeur (être empereur, etc.) empêchent ces malades de s'occuper à un travail ou du moins donnent à leurs manières un caractère insensé de nature à troubler leur entourage. Chez ces malades incurables, il peut être bon parfois de réprimer les idées délirantes qui les guident et de les décider à ne pas agir selon leur illusion.

Leuret en a fait un traitement moral et croyait guérir ces malades par rintimidatipn.il ne s'agissait plus d'une cure mais d'un dressage psychique qui cependant peut avoir sa valeur et pour le malade et pour son entourage. Les moyens les plus commodes pour les discipliner sont le pinceau faradique et la douche en pluie.

Traitement par la suggestion uypnotique^

En présence du manque de succès de la suggestion à l'état de veille chez les aliénés et comme la thérapeutique hypnotique a eu souvent une action excellente dans les névroses, il était tout indiqué dappliquer aussi aux aliénés ce moyen, un des plus énergiques dont la thérapeutique psychique dispose.

En effet ce serait un résultat immense si on pouvait par son autorité diriger les sentiments, les pensées, les tendances de ces malades, ou écarter par suggestion des symptômes importuns et dangereux, comme les hallucinations, les idées délirantes. Tout médecin versé dans la psychiatrie et l'hypnotisme aura dès le premier abord des doutes sur la possibilité d'un pareil résultat : 1° parce que les aliénés ne sont qu'exceptionnellement dans cet état intellectuel d'attention, d'ingénuité, de calme moral et de force de volonté qui est nécessaire en général pour la réussite de l'hypnose ; 2° parce que beaucoup de maladies psychiques sont causées par des altérations organiques du cerveau et que le traitement suggestif ne peut supprimer que des troubles fonctionnels ; 3'' parce que certains symptômes, comme bien des idées délirantes et des hallucinations, sont sinon la conséquence démontrée de changements organiques mais la conséquence de phénomènes si compliqués et si solidement établis dans le mécanisme psychique qu'ils ne paraissent guère attaquables par la suggestion et que le choix des suggestions à diriger contre eux serait excessivement difficile.

Théoriquement il en résulte que l'hypothèse d'un succès par traitement hypnotique ne peut être espérée que dans les psychoses fonctionnelles (psychonévroses), et encore essentiellement chez les malades qui ont conscience de leur maladie et chez lesquels l'aptitude psychologique à l'hypnose existe.

En général ce traitement serait applicable aux simples troubles de la vie

Krafft, ^yiener Klhi . Woc/ienschr., 1891. n" i'i (avec indications de liUéralure).

morale, troubles des formes de la représentation (images mentales), spécialement aux images mentales obsédantes, aux idées délirantes quand ce sont seulement des idées fausses produites par auto-suggestion et que ce ne sont ni des délires primordiaux ni des idées explicatives de mélancoliques ; enfin contre les instincts morbides acquis. Conformément à la terminologie psychiatrique en usage ce serait donc : la mélancolie sine delirio, l'armée des neuropsychoses, spécialement l'hystérie, l'hypocondrie, la neurasthénie, la psychose à forme d'idées obsédantes, l'alcoolisme, le cocaïnisme, le chloralisme, lemorphinisme, lemcotinisme, l'impotence psychique, l'inversion sexuelle.

En général les succès ont répondu aux suppositions et aux indications théoriques.

D'après mes expériences personnelles et celles des autres, sont accessibles au traitement non seulement les états d'esprit morbides, les émotions, les sentiments, les instincts morbides, même les conceptions morbides et les illusions des sens, mais aussi les troubles physiques, comme Fagrypnie, l'anorexie, la constipation, les névralgies.

Des succès ont été obtenus par les observateurs de tous les pays dans la mélancolie sine delirio, la folie alcoolique et hystérique, en général dans les psychoses hystériques, les intoxications chroniques, notamment l'alcoolisme et le morphinisme. Ce qui est particulièrement remarquable, ce sont les résultats de la thérapeutique hypnotique en face de la dipsomanie, de l'inversion sexuelle (V. Schrenk-Notzing). La folie du doute aussi se laisse souvent influencer dans un sens favorable. Au point devuesymptomatique, les instincts morbides, surtout sexuels, alcooliques, l'appétit de la morphine, de la cocaïne, sont attaquables par un traitement suggestif.