PALPATION ABDOMINALE. — TOUCHER VAGINAL

iiicher rectal, elle acquiert une valeur considérable^, ainsi que je dirai plus loin.

On peut l'exercer de deux manières: la femme étant debout, 1 couchée. Pour pratiquer la palpation, la femme étant debout,

porte la main à plat sur la région ombilicale et l'on descend igressivement jusqu'au pubis; on constate ainsi l'élévation delà iipérature de cette dernière région, circonstance qui indique une 'laniniation de l'utérus ou des annexes. Pour constater la douleur, exerce une pression douce et méthodique sur les différents points !a région bypogastrique et le plus souvent on arrive à reconnaître

siège véritable et à soupçonner la lésion dont elle dépend. Si, main appliquée à plat sur l'abdomen et soulevant la masse des cères intestinaux, la malade ressent du soulagement, on peut en iclure que la pression intestinale est douloureuse et qu'il existe

affection de l'utérus ou des annexes ; il en est de même si la iade ressent de la douleur, lorsque la main, après avoir soulevé haut ces viscères, les laisse retomber brusquement. Ce mode \ploration peut même donner lieu à certaines indications thél' utiques ; dans le premier cas, celle de porter une ceinture hy-

istrique qui s'oppose à la pression des viscères sur l'utérus; is le second cas, celle d'éviter tous les exercices violents qui irraient donner lieu au choc douloureux produit par la main du decin.

.a palpation pratiquée, la femme étant couchée, les jambes 'rement fléchies et écartées, la tête reposant sur un oreiller, i de mettre les muscles abdominaux dans le plus grand relâment possible, donne des renseignements plus précieux encore, efïet, non seulement elle permet de constater l'augmentation ;a température, le siège de la douleur, la^souplesse ou la résiste des parois abdominales, mais grâce à la dépression profonde î l'on peut fait subir à ces parois,- avec l'extrémité des doigts, on t constater l'existence d'altérations beaucoup plus profondes, plus souvent on ne peut arriver à un diagnostic exact par ce seul en, les différents viscères contenus dans les cavités abdominale )elYienne fuyant sous le doigt qui les cherche; mais, associée toucher vaginal, la palpation permet, ces organes étant fixés, tconstater la situation exacte de chacun d'eux et les altérations ils sont le siège. A côté de la palpation abdominale, il faut ;r la percussion qui, quelquefois dans le cas de métrite paren-

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chymateiise, fait découvrir une matilé de deux travers de doigtai dessus du pubis. L'inspection de même ne doit pas être négligé, car l'aspect de la forme du ventre, aplati ou légèrement boniL saillant, tympanique, comme il arrive quand l'inflammation poiii plus spécialement sur la muqueuse utérine, vient en aide au di gnoslic.

§ 46. Le toucher vaginal^ M. Courty l'a dit avec raison, i le moyen principal qui doit être employé par le médecin poi le diagnostic d'une affection de l'utérus ou des annexes. Le sp culum n'est qu'un moyen de contrôle et parfois un moyen i. révision des sensations obtenues par le toucher. Tous les gyn cologues partagent cette opinion. On ne peut étudier une atîe* tion de la matrice sans pratiquer le toucher vaginal et niêii le toucher rectal, de même qu'on ne peut étudier une affectio du poumon ou du cœur sans la percussion et l'auscultation 11 faut donc revenir à ce^moyen quia été trop négligé, lors del'aj parilion du spéculum. Cet instrument, croyait-on, devait rei dre les plus grands services dans les études de gynécologie ; au; s'est-on appliqué à le perfectionner de façon à faciliter la coi statation de visu de la lésion. C'est là, en effet, son rôle, rôle bii restreint si on le compare à celui que fournissent le touche vaginal et le toucher rectal. Le toucher vaginal nous fournit di renseignements les plus utiles, des appréciations que nul aulr instrument ne peut mettre à notre portée. C'est ainsi qu'il iioi renseigne tout d'abord sur l'état de la vulve, sur sa plus ou moii: grande bumidité, sur sa sensibilité plus ou moins exquise, sur î conformation plus ou moins normale, sur la contraction plus o moins grande, plus ou moins énergique du muscle conslricteu du vagin, il nous permet de constater l'état de la muqueuse vagi nale, sa température, sa sécheresse ou son humidité, ses rugosité; sa sensibilité, sa conformation. Il nous fournit des apprécialioi; exactes sur la situation de l'utérus, sur les déviations quecetorgai^ subit autour de son axe, sur sa mobilité, sur son volume, sur sensibilité. Par le toucher vaginal, le médecin se rend un coinp exact de la conformation du col utérin, de son volume, de s diamètres antéro-postérieur et longitudinal; il apprécie l'état l'orifice interne, son ouverture plus ou moins grande, plus moins régulière, le volume des lèvres qui le limitent. Il perni ce que ne peut faire le spéculum, de savoir si les culs-de-sac so

TOUCHER VAGINAL. 437

(acts (louloureiix, s'il n'existe pas une lésion des parties voi- ,es des annexes; lui seul notamment nous renseigne sur l'état . lymphatiques péri-utérins ou pelviens, sur celui du tissu cellire périutérin, des ligaments larges, sur l'état du péritoine, de trompe, de l'ovaire. Enfin le toucher vaginal permet de délier assez exactement les tumeurs péri-utérines, de faire le nnostic entre ces tumeurs et les affections de l'utérus. Combiné , palpation abdominale, il facilite, ainsi que le disait le profes- Nélaton, le diagnostic entre les afiTections utérines et les t'tions péri-utérines. « Ces deux moyens réunis, disait le céte professeur dans ses savantes leçons cliniques, permettent jours, entre des mains habiles, de différencier une tumeur peliine, adhérente ou non à l'utérus, d'une affection de cet organe; is le cas d'affection utérine, la pression abdominale transmet doigt placé sur l'utérus le mouvement, tandis qu'il y a seuleut propagation lorsqu'il s'agit d'une tumeur péri-utérine. » \[)rhs avoir exploré les organes génitaux externes et internes, il faut pas oublier de s'assurer de la nature, de l'odeur du li- (le qui s'est déposé à la surface du doigt explorateur. On y ave bien souvent des renseignements qui éclairent en partie la m vaginale ou utérine existante.

.e toucher vaginal se pratique, la femme étant debout couchée. Il est bon d'examiner la femme dans ces deux posiis ; chacune de ces deux méthodes, en effet, a ses avantages, si le toucher, pratiqué la femme étant debout, permet d'atidre plus facilement le col de l'utérus quand il est très-élevé. <t ce qu'on observe chez les jeunes filles, chez les femmes ées d'un embonpoint considérable, chez les femmes dont l'uis est distendu par le produit de la conception ou par une tu- IV fibreuse. Ce même moyen permet de constater le ballotteut, l'un des signes caractéristiques de la grossesse, le poids de érus enflammé, sa véritable situation dans l'excavation peluie, ses changements de position, flexions, versions, élevais abaissement, pouvant se modifier quand la femme est coue.

^e toucher vaginal, pratiqué la femme étant couchée, permet se rendre un compte plus exact des lésions, des tumeurs périrines, de les distinguer de celles qui sont formées par le corps l'organe dévié ou fléchi. Enfin, il peut être plus facilement

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combiné avec la palpation abdominale. Le toucher vaginal pratiqué, la femme étant en pronation lalérale gauche, n'est pas usiti en France. Ce moyen offre, en effet, moins d'avantage que les deux autres ; il ne permet pas de s'assurer aussi facilement de la position de l'utérus, des déviations qu'il peut subir; enfin, il nr permet pas de combiner la palpation abdominale avec le toucher vaginal.

Le toucher rectal doit être pratiqué toutes les fois que les renseignements fournis par les deux moyens d'exploration précédents laissent planer quelques doutes sur l'affection utérine ou sur l'affection des annexes. En effet, le toucher rectal fournit les plu. précieux renseignements sur l'état de l'utérus, notamment sur l, face postérieure, sur les bords du corps utérin, sur l'état des ligaments larges, sur les tumeurs rétro-utérines et sur la lymphangit, et l'adénite pelvienne.

Le toucher vaginal et le toucher rectal peuvent être pratiqué? isolément ou bien combinés avec la palpation abdominale, h loucher vaginal, combiné avec la palpation abdominale, permei de se rendre un compte plus exact du volume et de la sensibilitc de l'utérus. Par ce moyen, en effet, on tient pour ainsi dire, l'utérus entre ses deux mains, on peut l'explorer avec plus de faci lité et en pressant sur le col avec le doigt introduit dans le vagin, tandis que l'autre main, appliquée sur l'hypogastre, maintient k corps de l'organe, on juge parfaitement du degré de sensibilitt de l'organe. Combiné avec l'exploration de la vessie au moyei: d'une sonde, il renseigne sur l'état de la paroi vésico-vaginale e! sur l'absence de l'utérus. Le toucher rectal, combiné avec la palpation abdominale qui maintient ou abaisse l'organe, permet d'explorer une plus grande partie de la face postérieure de l'utérus. Enfin les deux touchers, vaginal et rectal, combinés permeltenl d'apprécier l'état de la cloison recto-vaginale, sa conformation, son épaisseur et les diverses altérations dont elle peut être It siège.

Le toucher vaginal, on le voit, est un moyen d'exploralion qui donne au médecin les renseignements les plus précieux, le^ plus exacts pour le diagnostic des affections de l'utérus et de ses annexes. Il n'est donc pas étonnant que les gynécologistes, notamment M. le professeur Courty, aient précisé aussi exactement qu' possible les règles que le médecin doit suivre pour tirer du tou

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=>r vao-inal tous les éléments du diagnostic. L'exploration digie n'est pas aussi facile qu'on le pense. M. Alphonse Guérin (1) dit avec raison « pour cette exploration comme pour tout ce ■ dépend de nos sens ce n'est qu'avec de l'habitude que l'on ar- 3 à bien discerner les parties que l'on explore ; il existe des prêtions sans lesquelles l'exploration est illusoire. » L'exercice itique journalier d'un moyen d'exploration donne au médecin resse, en même temps qu'il lui donne la connaissance exacte f parties normales ou anormales de Torgane exploré. C'est pour iondre à ces conditions que mes conférences cliniques ont été tituées à l'hôpital de Lourcine. Tous les élèves ou médecins s suivent mon service de gynécologie sont mis à même de praer le toucher vaginal et le toucher rectal, omment doit-on pratiquer le toucher vaginal? Il peut être praèé, ai-je dit, de trois manières différentes : la femme étant det, couchée ou en pronation latérale gauche ou droite. « Pour iquerle toucher debout, dit M. Courty, on adosse la femme à un ble, les jambes modérément écartées, le corps incliné en avant anière à relâcher les muscles abdominaux, quelquefois une n ou les deux mains appuyées au dossier d'un fauteuil, pour iter à la femme cette inclinaison. Le médecin à genoux ou assis un siège peu élevé introduit la main droite sous les vêtements, iflicaleur étant préalablement enduit d'un corps gras, autant r le préserver du contact des liquides virulents qui peuvent s sécrétés par les parties génitales que pour faciliter l'introduc- » de cet organe, surtout chez les vierges ou chez les femmes qui it pas eu d'enfants. Il remonte le long de la cuisse droite et xhe à arriver à la commissure postérieure de la viilve, en ant d'éviter par-dessus tout en arrière Tanus et en avant le clitodont l'attouchement impressionne toujours les femmes d'une ière pénible et choquante. » Arrivé à cette commissure, Tiniteur déprime la fourchette et pénètre dans le vagin en suivant aroi postérieure; il arrive ainsi sur le col utérin, sur les culsc qu'il explore facilement. Dans cette exploration, il faut, ele recommande cet auteur, tenir les doigts dans l'extension ment écartés de l'indicateur destiné à l'exploration, le pouce %é en avant vers le sommet de la vulve, en dehors du clitoris,

• A. Guérin, Maladies des organes génitaux externes de la femme. Paris, 1864.

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appuyant sur la grande lèvre ou en dehors d'elle, tandis que le trois derniers doigts portés en arrière appuient sur le périnée e l'anus et le soulèvent au besoin danslebutde raccourcir la longueuà| du vagin et de rapprocher l'indicateur du col utérin et des culs-de sac. Pour pratiquer le toucher pendant que la femme est couchée il faut prier la malade de fléchir les membres inférieurs et d'é carter légèrement les cuisses, afin de faciliter l'introduction di doigt qui arrive à la vulve, soit en passant entre les cuisses, soit en * passant au-dessous de la cuisse la plus rapprochée. Enfin dansljyj toucher, pratiqué pendant que la femme est en pronation latéraM gauche ou droite, on fait placer la malade sur le côté gauche (M droit, le dos tourné du côté du médecin, la tête reposant surfl côté opposé du lit, la jambe gauche étendue et la droite fléchie M réciproquement, suivant la pronation latérale donnée à la mM lade. Ce moyen est exclusivement usité en Angleterre et olfrlM mon avis moins d'avantages que les autres, car il ne permet d'associer le toucher vaginal au palper abdominal. Chez la jeÉfl fille vierge, au lieu de faire écarter les cuisses, il faut recommaiiP der de les tenir rapprochées afin d'éviter la tension de la membraii hymen, et procéder très-lentement afin de ne pas détermineruii contraction spasmodique du constricteur de la vulve. Si cette coii traction spasmodique se produit, il suffît d'attendre quelqiK instants. Quelquefois au lieu d'introduire un seul doigt dans le v: gin, il peut être utile d'en introduire deux à la fois, l'indicatei et le médius.

Cette position différente de la femme debout, couchée ou e pronation latérale, n'est pas à négliger dans certains cas, chacn de ces nioyens pouvant, comme je l'ai déjà dit, soit fournir renseignements différents, soit compléter les renseignements de obtenus.

Le toucher vaginal se pratique généralement avec l'indicatei de la main droite. J'engage les praticiens à se servir alternaiivi ment de la main droite et de la main gauche suivant que l'expl' ration des culs-de-sac doit porter à droite ou à gauche. J'y ^i^^' une facilité plus grande pour l'exploration, la pulpe du doit: partie la plus sensible, étant toujours tournée du côté de la lésioi j'y vois surtout l'absence de douleur occasionnée r d malade par rotation qu'il faut faire subir au poignet pour hx... apprécier I t't des parois pelviennes, pour rechercher notamment l'état des vai

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seaux et des ganglions lymphatiques. Mes élèves n'ont qu'à se louer de l'habitude que je leur ai fait prendre de pratiquer ainsi le loucher tantôt avec la main droite, tantôt avec la main gauche.

Quand on a reconnu la nécessité de pratiquer le toucher rectal, il faut retirer le doigt du vagin et le porter immédiatement du •olé de l'anus, sans avertir la femme de ce nouvel examen auquel lie pourrait se refuser. L'indicateur, introduit dans le rectum, '^ncontre d'abord l'ampoule rectale souvent remplie de matières ecales. Aussi, quelque temps avant de procéder à l'examen des tarties génitales, est-il bon de faire prendre un lavement autant i'ailleurs pour faciliter le toucher vaginal que le toucher rectal.

portant la pulpe du doigt en avant, on rencontre la face posérieure du col et du corps utérin qu'il est beaucoup plus facile rexplorer par ce moyen ; après cette exploration, on promène le loigt de chaque côté de l'utérus, afin de s'assurer de l'état d'intéritédes annexes, des vaisseaux etdesganglionslymphatiques. Pour aatiquer simultanément le toucher vaginal et le toucher rectal, 11 fait pénétrer l'index d'une main dans le vagin et celui de 'autre main dans le rectum. M. Gallard préfère se servir de l'index ■t du médius delà même main ; il introduit l'index dans le vagin, e médius dans le rectum. De cette manière, il combine les trois iioyens d'exploration : la palpation abdominale, le toucher vaginal ' le toucher rectal.

Quel que soit le procédé employé, il ne faut jamais prolonger op longtemps un examen qui est toujours désagréable ; il faut recéder avec lenteur, avec beaucoup de douceur et provoquer le loins de douleur possible. Même pratiqué avec ménagements et clon toutes les règles de l'art, le toucher vaginal a pu donner lieu des accidents redoutables. M. Poucet de Lyon (1) a publié une l)servation de péritonite suraiguë suivie de mort après un simple jucher vaginal. M. le docteur Gillette (2) rapporte un exemple iialogue dont il avait été témoin pendant son internat chez Nélam. 11 s'agit d'une femme de quarante ans, entrée dans le service our un léger abaissement utérin, et chez laquelle un simple touher vaginal pratiqué par Nélaton lui-même, avec les précautions u'il savait apporter à toutes ses explorations, fut la cause d'une

'0 Gaz. médicale. Paris, 1878 2) Ibid.

Martineau. 90

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])éritonite suraiguë qui entraîna la mort en quarante-liuit lieures. 31. le professeur Verneuil a appelé l'atlention sur des exemples à peu près semblables, chez des femmes affectées de polypes ulcérés de l'utérus. Certes, dans ces cas, le toucher vaginal n'a pas produit cette lésion par lui-même; elle existait avant à l'état subaigu ou à l'étal chronique, mais il a suffi pour déterminer une poussée inflammatoire avec sa terminaison fatale. Ces accidents, qui sont heureusement fort rares, seraient bien plus à redouter si, au lieu de pratiquer le toucher avec douceur, on le pratiquait sans ménagements et avec brusquerie.

§ 47. L'examen au spéculum doit suivre l'exploration digitale ; c'est, je l'ai dit, un moyen de contrôle qu'il ne faut pas négliger, qui est nécessaire. Non seulement il redresse souvent les erreurs de sensations fournies par le doigt, mais encore, il renseigne le médecin sur l'état des muqueuses vaginale, utérine, sur leur coloration, sur les éruptions dont elles peuvent être le siège, sur les granulations, les ulcérations du col, leurs caractères, leur forme, leur nature, car les sensations données au doigt par ces différentes ésions sont souvent trompeuses. Cet examen fait constater l'état de l'orifice utérin, des lèvres de cet orifice et même de la muqueuse cervicale. Enfin, il fournit des renseignements précieux sur les caractères physiques du liquide utérin, caractères, on le sait, qui ne sont pas à négliger lorsqu'on veut savoir sur quel segment de l'utérus porte plus spécialement l'inflammation.

Je n'ai pas à indiquer ici les innombrables spéculums qui ont été construits d'après les indications des médecins. Je rappellerai seulement qu'il existe deux espèces de spéculum : le spéculum plein et le spécuUim à valves. Le spéculum plein, connu sous le nom de spéculum de Récamiei\ est formé d'un tube métallique qui a la forme d'un cône et dont les parois intérieures sont polies pour refléchir les rayons lumineux et éclairer le col utérin. L'extrémité la plus rétrécie est fermée à l'aide d'un embout conique, qui en facilite l'introduction. On le construit en métal, en bois, en ivoire, en verre étamé, recouvert de caoutchouc durci (Fergusson). Ce dernier offre sur les autres l'avantage d'éclairer fortement le col de l'utérus. De plus l'extrémité utérine, étant taillée en bec de flûte, la paroi la plus longue étant en rapport avec la paroi postérieure du vagin, il est plus facile de l introduire et d'embrasser le col. C'est, à mon avis, de tous les spéculums pleins, celui qui

EXAMEN AU SPÉCULUM. 4i-3

-unit le plus d'avantages, au point de vue de l'examen du col. Mais faut toujours en avoir de plusieuis calibres pour l'adapter aux diiLMisionsdi (Té rentes de la vulve. Le spéculum plein sert également )ur l'application des sangsues sur le col, le tamponnement du i igin, la cautérisation du col au fer rouge ; mais, dans ce dernier ; is, il faut se servir de préférence d'un spéculum plein en bois ou i 1 ivoire, afin de protéger les parois du vagin contre le rayonnej ent de la chaleur.

; Les spéculums à valves les plus employés sont les spéculums bi- : ilves de MM. Ricord et Cusco. Le spéculum de M. Ricord se com- , )se de deux valves, reliées entre elles par une articulation située i l côté où se trouve le manche, et présentant du côté opposé entre I icartement des valves un espacé vide qui permet de retirer le spé- ;| ilum quand on a introduit Thystéromètre dans la cavité utérine. :| 3 spéculum de M. Cusco, plus court que celui de M. Ricord, i' ;rmet de voir de plus près le col utérin ; il se compose également i deux valves élargies tà leur extrémité utérine et réunies entre • les à leur extrémité opposée par une articulalion qui correspond ( l'orifice vulvaire. Il existe un très-grand nombre de spéculums, ils que le spéculum à trois valves, dit de recouvrement, à quatre i i Ives, à une seule valve (spéculum de Sims) , le spéculum gril- -gé, etc. Ces spéculums ne sont pas généralement employés ou du y oins ils ne le sont que dans des cas bien déterminés ; je me borne jfaire connaître ceux dont l'usage est journalier et qui sont aptes à |i cililer l'examen de visu des organes génitaux internes. Le spécu- [ m, quelle que soit la forme employée, doit être un instrument i an maniement facile. 11 doit, en outre, répondre à cette double i dication: éclairer distinctement toutes les parties soumises à 1 xamen et être d'une introduction non douloureuse pour la j Time. Je n'insiste pas sur les préceptes qui ont élé si bien donnés I r les gynécologues pour l'introduction du spéculum, introduction I i n'est pas toujours aussi facile qu'on pourrait le croire. Ce serait I rtir des limites que je me suis imposées dans la rédaction de ce lilé clinique. Je dirai seulement que le médecin doit toujours re. iinaître la position du col utérin, à l'aide du toucher, avant de océder à l'introduction du spéculum ; de celte façon il évitera inprimer à l'instrument des mouvements de rotation ou de latéra» é qui sont parfois très douloureux pour la femme. La position du I reconnue, le médecin, ayant soin d'écarter les [)etites lèvres avec