PRONOSTIC; MORTALITÉ

L. On chercherait bien vainement dans les auteurs des données précises sur l'objet de ce chapitre. En effet, de telles données supposent une application éclairée de la statistique à la médecine clinique exacte, et jusqu'ici cette hypothèse ne s'était point réalisée.

Mais ce n’est pas tout. L’ignorance où l’on était de la loi de coïncidence des inflammations rhumatismales du cœur avec le rhumatisme articulaire aigu , frappe nécessairement d'une sorte de nullité ce que l’on trouve dans les écrits de nos prédécesseurs sur le pronostic de cette dernière maladie. Ets'il était besoin d’une nouvelle preuve de l'ignorance où l'on était de la /oi dont il s’agit, on la trouverait dans le silence que les auteurs ont gardé sur les inflammations du cœur, à l'occasion des vagues considérations qu’ils ont pu consacrer au pronostic du rhumatisme articulaire. Certes , ils n’auraient pu s'empécher de tenir compte de cet élément, sils avaient connu Îles déplorables suites de fa coïncidence signalée, sous les conditions de traitement adoptées jusqu’à ces derniers temps.

II. Voici d’ailleurs ce que nous lisons sur le sujet qui nous occupe, dans quelques-uns des principaux auteurs que nous avons déjà précédemment mentionnés :

À l'occasion de la durée du rhumatisme articulaire, nous avons vu que , selon Sydenham , bien que cette maladie emportât très rarement les sujets qui en sont atteints, néanmoins , la véhémence et la diuturnilé des douieurs, la persévérance assez fréquente de la maladie (quand elle n’est pas assez bien traitée), non pas seulement pendant des mois, mais

encore pendant quelques années, et même pendant toute {a vie, méritaient d'être prises en considération. Stoll insiste sur les mêmes circonstances, et tous les deux ont soin d'ajouter qu'à la longue, la maladie entraîne les plus graves lésions matérielles dans les articulations affectées. Mais Sydenham et Stoll étaient loin de prévoir qu'un jour viendrait où l'on démontrerait clairement que, dans les cas de rhumatisme articulaire fébrile prolongé, le cœur , bien plus souvent encore que les articulations elles-mêmes , devient le siège d’incurables lésions organiques.

Dans l'article terminaison par la mort de sa dissertation sur le rhumatisme , M. Chomel s'exprime ainsi : « Il estbien « rare que cette affection conduise les malades à la mort; ce- « pendant cela peut avoir lieu dans le rhumatisme chroni- « que. Les malades, privés presque complètement de la fa- « culté de se mouvoir, sont forcés de garder le lit; la fai- « blesse augmente, et les dispose à être atteints de FIÈVRE « ADYNAMIQUE, surtout s'ils restent pendant long-temps dans un hôpital. Dans d’autres cas, l'impossibilité de changer de « position, détermine la formation d'eschares au sacrum et « aux trochanters ; la fièvre hectique se manifeste , et hâte la « fin des malades. Tels sont les phénomènes qu'ont presena tés trois individus que j'ai vus succomber à des rhuma-

« lismes chroniques. »

Le même auteur, dans ses Leçons sur le rhumatisme, publiées en 1837, se borne aux réflexions suivantes, en ce qui concerne le pronostic du rhumatisme articulaire :

« Le pronostic est relatif : 1° à la durée de la maladie ; % à « Ja terminaison; 3° aux rechutes. Sous le rapport de la du- « rée, il faut présenter au patient le chiffre ordinaire, qui « est de viagt à trente jours; mais pendant ce temps. qu’elle « série de sensations douloureuses ! Quant à la terminaison, « elle est heureuse en général, dans les premières attaques, « hormis le cas de phlegmasie métastatique des membranes « screuses, el Cunsiste dans une résolution complète. Mais après de fréquentes rechutes, le mal laisse ordinairement après lui de Ja dureté, de la raideur, et des concrélions 10phacées dans les articulations. Ces rechutes, d'ailleurs, sont

« comme nous l'avons vu, immanquables, ou peu s’en faut, à « moins que, par un destin plus funeste encore, le sujet ne « survive pas long-temps à sa première attaque. »

On voit que dans ses Lecons sur le rhumatisme, publiées à une époque où tant de bons observateurs avaient eu de nombreuses occasions de confirmer mes recherches sur la péricardite et l’endocardite rhumatismales, M. Chomel ne tient aucun compte des suites de cet important accompagnement du rhumatisme articulaire, dans ce qu’il dit sur le pronostic de cette dernière maladie. Il n’en tient pas compte, à une époque où les faits les plus concluans avaient démontré que la moitié au moins des individus qui succombent à ce qu’on appelle un affection organique du cœur, avaient été atteints d’une endocardite ou d’une péricardite rhumatismales.

Le chiffre ordinaire de la durée est, comme’ nous l'avons vu, Subordonné à la méthode thérapeutique employée , ainsi qu’à d’autres circonstances bien connues des vrais cliniciens. Comment M. Chomel a-t-il pu, en traitant du pronostie, négliger cette grande donnée, ainsi que la considération du degré, de l'étendue de la maladie, des complications, des conditions individuelles, etc. ?

L'auteur de l'article rhumatisme du grand Dictionnaire des sciences médicales, n’a rien dit du pronostie du rhumatisme articulaire en particulier. Voici ce qu’il dit du pronostic du rhumatisme en général : d

« Le rhumatisme est, en général, une maladie peu dan- « gereuse , au moins pour les jours de ceux qui en sont atteints. Les terminaisons funestes du rhumatisme aigu sont, « règle générale, le résultat d’une retrocession ou d’une métastase du principe qui cause cette affection sur les organes intérieurs.

« Sur 168 affections rhumatismales aiguës, Haygarth en « perdit 12 par suite de réfrocession; Raymond, sur 490, « en perdit 16 ; dans les tables de mortalité d’une partie dela « ville de Londres pour 1816, on trouve que sur 20,316 dé- « cès, 14 ont été causés par la maladie qui nous occupe...

« Le rhumatisme local est ordinairement plus opiniâtre que celui qui est universel. »

Il est bien question ici de rétrocession, de metastase du PRINCIPE du rhumatisme sur les organes intérieurs, mais nullement de la coïncidence de telle ou telle affection intérieure avec telle ou telle forme de rhumatisme , etc. On ne dit rien en particulier sur l'espèce de la prétendue rétrocession qui fit périr 16 des 168 sujets rhumatisans dont parle Haygarth. Pas un mot non plus sur les Suites ultérieures des affections intérieures faussement attribuées, d’une manière générale, à la rétrocession du rhumatisme.

On était si loin de soupçonner l'importance de la loi de coïncidence des inflammations du cœur avec le rhumatisme articulaire aigu fébrile et généralisé, que l’auteur de l’article dont nous venons de parler, comme ceux qui plus tard encore s’occupèrent du même objet, ne croyaient pas même devoir citer, à l’occasion du pronostic, les recherches de David Dundas, en Angleterre, et celles de M. Mathey, de Genève, qui avaient trait au rhumatisme du cœur (4).

ITL. Quoi qu’il en soit, d’après les faits et les doctrines précédemment exposés, il est bien évident que, pour établir le pronostic de la maladie que nous étudions, il ne faut pas avoir égard seulement à l’affection extérieure ou articulaire,

(1) Les recherches de M. Matheÿ, publiées en 1815, dans le Journal genéral de médecine et de chirurgie , rédigé par M. Sédillot, m’étaient complètement inconnues quand je découvris l'endocardite et la péricardite chez les sujets affectés d’un rhumatisme articulaire aigu, intense , ét que je publiai mes Nouvelles recherches sur le rhumatisme. Ces recherches de M. Mathey me furent indiquées par M. Mérat , qui se les rappela à l’occasion de la lecture qu'il fit de mon cpuscule, dont je lui avais offert un exemplaire.

Quant au Mémoire de David Dundas, il est entièrement inconnu chez nous et n'a point encore été traduit. Il est cité dans l'ouvrage de Scudamore, et c’est d’après cette citation que j'ai prié M. Foucart, mon jeune ami et mon élève, de vouloir bien le chercher dans les Transactions médico-chirurgicales de Londres où il a été publié en 1815, apres avoir été lu dès 1808 , à une sociélé medicale de Londres. Les travaux des deux observateurs que nous venons de citer ne méritaient pas l'oubli dans lequel ils étaient tombés, et mettaient sur la voie de la découverte de la loi que j'ai formulée plus tard, Ces travaux figure-

. ront un jour avec honneur dans une histoire exacte des progrès de la saine elinique,

mais aussi et principalement même aux affections intérieures qui accompagnent celle-ci, ce double élément de la fièvre rhumatismale , comme nous l'avons dit, dès le commencement de cet ouvrage. Ainsi donc, l'étude complète du pronostic du rhumatisme articulaire comprend à-la-fois : 1° et ce qui est relatif à ce rhumatisme articulaire lui-même, et 2° ce qui concerne ses accompagñemens divers où les rhumatismes intérieurs coïnéidant avec lui.

Quant au rhumatisme articulaire aigu lui-même, sous l’influence de la méthode thérapeutique employée par nous, appliquée dans les premiers jours du début, et chez des individus bien constitués, il se termine constamment par la guérison , dans l’espace d'un ou deux septénaires au plus (la convalescence commence, terme moyen, du troisième au sixième jour à compter du premier jour de traitement). Par cette méthode, on prévient, dans les conditions indiquées, le passage à l'état chronique et par suite les /ésions organiques articulaires que nous avons mentionnées en temps et lieu. À

Au reste, les divers degrés d'intensité, l’étendue plus ou moins considérable de la maladie, etc., sont autant de données qu'il faut considérer quand il s’agit d'établir un pronostic exact et précis.

Le pronostic des divers accompagnemens du rhumatisme articulaire aigu est plus ou moins grave, selon leur espèce, leur nombre et leur siège. Les faits nombreux que nous avons rapportés dans le premier chapitre de cet ouvrage, et ceux dont il vient d'être question un peu plus haut, démontrent que la mort, plus souvent que ne le pensent certains auteurs, peut être le résultat assez prompt des accompagnemens dont il s’agit, dans les conditions de traitement employé jusqu'ici. Et, pour ne parler en ce moment que de l’endocardite et de la péricardite (avec ou sans complication de pleurésie ou de pleuro-pneumonie), nous avons cité plusieurs observations qui prouvent qu'elles peuvent entraîner la mort dans leur période d’acuité. Deux de ces observations ont été recueillies dans le service de M. Chomel (observ. v et xL). Assez récemment {septembre 1839), il est mort, dans le service de

M. le docteur Nonat, à la Charité, un individu dont l’observation a été publiée sous ce titre : rhwmatisme articulaire ; accidens du côté du cœur (Lancerrs FRANÇAISE du 3 octobre 1839). Le malade avait été traité par les saignées , formulées d'après les pratiques ordinaires (une saignée le premier jour et deux autres de seize onces les jours suivans). Dans une thèse soutenue à la Faculté de médecine de Paris, le 1% mars 1836, M. Etienne-William Vergne cite trois cas de rhumatisme articulaire aigu terminés par la mort, recueillis à l'Hôtel-Dieu, en 1835. Les malades avaient été traités par lopium à haute dose. Malheureusement l’auteur ñe dit rien de précis sur les accompagnemens du rhumatisme dans ces trois cas. Îl pense, d'ailleurs, que sé {a mort n’a pas été déterminée par l'action directe du medicament , il y a au moins beaucoup contribué, en favorisant la congestion sanguine dans laquelle tous les organes ont été trouvés (1). Mais on n'aurait qu'une bien faible idée de la gravité de la coïncidence de l’endocardite et de la péricardite, c’est-à-dire du rhumatisme du cœur, avec le rhumatisme articulaire , si l'on en jugeait seulement par les cas de mort dans la période indiquée. En effet, ce rhumatisme du cœur ne devient fréquemment mortel que par son passage à l’état chronique, et : par l'effet des lésions organiques qu'il entraîne à sa suite. C'est ici l’occasion de rappeier la proposition suivante de l'article où nous avons démontré la loi de coïncidence de l’endocardite et de la péricardite avec un rhumatisme articulaire, Savoir: que sur trois cents individus au moins chez lesquels j'ai reconnu l'existence d’affections chroniques-organiques du cœur, consécutives à une endocardite ou à une endo-péricardite, et que j'ai interrogés avec la plus grande exactitude À

(1) Les leeteurs éclairés apprécierofit, comuie bon leur semblera, les cas dont il s’agit. Ils manquent sans doute de précision; mais ils tendent au moins à prouver que, pour établir le pronostic du rhumatisme articulaire, il importe de ne pas négliger, ainsi qu’on l'a fait trop généralement jusqu'ici, la considération des différentes méthodes de traitement. Je ne doute point que les trois malades en queslion n’eussent été sauvés par la méthode dont nous parlerons plus loin,

plus de la moitié faisaient remonter les symptômes qu'ils éprouvaient à d'anciennes attaques de rhumatisme articulaire, qui s'étaient prolongées pendant plusieurs semaines ou même pendant plusieurs mois.

Or, comme pour n'avoir été découverte que depuis quelques années, la loi de coincidence de l’endocardite et de la péricardite avec le rhumatisme articulaire aigu n’en à pas moins existé dans tous les temps, que l’on calcule maintenant, et qu’on nous dise non pas combien de centaines, non pas combien de milliers, mais combien de millions d'individus ont été, jusqu'ici, victimes de cette fatale coïncidence ! Qu'on nous dise aussi maintenant si, considérée danstousses élémens constituans , la maladie qui porte le nom de rhumatisme artieulaire ou de fièvre rhumatismale , telle qu’elle à été traitée jusqu’à présent, n’est, comme on le pensait généralement, qu'une maladie peu dangereuse, aw moins pour les jours de ceux què en sont atteints; et qu'on nous dise enfin si, sous le rapport du pronostic, de même que sous tant d’autres, la connaissance exacte des accompagnemens les plus ordinaires du rhumatisme articulaire n’a pas réellement changé la face de l’histoire de cette grande maladie} Que si, d’un autre. côté, en même temps qu'on démontrait jusqu’à l'évidence le fait immense dont il a été déjà tant de fois question , on apprenait aux praticiens une nouvelle méthode de traitement qui, en prévenant le passage de l’endocardite et de la péricardite rhumatismales à Pétat chronique, arrachait, en quelque sorte , à une mort, plus ou moins éloignée , il est vrai, mais inévitable et douloureuse , ces innombrables infortunés sur lesquels elles sévissent ; je le demande, n’était-ce pas avoir rendu quelque service à la science et à humanité ?

Nous pourrions nous étendre bien plus longuement sur le sujet de ce chapitre, mais nous pensons que les précédentes considérations, réunies à celles qui se trouvent dans d’autres chapitres de cet ouvrage, suffiront pour éclairer le lecteur sur les principales données qu’il convient de prendre pour base, quand il s’agit d'établir le pronostic d’un rhumatisme articulaire aigu. Si nous voulions épuiser la matière , il nous faudrait un volume, puisque le pronostic ne roule pas seu-

HMORTALITÉ, 307

lement ici sur la seule affection des articulations, mais sur toutes celles qui peuvent coïncider avec elle. Pour plus de détails sur le pronostic de l'endocardite et de la péricardite rhumatismales en particulier, nous renvoyons à notre Zraste clinique des maladies du cœur.

Les lésions organiques telles que tumeurs blanches, ankyloses, etc., que le rhumatisme articulaire chronique peut entrainer à sa suite, étant plutôt du ressort de la chirurgie proprement dite que du ressort de la médecine, nous ne nous occuperons pas longuement de leur pronostic. Nos propres recherches ne nous fourniraient pas, d’ailleurs, les élémens de la solution des questions qui se rattachent à ce sujet, attendu, qu'excepté dans un très petit nombre de cas où $ pour des raisons indépendantes dé notre volonté, on n’a pu appliquer notre méthode de traitement, éonstamment nous avons été assez heureux pour prévenir le développement des lésions organiques dés articulations.

Pour donner une idée de fa gravité de quelques-unes dé ces lésions, qu'il nous suffise d'ajouter qu'elles exigént parfois le sacrifice de la partie malade, et que ce sacrifice Iutmême , si grand quand il $’agit de tout un membre, né préserve pas toujours, hélas ! de la terminaison fatale !

308 NAVURE ET SIÈGE

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