CAUSES LOCALES
apports sexuels agissent plutôt comme coup de fouet, pour révéler ette affection ou pour l'exaspérer, que comme agent traumatique. ,es auteurs, notamment M. Noël Guéneau de Mussy, ont signalé n certain nombre d'observations qui ne laissent à cet égard liucun doute. Aussi je ne puis accepter l'opinion de M. Gallard, qui Ittribne la production de la métrite chez les jeunes mariées à une îrie d'avortements répétés, survenus peu de temps après la conl«ption et provoqués alors par la répétition de l'acte vénérien ou fir toute autre cause agissant de la même façon. « Je ne m'explile pas autrement, dit cet auteur, la production de la plupart métrites hémorrhagiques qui surviennent au début d'un assez •and nombre d'unions conjugales. Je crois que, le plus souvent, h y a eu alors conception, suivie d'un avortement très-précoce le j'attribue moins à l'abus du coït qu'à l'habilude si fort à la K)de aujourd'hui des voyages de noces. La jeune femme qui, au moment de la conception, a éprouvé des sensations fort inconnues mr elle, ne soupçonne pas Tétat dans lequel elle se trouve. Penint le cours du voyage, quelquefôis à la suite d'une excursion iias ou moins fatigante, elle voit apparaître ses règles; sont-elles jr retard ou en avance? Elle songe à peine à le remarquer, leur >;ondance même, plus grande peut-être que d'habitude, n'attire s son attention ou bien paraît justifiée par son état nouveau. Du pos, des soins hygiéniques qu'elle avait l'habitude de prendre à Lté époque, il est à peine question. Le voyage continue, les faines se succèdent, une nouvelle époque ou peut-être un nouvel [ortement se produit, et, au bout de quelques mois, la nouvelle iriée, partie bien portante, revient épuisée, endolorie, toute déso- ' de rester inféconde, alors que l'état dans lequel elle se trouve Il la conséquence d'une ou de plusieurs conceptions ayant mal
luti, plutôt que d'une stérilité véritable. » [Pratiqué souvent impunément pendant les règles, le coït peut [felquefois supprimer l'évacuation sanguine, produire des con- ►tions plus ou moins intenses, éveiller l'état général constitutionou diathésique jusque-là latent et devenir ainsi la cause occamelle d'une métrite. 11 en est de même lorsque le coït est htiqué après l'accouchement; il entretient, dans ce cas, la conption et l'hypertrophie de l'organe et s'oppose à son retrait phylogique. Quant au coït incomplet, c'est-à-dire sans sa conclusion i.urelle, auquel les auteurs paraissent attribuer une grande in-
354 MÉTRITE.
lliienco, quant aux manœuvres illicites et aux différentes l'ormes i de la débauche solitaire ou en commun, telles que la masturbalion, la manuélisation, qui seraient invétérées dans tous les couvents et pensionnats de la Germanie, au dire de Scanzoni, qui leur attribue une grande influence sur la production de la métrite. je ne crois pas que tous ces actes, pas plus que le tribadisme ou saphisme, jouent un rôle aussi prépondérant, aussi direct que li disent les gynécologues; ils agissent plutôt sur l'état général de l'individu, sur sa nutrition, sur son système nerveux, etc., etc. ; y ne saurais leur attribuer tous les méfaits qu'on leur attribue, notamment le développement du cancer de l'utérus, de l'iiypertrophie utérine, des kystes de l'ovaire. Mais, si je ne reconnais pas ; ces actes une action aussi directe, ils n'en sont pas moins nuisibles, en ce que je les considère, vu la congestion qu'ils entretiennent dans l'utérus, comme une cause très fréquente de l'éclosioi de la manifestation sur cet organe de la maladie constitutionnelle, La mélrite de l'enfant, de la jeune fille, de la femme vierge, qui pour moi, est toujours constitutionnelle, ne reconnaît pas souven d'autre cause. 11 est facile de s'en assurer en lisant les nombreuse observations recueillies dans mon service. Scanzoni avait don' raison en Jui attribuant la métrite, mais il ne pouvait en donne une explication plausible, puisqu'il n'admettait pas au mèni degré que moi l'influence constitutionnelle ou diathésique.
J'en dirai tout autant pour les machines à coudre, la dispositif spéciale de la chaussure des femmes avec les talons élevés qui di placent la base de sustentation et produisent une inclinaison d corps en avant. Toutes ces causes, invoquées dans ces derni temps, n'agissent que chez les femmes prédisposées par un él^constitutionnel; elles agissent en provoquant une congestioBi pelvienne qui, dès lors, devient susceptible d'appeler sur l'utér» la manifestation constitutionnelle. V
Quelques-unes des causes que je viens de citer agissent parfolfc d'une toute autre manière. Elles provoquent un véritable traumîjB; tisme ; tel est l'accouchement qui détermine la contusion et la déH chirure du col; tel est l'avortement, provoqué surtout dans un h\m> criminel, qui agit également par le traumatisme qu'il déterniineBt telle est enfin la contusion du col, produite par les excès de coï» qui détermine cette inflammation du col si connue sous le nom métrite par balistique. m
CAUSES TRAUMATIQUES. 355
Je suis ainsi amené à parler des causes traumatiques véritables, lu traumatisme accidentel ou opératoire, agissant sur l'utérus à ravers les parois abdominales, ou atteignant directement cet organe ar le vagin.
c. Causes traumatiques. — Le traumatisme indirect, c'est-à-dire ortant sur les parois abdominales et n'atteignant Tutérus que par îintermédiaire de ces parois, est rare. Cependant les chutes sur le assin ou sur le ventre, les coups, les chocs, les violences, les lessures reçues sur l'hypogastre peuvent devenir des causes déterminantes de métrite. Quant aux traumatismes plus graves atteiinant directement l'utérus par les parois abdominales ou par le agin, je n'ai pas à m'en occuper ici, car généralement ils intésssent d'autres organes. L'utérus, en etTet, profondément situé ans l'excavation du petit bassin, entouré de tous côtés par une Ëinture osseuse, par des muscles, des viscères, ne saurait être .teint sans que la vessie, le rectum, les intestins, le péritoine, le ssin, parfois même des nerfs considérables ou de gros vaisseaux, soient aussi ; ce traumatisme donne lieu à un ensemble de rmptômes nombreux et variés dans lesquels ceux de la métrite se cuvent perdus. Le plus souvent ces traumatismes atteignent utérus pendant la grossesse alors que son volume, sa position hors } l'excavation pelvienne, la saillie abdominale produite par son «veloppement, l'exposent à l'action directe des causes vulnérantes. J5S plus communes, surtout dans les premiers mois de la gestation, nt consécutives à des tentatives d'avortementdont il n'existe que op d'exemples.
ILes traumatismes qui agissent directement sur l'utérus par le i gin sont plus fréquents et plus nombreux. Le plus souvent ils nt le fait d'une intervention chirurgicale. Une injection vaginale oussée avec trop de violence pourrait-elle déterminer une inflamation utérine? Certains auteurs pensent qu'il n'en est rien. Je ne r.rtage pas cette opinion. J'ai observé de nombreux faits où njection vaginale faite sans précaution et sans mesures avait donné «u à des métriles, sans que le moindre doute puisse subsister ; ssi l'ai-je absolument proscrite de mon service d'hôpital et ma clientèle. J'en dirai autant des douches locales, données ns les établissements thermaux, au moyen d'un réservoir placé -dessus de la baignoire. Que ce réservoir soit à une hauteur l'°,oO ou de 1 mèlre, la chute de l'eau aura une force suffisante
356 MÉTRITE.
pour contusionner la matrice ou les culs-de-sac, de telle sorte que, si ces organes sont déjà enflammés, il en résulte une recrudescence de l'inflammation très-préjudiciable pour la malade. Aussi ne saurais -je trop condamner cette praticfue qui existe encore dan les établissements thermaux. Il faut que les médecins exigent la mo dification d'un tel état de choses. Du reste, ils remplaceront avec avantage et sans inconvénients les douches locales, qui n'ont qu'une certaine durée, par l'emploi de la canule vaginale dont je donneraL la description au chapitre du traitement. Au moyen de cet instrument les organes génitaux restent en contact avec l'eau minérale pendant toute la durée du bain. De même, il faut remplacer les injections vaginales par des irrigations faibles, données avec l'irrigateur Eguisier, suivant les préceptes que j'ai déjà formulés et sur lesquels je reviendrai à propos de la thérapeutique de la métrile.
Le séjour prolongé dans le vagin des corps solides, tels que pessaires, éponges, doit être évité avec soin, car il est des plus pernicieux. Le pessaire peut donner lieu à la métrite de trois manières différentes, ditM. Courty: « Tantôt ilcontusionne l'organe par l'énergie de la pression, tantôt il l'enflamme et l'ulcère par la continuitc du contact, tantôt enfin, par suite de la facilité qu'a l'extrémité du col à passer à travers l'anneau du pessaire et de sa tendance naturelle à s'hypertrophier, favorisée par la pression, la partie engagée dans le pessaire peut s'étrangler, au point de nécessiter une intervention chirurgicale, ainsi que j'en ai observé un cas avec M. Fontana (1). » I
Les opérations chirurgicales pratiquées sur le corps, sur le col' ou sur l'utérus tout entier, entrent pour une assez large part dan l'étiologie de la métrite constitutionnelle. Je citerai seulement l cathétérisme utérin brutal, l'application du redresseur à tig( maintenu à demeure pendant un certain temps, comme le faisaii Valleix. Cet auteur laissait son redresseur dans la cavité utérin^ jusqu'à ce que sa présence eût déterminé dans cet organe un cerj tain travail d'irritation inflammatoire, et par suite un dépôt plaS' tique qui le rendait assez rigide pourconserver la forme et ladirec tion qu'il lui avait données. Si l'on enlevait l'instrument avant qn ce travail inflammatoire se fût produit, l'organe reprenait sa po sition vicieuse, il était difficile d'apprécier exactement la limiti
(1) Fontana, Gaz. médicale, I83G, p. 536.
INFLAMMATIONS DE VOISINAGE. 3o7
lu'il fallait atteindre ; aussi elle était souvent dépassée et cette inlanimation, produite dans un but thérapeutique, devenait véritailement morbide. On voit encore survenir la métrite à la suite de abaissement de l'utérus pour faciliter l'extirpation d'un polype, du aclage de la surface utérine avec la curette dite de Récamier, de a dilatation du col à l'aide de corps dilatants, tels que les tiges de aminaria digitata, les cônes d'éponge préparée, de l'incision du ol avec le bistouri, de la déchirure de cet organe par l'accouchenent, de l'excision de la portion vaginale du col, de l'incision des rifices, d'une cautérisation intempestive.
d. Inflammations de voisinage. — Les inflammations des organes oisins, tels que l'ovaire, les trompes, le tissu cellulaire péri-utéin, le péritoine, sont considérées par les auteurs comme pouvant se Topager à l'utérus et donner lieu à une métrite. Il est évident que outecause d'irritation pour la matrice est susceptible de faire éclore ne manifestation quelconque de là maladie constitutionnelle ou iathésique existant chez la femme, et qu'à ce titre l'inflammaion des annexes ne doit pas être négligée dans l'étude des causes, lais ici se présente une question, et je me demande si, dans les lits de propagation observés par les auteurs, qui n'admettent pas ourla plupart, on l'a vu, la métrite constitutionnelle, il ne s'agit pas liitôt d'une métrite primitive, avec lymphangite et adénite, d'une létrite passée inaperçue par suite de l'acuïté des symptômes péritérins, s'il ne s'agit pas, dis-je, de ces cas si communs, si fréquents, ù, par suite de l'inflammation de l'utérus, la lymphangite utérine 3 propage aux lymphatiques pelviens et de là aux tissus qui les nvironnent, tissu cellulaire, tissu séreux : d'oi^i le phlegmon des liaments larges, le phlegmon péri-utérin, la périmétrite, la pelviéritonite et même la salpingite et l'ovarite, par suite de la concxion des vaisseaux ovariques et utérins. C'est là, en effet, ce que )bserve habituellement, c'est la pathogénie nouvelle de tous ces ccidents, décrits par les auteurs, qui me paraît ressortir de toutes s observations recueillies dans mon service par mes élèves et par s médecins étrangers qui suivent ma clinique. Aussi, si je ne nie is absolument les faits de propagation signalés par les auteurs, I me semble qu'il faudra tenir compte à l'avenir de celte nouvelle alhogénie et admettre que la métrite, au lieu d'être consécutive à ne inflammation des organes qui l'environnent, est le plus ordinaicment primitive,, l'inflammation de ces organes étant consé-
358 MÉTRITE.
culive à la lymphangite utérine, lésion normale de la métrite Les déviations utérines, la difficulté de l'instauration menstruelle, la dysménorrhée ont été signalées parmi les causeordinaires de la métrite. Quant à moi, je ne saurais les admettre parce que ceslésions, ces troubles fonctionnels sont le plus ordi nairementla conséquence de la métrite, ainsi que je le démon trerni. A ce titre donc il faut les écarter de l'étiologie ; seulement il faut savoir aussi que, tant que ces lésions, tant que ces trouble fonctionnels dureront, ils seront une cause d'aggravation, de par sistance de la métrite constitutionnelle.
Une cause fréquente du développement de la métrite constitu tionnelle est la blennorrhagie vaginale, la métrite blennorrha gique. Cette inflammation spécifique fait éclore, au même titre qu toutes les autres causes d'irritation, de congestion, une manifesta tion de la maladie constitutionnelle. Fréquemment, à Lourcine j'observe soit une métrite scrofiileuse, soit une métrite herpétique comme conséquence de la vaginite blennorrhagique, de la mé trite blennorrhagique. Aussi j'appelle l'attention de mes collègu sur ce fait spécial. La syphilis elle-même, ainsi que l'a prouv M. Noël Guéneau deMussy, fait souvent éclore une métrite consti tutionnelle scrofuleuse, arthritique ou herpétique.
Telles sont, à peu près, toutes les circonstances étiologiqu qui donnent naissance à la métrite constitutionnelle, qui la prov quent directement par suite de leur action immédiate sur l'utéru ou qui la font éclater par suite d'un trouble morbide quelcopqu qu'elles apportent aux fonctions utérines. Leur action, dans ce cas est indirecte, mais elles n'en sont pas moins des causes déterrai nantes.
J'arrive maintenant à l'étude des causes de la métrite non con stitutionnelle. Nous allons retrouver en partie, sinon toutes cell que je viens de signaler.
i B. — Métrite non constitutionnelle.
! Les causes de la métrite non constitutionnelle sont exactemeu
: celles que je viens d'étudier à propos de la métrite constitution
' nelle. Les gynécologistes regardent ces causes locales comme de causes prédisposantes et des causes déterminantes; aussi regar-
I denl-ilsla métrite non constitutionnelle(la seule du reste qu'ils ont
ÉTIOLOGIE DE LA MÉTRITE NON CONSTITUTIONNELLE. 339
écrite) comme résultant soit d'un trouble dans les fonctions hysiologiques de l'ulérus, soit d'un traumatisme, soit d'une inlammation de voisinage. Je crois toutefois que le rôle de ces 'lises, en tant que prédisposant aux inflammations, a été exagéré.
rôle est surtout efficace dans la métrite constitutionnelle, ainsi te je viens de le montrer, et c'est pour celte raison qu'au lieu de s regarder comme des causes locales prédisposantes, je leur ai (ribué une action déterminante. Ces réserves étant faites, quelles lit donc ces causes?
D'après la plupart des gynécologues et M. Courty en particulier, ; fonctions physiologiques de l'utérus jouent un double rôle : es sont à la fois des causes prédisposantes et des causes détermintes. Comme causes prédisposantes leur rôle est incontestable. La ^nstruation produit dans l'utérus des modifications importantes; grossesse détermine l'hypertrophie, le ramollissement, la chute la muqueuse; l'accouchement produit des contusions, des déirures du col ; il laisse après lui une plaie placentaire qui est igue à se cicatriser. Les rapports sexuels, tout en étant une cause congestions plus ou moins intenses, déterminent souvent une itusion du col, du corps même de l'utérus, lorsqu'il existe une léversion, une antéflexion ou même une l étroversion, une rétroùon. Tous ces actes physiologiques, alors même qu'ils s'accomplisit avec régularité, prédisposent l'utérus à Tinflammation. A plus te raison leur action sera-t-elle plus accentuée lorsqu'une cause 'Iconque, venant surprendre l'utérus en cet état, troublera les étions qu'il est chargé de remplir. C'est ainsi qu'agiroiit l'arrêt isque des règles (froid, coït pendant l'évacuation sanguine, l'ression morale vive) ; le défaut d'évolution rétrograde, à la te de l'accouchement, de l'avortement, quand la nouvelle accoue se lève trop tôt, etc., etc.; la contusion, les déchirures déterlées par un accouchement laborieux; les conceptions répétées; contusions du col produites par les excès de coït et la disprotion des organes génitaux.
e dois reconnaître toutefois que M. Courty n'est pas aussi catéique que certains auteurs, tels qu'Aran, M. Nonat, par exemple, lu'ainsi que je l'ai dit à propos de la pathologie générale et de Il étude sur l'étiologie en général des affections utérines, le lesseur de Montpellier fait jouer un certain rôle aux maladies '•raies constitutionnelles ou diathésiques dans le développement
360 MÉTRITE.
de lamétrilc. En effet, il ne peut s'empêcher de reconnaître qik les différentes causes qu'il vient d'énumérer, tantôt produisent! métrite, tantôt ne la produisent pas. « Le plus souvent, dit-il, ]1 maladies de matrice sont préparées de longue main par des moM fîcations lentes de la vitalité ou de la structure de l'organe, p* l'influence latente et continue d'une diathèse; mais quant aii circonstances qui les font naître, on ne peut pas les prévoir toujourl Celles-ci n'ont d'ailleurs aucune importance au point de vue de I nature ni du traitement de la maladie; qu'elles consistent dans J traumatisme, dans les suites de couches ou d'avortement, dail une réaction contre une impression fâcheuse quelconque, elles n'J sont pas moins de simples causes occasionnelles qui ont allunl l'incendie, mais qui n'ont pu ni le préparer ni l'entretenir.! Plus loin, après avoir dit que la menstruation, les rapports sexuel! la grossesse, Taccouchement, l'avortement et surtout la successiJ rapide de grossesses pourraient par elles-mérhes faire naître 1 métrite, il ajoute : « Et pourtant je dois le dire, car c'est une d| preuves les plus péremptoires de la large part que prennent ]! affections générales dans la constitution des maladies utérin» j'ai connu plusieurs femmes chez lesquelles la succession rapi" des grossesses, par exemple, huit ou dix grossesses en huit c quinze ans, n'avait amené le développement d'aucune maladi. de l'utérus ou de ses annexes. Chez quelques autres j'ai remarqitune fatigue locale produite par la persistance de la tuméfaction ( l'organe et un dépérissement général dû simplement à la m; greur, à l'appauvrissement du sang causé par le continuel relo de la gestation. J'en ai conclu que les femmes, en nombre bii plus considérable, il est vrai, chez lesquelles la succession rapi» des grossesses était suivie d'un état morbide caractérisé de l'utér' ou de ses annexes, devaient le développement de leur maladie la localisation d'une diathèse plutôt qu'à la succession même à gestations, laquelle ne paraissait guère avoir joué ici d'autre rô" que celui de cause occasionnelle. »
D'après ce qui précède, on voit donc que j'ai raison de prétend que ces causes ne sont pas capables de déterminer l'inflamniatii utérine, en l'absence de toute maladie constitutionnelle, de toir maladie diathésique, qu'elles sont bien réellement prédisposante M. Courty ne peut méconnaître ni cette action ni celle iiiflueuc Si donc la métrite survient quelquefois à la suite de ces causn
CAUSES TRAUMATIQUES. 361
est qu'il existe en germe une maladie constitutionnelle ou diahésique, à l'égard de laquelle les troubles menstruels, la grossesse, accouchement, les excès sexuels jouent le rôle de causes occa- ;ionnelles. L'accouchement, toutefois, a une action réellement
terminante lorsqu'il s'accompagne de contusion, de déchirures ;i col. Les excès sexuels, la disproportion des organes génitaux itHivent de même être regardés parfois comme des causes traumaiques déterminantes.
Quant aux causes traumatiques telles que blessures, chutes, connsion abdominale, etc., etc., sur lesquelles j'ai déjà insisté, ce ont celles qui déterminent ordinairement la métrile. Dans ces irconstances, que le traumatisme soit accidentel ou provoqué, [u'il soit volontaire, comme à la suite des pratiques de l'avorteiient, ou involontaire, la métrite est vraiment traumatique.
Quant à la métrite due à la propagation d'une inflammation des
ganes voisins, je me suis assez expliqué a ce sujet pour ne pas cvenir sur la discussion que j'ai soulevée. Je dirai seulement, [u'au lieu de considérer la métrite comme étant due constamment la propagation d'une inflammation de l'ovaire, de la trompe, du >éritoine, il faut se demander plutôt si l'inflammation utérine n'est las primitive et l'inflammation de ces organes consécutive, du noment que nous savons que ces inflammations reconnaissent pour rigine une œdèmo-lymphite , lésion normale de la métrite qui tait restée inconnue jusqu'à ce jour. La métrite blennorrhagique eule résulte manifestement, dans certains cas, d'une extension de 1 vaginite blennorrhagique à la muqueuse utérine ; mais je fais la nême restriction sur la propagation possible de l'inflammation spéifique à la muqueuse de la trompe, à la séreuse péritonéale, ainsi ue l'admettent certains auteurs. Pour moi, je crois que ces cas ont très rares et que les faits de péritonite blennorrhagique peuent être interprétés, ainsi que les autres accidents, phlegmon ous-péritonéal, phlegmon sous-abdominal, par une inflammation oit de la séreuse, soit du tissu cellulaire, consécutive à la lymhangite et à l'adénite, qui ne fait pas plus défaut dans la métrite blennorrhagique que dans la métrite constitutionnelle ou non. 'ajoute que celte lymphangite et cette adénite pelvienne accomagnent constamment la vaginite blennorrhagique; qu'elles se «entrent rien que par le fait de la vaginite. Seulement les lym-
haliques et les ganglions atteints sont surtout ceux qui occupent Martineau. 24
362 MÉTRITE.
la paroi postérieure du vagin ainsi que la face postérieure de la branche pubienne et le trou obturateur. Ce sont ceux qui, enflammés, dounent lieu au phlegmon post-pubien^ décrit dans ces derniers temps par M. Alph. Guérin et ses élèves.
§ 13. Développement de la métrite constitutionnelle. — Comment la maladie générale, constitutionnelle ou diathésique, sedéveloppe-t-elle, se localise-t-elle sur l'utérus? Les maladies générales ou dialhésiques se localisent sur l'utérus comme sur les autres organes, comme sur les autres tissus. L'utérus, pas plus que la peau, les muqueuses du pharynx, du larynx et des bronches, n'échappe aux manifestations des maladies constitutionnelles ou dialhésiques. Cette localisation se fait de deux manières différentes. Tantôt la localisation a lieu d'emblée, sans aucune cause appréciable. La maladie constitutionnelle ou diathésique se traduit à la surface de la muqueuse utérine, soit par des érythèmes, soit par des éruptions, eczéma, herpès, soit par des troubles purement fonctionnels, nutritifs, circulatoires ou nerveux, soit, enfin, par un produit spécial tel que la granulation tuberculeuse ou la cellule cancéreuse. Dans ce premier cas, la métrite est dite primitive, protopathique. Tantôt, au contraire, la localisation ne se fait plus d'emblée sur l'utérus; elle est sollicitée par une cause quelconque, parfois très légère, mais jouant toujours un rôle excitant, irritatif. C'est le rôle des causes déterminantes, occasionnelles, telles que la menstruation, la grossesse, raccouchement, l'avortement, les rapports sexuels, le traumatisme. Dans ce second cas, la métrite est dite secondaire, deutéropathique.
Pour se constituer sur la muqueuse utéro-vaginale, pour se fixer sur l'appareil génital , la maladie constitutionnelle ou diathésique, en puissance chez la femme, suit donc un processus morbide semblable à celui qu'elle affecte pour se déterminer smles autres muqueuses, sur les autres organes. Le processus c>! bien le même, car, c'est tantôt spontanément, sans aucune cause appréciable, tantôt sous l'influence d'un simple trouble fonctionnel, d'une simple. irritation produite par la fumée du tabac, par un abus de la parole ou par suite d'une légère inflammation résultant d'un refroidissement, que les angines, les laryngites granuleuses, d'origine constitutionnelle, strumeuse, arthritique ou herpétique, surviennent. De même, il suffit d'un simple trouble irritatif de la muqueuse pharyngée, de la muqueuse laryngée ou pul-
nionaire, lorsque le terrain est préparé, pour que la diatlièse tuberculeuse éclate avec sa plus grande intensité sur la muqueuse pharyngée, laryngée ou pulmonaire. Ne savons-nous pas^ en outre, d'après l'observation de M. Noël Guéneau de Mussy, qu'il suffit i d'une simple irritation de la peau, produite par un topique opiacé ou un topique émoUient, pour déterminer une manifestation cutanée herpétique ; qu'il suffit d'une chute, d'un coup, d'un simple t traumatisme sur une région quelconque du corps pour voir apparaître les manifestations d'une maladie chronique ; qu'il suffit, eni fin, d'une secousse physique ou morale (colère, joie, chagrin) pour » éveiller un accès de goutte? Du moment que ces faits sont accep- \ tés et ils le sont, parce qu'ils sont vrais, parce que la clinique nous e en montre lous les jours la réalité, pourquoi ne le seraient-ils pas, alors qu'il s'agit delà muqueuse utérine, de l'utérus, organe qui, ainsi que je l'ai dit, possède une grande activité fonctionnelle, ( qui est le centre des changements opérés dans l'organisme de la femme au moment de la puberté et de la ménopause, et qui, si ses lésions se font vivement sentir sur les autres systèmes de l'économie par les sympathies nombreuses et variées qui l'unissent aux autres organes, subit à son tour les influences morbides les plus • légères qui surviennent du côté de ces derniers? Il ne faut donc pas s'étonner que cet organe soit influencé par les maladies consititutionnelles ou diathésiques au même titre que les autres organes, que les autres tissus; il ne faut pas s'étonner que la métrite survienne à la suite d'un léger trouble de la circulation utérine ou del'innervation, tels qu'en produisent le refroidissement, une émotion morale \ive , les désirs sexuels non satisfaits, la lecture de givres libidineux, immoraux, la masturbation, la danse, l'équitaition, la suppression d'un exutoire ; qu'elle survienne par suite d'uu rouble porté à la menstruation, consistant surtout dans un arrêt brusque ou dans une prolongation anormale. Dans ces circonsances, ces causes ne suffisent pas évidemment à elles seules pour iproduire toujours la métrite, mais elles suffisent, le plus ordinairement, pour éveiller la maladie constitutionnelle, la diathèse viruellequi, en leur absence, serait peut-être restée longtemps enore à rétîit latent. On ne s'étonnera pas surtout, si une cause à eine appréciable suffit pour déterminer l'éclosion d'une maladie constitutionnelle ou diathésique , l'une des nombreuses causes âéterminantes que j'ai signalées, produit le même résultat. Du
36t MÉTRITE.
reste, si l'analogie nous permet d'admettre par induction l'existence de la métrite constitutionnelle, la clinique nous en permet l'affirmalion. Certains auteurs, parmi lesquels il faut citer surtout MM. Bazin, Pidoux, N. Gueneau de Mussy^ Tillot, ont prouvé son existence en publiant de nombreuses observations relatives au développement de la métrile constitutionnelle. Pour ma part, je pourrais en citer un grand nombre ; à l'hôpital et dans ma clientèle, il n'y a pas de jour que je n'observe une de ces métrites. A mesure que j'avancerai dans cette étude, je ferai connaître les plus intéressantes.
Ce que je viens de dire s'applique surtout au développement de la métrite constitutionnelle, à son existence. Il est facile comprendre, à saisir. L'apparition sur la muqueuse d'une des manifestations de l'état constitutionnel nous en donne une preuve palpable, indéniable. L'irritation des tissus par le produit érupti explique le processus inflammatoire, sa persistance. Elle ex plique surtout ces récidives nombreuses de la métrite, les diffi cultés extrêmes que le médecin éprouve pour obtenir la guériso de cette affection, alors que, traitant seulement la lésion, il néglig celui de la maladie générale, cause première de cette affection, d cette lésion. Ce développement de la métrite constitutionnelle est pour le médecin, des plus importantes à connaître, car^ dès qu' s'en est rendu compte, dès qu'il a résolu tous les problèmes qu'il soulève, il émet à la fois le diagnostic de la lésion (diagnostic ana-i tomique), le diagnostic de la cause (diagnostic pathogénique), le diagnostic de la maladie générale (diagnostic nosologique).
Le développement de la métrite diathésique, de la métrite tuber-i culeuse, de la métrite cancéreuse, n'est pas aussi facile à saisir. I| est, en effet, impossible de surprendre sur le fait même l'évolulion de l'inflammation et l'évolution du produit hétéromorphe. Aussi cette question est des plus difficiles à résoudre et elle l'est d'autant plus que les travaux ne sont pas nombreux, que les auteurs n'en ont pas fait le sujet de leurs méditations, autant que pour les muqueuses digestives, pharyngées, intestinales, pour les mutiueuse? respiratoires, laryngées, bronchiques, pour les organes, poumons, foie, etc., etc. N'oublions pas, enfin, que cette difficulté est encorL accrue par la dissidence des opinions relatives à la nature primitive ou secondaire de l'inflammation dans la tuberculisatioU' de ces muqueuses ou de ces organes. On sait, en effet, que lesi
DÉVELOPPEMENT DE LA METRITE DLVTIIESIQUE. 365
iiileurs, à propos de la tuberculisation des muqueuses, des sé-
1-euses et des organes, discutent encore sur la question de savoir si 'inflammation est primitive, si la production hétéromorphe est ■secondaire ou réciproquement. Si les auteurs éprouvent plus d'une llifficulté pour résoudre ces points de physiologie pathologique,
orsqu'il s'agit d'organes étudiés tous les jours, à plus forte aison, ces difficultés sont nombreuses lorsqu'il s'agit de l'utérus, prgane dont les lésions entraînent rarement la mort et ne peuvent être, par conséquent, l'objet d'études anatomo-palhologijfues approfondies. Quoi qu'il en soit, je crois que sur l'utérus a tuberculisation est primitive et non secondaire à l'inflamma- «on. J'adopte ainsi l'opinion qui me paraît admise par la généalité des médecins, à savoir que la granulation tuberculeuse 3st primitive sur les muqueuses, sur les organes, qu'elle se développe sur la gaîne lymphatique des vaisseaux et qu'elle donne lieu i une inflammation de voisinage, ainsi que je l'ai vu notamment urla muqueuse du pharynx dans la tuberculisation miliaire aiguë m chronique de cet organe, affection si bien décrite par Isambert. j*ar analogie, j'admets que, dans l'utérus, la tuberculisation se léveloppe dans la gaîne lymphatique des vaisseaux, notamment ur le trajet des vaisseaux lymphatiques et que l'inflammation «térine est consécutive. Ceci dit, il faut savoir que la métrite tubermleuse est loin d'être rare. M. Brouardel (1) rapporte 56 cas de tiberculose des organes génitaux chez la femme; M. Namias (de ^enise) dit qu'on la rencontre 12 fois sur 100 phthisiques; Kiwish n rapporte 14 observations. Elle survient surtout chez les femmes de vingt à quarante ans, c'est-à-dire pendant l'âge de la période «xuelle ; toutefois on a rencontré cette affection chez l'enfant, hez la femme après la ménopause.
La métrite tuberculeuse peut être primitive, envahir l'utérus fvant tous les autres organes ou bien être secondaire, survenir «lors que les poumons, le péritoine sont déjà envahis. Dans les (eux cas, elle peut se développer d'emblée, spontanément, sans lintermédiaire d'aucune cause déterminante. M. Tillot en raporte une observation (Observation XVI). Mais le plus souvent la ialhèse tuberculeuse semble attendre une cause occasionnelle lour se localiser sur l'utérus; c'est ainsi que tous les auteurs si-
» (1) Brouardel, Thèses de Paris, 18G4.
366 MÉTRITE.
gnalent la grossesse, l'accouchement, l'avorteinent, l'état puerpéral comme favorables à cette localisation. Ces résultats doivent être tenus en ligne de compte, lorsqu'on étudie et calcule l'influence de la grossesse sur le développement de la tuberculose, d'autant plus que, comme le fait remarquer M. le professeur Gosselin, la métrite est souvent hémorrhagique, qu'elle peut devenir à son tour soit un point de départ de la phlhisie, chez les sujets prédisposés, soit une aggravation, chez les personnes qui en ont déjà subi les premières atteintes.
Quant à la métrite cancéreuse, l'inflammation est de même consécutive à la production, à l'évolution de la cellule cancéreuse. Elle est donc secondaire. Cette métrite disparaît au milieu de la gravité de son origine, au milieu des accidents dus à la production hétéromorphe. Aussi passe-t-elle inaperçue le plus souvent? Aussi n'est-elle le sujet que de travaux très incomplets? Tous les auteurs ne partagent pas l'opinion que je viens d'émettre sur la nature secondaire de la métrite cancéreuse. Certains pensent que la métrite est primitive, que la dégénérescence est secondaire. Pour eux, l'inflammation jouerait dans l'utérus le même rôle qa e dans l'estomac, le sein, etc., etc. Ils commettent donc la même erreur ; ils donnent une mauvaise interprétation du développement de la production hétéromorphe. Parce que le cancer de l'estomac, le cancer du sein paraissent se développer à la suite de troubles gastriques prononcés et persistants, à la suite d'un traumatisme, il ne s'en suit pas que le cancer résulte immédiatement de ces troubles, de ce traumatisme. Ceux-ci en sont peutêtre la cause médiate; ils ont pu favoriser l'éclosion de la diathèse, ainsi qu'une irritation légère de la peau ou des muqueuses favorise l'éclosion d'une maladie constitutionnelle, en puissance chez l'individu ; mais l'inflammation, déterminée par ces différentes qauses, ne subit pas la transformation hétéromorphique. Il en est de même pour l'utérus. Ce n'est pas une raison, parce que des femmes, atteintes de métrite pendant plusieurs années, présentent plus tard un cancer utérin, pour admettre que cette inflammation a subi la transformation cancéreuse. C'est une coïncidence. Tout au plus, pourrait-on supposer que cette inflammation a été une cause déterminante de la diathèse cancéreuse; mais, je le répète, il ne se produit pas plus de transformation cancéreuse, qu'il n'y a de transformation tuberculeuse.
Avant de terminer l'étioiogie de la métrite, il me reste à préiMite!' quelques considérations sur l'âge de la femme oij l'on obcr\e cette affection, sur sa fréquence.
§ 16. Age. — Fréquence. — A quel âge observe-t-on la métrite? «L quel âge s'observe-t-elle le plus fréquemment? Connaissant les auses qui donnent naissance à la métrite, la manière dont elle (' développe, il m'est facile de résoudre ces deux questions.
La métrite, ai-je dit, est constitutionnelle, diathésique ou non oastitutionnelle, non diathésique. Tandis que celle-ci est presque ■iijours deutéropathique, qu'elle ne se développe le plus ordinai- (■mentque par le fait d'un traumatisme quelconque, celle-là est
plus souvent protopathique, primitive; elle se développe d'emlée, la maladie constitutionnelle ou diathésique se localisant sur iitérus en l'absence de toute cause occasionnelle. Aussi constate- -on l'existence de cette métrite non seulement chez la jeune fille lenstruée, chez la femme pendant toute la période d'activité exuelle et génitale, mais encore chez l'enfant, chez la jeune fille on menstruée, chez la femme après la ménopause. On peut donc ire que la métrite se montre à tout âge. La connaissance de ce lit constitue un des points les plus intéressants dans l'histoire de i métrite. Car, non seulement, elle appelle notre attention sur I pathogénie de certaines altérations utérines, de certains troubles ttictionnels, ainsi que je le dirais, à propos de mon étude sur aménorrhée, la dysménorrhée, la métrorrhagie, la déviation utéine, la stérilité, mais, encore, elle nous donne l'explication de existence de la métrite chez la femme vierge, chez la femme cuée au célibat.
La possibilité du développement de la métrite à toutes les époues de la vie de la femme, les causes si nombreuses qui peuvent inner lieu à l'inflammation utérine me permettent de dire que lté affection est très fréquente. Cette fréquence est si grande, que - ne crains pas d'affirmer que la métrite est, peut-être, de toutes « s affections qui surviennent chez la femme, celle qui se montre <■ plus communément, celle qui est la cause de ses plus grandes ouffrances physiques et morales. Tout en admettant que la métrite iirvient à tout âge, il est bien évident que sa fréquence est en ■ipport a\ec les fonctions que les organes génitaux et sexuels ont appelés à remplir. Si j'admets, en effet, que la métrite onslitulionnelle se développe d'emblée, j'admets aussi que son
368 MÉTRITE.
développement est le plus souvent sollicité par une cause occasionnelle, par une cause déterminante, telle que la menstruation, la grossesse, l'accouchement, l'avoitoment, les rapports sexuels, le traumatisme, 11 s'en suit dono que la mélrite survient surtout pendant la période de l'activité sexuelle et génitale, que c'est à cette époque de la vie de la femme qu'on l'observe le plus ordinairement. Je ne puis encore dire quelle est la proportion existant entre les différents âges ; ma statistique n'est pas assez complète pour donner sur ce point d'utiles renseignements. Dans quelques années seulement, je serai à même d'établir une statistique reposant sur une base solide, car elle s'appuiera sur plusieurs milliers de cas observés et recueillis, dans mon service, avec le plus grand soin, par mes élèves. Plusieurs statistiques ont été données par les au-" teurs. Comme ces statistiques sont très incomplètes, qu'elles ne nous donnent aucun renseignement sur la métrite de l'enfance, de' la jeune fille ou sur la métrite observée après la ménopause, je ne transcrirai que celle de M. Nonat et celle que j'ai fait dresser dansmon service.
M. Nonat (1), sur 300 cas de métrite, en a observé:
Avant 20 ans 33
de 20 à as — 77
de 23 à 30 — 78
de 30 à 40 — 83
Après 40 — 27
Le relevé fuit dans mon service porte sur 225 cas de métrite observés du l""" janvier 1877 au 1" avril 1878. Je trouve que celteaffection a existé :
Avant 20 ans 51 fois, de 20 à 25 — 123 — de 25 à30 — 30 — de 30 à 40 — 14 — Après 40 — 3 —
Si l'on prend la période de 20 à 30 ans, cette statistique ne
(1) Nonat, Traité des maladies de l'utérus. Paris, 1860, p. 59.
ffère pas de celle de M. Nonat. La différence porte sur les mades observées de 30 à 40 ans. Cette différence tient peut-être à que la population de l'hôpital de Lourcine est constituée surtout ir des jeunes femmes; elle tient aussi à ce que les affections uténes constitutionnelles sont très fréquentes, qu'elles se dévelopi3nt facilement par le fait d'une maladie contagieuse, syphilitique 1 blennorrhagique ; mais cette statistique montre, comme celle î M. Nonat, que c'est principalement pendant la période de la vie înilale, période toute sexuelle de la femme, que la métrite iste le plus fréquemment.
Si la métrite présente son maximum de fréquence pendant la jriode d'activité sexuelle de la femme, alors que les fonctions nératrices s'accomplissent avec le plus d'énergie, les rapports uels avec le plus de fréquence, les grossesses avec le moins 'nlervalle, elle se montre, de même, ainsi que je viens de le dire, iioique avec une fréquence moindre, chez l'enfant, chez la jeune le, avant la menstruation, chez la femme vierge, chez la femme •uée au célibat et enfin chez la femme après la ménopause. ;• ne saurais dire actuellement, je le répète, quelle est la prortion de ces métrites par rapport aux précédentes, mais ce que puis affirmer, c'est leur existence. J'ai fait valoir les raisons qui } permettent pas de la nier. Les auteurs en ont signalé plusieurs •s et moi-mêmej'ai eu l'occasion d'enobserver un certain nombre, iijour où les médecins voudront y regarder de près, je suis periadé que la métrite sera, dans ces diverses circonstances, censée plus d'une fois et qu'on sera même étonné de sa fréquence. ( elle a passé, pour ainsi dire, inaperçue jusqu'à ce jour, si les 'leurs n'ont pas spécialement porté l'attention sur l'existence de lté affection, notamment chez l'enfant, chez la jeune tille avant menstruation, il faut attribuer cette négligence à cette opinion: flammation utérine ne survient que dans des cas bien déminés, tels que troubles apportés à la fonction menstruelle, umalisme. Il faut, en outre, l'attribuer à une interprétation erée de la leucorrhée.
Dans mes études sur la pathogénie de la métrite, j'ai montré ce ù'il fallait penser de l'opinion actuelle de la plupart des gynécoues; j'ai montré surtout que cette affection était de nature nstilutionnelle ou non, qu'elle pouvait par conséquent s'établir blée, sans le secours d'aucune cause, sans le secours surtout
370 MÉTRITE.
de celles invoquées par les auteurs. Je n'ai donc pas à y revenir.
Quanta la leucorrhée, sans vouloir dès à présent empiéter sur l'élude spéciale que j'en ferai plus tard, je dirai qu'elle n'est jamais essentielle, qu'elle est toujours symptomatique et que le plus ordinairement, pour ne pas dire toujours, elle est un symptôme de la métrite. Suivant moi, en effet, lorsqu'il existe une leucorrhée et qu'il est bien reconnu qu'elle provient de l'ulérus et non de la vulve ou du vagin, on peut affirmer qu'elle résulte d'une lésion de la muqueuse utérine et que cette lésion est due à une inflammation, à une métrile muqueuse. Entre mon opinion et celle des gynécologistes actuels, il ne s'agit donc que d'une question de doclrine pathogénique et d'une interprétation. Ils ne sont pas aussi éloignés qu'ils le croient de la doctrine que je soutiens. En effet, lorsqu'on lit attentivement ce qu'ils ont écrit sur la leucorrhée, on voit qu'ils ne peuvent méconnaître que la leucorrhée, que le catarrhe utérin est plus fréquent chez les enfants, ayant une constitution ap^ pauvrie, un tempérament lymphatique; ils admettent donc que le lymphatisme, la scrofule, jouent un certain rôle dans le développement de la leucorrhée, du catarrhe utérin chez l'enfant. Or, comme il est admis à peu près aujourd'hui que le catarrhe utéria n'est autre qu'une endométrite, qu'une métrite muqueuse, j'avais bien raison de dire que leur opinion ne s'éloignait pas de la do(H trine que je soutiens. Cette opinion^ en outre, appuie celle qu j'ai émise relativement à l'existence de la métrite chez Tenfant, chez la jeune fille, avant la menstruation. Seulement au lie d'invoquer, comme cause de l'endométrile, une seule maladie générale constitutionnelle, la scrofule, je n'ai garde d'oublier les autres maladies constitutionnelles, notamment l'herpétis, l'arthritis, qui existent aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte. Tous les jours, le médecin est appelé à constater chez l'enfant, soit sur la peau, soit sur les muqueuses, des manifestations scrofuleuses , arthritiques, herpétiques et même syphilitiques; il constate plus rarement, il est vrai, des manifestations diathcsiques, tubercule ou cancer. Pourquoi donc l'utérus échapperait-il à une localisation de ces différents états constitutionnels ou diathésiques? Aussi il n'y échappe pas. La muqueuse utérine es atteinte aussi bien que les muqueuses vaginale, vulvaire, oculaire, nasale, pharyngée, bronchique. Les observations qui prouvent
■lté existence sont assez nombreuses pour que le doute ne soit i> possible. Les auteurs ont signalé chez l'enfant la métrite iberculeuse, et, il me serait facile de citer plusieurs exemples de étrite constitutionnelle, scrofuleuse, arthritique. L'existence de la métrite chez l'enfant, révélée par le symptôme .icorrhée, est appelée, ainsi que je l'ai fait pressentir à plusieurs [)rises, à jouer un grand rôle dans la pathologie utérine. Elle, ule, nous rend compte d'une foule d'accidents qui frappent la line fille, la femme; ces accidents dont l'interprétation était difile, qui, par cela même, étaient mal' soignés, deviennent la Lircede plus d'une complication qui rendent la vie insupportable ur la femme. Les exemples abondent dans la science. Je ne doute s que mes collègues qui ont étudié spécialement les affection s .'u'ines, aient vu, comme moi, des faits très concluants, qui prount que ces accidents sont la conséquence d'une métrite antéîLire. C'est ainsi que, plus d'une fois, j'ai eu à soigner des jeunes les qui, atteintes de leucorrhée dans leur enfance, avaient une -lauration difficile, douloureuse même. Je constatai chez elles e menstruation irrégulière, non seulement sous le rapport de la antité du sang sécrété, mais encore sous le rapport du retour de poque menstruelle. C'est ainsi que ces jeunes filles avaient une ■mière époque abondante, durant 8, 10, 12 jours ; puis la ixième n'avait lieu qu'au bout de 4, 5, 8 mois, un an, parfois me 2 ou 3 ans, et celle-ci consistait en quelques gouttes de ig, durait à peine un ou deux jours. Lorsque ces jeunes filles laient à se marier, dès les premiers rapports sexuels, des douirs abdominales, pelviennes, survenaient, la leucorrhée augment et je constatais tous les signes d'une métrite, non pas récente, is ancienne. Dans ce cas, il était évident pour moi que la métrite lait pas traumatique, qu'elle n'était pas la conséquence des rapts sexuels, car, souvent, les rapports avaient été très rares, parmême incomplets. Si, au contraire, je tenais compte de l'augiitation du volume de l'utérus, de sa consistance, des lésions ligaments larges et qui consistaient dans une adéno-lymphite onique, il était évident que j'avais affaire à une métrite anime, ayant subi une recrudescence sous l'influence des premiers »ports sexuels; cette recrudescence était prouvée par l'adénonphile aiguë qui existait parfois du côté opposé à l'adéno-lymitc chronique. La leucorrhée, les difficultés de l'instauration,
372 MÉTRITE.
l'aménorrhée et même la dysménorrhée ne reconnaissaient chez elles évidemment pas d'autre cause que la métrite développée pendant leur enfance. L'ohservation suivante est un bel exemple de métrite arthritique chez une jeune fille.
M"" X..., âgée de seize ans, a été réglée pour la première fois à l'âge de douze ans, elle n'a ses époques menstruelles que tous le quatre ou cinq mois. Cette jeune fille, depuis l'âge de cinq ans jus qu'au moment où a eu lieu l'instauration, était tourmentée pa une leucorrhée utérine, si reconnaissable aux signes que j'ai in diqués et que je rappellerai en étudiant ce symptôme. Cette jeun fille est rhumatisante ; les manifestations articulaires se son déclarées chez elle un an après sa formation, mais elle présen tait, étant enfant, un urticaire qui se montrait tous les ans deux ou trois fois. En outre, elle était sujette à des bronchites à des angines pharyngées, caractérisées surtout par cette douleu musculaire, constrictive, qui accompagne l'angine d'origine rhvt matismale. Sa mère a plus d'une fois appelé mon attention su ce fait: sitôt que l'urticaire ou l'angine survenait, la leucorrhé disparaissait ou du moins diminuait. 11 y avait donc allernan entre les phénomènes morbides utérins et ceux de la peau, f autres muqueuses. Lorsque la congestion arthritique se montrai sur les muqueuses bronchique ou pharyngée, elle disparaissai ou diminuait sur la muqueuse utérine. Ce fait est un exempl frappant d'endométrite arthritique, chez une jeune fille qui présenté, au moment de la puberté, des troubles menstruels indice de la métrite persistante ; celle-ci s'est même accrue car, aujourd'hui, les époques, tout en étant irrégulières so" le rapport de leur apparition, durent 8 jours et sont accom pagnées de phénomènes douloureux, de phénomènes dysménor rhéiques très accusés. La dysménorrhée, ainsi que l'aménorrhée qui se sont montrées au moment de l'instauration ou plus tard ne reconnaissent pas, en effet, d'autre cause, suivant moi, que l'en dométrile, et il est facile, en interrogeant les parents de cett jeune fille, d'admettre que la métrite existait dans le jeune âge elle s'accusait par un seul symptôme,- la leucorrhée; un deuxième la dysménorrhée, un troisième et un quatrième même, l'aménor rhée et la métrorrhagie sont survenus, dès que l'utérus a été ap pelé à remplir ses nouvelles fonctions physiologiques. C'est 1 l'évolution ordinaire des accidents que l'on observe chez les
eunes filles ayant été atteintes de métrite pendant leur enance.
L'observation suivante est un bel exemple d'endométrite scrouleuse, ayant donné lieu à un rétrécissement de l'orifice interne u col utérin et par suite à une dysménorrhée intense. ^ M"" X..., dix-neuf ans, entrée à l'hôpital de Lourcine le . avriH878, salle Saint-Louis, 24, pour uneafTection syphilitique, ihancres herpétoïdes de la vulve. Antécédents strumeux, bléphaliie, adénites cervicale et sous-maxillaire suppurées; mère morte e phthisie. A partir de l'âge de dix ans, leucorrhée constante, apaisse, dit-elle, tachant le linge. Réglée h l'âge de treize ans, la Menstruation a été déterminée par le premier coït ; elle est douloureuse, elle s'accompagne, pendant toute la durée, de coliques, e tranchées utérines très intenses, qui obligent la malade à garrer le repos. Elle dure 4 à 5 jours; quelques caillots noirs. Pas de ossesse, ni de fausses couches. Elle n'a jamais été soignée pour me affection utérine. Habitudes vicieuses (masturbation) ; crises erveuses hystériques fréquentes. { Examen local : Chancres herpétoïdes sur les grandes et les petites evres; pléiade ganglionnaire inguinale caractéristique ; pas de vainite ; utérus en position normale, mobile, orifice circulaire, en- |c'ouvert, donnant issue à un liquide leucorrhéïque, purulent, ondant ; col plus volumineux qu'à l'état normal; le cathétérisme ètérin avec le cathéter ordinaire n'est pas possible par suite du réécissement de l'orifice interne du col.
Chez cette malade la dysménorrhée ne peut être attribuée à une jvexion; la position de l'utérus est normale ; elle est le fait d'une trésie incomplète de l'orifice interne, alrésie qui ne peut être «pportée qu'à une métrite s'étant développée pendant 1 enfance, létrite s'accusant par une leucorrhée abondante. If Bien des métrites, ai-je dit, qui se développent, ou mieux qui raissent se développer dès les premiers rapports sexuels, exisient avant ce moment. Elles reçoivent seulement un coup de uet. La femme qui souffre, consulte un médecin qui attribue à (Qe cause fortuite une affection existant depuis longtemps. Que le édecin veuille bien interroger la malade et il constatera des sines, des symptômes, notamment la leucorrhée, des troubles de ^lenstruation, qui prouvent l'existence antérieure de la métrite. e fait suivant que je viens d'observer est un exemple remarqua-
374 MÉTRITE.
ble qui prouve à la fois l'existence de la métrite chez l'enfant e celle de la métrite scrofuleuse.
Il s'agit d'une jeune femme de vingt-deux ans, atteinte, dans soi enfance, de blépharite, de gourmes, d'angines fréquentes et d leucorrhée utérine intense. Les règles apparaissent pour la pn mière fois à l'âge de quatorze ans ; elles sont assez régulières jusqu' l'âge de dix-sept ans ; mais à partir de cette époque, elles deviea nent irrégulières; elles se montrent toutefois sans douleurs leur quantité s'amoindrit; la leucorrhée, qui n'avait pas cessé, d vient plus abondante. En même temps un eczéma scrofuleux appi raît sur les lèvres, autour de la bouche. Dès que l'eczéma se proj duit, la leucorrhée diminue pour apparaître aussi intense, sitôt qu l'éruption de la face s'amoindrit. Cette jeune fille se marie à l'âge vingt-deux ans. Dès les premiers rapports, la leucorrhée augmeo devient purulente. Les règles qui jusqu'alors apparaissaient sai douleurs, sont précédées pendant deux ou trois jours de douleu: atroces, de tranchées utérines qui obligent la malade à garder leli et cela pendant toute la période menstruelle qui dure 8 à 10 jou alors qu'avant le mariage elle ne durait que 4 jours. Elles deviei nent en même temps très abondantes et constituent une véritab ménorrhagie. Dans l'intervalle des époques, la malade est fatigué elle se plaint d'une barre lombaire, de pesanteur dans le bas-ventri de douleurs hypogastriques, de douleurs dans le haut des cuissi Les rapports sexuels sont douloureux et n'ont lieu qu'à de loni intervalles; chaque fois ils donnent lieu à un léger écoulement d' sang. Cet état dure sept mois environ. Je suis consulté et jecon tate une métrite aiguë caractérisée par un écoulement leucor! rhéique abondant, une augmentation du volume de l'utérus qui est douloureux à la pression, une rétroflexionet un ramollissemeni du col dont l'orifice est entr'ouvert transversalement et entoura d'une érosion de la muqueuse. Je diagnostique une métrite scn leuseetje soumets cette dame au traitement suivant: Huile foie de morue, 2 à 4 cuillerées par jour, bains sulfureux avec * nule vaginale pendant la durée du bain. Au bout de trois mois de c traitement, cette dame était guérie. L'utérus avait repris sa positioi normale, les règles ne duraient plus que 4 jours, leur quantit était peu considérable, la dysménorrhée n'existait plus, la maladi n'était plus forcée de garder le lit; au contraire, elle pouvait mai cher, faire même de longues marches ; la leucorrhée avait disparu
Les auteurs ont vu des exemples analogues. Ainsi M. Noël Guéleau de Mussy (1) signale plusieurs cas de métro-Yaginite déveoppée dès les premiers rapports sexuels. « Presque toutes mes naïades, dit cet auteur, avaient de Ja leucorrhée avant leur maiiage ; les rapports sexuels dans ces cas ne faisaient donc que donner un coup de fouet à une affection existant déjà depuis long- £mps. »
Ce médecin distingué, cet éminent observateur a vu, de même, ses cas où l'affection utérine s'est développée sous l'influence d'une naladie constitutionnelle, et où les premiers rapports sexuels ont lonné lieu à une exacerbation de la métrite, ainsi que je l'ai obrîrvée chez les malades dont je viens de rapporter l'observation. Le mariage, les premiers rapports sexuels, dit-il, peuvent déterminer le développement de métro-vaginites chez certaines femes prédisposées. Les observations que j'ai recueillies ne sont pas sez nombreuses pour que je puisse affirmer la nature de cette édisposition, je dirai seulement que dans 4 cas qui sont actuelleent présents à mon esprit, j^avais affaire à déjeunes femmes, chez «squelles une disposition arthritique héréditaire avait développé ne grande excitabilité nerveuse, chez lesquelles existait en même mps une pâle mollesse des tissus et chez lesquelles s'étaient en ême temps montrés ces phénomènes strumeux du premier degré ui accusent un élément lymphatique. Cette combinaison dialhéque de Tarthritisme et du lymphatisme est éminemment favorae .aux catarrhes. »
[• tt II peut y avoir, et il y a certainement dans le modus des premiers des sexuels des circonstances qui ont une part dans le développelent de ces métro-vaginites; leur fréquence, leur durée, les excitaons qui les accompagnent, peuvent assurément y contribuer. Il *est pas rare que l'incitation de l'appareil utéro-ovarien provoquée ir les premiers coïts amène un écoulement sanguin qui a tous les ractères du flux menstruel. »
« Chez d'autres, autant qu'on peut s'en rapporter à desrenseignelentsqui ne sont pas toujours l'expression d'une observation très ntive, la métro-vaginite ne s'est pas manifestée d'emblée, mais a (Olué lentement. Ce n'est qu'au bout de plusieurs semaines qu'elle cquistoul son développement. Mais, presque toutes mes malades
.ï) N. Guéneau de ^lussy, Contributions à l'étude des maladies matrimoniales, i>ance médicale, Fév. 18TG.
376 MÉTRITE.
avaient de la leucorrhée avant leur mariage, w Plus loin M. N. Gik' neau de Mussy ajoute : « Chez les femmes lymphaticjiies, sujellei avant le mariage à de la leucorrhée, celle-ci peut acquérir des prof' portions considérables. J'ai vu dans ces conditions des ulcéralion du col, accompagnées de ménorrhagies, chez des femmes nouvol lement mariées, réclamer l'intervention du médecin. Je me rap pelle notamment une très jeune femme, fille d'une mère gout teuse, elle-même très lymphatique. Quelques mois après soi mariage, le catarrhe et les mélrorrhagies étaient d'une telle abon dance, que je dus l'examiner. Je trouvai sur le col une ulcératio étendue, mollasse, fongoïde, saignant au moindre contact. Le fe rouge était évidemment ce qui convenait le mieux dans ce. genr d'ulcérations, la malade ne voulut pas y consentir. Je tentai de applications de nitrate d''argent profondes et prolongées pour tà cher de prévenir les hémorrhagies si souvent consécutives au conditions spéciales où se trouvait la malade. Je ne pus pas réussir; cette opération était suivie de véritables pertes. Je dus renoncer et substituer au nitrate d'argent le nitrate acide de mti cure. J'obtins ainsi la cicatrisation de l'ulcération et le catarrh fut combattu efficacement par l'introduction du crayon d'azolal d'argent dans le col, par les toniques et par les bains sulfureu> Dans ce cas, il s'agit d'une métrite catarrhale qui avait coin mencé avant le mariage, mais que cette circonstance avait consi dérablement aggravée ; h catarrhe avait, sous son influence, pri des proportions considérables et s'était compliqué d'hémorrhagic périodiques dont les règles étaient l'occasion, mais qui avaiei deux ou trois fois l'abondance et la durée du flux cataménial».
On le voit, le médecin de l'Hôtel-Dieu apporte un grand appui non seulement à la doctrine que je soutiens, relativement à la na ture constitutionnelle des affections utérines, mais encoreàl'opinio que je défends, relativement à l'existence de la métrite chez la jeun fille, et même chez l'enfant à partir de quatre ou cinq ans. 11 ad met, comme moi, que la métrite chez la jeune fille peut être 1 conséquence d'une prédisposition constitutionnelle, qu'elle exisi réellement chez la femme non déflorée et qu'elle subit unerecn descence sitôt après la défloration. Cette métrite qui, ch l'enfant, ne se manifestait que par de la leucorrhée, subit, soi l'influence de l'excitation anormale, provoquée dans l'utérus par 1» premiers rapports sexuels, une exaspération et se traduit [lar é<
douleurs et des métrorrhagies qui fatiguent la malade en l'obligeant de consulter un médecin.
La métrite existe chez l'enfant, cela n'est pas douteux. Les exemples que j'ai cités prouvent non-seulement son existence, mais encore sa nature constitutionnelle ou diathésique. Je la crois assez réquente, mais il est évident qu'elle ne l'est pas autant que celle Mii se montre chez la jeune fille, à partir de 9 à 10 ans. Chez celle- 'i, les causes déterminantes, telles que les habitudes vicieuses, la masturbation notamment, sont plus communes que chez l'enfant; Iles exercent, je l'ai dit, une certaine action, en faisant éclater sur ;i matrice la manifestation constitutionnelle, par suite des conestions répétées qu'elles sollicitent sur cet organe soumis à de lombreuses excitations. En outre, cette excitation peut être éveil-
e par une foule de causes, notamment par une mauvaise hygiène. 1 n'est donc pas étonnant qu'à partir de cet âge, la métrite soit lus fréquente, et que cette fréquence augmente à mesure que la
une fille avance en âge ; car, arrivée à l'époque de l'instauration, i fonction menstruelle va devenir une nouvelle cause de mé-
ite.
M. N. Guéneau de Mussy a très bien développé l'influence de )utes ces causes dans l'article que j'ai cité plus haut. Pour lui les Tections utérines sont surtout fréquenteschez la jeune fille, enfermée msune pension ou un couvent, privée de soleil, d'exercice, d'air, ibliant les conditions fondamentales et essentielles de l'hygiène. On laisse ignorer aux jeunes filles, dit-il, des règles de prudence mi l'omission peut avoir pour leur santé et pour leur avenir les uiséquences les plus funestes. La fonction menstruelle est engloe dans cette catégorie de mystères honteux qu'il faut dissimur. On ne leur dit pas que la crise catarnéniale doit modifier leur e habituelle, qu'il faut, pendant sa durée, s'abstenir de tout exere violent, craindre les fatigues, les refroidissements. Loin de , on leur dirait plutôt d'éviter tout ce qui pourrait faire soupnner leur situation, elles sautent, courent, dansent, bravent les tempéries atmosphériques, voyagent, montent achevai, sans en lir aucun compte. N'y a-t-il pas là une cause puissante de ces norrhagies, de ces dysménorrhées, de ces catarrhes et autres cctions congestives qui affligent si souvent les jeunes filles? Une s sorties de pension, les jeunes filles ou les jeunes femmes conivcnt Thabilude qu'elles y ont contractée, de ne l'aire aucune
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attention à cette fonction si importante, à cet accouchement en miniature qui exigerait tant de soin on de précautions. »
M. Gallard partage la môme opinion : « L'éducation et les habitudes hygiéniques, dit-il, ne sont pas sans exercer une certaine influence sur la production de la métrite. Les mêmes canses qui font que la jeune fille élevée à la ville, au milieu des plaisirs, des agitations de toute sorte, qui, par l'intermédiaire de son imagination ou de son intelligence, agissent sur ses sens, est menstruée plus tôt que celle qui vit au milieu des champs, dans le calme et la solitude, ces mêmes causes font que la congestion physiologique de la menstruation peut dépasser le degré normal et arriver à constituer un état phlegmasique. »
A ces causes, M. N. Guéneau de Mussy en ajoute d'autres: «Les désirs sexuels, la pensée d'un mariage prochain, dit-il, ne peuvent-ils pas agir comme causes déterminantes par les troubles de la circulation et de l'innervation qu'ils produisent? Qui n'a pas remarqué les modifications que cette expectative produit très-souvent dans la santé d'une jeune fille? Elle maigrit, elle pâlit; l'imminence d'un engagement irrévocable, l'attente de l'inconnu émeuvent son système nerveux, troublent son sommeil, occupent ses insomnies et altèrent la nutrition. Qu^à cela se joignent des excitations inconscientes de l'appareil générateur, toutes ces causes réunies produiront une congestion vers ces organes, de même que la vue de l'enfant fait affluer le lait dans le sein de la nourrice. » Chez une jeune femme que je voyais tout récemmenf. ajoute cet auteur, la leucorrhée épaisse, lactescente, jaunâtre, avait commencé trois mois avant le mariage, pendant le temps de la cour prématrimoniale.
M. H. Bennet s'est occupé aussi de cette question, de l'existence i de la métrite chez la jeune fille. « L'inflammation et l'altérationt du col chez les vierges, dit-il, existent fréquemment; on doitj leur attribuer la plupart des formes graves de dysménorrhée quii résistent au mode ordinaire de traitement, et le plus grand nom-l hre de ces leucorrhées invétérées de jeunes filles qui s'accompa-j gnent de faiblesse générale et de prostration. »
« J'ai observé ces lésions, ajoute-t-il, non-seulement chez desj jeunes filles de 20 ans, mais encore chez des jeunes filles 10 à 17 ans, dont la menstruation n'était pas complètement éta-l blie. Cette métrite des jeunes filles se révèle par les mêmes
yniptômes qno la métrite des femmes adultes, douleurs, leucorhée, troubles menstruels ; elle revêt généralement un caractère •lus aigu. »
D'après tout ce qui précède, d'après les difTérentes lésions consla- ■es par les auteurs, la métrile ne peut être mise en doute penuit le jeune âge, la virginité. On voit qu'ils n'hésitent pas lus que moi à lui attribuer les accidents qui surviennent, Is que leucorrhée persistante, rebelle, aménorrhée, dysménorloe, métrorrhagie, à lui attribuer certaines lésions, telles que ulcération du col. Il me reste^ pour montrer toute l'impornce de cette métrite chez l'enfant, chez la jeune fille, pour moner tout l'intérêt qu'il y a de la reconnaître au début et de la aiter, à signaler les déviations utérines^ la stérilité, comme suc-
lant fréquemment à cette affection.
La métrite des jeunes enfants est, en effet, souvent la cause des viations utérines, ainsi que je le montrerai plus tard. Ces déviaons, pendant le jeune âge, ne donnent pas lieu à de grandes soufances. Elles ne s'accusent même le plus ordinairement par auui phénomène morbide, à moins que la métrite ne soit trèsrononcée, que la leucorrhée étant très-abondante, l'écoulement, \v suite de Ja déviation et du rétrécissement produit par la tuléfaction de la muqueuse enflammée, ne puisse se faire facilelent; dans ce cas, il se forme un bouchon gélatineux dans le mal cervical, le liquide leucorrhéique s'accumule dans la ivité utérine, forme un corps étranger, qui, pour être expulsé, réduira des douleurs utérines, des tranchées, qui, méconnues \r l'enfant et les parents, sont considérées comme des coliques itestinales. Dans ce cas, le médecin attentif reconnaîtra le siège ; ces douleurs et, procédant à un interrogatoire minutieux, il aprcndra qu'au moment de l'apparition des douleurs abdominales, existait une leucorrhée assez abondante, que celle-ci s'est supimée tout à coup, et qu'elle a repris après la cessation des douurs ; il n'aura aucun doute sur le siège véritable des accidents )rouvés par l'enfant. Cet arrêt de l'écoulement leucorrhéique ît, en effet, produit par la métrite et par la déviation utérine, irtout par une flexion. Plus tard, lorsque l'instauration aura eu eu, la déviation pourra s'annoncer par les douleurs si caractérisques, désignées sous le nom de dysménorrhée, qui se montrera ni à chaque époque menstruelle, soit à des intervalles plus ou
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moins réguliers. Bien souvent les déviations que l'on observe chez la femme déflorée remontent à une époque antérieure et ne reconnaissent pas d'autre cause que la métrile qui s'est développée pendant l'enfance ou chez la jeune fille à l'époque de la puherté.
La stérilité ne reconnaît bien souvent d'autre cause que la métrite qui a existé chez l'enfant, soit que celle-ci ait donné lieu à une déviation utérine, soit qujelle ait produit une atrésie plus ou moins complète du canal cervical, de l'orifice utérin interne ou de l'orifice des trompes, soit enfin qu'elle ait donné lieu à une modification profonde de la muqueuse utérine qui empêche le développement du ^erme. Dans d'autres circonstances cette altération de la muqueuse produit l'avortement. Les exemples sont nombreux ; j'ai vu plusieurs fois des femmes rester stériles, alors que leurs organes étaient parfaitement conformés, alors que, du côté du mari, il n'existait aucune altération des voies spermatiques. Ces femmes avaient eu une leucorrhée plus ou moins abondante dans leur enfance, Tinstauration s'était faite difficilement ; la leucorrhée persistait. Dans trois cas, j'ai vu des femmes qui, pendant les premières années du mariage, 2, 3, 4, 5 et même 10 ans, étaient stériles, devenir enceintes alors qu'elles étaient soumises à un traitement destiné à combattre la leucorrhée, le catarrhe utérin, et à modifier surtout la métrite constitutionnelle dont elles étaient atteintes. Le succès de certaines eaux ne s'explique que de cette manière ; le traitement minéral ne s'applique pas à la chloro-anémie qui existe à un haut degré chez ces femmes, chloro-anémie qui donnerait lieu au catarrhe utérin, ainsi que le prétendent la plupart des gynécologistes, mais bien à Tétat général constitutionnel, scrofule, arthritis, herpétis ou chlorose, sous l'influence duquel s'est développée la métrile. Celle-ci s'accuse par le catarrhe utérin et des troubles sympathiques nombreux se montrant sur le tube digestif, sur le système nerveux et se caractérisant par des troubles de nutrition très accusés, par une déglobulisation du sang, par un état chlorotique plus ou moins prononcé. Dans d'autres circonstances, de nombreuses fausses couches auront lieu sans que la cause puisse être expliquée autrement que par l'existence d'une métrite ; que celle-ci disparaisse de même sous l'influence d'un traitement général, du traitement minéral surtout, la grossesse survient et l'accouchement se termine heureusement.
Tous ces faits, on le voit, concourent à prouver l'existence de la inétritc chez l'enfant. C'est donc à la bien reconnaître que le méiecin doit s'appliquer. C'est, en outre, à bien apprécier l'état général, l'état constitutionnel duquel elle relève, qu'il doit employer toute sa sagacité, toutes les qualités du clinicien. , De la connaissance de ces faits découlent des indications théi rapeutiques nettes et précises, à savoir qu'il ne faut pas négliger I chez l'enfant, chez la jeune fille, la leucorrhée utérine, car celle-ci j indique l'existence d'une endométritc toujours constitutionnelle. Le traitement qu'elle nécessite est donc un traitement en rapport avec cet état général ; je n'ai pas à y insister, car il a été de ma part l'objet d'une longue exposition dans la première partie de ce traité. Le plus ordinairement un traitement local n'est pas nécessaire ; I toutefois, si la leucorrhée était abondante, on pourrait avoir re- ( cours soit à des insufflations de poudres astringentes, soit à des injections astringentes, ainsi que je le dirai à propos du traitement des mélrites,
I Toutes les considérations que je viens de faire valoir à propos de i la métrite chez l'enfant, chez la jeune fille, avant ou après l'ins- I tauration, se retrouvent pour la métrite qui se développe chez la j femme vierge, chez la femme vouée au célibat. Aussi n'insisterai- • \ je pas sur l'existence de cette métrite, ni sur sa nature constitutionnelle ou diathésique.
Après la ménopause, ai-je dit, la femme peut être atteinte de nétrite aussi bien que pendant la période d'activité des fonctions ' rénitales. Nous retrouvons ici les mêmes conditions étiologiques I ]ue j'ai invoquées pour la métrite de l'enfant ou de la jeune fille, ans méconnaître néanmoins l'influence que le traumatisme peut ouer par suite de la continuation des rapports sexuels. Les au- (3urs ont observé assez souvent la métrite à cette époque de la vie le la femme, et son origine a été diversement interprétée. ^I. H. Bennet, à ce sujet, s'exprime ainsi : « Après la ménopause, la métrite est plus rare ; elle semble en général être le reliquat ointain d'une affection inflammatoire, dont le début remonte à époque où les règles ont cessé. Dans quelques cas, cependant, je ai vue survenir d'une façon primitive et spontanée, et dans d'aures résulter d'une blennorrhagie contractée assez tardivement, f-e plus souvent cependant la métrite, qui existait avant cette poque, s'améliore et ne survit pas à l'atrophie de l'appareil utérin
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qui suit physiologiqiiement la ménopause, atrophie qui exerce sur toute affection utérine existante une influence aussi incontestable que salutaire. Si la métrite persiste, elle est beaucoup plus rebelle et plus difficile à guérir que chez les jeunes femmes; qu'elle soit non ulcéreuse ou ulcéreuse, ce qui est plus fréquent, elle est également tenace et rebelle à la médication. »
Comme cet auteur, j'ai vu parfois la métrite, développée avant l;ij|j| ménopause^ persister après la cessation de la fonction menstruelle de l'utérus. Dans celte circonstance, il s'agissait surtout d'une métrite constitutionnelle. D'autres fois, je l'ai vue survenir d'emblée, constituée par une manifestation d'un des états constitutionnels que j'ai fait connaître. Dans ce moment, j'observe, à la consultation del'hôpital deLourcine, une femme de 60 ans environ, atteinte d'une métrite herpétique. D'autres fois enfin, j'ai vu la métrite succéder, ainsi que l'a dit M. H. Bennet, à une vaginite blennorrhagique. Cette année notamment, j'ai eu, dans mon service, deux femmes, âgées de plus de 50 ans, non réglées, atteintes d'une métrite chronique survenue à la suite d'une vaginite hlennorrhagique.
§ 17. Hérédité. — En terminant l'étude étiologique de la métrite, il me reste à examinerune dernière question: cette aCTectioii est-elle héréditaire ?
M. Nonat, comme M. Courty, a été frappé de ce fait qu'il a été appelé plusieurs fois à donner des soins à la mère et à la fille, à deux ou trois sœurs. « Sans doute, dit-il, il n'y a point là d'hérédité^ au même titre que pour la phthisie, la scrofule, le cancer; mais il y a autre chose que de simples coïncidences ; il y a une véritable disposition organique, une véritable aptitude de famille. » Les faits observés par M. Nonat, comme ceux de M. Courty, sont vrais. Plusieurs autres auteurs en ont signalé a leur tour. Ils prouvent que l'opinion que je soutiens, notamment avec MM. Pidoux, Tillot, N. Guéneau de Mussy, sur la natur.' constitutionnelle de la métrite, est parfaitement exacte. En effet, ce n'est pas la métrite, affection inflammatoire de l'utérus^ qn' se transmet par le fait de l'hérédité, mais bien la maladie con-i stitutionnelle dont elle est une émanation, dont elle est une de^ manifestations. L'inflammation utérine se développe chez le^i filles, au même titre que nous voyons survenir chez elles des ani gines, des bronchites, des affections cutanées. Du moment quel dans une famille, le père, la mère et môme les ascendants de |
