I. — MÉLANCOLIE SIMPLE

Les cas de mélancolie les moins graves sont ceux dans lesquels les phénomènes d'entrave psychique sont essentiellement produits par une cause psychique, par des processus douloureux de la conscience qui ne sont pas occasionnés organiquement par l'entrave des processus conducteurs dans le trajet des nerfs psychomoteurs, entrave qui peut entraîner un trouhle spasmodique de l'innervation musculaire (tétanie, catalepsie).. De même, il n'y a pas, dans ces cas, de trouhle profond de l'intelligence. L'entrave se manifeste au moral comme une anesthésie désespérante, dans la vie des conceptions comme une difficulté pénible à formuler ses pensées, sur la volonté comme une incapacité douloureuse à se décider à un acte, incapacité allant jusqu'à la paralysie de la volonté comme conséquence fatale de cet état ; la confiance en soi-même est considérablement diminuée.

Comme la conscience des malades représente une source de douleurs toujours débordante et que les émotions, les idées d'un danger menaçant qui va les anéantir, les torturent, entretiennent et accentuent continuellement leur état de tension douloureuse, leur situation devient d'autant plus pénible qu'ils ne se sentent pas capable ou du moins pas toujours capables d'oser l'acte qui les délivrerait ou les sauverait.

Le phénomène fondamental du tableau morbide, c'est la passivité, le sentiment pénible d'être paralysé dans ses mouvements psychiques. La passivité du mélancolique peut s'accentuer et amener un état où la sphère psycho-motrice devient temporairement complètement paralysée. Non seulement les actes mais aussi les mouvements du langage et de la locomotion deviennent alors de plus en plus lents et difficiles et n'ont lieu que par secousses à la suite d'excitations et de contraintes extérieures réitérées et très fortes; ils sont seulement dessinés par l'intention, mais non accomplis, et finalement tout effort moteur devient impossible (mélancolie passive).

Ces cas, dans lesquels évidemment l'entrave psychique est accentuée et compliquée par des résistances qui augmentent avec la transmission moléculaire dans le trajet de la volonté, représentent des transitions vers une forme plus grave, la mélancolie avec stupeur, d'autant plus que la conscience s'obnubile aussi et que le malade tombe dans un état de crépuscule intellectuel.

Sauf le cas où épisodiquement et lors de transition à la mélancolie avec stupeur cette paralysie complète de la vie intellectuelle se produit, la conscience des malades n'est pas plus profondément troublée que dans la mélancolie simple, bien qu'elle soit préoccupée d'images mentales et de conceptions douloureuses.

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La faculté de penser est entravée, limitée, mais la formation des conclusions et des jugements a toujours lieu, contrairement à ce qui a lieu dans la mélancolie avec stupeur où il s'agit essentiellement d'un rêve délirant, où le délire se manifeste spontanément, comme dans le cas de délire fébrile ou d'intoxication, et où les associations ne sont plus utilisées.

Les malades atteints de mélancolie simple conservent la faculté de former des conclusions, il en résulte que les idées délirantes qui se produisent peuvent se lier ensuite d'une manière systématique et avec conséquences logiques.

L'attitude passive du malade peut à chaque moment se changer en un état d'agitation et d'activité continuel pendant lequel il se soulage de ses douleurs et de sa tension psychiques avec emportement, par des pleurs, en se tordant les mains, en allant et en venant (mélancolie errabunda) et même en commettant des actes de violence (mélancolie agitée ou active).

La cause de cette attitude ne provient pas de la facilité à transformer les conceptions en impulsions de mouvement, comme c'est le cas dans la manie, mais seulement de la force énorme avec laquelle les motifs des mouvement se font sentir dans la conscience, force qui peut surmonter et vaincre toutes les entraves psychiques.

En effet, ces états de mélancolie agitée ne constituent que l'acmé du tableau morbide ou bien des phénomènes épisodiques au cours de la mélancolie (passive). Ces explosions de désespoir à allures émotives, capables de surmonter temporairement l'entrave psychique du mélancolique, sont le résultat de la situation psychique douloureuse qui pour un moment s'est accentuée au point de devenir insupportable, situation due à l'anesthésie psychique, à l'hyperesthésie, à l'arrêt des pensées, aux conceptions obsédantes, à l'anénergie, ensuite aux névralgies complicantes, en général aux malaises physiques, à l'angoisse précordiale, aux illusions et aux idées délirantes de nature terrifiante. Dans ces états d'obsession psychique, le suicide est à craindre. Il se produit alors aussi très fréquemment et sous l'action impulsive de l'angoisse précordiale, des actes de destruction contre l'entourage. La dyesthésie et l'anesthésie psychiques aident à leur production.

Le malade en proie à une agitation violente est, dans ses paroxysmes, semblable à un fou furieux ; il peut même surpasser celui-ci dans ses actes de destruction. Ordinairement les médecins non aliénistes diagnostiquent comme folie furieuse ces états de mélancolie avec agitation durable de la volonté bien qu'il y ait une différence essentielle entre l'impulsion destructive du fou furieux et la réaction motrice du mélancolique, provoquée par des états de conscience douloureux.

La fuite des idées peut se produire aussi dans la mélancolie active, mais ici encore cette fuite des idées a un caractère tout à fait autre que dans la manie, ainsi que cela a été très bien relevé par Richarz {Allg. Zeilschr. f. Psych , XV, p. 28.)

Malgré l'accélération qui pourrait se produire daus la marche des repré-

sentations, le délire de la mélancolie active est quand même monotone, purement douloureux dans sa nature; il se meut dans le cercle restreint de l'émotion mélancolique, car il n'est qu'une variante continue d'un même thème.

La faculté de former une série continue de représentations reliées par un processus d'association illimité, manque ici, contrairement à ce qui a lieu dans la manie où les associations s'accomplissent avec une facilité énorme.

Les conceptions du mélancolique ne sont que des fragments de séries de conceptions; il ne peut pas suivre jusqu'au bout dans sa pensée la série qu'il a commencée ; la chaîne des pensées se rompt à chaque instant et il est toujours ramené au point de départ de ses représentations. Voilà pourquoi ces malades se plaignent de leur contrainte de pensées continuelle, pénible et sans résultat, de l'impossibilité de persévérer dans une idée, de la suivre jusqu'au bout, du vide de leur intelligence, malgré son encombrement apparent.

Emminghaus (Psycliopathologie, p. 199) a donc, à un certain point de vue, raison de considérer ces états comme des conceptions obsédantes arrivant en foule.

La mélancolie simple est peut-être la forme d'aliénation qu'on rencontre le plus fréquemment. Cliuiquemeut elle présente une grande série de nuances sous le rapport du groupement des symptômes et de son intensité. A ce point de vue on peut établir essentiellement trois variétés ou plutôt trois variétés de degré suivant que la maladie les parcourt tous les trois ou qu'elle s'arrête à un de ces degrés. Comme forme bénigne de cette maladie, on peut citer :

A. — Mélancolie sine delirio

Le tableau morbide se borne ici à des anomalies des sentiments et des tendances, et à des anomalies dans la formation des conceptions. Elle ne va pas jusqu'à produire des idées délirantes ni des illusions des sens. Cette forme atténuée de la mélancolie ne se rencontre qu'exceptionnellement dans les asiles, mais très fréquemment dans la pratique privée. Souvent elle échappe pendant longtemps à l'observation des profanes de même qu'à celle des médecins, le malade sachant conserver l'apparence du calme et de la raison.

Son caractère sombre, son irritabilité, sa dépression et le changement dans sa manière habituelle de penser et de sentir frappent le spectateur, c'est vrai, mais on trouve ou on suppose des raisons extérieures pour expliquer cet état, et le malade, qui ne veut point paraître malade, allègue toutes sortes de raisons pour motiver ou excuser son manque d'égards, sa paresse, l'abandon de ses devoirs habituels. Ainsi on s'illusionne longtemps sur son véritable état intellectuel, jusqu'à ce que la douleur s'accentue

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OU que l'état de tension douloureuse devenant insupportable, provoque un acte de violence qui éclaire la situation. Le diagnostic médical se borne souvent, en négligeant l'anomalie psychique, à établir une anémie, une chlorose, une hystérie, une neurasthénie, etc. En effet la maladie se rencontre souvent sur cette. base somatique névrotique, notamment en connexité avec les phénomènes de la puberté (nostalgie); puis chez les hypocondriaques, les neurasthéniques et les névropathes constitutionnels. Sur cette base, notamment quand elle est héréditaire, la maladie se complique souvent d'idées obsédantes (poussant à l'assassinat, au suicide, à l'incendie) avec troubles des fonctions somatiques, nerveuses, et surtout sensitives (paralgies, névralgies). Alors le tableau se complique, devient plus difficile à pronostiquer, et constitue une transition vers la folie raisonnante constitutionnelle mélancolique, maladie vraiment dégénérative.

Observation X. Mélancolie sine deiino basée sur un calarrlie chronique de V estomac el sur une neurasthénie. — Docteur-médecin A..., trente-un ans, marié, est venu demander remède contre une maladie affectant son moral. Le père était dès son enfance adonné à la boisson. Ce vice du père a troublé le bonheur de la famille et a jeté des ombres tristes sur la jeunesse du malade qui souffrit énormément de la dureté et de la brutalité de son père et qui en a conservé un caractère peureux et farouche. Il était névropathe, émotif, rougissait facilement, devenait facilement confus et était ainsi la risée de ses camarades.

L'hiver de 1863, il a contracté, à la suite d'un froid, un catarrhe gastrique qui, négligé, a pris un caractère chronique et durait encore au moment où se déclara la maladie psychique. Le malade est devenu étudiant en médecine; il travaillait assidûment et a dû, pendant les vacances, aider son père ivrogne à soigner ses clients. Après avoir passé son premier examen, il a dû se charger des malades de son père qui était devenu apoplectique. Bientôt sa mère, qu'il aimait, tomba aussi gravement malade. Au milieu des soucis de la famille, delaclientèle et du gagne-pain quotidien, il continuait à étudier et passait les nuits. D'où accentuation du catarrhe gastrique. Il s'aperçut qu'il y avait du pus dans ses selles et reconnut que sa maladie intestinale s'accentuait ; il devint hypocondriaque, s'attendant à une perforation intestinale. Malgré tous ces ennuis il passa son examen avec une bonne note. Il dut immédiatement faire de la clientèle. Son père, à peine rétabli, s'adonna à de nouveaux excès de boisson. Il en eut beaucoup de chagrin et de soucis. A l'automne de 1873, il se fiança. Un riche propriétaire chercha à lui enlever sa fiancée. On le représentait comme ivrogne et épileptique. Il en fut très déprimé.

Après être resté deux ans fiancé, la jeune fille qu'il devait épouser déclara que son futur domicile lui déplaisait. Il y eut des conflits. Le malade se sépara le cœur gros de sa clientèle pour s'en créer une autre. A la suite d'une opération de hernie malheureuse, un collègue malveillant le fit suspecter. Le catarrhe gasti-ique s'accentua : mauvaise humeur, dépression hypocondriaque, constipation opiniâtre, difficultés de la digestion, maux de tête. Cela décida le malade à aller chercher à Gratz du soulagement. Il fréquentait la clinique psychiatrique. Dans tout ce que le professeur enseignait il trouvait des rapports avec son état et il avait la perspective désespérante de devenir fou. Il reçut une lettre blessante de sa fiancée (fin 1874). Il en fut profondément déprimé, perdit le sommeil, eut de l'angoisse précordiale, des vertiges, des tintements d'oreille, des maux de tête. Rien ne lui faisait plus plaisir; il avait des idées de suicide. Sa fiancée revint à de meilleurs sentiments. En

mai 1875 le mariage fut célébré. Le malade espérait guérir, mais pendant son voyage de noces son trouble augmenta. Grâce à son anesthésie psychique, il sentait qu'il ne pouvait pas aimer sa femme; il se faisait des reproches de l'avoir rendue malheureuse; il eut la peur de devenir fou et un vif dégoût de la vie. Il essaya de l'opium (deux fois par jour 0,05 à 0,15). Son état devint supportable. Il pouvait pratiquer sa profession d'une manière machinale, sans ardeur au travail, sans joie de vivre ; il soulageait sa douleur psychique en pleurant des heures entières.

Le matin, au moment de son réveil, la dépression psychique était plus vive. Il se sentait las, abattu, se reprochait d'avoir contracté un mariage à la légère et d'avoir, par son déclin intellectuel, causé le malheur de sa femme, Plus tard il s'y ajouta la crainte de léguer à ses enfants le germe de sa maladie.

Lors de l'examen médical du 6 décembre 1875, le malade parait bouleversé et miné par la maladie. Il se plaint de douleurs de tête et de pression frontale, comme s'il était pris dans un étau; il se sent mal, abattu. Les selles ne se produisent qu'avec des purgatifs, la digestion est accompagnée de malaises, la langue blanche. Le malade a l'air un peu congestionné. Le pouls est petit, à 84, les extrémités froides. Il a les larmes faciles, est sans courage, sans joie, et a horreur de la société. L'avenir lui parait sombre.

On régularise la diète et les selles, on prescrit des bains et des frictions froides. Le malade prend de l'opium et, comme sa peau irritable ne supporte pas les injections, ni son estomac l'usage interne, il prend des suppositoires de 0,25 à 0,3 d'extrait d'opium deux fois par jour.

Son état s'améliore immédiatement. Le malade peut travailler avec plus de facilité et bannir les idées tristes d'avenir sombre et de suicide. Mais aussitôt que l'effet de l'opium a cessé, il est de nouveau hanté par un vide intellectuel pénible, par une inquiétude, un tœdium vitœ, une dépression et une apathie terribles, des tintements d'oreilles, des maux de tête, une sensation de pression inquiétante, comme si son cerveau était trop grand et son crâne trop petit. Un petit écart de diète, le mauvais temps, un effort intellectuel, une occupation produisent aussitôt une aggravation très pénible, de l'angoisse précordiale et l'impulsion au suicide. Il ne pouvait vivre qu'avec de l'opium, mais il eut bientôt des craintes quand, à l'occasion du congrès des naturalistes à Gratz, il entendit parler du morphinisme.

L'été de 1876 se passa avec des améliorations et des rechutes alternatives, suivant l'état de la maladie intestinale. Un séjour dans les montagnes, puis les bains de mer, l'usage rationnel et continu de l'opium dont les doses quotidiennes ont été portées jusqu'à 1 gramme, ont produit enfin une évolution favorable. Les malaises intestinaux disparurent, la dépression psychique diminua; il y eut des moments où le malade pouvait envisager l'avenir avec espérance et où la vie ne lui paraissait plus comme un lourd fardeau. Il resta encore pendant longtemps très émotif, réagissant avec une dépression douloureuse contre les émotions morales, les légers écarts de diète, les efforts intellectuels ; il se sentait sans courage intellectuel, incertain, pusillanime, notamment le matin, déprimé et fatigué jusqu'à en éprouver du tsedium vitœ. L'opium, que le malade avait successivement diminué, est devenu inutile.

Au cours de l'année 1877 les derniers symptômes de la maladie disparurent ; la mine du malade devint dégagée, sa nutrition se rétablit, la joie de vivre et le goût du travail revinrent.

La guérison si laborieusement obtenue fut mise à une rude épreuve quand la femme d'A... mourut et que son enfant fut infecté de syphilis par sa nourrice. La santé psychique du malade s'est tout de même maintenue.

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