STUPIDITÉ OU DÉMENCE PRIMAIRE CURABLE

La difficulté dans l'accomplissement des fonctions psychiques allant jusqu'à leur suppression et l'absence simultanée de toute sensibilité morale, tels sont les symptômes clinico-psychologiques de cette psychonévrose.

Comme complications peuvent survenir : la stupeur, des anomalies de l'innervation vaso-motrice (crampe vasculaire, paralysie vasculaire), des troubles de l'innervation motrice (catatouiques), des états d'excitation psycho-motrice épisodiques, de même que des hallucinations. L'entrée de ces dernières en scène (delusional stupor) forme des transitions cliniques vers la monomanie.

Ces états d'entrave de l'activité psychique et même parfois sa suppression sont différents des phénomènes analogues de l'idiotie, des états acquis ; contrairement à l'incapacité intellectuelle de la mélancolie attonita résultant d'un arrêt de la faculté de réaction, ils manquent de toute base émotive, ils constituent, comparativement à l'état d'épuisement postmaniaque et ayant la forme de la stupeur, des maladies primaires; et, contrairement aux états de la démence progressive primaire (sénile, apoplectique, etc.) qui proviennent d'affections organiques profondes, ils représentent des maladies guérissables.

On a constaté que les causes de la suspension des fonctions de l'organe psychique sont l'épuisement de ce dernier, puis la secousse due aux trauma psychiques (émotion) ou à un trouble mécanique.

Dans les deux premiers cas il faudrait probablement une prédisposition,, un cerveau peu capable de résistance, faiblement doué à l'origine ou devenu irritable ou épuisable avec une facilité anormale par suite de différentes causes.

' Dagonet, Ann. méd. psi/choL, mars-mai. — Crichton-Browne, West Riding lunat. asyL reports, vol. IV, p. 265. — Newington, Journal of mental science, 1874, octobre. — Schùle, Handb., p. 495. — Gambari, Sur la forme primaire stuplde de la vésanie et sur sa séparation de la lypémanle. Gazz. lombard., 1864, 14, 22. — Taguet, Démence simple primitive, 1872. — Aldrige, Psych. Centralbl., 1874, p. 198. — Lykke, Schmldts Jahrb., 1880. p. 177.— Wille, Arch. f. Psych., VIII, p. 219. — Schule, Zeitschr. f. Psych, 38, p. 265. ~ Binswangen Charité Annalen, i" année, p. 412.

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Au point de vue pathogénique et clinique on peut donc distinguer des cas de stupidité par inanition et des cas provoqués par choc émotif et par trauma capitis.

I. — Stupidité résultant de l'épuisement de l'organe psyciiioue

Cette forme clinique est la plus fréquente. Le renouvellement insuffisant des forces tendues et le trouble de la transmutation de ces dernières en force vivante sont probablement la cause de l'entrave dans la fonction de l'organe psychique, entrave qui peut aller jusqu'à la suppression de la fonction.

Ce sont toujours les personnes jeunes, délicates, faibles etuévropathiques, qui tombent dans cet état d'épuisement. Jai trouvé avec une fréquence frappante, comme éléments prédisposants, la microcéphalie et le crâne rachitique. Après trente ans, cet état d'épuisement psychique ne parait plus se rencontrer. Une croissance rapide pendant les années de la puberté, surtoiit quand le surmenage intellectuel et physique est joint à une alimentation insuffisante, crée aussi une condition favorable au développement de cette maladie. Souvent cet état représente l'apogée d'une cérébrasthénie grave.

Comme causes accidentelles, il faut mentionner en première ligne : le puerpérium avec pertes de sang considérables, puis les maladies aiguës graves et les excès sexuels, surtout l'onanisme. A cette forme de la stupidité par épuisement et par trouble de la nutrition se rattachent probablement aussi ces cas plus récents où cet état s'est produit par suite de l'extirpation d'un goitre (cachexie strumiprive) ou après les intoxications par l'oxyde de carbone.

Au point de vue de la genèse, il faut ranger encore dans cette catégorie la stupeur par épuisement postmaniaque. A plusieurs reprises , j'ai vu la stupidité se produire artificiellement par le traitement rigoureux de la mélancolie et de la manie par saignées (saignées, sangsues). Le développement de la maladie est progressif. Le malade devient de jour en jour plus lent et plus lourd dans ses pensées et dans ses efforts ; comme absorbé dans ses pensées, il s'arrête et reste immobile pendant des heures entières au même point; il s'endort au milieu de son ouvrage. Au bout de quelques jours et même de quelques semaines, il se produit un état de démence stupide dans lequel le malade a à peine conscience de lui-même et du monde extérieur; il a perdu toute sa spontanéité et ne mène plus qu'une existence végétative. Il faut le pousser à tout, même aux actes les plus nécessaires. Il aperçoit à peine la nourriture qu'on place devant lui, il faut la lui mettre dans la bouche afin que les réflexes soient stimulés et que Tacte de la déglutition s'accomplisse.

La mine est confuse, sans expression, le regard vitreux, fixé dans le vide. Les pupilles sont dilatées et réagissent avec paresse. Les réflexes

cutanés sont considérablement diminués, pour la plupart tout à fait éteints, de sorte que même les fortes excitations électriques ne produisent plus d'impression.

Le tonus musculaire est abaissé, l'attitude molle. Aucune résistance n'est opposée aux interventions venant du dehors. Dans certains cas rares on se butte à des états de tension épisodique des muscles et à une attitude cataleptiforme. Dans les cas graves, il y a tremor inanitionis.

Si l'on réussit à décider par voie d'imitation le malade à montrer sa langue, on notera du tremblement et dans la plupart des cas aussi une convulsion fibrillaire des muscles de la bouche. L'action du cœur est faible, avec bruits sourds, le pouls ordinairement ralenti, petit, tardicrote et même monocrote. Si l'on promène le malade, si on crie, le pouls devient très fréquent. Les extrémités sont généralement froides et souvent même cyanotiques. Si le malade persévère pendant des heures dans l'attitude debout, des œdèmes se produisent aux pieds, mais disparaissent bientôt quand il prend une position horizontale. Le matin, au réveil, la figure paraît légèrement boursouflée.

La chaleur du corps est subnormale. Malgré l'ingestion abondante et non entravée d'aliments, la nutrition et le poids du corps baissent considérablement. A plusieurs reprises, j'ai constaté des différences allant jusqu'à 10 kilogrammes entre le poids de l'époque de l'entrée à l'asile et celui du moment de la sortie.

A l'apogée de la maladie, il y a constamment une augmentation souvent très considérable des phosphates dans l'urine. Le trouble profond de la nutrition se manifeste aussi par la sécheresse et la rigidité de la peau ; Browne a trouvé chez ses malades une tendance au décubitus. Chez les femmes les menstrues cessent pendant la durée de la maladie. Par suite d'obstructions veineuses il y a souvent des catarrhes intestinaux et utérins.

Les cas d'origine masturbatoire se développent sous l'influence de la neurasthénie avec nosophobie, avec phénomènes accessoires de neurasthénie, surtout d'irritation spinale, de sorte que, même dans la plus profonde stupidité, les malades tressaillent encore quand on leur palpe la colonne vertébrale; il y a ensuite des phénomènes catatouiques assez fréquents (états de tension et d'engourdissement de la musculature, crampes locales toniques et cloniques allant jusqu'aux phénomènes épileptiformes généraux); occasionnellement hallucinations olfactives, et explosions ayant un caractère de raptus.

La respiration est superficielle, insuffisante. Par suite du trouble profond de l'intelligence, le malade est malpropre, laisse couler ses urines et la salive de sa bouche,

La marche de la stupidité, quand elle est l'expression de l'épuisement du cerveau, est rémittente avec exacerbation, en tant qu'il y a des heureset même des jours de vivacité intellectuelle, avec faculté du langage, mobilité et faculté de perception au milieu de l'état ordinairement muet, stupide et sans réaction.

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Épisodiquement une confusion terrifiante avec poussée aveugle à se déplacer peut se produire (par suite d'hallucinations ou par une perception vague de cet état pénible d'abandon).

Comme phénomène intercurrent rare on note un état d'excitation psycho-motrice durant pendant des heures et même des jours, état dans lequel le malade chante, sillle, verbigère, va et vient sans but, accomplit des actes tout à fait impulsifs, tiraille ses vêtements et devient parfois agressif contre sou entourage. Ces états d'excitation ne doivent pas être confondus avec la manie.

Si la maladie a une terminaison favorable, les rémissions deviennent plus durables et plus profondes. La mine se ranime, le malade commence à prononcer des mots et des phrases isolés; d'abord par imitation, plus tard spontanément il se met à exécuter des mouvements. Il commence aussi à ressentir douloureusement son incapacité psycho-motrice. Ces améliorations arrivent par secousses, parfois avec des états d'épuisement temporaire. Ce n'est que peu à peu, avec l'amélioration de la nutrition, l'augmentation considérable du poids du corps, la disparition des troubles de la circulation, l'excédent de phosphates dans l'urine et le rétablissement de la chaleur animale, que la guérison s'accomplit. Le souvenir de la maladie manque complètement ou n'est que très sommaire. La durée de la maladie peut s'étendre jusqu'à des mois.

Ce sont les cas provoqués par perte de sang qui semblent disparaître le plus promptement.

Le pronostic est favorable, étant donné l'âge jeune des malades et le caractère purement fonctionnel du processus. Dans certains cas plus rares l'épuisement fonctionnel passe à l'état d'imbécillité irréparable ; le dénouement fatal par phtisie pulmonaire ou par pneumonie est plus rare encore.

L'étiologie et les symptômes de la maladie indiquent un état de profonde anémie de l'organe psychique. Les constatations ophtalmoscopiques d'Aldvidge {West Riding lunat. reports, IV, p. 291) qui concordent avec les miennes, indiquent l'existence de l'anémie. Dans les stades ultérieurs Aldridge a trouvé de l'œdème du fond de l'œil. Dans deux cas mortels, rapportés par Cr. Browne, on a trouvé dans l'un une hyperhémie veineuse de la pie-mère, dans l'autre un œdème avancé de la pie-mère et l'atrophie de quelques circonvolutions. Emminghaus a trouvé dans un cas de démence aiguë, succédant à une fièvre récurrente, un gonflement trouble des cellules ganglionnaires de l'écorce cérébrale.

Le diagnostic juste de ces états, qu'autrefois on a souvent confondus avec la mélancolie attonita et même avec l'idiotie, est d'une grande importance. Il est impossible de les prendre pour des cas d'idiotie quand on tient compte de l'anamnèse. Ils se distinguent de la démence primaire et progressive, par leur début brusque, par les troubles moteurs qui se manifestent comme expression de la maladie cérébrale grave qui est leur base (apoplexie, athérome, etc.), ainsi que par la différence d'âge des malades.

Des dilïicultés de diagnostic peuvent exister pour les cas primaires de

sclérose cérébrale en foyers multiples ou diffuse, cas qui atteignent également de préférence la jeunesse.

Pour les premiers, le développement lent de la maladie, la présence relative de la paralysie psychique avec la conservation simultanée et d'assez longue durée des fonctions émotives et surtout éthiques supérieures, la faiblesse irritable du moral, l'abondance des troubles moteurs, spécialement spinaux (ataxie, tremblement intentionnel, rigidité des muscles, augmentation énorme des réflexes profonds, etc.), les troubles du langage, le nystagmus, etc., aideront à éclairer le diagnostic.

Ce n'est que par l'observation de la marche de la maladie qu'on peut arriver à distinguer la stupidité comme psychonévrose et la démence primaire progressive causée par la sclérose diffuse.

En présence de la mélancolie avec stupeur, voici ce dont il faut tenir compte pour le diagnostic différentiel.

Dans la stupidité, le début est généralement brusque ; dans la mélancolie avec stupeur, le début est progressif, se développe après la mélancolie ordinaire ; dans la première il y a absence d'impression sur le moral, dans la seconde il y a un état excessivement douloureux de la conscience ; là mine stupide, idiote, ici mine anxieusement tendue; là baisse profonde de l'activité des centres de la volonté et pour cette raison attitude relâchée, tonus musculaire abaissé, absence de manifestations de la volonté, manque de résistance passive contre les interventions venant du dehors; par contre, dans la mélancolie avec stupeur, il y a un état de tension particulière des muscles qui augmente énormément à chaque intervention provenant du dehors ; dans la stupidité il y a accidentellement des états d'excitation psycho-automatique, tandis qu'ici il y a souvent des accès réflexes brusques, qui surmontent l'entrave psycho-motrice et la tension et peuvent mener à des actes de violence contre l'entourage ou sa propre personne ; là anesthésie de perception, ici la sensibilité est conservée et se manifeste nettement par une accentuation de la tétanie, par des froncements des rides, etc., occasionnellement il y a des excitations sensitives; là la conscience est supprimée avec amnésie pour le temps de la maladie, ici la conscience est préoccupée exclusivement par des représentations douloureuses avec souvenir assez exact du passé ; là incapacité de prendre spontanément des aliments, incapacité résultant de la faiblesse de perception ; ici refus positif de nourriture par suite d'illusions, de dégoût et par conséquent perte considérable du poids du corps ; là le froid, la cyanose, l'œdème, apparaissent très tôt ; ici ces phénomènes ne se produisent que dans les stades ultérieurs ; là ordinairement grande malpropreté ; ici généralement propreté et rétention des excréments par suite de Tinnervation augmentée des sphincters; là convalescence lente; ici guérison parfois subite.

La thérapeutique de ces états doit chercher à rétablir le fonctionnement de Técorce cérébrale très abaissé par le trouble de la nutrition et elle doit employer dans ce but le bon air, une nourriture substantielle, le vin, la bière, le repos, les stimulants de la respiration, et éviter les pertes caloriques inutiles. Le repos au lit est pour ainsi dire indispensable à l'apogée

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de la maladie. La surveillance contre l'onanisme, assez fréquent dans ce cas, est nécessaire. Le fer, l'arsenic, la noixvomique et les préparations de quinquina, l'huile de foie de morue, les préparations de malt, trouvent ici leurs indications. La stimulation réflexe de l'innervation vasculaire par des frictions humides, mais pas trop froides de la peau, peuvent produire des effets utiles. Le massage électrique aussi (faradisation générale) mérite attention comme tonique et comme moyen d'intervention pour stimuler la mutation intraorganique et la respiration.

Cr. Browne vante les effets de la galvanisation centrale (o à 20 éléments). Le ménagement du malade qui se fatigue facilement dans la convalescence, le dosage minutieux des travaux physiques et intellectuels sont aussi à envisager dans ce traitement.

Observation XXII. Stupidité par suite de causes physiques et affaiblissantes. — F..., vingt ans, ouvrier forgeron, autrefois très laborieux, très rangé et intelligent, a été amené le 25 février 1881 par son patron à la clinique psychiatrique.

Le malade est d'une famille sans tare, n"a jamais été malade autrefois, a travaillé dans sa dernière place du mois de juillet jusqu'à Noël de 1880, à la grande satisfaction de son patron; a été toujours gai et content. A partir de ce moment, il est devenu étrange. Il se renfermait la nuit dans sa chambre, sortait le matin difficilement du lit, avait toujours sommeil, bâillait beaucoup, devenait taciturne, négligent dans son travail, restait debout, les yeux fixes et comme dans un rêve. Dans les dernières semaines, il était devenu chiche de paroles, mangeait de moins en moins et de plus en plus lentement, préférait à tout rester dans sa chambre, couché sur son lit, oubliait son service et de manger, était devenu finalement tout à fait passif, ne réagissait que lentement quand on l'appelait à haute voix; c'est avec beaucoup de peine qu'on tira de lui la déclaration que quelque chose lui clochait dans la tête.

Le malade arrive à la clinique tout stupide et sans réaction. Il se laisse mettre au lit, ne parait rien percevoir, se laisse introduire des aliments sans opposer aucune résistance, ne parle pas et a une existence purement végétative. Ce n'est qu'au bout de quelques jours et sur une insistance répétée qu'il donne à voix basse et souvent hésitante quelques renseignements sur sa personne. On ne peut rien savoir de lui sur son dernier séjour, ni sur ce qui se passe en lui.

Le malade est un garçon fluet, de taille très élancée (1"",80), de constitution délicate; nutrition très abaissée, très anémique. L'œil a une expression névropathique, vague. Le crâne est de conformation normale (périphérie : 0^,55); les traits de la figure sont délicats et plutôt féminins. Les parties génitales sont bien développées. Le bassin se rapproche du type féminin (la distance des épines iliaques antéro-supérieures est de 0'",29S) ; regard et mine fats, pupilles égales, un peu dilatées et réagissant avec paresse. Les fonctions végétatives s'accomplissent sans difficultés ni troubles. Le turgor vitalis manque, les extrémités sont froides, cyanotiques. L'urine contient des phosphates terreux en quantité. La peau est sèche, rigide et écailleuse. Le pouls est mou, retardé, monocrote, facilement compressible. La sensibilité des téguments cutanés est très abaissée; ce n'est qu'après avoir été fortement frotté avec le pinceau faradique que le malade fait une grimace douloureuse. Les membres sont lâches, le tonus musculaire abaissé, la respiration superficielle. Le pouls est en moyenne à 80; hors du lit, il monte au-dessus de 100; température : 36° à 36°,4. Traitement : repos au lit, bonne nourriture, vin, fer. Le poids du corps était, lors de l'entrée à l'asile, de 57 kg. 3.

Le malade reste stupide avec absence de réaction jusqu'à la fin du mois de mars.

A partir de ce moment se montrent des traces du retour de la vie intellectuelle. La mine se ranime. Le malade sourit parfois. En le questionnant avec insistance, on apprend qu'il va mieux. Il devient propre, commence à exécuter les mouvements qu'on lui commande, d'abord lentement, souvent avec hésitation, comme s'il devait rappeler ses souvenirs sur la façon de faire telle ou telle chose. Efforts spontanés seulement pour prendre la nourriture qu'on met devant lui et pour satisfaire ses besoins naturels.

La nutrition et la circulation se relèvent lentement. Hors du lit, le malade présente immédiatement des phénomènes de faiblesse cardiaque, avec extrémités glacées et cyanotiques.

Au commencement du mois de mai, le turgor vitalis revient. L'action du cœur devient vigoureuse, le pouls plus plein, légèi'ement accéléré, la cyanose des extrémités disparaît, la peau devient chaude et humide, les joues rougissent, le poids du corps monte considérablement. Le malade devient plus libre au point de vue moteur, fait preuve de spontanéité, aide dans les simples ouvrages du ménage et joue aux cartes. La voix devient plus forte et plus haute, la communication des pensées plus facile.

Il y a des journées, surtout quand il est resté trop longtemps hors du lit et a travaillé, où il redevient un peu ahuri, paresseux; mais en somme il gagne de semaine en semaine des forces physiques et intellectuelles. Le 10 juin, il est renvoyé complètement guéri. En quittant l'asile, le poids de son corps était de 63 kg 5.

Le status retrospectivus a fourni les données suivantes : depuis la fête de Noël 1880, il était devenu las, ahuri, oublieux; il s'est senti faible sur ses membres et éprouvait parfois de l'angoisse dans la région du cœur. Finalement, il est devenu tout abruti et tout désorienté. De ce qui s'est passé ensuite, il n'a qu'un souvenir sommaire.

Les éléments mélancoliques, le délire et les hallucinations n'ont pu être décelés, et ne ressortent pas non plus de l'examen. Depuis Pâques, il s'est senti plus dégagé de la tête et s"est remis à penser. Le malade attribue sa maladie au travail fatigant de forgeron, à sa nourriture frugale et à ses excès de masturbation; ajoutons en plus sa constitution névropathique et la croissance rapide de sa taille dans ces dernières années : les manches de son veston, qu'il avait acheté il y a deux ans, lui étaient devenues trop courtes d'au moins 0°^,06.

La guérison s'est maintenue.