INTRODUCTION

La pathologie spéciale de la folie est basée sur la classification et le groupement des types morbides individuellement si différents et si confus en leur immense variété ; cette classification doit être laite d'après des données uniformes.

Le besoin d'une bonne classification des maladies psychiques s'est fait sentir dès la première heure et a produit de nombreuses tentatives de groupement dont aucune n'a pu recevoir une approbation générale et absolue.

Malgré toutes les difficultés d'un pareil essai, on ne peut pas y renoncer, d'abord dans l'intérêt de la science, puis pour que l'auteur et le lecteur se comprennent.

Reste à savoir sur quelles bases on devrait, étant donné l'état actuel de la psychiatrie, entreprendre cet essai.

Il y a en pathologie trois modes de classification : anatomique, d'après les altérations anatomiques qui sont la base des maladies ; étiologique, d'après les causes spéciales qui amènent ces altérations anatomiques; clinique et fonctionnelle, d'après la forme particulière des troubles des fonctions produits par le processus morbide.

Ou ne peut guère songer à une classification anatomique des psychoses.

Nous connaissons trop peu les lésions dont les phénomènes de la folie sont l'expression, et encore moins leurs différences anatomiques.

Toutefois de la masse des psychoses qui, d'après nos recherches et nos idées modernes, se présentent comme des maladies cérébrales purement fonctionnelles, on peut détacher un groupe dans lequel les constatations anatomo-pathologiques ne manquent jamais. Quand ces constatations sont identiques pour certains groupes de symptômes, on peut remplacer la dési-

1 Morel, Traité des mal. meuL, p. 249. — Kahlbaum, Die Gruppirung der psijchischen Kmnkheiten, Dantzig, 1863. — Le même, dans le Sammhaig klinisclier Voi-lntge de Volkmann, n° 126. — Schûle, Handb, 2« éd., p. 326. — Meynert, Allçi. W'ien. med. Ze'tlg., 1880, 3,4, 6, 8.

gnatioii clinique du tableau morbide par une dénomination anatomique, ou du moins on peut placer celle-ci à côté de celle-là.

Ces maladies cérébrales avec troubles psychiques prédominants dans le sens restreint du mot ou psychoses organiques (le contraire des psychoses fonctionnelles) forment une transition entre la psychiatrie spéciale et la pathologie cérébrale dont elle n'est d'ailleurs séparée que pour des raisons de pratique,. et par la prédominance des troubles psychiques. Mais ces troubles ne sont pas indépendants comme dans les psychoses (sensu strictiori), ils dépendent absolument de l'intensité et de l'extension du processus anatomique (Schûle). Voilà pourquoi ils ne suivent pas le mode de développement psychologique ni la marche des psychoses ordinaires ; ils représentent des séries de symptômes d'une affection accessoire de l'organe psychique due à un processus cérébral. Comme ce processus est ordinairement progressif, il se produit un trouble de plus en plus accentué de l'organe psychique, trouble qu'il n'est plus possible de faire disparaître (démence), sauf quand, avant que les choses en arrivent là, Texteusion du processus anatomique aux centres vitaux amène un dénouement fatal.

Comme ce processus s'étend au delà des zones de l'écorce cérébrale et affecte les centres et les trajets intracorticaux, le tableau de la maladie ne se borne pas à des phénomènes psychiques et psycho-moteurs, mais il présente comme équivalents et combinés avec ceux ci des troubles des fonctions motrices, sensorielles et vaso-motrices. Comme types morbides avec lésions cérébrales appréciables, on peut citer : le delirium acutum, la paralysie générale chronique des aliénés, la syphilis cérébrale comme maladie diffuse de 1 ecorce, la démence sénile.

Le principe de la classification étiologique semble promettre plus si on admet qu'une maladie mentale produite par des causes déterminées doit présenter des particularités symptomatiques spéciales et une marche particulière qui permettront de retrouver avec certitude l'élément étiologique. Malheureusement cette hypothèse, qu'une cause scientifique donne des caractères spécifiques au tableau clinique, n'a pas été admise dans la pratique dans une mesure aussi large que cela serait nécessaire pour pouvoir utiliser d'une façon générale cette maxime.

L'aliénation est, sauf de rares exceptions, l'effet du concours de causes multiples et il est difficile de faire une appréciation spéciale pour chacune d'elles; leur mode d'action n'est pas toujours clair, leur expression clinique admet de nombreuses interprétations et est obscurcie encore par des effets interférents.

Tout en rendant hommage aux efforts faits par Morel, Skae, Clouston, Kahlbaum et autres, il faut pour le moment renoncer à l'idée de faire une classification étiologique des maladies mentales, bien que, dans l'appréciation clinique des cas isolés, on doive toujours tenir compte de la question étiologique.

On s'attendrait en vain à voir une cause déterminée, comme une lésion de la tête, la syphilis, une maladie utérine, quand même elle agirait seule,

produire, conformément à la diiïéreuce patliogénique et à la différence de la localisation, un tableau clinique particulier pour la marche delà maladie et le détail des symptômes. On peut cependant admettre que certains éléments étiologiques d'une signification particulière, tels que l'hérédité, les conditions constitutionnelles, les matières toxiques, donnent un cachet commun aux symptômes et à la marche de tout le groupe clinique malgré leurs différences '.

Si cette supposition est juste, il parait juste aussi et utile de faire entrer eu jeu le facteur étiologique pour la sélection de quelques grands groupes de maladies mentales; dans une certaine mesure la pathogénie, la marche et les symptômes permettront de conclure que ces maladies ont une base constitutionnelle toute particulière.

En effet, il y a une différence fondamentale entre la production d'un trouble psychique dans un cerveau bien constitué, sain et fonctionnant d'une manière normale, et entre l'apparition d'une maladie mentale dans un cerveau atteint de tare héréditaire ou défavorablement influencé par une cause quelconque, fonctionnant d'une manière anormale, étant en un mot dans un état d'infériorité.

Ce fait a été déjà apprécié par Morel avec toute l'importance qu'il mérite; il a été de nouveau relevé par Schûle; cela nous oblige à séparer bien distinctement et soigneusement les psychoses cérébrales en deux groupes selon qu'il y a présence ou absence d'une tare, facteur si important au point de vue étiologique.

Pour désigner les troubles psychiques dont les individus à cerveau sain sont atteints, nous choisirons le mot de psychonévroses, et ceux qui se développent dans un cerveau taré, le terme de dégénérescences psychiques.

Ou n'a guère besoin de rappeler que ces deux grands groupes ne sont point diamétralement opposés, mais que, comme partout dans la vie organique, il y a aussi entre eux des transitions.

iVinsi, par exemple, on peut parfaitement douter si un individu né d'ascendants psychiquement malades, mais ayant été lui-même normal jusqu'au moment de sa maladie, doit être classé dans l'un ou l'autre groupe.

Ensuite un cerveau bien doué et bien organisé peut acquérir une constitution dégénérative à la suite d'un trauma capitis ou d'une autre influence préjudiciable (ivrognerie, excès sexuels, etc.) et par suite une psychose due à une cause occasionnelle peut revêtir un caractère dégénératif.

Ce n'est pas seulement le phénomène étiologique qui motive la séparation, mais ce sont aussi certaines particularités dans l'origine, la marche et le groupement des symptômes sur lesquels s'appuie le diagnostic différentiel. Morel connaissait ces particularités cliniques de la folie dégé-

' C'est un phénomène analogue à l'importance qu'ont les conditions constitutionnelles dans l'origine et le développement des processus morbides somatiqties. Une pleurésie, par exemple, chez un tuberculeux ou un prédisposé à la tuberculose, a une autre signification et une autre forme (empyème, tuberculisation) que chez un individu qui n'a pas de prédisposition pour cette maladie.

nérative, mais il les a exclusivement attribuées à la maladie héréditaire dégénérative. Cette manière de voir a besoin d'être élargie, car la dégénérescence héréditaire n'est qu un côté, bien entendu fort important, de la folie dégénérative en général, qui cependant peut provenir aussi d'une dégénérescence acquise trauma. maladies cérébrales, anomalies de développement, etc.').

Les signes différentiels étiologiques et cliniques entre les psychonévroses et les dégénérescences psychiques, telles que je les ai, depuis des années, établies à ma clinique, d'une manière un peu dogmatique, mais dans un but d'enseignement, sont les suivantes :

PSYCIIONÉVROSES

1 . Maladies parasitaires el accidentellement acquises chez des individus dont les fonctions cérébrales étaient jusque-là normales et dont la maladie n'était pas à prévoir.

2. Maladie due à une prédisposition temporaire (par exemple maladie physique grave et causes occasionnelles puissantes coïncidant). Les prédispositions héréditaires ne sont pas impossibles, mais n'existent qu'à l'état latent. Le cerveau est seulement plus facile à affecter, mais normal dans ses fonctions.

3. Tendance à la guérison de la maladie et rareté des récidives.

4. Peu de tendance à la transmission par hérédité aux descendants, et, quand cela a lieu, la transmission se fait sous forme bénigne {psychonévrose).

5. Marche typique des formes cliniques . Manie se développant ordinairement après un stade précurseur mélancolique ; les états secondaires apparaissent comme le dénouement des états primaires. Le ta-

1. Maladies constitutionnelles, c'est-à-dire préparées par la constitution tout entière des individus qui, dès leur jeunesse, ont présenté une constitution névropsychopathique, chez qui le système nerveux central et les fonctions ont toujours été en équilibre instable et faisaient craindre la perte de cet équilibre.

2. Causes accidentelles insignifiantes, même des phénomènes physiologiques (puberté, menstrues, puerpérium, ménopause) suffisent. La maladie est causée surtout par des prédispositions pathologiques pour la plupart héréditaires, ou bien elle s'est produite sous l'influence continue de lésions (trauma capitis, maladies cérébrales aiguës, etc.) qui ont atteint le cerveau, qui était le plus souvent encore en voie de développement. Ici il y a aussi souvent maladie psychique comme dernier terme d'une série d'états névropathiques qui deviennent de plus en plus graves et intenses (neurasthénie, hystérie, hypocondrie, épilepsie).

3. Tendance minime à la guérison. Le plus souvent il n'y a qu'un retour temporaire au statu quo ante. Grande tendance aux récidives et au développement de maladies de plus en plus graves.

4. Grande tendance à la transmission par hérédité sous forme de maladies progressives graves aux descendants (dégénérescence héréditaire progressive).

b. Toutes les formes des psychonévroses sont ici possibles, mais alors elles apparaissent pour la plupart avec une forme organique grave. La marche est incalculable ; variation bizarre et irrégulière ; formes les plus différentes en même temps qu'absence de motifs; caractère subit de certaines séries de symptômes; syndromes d'une durée éphémère, en outre les tableaux cliniques ne sont pas purs, mais présentent souvent un

CLASSIFICATION DES PSYCHOSES. — FOmŒS DE LA -FOLIE 343

bleau clinique, quand il mélange des formes les plus différentes. Toute la

apparaît comme un syn- maladie a donc un caractère protéiforme et il est

drome, a une certaine durée impossible de la classer d'après le principe de la classi-

et une certaine indépen- fication physico-psychologique. La marche est chro-

dance. La marche totale de nique et s'étend à tout le reste de la vie ; mais elle

la maladie est assez limitée persévère en restant à un certain degré de développe-

quant au temps et mène ment et n'arrive point ou tard à l'imbécillité complète,

ou à la guérison ou à Fini- Dans d'autres cas de dégénérescences progressives

bécillité. graves, il y a par contre un déclin intellectuel i-apide.

6. Aucune tendance à la 6. Grande tendance à la périodicité; la folie périopériodicité des accès et des dique est un phénomène dégénératif.

séries de 'symptômes.

7. Maladie et santé sont 7. Souvent transition imperceptible d'un état de très distinctement séparées prédisposition pathologique à une maladie réelle, chronologiquement et sont Mélange curieux de lucidité et de folie à l'apogée de la l'opposé l'une de l'autre. maladie, au point que le malade peut même reconnaître sa maladie.

On ne peut pas chercher à établir d'après l'étiologie de nouvelles subdivisions dans ces deux groupes principaux de la folie du cerveau adulte, car dans les psychonévroses le phénomène étiologique ne joue pas un rôle déterminant pour la production des symptômes et pour leur marche; quant aux dégénérescences psychiques, le facteur étiologique ne donne, du moins d'après l'état de nos connaissances actuelles, que certains caractères cliniques au groupe, sans cependant permettre une autre différenciation de la dégénérescence selon les facteurs étiologiques. Tel est spécialement le cas pour la folie héréditaire qui, il est vrai, se manifeste de préférence sous certaines formes (folie morale, périodique, succédant aux névroses constitutionnelles, idées obsédantes), mais ne les présente pas exclusivement.

Pour procéder à une classification plus détaillée des psychonévroses, il nous reste à appliquer le principe clinique et fonctionnel, le seul possible dans cette circonstance. Il faut utiliser en première ligne pour la classification le mode de groupement des symptômes, le développement de ces états typiques, ayant un cours déterminé et représentant un processus morbide systématique dans le mécanisme psychique.

Sous le rapport de la marche, on peut distinguer des états primaires et des états secondaires succédant aux premiers.

Cette distinction est justifiée aussi au point de vue du pronostic, car la possibilité de la guérison n'existe, en général, que dans les états primaires.

Dans la sphère des troubles primaires on peut encore distinguer selon rétat des fonctions troublées :

a). Des états où l'accomplissement des fonctions psychiques est devenu difficile et même est arrêté, et quand il existe en même temps un sentiment douloureux allant jusqu'à la micromanie comme motif de l'arrêt et de la dépression. La participation des sphères sensorielles centrales (hallucinations, illusions i est une chose secondaire. Tous les degrés de trouble delà conscience sont possibles (mélancolie).

Dans la sphère de la mélancolie on peut distinguer :

1° Une forme légère, quand il n'y a pas de trouble profond de la conscieuce et que les processus d'entrave psycho-motrice sont ameués par voie psychique (mélancolie simple).

2" Une forme grave, quand il y a un trouble plus profond de la conscience et que les processus d'entrave ont pour la plupart une cause organique (tétanie, catalepsie). Mélancolie avec stupeur.

f j. Des états où les fonctions psychiques s'accomplissent plus facilement, même avec une certaine allure dégagée; où il y a en môme temps des conceptions personnelles gaies allant jusqu'au délire des grandeurs comme motivation des anomalies du mouvement psychique et de l'état d'esprit. La participation de la sphère sensorielle centrale n'a qu'une importance secondaire. Tous les degrés du trouble de la conscience sont ici possibles. Manie.

Ici encore on peut distinguer de même que dans la mélancolie :

1° Une forme légère, quand il n'y a pas de trouble profond de la conscience et que les actes psycho-moteurs sont mis en exécution psychiquement. Exaltation maniaque.

2° Une forme grave, dans laquelle il y a un trouble plus profond de la conscience; les actes psycho-moteurs (déplacement et mouvements instinctifs et impulsifs) sont pour la plupart mis en exécution par voie organique à la suite de processus d'excitation dans les centres psycho-moteurs. Folie furieuse.

y). Des états où les mouvements psychiques sont abaissés et même supprimés, y compris les mouvements d'humeur (manque d'humeun ; il y a même suppression complète. Il en résulte nécessairement un trouble grave de la conscience allant parfois jusqu'à la stupidité.

8j. Des états où il y a prédominance d'une activité des sens centraux qui est excitée d'une façon morbide en même temps que subsiste la perception sensitive extérieure. De là résulte nécessairement un trouble de la conscience (confusion). Les anomalies de l'humeur et du mouvement ne sont pas des phénomènes primaires, mais des phénomènes réactifs dépendant du sujet du délire. Folie.

Si ces états primaires ne guérissent pas, ils se tranforment alors en états dits secondaires. Ces derniers sont caractérisés par l'extinction des émotions, la désagrégation de la personnalité jusqu'ici unique, et en même temps la destruction des rapports logiques entre les sentiments, les images mentales, les tendances, et en général la perte de la coordination des actes psychiques. Il vient encore s'y ajouter, comme signes de la faiblesse psychique qui s'est produite, la perte des sentiments éthiques et esthétiques, la diminution des capacités intellectuelles, notamment logiques (états de faiblesse psychique). Suivant que le mécanisme psychique a encore conservé un certain ensemble décousu en raison de certains groupes d'illusions, ou qu'une décadence générale, une faiblesse générale des capacités psychiques s'est produite, on peut distinguer ici des états de folie et d'imbécillité.

Suivant qu'il existe encore des processus d'excitation dans le mécanisme psychique fort ébranlé et que des représentations et des tendances confuses s'y produisent, ou bien suivant qu'il y a une tranquillité absolue et un manque de réaction, nous pouvons diviser cliniquement l'imbécillité en imbécillité agitée et en imbécillité apathique.

Essayons maintenant de différencier les états de dégénérescence psychique et de faire une classification analogue à celle des psychonévroses ; nous verrons immédiatement que cet essai est impossible à faire.

Il n'y en a qu'un petit nombre chez lesquels le retour périodique des accès constitue un phénomène remarquable.

Ces états se présentent comme des processus particuliers, comme une maladie de la personnalité prise dans le sens le plus rigoureux du mot, contrairement aux psychonévrosos qui sont des maladies des systèmes psychiques, avec un développement typique et avec une marche dont la loi a été nettement établie par voie empirique. Ainsi que cela ressort de leur étiologie, basée pour la plupart sur des influences héréditaires, ces états demandent à être envisagés au point de vue anthropologique et sont réfractaires à toute classification faite d'après un principe psychologique. Mais comme le point de vue anthropologique ne peut être utilisé en général que pour la délimitation du groupe entier et pour créer une ligne de démarcation entre ce dernier et les psychonévroses, il est nécessaire d'essayer d'établir une subdivision de ces états morbides plus ou moins individuels d'après les particularités des symptômes, de la marche, du mode de développement.

On peut établir ainsi les types suivants :

7.). L'aliénation mentale constitutionnelle émotive, caractérisée par la stabilité du tableau morbide qui est essentiellement émotif et ne présente que des troubles dans la formation des images mentales.

S). La paranoïa (folie primaire) caractérisée par un changement de la personnalité ou du moins des rapports de cette dernière avec le monde extérieur allant jusqu'à la création d'un nouveau Moi, à l'aide des idées délirantes primaires (sans base émotive) qui se systématisent rapidement. Ce caractère systématique de l'illusion s'explique par le fait que la conscience ne subit pas de troubles profonds et que la faculté de juger et de conclure est conservée. Les états d'esprit et les actes sont des phénomènes de réaction et sont motivés par des idées délirantes.

Yj. L'aliénation mentale provenant de névroses constitutionnelles lépilepsie, hystérie, neurasthénie, hypocondrie).

0). La folie périodique caractérisée par le retour périodique d'accès toujours les mêmes en ce qui concerne leur nature et leur marche.

A ces troubles qui atteignent le cerveau complètement développé, il faut ajouter la défectuosité psychique dont la cause doit être recherchée dans des altérations qui se sont produites pendant la vie fœtale ou eu général dans la période de développement du cerveau et qui ont entravé le développement de la vie intellectuelle : arrêts de développement psychiques. Selon que le processus étiologique, qu'il soit local ou constitutionnel

(rachitisme I; affecte l'organe psychique seul ou produit aussi une déformation du squelette et des organes végétatifs, ce groupe se divise en deux groupes : l'un qui ressort au domaine de l'idiotie et l'autre qui fait partie de celui du crétinisme.

Ces états de faiblesse psychique originaire peuvent encore se manifester par un développement défectueux soit des fonctions intellectuelles, soit des fonctions éthiques avec divers degrés (états originaires d'imbécillité, idiotie). Les cas où prédomine la défectuosité des capacités éthiques sont ordinairement désignés par le terme d'imbécillité ou d'idiotisme moral folie morale).

Le schéma de classification qui résulte des principes de groupement que nous venons d'exposer est donc le suivant:

A. — Maladies psychiques du cerveau développé

I. — Maladies sans lésions anatomo- pathologiques. — Psychoses fonctionnelles.

I). — Psychonévroses, c'est-à-dire maladies du cerveau sain et doué d'une constitution normale.

1'' Mélancolie (névrose d'arrêt de l'organe psychique). a). Mélancolie simple.

P). Mélancolie avec stupeur.

2° Mam'e (névrose de décharge).

a). Exaltation maniaque.

^). Folie furieuse.

3° Stupidité, démence aiguë et guérissable (névrose d'épuisement), 4'' Folie (délire hallucinatoire — psychonévrose hallucinatoire). Annexe. — Terminaison éventuelle de ces états par la folie incurable (secondaire) et la démence (secondaire), avec les variétés cliniques de cette dernière : démence agitée et apathique.

II). — Dégénérescences psychiques (c'est-à-dire maladies du cerveau doué de prédisposition morbide ou malade).

1° Aliénation mentale constitutionnelle émotive (folie raisonnante). '^° Paranoïa.

cl). Forme originaire.

P). Forme acquise (tardive).

a). Paranoia persecutoria (primaire, avec prédominance des idées délirantes d'atteinte à la personnalité). aa). Forme typique.

pp). Paranoia querulans.

b). Paranoia expansive (primaire et prédominance des idées délirantes que l'intérêt de la personnalité a été augmenté).

3ca). Paranoïa inventoria ou reformatoria. (i[î). Paranoia religiosa.

YY)- Paranoia erotica.

3° Folie périodique.

¥ Aliénation mentale provenant de psychonécroses constitutionnelles . a). Folle neurasthénique.

'^). Folie épileptique. y). Folie hystérique.

S). Aliénation hypocondriaque.

IL — Maladies avec lésions anatonio-patho logiques constantes. Maladies cérébrales avec prédominance des troubles psychiques. Psychoses organiques.

1° Delirium acutum (hyperhémie transsudative avec tendance à la périencéphalite aiguë).

2° Paralysie chronique ou démence paralytique (périencéphaloméningite diffuse chronique).

3° Syphilis cérébrale.

4° Démence sénile (atrophie cérébrale primaire). Annexe. — Intoxications (groupe de transition entre I et II).

1° Alcoolisme chronique.

2° Morphinisme.

B. — Arrêts de développement psychique

Idiotie [éventuellement avec dégénérescence physique : crétinisme) .

a). Prédominance des états de défectuosité intellectuelle (imbécillité et idiotie originaire).

P). Prédominance des états de défectuosité morale (imbécillité et idiotie morale originaire).