LÉSIONS DE LA MÉTRITE SCROFULEUSE

uir l'anatomie pathologie, mais encore sur la symptomatologie, la lathc^énie. H en est de même pour la mélrite. Pour en établir Ja lature, pour arriver à en poser le diagnostic nosologique, le médela doit se baser non-seulement sur la symptomatologie, la pahooénie, niais encore sur l'anatomie pathologique ; il doit recherher si, dans les lésions, il n'existe pas telle ou telle variété, telle Hi telle particularité plus ou moins appropriée à telle ou telle iialadie constitutionnelle. C'est la voie que je vais suivre en pasant en revue chacune des maladies constitutionnelles qui peuvent roduire et perpétuer la métrite.

§ 33. Métrites constitutionnelles. — 1° Métrite scrofuleuse. — )ans la métrite scrofuleuse, d'après MM. Bazin, Gintrac et illot, l'engorgement et l'épaississemcnt des tissus sont plus conidérables que dans toute autre variété; il existe une tendance à hypertrophie. La muqueuse est tuméfiée, ramollie ;les granulations uila couronnent dans toute sonétendue, sont volumineuses, larges, platies; elles saignent facilement. Sur le col, les lésions, d'abord mitées aux follicules, finissent par gagner le parenchyme. Ainsi (■ simples érosions, au début, les ulcérations, d'après M. Durandardel, deviennent rapidement, promptement profondes, fonueuses, végétantes, facilement verruqueuses, polypeuses. Toutes es lésions ont une coloration terne, jaune, blafarde, livide ou iolacée et reposent sur un, fond de même nature. Les sécrétions )nt abondantes, muco-purulentes, tenaces; elles durent des mois, ■s années, sans produire aucune altération sur la santé de la ■mme ; et, comme ces lésions sont le plus souvent indolores, la Miime ne porte aucune attention à l'écoulement leucorrhéique

à l'affection qui le produit. Aussi voit-on communément des rnmes atteintes d'une métrite scrofuleuse, avec des lésions condérables, existant parfois depuis deux, trois, quatre et cinq ans, uis qu'elles en aient éprouvé le moindre trouble. La lymphangite

l'adénite elles-mêmes, tout en étant très prononcées, tout en mt caractérisées par des plaques lymphatiques, des adénites vonnineuses, ne sont pas douloureuses.

§ 36. — 2° Mélrite arthritique. — Les lésions que produit l'aririlissurles viscères, à part les articulations, le cœur et le système i'rveux, n'ont pas été aussi bien étudiées que celles de la scrofule ; nssi les auteurs ne nous donnent que des renseignements vagues l incomplets.

i<6 MÉTRITE.

D'après les résultats fournis par mes observations, je crois pouvoir dire que les lésions sont superficielles, assez instables, que la muqueuse est surtout atteinte, le parenchyme étant très légèrement altéré. La muqueuse est notamment le siège de congestions se produisant brusquement, cessant de même ; les granulations qui la parsèment, sont nombreuses, petites, miliaires. Ces granulations sont surtout cellulo-vasculaires ; aussi saignent-elles avec une facilité extrême et avec une grande abondance, dès qu'on les touche soit avec un pinceau, soit avec le cathéter. C'est à leur présence qu'il faut attribuer la fréquence des ménorrhagies, des métrorrhagies dans la métrite arthritique. Cette tendance aux hémorrhagies n'est pas spéciale à la métrite ; on sait que les altérations des membranes muqueuses, chez les arthritiques, saignent facilement, je n'en veux pour preuve que les épistaxis plus fréquentes, les hémoptysies plus nombreuses, plus abondantes chez les phthisiques arthritiques. De tout temps, du reste, les auteurs ont appelé l'attention des observateurs sur cette fréquence des hémorrhagies chez les arthritiques; relativement à la métrite,, je signalerai surtout Stoll, MM. Bazin, Tillot, Neucourt, etc., etc. En outre, d'après M. Bazin, le cancer utérin des arthritiques serait caractérisé pa: une abondance, par une fréquence des métrorrhagies, les vaisseau! étant plus volumineux, plus dilatés que dans les autres maladies constitutionnelles.

La superficialité des lésions, leur instabilité expliquent pourquoi la leucorrhée est habituellement peu abondante. C'est un fait qui m'a frappé chez toutes mes malades atteintes de métrite arthritique. Par contre, elle devient abondante, tenace, lorsqu'il existe de nombreuses granulations. Dans certains cas, ces lésions de la muqueuse s'accompagnent d'un épaississement du parenchyme, d'un engorgement des tissus, d'où il résulte une augmentation considérable du volume du corps ou du col utérin. Cet épaississement est dur, presque ligneux. Ces altérations se remarquent surtout lorsque la métrite est ancienne; qu'elle a passé inaperçue ou qu'elle n'a pas été soignée. Je ferai remarquer, avec plusieurs auteurs, notamment avec M. Neucourt, que les lésions de la métrite arthritique sont le plus ordinairement très douloureuses, qu'elles donnent lieu à de vives douleurs, qu'en un mot la métrite est irritable. En outre, elle est sujette à de nombreuses récidives, survenant sous l'influence des causes les plus diverses, notamment sous l'influence

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,5 rè^^les, du froid humide, du refroidissement. Cette acuité des isions explique pourquoi la lymphangite et l'adénite qui les «compagnent, sont plus douloureuses que dans la métrite scrofuuse. Constamment j'ai noté que les femmes, atteintes d'une mêle arthritique, accusaient une souffrance assez vive dans les Is-de-sacs vaginaux ; cette souffrance était tantôt spontanée, se ;duisant par des douleurs dans les flancs, à l'aîne^ tantôt elle était ovoquée parle toucher vaginal ou rectal. Tels sont les caractères ésentés par les lésions de la métrite arthritique; ces caractères, le voit, sont assez différents de ceux que j'ai signalés à propos de métrite scrofuleuse. J'ajouterai qu'il est très fréquent d'observer, ns le cours delà métrite arthritique, des éruptions furonculaires géant sur les parties génitales externes, les grandes lèvres, le ibis.

§ 37. — 3" Métrite herpétique. — Les lésions qui caractériseraient métrite herpétique, ont été, de la part de certains auteurs, notamiw\ de MM. Gaillard (de Poitiers), N. Guéneau de Mussy, Tyler nith, Arnal, Neucourt, l'objet d'une étude assez approfondie. )ut en admettant la plupart des caractères que ces différents obrvateurs ont assignés à cette lésion, je ne puis pourtant partager tièrement leur conviction et regarder comme caractéristiques s lésions que j'ai rencontrées dans la plupart des métrites consutionnelles, reconnaissant une autre origine que l'herpétisme ou étant dues à aucune maladie constitutionnelle. C'est parce que observateurs ont trop voulu prouver qu'ils ont trouvé de mbreux contradicteurs, et que la métrite herpétique n'a pas été mise, quoique son existence soit indéniable. Des observations mbrenses que j'ai relevées, tant à l'hôpital que dans ma pratique la ville, je crois pouvoir assigner aux lésions de la métrite herlique des caractères assez tranchés. Comme pour la métrite arntique, il m'a paru que les lésions sont le plus ordinairement salicielles, qu'elles siègent plus souvent sur la muqueuse que sur parenchyme, ou que du moins le parenchyme ne présente un aississement notable, une certaine augmentation de volume, •3 dans des cas rares, lorsque la mélrite est ancienne, lorsqu'elle i été Tobjet d'aucun traitement ou lorsque le traitement a été 1 dirigé. Mais tout en étant superficielles, elles ne sont pas,

M. N. Guéneau de IVÏussy, loc. cit.

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comme dans la méirite arthritique, instahles et passagères; cllo, sont, au contraire, tenaces, rebelles à tout traitement, par suite des poussées éruptives répétées, fréquentes, qui sont un des principauxji caractères de cette aiïection. Aussi en résulte-t-il des congestions répétées qui donnent à la muqueuse utérine une coloration Yiola-| cée, intense, sur laquelle Tyler Sinilh et M. Bazin ont insisté avei raison. Les éruptions sont très fréquentes, plus fréquentes même que dans le cours des autres métrites constitutionnelles, et ains que l'a dit M. Noël Guéneau deMussy, elles sont des plus variables on observe tantôt des érythèmes, tantôt de l'herpès, tantôt d' l'eczéma et même du pemphigus. Voici, du reste, ce que nou apprend à ce sujet M, Noël Guéneau de Mussy.

« L'herpétisme (cet auteur emploie sous cette dénomination toutes les éruptions diathésiques des membranes tégumentaires et les considère comme une forme dérivée de l'herpétisme) produit le prurit de la vulve; il peut atteindre la muqueuse vaginale, souvent même le col de l'utérus. L'herpétisme peut se manifeste! par des troubles sécrétoires ; puis, en se prolongeant, ces troublefonctionnels peuvent amener des lésions communes du tégumen interne, érosions, granulations fines ou superficielles se développant sur des cols mous, congestionnés, comme la sueur profusj des pieds amène des érosions par macération du tégument plan taire. L'herpétisme utérin peut revêtir presque toutes les former que les dermatologues ont prises pour fondement de leur classifi cation : érythème, herpès, eczéma, acné. Tantôt, en effet, c'est sou; forme d'éry thème occupant le vagin, la vulve, le col, qu'il se manifeste ; M. N. Guéneau de Mussy en rapporte une observation dans se: leçons sur le prurit vulvaire. Tantôt, c'est sous forme de vésicules, agglomérées en petits groupes arrondis ou circinés^ coïncidant souvent avec des vésicules semblables à la vulve. Ces vésicules n'oni qu'une durée éphémère. En disparaissant, elles laissent à leui place des érosions petites, cupuliformes, entourées d'un liséré rougeâtre. Ces petites érosions saignent facilement; d'abord séparées, les unes des autres, elles se réunissent souvent en une plaque granulée unique. Les mêmes changements se passent sur h vulve. Ces érosions elles-mêmes se modifient assez rapidement 1 elles disparaissent ; mais une nouvelle poussée ne tarde pas à sur-j venir, le plus souvent au voisinage de l'époque menstruelle. C'est l'herpès du col coïncidant le plus souvent avec 'l'herpès de la vulvej

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• montrant de préférence, ainsi je l'ai dit, à l'approche des mensiiesqui, chez les malades prédisposées, jouent alors le rôle de uises déterminantes. Tantôt, enfin, cette éruption se présente sous l ine de saillies vésiculeuses très petites, de la grosseur d'une tête épingle, reposant sur un fond d'un rouge vif, groupées sous forme lignes courbes, de cercles, ou disséminées d'une manière irréilière. On remarque les mêmes plaques sur la vulve et quelqueissur le vagin; on retrouve de même ces éruptions sur la surface itanée, sur la face interne des cuisses, etc. C'est l'eczéma du col u, comme l'herpès, coïncide avec des manifestations semblables :r les surfaces tégumentaires et muqueuses, se développe par )ussées successives qui s'éteignent sous l'influence du traitement )ur reparaître au voisinage de la première congestion mensuelle ». Les manifestations dartreuses, d'ailleurs, peuvent ne pas le les mêmes sur le col utérin et sur les parties extérieures des cmbranes tégumentaires, ainsi que M. N. Guéneau de Mussy en te deux exemples (Obs. i et ii). Ces petites saillies vésiculeuses disi abaissent également assez vite en laissant à leur place de petites i osions très superficielles, moins profondes que dans les cas d'her- I 3S, qui, parfois, se réunissent en formant une érosion granulée j iproduisant les configurations des lésions génératrices. On le voit, i lutesces saillies vésiculeuses d'herpès, d''eczéma, aboutissent à la I rmation d'érosions granulées superficielles, à forme festonnées j li souvent frappent seules l'attention du médecin. Les vésiiles, en effet, n'ont qu'une existence temporaire, et souvent and on en pratique l'examen, au spéculum elles ont disparues issant à leur place des ulcérations dont il n'est pas toujours facile î: reconnaître le caractère, car toutes les ulcérations du col utérin •ennent volontiers la forme granuleuse. Aussi, dit avec raison . N. Guéneau de Mussy : « s'il n'est pas toujours facile dans 3 affections eczémateuses du tégument externe de reconnaître première vue la lésion élémentaire, à plus forte raison cette .termination peut-elle offrir des difficultés, quand elle doit être te au fond du vagin, éclairé par un spéculum, sur une memane muqueuse dont les fonctions et la structure ne sont pas entiques à celles de la peau, et dont les modalités morbides esentent des différences corrélatives aux différences physioloques qui existent entre ces deux membranes; aussi ne sommesîus pas en droit de nier l'origine eczémateuse d'une lé-

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sion du col parce que nous n'y apercevons pas de vésicules. >, En même temps que ces groupes vésiculeux, que ces ulcèraliona granulées, la métrile dartreuse achève de se caractériser par una leucorrhée peu abondante, séro-sanguine, d'une âcreté spécial! (NeucoLirl). Cette leucorrhée se montre par bouffées coïncidanj avec l'éruption eczémateuse ou herpétique et disparaît avec elle révélant ainsi l'origine commune de ces deux symptômes. Mai quelles sont les lésions du tégument utérin qui correspondent à celte sécrétion morbide? « Nous ne pouvons les déterminer dit M. N. Guéneau de Mussy ; nous ignorons si elles conserven quelque chose du caractère spécial que nous leur reconnaisson sur la peau ou sur les parties des membranes muqueuses qu notre regard peut atteindre ou si une congestion aboutissan à un catarrhe en est la seule expression. Je suis très disposé ; croire que, dans beaucoup de cas au moins, cette congestion quelque chose de spécial comme la cause qui la provoque, mai nous ne pouvons nous borner sur cette question qu'à des conjec tures ».

« Les éruptions du col, je l'ai dit, coïncident avec des manifes tations semblables des autres surfaces tégumentaires, des grande petites lèvres, du pli génito-crural, du périné, de la face interii des cuisses ; l'éruption peut être primitive sur les surfaces cutanées concomitante ou consécutive. Dans ce cas, la leucorrhée utérini d'origine herpétique ou autre, en est souvent le point de dépari Chez une femme qui ne possède pas cette diathèse, l'écoulemeii leucorrhéique amènera la rougeur, l'irritation des parties baignéo par le liquide ; chez une femme prédisposée, elle jouera le rôle d cause occasionnelle et fera naître ces eczémas, ces lichens, ce pytiriasis prurigineux, opiniâtres, de la muqueuse vulvaire et de parties voisines ; d'oii le prurit, quelquefois intolérable, quiacconi pagne la métrite herpétique. Toute incitation physiologique d'ai leurs, telle que la congestion mentruelle, les excès de coït pourroi produire le même effet. »

Quant au pemphigus, il a été surtout décrit par Joulin (1). « L' pemphigus du col utérin, dit cet auteur, est constitué par une larg vésicule qui soulève l'épithélium du col et qui contient un liquid transparent. Les grands rapports qui existent entre cette affecf

(1) Joulin, Communication h. l'Académie de médecine, 2 avril 1861.

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on et le pemphigus qu'on observe sur l'enveloppe cutanée, m'ont terminé à Ini donner Ja même dénomination. Le pemphigus erin a une forme globuleuse, elliptique, à bords très réguliers; ressemble à s'y méprendre à une goutte large et épaisse de iicus clair et filant que secrète le col; il est parfois cerné à sa ise par un liseré rouge vif, extrêmement étroit, qui paraît être du ng pur. La surface du col sur laquelle le pemphigus repose est irfaitement normale, elle garde sa teinte ordinaire et elle peut > présenter absolument aucune autre altération. La portion d'éthélium qui sert d'enveloppe à la vésicule possède une résis- Qce assez grande pour qu'un frottement un peu rude, pratiqué i moyen d'un corps dur et mousse, n'en détermine pas la rupture, le frottement a lieu avec le crayon de nitrate d'argent, la bulle t détruite immédiatement et les lambeaux d'épithélium qu'on )serve après cette rupture, forment la seule altération appréciae. Le liquide écoulé ne paraît pas filant ; il semble posséder s propriétés de la sérosité ordinaire. »

(( Le pemphygus du col utérin est une atïection rare. Je n'en ai )servé que deux cas et aucun des auteurs même les plus moders qui se sont occupé plus spécialement de gynécologie n'en font lention. Cependant H. de Galstelnau, mon savant ami, a pu, peniitson internat à l'hôpital de Lourcine, l'étudier avant moi, six is, sur les femmes de son service et se convaincre que, sauf le séré rouge qui manque le plus souvent, tous les cas sont identilement semblables dans leur forme et dans leur terminaison, ai appris cette particularité lorsque je lui ai communiqué la desiption du premier spécimen que le hasard m'a permis d'étudier. . Nélaton m'a dit également avoir observé le pemphygus du col, lais jusqu'à présent on en a publié aucune description ou obserition. L'affection semble se terminer toujours spontanément en ois ou quatre jours sans laisser de traces, elle ne se révèle à la ;mme qui en est atteinte par aucun symptôme; ce n'est donc u'accidentellement et lorsqu'on applique le spéculum pour une itre cause qu'on peut la constater. L'étude du pemphygus du col aurait donc aucune importance, s'il n'avait une certaine analogie vec la forme initiale du chancre diphthéritique du col de l'utérus •'critparM. Bernutz. L'analogie n'est pas complète, il est vrai, pendant elle peut tromper les praticiens qui n'ont pas eu l'ocasion de voiries deux affections. Le chancre est constitué par la

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réunion des \ésicules agglomérées contenant un liquide louche Ces vésicules, en se rompant, laissent apercevoir une fausse memJ brane qui devient bientôt saillante et jaunâtre. Cette fausse memJ brane en se détruisant laisse une ulcération bourgeonnée caractéristique. Sa durée est assez longue. Le pemphygus est constitua par une vésicule large, unique et toujours transparente qui n, subit aucune transformation. Il disparaît rapidement, spontanément et sans laisser de traces. L'étude du pemphygus ne présenti d'importance qu'au point de vue du diagnostic et du pronostic, Sa durée éphémère ne permet guère qu'on le soumette à aucui traitement. »

J'aitenu a faire connaître exactement la description de MM. N. Gué neau de Mussy et Joulin, relativement à l'herpès, à l'eczéma, ai pemphygus, parce qu'elle est une relation fidèle des faits qu'i m'est donné d'observer. J'ajouterai que ces éruptions, tout en sié géant sur la muqueuse utérine, se rencontrent de même surli vagin, sur la vulve, les parties génitales externes; qu'elles coïncident avec des éruptions de même nature sur les autres parties di corps. Je les ai vues notamment coïncider avec un herpès du pha rynx, avec une eczéma des cuisses, des seins, du tronc. Sous l rapport de leur aspect physique, ces éruptions n'offrent, ains que je l'ai déjà dit, aucun caractère spécial perm-eltant de les différentier de celles qui surviennent dans la métrite arthritique, dan: la métrite scrofuleuse ; elles ne peuvent donc pas, sauf le pemphy gus, suffire à poser le diagnostic nosologique ; mais si l'on tien; compte de la ténacité de ces éruptions,, de leurs récidives fréquentes, de l'aspect violacé des tissus sur lesquels elles reposent, des démangeaisons atroces auxquelles elles donnent lieu, de leur coin cidence avec des éruptions de même origine sur les autreparties du corps, téguments ou muqueuses, il est difficile de m pas voir, dans cet ensemble de phénomènes, des caractères suffisants pour établir la nature herpétique de ces lésions. Ce sont pom moi des caractères d'une plus grande valeur diagnostique qut ceux qui reposent, ainsi que Ta dit M. N. Guéneau de Mussy, sui les granulations, fines, framboisées, ayant une forme festonnée e^ se produisant par poussées successives, sur l'état acnoïde ou sur le^ ulcérations superficielles de M. Neucourt. Quant aux petites vésicules accuminées qui, d'après Arnal^ laisseraient à leur place nioin^ une ulcération qu'un petit pertuis, il est facile de voir que cet ain