FONGOSITÉS UTÉRINES. — VÉGÉTATIONS UTÉRINES

Tos pois, d'une petite fève ; leur surface est chagrinée, leur conislance molle; elles semblent infiltrées de liquide; leur coloraion tire sur le rouge plus ou moins foncé et elles présentent à leur urface des arborisations nombreuses. Dans la deuxième forme, «meurs cellulo-fibreuses, elles se présentent avec les caractères écrits plus haut. Aran considère ces végétations comme une ypertrophie de la nuiqueuse due à l'inflammation de cette membrane. En efTet, l'hyperplasie des éléments de cette muqueuse, sa lus grande vascularité indiquent le caractère inflammatoire de es végétations. D'ailleurs cette nature est encore prouvée par les litres lésions inflammatoires que l'on rencontre en même temps: ^lles que l'augmentation du volume de l'utérus, le ramollissement a tissu utérin, etc, etc.

M, de Sinéty (1), dans une étude récente sur l'anatomie patholoque de la métrite chronique, rapporte également les végétations l'inflammation utérine. Ayant eu l'occasion de faire quelques utopsies, et ayant été à la recherche du produit morbide sur l'urus vivant, à l aide de la curette de Récamier, il a pu étudier la onstitution intime de ces végétations. Cet auteur a reconnu qu'il n existait de trois sortes: 1° Les unes, composées presque uniuement de glandes hypertrophiées, déjà signalées par M. Robin ;

les autres, formées par un véritable tissu conjonctif embryonaire et assez semblables aux bourgeons charnus d'une plaie sup- Lirante; 3° quelques-unes, enfin, constituées par des vaisseaux de iamètre normal ou anormal que l'on peut apercevoir à l'œil nu. L'S trois formes de végétations, lésions caractéristiques de la méite chronique, correspondraient, d'après cet auteur, aux trois )rmes symptomatiques de la maladie. L'hypertrophie glandulaire éterminerait l'accroissement de la sécrétion et l'écoulement mu- 'leux qu'on observe dans beaucoup de cas; les granulations bourîonnantes donneraient lieu à un écoulement muco-purulent ; ifin, les productions vasculaires produiraient les hémorrhagies. os trois formes d'altérations peuvent d'ailleurs se rencontrer sur ; même utérus. Je dirai en passant que dans tous ses examens, cet iteur a toujours constaté que l'utérus était altéré dans toute son taisseur, aussi bien dans son parenchyme que dans sa muqueuse, 'qui vient confirmer l'opinion que je défends avec M. Gallard, à

(î) Do Sinéty. Ci)mm. à la société de biologie, séance du 18 mai 1878.

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savoir que tous les tissus sont altérés dans la métrite, que l'inflammation ne reste pas localisée à la muqueuse ou au parenchyme et que, dès lors, il faut abandonner la division d'Aran : métrite muqueuse, métrite parenchymaleuse.

Cette opinion sur la nature des végétations n'a pas été admise par tous les auteurs. C'est ainsi que Nélaton, Robert, MM. Richel et Maisonneuve considèrent ces Congosités comme une lésion spéciale qui, suivant eux, n'a rien de commun avec l'intlainmation. Les lésions inflammatoires de la muqueuse sont considérées pai ces éminents chirurgiens comme des coïncidences, des complications. Cette lésion a une symptomatologie propre. En un mot,)li pour eux, les fongosités utérines constituent une entité morbid' ayant ses caractères anatomiques, sa symptomatologie et nécessitai]un traitement particulier.

Une autre opinion émise par P. Dubois et soutenue par Michon. Velpeau, Scanzoni^ Becquerel, consiste à rejeter l'existence d'r ces fongosités et à considérer la ménorrhagie, la leucorrhée, comme des symptômes d'une inflammation de la muqueuse. Lr prétendues fongosités, disent ces auteurs, ne sont autres que de lambeaux de muqueuse modifiée par l'inflammation. Il s'agit, ei un mot, d'une métrite foUiculeuse ou granuleuse. Ces auteurétaient dans le vrai en regardant les symptômes comme apparte nant à l'inflammation utérine^ mais ils ont eu tort de nier l'exis tencedeces lésions et d'en faire une variété de métrite, sous l( nom de métrite granuleuse. A côté de ces deux opinions, il en exisli une troisième basée d'une part sur l'existence réelle des fongosité; et d'autre part sur les lésions inflammatoires de la muqueuse. Ces celle qui fut soutenue par Aran.M. leprofesseur A. Tardieu (1 partage, de même, cette manière de voir, « car, dit-il, cetfe lésion inflammatoire de la muqueuse peut s'étendre au tissu même, ai; tissu propre de l'utérus, d'où la possibilité d'un avortement don^ i il faut savoir reconnaître la cause en médecine légale. » Cette opi-) nion a reçu sa consécration des travaux récents de M. de Sinéty. Oïl ne saurait donc mettre en doute la nature inflammatoire de ces vé-i gétations. Les végétations appartiennent à l'histoire de la niétrili? chronique; elles ne constituent ni une entité morbide spéciale, n' une métrite spéciale; elles sont une modalité anatomique et clin:

(1) A. Tardieu, Etude médico-légale de V avortement. |l

GRANULATIOiNS. 395

g de la méti ite chronique ; il est très essentiel que cette opinion iidiscutable, aujourd'iuii, soit toujours présente à l'esprit du praticien lorsqu'il veut pratiquer l'opération du curage de l'utérus. Il se -appellera, en effet, que le plus ordinairement le tissu propre de 'utérus est ramolli et que par conséquent il peut être perforé. Cette )erforation, du reste, a eu lieu entre les mains des plus habiles chi- •urgiens^ de Nélalon entre autres. 11 est juste, toutefois, de faire remarquer qu'elle ne présente pas la gravité qu'on pourrait croire, car s femmes n'ont pas succombé à la suite de cet accident, la perfora- ■iou s'étanl cicatrisée. Pour terminer ce qui a trait aux fongosités, 6 dirai que les auteurs qui ont étudié particulièrement cette lésion, »nt constaté qu'elle était souvent héréditaire. C'est ainsi que Nélan a vu plusieurs enfants atteints comme la mère ; c'est ainsi que ion élève, le docteur Rouyer, a constaté son existence chez plusieurs ,:surs. Ces faits me portent à admettre que cette lésion s'observe .8 préférence dans la métrite constitutionnelle. Peut-être même lerait-elle un des caractères anatomiques de la métrite arthritique? n verra, en effet, que cette métrite donne souvent lieu à des accients ménorrhagiques. Or la ménorrhagie est un symptôme consnt des végétations cellulo-vascu) aires. Il faut donc désormais echercher avec soin cette lésion. Quoi qu'il en soit, celte hérédité st une preuve à ajouter à celles si nombreuses qui plaident en veur de la métrite constitutionnelle. D'ailleurs, les auteurs tels ue Becquerel, M. Nonat, qui n'admettent pas l'origine constituonnelle delà métrite, sont obligés de reconnaître^parmi les causes e ces végétations, un tempéramment lymphatique, scrofuleux, ï § 26. Granulations. — Il n'est pas rare d'observer sur le coi térin des petites saillies, des granulations, plus ou moins nombreuses, arrondies, du volume d'un grain de millet, tautôt aggloérées et confluentes, tantôt disséminées. D'après Arai], elles paissent constituées par de nombreux follicules distendus par le quide de leur sécrétion. Quelle est l'origine de cette altération? uelle en est la nature? Les auteurs ne sont nullement d'accord rar ces deux points. Robert, puis Aran font remarquer que ces anulalions sont constituées par les follicules du col ; qu'elles 'sultent d'une distension de ces follicules par le liquide qu'elles seètent. « En les perçant, dit Robert (1), avec la pointe d'une lan-

(1) Robert, Des aff'eclions granulewtes, ulcéreuses du col de l'utérus (Thèse de conurs, 1848).

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cette, on en lait sortir un liquide filant. » Aran compare cette lésion des foiliculi s du col à la lésion kystique qu'il a décrite sur la surface interne de la muqueuse du col. 11 lui reconnaît donc une origine inflammatoire. D'autres auteurs considèrent ces saillies comme une hypertiophie des villosilés du derme, comme un véritable bourgeonnement des papilles du derme muqueux. Ils regardent cette lésion comme indépendante de l'inflammation et la décrivent sous le nom de granulations du col utérin. Chomel les considérait comme une affection propre à cet organe, comme une sorte de lésion véf?étante souvent liée à la diathèse dartreuse. M. Noël Guéneau deMussy les a étudiées avec le plus grand soin. Pourlui^ elles sont le résultat de l'inflammation. Elles sont produites par la tuméfaction des papilles du derme de la muqueuse et des follicules de celte muqueuse. Elles sont analogues à celles qui se montrent sur les autres muqueuses, notamment sur I3 muqueuse du voile du palais, du pharynx, du larynx. «Dans les pjiaryngites.dit cet auteur, l'état granulé du pharynx est le produit inflammatoire des glandes et des follicules delà muqueuse». Ces granulations sont de deux espèces : les unes sont petites, nombreuses, cohérentes; les autres sont volumineuses, disséminées. Leur évolution est différente; ainsi les petites s'affaissent au bout d'un certain temps ; les grosses laissent à leur place de petites excavations en godet. Ce sont ces excavations qui, en se réunissant, forment des ulcérations dont l'origine est très reconnaissable, ainsi que je le fais remarquer dans mes conférences cliniques.

Leberl, dès 1850, avait reconnu que le plus grand nombrede ces gi anulalions étaient constituées de même par des papilles du derme muqueux, entremêlées de follicules; car, dit-il, un certain nombre de ces granulations étaient bifurquées. Sous l'influence d'un processus inflammatoire, ces deux éléments delà muqueuse, papilles du derme et follicules, se tuméfient, soulèvent ré[)ithéliiL et font saillie. La persistance de l'épithélium se reconnaît à 1 teinte maie des granulations, à leur rougeur moins vive, à qu'elles ne blanchissent pas immédiatement au contact du nitra d'argent, comme les portions de la muqueuse qui sont érodées A une époque plus avancée, l'épithélium disparaît, les saillies gra nuleuses s'accentuent davantage et l'ulcération peut leur suc céder.

M. A. Guérin n'admet pas que les granulations du col soient

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•onslitiiées par les follicules enflammées. « Elles ont sans doute, lit-il, la plus grande analogie avec celles du pharynx, mais pas )lus pour le pharynx que pour les paupière set le col de l'utérus on l'est en mesure d'affirmer que les granulations ne sont que des folcules hyperphiés; elles sont constituées ou par une néoplasie, ou :,r une hypeiplasie des éléments primordiaux. » A côté de cette ,-?ion, cet auteur décrit sous le nom de folliculite, l'inflammation es follicules de la muqueuse se révélant par des points rouges, lillants, puis blanchâtres, coloration qu'ils doivent au liquide nrulent qu'ils renferment. Quand ils crèvent pour donner issue à (3 liquide, il se produit une petite ulcération qui tanlôt ressemble une aphthe, tantôt à l'ulcération qui succède à l'herpès. M. Gallard pense, comme Lebert, M. N. Guéneau de Mussy, que s granulations du col résultent de l'hypertrophie des follicules îflammés et de l'inflammation des papilles du derme de la muiieuse. Pour ma part, j'accepte cette opinion et contrairement à 'lie de Chomel et de M. N. Guéneau de Mussy, qui considèrent s granulations comme liées surtout à la diathèse darlreuse, je s regarde commeun produit inflammatoire qui se forme aussi bien ins la métrite non constitutionnelle que dans la métrite consti- [tionnelle, et qui évolue aussi bien dans la métrite scrofuleuse^ thritique, syphilitique, chlorotique, que dans la métrite herpé- ]ue.

§ 27. État acnoîde du col. — A côté des granulations, souvent I même temps qu'elles, on trouve une lésion de la muqueuse du 1 bien décrite par Chomel et M.N. Guéneau de Mussy, sous le 'm d'acné du col utérin. Cette lésion, d'après cet auteur, se préiitesous l'apparence de petites taches jaunes, saillantes, arron- ='s, souvent entourées d'une auréole rouge, plus ou moins foncée, s taches sont isolées, disséminées ou groupées sur le col de la itrice en forme de couronne autour du méat utérin. L'incision ces taches donne issue cà une petite masse globuleuse, arrondie, int en moyenne le volume d'un gros pois, quelquefois plus conlerable et dont le diamètre dépasse par conséquent beaucoup lui de la tache. Rarement opaque dans toute son étendue, le plus uvent opaline, semi-pellucide, ressemblant par l'aspect et la nsistance à l'humeur vitrée, sur un point de sa périphérie on 'crçoit un petit corpuscule jaune, faisant un léger relief à la sur- ^e, ayant les dimensions d'un grain de millet ou d'un grain de

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chénevis et correspondant à la tache extérieure. Après la sortie de cette masse globuleuse, on constate une légère dépression arrondie, constituée évidemment par une cavité folliculaire dilatée dont la matière jaune occupait le goulot. Au lieu d'à iï'ec ter une forme circinée, les taches jaunes sont habituellement disséminées d'une manière irrégulière sur la surface du col; quelquefois elles sont juxtaposées par séries linéaires courbes ou droites qui partent el rayonnent de l'orifice utérin. Le volume des taches est variable. Les unes sont grosses comme une tête d'épingle; d'autres comm( un grain de raisin. Abandonnées à elles-mêmes, elles peuvent persister pendant un temps très-long, ou bien se rompre spontanément, en laissant une dépression en godet qui persiste plus oij moins longtemps suivant le volume de la petite tumeur.

A quoi attribuer cette lésion du col? On pourrait l'expliquer dit M. N. Guéneau de Mussy, par la participation des follicules au travail morbide qui s'accomplit dans le tissu du col. On peut se demander si ces taches jaunes ne seraient pas consécutives à l'oblitération du goulot des follicules par un travail inflammatoire et;i la distension, à la dilatation de leur cavité par la sécrétion folliculaire accumulée derrière l'obstacle. On le voit, la nature intlammatoire de cette lésion ne fait aucun doute pour M. Noël Guéneau de Mussy. Cet auteur considère, en outre, cette lésion comme trèsfréquente chez les femmes dartreuses et il n'est pas éloigné delà considérer comme une des manifestations caractéristiques de la métrite herpétique.

Si je partage complètement la manière de voir de cet auteur re-r i lativement à la nature inflammatoire de cette lésion, je ne puis pourtant la considérer comme un des caractères de l'herpétisme, car je l'ai constatée aussi bien dans les mélrites constilutionellesi que dans les métrites non constitutionnelles et elle ne m'a pas paru plus fréquente dans la métrite herpétique que dans la métrite scrofuleuse, arthritique, chlorotique

§ 28. Ulcérations du col. — Les ulcérations du col de l'utérus, de même que les lésions précédenies, ne se présentent pas constamment dans le cours de la métrite. Aussi quelques auteurs ont nu' leur présence, alors que d'autres pensaient qu'elles n'avaient aucunt lien avec l'inflammation. Sans les regarder comme rares, Arain pense qu'on a exagéré leur fréquence, en considérant comme des; ulcérations, les érosions qui sont le résultat d'une macération de

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ûpitliêliiiiii par suite des mucosités qui baignent le col et celles pii résullent du développement sur le col d'éruptions particulières. )e même, dit-il, il faut éviter de conl'ondre avec les ulcérations de a mctiite, celles qui succèdent à une affection diatliésique et celles

ni résullent d'une affection contagieuse, telle que la syphilis. A

art ces cas, Aran, reconnaît que les ulcérations du col sont la onséqueiice de la mélrite. Il ne les regarde nullement comme une iitité morbide. « La preuve, dit-il, qu'elles résultent de l'in-

immation, c'est qu'elles suivent celle-ci dans son cours, parais- , lit et s'étendent avec ses progrès, diminuent et se cicatrisent avec i plus grande rapidité, dès que l'inflammation suspend ou arrête éfinitivement sa marche » .

M. Gallard considère de même les ulcérations du col comme un es symptômes de la métrite chronique. « Elles peuvent bien préenter, dit-il, quelques caractères spéciaux, mais ces caractères ne ont pas suffisants pour permettre d'établir des variétés, et c'est à la dilegmasie que le traitement doit s'appliquer presqu'exclusiveiient ».

J'accepte complètement la manière de voir de ces auteurs lislingués. L'ulcération du col, comme celle qui se montre à la iirface interne de la cavité cervico-utérine, est le résultat de l'ini immation. Mais tout en admettant la pathogénie qu'ils en- ; ignent sur le développement des ulcérations, je vais plus loin u'eux en regardant les lésions qui se montrent sur le col, comme .11 produit de l'inflammation. Ainsi, tout en excluant les ulcéraions diathésiques et certaines ulcérations contagieuses, telles que 0 chancre du col, la plaque syphilitique ulcérée , j'admets que érosion, telle que la considère M. A. Guérin (1), n'est pas le plus ommunément le fait d'une simple macération de l'épiderme réultant du contact prolongé de la muqueuse avec le liquide utérin, ucorrhéi(iue ou le liquide vaginal, mais bien le premier degré de inflammation, ainsi que le prouve la leucorrhée. En outre il faut avoir que les ulcérations succèdent souvent à une éruption d'herpès, l'eczéjna, et que ces éruptidns sont produites par une inflammation le nature constitutionnelle.

On a recherché quelle était la fréquence des ulcérations dans la

(I) A. Giiériii. Leçons cliniques sur les organes génitaux inlcrnes de la femme l'aris, Dolahaye, 1878.

400 MÉTRITE.

métrile et on a dressé des statistiques. C'est ainsi que H. Beiineta l rencontre cette lésion 237 fois sur 300 cris de maladies utérines- Scanzoni 169 sur 213 observations; M. Courty ne l'a rencontrée dit-il, que 425 fois sur 1563 malades. « On ne peut guère s'expliquer cette statistique de M. Courly, dit M. Gailai d, alors que ces ulcérations sontsi fréquentes, «puisque, d'.iprès Aran, elles seren-l contrent 1 fois sur 10; West les a trouvées 17 fois sur 63 cadavres et Slewart 15 lois sur 50 sujets. Quanta moi, ajoute M. Gallard,je les ai rencontrées à peu près dans la moitié des cas» . Je n'ai pas fait de relevé statistique des malades de mon service à ce point de vue, mais je partage l'opinion de mon émincnt collègue; je ne crois pas qu'il s'écarte trop de la vérité, si je consulte seulement mes souvenirs.

Les caractères physiques des ulcérations de la métrile chronique sont des plus variables. Tantôt elles consistent dans de simples érosions, l'épiderme de la muqueuse a disparu, tantôt il s'agit d'une véritable ulcération constituée par une destruction delà muqueuse, de son derme et en même des parties sous-jacentes. Ces lésionssiégent au pourtour de l'orifice ets'étendent de ce point comme centre sur la lèvre antérieure, sur la lèvre postérieure ou sur les deux à la fois qu'elles envahissent en partie ou dans leur totalité. Parfois elles pénètrent dans lacavité du col, mais les cas sont plus rares qu'on ne le pense. Aran a dit avec raison que, dans l'immense majorité des cas; l'ulcération s'arrête net dans le point oij la muqueuse commence à se transformer en pénétrant dans la cavité cervicale. « Si, dit-il, dans quelques cas, on a vu des ulcérations avoir détriiit une partie de la muqueuse de la cavité du col, quelques-unes de ses rides penniformes, par exemple, c'est que cette muqueuse était fortement renversée en dehors ». Je crois qu'Aran a été trop loin et si j'admets qu'il a eu raison de dire que les médecins ont eu tort de considérer cette extension de l'ulcération du col à la muqueuse cervicale comme d'une fréquence extrême, je ne puis admettre qu'elle n'ait pas lieu même en dehors des cas qu'il signale. Pour ma part, j'en ai vu un certain nombre et j'ai soin d'appeler sur ce point l'altention des élèves. M. Gallard admet de même la pénétration de l'ulcération dans la cavité du col, il la regarde comme très fréquente, contrairement à l'opinion de Mayer (de Berlin) et d'Aran qui les regardent, ai-jedit, comme très-rares. Pour constater celte propagation, il a essayé l'emploi du spéculum intra-utérin, l'emploi de l'endoscope de M. Desormeaux; mais ces instruments