ULCÉRATIONS

Mit trop' petits, la quantité de lumière u'est pas suffisante pour •lairer convenablement les' parties ou bien la présence du sang l)strue la lumière delà sonde; il en résulte que la constatation

iiîcte est très-difficile, Avec le sépculum de M. Ricord qui dilate irifice du col, en ouvrant largement les salves de l'instrument,

xploration est plus facile. Suivant cet auteur, lorsque Fulcération >nètre dans la cavité du col, son aspect est très-difTérent. Ainsi, 1 n'y rencontre pas de granulations ; elle est chagrinée, irrégu-

re, à surface rouge, hérissée de petits mamelons à peine percep- )les et saignant facilement.

Les ulcérations érosives sont généralement aplaties, limitées r un liséré rouge, plus ou moins régulier, ou festonné ; d'autres is elles paraissent plus élevées, plus saillantes. Les ulcérations ritables, avec perte de substance, sont plus ou moins profondes, lis ou moins larges, plus ou moins anfractueuses, plus ou moins égulières. Leur aspect est des plus variables. Il faut savoir touois que ces ulcérations paraissent ordinairement plus profondes 'elles ne le sont réellement ; les tissus paraissent beaucoup plus truits qu'ils ne le sont en réalité. Aran a fait remarquer avec ison qu'à l'autopsie, on est étonné de voir que la destruction des sus est en somme légère et qu'elle se borne à la muqueuse, à ses ■ments ou à son derme. Les cas où le parenchyme est atteint, it très-rares. J'ai observé pour ma part plusieurs faits où celui-ci it détruit en partie, alors qu'il ne s'agissait que d'une métrite nple et non d'une métrite dialhésique. On comprend la variété

' peut présenter l'aspect d'une ulcération du col. Aussi celle-ci • appe-t-elle à une description magistrale. L'ulcération occupe i la lèvre antérieure, soit la lèvre postérieure, soit les deux à la - ; parfois elle est unique, plus ou moins aplatie, à circonférence i gulière; elle présente des bords plus ou moins saillants, plus

moins proéminents, plus ou moins festonnés, suivant que les

illcs du derme de la muqueuse, que les follicules muqueux 'l plus ou moins enflammés, plus ou moins vasculaires, plus ou >ins saillants; il s'ensuitque l'ulcération présente l'aspect de fon- Mtés, de végétations (végétations en choux-fleurs et crêle de coq). ^ fongosités saignent au moindre contact. Elles présentent une oralion rutilante ou violacée; dans ce cas, elles sont entourées

vemes volumineuses et elles se rencontrent plus particulièreint chez les femmes enceintes (ulcérations variqueuses, ulcéra-

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lions de la grossesse). D'autres fois les ulcérations sont mnllipleg isolées, disséminées, petites et le col présente l'aspect d'une écumoire ; au contact d'un corps étranger elles ne saignent pas aussi facilement que les précédentes. Enfin, dans certains cas, l'ulcérationl est entourée d'une petite collerette épidermique; elle a succédé alorsl soit à une éruption de vésicules herpétiques ou de petites vésicules eczémateuses. Les auteurs, M. Gallard entre autres, n'admettent^ i pas cette origine des ulcérations, parce qu'ils ne croient pas à la possibilité de cette éruption vésiculeuse sur le col. Ils croient qu'une erreur de diagnostic a eu lieu et qu'on a confondu cette éruption avec l'inflammation des follicules du col, qui, ai-je dit. forment parfois des granulations transparentes, contenant un liquide opalin. Je ne nie pas que cette confusion puisse se faire: mais il est impossible de ne pas admettre l'évolution d'une éruption vésiculeuse, herpétique ou eczémateuse, qui, dans ceitains cas, donne lieu à des ulcérations superficielles, disséminées sur le col, n'affectant aucun siège spécial (caractère fondamental), ne présentant pas les formes de cupule, l'aspect enfoncé, l'aspect en écumoire que présentent les ulcérations qui succèdent aux gi anulations folliculaires, à l'état acnoïde du col de M. Guéneau de Muss\ (autre caractère fondamental). Lorsqu'on assiste à l'évolution dr cette lésion, il est facile, en outre, de constater que l'épiderme est simplement affaissé, par suite de la rupture de la vésicule ou des vésicules; si on la pique, le liquide s'écoule et l'on retrouve la même collerette épidermique bien limitée, analogue à celle qui caractérise la lésion ulcéreuse qui en dérive. Ces caractères physiques ne permettent donc pas d'établir une confusion avec le? follicules transparents d'Aran et de M. Gallard et avec les ulcérations qui en sont les conséquences. J'ajoute que, suivant l'origine constitutionnelle, la durée est plus ou moins longue, le traitement plus ou moins rehelle. Je constate tous les jours, les médecins et les élèves qui suivent mon service, peuvent constater comme moi combien est grande la difficulté du traitement de l'eczéma herpétique, comparé à celui de l'eczéma scrofuleux, de l'eczéma arthritique. Enfin, comme preuve de l'existence de ces éruptions et de? ulcérations qui en sont la conséquence, j'ajoute que ces éruption^ se montrent en même temps sur le vagin, la vulve, le pli géuitocrural. J'ai signalé, l'année dernière, l'observation remarquable d'une malade de mon service qui présentait tantôt une angine hcr-

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iqiie, tantôt une métiile, tantôt une vaginite de niètne nalure. ■ même, j'ai appelé l'attention, lorsque je me suis occupé de la civile chez l'entant, de Falternance de l'eczéma scrofulcux sur le aument de la face et sur l'utérus. M. Hébra a montré de même

0 les femmes, atfectées de métrite chronique, présentaient sount des éruptions cutanées. Aussi, je le répète, je ne comprends

pourquoi mon éminent collègue, M. le docteur Gallard, n'admet is la possibilité de ces éruptions, et les ulcérations qui en sont

conséquence, alors qu'il est obligé de reconnaître que les femmes,

ii'intes de maladies constitutionnelles, sont plus disposées que autres à la métrite chronique et par conséquent aux ulcérations.

Sous le nom d'ulcère syphilitique du col de l'utérus, le docteur )bert Ellis décrit une ulcération dont les caractères sont exacment ceux de l'ulcération qui succède, soit à un herpès, soit à \ eczéma. En effet, cette lésion serait constituée, d'après lui,

r des ulcérations siégeant çà et là sous forme d'îlots sur le muau de tanche, ayant le diamètre d'un pois à celui d'une noisette, bords irréguliers, quelquefois dentelés, recouverts d'une fausse

1 mbrane qui se détache facilement en laissant une surface saimte. Ces ulcérations, dit-il, sont parfois superficielles, d'autres

is profondes. Elles se montrent sur le déclin de la vie fonction- Ile de l'utérus, sous l'influence d'un état atonique de l'économie; constate du côté de l'utérus tous les caractères d'une métrite. 1 un mot, il y a, ajoute-t-il, un vice évident de la constitution <\\T lequel il est difficile de trouver une expression appropriée, iprès cette description, il est bien évident que l'auteur a assisté i développement d'une éruption constitutionnelle et des ulcéraus qui en sont la conséquence ; seulement, il n'a pas osé les ati!)uer à leur véritable origine. Le même auteur a décrit un ulcère uile qui se montrerait après la ménopause. Si on lit attentivement description des accidents qui accompagnent cette ulcération, il t facile de voir qu'il ne s'agit que d'une métrite chronique, dé- ■loppée après la ménopause, sous l'influence d'une maladie constilionnelle. Cette ulcération est généralement petite ; sa coloration t d'un rouge vif, analogue à celle du sang artériel ; sa surface t recouverte d'un rujuide muco-purulent qui suinte du col, en néral atrophié et induré; parfois la surface est bourgeonnante, ^ bourgeons charnus sont petits, d'un rouge vif, ils laissent suin- ■r un peu de sang, quand on les touche. L'auteur fait remarquer

la dilTiculté extrême du traileinent, du Iraitement local nolam. ment. Je ne doute pas que, s'il avait fait usage d'un traitement gé néral approprié à la maladie constilulionnelle, cause première di la métrite et plus tard de l'ulcération, il n'eût obtenu une ainélio ration plus prompte.

Quel est le mode de développement de l'ulcération? Mayer e Scanzoni ont pensé qu'elle avait pour origine l'inflammation d papilles du derme delà muqueuse. Aran l'a attribuée avec raiso à une inflammation des follicules glandulaires. Ces follicules son les uns intacts et forment, ainsi que je l'ai dit, les granulations les autres sont déchirés à leur sommet, l'épi Ihélium a disparu l'ulcération résulte de la réunion de tous ces follicules enflam més. L'aspect varié des ulcérations, qui leur a valu le nom d'i cérations granuleuses, fongueuses, variqueuses, tient tout si plement à l'hypertrophie des villosités dermiques, à la destructio de ces mêmes villosités, à l'état de la base sur laquelle elles re] sent, à la présence de veines dilatées d'un certain volume, ou simples réseaux vasculaires dilatés. M. Gallard admet la mêm' origine. « Au lieu, dit-il, de considérer, à l'exemple des auteu allemands, l'ulcération papillaire comme complètement différen de l'ulcération folliculaire, je me demande, s'il ne serait pas pl logique de penser que ce sont là deux degrés, deux phases suce sivesdu mêmetravail morbide ». Ainsi que cet auteur, je consid' l'ulcération folliculaire comme le fait initial; elle persiste so vent seule. L'ulcération papillaire est consécutive; elle indique travail inflammatoire plus prononcé et elle nécessite un trai ment local plus énergique. L'anatomie vient ici à Tappui de l'ob servation clinique en nous montrant que les papilles sont peu abo danles autour de l'orifice du col, siège le plus fréquent d ulcérations; tandis que les glandules y sont très nombreux. L* cération est donc consécutive aux granulations, à l'acné du col lésions inflammatoires des follicules de la muqueuse dont l'épith lium qui les tapisse a subi de ce fait une dégénérescence graisseuse La perte de substance résulte de la disparition de ces cellules.

Les caractères anatomiques de ces ulcérations permettent de le différencier des ulcérations dialhésiques, notamment de celles d cancer. Us nous permettent également de les différencier d ulcérations qui se montrent au début de la syphilis et qui n'a parliennent pas encore à la métrite. Car, ne l'oublions pas, dan