I. — Considérations g^éuéralcs sur l'anatomîc de l'utérus

§ 1. Avant de commencer l'élude de ki métrite, il me semble indispensable de rappeler en quelques mots l'analomie normale de l'utérus. La forme, la dimension, la direction, les moyens de

fixité, Jes rapports, la structure, le développement de cet organe, tous ces points, pris isolément, ont leur importance. Leur connaissance approfondie est essentielle pour les études de gynécologie ; à chaque pas le médecin est obligé de s'appuyer sur l'anatomie pour interpréter les lésions qu'il observe, pour juger à leur juste valeur les accidents qui surviennent et apprécier les indications thérapeutiques qui en découlent. L'utérus est l'organe de la gestation. 11 est le siège de phénomènes physiologiques propres à la femme : la menstruation et la grossesse.

§ 2. Plongé dans un profond engourdissement pendant la prei mière enfance, suivant l'expression de Cabanis, mais succeptible d'être malade, ainsi que je le montrerai, l'utérus, chez le nouveauné, est constitué par un cylindre creusé d'une seule cavité sur laquelle il est pourtant facile de reconnaître deux parties inégales :en longueur et en largeur; l'une supérieure formant le corps, mesurant à peine 11 millimètres de longueur, alors que l'autre plus longue et plus large, le col, mesure de 18 à 24 millimètres, ce qui donne à l'organe comme longueur totale de 29 à 35 millimètres. V mesure queJa femme avance vers l'époque de la puberté, c'est-àdire vers l'âge de 14 à 15 ans (Pajot), la vie génitale se développe, a glande mammaire, les ovaires augmentent de volume et l'uté- 'us s'allonge en môme temps que les deux parties qui le constituent, 'accusent de plus en plus. La cavité du corps se dessine, prend la rme triangulaire et le diamètre transverse l'emporte sur celui du iol. La longueur est à peu près égale à celle du col. L'utérus memre à cette époque de 40 à 50 millimètres La cavité du col est jéparée de celle du corps par un resserrement annulaire qui limite sxactementles deux cavités; c'est l'orifice interne du canal cervical. \. partir de ce moment, le corps utérin continuera à se développer, î col restera stationnaire, de telle sorte que, si la longueur intéieure moyenne de l'utérus, chez une femme adulte, vierge, est de 0 millimètres, la longueur du corps donnera de 26 à 28 milliètres, celle du col sera de 24 à 22 millimètres. Chez la femme 'florée, le diamètre longitudinal intérieur est plus élevé. En même mps il présente des différences suivant que la femme est nullireou multipare; ainsi, d'après M. Sappey, chez la femme nulare, la longueur intérieure est de 52 millimètres : 27 millimèes pour le corps, 25 millimètres pour le col; chez la femme ultipare, elle est de 57 millimètres: 33 pour le corps, 24 pour le

320 MÉTRITE.

col. M. Picard (1) est arrivé à peu près au même résultat. Le diainètre Iransverse augmente en proportion d'une trompe à l'autre ; il est en moyenne de 35 à 45 millimètres. Je dois ajouter que, selon la remarque de MM. Ricliet et Picard, ces diamètres augmentent de quelques millimètres pendant les cinq ou sixjours qui précèdent ou suivent l'apparition des règles. Il importe de connaître cette circonstance, afin de ne pas croire à une lésion utérine alors qu'il ne s'agit que d'un fait physiologique. A quoi attribuer cette augmentaliondes diamètres utérins pendant la période menstruelle? Elle résulte de l'érection de l'utérus, phénomène qui a été mis en évidence par les belles recherches de M. le professeur Rouget (2). Ce professeur, on le sait, a considéré le corps de l'utérus et l'ovaire commode véritables organes érectiles. Lorsque les fibres musculaires, entourant les vaisseaux hélicoïdes de l'utérus et les vaisseaux enroulés en spirale des trompes et de l'ovaire, se contractent, elles compriment ces vaisseaux, déterminent la réplétion vasculaire en retardant la marche du sang, et l'on voit se produire, par suite de l'érection, un redressement du corps de l'utérus sur le col. La menstruation terminée, le corps utérin s'affaisse. Les diamètres sont ceux qui existaient avant la période menstruelle.

Après la ménopause, le rôle de l'utérus est terminé ; aussi cet organe diminue de volume. Chez les vieilles femmes, il s'atrophie. L'atrophie porte sur le corps plus encore que sur le col et ramène jusqu'cà un certain point la proportion relative de ces deux parties à ce qu'elle était chez la jeune lille ou du moins avant le moment de l'exercice le plus actif des fonctions reproductrices (M. Courty). D'après Cruveilhier, la portion vaginale du col s'efface aiissi très souvent.

§ 3. L'utérus, arrivé à l'apogée de son développement, présente, dit M. le professeur Sappey, la forme d'un cône aplati d'avan en arrière, dont la base regarde en haut et le sommet tronqué en bas. Sur la surface de ce cône^ on remarque immédiatement audessous de sa partie moyenne une légère dépression circulaire qui la divise en deux parties : l'une, supérieure, plus volumineuse constitue le corps de l'organe; l'autre, inférieure, porte le nom de col. Le corps est conoïde ; le col est cylindroïde, mais uu peu ren

(1) "P. Picard, Mémoire sur tes inflexions de l'utérus, Paris, A. Delaliaye, 18G2.

(2) Rout^et, Des organes érectites do la femme, journal de physiologie de Brown Séquard, 1858.

fié ordinairement vers sa partie moyenne. Le sillon qui les sépare, l'isthme de l'utérus, est plus prononcé en avant et sur les côtés qu'en arrière. Le col est lui-même séparé en deux portions par l'insertion de la muqueuse vaginale sur son pourtour: d'où portion sus-vaginale et portion sous-vaginale du col. On a encore comparé l'utérus, avec plus de raison, à une de ces poires aplaties parla dessiccation, appelées poires tapées, ou encore à une petite calebasse légèrement aplatie sur les deux faces antérieure et postérieure.

La portion sous-vaginale ou vaginale porte le nom de museau de tanche. Sa surface est unie, rosée ; elle est petite, conique, donnant au doigt la sensation de mollesse jointe à une certaine élasticité ; ielle présente un orifice petit, étroit, circulaire, chez la jeune fi lie .ou la femme vierge. Chez la femme qui a eu des enfants, le col est iplus gros, plus court, cylindrique ; l'orifice est entr'ouvert et rerprésente une fente phis ou moins irrégulière, qui divise cette portion en deux lèvres : l'une antérieure, courte ; l'autre postérieure, plus longue, plus renflée. La portion vaginale du col est parfai- Aement accessible au toucher et à la vue; il est facile de se rendre 'Compte des altérations si variées, si nombreuses dont elle est le iège.

§ 4. Ainsi constitué, l'utérus est situé dans la cavité pelvienne, hez l'enfant, à la naissance, il dépasse le plan du détroit supéffieur; mais chez la jeune fille, chez la femme, il est situé au-desous de ce plan; il est distant de 2 centimètres pour M. Sappey. Il s'ensuit qu'à l'état normal, on ne peut sentir l'utérus au-dessus u pubis, à travers la paroi abdominale, à moins que celle-ci ne soit souple et se laisse déprimer; dans ce cas, en déprimant forteent la région hypogastrique, on arrive à sentir le fond de cet organe, surtout si l'on associe le toucher vaginal au palper abdolinal. L'utérus est situé derrière le pubis et la vessie, en avant 'u rectum, au-dessus du vagin dans lequel il fait saillie par son xtrémité inférieure, au-dessous des circonvolutions intestinales, fl est fixé dans cette position par six ligaments qui, de ses bords laéraux, vont s'insérer sur les parois latérales, antérieures et postéleures de l'excavation pelvienne. Je reviendrai sur *leur descriplon après avoir donné quelques considérations sur la direction, sur 'axe de l'utérus.

§5. L'utérus a-t-ilune direction, un axe constant ? Question im-

322 MÉTRITE.

portante qui a été résolue diversement par les gynécologues et qui a été le sujet de leurs préoccupations au point de vue des déviations utérines. Si l'on considère l'ensemble de l'appareil génital (vulve, vagin, utérus) par rapport aux plans du bassin, on constate : l°que la vulve est placée à peu près dans le plan du détroit inférieur et même un peu plus bas ; 2° que le vagin es dans l'axe même de ce détroit, ayant de la tendance à suivre en s e.ev mt la courbure du sacrum ; 3° que l'utérus est dans l'axe du détroit supérieur, ce qui suppose, disent les analomistes, qu'il se continue avec le vagin, en formant un angle au point d'insertion ou de jonction de ces deux organes. Il résulte de là que l'utérus est dirigé de haut en bas et d'avant en arrière, de telle sorte que son axe est parallèle à celui du détroit supérieur. D'après cette direction, il est facile de voir que les axes du corps et du col de l'utérus ne sont pas absolument en ligne droite. Le col, en effet, suit la courbure du sacrum allant au-devant du vagin ; tandis que le corps s'incline légèrement en avant regardant la paroi abdominale antérieure. Il en résulte chez Fenfant, chez la femme vierge, une antéversion légère et même une légère anléflexion normale. C'est pourquoi l'antéversion morbide est de beaucoup la plus fréquente des déviations utérines. De même, le plus ordinairement, le fond de l'utérus n'est pas exactement sur la ligne médiane; il est un peu incliné à droite, inclinaison très exagérée pendant la grossesse ; il en résulte une laléro-version droite normale.

Je me borne pour l'instant à ces quelques considérations générales sur la direction et sur l'axe de l'utérus. J'ajouterai seulement que cette direction est des plus variables ; que l'axe lui-même est sujet à de nombreuses variations qu'il est très important de connaître. Aussi je me propose d'y insister, alors que je chercherai à élucider l'histoire si compliquée des déviations utérines.

§ 6. Les rapports de l'utérus sont importants à connaître. Cet organe, ai-je dit, est situé en partie dans la cavité abdominale, en partie dans la cavité vaginale, mais seulement par son extrémité inférieure. La partie qui est située dans la cavité abdominale est de beaucoup la plus importante; elle est tapissée par le péritoine. En avant, cette séreuse s'arrête au niveau de l'union du corps et du col pour se réfléchir sur la vessie (cul-de-sac vésico-utérin), tandis qu'en arrière, elle tapisse toute la face postérieure du corps, la portion sus-vaginale du col et elle ne se réfléchit qu'après avoir atteint

la partie supérieure du vagin. L'extrémité supérieure ou col est tapissée par une muqueuse, muqueuse vaginale, qui se réfléchit sur sa surface pour la recouvrir à l'union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs et la divise en deux parties très distinctes : une partie inférieure ou portion vaginale, une partie supérieure ou portion sus-vaginale. Entre les points de réflexion de la séreuse en haut et de la muqueuse en bas, il existe une partie intermédiaire sur laquelle M. Gallard attire avec raison l'attention. Cet intervalle se trouve comblé par du tissu cellulaire plus abondant en avant et sur les côtés, à la base des ligaments larges, qu'en arrière, où .cependant il existe d'après M. Gallard. « Il forme tout autour de l'isthme, dit cet auteur, un anneau complet que l'on pourrait comparer à une bague dont le chaton serait dirigé en avant. » M. Courty le représente sous la forme de deux demi-circonférences embrassant il'utérus par ses parties latérales. C'est dans ce tissu cellulaire que M. Gallard et lesautres auteurs avec lui placent le siège du phlegmon péri-utérin. C'est surtout dans ce même tissu que l'on trouve, au aiveau des culs-de-sac latéraux du vagin, les plexus et les ganglions rymphatiques qui reçoivent les vaisseaux lymphatiques du col et [ueM. J. Lucas-Championnière a si bien décrits, vaisseaux lymhatiques et ganglions qui, ainsi que je le montrerai, sont le siège il'une inflammation constante dans la métrite du corps ou du col, auvent provoquer, à leur tour, une inflammation du tissu cellu- *aire, du tissu séreux, qui les entourent et donner naissance alors ■. un phlegmon péri-utérin, à une péri-métrite, à un phlegmon du âgament large, à une pelvi-péritonite.

i La portion abdominale de l'utérus, tapissée par la séreuse péri- )néale, est en rapport, en avant, avec la face postérieure de la ves- ,e, en arrière, avec le rectum et, en haut, avec les circonvolutions testinales, rapports plus ou moins intimes selon que ces organes eux sont dilatés, vides ou pleins. Sur les côtés les deux feuillets éritonéaux se réunissent pour former le ligament large. La portion sus- vaginale du col est tapissée en arrière par le périine également; mais, en avant et sur les côtés, elle est en rapport ec le tissu cellulaire dont je viens de parler et qui comble l'espace mpris entre la réflexion delà séreuse péritonéale d'une part, et 5lle de la muqueuse vaginale d'autre part. Sur les côtés, ce tissu se )njoint avec celui qui occupe la base des ligaments larges ; il est melleux classez lâche; en avant, au contraire, il est plus dense,

324 MÉTRITE.

plus serré et fait ndhérer intimement la portion correspondante du col utérin à la l'ace postérieure de la vessie. Il est possible, cependant, de séparer ces deux organes l'un de l'autre, soit par simple décollement, soit par voie de dissection; on connaît rapplication heureuse qu'en a fait Jobert de Lamballe pour la guérison de la fistule vésico-vaginale.

La portion sous-vaginale ou vaginale du col est en rapport avec le vagin, où elle fait une saillie plus ou moins prononcée suivant l'âge de la femme, suivant son état de virginité ou de défloration, suivant son état de nuUiparité ou de multiparité, suivant les lésions dont elle est atteinte. Elle est tapissée par la muqueuse vaginale.

Des rapports de l'utérus avec les organes voisins découlent des relations qui ne sont pas sans être très importantes au point de vue de l'inflammation de voisinage. Situé derrière la vessie, lorsqu'il est tumélié ou infléchi, il cause dans la miction des urines des troubles qui consistent dans des envies fréquentes d'uriner, dans du ténesme vésical ; il produit une rétention d'urine, s'il est abaissé ou fortement appliqué contre l'arcade pubienne. Dans ce cas, il comprime l'urèthre. Ses rapports avec le rectum expliquent les altérations qui surviennent dans l'émission des matières fécales, telles que rétention, constipation ou besoin factice d'aller à la garde-robe, ténesme rectal. Ses rapports avec le paquet intestinal expliqiienl d'une part combien est douloureuse la pression intestinale lorsque la matrice est enflammée et d'autre part ce sentiment de vide que les femmes éprouvent dans le ventre, ce tiraillement à l'ombilic, résultant de la précipitation des intestins et de la traction que les veines et les artères ombilicales exercent sur l'ouraquo, lorsque ■ l'utérus est dévié en rétroversion ou en rélroflexion.

§ 7. Une question, non moins importante à connaître pour le gynécologue, est celle qui se rapporte aux moyens de fixité de l'utérus, i Quels sont donc les liens qui rattachent l'utérus aux parois de lai cavité pelvienne? Cet organe est maintenu par deux sortes de liga-i ments dont les uns le soutiennent en quelque sorte par son fond! ou corps et par ses côtés, et les autres par son sommet ou col.i Les moyens de fixité du corps sont : 1° les ligaments larges; 2° Icsi ligaments ronds. Les ligaments larges sont les deux parties latérales du double feuillet périto^éal qui , se portant de la vessie sur l'uté-i rus pour se refléchir ensuite de cet organe sur le rectum, coulietiti dans sa duplicature la matrice au milieu, lesannexes sur les côlé?<

et partage, comme par une cloison transversale, le petit bassin en deux parties inégales, l'une antérieure, vésicale, l'autre postérieure, recto-intestinale. Partant des bords de Tutérus pour se continuer avec le péritoine qui revêt le détroit supérieur et l'excavation pelvienne, les ligaments larges se réfléchissent en bas, avant de toucher au plancher du bassin, le feuillet antérieur vers la vessie, le postérieur plus bas sur les ligaments utéro-sacrés, tandis qu'en haut ils ,se subdivisent en trois replis secondaires connus sous le nom , d'ailerons et contenant l'antérieur, le ligament rond ; le moyen, la trompe; le postérieur, l'ovaire et son ligament. Les ligaments larges ne sont pas formés seulement par une plicalure du péritoine, on y constate la présence de fibres musculaires qui, pour M. le professeur {Rouget, constituent une véritable membrane musculaire enveloppant tous les organes génitaux, servant à les suspendre, contribuant nà l'expulsion de l'œuf hors de l'ovaire, forçant le pavillon de la trompe à s'adapter sur l'ovaire, comprimant les vaisseaux de l'ovaire et de l'utérus au point d'amener, ainsi que je l'ai dit, d'une part l'érection de tous les organes génitaux, d'autre part l'écoudement menstruel utérin. On y rencontre, outre les vaisseaux sanguins si considérables qui viennent de l'utérus ou qui s'y rendent et qui forment des plexus vasculaires excessivement riches, on y «•encontre, dis-je, des vaisseaux lymphatiques remarquables parleur «ombre et leurs dimensions. ccNés,ditM. J.Lucas-Championnière(l), u parenchyme de l'utérus, du tissu sous-séreux de la muqueuse utérine, ils rampent vers les côtés de l'utérus, pour la plupart dans les couches superficielles et gagnent les ligaments larges. Dans le jiftissu cellulaire lâche qui environne le col de l'utérus, les lymphaitiques sont nombreux; dans les ligaments larges, on rencontre des •petits ganglions. » M. J. Lucas-Championnière a vu souvent un de «ces derniers placé sur le côté et en arrière du col, au-dessus du «ul-de-sac vaginal latéral. (( Souvent, dit-il, il y a de ce point à la aroi latérale du bassin une chaîne de ganglions très petits. L'exisencede ces lymphatiques, leur inflammation dans certains cas de •ésions utérines est appelée, je crois, à jeter un nouveau jour sur a pathogénie, le développement des phlegmons du ligament large, e la péri-métrite, de la pelvi-péritonite, de l'ovarite même, car, |innsi que je vais le dire, les vaisseaux lymphatiques de l'ovaire, de

(1) J. Lucas-Championnière, Mémoire sur les lymphatiques et la lymphangite utérine. — Tlièses de Paris 1870 et arcliives de locologie 1875.

326 MÉTRIÏE.

la trompe, ont de nombreuses connexions avec les lymphatiques nlérins.

Les ligaments ronds, nés par des fil)res musculaires lisses de toute l'étendue des parties latérales de la matrice et particulièrement de sa moitié supérieure, se détachent de ses angles latéraux, en avant et un peu au-dessous des trompes, se coiffent de l'aileron antérieur du ligament large, gagnent en dehors le détroit supérieur, et de là, ense recourbant en dedans, se dirigent vers l'orifice abdominal du canal inguinal pour parcourir ce dernier et s'insérer, d'après certains auteurs, d'une part à la paroi inférieure de ce canal et à l'épine du pubis, d'autre part à la partiela plus élevée des grandes lèvres. D'après M. le professeur Rouget, au contraire, le ligament rond ne traverse pas le canal inguinal ; il se continue avec les faisceaux du petit oblique et du transverse de l'abdomen, représentant ainsi l'insertion antérieure de la membrane musculaire sur la paroi ventrale. Ces deux ligaments maintiennent en place le corps utérin. On leur a fait jouer, ainsi que je le montrerai plus tard, un certain rôle dans la formation des déviations utérines.

Les moyens de fixité du col de l'utérus sont plus sûrs, plus résistants ; de là les attitudes spéciales que l'organe peut prendre sous l'influence des diverses impulsions qui lui sont imprimées. Ils consistent dans les ligaments postérieurs, plis de Douglas et utéro-sacrés de M"'^ Boivin et dans les adhérences antérieures de l'utérus à la vessie. Les ligaments postérieurs, nés sur les côtés de la face postérieure de l'utérus, à l'union du corps et du col, formés comme les ligaments larges, les ligaments ronds de fibres musculaires qui se détachent de l'utérus pour se porter sur la lame postérieure du ligament large, coiffés du péritoine qui, se réfléchissant du ligament large au-dessus d'eux pour descendre de là dans le cul-de-sac utéro-rectal, forme le pli dit de Douglas, les ligaments, dis-je, vont s'attacher immédiatement en dedans de la symphyse sacro-iliaque à la troisième vertèbre sacrée, parfois au promontoire et même à la dernière vertèbre lombaire ; aussi Huguier préfère-t-il les désigner sous le nom de ligaments utéro-lombaires. Ces ligaments empêchent le col de s'abaisser, tout en laissant à l'organe la mobilité extrême qui le caractérise. Sont-ils distendus ou déchirés, l'organe s'abaisse en masse, le col en avant, avec tendance à s'échapper par la vulve.

L'adhérence intime du col à la partie postérieure de la vulve

constitue un moyen de fixité assez imporlant. Celte adhérence résulte de la présence d\in tissu cellulaire dense qui occupe tout l'espace existant entre l'insertion du vagin et le fond du cul-de-sac /ésico-utérin, longueur qui varie de 20 à 2o millimètres. Ce souien s'arrête donc à la hauteur de l'orifice supérieur du col, au nieau de Torifice interne, portion qui est rétrécie, plus mince et noins résistante que tout le reste de la paroi utérine , ce qui expliue les flexions se produisant presque toujours en ce point. La préftnce de ce tissu cellulaire, ai-je dit, a été mise h profit par les hirurgiens, notamment par Jobert de Lamballe, dans les diffé- :3ntes opérations nécessitées par les fistules vésico-vaginales. En ulre, ce tissu au milieu duquel cheminent de nombreux vaisseaux, es ganglions lymphatiques, nous donne l'explication de certaines iflam mations péri-utérines du col.

Le vagin soutient-il l'utérus? Cette question, qui intéresse suriut les chirurgiens au point de vue de la chute de l'utérus, de la rnie utérine, serait résolue négativement d'après Hohl. Cet teura, en effet, démontré qu'en coupant les insertions vaginales tle périnée, le corps de l'utérus ne subit aucun changement dans .situation.

Tous ces moyens de fixité de l'utérus que je viens d'énumérer mpêchent pas cet organe d'être mobile dans la cavité pelvienne. ^ peut le soulever, le faire basculer en avant et en arrière. Tasser même, en l'attirant à la vulve avec des pinces de Museux. Ate mobilité, qui prouve l'élasticité de ses moyens de suspenn, lui permet de s'adapter aux distensions du rectum et de la sie, de résister aux pressions intestinales, de se prêter enfin à gestation, h. l'accouchement. Dans tous ces cas, il reprend facilemt sa position normale, à moins qu'il n'ait contracté des adhé- »ces avec les organes voisins.

8. Structure de l'utérus. — Cet organe est formé de trois Iches : une tunique externe ou séreuse, une tunique moyenne

usculaire et une tunique interne ou muqueuse, .a séreuse forme une tunique incomplète. C'est une dépendance péritoine; elle peut être intéressée dans diverses conditions; lésion constitue la complicalion la plus grave qu'on puisse indre dans les affections de celte région. La tunique muscue sous-jacenle h la séreuse se compose de trois couches : l'une, Brficielle, comprend un faisceau médian à fibres longitudinales

328 MÉTRITE.

'et des faisceaux à direction transversale; l'antre, moyenne, plu épaisse^ est formée de fibres sans direction déterminée; elle es plexiforme et ne se prolonge pas sur le col. C'est elle aussi qui ren ferme la plus grande quantité de vaisseaux utérins. La dernier couche est l'analogue de la couche externe; sur le col, ses fibre longitudinales constituent les arbres de vie. Au niveau de l'isthm celte couche est formée de simples faisceaux annulaires s'entrecro sant h angle aigu et constituant un agent constricteur qui pei rendre compte de l'occlusion de l'utérus pendant et hors le tein| de la gestation. De là, tendance de ce point à se resserrer comn un véritable sphincter sous l'influence d'une excilalion quelcoi que; de là, difficulté que l'on éprouve souvent à franchir l'orifii interne avec le cathéter et enfin l'oblitération fréquente de c orifice après la ménopause. Ce point rétréci nous fournit encoi : l'explication d'un certain nombre de troubles menstruels douloi reux, alors qu'il se rétrécit encore davantage, sous l'influence so d'une affection inflammatoire de la muqueuse utérine ou des tissi utérins, soit d'une autre affection de l'utérus, soit, enfin, par sui d'un traumatisme résultant de la déchirure de la muqueuse i , moment de l'accouchement, de cautérisations intempestives. L fibres musculaires de l'utérus appartiennent au système de la \ végétative. Sous l'influence de la grossesse, elles s'hypertropÊie considérablement et se multiplient.

La tunique muqueuse est surtout le siège des phénomèn pathologiques qui se passent dans l'utérus. Elle revêt toute la su face interne de l'utérus, se continue en haut avec la muqueu qui revêt les trompes utérines, en bas elle se réfléchit sur le m» seau de tanche, pour se continuer avec la muqueuse vaginale pr prement dite. Elle présente des différences notables, suivant qu'( l'examine sur le corps ou sur le col de l'utérus. La muqueuse* corps est d'un blanc rosé et présente une épaisseur de 7 millim très, d'après MM. Coste et Robin, de 2 millimètres seulement d'ajn MM. Sappey et Kôlliker. Elle est très adhérente à la couche nui culaire sous-jacente, mais elle est peu résistante. Sa surface lil' est plane et unie; elle présente une multitude d'orifices qui repi sentent l'embouchure d'autant de glandes en tubes rectiligneslégèrement flexueuses, cylindriques, à extrémité profonde, arra die, simple, quelquefois bifide. Ces glandes sont formées par u couche amorphe que tapisse un prolongement de l'épilhélium

la muqueuse; elles sécrètent un mucus transparent, à peine visnueux. Quant à la muqueuse elle-même, elle comprend dans sa structure une couche épithéliale formée par un seul plan de cellules cylindriques à cils vibratils, et une couche profonde formée, comme iM. Robin l'a démontré, par un tissu conjonctif embryonnaire c'est-à-dire riche en noyaux. Ces cellules arrondies et fusiîormes l'emportent sur les fibres lamineuses.

La muqueuse du col est plus blanche, plus adhérente et plus ■ésistante. Pour M. Sappoy, elle serait un peu moins épaisse que ;elle du corps; pour M. KôUiker, au contraire, son épaisseur ■erait un peu plus prononcée. Elle présente dans sa partie infé- •ieure des papilles très petites, complètement voilées par la couche îpithéliale, et, dans toute son étendue, des orifices, embouchure des glandes en grappe composées sécrétant un liquide épais et vis- [ueux, qui, en se collectant, forme chez le fœtus et souvent aussi hez l'adulte, un cylindre gélatineux remplissant la cavité du col. jorsque l'orifice de ces glandes s'oblitère, le fond se dilate et il e forme de véritables kystes que Naboth avait pris pour des œufs mbés dans la cavité du col. Ce sont ces kystes que M. Kôlliker ésigne sous le nom de vésicules closes. « Ces vésicules^ dit cet luteur, sont formées d'une couche de tissu conjonctif et de petites llules cylindriques ; elles crèvent de temps en temps, comme les llicules de Graaf. En réalité^ ce sont de simples follicules mueux dilatés et oblitérés. Elles doivent quelquefois leur existence un travail pathologique et elles se rencontrent aussi çà et là, lansla muqueuse du corps de l'utérus. » Le mucus, plus ou moins ais, plus ou moins visqueux, sécrété par les glandes utérines, résente une réaction alcaline qui le différencie de celui du à la Rcrétion vaginale qui présente une réaction acide. Comme la muqueuse du corps, la muqueuse du col comprend ns sa structure une couche épithéliale et une couche profonde, a couche épithéliale composée de cellules cylindriques dans ses ux tiers supérieurs, se modifie dans son tiers inférieur. A ce liveau, les cellules présentent la forme pavimenteuse qu'elles con- Tvent sur toute l'étendue des parois du vagin. La couche profonde t constituée par un tissu conjonctif fi brillai re et très peu de tissu njonctif embryonnaire, c'est dire qu'on y rencontre peu de ellules arrondies et fusiformes; sa consistance est très faible; assi peut-elle facilement être lésée, lors du cathétérisme utérin.

Mautineau. 22

MÉTRITE.

L'utérus est riche en \aissoaux. Ses artères viennent de l'aorte par les ovariques ou utéro-ovaricMines et des hypogastriques par les utérines, sans compter celles des ligaments ronds qui naissent des cpigastriques. Les artères utéro-ovariennessontde beaucoup les plus importantes, puis viennent les artères utérines ; quant à celles des ligaments ronds, elles sont relativement grêles, a II résulte de cette multiplicité d'origine, dit M. Sappey, que l'utérus est parmi les organes de la femme un de ceux dont la circulation est le mieux assurée contre toutes les influences physiologiques ou morbides qui tendraient à détourner de ses parois les colonnes confluentes du sang artériel. » Ces artères arrivent à l'utérus par ses bords latéraux, en formant, suivant la remarque de M. Sappey, une espèce de hile ou de pédicule vasculaire, puis elles s'enfoncent dans la substance musculaire oii elles affectent une disposition des plus remarquables et qui a été bien décrite par le professeur Rouget. Dans sa couche muqueuse elles forment un réseau capillaire péri-glandulaire et un autre réseau superficiel à mailles plus serrées. De ces réseaux partent des veines beaucoup plus volumineuses dépour- i vues de valvules et qui suivent le trajet des artères. Pendant la \ grossesse ces veines prennent un calibre très considérable et mé- i ritent le nom de sinus. Elles forment sur les bords latéraux de 9 l'utérus deux vastes plexus d'où partent de gros troncs veineux I qui vont se terminer, les inférieurs dans les veines hypogastriques, les supérieurs dans la veine cave inférieure à droite, dans la veine rénale à gauche. j

Les vaisseaux lymphatiques naissent réellement, ainsi que l'ont démontré, dans ces dernières années, MM. J. Lucas-Championnière, P. Fridolin, Gehrard Léopold (de Leipsick), du tissu musculaire; et de la muqueuse utérine. Ce dernier anatomiste a montré surtout ' que la muqueuse était riche en espaces lymphatiques, s'ouvrantj par des conduits dans des canaux intermusculaires et que les gaines endothélialespéri-vasculairesétaientremarquables par leur étendue. ; D'après M. J. Lucas-Championnère (1), ces vaisseaux, émanés du i corps et du col, se réunissent en troncs lymphatiques qui vont se I rendre aux ligaments larges, puis aux ganglions iliaques, hypogas- 1 triques, pubiens et au ganglion du trou obturateur; d'autres suivent f les vaisseaux utéro-ovariens et vont se rendre aux ganglions lom-

(1) Loc, cil.

baires, sacrés. Dans leur trajet, ces vaisseaux occupent surtout les parties' superficielles, immédiatement sous-péritonéales des ligaments. Les lymphatiques du col se réunissent en vaisseaux plus ou moins gros à l'union du corps et du col, au niveau de l'isthme; ils émergent à ce niveau dans le tissu cellulaire latéral, s'accolent aux vaisseaux sanguins et rencontrent immédiatement un ou plusieurs petits ganglions ; les vaisseaux les plus volumineux gagnent la face postérieure sous-périlonéale du ligament large, puis cheminent comme les vaisseaux utéro-ovariens autour desquels ils rencontrent des ganglions. En avant les vaisseaux sont moins apparents et moins volumineux. Ces vaisseaux lymphatiques du col vont former un plexus plus ou moins volumineux, immédiatement audessus et en arrière du cul-de-sac vaginal latéral, au niveau duquel existentun ouplusieurs ganglions accolés à l'utérus. De là, ils se dirigent en arrière pour ramper dans le ligament large. Les vaisseaux émanés du corps de l'utérus se dirigent surtout vers les angles de cet organe; ils sont, dans ce trajet, sous-péritonéaux, séparés du péritoine par une mince couche de tissu musculaire. Arrivés aux angles, ils sont pour la plupart superficiels et se perdent dans le ligament large, en arrière et au-dessous de la trompe, i entre la trompe et le ligament rond, mais surtout au-dessous de l'ovaire et de la trompe.

J'insiste sur l'origine des lymphatiques dans la tunique musculaire et muqueuse de l'utérus, sur la situation exacte des troncs [lymphatiques, sur leur trajet, leur direction, sur les ganglions auxquels ils se rendent, parce que cette nouvelle étude est appelée à jouer, ainsi que je le montrerai, un rôle des plus importants, ides plus intéressants dans la métrite, dans la pathogénie, dans le idéveloppement de la pelvi-péritonite, du phlegmon du ligament ilarge, de la péri-métrite et même de l'ovarite. Elle est appelée à éclairer bien des points qui divisent aujourd'hui les gynécologistes.

Quant aux nerfs, ils émanent du plexus hypogastrique et du lexus ovarique; ils accompagnent les vaisseaux sanguins et paraisent surtout destinés à la tunique musculaire. Ils seraient, d'après olliker, plus nombreux dans la portion cervicale de l'utérus, eur terminaison dans la muqueuse n'est pas connue. Quoi qu'il lensoit, c'est par l'intermédiaire de ces nerfs que l'utérus participe >au consensus général de l'économie, c'est par cette voie que ses

332 MÉTRITE.

souffrances retentissent si fortement sur l'organisme entier ; c'est par cette voie que les phénomènes morbides sympatliiques, si nombreux dans le cours des affections utérines, se développent si facilement.

§ 9. La muqueuse utérine subit pendant la menstruation eti la grossesse d'importantes modifications que je vais faire connaître brièvement. Dans la menstruation, l'hypertrophie de la muqueuse, la coloration rouge vif, l'élimination partielle de l'épithélium du corps sont les faits principaux. Le sang menstruel estil le résultat de la rupture des capillaires superficiels (KoUiker)? La plupart des auteurs pensent que c'est le fait de rexhalalion séro-sanguine à travers la paroi de ces capillaires.

Pendant la grossesse, deux ordres de modifications se montrent du côté de l'utérus : 1" augmentation du volume de l'organe; 2° modifications de la muqueuse. L'augmentation du volume de l'utérus est due à l'épaississement de la tunique musculaire; cet épaississement résulte de deux phénomènes : i° accroissement de volume des éléments musculaires préexistants; 2° formation de nouvelles fibres musculaires. Je n'insisterai pas davantage sur les modifications de la muqueuse elle-même, sur la formation de la caduque vraie, de la caduque réfléchie, sur l'état des vaisseaux et des nerfs qui participent de même à l'hypertrophie générale. La muqueuse du col ne contribue pas à la formation des caduques.

Je dirai seulement quelques mots sur le développement de l'utérus. Les points intéressants qu'il soulève au point de vue des vices de conformation de cet organe seront surtout étudiés dans un travail à part dont je mets en ordre dès à présent les matériaux et qui se basera sur de nombreuses observations que j'ai recueillies dans mon service. Les développements que nécessite cette étude i sortent trop du cadre d'un ouvrage clinique pour que j'aie cru devoir m'y appesantir.

§ 10. Le mode de forrnation des organes sexuels chez l'embryon est, aujourd'hui, à peu près élucidé, grâce aux travaux de Geoffroy Saint-Hilaire, Coste, Longet, Serres, en France, et de Rathke, Leuckart, Bischoffet Thiersch en Allemagne. Cependant, pour les détails les plus intimes, il existe encore bien des divergences d'opinions. Tout le monde est d'accord sur ce que les organes de MûUer et de Wolf sont les premiers débuts de la formation des organes sexuels. Mais ici la controverse commence. Rathke (1) .

(1) Traité de l'Embryologie de l'homme et des animaux. Leipsich, 1833, 1. 1, p. 60.

croit qiitî TLitériis se développe en partie du canal génital, en partie des bonis inférieurs des conduits de Mûller qui, à leur tour, se transforment plus tard en tubes de Fallope. Le canal génital se dilate, toujours selon Rathke, dans sa partie supérieure; il subit, au contraire, un étranglement dans sa partie inférieure, de sorte que la partie dilatée devient la matrice, tandis que la partie au- ■dessousde l'étranglement constitue le vagin. Selon que les conduits de Mûller entrent pour une plus ou moins large part dans la 'onstitution de l'utérus, celui-ci assume plus ou moins la forme Liicorne ou biloculaire. Cette conception explique assez bien l'arrêt le développement qui se traduit par un utérus bicorne ou biloculaire, mais elle laisse absolument inexpliqués les cas de col double l'utérus et de vagin doubles, cas qui sont la règle chez les marsuliaux et qui sont loin d'être rares chez l'homme. Aussi Serres, Geoffroy Saint-Hilaire et François Mondini (de Bologne) (1), croient- Is que les organes sexuels ont une préformation entièrement double. D'après eux les conduits de Mûller primitivement séparés se approchent et finissent par s'accoler sur la ligne médiane. D'a-

)rd pleins, ils se sont peu à peu creusés d'un canal dans toute leur ongueur. Ce canal vient s'aboucher dans le cloaque interne qui se rouve également l'aboutissant de l'intestin, du pédicule de l'alantoïde, du canal excréteur des corps de Wolf et des uretères. ' s divers organes momentanément réunis se sépareront plus tard, la cloison verticale, résultat de l'accolement des deux conduits e Mûller, disparaîtra pour ne plus laisser qu'un seul canal qui jrmera la partie supérieure du vagin; mais le cloaque interne se

ouve séparé de l'extérieur par une certaine épaisseur de tissu em-

ryonnaire. C'est aux dépens de ce tissu que vont se former les utres portions du vagin; si le travail de résorption s'opère incomlètement dans ce tissu, ses restes formeront plus tard des cloiinnements transversaux du vagin (Thèse de Delaunay, 1877,

. 33 et 34).

Ainsi donc l'utérus et le vagin sont d'abord deux canaux séarés et juxtaposés qui se réunissent plus tard par la résorption e la cloison longitudinale qui les sépare ; mais qu'une cause inonnue empêche cette résorption de se faire, un double vagin et n double utérus persisteront; que la résorption se fasse en partie

(1) Novi commenta-r. Acad. scient, inst. Ronon. T. 11^ 1836.

335; MÉTRITE.

seulement, l'on aura des cloisonnements longitudinaux plus ou moins incomplets du vagin, du col ou du corps de l'ulérus.

Ces quelques considérations générales sur l'anatomie de l'utérus, pour être complètes, devraient s'adresser aussi à celle de l'ovaire et des trompes, à celle du vagin et de la vulve. J'ai pensé qu'elles trouveraient mieux leur place aux chapitres où je m'occuperai des affections de ces organes.

§ 11. Définition. — La métrile est l'inflammation de l'utérus. L'étude de la métrite a été de tout temps l'objet de grandes et instructives discussions de la part des médecins, des chirurgiens et spécialement des gynécologues. La fréquence de cette affection, sa nature, son existence même, ont été tour à tour niées et défendues par les auteurs les plus éminents. Mon intention n'est pas de rappeler toutes les opinions qui ont été émises à ce sujet. Cette histoire n'offrirait, du reste, qu'un intérêt médiocre ; car la plupart des questions soulevées à une époque antérieure et qui ont été vivement discutées dans la presse, dans les sociétés savantes, dans les académies, ont reçu aujourd'hui une solution pour ainsi dire définitive et acceptée par tous les gynécologues. Si le lecteur veut se familiariser avec les différents problèmes agités à une autre époque, il n'a qu'à se reporter aux traités d'Aran, de Becquerel, de MM. Bennet, Nonat, Courty et Gallard ; il y trouvera un historique complet des phases par lesquelles a passé l'étude de la métrite. Du reste, à mesure que je pénétrerai dans l'étude si difficile, si délicate de cette affection, à mesure que je rencontrerai quelques points encore en litige, je m'efforcerai de faire connaître les opinions de mes prédécesseurs et de mes contemporains.

§ 12. Avant de commencer l'étude clinique de la métrite, il est tout d'abord essentiel de s'entendre sur l'interprétation qu'il faut donner à cette inflammation, sur les lésions utérines qu'il faut lui attribuer. A ce point de vue, les auteurs qui ont étudié spécialement les affections de l'utérus, peuvent être divisés en deux campsl bien tranchés. Dans l'un se trouvent ceux qui, partageant lesl idées de M. H. Bennet, attribuent à l'inflammation la plupart des lésions utérines, notamment la fluxion, la congestion , les ul-l

cérations, les granulations, l'engorgement, l'hypertrophie, le cartarrhe utérin, les déviations utérines. Dans l'autre se trouvent ceux qui admettent, avec Lisfranc, Aran, Valleix, Nonat, que ces différentes lésions utérines n'affectent ordinairement aucune redation avec la métrite, qu'elles peuvent exister en dehors d'elle. [lAussi en font-ils une étude séparée.

I M. Gallard (I), tout en considérant que H. Bennet est allé trop iloin en voulant réduire tous les états morbides utérins à n'être que des conséquences plus ou moins directes de l'état inflammatoire, n'admet pas l'opinion d'Aran. Pour lui, la plupart des lé- Nsions décrites par cet auteur sont sous la dépendance de la métrite. ^« La fluxion et la congestion, dit l'éminent médecin de la Pitié, jsont les premières phases de la métrite aiguë; l'engorgement, il'induration en sont les dernières phases. » ce S'il existe, ajoute-t-il, iquelques différences entre la fluxion, la congestion active et fela phlegmasie franche, ces différences sont insignifiantes et tiennent beaucoup moins à la nature des symptômes qu'à leur intensité. On conçoit que la phlegmasie qui se limite à son premier degré et ne dépasse pas l'état de siniple congestion inflammatoire doit être beaucoup moins violente et détermine par conséquent moins de désordres fonctionnels que celle qui parcourra toutes ses périodes. Quant à la mélrorrhagie, à la leucorrhée, à l'hydrométrie, aux ulcérations foUiculeuses et papillaires, ce ne sont que des manifestations de l'inflammation utérine. »

M. le professeur Courty (2) n'admet l'opinion de M. Gallard qu'avec de nombreuses restrictions. « Le catarrhe, les ulcères, les granulations, l'engorgement, l'hypertrophie de l'utérus, ne me paraissent pas, dit-il, plus que le tubercule et le cancer de cet organe, devoir être pris pour la métrite elle-même. Ils en sont souvent des conséquences, quelquefois ils peuvent en être des causes. Mais qu'elle soit essentielle ou symptomatique, la métrite est autre chose ; locale ou générale, elle suppose une nature à pari, une nature inflammatoire. »

L'inflammation, en général, est essentiellement caractérisée par un trouble de nutrition dont le premier terme est la congestion,

(1) Gallard, Union médicale, maUseO. Leçons cliniques sur les affections de l'utéms. Paris, 1873.

(2) Courty, Traité des maladies de l'utérus, 2' édit. — Art. métrite, Dicf. enc-jclopc- 'ligue des Sciences médicales . Paris, 1873.

53Ô MÉTRITE.

et le résultat final, une transformation des tissus utérins dans le cas où la résolution ne s'effectue pas. Dans l'utérus enflammé nous retrouvons les mêmes caractères. Tout d'abord il y a congestion, puis hyperplasie des éléments normaux ; c'est le cas de la métrite aiguë et subaiguë; si ces altérations ne se résolvent pas, l'hyperplasie se prononce de plus en plus, ainsi que nous le voyons dans la métrite cbronique; il y a alors engorgement, induration de l'organe. A ce litre donc, ces lésions font partie de l'inflammation et elles ne peuvent s'établir en dehors d'elle. Je dis plus. L'utérus, pas plus qu'aucun autre organe, n'échappe à cette loi de physiologie pathologique, à savoir que l'inflammation chronique peut s'établir d'emblée, ou du moins sans être précédée de phénomènes morbides assez accentués pour attirer l'attention du médecin sur un état inflammatoire. Rien n'est plus commun, en effet, que de voir la métrite être chronique d'emblée. C'est ainsi notamment que procède le plus ordinairement la métrite constitutionnelle. Les fonctions utérines prédisposent, du reste, cet organe plus qu'aucun autre à cette variété de l'inflammation. Quant aux granulations utérines, aux ulcérations, aux végétations, elles sont une conséquence de l'inflammation, une de ses modalités. L'anatomie pathologique nous renseignera sur leur pathogénie. A ce titre donc, elles ne sauraient être distraites de la métrite. Ainsi que mon collègue, M. Gallard, je regarde donc la fluxion, la congestion, les granulations utérines, l'ulcération, l'engorgement^ l'induration, comme des lésions appartenant à la métrite et ne devant pas, par conséquent, être décrites à part. Allant plus loin que MM. Gallard etBernutz,je considère le catarrhe utérin, non comme une affection à part ou comme un simple flux, ainsi que le dit M. Courty, mais bien comme la conséquence de la .métrite. La leucorrhée, ainsi que je le montrerai, n'est qu'un symptôme de l'inflammation utérine, de la métrite muqueuse, de l'endométrite. Enfin, je ne saurais admettre avec M. Courty que l'herpès, l'acné du col ne sont point le fait de l'inflammation. Pour moi, les faits nombreux quej'observe dans mon service de Lourcine, corroborent mon opinion. Les éruptions qui se montrent sur le col et j'ajoute sur la muqueuse utérine du col ou du corps, concordent toujours avec l'existence d'une métrite. La preuve qu'elles sont bien conséquence de cette inflammation, c'est que tant que la métrite constitutionnelle existe, tant que l'inflammation utérine persiste, la malade présente de temps à autre une éruption herpétique,

czémateiise, acnéique qui parfois disparaît pendani plusieurs ours, plusieurs semaines, pour reparaître, ainsi de suite, jusqu'à lomplète guérison de la métrile. Je citerai, à propos de la métrite (M-pétique, une observation où cette évolution de l'éruption sera os plus caractérisées.

De ce qui précède, il résulte donc que la métrite joue un rôle répondérant dans le développement des lésions qui affectent la atrice. A ce point de vue j'adopte l'opinion de H. Bennet. J'aute que, si elle est parfois consécutive à des lésions inflammaires péri-utérines, elle est plus souvent la cause occasionnelle ' ces lésions, qu'elle donne fréquemment lieu à ces complicans, à ces accidents, parsuite de l'inflammation des lymphatiques rins, inflammation qui fait partie de l'ensemble des lésions de métrite, aussi bien que l'inflammation de la muqueuse, du paiichyme ; cette inflammation des lymphatiques utérins se propage IX lymphatiques, aux ganglions du petit bassin et, par suite, aux ;sus qui les entourent (tissu cellulaire, péritoine). Les faits que )bserve en si grand nombre dans mon service sont à cet égard des us concluants. Il me sera facile, lorsque j'étudierai les accidents li surviennent du côté des annexes de Tutérus dans le cours de la étrite, de montrer que ces accidents, tels que le phlegmon du ;ament large, la péri-métrite, la pelvi-péritonite^ Tovarite même, sont le plus ordinairement que le résultat de la métrite, de prouque ces lésions sont la conséquence de la lymphangite, de l'adéte pelvienne. L'inflammation des lymphatiques utérins, je le pète, fait partie de l'anatomie pathologique de la métrite, au Line titre que celle de la muqueuse, que celle des glandes et du renchyme utérin. M. J. Lucas-Championnière a émis en partie tte idée. M. A. Guérin vient de démontrer que l'inflammation tissu cellulaire post-pubien peut être la conséquence de l'adéle post-pubienne; il cite même quelques observations où il a iistaté l'adénite dans le cours de la métrite. Mais ces auteurs >ni nullement tiré les conséquences que je viens d'établir et qui puis plus d'un an ont été de ma part l'objet de plusieurs conféuces cliniques.

Je ne puis terminer ces quelques considérations sur la manière nterpréler la métrite, sur les différentes lésions et les troubles i^rins variés que ce mot englobe, sans faire connaître l'opinion le M. J. Lucas-Championnière a émise dans ces dernières années

338 MÉTRITE.

relativement ;i quelques-unes de ces lésions. Jcvicnsde dire que cet auteur fait jouer un grand rôle aux lymphatiques utérins dans les accidents inflammatoires pelviens qui se développent chez les femmes en couches. Pour lui, en effet, les lymphatiques utérins paraissent jouer le rôle principal dans l'affection dite métrite puerpérale; il s'agit plutôt d'une lymphangite que d'une métrite, les lésions observées du côté de la muqueuse et du tissu utérin étant consécutives à la lymphangite utérine. « On observe, dit-il, pour les tissus utérins les mêmes effets que pour la peau et les muqueuses dans l'érysipèle » qui, d'après les travaux les plus lécents, ne serait qu'une lymphangite des réseaux superficiels de la peau et des moqueuses. Se basant sur les faits observés, M. J. Lucas-Championnière Dense qu'en dehors de l'accouchement, les lympliatiques utérins sont appelés à jouer un certain rôle dans l'étude des lésions utérines, dans l'étude des symptômes et des complications. Sur ce point, on l'a vu, je partage complètement son opinion. Mais je ne saurais admettre avec lui que la congestion et l'engorgement de l'utérus doivent être regardés comme une lésion indépendante de l'inflammation utérine. « L'engorgement (1)., dit-il, caractériserait cet état de l'utérus qui commence à l'augmentation temporaire de volume du col et du corps pour se terminer à l'augmentation de volume définitive... Que l'on tienne compte de la part prise par le système lymphatique de l'utérus à son développement partiel ou total, qu'on applique le nom d'engorgement à beaucoup de cas dits inflammatoires; mais qu'en disant engorgement on ne sousentende pas seulement congestion veineuse, que l'on pense à l'influence des lym|)hatiques ». Quoique l'opinion de M. J. Lucas- Championnière diffère essentiellement de celle émise par Lisfranc, Aran, MM. Nonat, Courty, etc., etc., en ce que ces lésions seraient la conséquence d'une inflammation des lymphatiques, d'une lymphangite utérine et non d'une congestion, je ne puis l'admettre. Suivant moi, la lymphangite utérine est la conséquence de la métrite. Elle n'est dans aucun cas primitive, elle est toujours secondaire. Comme M. J. Lucas-Championnière, j'attribue à la lésion des lymphatiques de l'utérus une partie de l'augmentation de volume, de l'épaississement des tissus utérins. Comme lui, j'admets que les lymphatiques sont atteints dans la métrite ; qu'ils jouent un certain

(1) J. Lucas-Championnière, Lijmphatiques utérins. Annales de locologie, 1875.

)le dans le gonflement aigu et même chronique de l'utérus iaflaiumé. J'admets de plus que cette lésion est constante, qu'elle lonnelieuà des symptômes caractéristiques et qu'elle joue un rôle nportant dans la pathogénie des accidents inflammatoires qui se «veloppent du côté des annexes de l'utérus; mais, je le répète, inflammation des lymphatiques, la lymphangite utérine n'est mais primitive; elle est toujours secondaire à une lésion inflamlatoire de l'utérus. Les nombreuses observations que je suis à éme de faire dans mon service me confirment dans cette opinion, n'ai jamais observé un cas de lymphangite utérine sans inflamifetion de l'organe. L'engorgement utérin, la congestion utérine existent donc qu'en tant que lésions consécutives à la métrite; nterprétation de ces lésions, donnée par M. J. Lucas-Championère, ne saurait être admise. A plus forte raison, les ulcérations 4 col, ainsi que semble l'admettre M. J. Lucas-Cliampionnière, ne uraient être la conséquence de cette lymphangite. Elles sont conutives comme elle à l'inflammation utérine, à la métrite. Serait-il s exact dédire que l'inflammation des lymphatiques est conséilive à Tulcération? Les observations de certains auteurs^ notamnt de M. Noël Guéneau de Mussy, paraissent en faveur de cette linion. Suivant cet auteur, les douleurs perçues dans les culs-de- !; vaginaux correspondent surtout au siège de l'ulcération utérine, près les faits que j'observe, cette opinion n'est pas plus exacte 6 la première. Les ulcérations sont, comme la lymphangite, un sultat de l'inflammation. J'ajoute qu'il est commun de rencontrer lymphangite des ligaments larges, les adénites du col utérin des culs-de-sac en dehors de toute ulcération apparente du col. |d dis apparente, car n'ayant aucune autopsie, je dois me borner onstater le fait. En outre, lorsqu'il existe une ulcération, il st pas rare de constater que l'adénite et la lymphangite existent i côté opposé. Donc, jusqu'à plus ample informé, je crois devoir intenir cette opinion que la lymphangite est toujours consécule à l'inflammation de l'utérus ; que les lésions qui l'accompagnent bt le fait de cette inflammation et non de la lymphangite seule.

.J. Lucas-Championnière paraît croire, en outre, que cette lymangile ne s'observe que chez les femmes scrofuleuses, lorsqu'il us dit « que la fréquence des troubles utérins, chez les femmes phatiques, doit être attribuée à la lésion des vaisseaux blancs, s vaisseaux lymphatiques, que les ulcérations dites inflamma-

340 MÉTRITE.

toires sont la conséquence de cette inflammation. » La lymphan gite n'appartient pas en propre à la métrite scrofuieuse ; elle s montre dans toute inflammation de l'utérus, que celle-ci soit d'o rigine constitutionnelle ou non. On la rencontre aussi bien dans 1 métrite arthritique, herpétique, chlorotique, syphilitique, que dan la métrite scrofuieuse, dans la métrite non constitutionnelle, dan la métrite traumatique. Les exemples observés dans mon servie sont nombreux et ne laissent aucun doute.

En résumé, la métrite comprend la plupart des lésions qu' surviennent du côté de l'utérus. La fluxion, la congestion, 1 ulcérations, les granulations, l'engorgement, les végétations ap partiennent à l'étude de la métrite et ne sauraient être décrit à part, ainsi que le veulent encore certains gynécologistes. D même, certains troubles fonctionnels, étudiés séparément et con sidérés la plupart du temps comme n'appartenant pas à la métrite tels que la leucorrhée, l'aménorrhée, la dysménorrhée, la mélror rhagie, appartiennent avant tout à la métrite; ils en font partie in tégrante ; ils en constituent des symptômes essenliels. Ce n'est qu'ex ceptionnellement qu'ils se montrent en dehors de la métrite, e cela dans des circonstances bien déterminées, ainsi que je le dirai Si je les décris à part, c'est pour alléger la description de la m" trite, pour en donner la valeur diagnostique, pour en donner 1 thérapeutique spéciale qu'ils nécessitent; mais il est bien entend qu'ils appartiennent surtout à l'étude de la métrite, qu'ils sont " conséquence la plus ordinaire de cette inflammation.

Quant à la stérilité, aux déviations utérines, on verra de mê qu'elles sont, sauf de rares exceptions, la conséquence de la m trile, qu'elles résultent des lésions produites par l'inflammatio utérinesoit ducôté de l'utérus, soit du côté des annexes decet organe'

La métrite est donc appelée, suivant moi, à jouer un grand rôl dans la pathologie utérine. Elle tient pour ainsi dire sous sa d« pendance toutes les lésions qui affectent l'organe sexuel et génita de la femme. C'est à elle qu'il faut attribuer la plupart des souf frances que la femme éprouve depuis son enfance jusqu'à 1 ménopause et souvent même au delà. C'est à elle qu'il faut attribuer la plupart des troubles physiologiques auxquels la fenim est si souvent en proie^ à cause des connexions si étroites qu unissent l'utérus aux autres organes, à cause des sympathie nombreuses qu'il réveille dans l'organisme. Aussi peut-on dire

ivec raison, que la femme souffre toute sa \io par l'utérus et rien [ue par l'utérus. L'étude des lésions de cet organe et surtout celle le la niétrite, puisque l'inflammation de l'utérus est pour ainsi lire la source unique de ces lésions, est donc des plus importantes tour le médecin. Car, connaissant cette inflammation, en appréiant toutes les conséquences, il sera plus à même de la prévenir, te la combattre et par cela même il aura rendu un service des plus l'^nalés non seulement à la femme dont il aura soulagé les souflances, mais encore à la société, à la patrie, en portant remède une des grandes causes de la diminution de l'accroissement de i population.

, § 13. Divisions. — Ceci dit sur la manière d'envisager la métrite, lanière que je partage du reste avec plusieurs de mes collègues, otamment avec M. Gallard, il me reste, avant de passer à l'étude 6 ses causes, de son développement, avant de signaler la période le la vie de la femme oii on Tobserve le plus fréquemment, à dire aelques mots des divisions établies par les auteurs pour faciliter étude de cette inflammation. Ces divisions sont nombreuses; elles flètent toutes les préoccupations des auteurs sur la variété de l'inlammation, sur son siège, etc., etc. Aucune, ainsi qu'on le verra, ne pose sur une base vraiment scientifique, sur une base qui donne a médecin de véritables indications thérapeutiques. Je dois donc rire connaître ces divisions avant celle que j'ai adoptée et qui pose sur la doctrine que j'ai émise dans la première partie de ce 'aité clinique.

Scanzoni (1) admet une métrite parenchymateuse et une métrite uqueuse; il divise chacune d'elles en aiguë et chronique. H. Bennet (2) divise la métrite en métrite du col et en métrite du rps qui peut porter à la fois sur le parenchyme et la muqueuse ou ir la muqueuse seule (métrite interne), dans les deux cas, elle peut ~e aiguë ou chronique; mais il avoue aussitôt que cette division )t tout artificielle. « Les symptômes locaux et généraux d'une "ection inflammatoire de l'utérus, dit-il, sont presque complèteent semblables, quelle que soit la région de l'organe affectée, de rte que ce que l'on dit de l'une peut s'appliquer, dans de cerines limites, à toutes. »

)H) Scanzoni, Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme. Trad. ir Doret. Paris, 1858.

,(2) H. Bennet, Traité prat. de l'infl. de l'utérus, de son col et de ses annexes. " ' par Peter- Paris, 1864,

342 MÉTRITE.

Aran (1) admet, comme Bennet, Scanzoni, une métrite pareil cliymateuse et une métrite muqueuse ou catarrliale, suivant qu l'inflammation atîecte le tissu utérin ou la membrane muqueus suivant la marche de l'inflammation, il les divise l'une et l'aut en métrite aiguë et en métrite chronique.

M. Nonat (2), considérant que l'inflammation utérine peut êt générale ou partielle, simple ou compliquée, aiguë ou chroniqu distingue la métrite partielle en métrite externe (métrite du col), e métrite interne (métrite du corps), et en métrite parenchymateus

M. Gallard (3), après avoir insisté sur la nécessité de séparer métrite puerpérale de la métrite parencliymateuse aiguë non pue pérale, monti e que la métrite simple parenchymateuse aiguë e excessivement rare et que la muqueuse participe ordinairement la phlegmasie ; aussi, tout en maintenant la division des aute précédents, métrite parenchymateuse et métrite interne ou m queuse, il étudie principalement celte dernière, montrant que parenchyme est ordinairement atteint. Comme les autres auteu il admet l'état aigu et l'état chronique.

M. Courty (4), pour prouver l'extension trop grande donnée, suiv lui, au mot métrite, dit « qu'on a été obligé de diviser la métrite autant de variétés qui correspondent justement aux divers éta morbides confondus avec l'inflammation utérine. Ainsi, dit-il, su vaut Racle et Lorrain (5), ces variétés sont si nombreuses, qu'il e impossible de donner de la métrite une description générale. N'es ce pas, ajoute x\I. Courty, la meilleure critique du sens dans lequ on doit entendre le mot inflammation utérine » ? « Du momea ajoute-t-il, que la congestion, l'engorgement, l'hypertrophie, 1 granulations, le catarrhe, toutou presque tout, rentre danslaniétri et qu'on est obligé pourtant, pour caractériser des états morbid si différents, de distinguer une métrite interne ou endométrite.u métrite moyenne ou idiométrite (Hervieux), une métrite super cielle ou paramélrite, une périmétrite ou métropéritonite, une m trite muqueuse et une métrite parenchymateuse, une métrite col et une métrite du corps, une métrite aiguë et une métri

(1) Aran, Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus. Paris, 1858.

(2) Nonat, Traité protique des maladies de l'ulérus. Paris, 18G0.

(3) Gallard, Leçons cliniques sur les maladies des femmes. Paris, 1877.

(4) Courty, loc, cit.

(5) Racle et Lorrain, Addition à la 4' édition du guide praticien de Valleix. Pa

hroniqiie, une métrile puerpérale et une métrite non puerpérale >t même une métrite post-puerpérale, on est en droit de se demander : qu'est-ce que la métrile? Comment en faire une descripion générale. Sans doute, il n'existe pas un type de la métrite orailie on voudrait le rencontrer pour la simplicité de la description. L'utérus est sujet à tant de variations par sa structure, oar la nature de ses fonctions, que l'inflammation, en l'atteignant [ans des conditions qui sont si difTérentes d'un sujet à l'autre, eut bien présenter aussi dans ses manifestations des différences I lont les écarts sont plus grands que pour tout autre organe. Mais, j.iguë ou chronique, interne ou externe, muqueuse ou parenchyi naleuse et même puerpérale ou non puerpérale, la métrite est j oujours la métrite, et je ne pense pas qu'on doive comprendre I vec elle la leucorrhée, les ulcères, les granulations, les fongoités, les polypes, pas plus que la fluxion, la congestion, l'engorgelent, l'hypertrophie. »

Ceci dit, après avoir rapporté l'opinion émise par M. Gallarddans : 3S leçons de 1866: « l'inflammation peut atteindre dans l'utérus i omme dans le cœur l'enveloppe externe ou séreuse, le revêtement i iterne ou muqueux et le tissu intermédiaire, tissu propre ou pa- \ enchyme; après avoir montré que la séreuse et la muqueuse sont j 'ès susceptibles de s'enflammer soit séparément, soit que le tissu msculaire qui les sépare, participe à cette inflammation, que le ssu ne s'enflamme que rarement sauf à l'état aigu, tandis qu'à état chronique la propagation de l'inflammation de la muqueuse j .1 parenchyme et réciproquement est presque constante», M. Courty I dhVii la division suivante : eu égard à son siège et à son étendue, j métrite est générale ou partielle, suivant qu'elle porte sur l'utéj is entier ou sur l'une de ses parties. Si l'inflammation affecte la j luqueuse, la métrile est dite muqueuse; c'est l'endométrite, la I létrite catarrhale de quelques auteurs, le catarrhe utérin de quelles autres. Si Tinflammation affecte le tissu propre de l'utérus, tissu musculaire, la métrite est dite parenchymateuse ; c'est idiométrite de M. Hervieux. Si l'inflammation se borne à l'un s segments de l'utérus, si elle se borne au col ou au corps, soit l'elle en atteigne le parenchyme, soit qu'elle en affecte la muleuse, la métrite est dite partielle ; si elle affecte les deux segents, elle est dite générale; relativement à. sa marche, la métrite t, dans l'un et l'autre cas, aiguë ou chronique. Eu égard à l'état

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puerpéral, M. Courty divise la métrite en puerpérale et non pu( pérale. Enfin, il admet (|ue la métrite est simple ou compliquée. On le voit, les divisions admises par les auteurs sont nombreus et ne laissent pas que de jeter une certaine confusion dans l'étu de la métrite. Sans doute, l'inflammation de l'utérus, si l'on tie compte de la structure de cet organe, peut, au début, se localis soit dans le parenchyme, soit dans la muqueuse; mais rapideme l'inflammation se propage au tissu non primitivement atteint et devient difficile de dire, au point de vue clinique, quel est le tis primitivement atteint et surtout quel est celui des deux quic resté sain. Je sais bien qu'on a donné certains caractères pour ét blir cette distinction, mais même en admettant que cette distin tion soit réelle et facile à faire, l'observation, la clinique, no montrent que l'inflammation de tel ou tel tissu ne reste pas con plètement isolée ; elles nous montrent aussi que la caractéristiqi attribuée à tel ou tel symptôme, pour établir cette distinction, n'( pas aussi grande qu'on a bien voulu le dire. Il s'agit en réalité d'ui question de plus ou de moins dans l'inflammation de tel ou tel tiss ainsi que l'a dit M. Gallard. Seulement je ne puis admettre pourl' tat aigu la distinction que cet auteur ne fait pas pour l'état chroniqi et décrire avec lui une métrite parenchymateuse et une métri muqueuse aiguë. Suivant moi, que l'inflammation utérine exist( l'état aigu ou à l'état chronique, qu'elle paraisse plus accusée sur parenchyme ou sur la muqueuse, il ne s'agit pas moins d'une m trite, affection qui atteint les deux tissus utérins et qui expose femme à des douleurs les plus vives, les plus variées, qui l'expo à des troubles physiologiques, constituant parfois une véritab infirmité et une source de soufTrances non seulement pbysiqu mais encore morales, qui l'expose enfin à de nombreuses coi plications du côté des organes pelviens, mettant à chaque in tant sa vie en danger. De même, je n'admets pas la nécessité diviser la métrite en inflammation du col et en inflammati du corps. Cette division est bien souvent arbitraire et a été sujet de bien des contestations. Certains auteurs pensent av Aran que l'inflammalion du corps est plus fréquente; d'auln avec H. Bennet, Hardy et Béhier, que celle du col est très con mune. Ces derniers rejettent même la possibilité de l'inflamm tion de la muqueuse de la cavité du corps en dehors de l'ét puerpéral, allant plus loin que Bennet, dit M. Gallard, qui se co

lente de considérer l'inflammation de ia muqueuse du corps comme rare et qui prétend que, si on a pu croire à sa fréquence, c'est parce qu'on a confondu la métrite de la muqueuse du corps avec celle de la muqueuse du col.

Quant cà la division de la métrite en puerpérale et non puerpérale, elle a sa raison d'être, mais tout en réservant la question soulevée par M. J. Lucas-Championnière, relativement à l'existence de la métrite puerpérale, cet auteur paraissant admettre qu'il s'agit d'une lymphangite utérine et non d'une métrite. Je ne m'occuperai pas de cette métrite, car il s'agit d'une affection à pari, bien limitée, nes'observant que chez les nouvelles accouchées, parfois même dès le début du travail ou quelques jours ayant, ayant une marche rapide, une gravité exceptionnelle, très-souvent mortelle, circonstances que nous ne trouvons qu'exceptionnellement dans la métrite ordinaire, que l'on trouve surtout dans la métrite traumatique. Mais si j'accepte cette division, je ne saurais admettre celle qui consiste à décrire à part la métrite post-puerpérale, à regarder comme une métrite spéciale celle qui se développe sous l'influence de la grossesse, de l'avortement et de l'accouchement. Ces causes agissent, en effet, soit comme traumatisme, soit comme cause déterminante locale de l'éclosion d'une maladie constitutionnelle ou d'une maladie diathésique. A ce titre, cette dénomination n'a aucune raison d'être, car la métrite post-puerpérale de Chomel n'offre aucun caractère particulier qui la distingue des autres mét.rites.

Toutes ces divisions, toutes ces classifications, on le voit, reposent soit sur le siège, soit sur la nature, soit sur la marche de l'inflammation utérine. Aucune ne présente le caractère clinique que doit comporter toute classification.

Lorsque nous étudions une maladie et les affections qui en découlent, nous devons avant tout en rechercher les caractères cliniques, en étudier le développement, les causes, car ce sont les seules bases d'une thérapeutique raisonnée. Pour que celle-ci, en effet, soit efficace, il importe, tout en tenant compte de la marche aiguë ou chronique, tout en tenant compte de la lésion, de sa forme, de son étendue, de son siège, c est-à-dire tout en tenant compte du diagnostic analomique, de connaître exactement la nature de la maladie générale, constitutionnelle ou diathésique, qui tient sous sa dépendance l'affec-

Mahtineau.

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tion, de connaître la cause qui lui a donné naissance; il importe, avant tout, de faire le diagnostic nosologique et le diagnostic pathogénique. Ce n'est qu'après avoir posé ce triple diagnostic que le médecin possède des bases sûres pour asseoir la thérapeutique de raffeclion qu'il observe. C'est parce que les divisions que je viens de signaler ne reposent que sur le diagnostic anatomique, que la thérapeutique des affections utérines, notamment de la métrite, a fait peu de progrès. Forcément les médecins devaient être conduits à chercher les moyens modificateurs des lésions et instituer un traitement purement local. Il en a été ainsi pendant de longues années; encore aujourd'hui un grand nombre de médecins ne font que ce traitement. Que l'on consulte les ouvrages des gynécologistes, on verra que toute l'attention du praticien est dirigée sur l'état local, que le traitement général esta peine esquissé; on parie bien du traitement par les eaux minérales, par l'hydrothérapie, mais il n'est fait aucune distinction ; la thérapeutique est empirique. Qu'au contraire, la classification des métrites soit basée sur le diagnostic nosologique et le diagnostic pathogénique, le médecin ne procédera plus empiriquement ; il possédera un guide sûr pour le faire cheminer dans ce dédale de moyens encombrant l'arsenal thérapeutique des affections utérines.

Ce sont ces principes que je me suis efforcé de développer dans la première partie de ce traité ; ce sont eux qui m'ont servi de base pour établir une classification des affections utérines ainsi que les indications et les contre-indications thérapeutiques qu'elles comportent; ce sont eux qui vont me servir pour établir la classification suivante de la métrite. La métrite est : 1° d'origine constitutionnelle ou d'origine diathésique, 2° d'origine non constitutionnelle.

La métrite constitutionnelle est protopathique ou deutéropathique, c'est-à-dire primitive ou secondaire, suivant qu'elle se développe d'emblée, ainsi qu'on le voit notamment chez l'enfant, chez la femme vierge, suivant qu'elle est sollicitée soit par une cause physiologique, menstruation, grossesse, avortement, accouchement, etc., soit par une cause traumatique, soit enfin par une cause infectieuse et même contagieuse, la syphilis, la blennorrhagio.

La métrite non constitutionnelle est, de même, protopathique ou deutéropathique, primitive ou secondaire, suivant qu'elle se développe d'emblée ou qu'elle est la conséquence de lextcnsion de

TIOLOGIE. — MÉTRITE CONSTITUTIONNELLE. — CAUSES GÉNÉRALES. 347

inflammation d'un des organes annexes de l'iitéius, ligament arge, ovaire, trompe, péritoine, vagin.