B. — MÉLANCOLIE AVEC ANGOISSE PRÉCORDIALE

On voit souvent au cours de la mélancolie sine delirio apparaître les symptômes de l'angoisse précordiale comme complication épisodique se manifestai.* plutôt le matin, ou comme une complication de plus longue durée et qui se :iéclare au début de la maladie (mélancolie précordiale;. Dans ce dernier cas. il s'agit ordinairement de formes à marche aiguë ou suraiguë. L'angoisse précordiale est un des phénomènes accessoires les plus importants et les plus fréquents des états mélancoliques. Chaque fois qu'elle se manifeste, elle 'constitue une complication grave en ce sens qu'elle comporte des dangers pour la vie du malade et pour son entourage, dangers qui proviennent de ce que l'accentuation tourmentante de l'état douloureux et de la tension psychique peut entraîner l'individu à des actes impulsifs de délivrance ou de salut. Aussi le malade ne doit pas être laissé seul. L'angoisse précordiale est, dans la mélancolie, l'élément le plus important qui fasse sortir le malade de sa passivité, qui le remue et l'agite, qui le pousse au désespoir suivant la violence et la brusquerie de l'angoisse qui arrive à la conscience. Une explosion subite et forte d'angoisse précordiale peut entraîner une obnubilation et même une suppression passagère de l'intelligence et provoquer des actes moteurs violents et même convulsifs comme réaction contre cette peur indicible. On appelle ordinairement raptus mélancolique cette crise motrice de la brusque tension psychique qui est devenue insupportable. Cet état peut apparaître au milieu de la passivité la plus absolue du mélancolique.

Souvent l'accès proprement dit est précédé par des états ayant l'allure d'aura et se présentant sous forme de dépression morale, d'irritabilité, de maux de tête, de vertiges, de sensations névralgiques et paralgiques.

L'accès arrive avec une élévation rapide à son point culminant aussitôt que l'angoisse entre dans la conscience. Tous les processus psychiques (perception, association des idées, reproduction) sont profondément troublés et parfois même anéantis par cette panique violente. Le trouble de la perception, qui parfois même est supprimée, évoque l'idée que tout a sombré dans une catastrophe et qu'il ne reste debout qu'un semblant du monde; la faculté de conception est momentanément suspendue ou bien il existe encore un chaos d'images mentales pénibles qu'on ne peut dominer, qu'on ne peut plus associer et au milieu desquelles peuvent apparaître des hallucinations terrifiantes, des délires d'anéantissement général, de la fin du monde, de possession par le diable. L'intelligence est profondément troublée et ce trouble peut aller jusqu'à la suppression temporaire de la conscience de soi-même.

La sphère motrice présente, selon l'intensité de laccès, les manifestations de l'emportement et du désespoir (s'arracher les cheveux, déchirer ses vêtements, actes de destruction, assassinat, suicide, destruction rageuse de tout ce qui tombe entre les mains du malade) qui ne sont moti-

vées que par une impulsion obscure à faire cesser l'état de tension psychique et où l'analgésie rend possibles les auto-mutilations les plus terribles malade de Bergmann qui s'est littéralement arraché les yeux de l'orbite avec ses doigts et l'anesthésie psychique les actes de pire violence contre autrui. Au summum de l'état les actes incohérents et destructifs du malheureux représentent de véritables convulsions psychiques.

Avec ces symptômes psychiques vont de pair des troubles remarquables de la respiration et de la circulation. La respiration est entravée, superficielle, fréquente; l'activité du cœur est accélérée, irrégulière; le pouls est petit, rapide, la peau froide, pâle; les sécrétions sont supprimées pendant l'accès. Vers la fin du paroxysme il se produit dans la plupart des cas une sécrétion de sueur profuse. Les troubles de la circulation rendent probable l'hypothèse d'une névrose du sympathique comme cause du raptus.

La cessation du raptus est brusque, de sorte que la marche de la maladie pourrait être représentée sous la forme d'une courbe montant rapidement avec une chute aussi rapide.

L'angoisse s'évanouit, le malade respire avec soulagement, comme s'il s'éveillait d'un mauvais rêve. Suivant la gravité de l'accès, le souvenir des faits peut manquer absolument ou exister sous une forme vague et sommaire. La durée de l'état varie de quelques minutes à une demi- heure au maximum.

Observation XI. Mélancolie chronique causée par épuisement et avec raplus mélancolique. — M™'-' Picliler, cinquante-sept ans, paysanne, a été reçue, le 10 septembre 1873, à Tasile. Issue d'une famille saine et indemne de maladies, elle s'est mariée à l'âge de dix-neuf ans et a, jusqu'à l'âge de quarante ans, donné normalement le jour à dix enfants. Les accouchements qui se succédèrent rapidement, l'allailement, un travail pénible, une mauvaise nourriture, la lutte pour l'existence l'avaient gravement atteinte au physique. D'année en année elle devint de plus en plus faible, maigrit à vue d'œil, et le travail la fatiguait de plus en plus. En 1861, elle tomba malade lors d'une épidémie de typhus et fut atteinte de typhus abdominal. Elle se remit difficilement et elle dut bientôt reprendre son ouvi-age avec une nourriture insuffisante. Dès ce moment, il exista chez elle une grande irritabilité, une sensibilité énorme et de l'anémie. La malade prétend que, à partir de cette époque, elle était chaque hiver mélancolique pendant quelques semaines. Des accès plus violents de mélancolie se montrèrent en 1865 et en 1868 et, comme elle le prétend, à la suite de terreurs et d'émotions. Elle était alors triste, paresseuse, peureuse, se morfondait toute seule, se croyait persécutée, condamnée à l'enfer où des tortures horribles Tattendaient. Traitée par des officiers de sauté, avec des purges, des frictions et des onguents, eUe s'affaiblit encore davantage au physique et son état psychique empira! Les états d"émotion anxieuse et les idées délirantes nées sur cette base disparurent avec le temps, c'est vrai, mais la malade resta pusillanime, déprimée, irritable: elle n'avait plus de goût ni à la vie ni au travail. Elle dormait mal, avait peu d'appétit; sa nutrition était mauvaise; elle était anémique.

En mars 187.3 la dénutrition augmenta et il se produisit de l'œdème des pieds.

Sa dépression psychique habituelle s'éleva rapidement à un degré considérable. Bientôt, le matin, au réveil, il se produisit une angoisse terrible dans la région du cœur. Elle éprouvait la sensation d'une lourde pierre. La sueur de l'angoisse

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lui perlait et l'agitait en tous sens. Les accès d'angoisse matinaux devinrent de plus en plus violents, au point de lui faire perdre les sens. Elle se croit alors transportée en enfer, vit tout entourée d'une lueur rouge ou blanche. Elle croyait ijue le monde avait péri dans un cataclysme; c'est elle qui en était la cause; ce sera bientôt son tour à elle. En même temps elle éprouvait une horrible confusion d'idées, un brouhaha confus de pensées. Pendant les accès d'angoisse il se produisait un dégoût de la vie et aussi l'impulsion aux actes destructifs. Alors, pleine de désespoir, elle traversait en courant sa chambre, mordait et frappait son entourage, brisait tout ce qu'elle pouvait atteindre et après se sentait soulagée.

Dans ces accès de raptus qui duraient jusqu'à midi, on la renfermait dans une pièce noire et on la liait avec des cordes.

L'après-midi elle était visiblement soulagée de son angoisse et le soir elle se sentait le cœur tout à fait libre; elle n'éprouvait que de la dépression, n avait déplaisir à rien et était incapable de faire sa prière.

La malade est de taille moyenne, avec un front bas et étroit. Le pannicule graisseux a disparu. Elle est très anémique, les bruits du cœur sont faibles, mais purs; le pouls est petit, facile à supprimer; les parois artérielles présentent peu de tension. Pas de troubles végétatifs. La malade prend une nourriture substantielle, du vin, du fer, et est traitée par les injections d'extrait d'opium (jusqu'à deux fois par jour, aux doses de 0,15). L opium agit d'une manière vraiment spécifique contre l'angoisse et l'agitation anxieuse. L'angoisse ne se produit plus que le matin au réveil et se réduit bientôt à une sensation d'oppression modérée. La nutrition s'amélioi^ant, le sommeil revient. La malade est plus dégagée au physique, elle a repris espoiretapu de nouveau travailler. Peu à peu on put même supprimer l'opium. Après une privation d'opium de longue durée, une recrudescence de la maladie se produisit, mais elle disparut au bout de quelques jours à la suite d'un nouvel usage de ce remède. D'autres essais pour cesser le remède ont démontré qu'il est indispensable contre l'angoisse et l'insomnie ; finalement la malade a pu vivre avec de petites doses de 0,02 à 0,03. Avec ce régime elle se sentait bien physiquement et n'avait qu'une légère dépression morale; elle avait retrouvé le goût et la faculté du travail.

Le 30 avril d874 la malade fut renvoyée chez elle avec quelques traces à peine perceptibles d'une dépression douloureuse et avec le conseil de se servir encore de l'opium pendant quelque temps.

C — MÉL.\NC0L1E avec idées délirantes et HALLUGliNATIONS

Les idées délirantes et les hallucinations se manifestent souvent au cours de la mélancolie. Elles naissent peu à peu d'une mélancolie sans délire et représentent le point culminant de tout le processus morbide, ou bien elles apparaissent de bonne heure, immédiatement après que la dépression morale s'est produite. Telle est la règle dans les cas qui ont une marche aiguë ou suraiguë. Comme les idées délirantes du mélancolique, contrairement aux délires du fou et du paranoïque, sont presque exclusivement des essais d'explication des faits morbides dans la conscience, il est possible dans la plupart des cas de remonter jusqu'à la source des idées délirantes, c'est-à-dire jusqu'aux troubles élémentaires qui en sont la cause.

Ainsi, par exemple, le changement profond cia sentiment, de soi-même, qui n'est que l'effet dans la conscience de l'entrave dans les sentiments, les conceptions et les tendances, et qui se manifeste cliniquement par la dépression, le manque de confiance en soi-même, amène le malade à l'idée délirante qu'il est ruiné, réduit à la mendicité, condamné à mourir de faim. La dyesthésie psychique reflète le monde extérieur sous un jour hostile et montre tout sous le mirage de prétendues persécutions et de dangers menaçants. Le sentiment de l'entrave et de l'accablement amène les individus très bornés d'esprit à l'idée qu'ils sont tombés sous le pouvoir de puissances ténébreuses, qu'ils sont ensorcelés. Cette anesthésie psychique qui n'admet plus aucun sentiment humanitaire ni esthétique, fait croire qu'on a perdu les attributs de la dignité humaine, qu'on est transformé en un animal ; dans le domaine religieux, par l'absence de consolation dans la prière, par le doute sur la religion, elle mène facilement à l'idée délirante qu'on est abandonné de Dieu, qu'on a compromis le salut de son àme, qu'on est possédé par le démon.

Aux plus hauts degrés de l'auesthésie psychique, lorsque les perceptions sensitives mêmes ne reçoivent plus aucune annotation, le monde extérieur n'apparaît plus que comme un monde d'ombres, un mirage, et éveille de sombres idées délirantes de cataclysme général et individuel.

L'angoisse précordiale et en général les émotions d'attente anxieuse sont des sources particulièrement importantes d'idées délirantes. Elles mènent à l'illusion qu'un danger vous menace réellement. Ce danger peut individuellement s'objectiver par l'idée d'une persécution imaginaire, de la mort imminente, de la perte de sa fortune. Le malade, par suite du sentiment très abaissé qu'il a de lui-même, arrive alors facilement à l'illusion qu'il est un pécheur, un criminel qui mérite ce châtiment. Pour motiver davantage cette croyance, il s'en tient ensuite à un délit quelconque qu'il a réellement commis autrefois ; ou bien un acte ou une omission de la vie passée qui n'avait aucun caractère illégal, apparaît à la conscience hyperesthésiée comme une violation de la loi.

Les sensations morbides dans le domaine des nerfs sensitifs (paralgies, anesthésies, névralgies , de même que les anomalies des sens du goût, de l'olfaction, etc., peuvent aussi devenir des idées délirantes par interprétation allégorique.

Les hallucinations aussi constituent une source abondante qui fait naître les idées délirantes. Elles peuvent se produire dans le domaine de tous les sens et transporter le malade dans un monde tout à fait imaginaire.

Le malade qui languit dans une émotion d'attente anxieuse, entend des voix qui lui annoncent une catastrophe imminente, la mort, la prison, la damnation de son àme. Le monde extérieur lui paraît hostile ; des mots, des bruits insignifiants se transforment pour lui en menaces, injures, railleries, rires moqueurs.

Les visions de ces malades sont également terrifiantes. Ils se voient entourés de spectres, de diables ; ils voient le bourreau qui les attend, des

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assassins qui les menacent. Les lialluciuations du goût produisent l'illusion cfue la nourriture est empoisonnée et salie; les hallucinations olfactives font croire qu'on est entouré de cadavres, qu'on se trouve dans les marais de soufre de l'enfer; des sensations névralgico-paralgiques amènent l'illusion qu'on est torturé, hanté par de mauvais esprits.

L'adjonction des idées délirantes et des hallucinations peut, selon la nature de ces dernières, accentuer encore davantage la passivité; ainsi, par exemple, le malade entend des voix qui lui disent que s'il bouge il est perdu ; il se voit entouré de précipices ; ou bien des réactions désespérées se produisent sous forme de raptus ou de mélancolie agitée.

Observation XII. Mélancolie avec idées délirantes et hallucinations. Auto-description des phénomènes morbides. — S..., cinquante-deux ans, marié, fonctionnaire en retraite, né d'une mère adonnée à la boisson. Un frère est mort aliéné, un autre s'est brûlé la cervelle. Le malade, bien portant, sauf typhus dont il fut atteint en 18C8; il était viveur, franc buveur ; eut en 1877 un accès de delirium tremens; à partir de ce moment, il s'est modéré pour les boissons jusqu'au mois d'août 1881. Alors il eut beaucoup de soucis et de contrariétés et, à la suite du chagrin que lui causa une spéculation manquée, il se remit à boire. Il y gagna un catarrhe gastrique chronique, sa nutrition diminua; il souffrait de congestions, avaitun sommeil troublé. Au mois d'avril le malade est devenu déprimé, triste, irritable ; il se faisait des reproches à cause de sa vie légère et de ses mauvaises affaires, s'accusait d'impuissance et prétendait que pour cette dernière faute il serait traduit devant un conseil de guerre. Il prévoyait sa mort honteuse et conseillait à sa femme de se remarier aussitôt qu'elle serait débarrassée de lui.

Le malade était tout bouleversé; il était hanté par l'angoisse précordiale, ne vivait que dans des émotions d'attente anxieuse, tressaillait toutes les fois que la porte s'ouvrait, croyant qu'on venait le prendre pour l'emmener devant le tribunal; il s'attendait à ce que, à cause de son impuissance qu'il attribuait à ses excès sexuels et alcooliques, on lui supprima sa pension de retraite, ce qui le réduirait lui et sa famille à mourir de faim. Comme on craignait qu'il ne se suicidât, on l'amena le 30 mai 1881 à la clinique.

Le malade y entre la mine bouleversée et presque paralysé par la peur. Il se plaint de son sort désespéré et du malheur de sa famille, regrette sa liberté, voit l'avenir sans espoir, prend l'hôpital pour une prison préventive, les médecins pour des magistrats, avoue ses péchés et implore sa grâce. Autrefois, bien nourri et solidement bâti, il a dépéri; sa langue est fortement saburrale, son haleine fétide, son estomac gonilé, dilaté. Les selles sont arrêtées et n'ont lieu que sous l'action des médicaments. Le teint est jaunâtre. Le malade est sans appétit, sans sommeil. En traitant le catarrhe intestinal par les moyens diététiques et médicamenteux appropriés, et par l'opium en injections sous-cutanées (jusqu'à 0,15 d'extrait d'opium deux fois par jour), il se produit une rémission considérable, l'appétit et le sommeil s'améliorent, l'angoisse précordiale et les émotions d'attente diminuent, et le malade semble déjà reconnaître sa maladie. Contrairement à l'avis pressant des médecins, le malade est repris le 30 juillet par sa femme pour être soigné au sein de sa famille; alors il est saisi d'une angoisse terrible, fait une tentative de suicide en essayant de se briser la tète d'un coup de marteau ; on le ramène en toute hâte à l'asile. A la suite de cet accident, la maladie empire considérablement et tourne à la mélancolie passive, comme élat de transition vers la mélancolie avec stupeur. Le malade passe tout l'été

dans un profond élat d'entrave anxieuse; il reste assis dans un coin; pendant une période il laisse même couler ses excréments sous lui, a besoin d'être contraint pour tous les actes. Il dort peu et dépérit de plus en plus, malgré les meilleurs soins.

Par-ci par-là l'entrave cesse. Le malade cause alors, manifeste des accusations contre lui-même, de la dyesthésie et de l'anesthésie psychiques (^humiliation de luimême, crainte d'être envoyé aux travaux forcés). Avec les bains, l'opium, le traitement diététique du catarrhe intestinal, les symptômes, la dépression, la tristesse, l'entrave s'atténuent vers la fin du mois de novembre. Le malade reprend espoir en l'avenir; il s'informe de sa famille, reconiiait sa maladie, fait acte de critique sur luimême (sentimentalisme douloureux, traits d'ironie ou plaisanteries cyniques). Vers la fin de décembre la nuLrilion aussi s'améliore d'une manière frappante. La convalescence psychique suit son cours sans interruption, mais jusqu'en mars 1882 il y eut un état de grande prostration physique, d'épuisement neurasthénique, dont le malade sort parfaitement guéri au physique et aa moral au mois d'avril 1882.

Le malade a donné de sa maladie Tauto-biographie suivante qui ne manque pas d'intérêt : « Quand je fus reçu à l'asile je croyais que les gens de la maison portaient mes vêtements, que chaque personne de mon entourage me prenait pour un criminel ; cela ne faisait pour moi pas même l'ombre d'un doute. Je croyais voir pomper dans le puits du jardin non pas de l'eau, mais du mercure. En buvant de l'eau je croyais non seulement sentir l'odeur de l'ammoniaque, mais aussi le poids spécifique du mercure.

« A partir de ce moment mes forces intellectuelles et physiques diminuèrent de plus en plus, de sorte que jusqu'en décembre 1881, le temps a passé sans que j'en aie gardé beaucoup de souvenirs. Pendant ces mois je ne pouvais pas comprendre comment on avait pu me préparer un pareil asile puisque je ne pouvais prétendre qu'aux plus mauvais traitements. Je croyais que je ne méritais pas même de recevoir de l'eau et du pain et pour ce motif je ne voulais ni manger ni aller me coucher. Je croyais avoir perdu tout ce que j'avais possédé, ma famille réduite à la mendicité; dans mon idée, ma femme qui venait me voir, n'était pas ma véritable épouse, mais une espionne, habillée comme ma femme, et dont on se servait pour m'espionner afin de pouvoir dénoncer mes pensées au directeur de l'asile.

<c Pendant des mois entiers je me privai de boire de l'eau fraîche. Ce n'est qu'en faisant ma toilette le malin ou au bain que je profitais des moments où je me croyais inaperçu pour m'humecter d'eau sans m'inquiéter si elle était déjà savonneuse ou si elle était tiède. Au jardin je regardais avec beaucoup de plaisir les eaux de pluie qui s'étaient ramassées dans les creux du sol, et j'avais le désir de les boire. Quand j'étais aux water-closets, j'étais toujours convaincu que j'infectais tout et qu'après moi personne ne pourrait plus s'en servir. Je croyais même le monde entier infeclé par moi. J'attendais une extinction complète de la race humaine dont je resterais comme l'unique survivant. Je voyais arriver de jour en jour la fin de tous les aliments. J'étais profondément convaincu qu'on servirait comme derniers aliments les chats qui se trouveraient encore dans l'établissement et que je serais forcé de dévorer avec le poil et la peau le plus gros de ces chats, animal dont j'avais toujours peur. Afin de pouvoir l'avaler sans difficulté j'aurais voulu fendre avec un couteau les coins de ma bouche jusqu'aux oreilles et enlever mes dents, tout cela pour pouvoir engloutir le chat d'un trait. Comme expérience, j'essayais souvent d'introduire par force mon poing crispé dans ma bouche; mais tous mes efforts restaient vains. Je croyais que le lever et le coucher du soleil ainsi que d'autres phénomènes naturels et météorologiques étaient réglés par le bureau de l'asile. Les journées me paraissaient très courtes, en revanche les nuits excessi-

PSVCHONEVROSES ;jt)o

vement longues. D'après mon calcul nous avions dépassé déjà depuis longtemps le XL\6 siècle.

« Ce qui m'occupait le plus, c'était mon ancienne carrière dans la marine. Je croyais avoir détruit toutes les machines des navires et même toute la marine. Je voyais devant moi la mer desséchée et je croyais que j'en avais bu toute l'eau. Je croyais qu'on m'avait demandé compte de cet acte, qu'on avait saisi ma fortune et que mon jugement, travaux forcés à perpétuité, serait prononcé prochainement.

« Je regrettais seulement de n'avoir pas mis fin à mes jours quand il en était encore temps et que j'avais encore le moyen de le faire. Je ne m'aperçus pas du tout que j'étais gravement malade au physique aussi bien qu'au moral. Ce qui me mettait le plus en colère, c'était quand les médecins me disaient que je recouvrerais la santé complètement et que ce n'était qu'une question de temps. L'aspect de l'arbre de Noël n'a pas peu contribué à amener une crise salutaire. Ce n'est qu'à partir de ce moment que j'ai su que nous approchions des jours de fête que j'aimais tant depuis mon enfance. Le voile de pensées tristes commença à se déchirer, mais quelles sensations physiques! C'est à partir de ce moment que je sentis combien mon corps avait dépéri. Chaque pas, chaque mouvement me coûtait les plus grands efforts; parfois j'étais envahi d'une faiblesse telle que je m'affaissais littéralement; mon moral aussi était tellement abattu que pendant des heures entières je ne pouvais m'empêcher de pleurer. »

Observation XIIL Mélancolie agitante. Succès de la thérapeutique par l'opium. — M™^ Kroell, femme de fonctionnaire, âgée de trente ans, reçue le 14 mai 1875, est née d'un père sujet à des colères violentes. La mère et la sœur de cette dernière de même que le frère de la malade étaient des individus excentriques et des névropathes. La malade était légèrement rachitique, maladive dès son enfance, névropathe, très impressionnable. Elle était somnambule, souffrait de cauchemars, avait des songes très animés, avait, étant jeune fille, des conceptions obsédantes, entre autres celle que pendant qu'elle dormait elle pourrait s'étrangler, ce qui lui faisait éloigner soigneusement tous les rubans ; elle avait aussi des impulsions à sauter par la fenêtre.

A l'âge de treize ans, la puberté commença avec malaises chlorotiques et hystériques. Son imagination devint de plus en plus agitée; son caractère excentrique s'accentuait. Elle voulait embrasser la carrière d'actrice; elle essaya, mais son agitation nerveuse l'obligea à y renoncer.

A l'âge de vingt-cinq ans elle s'est mariée. Le mariage, heureux, fut au bout de deux mois assombri par le suicide de sa belle-mère. De méchantes langues prétendaient que la belle-fille en était la cause, et cependant c'était une maladie inguérissable qui avait poussé la pauvre femme à se donner la mort.

La malade devint enceinte. Le chagrin que lui causait la médisance fut encore augmenté par la mort de deux amis de la famille. En 1871, au mois de février, eut lieu l'accouchement de la malade. L'enfant avait une gueule de loup et une fente du palais et donna bien des préoccupations à sa mère par suite d'une grave maladie.

En 1873, cette femme, si sensible de cœur, apprit des propos malveillants tenus par les parents de son mari qui lui disaient qu'il aurait pu faire un meilleur parti. Cette remarque resta gravée chez elle.

Elle se mit à se creuser la tête pour savoir si cette observation des parents était fondée, si son mari était réellement heureux avec elle. Elle cherchait la solitude et s'abandonnait à ses tristes pensées.

En janvier 1873, elle tomba malade de la diphtérie, elle, son mari et son enfant. Au mois de février, elle eut du rhumatisme articulaire; à la suite de cette maladie,

sentiment de faiblesse, anémie. Plusieurs vols, commis dans la maison, augmentèrent sa nervosité.

Elle se sentait lasse et pourtant agitée. Elle devenait méflante, très susceptible; elle se sentait de plus en plus indigne de son mari, perdait la joie d'avoir un enfant et de vivre, était d'avis qu'elle rendait son mari malheureux, qu'elle devait lui faire le sacrifice de le débarrasser d'elle en se suicidant. Mais elle se sentait encore trop faible pour exécuter ce projet.

Les nuits se passaient sans sommeil; il se produisait de l'angoisse précordiale, des battements de cœur pénibles, avec manque d'appétit. Elle ne pouvait plus voir personne; les propos amicaux lui faisaient du mal. Elle se sentait méprisée, s'avouait être voleuse, la plus mauvaise marâtre, un monstre indigne de fouler le sol, indigne du meilleur de tous les maris. Seule la mort par le bourreau pourrait lui faire expier son crime.

Quand son mari l'obligeait à faire avec lui une promenade en voiture, elle remarquait comme tout le monde la regardait fixement et puis crachait devant elle pour exprimer son mépris. Elle croyait que c'était son devoir de délivrer son mari d'elle. Elle essaya de se sauver et de se noyer, de se tuer avec un grand couteau de cuisine. Elle prenait pour des expressions de mépris les regards chagrins de son entourage. Quand le médecin refusa de lui donner du poison, elle essaya de s'étrangler. Cette tentative ne réussissant pas, elle enfonça farmoire aux armes de son mari afin de pouvoir se brûler la cervelle ou se poignarder. Cette tentative ayant aussi échoué, elle se précipita contre les vitres brisées et s'enfonça une épingle dans la poitrine.

Quand on la mettait au lit, elle croyait apercevoir dans la pièce les préparatifs de son exécution, car c'est elle qui a causé tous les malheurs de ce monde. Elle voyait le bourreau dans le médecin qui lui pansait ses blessures. Quand on lui donnait à boire elle croyait avoir bu le sang du cœur de son mari et de son enfant. Lorsqu'on l'amena en voiture à l'asile d'aliénés, elle croyait être conduite sur une charrette à son exécution. Elle croyait qu'elle devait pendre tout d'abord ses parents et qu'ensuite elle serait exécutée.

Lorsqu'elle fut reçue à l'asile, elle était dans une inquiétude pénible et dans une a'ïitation anxieuse. Elle essaya de s'étrangler, de se mordre, de sorte qu'il fallut la surveiller sans cesse.

Elle est profondément bouleversée, anémique, pouls à 126; elle souffre de névralgie intercostale, constipation. Elle se plaint d'avoir une peur terrible; elle déclare être un monstre, une drôlesse de trottoir.

Le traitement par l'extrait d'opium (injection sous-cutanée, deux fois par jour, 0 05 à 0,1) amène, au bout de quelques jours, du sommeil et une détente dans l'agitation. La malade se plaint que les injections la rendent trop lâche pour pouvoir commettre un suicide, et que cependant c'est le seul moyen de sortir de sa situation.

L'angoisse, de même que les émotions d'attente anxieuse et les idées délirantes nées sur ce terrain s'atténuent peu à peu. Elle déclare qu'elle n'est qu'une pécheresse, et demande à être transportée dans un endroit pour expier son péché.

Le 2 juin, la malade se dégage d'une manière surprenante, se met à s'occuper de travaux s'informe de sa famille, tout en doutant si les membres de sa famille sont encore en vie. Elle conteste l'authenticité d'une lettre que son mari vient de lui adresser. Elle mange et boit d'une manière satisfaisante. La nutrition se relève, le pouls tombe à 90.

Vers fin juin la malade commence à se rendre compte de sa maladie. Une visite du mari qui eut lieu le 2 juillet, produit un effet favorable; la malade a une compréhension complète de sa maladie. Avec le traitement opiacé, graduellement diminué,

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la convalescence continue à progresser sans interruption. Le 10 août 1875, la malade est renvoyée de l'asile guérie. Elle se souvient de sa maladie comme d'un rêve lourd. De la période culminante de la maladie, elle n'a gardé qu'un souvenir gommaire. Le passage suivant pris dans le status retrospectivus mérite encore d'être cité : <c Je m'attendais toujours à ce qu'on m'emmène à l'échafaud et j'entendais des choses terribles. J'appris que mon enfant et que mes parents avaient été frappés du knout, j'entendais me jeter à la ligure les plus terribles accusations. Je m'avouais coupable de tout et j'attendais ma fin de la main du bourreau, puisque ni en heurtant ma tête contre les murs, ni en me bâillonnant, ni en retenant mon haleine, je ne pouvais réussir à échapper à la moi't infamante de l'échafaud.

« Je croyais, quand on me faisait des injections d'opium, que c'était pour me marquer au fer rouge et je conservai pendant longtemps cette idée de même que celle de mon indignité sans bornes. Je rapportais à moi tous les discours de mon entourage; je prenais le bruit de la pompe du puits pour celui que cause la guillotine lors d'une exécution, les cris des malades pour le bruit de la foule qui était venue pour me honnir et me maltraiter au moment de ma marche ultime vers l'exécution. Le bruissement et les bouillonnements que j'avais dans le tète, de même ijue la sensation de froid qui m'envahissait de temps en temps, me semblaient les signes précurseurs de la mort tant désirée. Plus tard j'ai cru que mon mari et ma famille m'avaient complètement abandonnée ; puis je commençai à comprendre que tout cela n'était que le produit de mon esprit exalté et de mes nerfs surexcités. En revoyant mon mari, les derniers doutes se dissipèrent. »

Dans la mélancolie avec idées délirantes il est, au point de vue pratique, très important de relever certains tableaux cliniques d'idées délirantes très fréquents et présentant des particularités remarquables. Comme tels nous devons citer :

1" Mélancolie religieuse.

Le malade dévot par éducation et devenu mélancolique cherche, dans son oppression morale et dans son angoisse, à se retremper par la prière. Mais les sentiments d'édification et de soulagement qu'il en éprouve ordinairement sont entravés, ce qui fait paraître la prière ineCTicace. Il est épouvanté en s'en apercevant et tombe dans le plus grand désespoir. Il se sait alors abandonné de Dieu, il est convaincu de la perte du salut de son àme. Il a mérité ce sort, car il est pécheur; il s'est trop rarement confessé, il n'a pas assez adoré Dieu.

Pendant la marche consécutive de la maladie il se produit, surtout chez les individus qui manquent d'instruction, et chez qui la privation du ciel et de la grâce divine signifie qu'on est livré à l'enfer et au diable, une accentuation de l'état par fillusion qu'ils sont possédés par le diable ('mélancolie démonomaniaque. Des névralgies, des paralgies, des crampes fréquentes sont la preuve que le Malin a pris possession du corps du pécheur. Elles sont interprétées dans un sens allégorique correspondant : par exemple, la névralgie intercostale est interprétée comme des tentatives du diable pour arracher le cœur; l'anesthésieetlaparesthésie, comme l'enlèvement du cœur remplacé par une pierre ; les sensations paralgiques brûlantes de la peau et du gosier, comme les flammes de l'enfer, etc.

Souvent Tillasioa démonomaniaque naît dès la première apparition d'une sensation (par exemple boule, paralgie). Des hallucinations (visions du Malin, odeur de soufre, voix criant : maintenant je tiens ton àme, etc , viennent fortifier l'idée délirante. Au plus haut degré de l'illusion démonomaniaque etcomme phénomène de réaction, il peut se produire des explosions de désespoir, de raptus, des convulsions, qui, à leur tour, sont perçues dans un sens démonomaniaque, comme l'action d'un être qui pénètre dans le corps et domine l'appareil muscnlo-moteur.

La démonomanie se termine ordinairement en passant par un stade de mélancolie religieuse avec résignation douloureuse qui par suite peut prendre le caractère de la mélancolie nostalgique.

Observation XIV. Mélancolie religieuse. — M'^'' Buehler, vingt-huit ans, non mariée, institutrice, a été amenée pour être reçue le 31 juillet 1875. La mère est hystéropathe à un degré très avancé. De tout temps la malade a été nerveuse, facile à effrayer et à oft'enser, bien douée, mais d'un caractère renfermé. Jusqu'à l'âge de vingt ans elle n'avait pas eu de maladies graves, sauf la variole.

En septembi'e 1873 elle eut un violent accès de terreur au moment de ses règles. Celles-ci ont cessé immédiatement, sont revenues au bout de deux mois d'une manière profuse et en lui causant beaucoup de douleurs. Elle souffrait alors de lourdeurs, de tremblements dans les extrémités inférieures, de froid aux pieds, de fluxions à la tête. Au mois de lévrier 1874 elle eut toutes sortes d'émotions par suite de ses fiançailles et de l'abandon de sa carrière. Douleurs dans l'occiput, troubles de la circulation (fluxions à la tête en même temps que extrémités glacées).

Au mois de mars survient une profonde dépression psychique. La malade se plaignait d'avoir des pensées tristes; elle perdait le sommeil; le monde lui paraissait vide et monotone, rien ne pouvait plus lui faire plaisir; elle ne pouvait plus faire ses prières. Cette anesthésie psychique trouva sa motivation dans une confession et une communion indignes; elle considérait son état comme une punition de Dieu pour ce péché, se croyait condamnée par Dieu et éprouvée par la perte de ses facultés mentales.

Cette découverte fut suivie d'explosions de désespoir qui, plus tard, furent remplacées par une sourde résignation et le désespoir de son bonheur et du salut de son âme perdus. Par moment, et régulièrement pendant les menstrues, des accès d'angoisse se produisent au milieu desquels elle entend dire qu'elle est maudite, repoussée ; elle se maudit elle-même, voit son entourage sous des formes et des couleurs transformées, surtout sous forme de diables, et fait des tentatives de suicide.

Elle rendit sa liberté à son fiancé. Elle était ixTitée contre ses parents au point de se laisser emporter à des explosions de colère quand on ne la laissait pas tranquille. Le sommeil et falimentation étaient à peu près passables. Le traitement ne fut qu'une série de maladresses et de bévues ; la famille se traînait aux genoux de la malade, fit même faire des exorcismes ; un prêtre qui voulait faire le métier d'aliéniste, conjurait la malade et exerçait une influence sur elle; de plus, elle fut traînée dans diverses régions et soumise à un régime homéopathique.

Quand on la reçut à f asile, elle était très amaigrie, profondément bouleversée, les traits convulsés et grimaçants, la tête baissée.

Le pouls était petit, les extrémités froides, la respiration fréquente, superficielle. Les mains tremblaient, la langue était saburrale. Pas de névralgies. L'utérus était petit, en antéversion légère.

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La malade était en proie à une vive inquiétude et à une grande angoisse; elle priait qu'on la laissât tranquille, car son corps est sain, mais l'âme est morte. Opinion d'elle-même très abaissée; elle ne voulait plus être appelée par son nom, mais simplement désignée par un numéro. Elle s'épanchait en de nombreuses accusations contre elle-même. Elle a manqué dans sa confession, a caché sa vanité et son orgueil ; elle a péché par malignité d'esprit, elle a, en état de péché, reçu la sainte communion, souillé la divinité, commis un vol divin. Maintenant elle est torturée dans son âme tant que son corps en périra. Cela la ronge de plus en plus jusqu'à ce que le jour du châtiment arrive. Son âme brûle dans son corps comme un lil de fer chauffé à blanc. Elle porte en elle le jugement spirituel; une rage d"âme a fait explosion en elle ; elle vit dans une colère et dans une haine continuelles ; que l'heure soit maudite où elle est venue au monde ! Chacune de ses respirations, chaque battement de son pouls est un péché en même temps qu'une punition.

L'état intellectuel de la malade pendant l'apogée de la maladie se reflète bien dans le passage suivant d'une lettre adressée au médecin : « C'est en vain que vous cherchez en moi une aliénée. L'état de mon âme chargée de péchés et d'expiations est sans salut, par ma propre faute elle constitue maintenant le plus terrible jugement de Dieu. Je suis et je reste le seul être humain qui, animé d'une outrecuidance spirituelle et d'une méchanceté contre nature, s'est, tout enfant, permis de s'élever au-dessus de toutes les lois humaines et divines et qui a été abaissé et jeté dans les plus profondes ténèbres. La crainte des hommes et la fausse honte m'ont entraînée de plus en plus bas, de sorte que, au lieu d'obtenir les secours de la grâce et les secours spirituels invisibles, je n'arrivais qu'à augmenter mes péchés et mon châtiment. Sous l'apparence de l'innocence enfantine, je suis devenue un monstre sans Dieu, qui a commis tant de vols envers la divinité que la mesure est pleine et que maintenant les châtiments de l'âme, les tortures, le sentiment de la punition et de la mort éternelle sont si grands que je ne suis plus capable de les cacher. Sans secours, sans appui et abandonnée, puisqu'en secret je n'ai sacrifié qu'au vice, maintenant, mon corps, chargé de malédictions, est aussi sans secours et toujours sous les lois du châtiment. Un retour est devenu impossible pour jamais, car mon corps et mon âme ont été privés de tout ce qui est humain et nécessaire. Je veux rester ici (dans l'asile) pour pouvoir supporter la vie terrestre où il y a tant de gens malheureux, coupables et punis par leur propre faute. Pour moi, tout est perdu. Donnez vos remèdes à ceux qui vous en demandent et qui en ont besoin ; quant à moi, qui ai agi d'une manière scélérate contre le bonheur et la vie de mes parents et contre moi-même, reléguez-moi dans un cachot plein de désespoir, jusqu'à ce que mon horrible corps crève dans la putréfaction. Je n'ai besoin ni de soins ni de surveillance, puisque chacun devrait, pris de dégoût, se détourner de l'impie et puis qu'il est impossible que j'échappe au jugement de Dieu. »

L'hyperesthésie psychique et la fréquente angoisse précordiale étaient une indication du traitement opiacé. En outre, on prescrivit des frictions, des bains tièdes et du fer.

Quand on arrive aux injections sous-cutanées d'opium aux doses de 0,15 à 0,2 données deux fois par jour, la malade devient plus calme, plus résignée, dort bien et la nutrition se relève. Elle commence de nouveau à se débarbouiller et à soigner sa toilette. On réussit même à lui créer un dérivatif en lui donnant une occupation. L'illusion est reléguée au second plan ; les explosions de désespoir anxieux qui provoquent de nouveau le délire et pendant lesquelles elle demande à être envoyée en prison et désespère de sa réconciliation avec Dieu, se produisent plus rarement et ne se manifestent finalement qu'à l'époque des règles. Celles-ci sont toujours accom-

pagnées de douleurs de dos et de ventre. II y a souvent aussi de la névralgie intercostale, mais sans interprétations psychiques, une douleur vive à l'occiput, sensations d'absence du crâne, sans cependant qu'on puisse déceler chez elle une anesthésie proprement dite.

Au cours de l'année 1876, l'amélioration fait des progrès c'onsidérables. La malade, il est vrai, a encore pendant longtemps la mine bouleversée, est déprimée-, elle ne veut plus aller dans le monde, repousse la religion, les membres de sa famille, désespère de la miséricorde divine. Enfin il est possible d'opérer un rapprochement entre elle et sa famille. La malade rend des services aux autres malades ; on réussit peu à peu à l'attirer dans* la société. Au physique elle est rétablie vers la fin de 1876; l'opium est devenu inutile déjà depuis longtemps. Au commencement de 1877, elle fait preuve d'une compréhension de sa propre maladie, mais elle a toujours une grande peur de l'Eglise et de la religion ; elle craint le retour dans le monde. Enfin elle surmonte aussi ces résidus de la maladie. Le 2 avril 1877, la malade rentre guérie dans sa famille. Elle a retrouvé sa paix avec Dieu et le monde.

Observation XV. Mélancolie dèmonomaniaque. — Rasch, quarante-deux ans, garçon de ferme, célibataire, reçu le 5 février 1881, est né d'un père ivrogne, mort aliéné. Un frère est idiot. Le malade, autrefois bien portant, avait beaucoup de peine à maintenir sa ferme endettée ; il la perdit en 1879 et fut obligé d'aller en condition ; il en conçut un profond chagrin ; il fut obligé de travailler durement, devint faible, sans appétit, triste, mélancolique, déprimé (août 1880). L'angoisse précordiale apparaît. Le poids de ses péchés lui pèse lourdement, il essaye de se soulager par la prière et la confession. Il n'y réussit point. Il s'accusait de s'être confessé et d'avoir reçu la communion alors qu'il en était indigne. En janvier 1881, il s'aperçut que Dieu l'avait abandonné et que le diable lui avait jeté un sort parce qu'il avait commis de graves péchés. Il sentait alors le diable lui monter à la gorge (boule), devint désespéré et élit des idées de suicide. Lorsqu'il fut reçu à l'asile, on constata chez lui un catarrhe gastrique chronique, de l'emphysème, une nutrition très abaissée. Il sent l'oppression de ses péchés, demande un prêtre, projette de se couper la gorge parce qu'il sent le diable dedans.

La confession suivante, datée du 22 février 1881, caractérise son état mental dans les premiers temps de son entrée à l'asile : « Mon âme a été trop chargée de péchés de sorte qu'en sentant ma conscience je suis devenu incertain et pusillanime; j'ai pensé en moi-même que le ban Dieu ne me pardonnerait jamais ; cependant j'aimais à aller encore à confesse, mais je n'y étais jamais suffisamment préparé, ou je né confessais pas sincèrement tout ce que j'avais à dire, ou je n'éprouvais aucun repentir de ce dont je m'accusais. Ainsi Dieu m'a éprouvé par la peur et par l'angoisse cardiaque pour me châtier de mes nombreuses confessions et communions mauvaises. C'est aussi pour cette même raison que Satan se trouve dans ma poitrine, car il y avait toujours de l'inquiétude dans mon cœur. Beaucoup d'idées me tourmentent la tête et dans mon cœur il n'y a point de repos. Ces pensées graves me rendent tout à fait fou. Je désire un prêtre pour m'aider au salut de mon âme, car je crains que plus tard tout cela s'aggrave. J'ai été un homme bien méchant et bien malin. Que la bonté et la miséricorde de Dieu soient encore une fois sur moi et sur nous tous ensemble. »

Avec le traitement opiacé, les bains, la bonne nourriture et le vin, l'angoisse précordiale s'atténue bientôt. Le malade devient plus calme, passe des nuits à peu près supportables, se déclare malade au moral, compte sur la miséricorde divine et sur sa guérison, et ne manifeste plus d'idées démonomaniaques.

Au commencement du mois d'avril le malade voit s'exacerber de nouveau les

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symptômes d'angoisse précordiale, de boule el les sensations paralgiques dans la poiti'ine. Il est maintenant tout à fait en la possession du diable qui l'étrangle à la gorge (boule), le tiraille dans tous les sens (paralgies), travaille d'une manière terrible dans sa poitrine et lui oppresse le cœur (oppression précordiale). Il est souvent désespéré, et s'attend d'un moment à l'autre à ce que le Malin l'enlève et l'emporte en enfer. Souvent et surtout à l'apogée de son oppression anxieuse, il éprouve l'impulsion à maudire et à blasphémer Dieu.

En accentuant le traitement opiacé, qu'on cesse peut-être trop tôt, on ramène le tableau clinique de la démonomanie à celui de la mélancolie religieuse, forme plus bénigne.

11 s'est confessé, a communié étant en état d'indignité, car il n'en a éprouvé aucun soulagement (anesthésie psychique) ; par là il a commis un vol à la divinité, il ne peut plus compter sur le salut de son àme, sa conscience lui pèse lourdement (anxiété précordiale). S'il pouvait seulement purifier sa conscience ! Les sensations paralgiques dans la gorge et dans la poitrine, autrefois interprétées dans un sens démonomaniaque, ne lui semblent plus que le ver rongeur du remords. Il prie qu'on lui ouvre avec un couteau la poitrine afin d'en retirer le ver du remords. La fin de l'année 1881 amène avec une amélioration de l'état physique un heureux revirement dans le tableau de la maladie. Les sensations et avec elles les illusions qui s'y rattachent disparaissent ; de même l'anesthésie psychique et l'angoisse précordiale. Le malade se met à travailler, essaie de faire sa prière et se sent soulagé. Après une période de nostalgie douloureuse, la psychose se termine parla guérison; et, au milieu de juillet 1882, le malade complètement guéri peut être renvoyé de l'asile.

l^-^ — Mélancolie hypocondriaque.

Dans certains cas de mélancolie, l'attention du malade cfui est triste et déprimé, est occupée par des troubles qui se manifestent vivement dans la sensibilité générale et orientée vers les phénomènes qui se produisent dans son propre corps. 11 arrive alors facilement qu'il cherche et trouve la cause de sa dépression dans ces troubles physiques, bien que ceux-ci ne soient que des symptômes accessoires et non pas les causes de sa tristesse mélancolique. Comme dans les autres variétés de la mélancolie, il essaie pour cette raison d'expliquer les processus morbides, essais donnant lieu à la naissance des idées délirantes. Mais ici ces idées ne sont nullement basées sur des rapports imaginaires avec le monde extérieur; elles ont pour sujet une conception délirante basée sur l'état physique ou sur ce qui se passe dans le corps. Cette variété hypocondriaque du tableau de la mélancolie se produit très facilement, surtout quand des maladies gastrointestinales ou sexuelles constituent ou une cause ou une complication de la psychose. Une forme clinique très fréquente de la mélancolie hypocondriaque est la mélancolie syphilophobique.

La cause en est dans les altérations morbides qui se sont produites autrefois aux parties génitales ou qui existent encore, mais qui, selon les circonstances, peuvent avoir un caractère tout à fait bénin. Il faut cependant relever comme un fait digne d'être remarqué la fréquence de cette syphilophobie chez les individus réellement syphilitiques ou chez les gens suspects de

syphilis. La chlorose syphilitique ou l'anémie survenant à la suite des cures mercurielles ou iodurées paraissent importantes au point de vue étiologique.

Comme variété nous devrions citer encore la mélancolie hydrophobique. Le malade objective les troubles de sa sensibilité générale et son oppression anxieuse, avec l'illusion qu"il est infecté du poison de la rage ; il vit dans la crainte de voir éclater cette maladie terrible ou de communiquer rinfectiou à autrui.

Pendant l'agitation anxieuse des spasmes et des réflexes du pharynx peuvent même se produire. Une morsure de chien réelle datant de plusieurs années ou un incident tout à fait insignifiant sont souvent utilisés pour motiver l'idée délirante.

Observation XYI. Mélancolie syphilophobique chez un syphilitique. — F..., trentetrois ans, journalier, célibataire, prédisposé héréditairenaent, a été infecté il y a plusieurs années. Aucun traitement radical n'a eu lieu. Il souffrait de larges condylones à l'anus. A l'automne 1873 se produisit une éruption roséolique que les médecins déclarèrent de nature syphilitique et qu'ils traitèrent en conséquence. Le malade dépérissait, devenait déprimé, peureux, croyait qu'il lui fallait mourir, se sentait abattu, tourmenté d'angoisse cardiaque. Il priait beaucoup pour que son âme ne fût aussi perdue. Au commencement du mois de mai, il entendait des voix disant qu'il était perdu, inguérissable, et qu'il infectait aussi d'autres personnes. Des accès d'angoisse ayant le caractère d'un raptus se produisirent, accès pendant lesquels il se livrait à des actes de violence. Le 1"" janvier 1874, lors de sa réception à l'asile, le malade était profondément déprimé, rempli de l'inquiétude qu'avec son corps pourri il allait infecter tout le monde. Il regarde sans cesse ses parties génitales, craint qu'on ne les lui coupe, attend sa mort par pourriture e' décomposition, croit que le salut de son âme est également perdu.

Il vit dans des émotions d'attente terribles, a besoin d'être contraint pour prendre quelque nourrilure. Au physique, leptocéphalie, grande anémie, nutrition abaissée, gonflement indolent des ganglions cervicaux. Du reste pas de traces de syphilis. Le malade prend chaque jour 4 grammes d'iodure de potassium, et deux fois par jour ■20 à 45 gouttes de laudanum. Sous l'action de ce traitement la tension anxieuse disparait avec une rapidité étonnante. Le malade devient plus dégagé dans sa mine, espère guérir, commence à travailler et se remet au physique. Le 15 juillet 1879 on le renvoie guéri. Les ganglions cervicaux restent tuméfiés comme auparavant.

IL — Mélancolie avec stupeur ou attoxita ou stupide^

Comme forme clinique plus grave de la mélancolie, forme caractérisée par un trouble plus profond de la conscience, par une contrainte complète des processus psychiques et par l'adjonction de troubles psycho-moteurs particuliers, nous citerons la mélancolie avec stupeur.

' Littérature : Baillarger, Annal, niéd. psych., 1843. — Aubanel, Ib., 1853. — Baillarger. 76., 1853. — Delasiauve, Ib., 1843, oct. — Dagonnet, Ib., 1872. — Berthier, Ib., 1869, juillet. — Cullere, Ib.. 1873. — Newington, Journ. of ment, science, oct. 1874. — Frigerio. Arc/iiv. ■ital., 1874, mars. — Legrand du Saulle, Gaz. des Hâp., 1869, 128, 130, 131. — Judée, Ib. 1870. — Jlaudsley, Lancet, 1866, J4 avril.

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Les malades sont tout à fait absorbés ea eux-mêmes, paraissent tout à fait hors du monde réel et dénués de toute volonté. Ils ressemblent extérieurement aux idiots; en effet, les observateurs anciens, jusqu'à Baillarger, ont confondu cet état avec l'imbécillité primaire et la stupeur. Baillarger fut le premier à reconnaître la nature mélancolique de cette maladie en décelant les délires mélancoliques et en montrant que l'absence apparente de volonté chez les malades doit être envisagée comme le degré le plus avancé de l'entrave psycho-motrice.

Le tableau morbide ne se développe que rarement comme forme primaire ; ce mode d'origine, si jamais il a lieu, semble avoir pour causes : un cerveau particulièrement affaibli ou vulnérable (typhus, puerperium) et un phénomène accidentel brusque, mais agissant d'une manière intense (choc émotif, effroi, etc.) ; ordinairement elle apparaît secondairement et succède peu à peu à une mélancolie simple, et, dans la plupart des cas, par suite d'une explosion impétueuse d'angoisse, de désespoir, ou à la suite d'un acte de violence.

Par suite de la suppression de toute possibilité de réaction le trouble de l'intelligence paraît chez ces malades beaucoup plus considérable qu'il ne l'est en réalité. Un observateur attentif reconnaîtra au froncement des sourcils, au clignotement des yeux, au regard anxieux, une intention de se retirer qui, il est vrai, ne produit qu'une plus forte contraction des muscles, pendant que le corps reste immobile ; les perceptions venant du monde extérieur subsistent toujours.

Le fait que les malades gardent au moins un souvenir sommaire de cette période de leur maladie, que parfois ils s'en rappellent même les détails les plus minutieux, prouve que leur stupeur ne peut être considérable.

Etant donné leur incapacité à communiquer leurs impressions, on n'est renseigné que pendant la convalescence sur les événements psychiques intérieurs qui se produisent pendant cet étrange état d'entrave douloureuse.

Loin d'être comme une table rase, les malades racontent les hallucinations et les délires plastiques et terrifiants auxquels ils étaient en proie ; ils fout la description des images horribles de tortures mortelles, d'exécutions capitales, du massacre de leur famille et de leurs amis, de la fin du monde. Dans les cas plus graves, leur vie Intérieure était devenue un véritable état crépusculaire pendant lequel ils n'éprouvaient que d'une manière confuse, nébuleuse et hostile les impressions objectives extérieures; une angoisse terrible, vague, sans sujet, mais paralysant toute énergie, avait captivé la conscience et les sens, et rendait impossible toute réaction motrice en même temps que la conviction terrible de ne plus pouvoir être capable de rien, de vouloir même, décuplait la terreur. Par suite de cet état de la conscience, les malades apparaissent avec une mine étonnée, anxieuse, rigide comme un masque, sans réaction, et cloués comme des statues immobiles à la même place.

L'attitude est affaissée, les muscles sont tendus et dans une légère contracture de flexion (^tétanie) qui, lors de l'intervention extérieure dans la

passivité du malade, prend une résistance énorme qu'on ne saurait surmonter qu'en déployant une force excessive.

Dans quelques cas plus rares, les muscles n'ont pas cette rigidité ni cette position fléchie. Ils n'opposent pas de résistance aux mouvements passifs, mais ils restent pendant longtemps dans la position qu'on leur a imprimée (état cataleptiforme), sans cependant présenter la flexibilitas cerea. Dans un petit nombre de cas celle-ci peut se produire (catalepsie).

Gomme phénomène partiel de l'entrave psycho-motrice générale, il se produit de la mutité.

Sous le rapport de la sensibilité, l'état de ces malades est difficile à étudier, car ils ne peuvent pas parler, et de plus ils sont entravés dans leurs réactions. Dans la plupart des cas, la sensibilité est probablement conservée : il n'y a que la manifestation de la douleur qui est empêchée ; dans quelques cas même, il existe temporairement de l'hyperesthésie ; dans quelques cas rares ^t particulièrement graves, il y a une anesihésie due probablement à des causes centrales.

L'action du cœur est ordinairement accélérée, le pouls petit, l'artère est contractée, en forme de fil de fer. Le turgor vitalis manque ; la peau est sèche, dure ; les malades paraissent plus vieux que leur âge. La respiration est ralentie, superficielle, et par conséquent insuffisante; la température du corps est au-dessous delà normale'; les sécrétions sont diminuées; les règles manquent.

La nutrition baisse considérablement. Pour les alimenter, on se heurte à une résistance passive, qui souvent oblige à recourir à la force. Presque constamment il y a une constipation qui souvent est très rebelle. Dans les cas plus graves, et quand la marche prend une tournure plutôt défavorable, Dagonet a observé aussi de la salivation.

Si la maladie prend une allure défavorable, la rigidité des traits et des membres se relâche peu à peu et fait place à une mollesse avec quelques contractures partielles qui dénotent encore l'état précédent. Le malade s'abrutit, devient constamment malpropre, sa nutrition se relève, le pouls devient lent ; il se produit du froid, delà cyanose, et de rœdèmedes extrémités.

La marche est rémittente et exacerbante. Les périodes d'atténuation de l'entrave pendant lesquelles le malade, par des gémissements et des paroles, à voix basse et hésitante, il est vrai, peut se faire comprendre et pendant lesquelles il déploie aussi une certaine spontanéité, par exemple pour manger, alternent avec des périodes d'immobilité complète et d'entrave revêtant la forme de la stupeur.

Soudain, au milieu de la plus profonde contrainte, ces malades peuvent se livrer à des blessures sur eux-mêmes ou se livrer à des attaques contre leur entourage, actes qui revêtent les allures d'un raptus; ces explosions se produisent ordinairement quand le malade, au milieu de sa passivité dou-

* Lamoure, De rabaissement de la lenipéralure dans la lijpémame avec stupeur, thèse de Paris.

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îoureuse, est troublé par les exigences du traitement et de l'alimentation. Les constatations anatomiques sont : anémie, engorgement veineux et œdème de la pie-mère et du cerveau. Dans les cas qui ont tendance à tournera l'imbécillité, on trouve aussi de l'atrophie de l'écorce. Ces altérations de l'organe psychique, qui tout d'abord se manifestent sous forme d'anémie, plus tard sous forme de dégénérescence, répondent à des troubles profonds de la nutrition de ce môme organe, troubles qui probablement sont tout d'abord provoqués par une crampe vasculaire, plus tard par une paralysie vasculaire, l'atïaiblissement de l'action du cœur et l'hydrémie.

Observation XVII. Mélancolie avec stupeur. Télanie. — Gaudentius, vingt-deux ans, frère lai dans un couvent, d'une famille saine, est devenu mélancolique vers le 15 octobre 1875 et a été amené à la clinique le 14 novembre 1875. Le malade n'a jamais eu de maladie grave autrefois. Ayant un goût particulier pour l'état monastique, il est entré, il y a quelque temps, dans un couvent, mais il en éprouva bientôt une forte déception. Vers le milieu du mois d'octobre, il se fit remarquer par son attitude taciturne, son abandon habituel aux rêvasseries sombres, son dégoût à travailler et à manger. Il devint muet, peureux, et refusa la nourriture. On l'amena à Gratz.

Le malade, au moment de son entrée à l'asile, paraît très anémique, sa nutrition parait avoir beaucoup baissé. Le corps est de taille moyenne, grêle ; le crâne est un peu bombé dans ses parties latérales, faiblement rachitique; les pupilles sont larges, réagissent avec paresse; le pouls est très lent, l'artère contractée. Névralgies intercostales très étendues.

Constipation. La conscience est profondément troublée, dans une sorte d'état de rêve. La mine est douloureusement tirée, rigide. Le malade se couche en se blottissant dans son lit, dans un état de contracture tétanique générale; les yeux sont fermés. Il ne parle pas, sauf pour dire qu'il lui est défendu de parler.

Parfois, il pousse un soupir. La respiration est superficielle, les téguments cutanés sont secs, frais et légèrement cyanotiques. Le malade oppose une grande résistance passive. On est obligé de le forcer à manger. Le traitement consiste d'abord en repos au lit, fer, frictions, vin et bonne nourriture.

Une tentative pour supprimer la contraction morbide des artères avec l'azotite d'amyle ne donne que peu de résultat. La crampe vasculaire ne se résout pas et la fréquence du pouls, tombée à 54, ne monte que passagèrement à 70. Le malade conserve un trouble profond de la conscience avec tétanie. Seuls la mine tirée douloureusement et un soupir poussé de temps en temps indiquent l'état douloureux de la conscience. Par moment, le malade devient anxieux, inquiet, se cache dessous son lit, s'agenouille à côté de son chevet, demandant pardon.

Il dort peu, dépérit; il se produit même du décubitus au sacrum et aux crêtes iliaques. 11 laisse couler sous lui son urine et ses selles. Tandis que le malade est stupide et passif dans la journée et refuse la nourriture, au cours du mois de janvier 1876, il saute pendant les nuits de son Ht, tâtonne adroite et à gauche, cherche des aliments et mange avec avidité les plats qu'à dessein on lui a rendu accessibles.

Au commencement de mars 1876, le malade devient plus dégagé au point de vue psychique et moteur, en même temps que sa nutrition s'améliore. 11 s'isole encore d'une manière farouche de son entourage, est encore profondément endolori et implore souvent son pardon.

Au mois d'avril ces symptômes mélancoliques disparaissent, le pouls devient plus mou, plus plein et s'accélère. Le malade ouvre les yeux, commence à parler, à s'occuper, devient propre, se débarbouille lui-même et fait sa toilette. Pendant longtemps encore il est très entravé au point de vue moteur, fixe ses regards, comme dans un rêve, devant lui. Au mois de mai il se prête enfin à un examen. Il sait seulement qu'il fut saisi d'angoisse, frappé d'insomnie, que tout devint confus dans sa tête, qu'il avait peur d'être assassiné pour de prétendus grands péchés. De son entrée à lasile jusqu'à la fin de mars 1876, il n'a qu'un souvenir obscur : il éprouvait une grande terreur et ne pouvait pas bouger. Il lui semble qu'il a passé tout ce temps à dormir. La convalescence suit son cours sans interruption ; vei'S la fin de septembre 1876. le malade est renvoyé guéri.

Marche et terminaisons de la mélancolie.

Il faut soigneusement séparer de la mélancolie comme forme morbide les états mélancoliques qui peuvent se rencontrer dans les différentes névroses et psychoses comme trouble prodromique ou intercurrent dans le tableau fondamental de la maladie.

Des symptômes mélancoliques se rencontrent très souvent comme phénomène prodromique dans la manie, comme phénomène intercurrent dans la démence sénile paralytique, chez les épileptiques, les hystériques, les hypocondriaques, les neurasthéniques, parfois aussi dans la paranoïa. Seule la mélancolie comme forme morbide peut être l'objet d'une étude clinique à part.

La marche de la mélancolie est continue, subaiguë ou chronique. Quand la marche est subaiguë, le tableau morbide arrive rapidement à son apogée, et l'angoisse précordiale, les idées délirantes, les hallucinations se manifestent très tôt. Quand la maladie prend une marche chronique, le développement est lent. Le tableau morbide peut rester pendant des semaines et des mois dans le cadre d'une mélancolie sine delirio ; Tadjonction de l'angoisse précordiale et l'intensité que prend cette dernière constituent alors une seconde phase jusqu'à ce qu'enfin les idées délirantes, souvent aussi les hallucinations amènent la maladie à l'apogée de son développement. Elle s'y maintient ordinairement pendant des mois.

L'aliénation mélancolique présente des rémissions et des e.xacerbations à toutes ses phases. Elles sont causées en partie par des faits organiques, en partie par des faits psychologiques. Presque constamment les rémissions arrivent l'après-midi et le soir, les exacerbations le matin. La cause en est que, ordinairement, l'angoisse précordiale, au cours de la journée, perd de son intensité.

La terminaison de la maladie est lente et non pas subite, du moins dans les folies mélancoliques chroniques et essentielles. Les rémissions deviennent plus profondes et d'une plus longue durée, le sommeil et la nutrition s'améliorent, le malade commence à mettre en doute la réalité de ses idées délirantes et de ses hallucinations, tandis que celles-ci disparaissent peu à peu.

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Dans certains cas rares, on a observé dans la mélancolie avec stupeur une résolution de la maladie au bout de quelques jours, avec des symptômes indiquant un rétablissement des conditions normales de la circulation et une résorption probable des œdèmes.

La durée totale de la mélancolie comme forme morbide atteint des mois et même des années.

Le pronostic est favorable si l'on tient compte des nombreux cas légers qui se présentent en dehors des asiles. Beaucoup de ces cas s'arrêtent à la mélancolie sine delirio ou précordiale et arrivent ensuite à la guérison sans que jamais des idées délirantes ou des hallucinatious se soient manifestées.

Les états de mélancolie simple, quand ils passent à la mélancolie avec stupeur, sont d'un pronostic plus grave. Cet état de profonde entrave psychique passe facilement à la débilité psychique. Cette conséquence est encore plus à craindre dans les états de véritable mélancolie avec stupeur qui doit être, au point de vue du pronostic, considérée comme la forme la plus grave, mais qui, chez les individus jeunes, quand un traitement bien approprié intervient à temps, donne souvent des résultats favorables.

En général, la mélancolie active qui, d'ailleurs, suit plutôt une marche subaiguë, permet un pronostic plus favorable que les cas de mélancolie passive ; mais dans la première, surtout lorsqu'il s'agit de gens âgés, l'inanition et l'épuisement menacent le malade.

Outre la terminaison par la guérison, qui se produit dans environ G p. 100 des cas de la pratique des asiles, outre la terminaison fatale qui se produit parfois par épuisement, par diarrhées colliquatives 'à la suite de stases veineuses dans la muqueuse intestinale), par la tuberculose pulmonaire, suite d'une nutrition profondément troublée et aussi, ce qui est plus rare, par une paralysie cérébrale progressive, il faut encore faire mention de la terminaison par un état de faiblesse psychique. La terminaison d'une mélancolie qui n'est pas arrivée à résolution peut être une folie secondaire ou l'imbécillité. Ce dernier état est assez souvent le dénouement direct de la mélancolie avec stupeur, tandis qu'on observe plus souvent de la démence quand la mélancolie simple a une terminaison défavorable.

Thérapeutique.

Ou peut établir pour le traitement des mélancoliques les principes généraux suivants :

1° Il faut procurer au malade un repos physiqueet intellectuel absolu, écarter du cerveau toutes les excitations, qu'elles consistent en prétendues distractions ou en admonestations, consolations de la religion, etc. , et se bien rappeler que les influences qui dans les conditions normales produiraient des impressions joyeuses ne font ici qu'augmenter la douleur psychique.

Cette indication est d'autant pi us importante que l'hy peresthésie psychique

est plus aiguë et le cas plus aigu. Pour la plupart des mélancoliques le repos au lit est la prescription médicale la plus importante et la plus bienfaisante. Surtout pour les mélancoliques par anémie cérébrale, il n'y a pas de meilleur calmant.

2'^ Il faut surveiller le malade, le protéger contre lui-même et protéger la société contre lui. Chaque mélancolique est susceptible de faire subitement une tentative contre sa vie; il est aussi dangereux pour le public. La surveillance doit être exercée sans cesse. La ruse et la persévérance que ces malades déploient pour pouvoir réaliser leur idée de suicide sont souvent étonnantes. La camisole de force ne présente aucune garantie contre le suicide *.

?)° Surveiller l'état des forces et l'alimentation.

L'insomnie, les émotions, la prise irrégulière des aliments, quand l'assimilation est souvent troublée par des affections catarrhales des voies digestives, prédisposent à l'inanition, à l'épuisement, à la tuberculose, si le terrain est préparé pour cette dernière maladie. Voilà pourquoi il faut donner aux malades de cette catégorie une nourriture substantielle, facile à digérer et riche en protéine.

Souvent cette indication ne peut être suivie qu'avec beaucoup de difficultés à cause de l'aversion du malade pour la nourriture. Pour combattre rationnellement cette aversion, il est nécessaire d'en connaître les motifs. Les causes du refus de nourriture peuvent être variées.

Parfois il s'agit simplement d'un catarrhe de la bouche, gastrique ou intestinal, et l'on n'a qu'à combattre ces malaises par un traitement médical approprié pour faire disparaître l'horreur des aliments ; souvent aussi la cause réside dans une constipation intense et le traitement par évacuation mène rapidement au but. Mais plus souvent le motif du refus est purement psychique.

Dans certains cas, surtout quand la mélancolie atteint des individus bornés d'esprit dès leur enfance, l'horreur de la nourriture vient simplement du désir de se mettre en opposition avec le monde extérieur qui fait sur le malade une impression douloureuse et hostile. Si l'on ne fait pas attention à cette velléité d'opposition, la résistance est d'habitude bientôt vaincue ; ou bien on réussit à nourrir suffisamment le malade en mettant comme par hasard des aliments à sa portée, en les laissant comme par oubli, ce qui le met dans la possibilité de les prendre sans être vu.

Dans la mélancolie attonita, le refus de nourriture est la conséquence du trouble de la perception et de l'entrave psychique générale. Le malade périra simplement de faim, parce qu'il ne peut plus reconnaître ses besoins matériels, ni former de conceptions à ce sujet, ni les retenir et en faire les motifs d'un acte. Souvent dans ce cas une invitation énergique ne suffit pas pour décider le malade à prendre de la nourriture; si une intervention active est nécessaire, la résistance est ordinairement facile à vaincre à l'aide d'une cuillère ou d'une tasse à bec.

« Neumann, Lehrb, p. 203.

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Chez certains mélancoliques qui repoussent la nourriture, il s'agit de motifs religieux, d'une idée de péché, d'une impulsion à faire pénitence, etc.; souvent on rencontre aussi comme motifs des conceptions nées d'une profonde humiliation de soi-même, on ne se sent plus digne de prendre de la nourriture, on croit en priver des malheureux ou des personnes plus dignes; ou bien il existe un délire nihiliste faisant croire au malade que rien n'existe plus, que tout a péri, qu'il n'est plus capable de rien payer.

Chez d'autres des hallucinations de l'odorat et du goût et le délire de l'empoisonnement ou de la souillure de la nourriture qui en résulte, font refuser toute alimentation.

Dans la mélancolie hypocondriaque, les troubles de la sensibilité générale et les idées délirantes qui se produisent, qu'on a par exemple la bouche et l'anus fermés, les intestins obstrués, que le corps est mort, les organes pourris, que l'estomac a disparu, peuvent devenir la cause du refus de nourriture. Parfois le malade, en renonçant à toute nourriture, obéit à l'ordre de voix impérieuses; plus rarement il cherche à mettre fm à ses jours par la faim. Quand des idées délirantes, des hallucinations ou le dégoût de la vie sont en jeu, il est souvent impossible d'éviter la nutrition par force.

4" Il faut combattre par des moyens appropriés l'insomnie qui est très fatigante et qui favorise la naissance des idées délirantes. La morphine donne dans ce cas peu de résultats ; le chloral agit mieux, mais on ne peut pas le donner aussi longtemps que l'on veut; l'opium, de même que le sulfoual et le trional, valent beaucoup mieux. Les bains tièdes, notamment les bains prolongés, les bains de moutarde, les enveloppements de Priessnitz favorisent beaucoup l'action du remède. Chez les anémiques, les spiritueux, notamment la bière forte, amènent souvent un bon effet soporifique ; il est recommandable aussi dans ce cas de faire prendre le principal repas dans la soirée.

5'^ Emploi des remèdes exigés par les symptômes et qui ont fait leur preuve par voie empirique. En première ligne on a les bains tièdes à ^Q" ou ^2S°, qui, selon les circonstances, doivent être prolongés pendant des heures entières, et ensuite l'opium. L'emploi de ce dernier est surtout indiqué dans la mélancolie agitante et précordiale, ensuite dans les cas à base anémique et alcoolique, quand la maladie est récente et enfin quand l'individu atteint est du sexe féminin. Il faut commencer par des doses de 0,03 qu'on donne deux fois par jour et augmenter rapidement, environ de 0,01 à chaque dose.

L'effet favorable de ce remède, employé à propos, se manifeste ordinairement au bout de peu de temps par le rétablissement du sommeil et du calme. Les effets toxiques sont rares, la constipation qui en résulte d'abord disparaît bientôt et les selles deviennent pultacées et abondantes. Le mieux est encore de donner l'extrait aqueux d'opium par la voie sous-cutanée ; on ménage ainsi l'estomac et le dosage est sûr.

Les phénomènes congestifs ne contre-indiquent nullement l'emploi du remède. On ne peut pas fixer de doses maxima.

Si pour une raison quelconque la méthode sous-cutanée est impossible, il faut donner l'extrait aqueux en combinaison avec du vin du Midi.

Plus que partout ailleurs l'accomplissement de tous les préceptes hygiéniques est nécessaire dans les cas graves de la mélancolie passive et de la mélancolie avec stupeur. Tous ces malades doivent être tenus d'une manière permanente au lit, ce qui évite les engorgements de sang et les pertes de chaleur inutiles.

La diète doit être riche en protéine, mais non excitante ; étant donné l'état des voies digestives, le mieux est le lait et les plats faits avec du lait.

Il n'est pas moins important de provoquer une selle quotidienne, mais il faut ici éviter les drastiques.

L'insuffisance de la respiration peut exiger des sinapismes, la faradisation des muscles thoraciques et du diaphragme. Si l'activité du cœur a baissé, l'emploi des spiritueux, notamment du bon vin vieux, et selon les circonstances de l'éther et du camphre, est utile. Si en même temps le pouls est convulsif et contracté, l'azotite d'amyle ou encore l'usage des grogs, de l'eau chaude mélangée d'eau-de-vie, etc., peuvent rendre de bons services. Ces remèdes amènent aussi le sommeil mieux que tous les narcotiques. L'activité de la peau peut être ranimée par des bains de son savonneux, par des ablutions de vinaigre chaud. Dans ces cas l'opium ne fait rien et produit plutôt un effet nuisible.