ÉVOLUTION, PÉRIODES, MARCHE, DURÉE DU RHUMA- TISME ARTICULAIRE AIGU

$ 1%*. Périodes, évolution et marche.

Considéré sous lé point de vue de sa complète évolution , le rhumatisme articulaire aigu présente trois grandes périodes ou trois phases principales : la première comprend le temps qui s'écoule depuis le début de la maladie jusqu’à son entier développement : c’est la période d’augment (2ncrementum) pour nous servir du langage de l’école ; la seconde comprend le temps durant lequel la maladie persiste dansson entier développement : c’est la période d'état; la troisième enfin comprend le temps qui s'écoule depuis le moment où la maladie commence à décroître jusqu'à celui de sa terminaison complète : c’est la période de déclin ou de décroissement (decrementum).

Aux trois périodes ci-dessus établies, quelques auteurs en ont ajouté une autre sous le titre de période d’incubation, de prodrômes ou de phénomènes précurseurs.

On tomberait dans une grave erreur si l’on prenait trop à la lettre tout ce que les auteurs ont écrit sur la période dont il s'agit, et notamment sur une prétendue fièvre qui, dansle rhumatisme articulaire aigu, comme dans les fièvres éruptives proprement dites, Utd de quelques jours la manifestation de l'affection articulaire.

Remarquons d'abord qu'à un degré très br. et lorsqu'il n'occupe qu'un petit nombre d’articulations d’un volume peu considérable , le rhumatisme articulaire est souvent apyreti-

que , à quelque période qu'on examine les malades. Que devient, dans cet ordre de cas, le système d'après lequel la fievre Drécéderait constamment les phénomènes locaux Gp les articulations sont le siège ?

L’exacte observation nous apprend que dansle rhumatisme articulaire aigu fébrile, comme dans les grandes phlegmasies aiguës les plus franches, les plus /égitimes, telles que la pneumonie , la pleurésie, etc., survenant à la suite d’un brusque refroidissement, les phénomènes de l'affection locale naissante et les phénomènes fébriles se développent à-peuprès simultanément. Toutefois, hors les cas où la cause s'éparpille en quelque sorte sur tout le système sanguin, ou du moins sévit sur son organe central en même temps que sur les poumons, la plèvre , les synoviales, etc., la raison nous enseigne que les phènomènes locaux doivent précéder les phénomènes généraux ou réactionnels et partant la fièvre, comme la cause doit préceder l'effet, bien que, dans un bon nombre de cas, l'effet suive la cause de si près que l'intervalle qui les sépare ne puisse être , si j'ose le dire , saisi que par l’œi! de l’entendement.

Mais si dans la famille de maladies. qui nous occupe, et à laquelle . appartient de droit le rhumatisme articulaire aigu fébrile, on peut, on doit même , à la rigueur, admettre que la fièvre suit l'affection locale, comme l’ombre suit le corps, il n’est dorrc pas permis de He en thèse générale, que la première précède de quelques jours la seconde. Au reste , le simple bon sens médical a , depuis un temps indéfini, décidé la question agitée ici, en donnait à la fièvre qui accompagne ces maladies, l'épithète de consécutive, de secondaire, de symptomatique.

Toutefois, n’exagérons rien et sachons toujours bien distinguer les cas au lieu de les confondre dans une généralisation extrême , excessive. Or, il peut se présenter certains cas dans lesquels un mouvement fébrile précède l'apparition formelle des phénomènes articulaires, chez un individu qui plus tard sera frappé d’un rhumatisme articulaire. Mais gardons-nous bien de conclure de là, comme le font certains auteurs, que la fièvre dite rhumatismale est la cause des inflammations articu-

laires au lieu d’en être l'effet, et qu'il en est de cette fièvre comme de celle qui précède la variole. Pour qu’une pareille conclusion fût logique, légitime, il faudrait que, à l'instar de léruption variolique, l'affection articulaire, et, s’il n’est permis de parler ainsi, l'éruption rhumatismale articulaire fût constamment précédée, du moins dans les cas suffisamment intenses, d'une fièvre d’incubation tellement manifeste, que nul observateur éclairé et de bonne foi ne pût en nier l'existence. En est-il cependantainsi? Non, assurément non. Donc, dans les cas, réellement exceptionnels, que nous supposons et que nous discutons, si l’on n’est pas en droit de dire que la fièvre soit l'effet du rhumatisme articulaire, puisqu'il n’existe pas encore, ou que du moins son intensité, s’il existe déjà , n’est pas en proportion avec l'intensité de la fièvre, on n’est pas autorisé non plus à soutenir que le rhumatisme articulaire est l'effet de la fièvre (proposition d’ailleurs insoutenable sous certains autresrapports que nous n’examinons pas ici). Il y a donc alors, jusqu’à un certain point, indépendance entre les deux faits dont il s’agit, ou du moins ils ne s’enchaînent l’un à l’autre par aucun lien de causalité, par aucun rapport de cause à effet. Et qu’on n’aille pas, à l’occasion de cette prétendue fièvre d’incubation, comme à l’occasion de cette autre fièvre qui persiste quelquefois après la disparition du rhumatisme articulaire (fièvre rhumatismale sans rhumatisme de quelquesuns), qu'on n’aille pas, dis-je, évoquant le fantôme d’une doctrine renversée sans retour, nous parler encore de je ne sais quelle nouvelle fièvre essentielle! Un peu plus haut, nous avons vu comment, grâce à la découverte de la loi de coïncidence de l’endocardite ou de la péricardite , une lumière imprévue avait lui sur la question, jusque-là si obscure, de la fièvre qui survit assez souvent au rhumatisme articulaire (1). Eh bien! que dans les cas, à la vérité bien rares, puisque je n'en ai pas rencontré depuis huit ans que mon attention est fixée sur l'étude du rhumatisme , que dans les cas de fièvre

(x) Si, par exception, ces inflammations n’existaient pas dans les cas dont il s’agit, on trouverait la raison de la fièvre dans la présence de quelque autre des accompagnemens du rhumatisme articulaire, signalés précédemment,

précédant le développement d’an rhumatisme articulaire , on explore avec soin tous les organes, toutes les fonctions, et l’on ne tardera pas à se convaincre, si l’on est suffisamment versé dans la pratique des méthodes exactes d'exploration , que cette fièvre se rattache soit à un état inflammatoire direct de l'appareil sanguin, soit à ‘une réaction exercée sur cet appareil par quelque organe intérieur ou extérieur enflammé.

Mais revenons à nôs trois périodes fondamentales dont les précédentes considérations nous ont assez el PORTE trop long-temps éloignés.

Nous ne croyons pas devoir insister sur les caractères particuliers qui distinguent chacune de ces périodes. Ce n’est là, en effet, qu'une application des principes que fournit l’étude attentive des maladies à la famille desquelles appartient le rhumatisme articulaire, considérées d’une manière générale ; nous ajouterons seulement les réflexions suivantes.

Le rhumatisme articulaire aîgu ne parcourt pas toujours et d’une manière fatale, les trois orandes périodes que nous venons de lui assigner ; il peut en quelque sorte avorter où ne parcourir qu'une partie de la courbe qui représente son évolution complète. Cet avortement de la maladie est tantôt naturel, spontanée, comme on dit assez improprement, tantôt artificiel, ou le produit d’une thérapeutique dont nous parlerons plus loin. L’avortement dit naturel où spontané du rhu= matisme articulaire aigu n’a lieu que dans les cas où celui -ci est extrêmement léger, et c’est alors qu'il se termine par véritable delitescence, selon l'expression consacrée. Nous verrons plus loin que, par un traitement bien dirigé et suf= fisamment énergique, on peut faire avorter un rhumatisme articulaire d’une grande intensité, et, & fortiori, celui qui n’atteint pas à un aussi haut degré.

Considérée en général, la marche du rhumatisme articulaire aigu, bien qué continue, est entrecoupée ®exacerbations ou de paroxysmes et de rémissions. Comme dans la plupart des autres maladies aiguës, les paroxysmes ont lieu le plus souvent le soir et la nuit; c’est alors surtout que les douleurs redoublert et deviennent afroces, selon

l'expression de Sydenham , expression qui se retrouve d’ailleurs dans un très grand nombre des observations de divers auteurs que nous avons rapportées dans le premier chapitre de cet ouvrage (1).

Il ne faut pas confondre les simples paroxysmes ou exacerbations avec les recrudescences et les récidives proprement dites, malheureusèment trop communes dans la maladie qui nous occupe. Celles-ci constituent, en effet, de véri= tables attaques nouvelles, qui le plus souvent reconnaissent pour cause quelque imprudence commise par les malades pendant le cours d'une convalescence, Ad encore mal assurée.

Ajoutons enfin qu'il n’est pas très rare de voir des individus bien guéris d’une première atteinte de rhumatisme articulaire , en éprouver plus tard de nouvelles. Nous avons depuis huit ans observé un grand nombre de cas de ce genre. Cette recidivité a lieu à des intervalles plus ou moins éloignés qu'il est impossible de soumettre à aucun calcul, même purement approximatif.

$ IT Durée,

Jusqu'ici les auteurs qui ont écrit sur la durée du rhumatisme articulaire aigu, n’ont point fondé leurs assertions sur des faits bien recueillis, analysés avec toute l'exactitude convenable et suffisamment nombreux. Ils n’ont point'étudié sérieusement chacune des nombreuses circonstances qui

(1) Disons , à cette occasion, un mot de la marche de la maladie articulaire que Sydenham et d'autres après lui ont décrite sous le nom de goutte aiguë, et qui, jusqu’à un certain point, n’est qu'une forme spéciale du rhumatisme articulaire aigu, L’affection dont il s’agit offre une marche qui se compose fré= quemment d’une série d’accès ou d'attaques qui semblent tenir le milieu entre Jes paroxysmes simples et les récidives proprement dites. Aussi l'illustre mé= decin de Lonres ne s’est-il peut-être pas servi de l'expression la plus exacte possible, en leur donnant le nom de petits paroxysmes et celui de paroxysme à Pensemble de la Série. À cela près, il a dit avec autant de bonheur que de vé= rité : « Ex serie horu paroxysmulorum (sit verbo venia) constat paroxysMuUSÿ « quidicitur podagra... neque enim censendum est, quotiès quis cum hoc morbo

« ad menses duos, vel tres fuerit conflictatus, unum illum paroxysmum fuisse, « sed seriem potins et cateram paroxysmulorum: »

peuvent faire varier la durée du rhumatisme articulaire, telles que : 1° les degrés si variables d'intensité, la fixité ou la mobilité, la Concentration ou la dissémination, les accompagnemens, les complications de la maladie; 2° les conditions individuelles, le genre et le mode de traitement: re LL etc. (1).

Cependant, avant de faire connaître les résultats de nos propres recherches fondées sur deux centaines d’observations recueillies avec un soin extrême, depuis un espace de sept à huit ans, voyons ce que nous apprennent les prin- Cipaux auteurs qui se sont occupés de la matière.

L. Durée durhumatisme articulaire sous l'inftuence desmethodes usiées jusqu'ici. De l'aveu detous les auteurs qui, à différentes époques, ont traité la question qui nous occupe , là durée du rhumatisme articulaire aigu , à un certain degré d'intensité, est généralement fort longue, et l’on pourrait l'évaluer approximativement à un terme moyen de quarante à cinquante jours. Voici quelques détails à ce sujet:

En feuilletant l'ouvrage de Celse, pour savoir si j'y rencontrerais quelque article qui se rapportât au rhumatisme articulaire, j'y ai trouvé, à ma grande surprise, je l'avoue, une évaluation numérique de la durée de cette maladie , qui rentre précisément dans la moyenne approximative ci-dessus indiquée. Dans le livre où Celse traite des maladies, spécialement des douleurs des grandes et des petites articulations, après ce qui concerne celles des hanches et des genoux, On lit ce qui suit : « În manibus pedibusque articulorum vitia fré- « quentiora longioraque sunt quæ in podagris chiragris- «ve esse Consueverunt..….ubi dolor et #nflammatio se remiserunt, QUOD INTRA DIES QUADRAGINTA FIT, nisi vitium ho- « minis accessit , etc. (2). »

(x) On ne sait pas tout ce qu’il en coûte pour recueillir, pendant plusieurs années, des observations où l’on puisse trouver les élémens nécessaires à Ja solution exacte des questions générales dont se compose l’ histoire des maladies, et pari lesquelles la durée tient un des premiers rangs.

(1) Auli Cornel, Celsi, Medicin., libri vur, p. 213-216; edit, Patavii,

MDCCCXY,

Le prince des observateurs du dix-septième siècle , Sydenham s'exprime ainsi sur la durée du rhumatisme articulaire aigu intense : « Licet rarissimè hominem è medio tollat, « tamen et vehementia doloris et nrururnrras eum prorsüs « contemni non sinunt. Etenim si minus peritè tractetur , « non ad menses tantum , sed ad annos etiam aliquot, imo « per omnem adeo vitam miserum haud infrequenter dis- « crucial... » | ,

Dans le siècle qui suivit celui de Sydenham , Stoll parle de la durée du rhumatisme articulaire dans des termes qui ressemblent assez à ceux de lillustre praticien de Londres, ainsi que le prouveront les passages que nous allons extraire de sa medecine pratique :

« Quelquefois le rhumatisme avec fièvre (1) était opiniâtre, «et ne cédait qu'avec peine aux remèdes les mieux indi- « qués ; alors la maladie traïnait en longueur. »

« Le rhumatisme se prolongesouvexr pendant plusieurs « semaines ; et rarement se lermine-t-il en peu de temps « lorsqu'il est abandonné à Ia nature... La Lonqueur du « rhumatisme fébrile est au nombre des circonstances qui « tourmentèrent beaucoup les malades. Cette longueur du « mal éluda souvent le traitement actif de Sydenham, de « sorte que les forces se trouvaient plutôt abattues que la « maladie. Des malades restaient plusieurs semaines sans « pouvoir se remuer... Le plussouvent la maladie était re- « belle et résistait à tous mes efforts. »

« Sion la néglige (la dysenterie séreuse), elle se change « en une fièvre rhumatismale des intestins, {ongue et difiicile, « comme nous le voyons arriver aux fièvres rhumatismales « des membres, dans lesquelles les poignets et les genoux « sont tumeéfies et très douloureux.

« La seconde espèce de rhumatisme » (Stoll avait d’abord parlé des rhumatismes sans fièvre, benins, qu’on dissipait facilement), « la seconde espèce de rhumatisme était ce rhumar-

(1) Dans plusieurs endroits, Stoli n'ajoute point l’épithète articulaire au mot rhumatisme, mais une lecture attentive prouve que ces endroits sont bien relatifs au rhumatisme articulaire.

« tisme opiniâtre des extrémités, d'abord avec fièvre et un « gonflement de la partie affectée; ensuite, quoique la fièvre « eût été dissipée, restant long-temps douloureux... s’il n’é- « tait pas traité convenablement, les articulations ne cessaient « qu'à la longue d’être douloureuses : illes laissait moins pro- « pres au mouvement, raides, pleines de nodosités, tumé- « fiées et pour toujours comme à demi contournées: Il y avait « un troisième genre de fluxions; elles faisaient pousser des « eris au malade lorsqu'on le touchait avec le doigt, même « très légèrement. Je traitai, en 1777, deux jeunes filles dont « l'une eut la main et l’autre Le pied affectés d'un pareil rhu- « matisme, Je pensai que la maladie avait été plutôt adoucie « par le temps que domptée par mes soins , qui, quoique très « multipliés et diversifiés, ne purent l'emporter sur le carac- « tère opiniâtre de la maladie. Chéz quelques malades, ces « rhumatismes, après les avoir fait souffrir long-temps, SE « TOURNÈRENT EN SUPPURATION » (4). Et pour prouver plus positivement encore la longue durée du rhumatisme articulaire aigu fébrile, dans les cas ordinaires, Stoll cite comme des exemples remarquables, extraordinaires, d’une guérison rapide du rhumatisme articulaire aigu, deux observations relatives à des sujets chez lesquels cette maladie, d’une intensité moyenne, se prolongea vingt jours environ, bien que soumise au traitement que Stoll avait jugé le plus convenable. Dans la première de ces observations de fièvre rhumatismale, il s’agit d’une fille de dix-huit ans, qui futtraitée par deux saignées, deux vésicatoires et cinq vomähifs. Voici les réflexions de Stoll à l’occasion de ce fait : « Ce n’est qu’a- « vec répugnance que je me suis occupé de cette maladie, que « j'avais observée fréquemment et si souvent accusée d’une « opiniâtrete extréeme. Mais cette fois mes espérances furent « surpassées par la promptitude et l'efficacité du traitement « que j'employai (1).» Or, quelle fut cette merveilleuse

(1) On voit que Stoll n’est pas au nombre de ceux qui nient la terminaison du rhumatisme par suppuration. Les passages que nous venons de rapporter se trouvent aux pages 24, 25, 86, 87 du tome premier, 229, 224 et 243 du tome troisième de la Médecine pratique (RATIO MEDENDI).

(2) Onv, cit, t sr, pag, 188 et suiv,

DU RHUMATISME ARTIQULAIRE AIG. 291

promplitude du traitement employé? La malade entra à l'ho pital le 25 mai, quatrième jour du rhumatisme, et, le 4 juin, seizième jour à dater du début, Stoll, après avoir expressément noté que les malléoles devinrent douloureuses, ajoute : « Mais un vomilif ayant évacué beaucoup de matières bilieu- « ses et muqueuses, la malade fut bientôt remise dans son bon « ÉLat. » :

Ainsi, Chez une jeune malade, traitée dès le quatrième jour après le début, la convalescence n’est pas encore bien établie au seizième jour, puisqu’à cette époque les malléoles deviennent douloureuses, et néanmoins c’est au sujet d’un pareil cas, que Stoll se félicite de ce que ses espérances furent surpassées par la promptitude et l'efficacité du traitement qu'il employa ! Qu'on juge, d’après ce cas, choisi comme un modèle de courte durée, de ce que devait être la longueur de la fièvre rhumatismale dans les cas où cette maladie fut si souvent accusée par Stoll d’une opiniätrete extréme!

Suivant M. Fauchier, « comme-l'établit fort bien Stoli et « aprés lui Barthez, wx des caractères distinctifs de l'inflam- « mation rhumatismale, est d'étre de longue durée » UE

Nous avons rapporté précédemment l'observation à l’occasion de laquelle M. Fauchier s'exprime ainsi (obs. xx). Elle ne milite que trop en faveur de cette proposition , puisque la malade qui en est le sujet n’était pas encore guérie au boutde trois mois, et que, d’ailleurs, l’une des articulations rhumatisées, le genou droit, resta frappée d’une incurable ankylose.

D'après Haygarth, le rhumatisme articulaire aigu peut se prolonger jusqu’au quatre-vingtième jour (2).

Selon Pinel, le rhumatisme articulaire aigu dure de sept à soixante jours (Wosogr. philosoph., t. 11, page 549 ; sixième édit., 1818).

(1) Journal général de Médecine, 1815.

(2) M. Chomel, après avoir rapporté cette assertion, ajoute : « Mais je crois «< que les exemples en sont infiniment rares : dans

presque tous les cas où la « maladie s’est prolongée au-delà du

sixième septénaire, je l'ai vue offrir les « caractères du rhumatisme chronique » ( Dissert, inaug., 1813), Qu'importe ici le nom?

Un relevé de vingt-et-un cas, fait par M. Martin-Solon et publié à l’article rhumatisme du grand Dictionnaire des Sciences médicales, nous fournit les résultats suivans : six jours, un seul cas; dix jours, deux cas; onze à quinze jours, duatre cas; seize à vingt jours, six cas; vingt-et-un à vingtcinq jours, trois cas; trente à trente-trois jours, trois Cas; quarante-deux à cinquante jours, deux cas. Malheureusement, celte statistique manque des détails propres à satisfaire les esprits exacts et positifs. Mais, telle qu'elle est, elle nous montre que chez le tiers seulement des malades, l'affection n’a duré que de six à quinze jours, tandis que chez les deux autres tiers, elle s'est prolongée de seize à cinquante jours.

Dans la dissertation inaugurale de M. Chomel, soutenue en 1813, nous lisons : « La durée du rhumatisme est très varia- « ble dans les diverses espèces. Dans le rhumatisme aigu, «elle s'étend rarement au-delà du deuxième ou troisième septénaire, quand il est intense, et du sixième , quand il « est léger (À).

« Le rhumatisme aigu se termine assez souvent le qua- « torzième jour, surtout quand la marche de la maladie n'est « troublée ni par les erreurs de régime ni par wn traitement « actif (2).

« Jai cherché à connaître quelle influence les âges et les « saisons exercent sur la durée de la maladie. De quinze à trente ans, elle s’est terminée ôrdinairement avant le qua- « rantième jour; de trente à quarante-cinq, plus communément après le quarantième jour, dans le rapport de

(x) Il est difficile de concevoir comment un rhumatisme léger dure six septénaires, tandis qu’un rhumatisme intense n’en dure que deux ou trois, C’est, peut-être , l'inverse que l’auteur a voulu dire. Cependant, cette erreur d’impression, si c'en n’est une, se trouve reproduite dans la nouvelle édition de la dissertation inaugurale de M. Chomel, publiée en 1837, à la fin des Lecons sur le rhumatisme.

(2) Ainsi, d'après M. Chomel, un traitement actif, à l'instar d'une erreur de régime, est une des causes qui empécheraient le rhumatisme de se terminer au

quatorzième jour!

deux à un; après quarante-cinq ans, j'ai observé la mème chose, mais dans le rapport de quatre à un.

«a Les rhumatismes que j'ai vus ont été beaucoup moins longs dans le printemps que dans toute autre saison; pendant l’automne, un nombre à-peu-près égal s’est terminé avant et après le quarantième jour; beaucoup de ceux qui se sont manifestes pendant l'été, et presque tous ceux qui ont débuté pendant l'hiver, se sont prolongés au-delu de ce terme. » | Rapportons maintenant ce qui est relatif à notre sujet dans

les divers comptes rendus de la Clinique de M. Chomel :

I. « Les rhumatismes accompagnés de fièvre ont duré vingt-trois jours au moins et cinquante jours au plus ; les rhumatismes sans fièvre, huit à treize jours (1).

II°. « L'arthrite (rhumatisme articulaire ) disparaît rarement avant le vingtième jour, ef se prolonge quelquefois trois mois, quelle qu'ait été la médication employce (2). THT°. « La durée du rhumatisme articulaire général a été une seule fois de quinze jours ; dans les autres cas, la maladie s’est prolongée de trois semaines à trois mois (3). IV°. « La durée du rhumatisme articulaire aigu fut, chez les sujets atteints pour la première fois, vingt jours; chez les sujets atteints pour Îa seconde fois, vingt-sept jours; chez les sujets atteints pour la troisième fois, quatorze jours.

« La durée de la maladie a été plus longue dans les cas. où l’on a fait usage des abondantes émissions sanguines que dans ceux où elles ont été employées dans une certaine mesure » (4).

(x) Lancerte française, numéro du 10 septembre 1333. (a) Zbid. Lecons sur le rhumatisme, 1834.

(3) Jbid, Résumé de quararte-neuf cas de rhumatisme, recueillis pendant

l'année scolaire 1834-35.

(4) 1bid. Résumé de quaiorze cas de rhumatisme articulaire aigu , recueillis

pendant l'année scolaire 1835-36.

On remarquera que, dans ce dernier compte rendu, époque à laquelle la

Nouvelle formule des émissions sanguines comptait déja tant de succés el sa

Selon M. Roche: « La durée du rhumatisme articulaire « aigu presque toujours très longue , varie depuis une quin- « zaine dejours jusqu'a deux et trois mois: on Va vu, dans « quelques cas rares , disparaître en trois et quatre jours, et, « dansd’autres, se prolonger au-delà de quatre à cinq mois. « Va duree moyenne est de quarante jours (1). »

Dance nous fournit des documens assez précieux sur la durée du rhumatisme articulaire aigu , traité parle tartre stibié à haute dose , soit seul , soit combiné avec les émissions sanguines selôn les anciennes pratiques (2).

Des vingt observations qu'il a publiéesilrésulte ce qui suit:

Chez dix malades atteints de rhumatismes , ou très aigus, ou médiocrement intenses, ou fixés sur un petit nombre d’articulations, la durée de la maladie fut indefinie dans deux cas , de soixante jours ou deux mois dans quatre cas, de quarante-cinq jours ou un mois et demi dans un cas, de quarante-deux jours ou six semaines dans deux cas, et de rente jours ou d'un mois dans un seul cas. :

Certes, en présence de toutes les citations précédentes, il est difficile de comprendre comment, dans un ouvrage récent (3), on a pu nous accuser d’avoir imagine, par on ne sait quelle étrange méprise, que les auteurs qui avaient parlé de la prolongation du rhumatisme articulaire jusqu'au quarantième jour (4)... donnaient cela non comme